Antiasthmatiques

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1 Une ordonnance de Ventoline, à la posologie d'un flacon par mois pendant 6 mois sans autre traitement correspond : a) à une consommation habituelle moyenne d'un patient asthmatique b) à une consommation anormalement élevée, il faut en chercher la cause

2 Dans le traitement de l'asthme, un bêta-2-agoniste de longue durée d'action (type Serevent) par voie inhalée : a) doit être accompagné d'un anti-inflammatoire stéroïdien inhalé (type Bécotide) b) se suffit généralement à lui-même

3 Chez les patients asthmatiques, l'inobservance touche surtout : a) les bêta-2-agonistes de courte durée d'action b) les bêta-2-agonistes de longue durée d'action c) les anti-inflammatoires stéroïdiens

4 Quels sont les conseils à donner aux patients lors de la délivrance de Flixotide ? a) se rincer la bouche ou se laver les dents après inhalation b) prendre une à deux bouffées en cas de gêne respiratoire c) prendre une bouffée systématiquement avant une séance de sport

5 Les anti-inflammatoire stéroïdiens inhalés au long cours chez l'enfant : a) peuvent provoquer une diminution de la taille à l'âge adulte de 5 à 10 cm b) peuvent provoquer une diminution de la vitesse de croissance la première année, suivie d'une normalisation par la suite6 Mr A., asthmatique, se plaint de troubles du sommeil, avec réveils nocturnes et toux : a) il faut suspecter le traitement antiasthmatique : mieux vaut conseiller de l'arrêter en attendant de revoir le médecin b) il faut suspecter un contrôle insuffisant de l'asthme

7 Un antécédent d'asthme à l'aspirine contre-indique à priori l'utilisation de tout AINS : a) vrai b) faux

8 L'asthme sévère est une situation qui favorise : a) l'hyperkaliémie b) l'hypokaliémie c) qui n'influe pas sur la kaliémie

9 Quels sont les traitements contre-indiqués chez l'asthmatique ? a) Naramig b) Avlocardyl c) Xalatan d) Timoptol

10 Un sportif asthmatique peut utiliser un bêta-2-agoniste ou un cortocoïde inhalé même juste avant une compétition, s'il a une ordonnance d'un pneumologue a) vrai b) faux

Réponses : 1 : b 2 : a 3 : c 4 : a 5 : b 6 : b 7 : a 8 : b 9 : b, d 10 : a.

Physiopathologie de l'asthme

L'asthme est une pathologie inflammatoire persistante des voies aériennes responsable d'une aggravation de l'hyperréactivité bronchique naturelle de l'asthmatique. Cette hyperréactivité bronchique se traduit par une instabilité du calibre bronchique en réponse à des agressions parfois minimes. Elle s'associe à un spasme plus ou moins permanent du muscle lisse bronchique qui s'intensifie lors des crises : ces épisodes de bronchoconstriction sont réversibles spontanément ou sous l'influence de médicaments.

La bronchoconstriction est un phénomène musculaire rapide ; à l'inverse, l'inflammation de la muqueuse bronchique est de survenue lente : la muqueuse oedémateuse ainsi que l'hypersécrétion de mucus rétrécissent la lumière bronchique, contribuant à une hypoxie en l'absence de traitement.

Actuellement, on dispose de traitements contre la bronchoconstriction (bronchodilatateurs d'action rapide) et contre l'inflammation (anti-inflammatoire corticoïde ou antileucotriène) ; en revanche, aucune molécule ne permet de combattre spécifiquement l'hypersécrétion de mucus bronchique.

Comment agissent les antiasthmatiques ?

Les bronchodilatateurs

- Les bêta-2-agonistes stimulent les récepteurs bêta-2 des voies aériennes, entraînant le relâchement du muscle lisse bronchique et donc une bronchodilatation.

- On distingue :

- les bêta-2-agonistes à courte durée d'action (action rapide mais courte) utilisés à la demande en cas de crise ou en prévention de l'asthme d'effort ;

- les bêta-2-agonistes à longue durée d'action prescrits au long cours toujours en association avec un traitement anti-inflammatoire bronchique.

Les anti-inflammatoires

- Les corticoïdes inhalés activent les récepteurs intracytoplasmiques des glucocorticoïdes et inhibent la transcription de gènes impliqués dans la synthèse de molécules protéiques pro-inflammatoires (cytokines, enzymes). Ils réduisent l'inflammation des bronches et l'hyperréactivité bronchique. Leur action est lente et nécessite un traitement continu à ajuster par paliers de 1 à 3 mois.

- Le montélukast bloque les récepteurs cyst-LT1 des leucotriènes, médiateurs à action inflammatoire et bronchoconstrictrice puissante. L'activité anti-inflammatoire est inférieure à celle des corticoïdes.

Traitements de crise et de fond

BRONCHODILATATEURS

En se fixant sur les récepteurs bêta des fibres musculaires lisses, les bêta-2-agonistes entraînent une bronchodilatation.

Bêta-2-agonistes

Mode d'action

Les bêta-2-agonistes entraînent un relâchement de la musculature lisse bronchique.

Indications

- Bêta-2-agonistes de courte durée d'action

Salbutamol, terbutaline, pirbutérol et fénotérol ont une action rapide en une à deux minutes, qui persiste de 4 à 6 heures. Ils s'utilisent en traitement de la crise ou en prévention de l'asthme d'effort (voie inhalée) et s'administrent à l'aide de différents dispositifs d'inhalation : aérosol doseur, système d'inhalation de poudre sèche, système autodéclenchant.

- Bêta-2-agonistes de longue durée d'action

Salmétérol et formotérol possèdent une action qui persiste 12 heures. Le formotérol agit plus rapidement que le salmétérol (3 minutes contre 15 minutes). Ils s'utilisent en traitement symptomatique continu de l'asthme, en association avec un traitement anti-inflammatoire continu comme les corticoïdes inhalés. Ils n'ont pas d'indication pour le traitement de la crise. Le formotérol peut être utilisé en prévention de l'asthme d'effort. Salmétérol et formotérol se présentent sous forme d'aérosol doseur ou de système d'inhalation de poudre sèche.

Les comprimés de terbutaline ou de bambutérol, moins efficaces, ne sont plus guère prescrits.

Effets indésirables

Ils sont plus rares aux doses inhalées que lors d'une administration par voie orale. On peut observer :

- tachycardies, palpitations (à doses importantes),

- tremblements des extrémités (habituellement transitoires, disparaissant à la poursuite du traitement),

- céphalées, crampes musculaires, vertiges, agitation,

- hypokaliémie, hyperglycémie, variation tensionnelle,

- irritation de la gorge avec toux ou enrouement chez les malades sensibles à l'inhalation d'une poudre sèche (prévenu par rinçage de la bouche après inhalation).

Interactions médicamenteuses

Risque de bronchospasme sévère en cas d'association avec les bêtabloquants.

Cas particulier

En cas d'exacerbation sévère ou de crise d'asthme aigu grave, salbutamol et terbutaline peuvent être utilisés en nébulisation ou par voie injectable. La prescription initiale et le renouvellement des formes nébulisées sont réservés aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie.

Anticholinergique

Mode d'action

L'ipratropium exerce un blocage compétitif des récepteurs cholinergiques du muscle lisse bronchique entraînant une bronchodilatation (moindre qu'avec les bêta-2-agonistes). Son action, rapide (3 minutes), dure de 4 à 6 heures.

Indication

L'ipratropium est indiqué en traitement symptomatique de la crise ou de l'exacerbation de l'asthme, associé à un bêta-2-agoniste d'action rapide et de courte durée par voie inhalée.

Effets indésirables

Sécheresse de la bouche, irritation pharyngée, toux, irritation locale. Rares cas de céphalées, de nausées et de diarrhées. Troubles oculaires en cas de projection dans les yeux (utilisation inadaptée du système d'inhalation).

Cas particulier

En cas d'exacerbation sévère ou de crise d'asthme aigu grave, utilisation possible par nébulisation (prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie).

Théophylline

Elle n'est pratiquement plus utilisée dans le traitement de l'asthme, parfois dans des situations d'urgence en plus des autres médicaments de l'asthme.

ANTI-INFLAMMATOIRES

Les corticoïdes inhibent la synthèse des cytokines pro-inflammatoires et activent certaines protéines anti-inflammatoires.

Corticoïdes inhalés

Mode d'action

Béclométasone, budésonide et fluticasone agissent par inhibition des cytokines pro-inflammatoires.

Indication

Traitement continu anti-inflammatoire de l'asthme persistant, posologie adaptée par paliers de 1 à 3 mois en fonction du degré de contrôle de l'asthme et du traitement en cours. Utilisation possible en nébulisation pour l'asthme persistant sévère de l'enfant.

Effets indésirables

- Mycoses oropharyngées, prévenues par le rinçage de la bouche après administration.

- Dysphonie avec raucité de la voix : apparaît à forte posologie (laxité des cordes vocales), réversible après diminution de la posologie.

- Troubles neuropsychiques : euphorie, agitation.

- Troubles cutanés et oculaires ont été décrits chez des patients sous traitement à fortes doses depuis de nombreuses années. La voie inhalée entraîne un passage systémique moindre réduisant l'apparition des effets indésirables de la corticothérapie ; néanmoins, pour les limiter, il est justifié de rechercher la dose minimale efficace.

Le montélukast, en se fixant sur les récepteurs cyst-LT1, inhibe la bronchoconstriction, l'inflammation et l'hypersécrétion bronchique.

Antileucotriènes

Mode d'action

Le montélukast, seul représentant de cette classe, agit en bloquant les récepteurs des leucotriènes (cyst-LT1), eicosanoïdes intervenant dans la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite allergique.

Indication

Traitement additif de l'asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticothérapie inhalée (effet anti-inflammatoire moindre que celui des corticoïdes). Traitement préventif de l'asthme induit par l'effort.

Effets indésirables

Céphalées, fièvre, myalgies, arthralgies.

Associations

Plusieurs spécialités proposent une association fixe d'un corticoïde et d'un bronchodilatateur de longue durée d'action. Innovair bénéficie d'une nouvelle galénique nécessitant l'utilisation de doses inférieures. Ces associations sont indiquées en traitement continu de l'asthme persistant et permettent d'améliorer l'observance des corticoïdes inhalés. Symbicort 100/6 et 200/6 est également indiqué dans le soulagement des symptômes, en cas de recours fréquent aux bêta-2-agonistes de courte action ou antécédents d'exacerbations sévères. Les effets indésirables cumulent ceux des 2 molécules.

TRAITEMENT DE L'ASTHME ALLERGIQUE

Anticorps monoclonal

On peut dans certains cas utiliser un anticorps monoclonal humanisé recombinant, dont le seul représentant actuel est l'omalizumab (Xolair).

Mode d'action

L'omalizumab est un anticorps monoclonal qui se lie aux IgE sériques. Il s'utilise par voie sous-cutanée.

Indication

Traitement de l'asthme allergique non contrôlé malgré un traitement de fond classique à dose maximale, en plus du traitement antérieur de l'asthme jugé insuffisamment efficace. La dose et la fréquence des injections sont déterminées en fonction du poids et du taux d'IgE. Les antihistaminiques ne représentent pas un traitement de l'asthme. En cas d'asthme allergique, l'éviction des allergènes est toujours souhaitable.

Effets indésirables

Réactions d'hypersensibilité avec choc anaphylactique, angio-oedèmes, réactions cutanées. Réactions locales au site d'injection. Céphalées, fatigue.

TRAITEMENT DES EXACERBATIONS

Corticoïdes par voie orale

Utilisés uniquement pour le traitement d'exacerbations sévères, en cure courte, de 0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone, sur 5 à 10 jours. Le traitement par voie inhalée doit être poursuivi.

Remarque : tous les médicaments de l'asthme sont utilisables en cas de grossesse.