Analyses biologiques (Seconde partie)
Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
LDL-cholestérol
« On m'a prescrit un médicament alors que je n'ai pas de cholestérol »
Monsieur D. présente son ordonnance et les résultats de son examen biologique.
- Je fais très attention à ce que je mange avec mon diabète et mon hypertension, et, grâce à ce régime, mon cholestérol et mes triglycérides sont normaux. Pourtant, mon médecin m'a prescrit un traitement !
- Je comprends votre désappointement. Cependant, le paramètre à prendre en considération est votre LDL-cholestérol et les valeurs de référence de votre laboratoire ne prennent pas en compte vos facteurs de risque cardiovasculaire. Quel âge avez-vous ?
- 57 ans.
- Vous avez 3 facteurs de risque : l'âge (plus de 50 ans), l'hypertension et le diabète. Dans votre cas, l'objectif de LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,30 alors que vous êtes à 1,43. Il est normal que votre médecin vous prescrive une statine bien que votre cholestérol total et vos triglycérides soient dans la norme.
Chez l'homme, le cholestérol a une double origine : exogène, c'est-à-dire apporté par l'alimentation et représentant 20 % du cholestérol total, et endogène, c'est-à-dire synthétisé principalement au niveau hépatique et intestinal et représentant 80 % du cholestérol total. Les valeurs respectives de ces pourcentages expliquent l'insuffisance du régime seul dans l'hypercholestérolémie.
Dans le sang, le cholestérol est véhiculé par des lipoprotéines permettant sa solubilisation en milieu aqueux. On distingue ainsi, essentiellement, les chylomicrons transportant les lipides alimentaires, les VLDL (very low density lipoproteins), transportant les triglycérides, les LDL (low density lipoproteins), impliquées dans le transport plasmatique du cholestérol et considérées comme hautement athérogènes, et les HDL (high density lipoproteins), qui participent au transport du cholestérol des tissus périphériques vers le foie et donc considérées comme antiathérogènes.
Objectifs thérapeutiques
Dans la pratique, les objectifs thérapeutiques à atteindre dans le cadre de la prévention des risques cardiovasculaires sont corrélés aux valeurs du LDL-cholestérol (voir tableau page 3), qui peut être mesuré directement dans le sang ou calculé par la méthode de Friedewald et Frederickson : LDL-cholestérol en g/l = « cholestérol total - HDL-cholestérol - triglycérides/5 », fiable si les triglycérides sont inférieurs à 3,5 g/l. Si l'expression est en mmol/l, la valeur de triglycérides doit être divisée par 2,2 et non par 5. Le prélèvement sanguin doit être effectué à jeun depuis au moins 12 heures.
Ces objectifs dépendent de facteurs de risque à prendre en compte en prévention primaire.
- Age : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus, ou femme ayant une ménopause précoce sans estrogénothérapie substitutive.
- Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces, ou d'artériopathie quel qu'en soit le siège.
- Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3 ans.
- Hypertension artérielle traitée ou non.
- HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.
- Diabète de type 2, traité ou non.
votre conseil
- Expliquer au patient l'intérêt de son traitement (un traitement bien compris est un traitement bien suivi), la nécessité d'une bonne observance et l'importance de son régime (même si l'effet de celui-ci est limité), qui doit bien sûr être poursuivi et dont on lui rappellera les grandes lignes :
- limitation de l'apport en acides gras saturés (graisses d'origine animale) au profit des acides gras mono-insaturés ou polyinsaturés (graisse végétale) ;
- augmentation de la consommation en acides gras polyinsaturés oméga-3 (poissons) ;
- augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers ;
- limitation de l'apport de cholestérol alimentaire ;
- limitation de la consommation d'alcool.
- Lui rappeler également qu'une activité physique adaptée et régulière peut entraîner une augmentation du HDL-cholestérol, facteur protecteur qui diminue de 1 le nombre des facteurs de risque dès lors qu'il est supérieur ou égal à 0,60 g/l.
- Préciser au patient que durant la période d'ajustement posologique, un dosage du LDL-cholestérol doit être effectué toutes les 6 semaines, puis, après stabilisation, un bilan lipidique est réalisé 2 fois par an.
Le cholestérol total augmente de 0,2 g/l tous les 10 ans à partir de 30 ans jusqu'à 60 ans. Chez un sujet sain présentant un bilan normal, la périodicité du contrôle est de 3 ans pour les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans et de 5 ans pour les patients plus jeunes.
Bilan lipidique complet
Examens systématiques
Le bilan lipidique complet comprend :
- L'aspect du sérum, qui peut être clair, opalescent ou lactescent, et qui aide à typer l'anomalie lipidique ;
- Les dosages du cholestérol total (N : 1,60-2,40 g/l), du HDL-cholestérol (N : 0,35-0,75 g/l) et du LDL-cholestérol (N < 2,20 g/l en l'absence de facteurs de risque) ;
- Le dosage des triglycérides (N : 0,40-1,40 g/l), dont l'excès expose à un risque athérogène mais aussi thrombogène par l'hyperagrégabilité plaquettaire engendrée, avec pour corollaire une augmentation significative de la maladie coronarienne. Les individus présentant des triglycéridémies très élevées, supérieures à 11,3 mmol/l ou 10 g/l, présentent un risque accru de développer une pancréatite aiguë.
Une hypertriglycéridémie est prise en charge par des mesures diététiques (régime hypocalorique, sans sucre rapide ni alcool, et normocholestérolémiant) lorsque le taux de triglycérides est compris entre 2 et 4 g/l. S'y ajoute un traitement médicamenteux (fibrates) lorsque les triglycérides sont supérieurs à 4 g/l.
Examens en seconde intention
Beaucoup plus rarement, d'autres dosages peuvent être effectués.
- Le dosage des Apo-A1 et des Apo-B : ce sont des apolipoprotéines qui représentent la partie protéique des lipoprotéines et qui sont nécessaires au transport sérique des lipides.
L'apolipoprotéine A1 (marqueur de protection vis-à-vis des maladies cardiovasculaires) correspond à la fraction protéique des HDL-cholestérol, tandis que l'apolipoprotéine B (marqueur d'athérosclérose) correspond à celle des LDL-cholestérol. Ces dosages n'apportent que peu d'informations par rapport aux dosages des HDL-cholestérol et des LDL-cholestérol, sauf si le taux de cholestérol HDL est très bas (le dosage de l'Apo-A1 peut être effectué) ou le taux de triglycérides élevé (le dosage de l'Apo-B peut être effectué).
- Le lipidogramme obtenu par électrophorèse des lipoprotéines. Son intérêt est de pouvoir permettre la classification du type d'hyperlipidémie de I à V selon Frederickson :
- type I : élévation isolée de chylomicrons (hypertriglycéridémie exogène) ;
- type IIa : élévation des LDL ;
- type IIb : élévation des LDL et des VLDL (hyperlipidémie mixte) ;
- type III : élévation des IDL rémanentes (lipoprotéines intermédiaires entre LDL et VLDL) ;
- type IV : élévation des VLDL (hypertriglycéridémie endogène) ;
- type V : élévation des chylomicrons et des VLDL.
- La lipoprotéine (a) : lipoprotéine particulière athérogène quand sa concentration est supérieure à la valeur de 0,20 g/l.
hémoglobine glyquée
« Je passe à l'insuline si mon hémoglobine glyquée augmente »
Madame D., 65 ans, est traitée depuis 5 ans pour un diabète de type 2. Son traitement est actuellement le suivant :
- Actos 30 : 1 cp/jour
- Actos 15 : 1 cp/jour
- Metformine 1000 : 3 cp/jour
- Glimépiride 3 mg : 1 cp/jour.
Elle montre au pharmacien ses résultats d'analyse.
- J'ai tellement peur de devoir me piquer tous les jours que j'ai vraiment fait attention à mon alimentation toute cette semaine. Le matin même de ma prise de sang, mon lecteur affichait une glycémie à jeun à 1,15 g/l. Mais le médecin m'a quand même dit que je devrais bientôt passer à l'insuline car mon hémoglobine glyquée continuait d'augmenter !
- Je vois qu'elle est de 8,7 %.
- Oui, elle était à 8 % la dernière fois.
- Suivre votre régime uniquement les quelques jours précédant la prise de sang ne sert à rien car, contrairement à la glycémie qui mesure le taux de sucre dans le sang du moment, le dosage de l'hémoglobine glyquée est le reflet de la glycémie plasmatique des 3 derniers mois. Cette mesure est donc plus précise pour suivre l'évolution de votre diabète, et en quelque sorte dévoile votre comportement alimentaire des dernières semaines.
intérêt du dosage
Lorsque les hématies « baignent » dans un environnement riche en glucose, elles fixent de façon irréversible du glucose sur leur hémoglobine, formant de l'hémoglobine glyquée, ou glycosylé, proportionnellement à la concentration plasmatique en glucose. Il existe plusieurs fractions d'hémoglobine glyquée : A, A1b, A1c... La fraction A1c est la mieux caractérisée et l'ANAES recommande son dosage depuis 1999 pour le suivi des patients diabétiques.
Les hématies ayant une durée de vie de 120 jours, mais le sang contenant des hématies de différents âges, le dosage de l'HbA1c correspond en pratique à la moyenne des glycémies plasmatiques des 3 derniers mois. L'ANAES recommande donc « le suivi du contrôle glycémique du patient diabétique tous les 3 ou 4 mois avec un dosage dans le même laboratoire pour comparer les résultats successifs ». Le résultat de l'HbA1c est exprimé en pourcentage d'hémoglobine totale. Les valeurs normales sont comprises entre 3,5 % et 6 %.
Objectifs thérapeutiques
Chaque augmentation de 1 % au-delà de 6 % correspond à une élévation moyenne de la glycémie de 0,35 g/l. Ainsi, une HbA1c de 7 % correspond à une glycémie moyenne de 1,5 g/l et une HbA1c de 9 % à une glycémie moyenne de 2,2 g/l.
Un décalage - à la hausse comme à la baisse - entre les valeurs de l'HbA1c et la glycémie moyenne mesurée par le patient peut être dû à une erreur du laboratoire, à un défaut d'observance du patient ou encore à une pathologie intercurrente modifiant la durée de vie des hématies ou la synthèse de l'hémoglobine, et donc susceptible de fausser les résultats : anémie, hémolyse, hémorragie, carence martiale, insuffisance rénale, hémoglobinopathie... Une glycémie basale normale et une HbA1c augmentée peuvent révéler des glycémies postprandiales trop élevées.
On estime que le diabète est équilibré si l'HbA1c est inférieure ou égale à 6,5 %. La mesure de l'HbA1c est le meilleur indicateur des complications de microangiopathie (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) : inférieure à 7 %, les risques sont très faibles ; supérieure à 8,5 %, l'augmentation du risque est exponentielle. A contrario, un chiffre d'HbA1c inférieur à 3,5 % doit faire rechercher des hypoglycémies nocturnes pouvant passer inaperçues.
Le taux d'HbA1c étant indépendant des variations journalières de la glycémie, il n'est pas nécessaire d'être à jeun lors du prélèvement. Il est préférable de réaliser les différents dosages dans le même laboratoire et la technique utilisée doit être mentionnée.
Votre conseil
- L'hémoglobine glyquée est d'autant plus élevée que les périodes d'hyperglycémies sont plus fréquentes. Il faut donc encourager le patient à bien observer son traitement et à respecter certaines mesures hygiénodiététiques quotidiennes.
- Insister aussi sur la nécessité d'une autosurveillance biologique (glycémie, glycosurie, cétonurie) et de réaliser des bilans cliniques (ophtalmologique, rénal et neurologique) tous les ans.
- Rappeler enfin, pour sensibiliser le patient, la gravité des complications (microangiopathies et macroangiopathies), qui justifie tous les efforts, y compris si nécessaire le passage à l'insuline.
Autres paramètres de suivi du diabète
Glycémie
Si le dosage de l'HbA1c est recommandé par l'ANAES pour le suivi du contrôle glycémique du patient diabétique, sa mesure n'est pas utilisée dans un but de dépistage. C'est la mesure de la glycémie qui définit le diabète. Celui-ci est avéré lorsque deux glycémies à jeun (depuis 12 heures avec un repas léger la veille de la prise de sang) successives montrent un taux supérieur à 1,26 g/l (7 mmol/l) ou lorsque la glycémie 2 heures après avoir absorbé 75 g de glucose per os est supérieure ou égale à 2 g/l.
Chez le diabétique, le contrôle de la glycémie (par autosurveillance) s'effectue en moyenne 3 à 4 fois par jour : avant chaque repas et au coucher. Le patient doit aussi évaluer de temps en temps la glycémie postprandiale (2 heures après le début du repas).
Même si les prélèvements sont effectués au même moment, il peut exister une différence entre la valeur de la glycémie donnée par un lecteur et celle donnée par le laboratoire. Cet écart d'environ 10 % peut être dû, entre autre, au fait que les lecteurs fonctionnent avec du sang prélevé au niveau capillaire alors que la mesure est faite au laboratoire à partir de plasma de sang veineux qui a déjà irrigué certains tissus et s'est donc déchargé d'une partie de son glucose.
Glycosurie
Le taux de sucre dans les urines est en principe nul puisque, lorsque la glycémie est normale, la totalité du glucose de l'ultrafiltrat glomérulaire est réabsorbée au niveau du tube contourné proximal du néphron. Par contre, en cas de diabète, le glucose sanguin en excès est excrété dans les urines, entraînant polyurie (augmentation considérable du volume des urines) et, par voie de conséquence, polydipsie (soif intense).
La présence de sucre dans les urines traduit toujours une glycémie importante (> 1,78 g/l ou 10 mmol/l, correspondant au seuil rénal de réabsorption du glucose) dans les heures précédentes et sa recherche permet par exemple de mettre en évidence les hyperglycémies nocturnes.
Cétonurie
La présence de corps cétoniques dans les urines traduit l'utilisation par l'organisme des corps gras (dont ils sont un résidu du métabolisme) comme source d'énergie à la place du glucose. Dans la pratique, on les recherche lorsque la glycosurie ou la glycémie est élevée (> 2,7 g/l ou 15 mmol/l pour la glycémie) ou en cas de fièvre. Différentes bandelettes permettent de rechercher des corps cétoniques dans les urines ; Keto-Diastix et Keto-Diabur-Test 5000 détectent également le glucose urinaire.
Microalbuminurie
La recherche d'une microalbuminurie, albumine urinaire comprise entre 20 et 300 mg/24 h (voir la première partie du cahier « Analyses biologiques » du 24 octobre), a une valeur prédictive de la survenue dans les 10 ans des lésions de microangiopathie et permet de dépister les complications rénales du diabète (une néphropathie débutante correspond à une microalbuminurie comprise entre 30 et 300 mg/j et le seuil critique de complications rénales est fixé à 50 mg/j). La mesure, effectuée sur des urines de 24 heures, en général tous les 3 mois, n'est pas détectée par bandelette urinaire, laquelle ne mesure qu'une protéinurie avérée.
paramètres enzymatiques importants
« Mes transaminases ayant augmenté, dois-je arrêter le Zocor ? »
Monsieur J. vous présente ses résultats d'analyses.
Docteur Vasseur
Laboratoire d'analyses médicales
30 octobre 2009
Résultats de Monsieur J
(Valeurs de référence)
Transaminases ALAT 52 UI/l (4 à 40)
Transaminases ASAT 48 UI/l (4 à 38)
Gammaglutamyltranspeptidases 25 UI/l (10 à 45)
Créatine-phosphokinase 65 UI/l (20 à 200)
- Je suis sous Zocor depuis 2 mois. Suite à des douleurs musculaires, mon médecin m'a prescrit une analyse de sang pour vérifier si le médicament n'en était pas à l'origine. Mes transaminases sont élevées. Est-ce en rapport avec mes douleurs et dois-je rappeler mon médecin ?
- Seule la créatine-phosphokinase a tendance à augmenter lors des atteintes musculaires. Or, dans votre cas, elle est normale. Les transaminases peuvent parfois augmenter sous Zocor. Avez-vous les résultats de la prise de sang faite avant l'instauration du traitement ?
- Oui.
- Contactez votre médecin pour confronter les résultats tout en sachant que diverses situations, pas forcément pathologiques, peuvent entraîner des variations des transaminases. Et, en attendant, poursuivez votre traitement.
transaminases
Les transaminases sont des enzymes localisées principalement au niveau du cytoplasme cellulaire des cellules hépatiques, cardiaques, rénales ou musculaires, et dont l'élévation plasmatique traduit une cytolyse. On évalue l'activité de deux transaminases :
- l'alanine-aminotransférase ou ALAT (ex-SGPT ou TGP), présente essentiellement dans le foie et par conséquent dont les valeurs augmentent surtout dans les atteintes hépatiques ;
- l'aspartate-aminotransférase ou ASAT (ex-SGOT ou TGO), présente dans le coeur et en moindre quantité dans le foie, et dont les valeurs augmentent plus dans les nécroses musculaires (ex. : infarctus du myocarde).
- Les valeurs normales (N) sont comprises entre 4 et 40 UI/l pour les ALAT comme pour les ASAT. Physiologiquement, différentes situations peuvent entraîner une variation légère des transaminases. Citons : la grossesse (- 20 %), la surcharge pondérale (+ 10 % chez la femme et + 50 % chez l'homme), l'alcool (+ 10 à 40 %), un déficit en vitamine B6 (- 20 % des ALAT), certains médicaments (anticonvulsivants : + 15 %, contraceptifs oraux : + 15 %), médicaments hépatotoxiques en traitements prolongés) (voir tableau page 9).
- Les variations pathologiques peuvent être beaucoup plus importantes :
- supérieur à 10 N : hépatites virales aiguës (avec ALAT > ASAT), hépatites médicamenteuses et toxiques, obstruction de la voie biliaire principale, atteintes cardiaques (infarctus, troubles du rythme), où l'on peut enregistrer des augmentations allant jusqu'à 100 N (dans l'infarctus, augmentation des ASAT à la 6e heure, pic vers la 36e heure et retour à la normale au bout du 6e jour).
- Entre 2 N et 10 N : hépatites infectieuses (mononucléose infectieuse, Cytomégalovirus, varicelle et zona, VIH, toxoplasmose, salmonellose, légionellose, syphilis...) et atteintes hépatiques secondaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Horton, périartérite noueuse...).
- Augmentation prolongée (> 6 mois) : pathologies chroniques du foie (hépatites alcooliques, cirrhoses, stéatoses hépatiques, hépatocarcinomes...).
Un autre paramètre important est le rapport ASAT/ALAT qui permet souvent d'orienter le diagnostic dans les affections hépatobiliaires. Il est, par exemple, inférieur à 1 dans les hépatites virales aiguës, supérieur à 1 dans les cytolyses musculaires et supérieur à 2 dans 70 % des cas dans les stéatoses (alcoolisme, diabète, obésité) et les hépatites chroniques (virales, médicamenteuses, auto-immunes...).
créatine-phosphokinase
Présente dans de nombreux organes, la créatine-phosphokinase (CPK) sert à reconstituer les réserves en ATP utilisables par la cellule. L'activité totale correspond à 3 isoenzymes dont le dosage permet d'affiner le diagnostic : CPKMM (muscles squelettiques), CPKBB (cerveau) et CPKMB (myocarde). Des variations physiologiques peuvent être provoquées, par exemple par un effort musculaire (multiplié par 2 à 3) ou des injections musculaires avant le prélèvement (multiplié par 2). Dans la pratique, les CPK sont par exemple dosées en cas d'infarctus du myocarde (associé à un dosage de troponine permettant de confirmer une nécrose cardiaque), d'atteinte musculaire (associé à un dosage de myoglobine) ou d'hyperthermie maligne (survenue d'une myolyse très sévère avec hyperthermie, parfois déclenchée par certains agents anesthésiques). Les statines peuvent aussi être à l'origine de rhabdomyolyse et donc augmenter les CPK.
gammaglutamyl-transférases
La gammaglutamyltransférase (gammaGT) est une enzyme existant au niveau des membranes cellulaires de nombreux organes (foie, rein, pancréas). L'alcool stimulant sa synthèse, son augmentation (au-delà de 2 fois la normale) est considérée comme un signe fiable d'intoxication alcoolique et son dosage permet de suivre l'observance d'un régime sans alcool. Elle n'augmente pas cependant en cas d'intoxication aiguë car il faut en moyenne trois semaines d'intoxication pour voir son taux progresser.
Une augmentation de la gammaGT n'est pas spécifique d'alcoolisme. En effet, son taux est également augmenté en cas de surcharge pondérale, d'affections hépatobiliaires, mais aussi d'infarctus du myocarde, de diabète, d'hyperthyroïdie, de pancréatite, de néphropathie, de crise d'épilepsie, ou encore lors de la prise de nombreux médicaments (voir tableau ci-dessous). Enfin, 10 % des personnes ont des taux élevés sans explication. A l'inverse, il existe un paramètre plus spécifique de l'alcoolisme, c'est le dosage de la transferrine désialylée (CDT : carbohydrate deficient transferrin). Cet isoforme de la transferrine augmente spécifiquement chez les alcooliques.
phosphatases alcalines
Les phosphatases alcalines sont des enzymes présentes partout dans l'organisme mais surtout dans le foie, l'os, l'intestin, les reins et les leucocytes. Leur dosage présente donc un intérêt dans les pathologies concernant ces organes. On observe ainsi une augmentation de leur taux dans :
- les affections hépatiques : cholestase intrahépatique (hépatite, cirrhose) et cholestase extrahépatique (calculs, cancers), cancer du foie, médicaments hépatotoxiques. Dans ces affections, l'élévation des phosphates alcalines s'accompagne d'une élévation des autres constantes hépatiques : gammaGT, transaminases (ALAT) et bilirubine.
- les affections osseuses : ostéomalacie, rachitisme, maladie de Paget, cancer des os, hyperparathyroïdies avec lésions osseuses...
Physiologiquement, on peut aussi observer une augmentation des phosphatases alcalines chez les enfants en croissance (accroissement de l'ostéoformation), lors de la grossesse (3e trimestre) et de la ménopause. Enfin, la prise de certains médicaments peut influer sur le taux de phosphatases alcalines (voir ci-dessous).
INR
« Mon INR est de 1,85 et je n'ai plus de piqûres. Que dois-je faire ? »
Monsieur P. a fait il y a une semaine une phlébite au mollet confirmée par un écho-Doppler, qui a donné lieu à la prescription suivante :
Dr Sophie Marie
Médecine générale
21, place des Mimosas
06000 Nice
23 octobre 2009
Monsieur P
62 ans
Innohep 14 000 UI
1 injection le matin pendant 5 jours par IDE à domicile
Préviscan 20 mg
1 cp le soir
Posologie à adapter en fonction de l'INR
Traitement pour 28 jours
- Les piqûres ont été commencées à l'hôpital et le médecin m'en a ensuite prescrit pour 5 jours avec des comprimés de Préviscan en m'expliquant que celui-ci prendrait le relais. A ce jour, je n'ai plus de piqûre et pourtant l'infirmière me dit que je ne peux pas arrêter car mon contrôle sanguin d'hier montre que mon INR est de 1,85. Qu'en pensez-vous ?
- Votre infirmière a entièrement raison et je vais contacter votre prescripteur afin qu'il établisse une nouvelle prescription.
- Le Préviscan ne peut pas suffire maintenant ?
- Non, l'Innohep ne doit être arrêté que lorsque deux INR consécutifs à 2 jours d'intervalle sont dans la zone thérapeutique. L'action anticoagulante du Préviscan n'est pas encore complètement effective et il n'a pas pris le relais de l'Innohep.
L'international normalized ratio (INR) correspond à une expression du temps de Quick, ou taux de prothrombine (TP). Le temps de Quick a été abandonné depuis 2003 pour les patients traités par AVK en raison d'un manque de reproductibilité interlaboratoires consécutif à la variabilité du réactif utilisé (thromboplastine tissulaire). L'INR, lui, permet de réduire ces variabilités car le résultat est corrigé par une thromboplastine de référence et est donc de ce fait préféré en cas de traitement par AVK.
Temps de Quick du patient ISI
INR =
Temps de Quick témoin
ISI = indice de sensibilité international déterminé en fonction
d'une thromboplastine de référence.
Le temps de Quick explore la voie dite exogène de la coagulation comprenant les facteurs II (prothrombine), VII (proconvertine), X (facteur Stuart), vitamino-K-dépendants (et donc sensibles aux anticoagulants antivitamine K). Il explore également le facteur V (proaccélérine) et le fibrinogène.
L'INR peut être augmenté notamment en cas d'insuffisance hépatique, d'avitaminose K ou encore de présence d'un anticoagulant antivitamine K. La mesure de l'INR est par conséquent essentielle pour surveiller les traitements par anticoagulant antivitamine K.
Objectifs thérapeutiques
INR cible
L'INR d'un sujet normal est de 1. Pour les patients traités par les antivitamines K, l'INR cible doit être de 2,5 (fourchette de tolérance comprise entre 2 et 3) dans la plupart des indications et plus rarement de 3,7 (fourchette de tolérance comprise entre 3 et 4,5), notamment en cas de valvulopathie mitrale et chez les porteurs de prothèse cardiaque (prothèses valvulaires mitrale ou aortique avec facteurs de risque embolique).
- En cas d'INR inférieur à 2, la recherche de la cause du déséquilibre et/ou une augmentation de la posologie doit être effectuée rapidement (dans la journée) par le médecin pour limiter le risque de complications thrombotiques.
- Si l'INR est supérieur à la zone thérapeutique cible, des mesures sont prises en fonction de la valeur de l'INR (voir tableau p. 11). En pratique, à la pharmacie, une prise en charge rapide et adaptée est nécessaire :
- INR < 6 (et > INR cible) ou saignement anormal : contacter immédiatement le médecin traitant. En cas d'absence, un avis médical est nécessaire dans la journée.
- INR > 6 ou saignement important :
appeler le SAMU. Un médecin indiquera la conduite à tenir (consultation immédiate avec le médecin traitant ou le médecin de garde, ou hospitalisation en urgence).
Attention, l'utilisation systématique de fortes doses de vitamine K1 risque de rendre impossible l'équilibre du traitement avec un risque de thrombose non négligeable !
Fréquence des mesures
- La mesure de l'INR doit être effectuée dans les 48 heures plus ou moins 12 heures après la première prise d'AVK pour dépister une hypersensibilité individuelle. Ensuite, l'INR est contrôlé tous les 2 à 4 jours jusqu'à stabilisation de sa valeur sur deux contrôles successifs. Quand l'INR cible est atteint et stabilisé, les contrôles sont espacés progressivement en quelques semaines jusqu'à atteindre un intervalle maximal d'un mois.
- L'INR doit de plus être contrôlé après chaque changement de posologie (INR fait 2 à 4 jours après modification et répété tous les 4 à 8 jours jusqu'à stabilisation).
- Il est également vérifié après l'ajout ou la suppression d'un autre médicament au traitement en raison du risque d'interactions médicamenteuses (INR fait 3 à 4 jours après la modification du traitement).
- Par ailleurs, un déséquilibre peut résulter de la survenue d'une maladie intercurrente, en cas de vomissements et/ou de diarrhées. L'INR doit être donc surveillé dans ces cas de figure.
Bien que la mesure de l'INR soit standardisée, il est souhaitable que le patient fasse toujours mesurer son INR dans le même laboratoire.
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cet examen qui doit parfois être effectué en urgence.
Votre conseil
Une enquête de l'Afssaps de 2001 montre que près de 50 % des patients sous AVK ont un INR hors zone thérapeutique. La vigilance s'impose !
Lors de la délivrance
- Délivrer le carnet d'information et de suivi de traitement (ci-dessous) édité par le Comité d'éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française (pour l'obtenir, envoyer un e-mail à cespharm@ordre.pharmacien.fr ou infos@fedecardio.com). Il rappelle les règles de bon usage et permet au patient de :
- connaître les valeurs de l'INR cible, précisées par le prescripteur ;
- disposer de ses résultats d'INR à tout moment ;
- noter les doses d'AVK en regard des INR.
- S'assurer que le patient a bien compris son traitement et l'intérêt d'une bonne observance et d'un suivi biologique régulier.
- Donner les recommandations concernant la prise du traitement : prendre les comprimés tous les jours à la même heure. En cas d'oubli, la prise du médicament oublié peut être rattrapée dans un délai de 8 heures, passé ce délai, il est préférable de sauter la prise.
- S'assurer que le médecin a mis en place une surveillance régulière de l'activité du traitement par le contrôle de l'INR dont la cible doit être clairement expliquée. Rappeler qu'en cas de dépassement des limites fixées, le patient doit immédiatement contacter son médecin.
- Rappeler au patient qu'il doit informer systématiquement tout professionnel de santé de la prise d'un traitement AVK et toujours porter sur soi une carte mentionnant la prise de ce traitement
- Préciser au patient qu'il doit contacter un médecin en cas de saignements (nez, gencives, ecchymoses, coloration rosée des urines...) et avoir à disposition de quoi les stopper : Coalgan, poudre hémostatique, eau oxygénée 10 volumes...
- Rappeler au patient qu'il doit éviter les situations susceptibles d'entraîner un saignement : injections IM, manipulations d'objets tranchants, sports ou comportements violents...
- Prévenir le patient de l'existence de très nombreuses interactions médicamenteuses avec les antivitamines K. Attention donc à l'automédication (en particulier l'aspirine et l'ibuprofène aux propriétés antiagrégantes, le millepertuis, inducteur enzymatique) ! Par ailleurs, les laxatifs à base d'huile de paraffine comme le LansoØl ou le Lubentyl diminuent l'absorption de la vitamine K liposoluble et risquent de modifier l'INR.
- Expliquer au patient qu'il est conseillé d'avoir une alimentation stable en aliments riches en vitamines K (choux, brocolis, asperges, épinards, laitue, cresson, foie) pour éviter un risque de déséquilibre de l'INR.
De même, la canneberge (utilisé maintenant couramment en conseil dans la prévention des infections urinaires) potentialise les antivitamines K et donc augmente l'INR.
En cas de chirurgie
En avril 2008, la Haute Autorité de santé a émis des recommandations concernant la prise en charge des actes de chirurgie qu'il peut être intéressant de connaître :
- Les actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés peuvent être réalisés sans interrompre les antivitamines K à condition que l'INR soit compris entre 2 et 3 et qu'il n'y ait pas de risque médical associé. Ceci concerne les actes de chirurgie cutanée, de chirurgie de la cataracte, certains actes de chirurgie buccodentaire, d'endoscopie digestive ou de rhumatologie à faible risque hémorragique.
- Pour les actes nécessitant une interruption des antivitamines K, l'objectif à atteindre est un INR inférieur à 1,5 au moment de l'intervention. Cette cible sera atteinte par un arrêt des antivitamines K (en général 4 à 5 jours avant l'intervention) avec éventuellement un relais par l'héparine en cas de risque thromboembolique important. Après l'opération, la reprise des antivitamines K se fait si possible dans les 24 à 48 heures ; sinon il faut envisager la poursuite de l'héparinothérapie.
interview
Carole Emile,
pharmacienne biologiste, praticien hospitalier au laboratoire de biologie du CHI Le Raincy-Montfermeil
Le suivi de l'INR pourrait être un jour supprimé »
Le Moniteur : Les AVK entraînent une iatrogénie importante. Quel est pour vous le rôle du pharmacien d'officine dans le suivi des patients sous anticoagulants ?
Carole Emile : Il doit avant tout vérifier et expliquer le traitement. C'est un rôle d'éducation. En revanche, il ne doit pas s'aventurer à ajuster un traitement au vu de l'INR seul, sans prendre en compte le condiv clinique. Il y a un problème de responsabilité. Et puis, que dire à une personne, surtout si elle est âgée, qui a un INR à 4 ? Que modifier ? Quand reprendre le traitement ? Au mieux, si le pharmacien a accès à l'INR et que celui-ci est hors de la fourchette thérapeutique, il peut appeler le médecin, joindre SOS Médecins ou prendre contact avec une clinique des anticoagulants, pour avoir un avis. Au quotidien, le pharmacien peut également vérifier que le patient a bien un carnet de suivi des AVK ou lui en donner un.
Les nouveaux inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, Xarelto) ou de la thrombine (dabigatran, Pradaxa) pourraient-ils supplanter un jour les AVK, supprimant ainsi le suivi de l'INR ?
A mon sens, oui. Dans la fibrillation auriculaire, l'étude RE-LY* vient de démontrer qu'à la dose de 110 mg deux fois par jour, le dabigatran était aussi efficace que la warfarine avec un risque hémorragique moindre, et qu'à la dose de 150 mg deux fois par jour, elle était plus efficace avec une tolérance identique. Les cardiologues vont commencer à l'utiliser dans cette indication. Pour la thrombose veineuse profonde, les études sont en cours. Sauf problème de pharmacovigilance, comme pour le ximélagatran retiré du marché pour des effets secondaires hépatiques, il y a toutes les chances pour que ces nouveaux anticoagulants remplacent un jour les AVK. Leur grande force est qu'ils ne nécessitent aucune surveillance biologique.
* Etude RE-LY (« Randomized Evaluation of Long term Anticoagulant Therapy »), « New England Journal of Medicine », 30 août 2009.
infos clés
- LDL-cholestérol : premier paramètre à prendre en compte dans un bilan lipidique.
- En prévention cardiovasculaire, l'objectif thérapeutique du LDL-cholestérol dépend des facteurs de risque du patient.
- Le bilan lipidique complet comprend systématiquement : dosage du cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol, triglycérides et aspect du sérum.
QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Monsieur G. vous apostrophe :
- Récemment, mon médecin a changé mon traitement. Il a remplacé mon Lipanthyl 160 mg par du Tahor 10 mg car mon taux de LDL-cholestérol était trop élevé. Or, depuis, j'ai constaté sur ma dernière prise de sang que mes triglycérides avaient augmenté. Est-ce normal ?
a) - Non, ce n'est absolument pas normal et je pense que le dosage du Tahor est insuffisant. Je vous conseille donc de revoir votre médecin afin qu'il réévalue votre traitement.
b) - Oui, c'est tout à fait normal, mais ça n'a pas d'importance. Le seul élément à prendre en compte est le LDL-cholestérol. C'est lui qui doit baisser.
c) - Oui, c'est possible car le Tahor ne joue que faiblement sur les triglycérides. En revanche, ceux-ci étant potentiellement athérogènes, je vous recommande de suivre un régime pauvre en graisse et en sucre.
La bonne réponse est c). Contrairement aux statines, les fibrates diminuent de manière importante la synthèse des VLDL qui sont les transporteurs des triglycérides. On estime qu'ils sont susceptibles de diminuer les triglycérides de 50 % contre seulement 5 à 10 % pour les statines. Il est important de prendre en charge l'excès de triglycérides car celui-ci expose à un risque athérogène, mais aussi thrombogène par hyperagrégabilité plaquettaire, ainsi qu'à un risque de pancréatite aiguë (triglycérides supérieurs à 10 g/l). Le patient doit donc suivre un régime pauvre en graisse, mais également pauvre en sucre car l'organisme a la capacité de fabriquer les triglycérides à partir des sucres.
infos clés
- Diabète équilibré si HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %.
- Prélèvement à jeun non indispensable. Dosages dans le même laboratoire préférable avec mention de la technique utilisée (reproductibilité).
- La mesure de l'HbA1c permet le contrôle glycémique du patient, mais seule la mesure de la glycémie définit un diabète.
Le test de O'Sullivan pour dépister un diabète gestationnel
Le test de O'Sullivan (effectué entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée) correspond à la glycémie mesurée 1 heure après ingestion de 50 g de glucose. Si celle-ci est inférieure à 1,3 g/l, le test est négatif. Si elle est supérieure à 2 g/l, le diagnostic de diabète gestationnel est posé. Si elle est comprise entre 1,3 g/l et 2 g/l, une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est effectuée sur 3 heures après ingestion de 100 g de glucose avec mesure de la glycémie toutes les heures. La patiente doit être à jeun pour l'HGPO mais pas pour le test de O'Sullivan.
Les différents dosages de sachets de glucose (50, 75 et 100 g) correspondent donc à des examens bien précis.
QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Madame H., 68 ans, fidèle cliente de la pharmacie, vous demande un conseil.
- Bonjour. Depuis quelques jours, je me sens fatiguée et j'ai une drôle d'haleine. On m'a conseillé d'utiliser un spray buccal à base d'essence de menthe. En avez-vous ?
- Oui, bien sûr, mais je vois à la consultation de votre historique que vous êtes diabétique et que depuis 2 mois vous êtes sous insuline. Est-ce que vous contrôlez régulièrement votre glycémie ?
- Habituellement oui, mais depuis 3 ou 4 jours je n'ai plus de bandelettes pour mon appareil et j'attends de voir le médecin la semaine prochaine. En attendant, je me fais les injections habituelles.
- Avant toute délivrance, j'aimerais que nous vérifiions ensemble votre glycémie.
Le pharmacien a-t-il raison de s'inquiéter ?
Réponse : oui, en cas de carence en insuline, l'organisme peut utiliser les corps gras comme source d'énergie à la place du glucose. Cette utilisation se traduit par une acidocétose pouvant être à l'origine d'une haleine acétonique (odeur de pomme) et d'une cétonurie. Avant de conseiller un produit masquant, le pharmacien a donc raison de vérifier soit la cétonurie par bandelette, soit la glycémie de la patiente, qui, si elle est élevée
(> 2,7 g/l ou 15 mmol/l), expliquerait la possible présence de corps cétoniques dans le sang à l'origine de cette haleine acétonique.
infos clés
- Augmentation de l'ALAT : atteintes hépatiques ; augmentation de l'ASAT : atteintes du myocarde. Rapport ALAT/ASAT important.
- CPK dosé en cas d'infarctus du myocarde, d'atteinte musculaire ou d'hyperthermie maligne.
- GammaGT : suivi de l'observance d'un régime sans alcool (paramètre non spécifique).
- Augmentation des phosphatases alcalines : affections hépatiques et osseuses.
testez-vous
1) Les médicaments augmentant les gammaGT sont pour la plupart des inhibiteurs enzymatiques.
2) Le dosage des gammaGT permet de suivre l'observance d'un régime sans alcool.
3) Les phosphatases alcalines sont dosées surtout dans les affections hépatiques et osseuses.
4) Les transaminases ALAT sont essentiellement présentes dans le coeur.
5) Les CPK augmentent en cas d'infarctus du myocarde.
6) La valeur des paramètres enzymatiques peut varier selon la température à laquelle le dosage est effectué (30 °C ou 37 °C).
Réponses :
1 : faux, ce sont des inducteurs enzymatiques. 2 : vrai. 3 : vrai. 4 : faux. 5 : vrai. 6 : vrai
infos clés
- INR cible compris entre 2 et 3 dans la plupart des indications.
- INR toujours < 4,5.
- l'INR doit être contrôlé régulièrement :
Æ au moins 1 fois par mois lorsque l'INR est stabilisé ;
Æ en cas de changement de posologie ;
Æ en cas d'ajout ou de suppression d'un autre médicament.
QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Appel téléphonique, un samedi après-midi :
- Je viens de prendre connaissance de mes résultats biologiques et je m'aperçois que mon INR est à 1,80 alors qu'il était de 2,5 à mon dernier contrôle, il y a 1 mois. A quoi cela peut-il être dû ?
- Avez-vous changé quelque chose dans votre alimentation ?
- Non, je mange toujours sensiblement la même chose.
- Votre traitement a-t-il changé ? Avez-vous pris d'autres médicaments récemment ?
- A part mon traitement homéopathique, je n'ai pas pris d'autres médicaments.
- Avez-vous respecté une bonne observance ?
- Oui, je suis scrupuleusement mon traitement car je sais qu'il est très important.
- Je ne comprends pas non plus cette baisse. En tout cas, je ne pense pas qu'il puisse s'agir de votre traitement homéopathique. Je vous conseille de prendre un quart de comprimé de Préviscan en plus demain et de contacter votre médecin la semaine prochaine.
Qu'en pensez-vous ? La pharmacie a-t-elle posé les bonnes questions ? A-t-elle délivré le bon conseil ?
Non, il n'est pas possible de conseiller au patient, sans avis médical, d'augmenter la posologie de son traitement. Par ailleurs, le pharmacien a éludé un peu vite la possibilité d'une interaction médicamenteuse avec le traitement homéopathique. En effet, on trouve souvent sur les ordonnances homéopathiques des prescriptions de phytothérapie. S'il avait vérifié, le pharmacien aurait constaté que, dans le cas présent, le patient prenait 2 fois par jour 100 gouttes de teinture mère d'Hypericum perforatum qui n'est autre que le millepertuis, un redoutable inducteur enzymatique capable d'augmenter le catabolisme de l'antivitamine K et donc de diminuer l'INR. Attention donc aux interactions médicamenteuses fort nombreuses avec les AVK ! Attention également à l'automédication, notamment avec les médicaments aux propriétés antiagrégantes plaquettaires (AINS, aspirine que l'on peut d'ailleurs retrouver dans la préparation homéopathique Céphyl) !
Livres et documents
« Mise au point sur le bon usage des antivitamines K »
Actualisation : avril 2009, Afssaps.
Disponible sur le site de l'Afssaps (onglet « Dossiers thématiques »), ce document résume les dernières recommandations en termes de traitement par AVK et de suivi par l'INR.
« Biochimie médicale. Marqueurs actuels et perspectives »
Geneviève Durand et Jean-Louis Beaudeux (coordinateurs), Editions EM Inter-Lavoisier
Destiné aux biologistes, cet ouvrage n'en reste pas moins intéressant pour les pharmaciens d'officines qui souhaitent approfondir leurs connaissances en matière d'analyses biologiques. Rédigé par l'Association des enseignants de biochimie et biologie moléculaire des facultés de pharmacie, il évoque aussi bien les paramètres traditionnellement utilisés (HbA1c, INR...) que les derniers marqueurs plus spécifiques comme la cystatine c et la transferrine désialylée (CDT).
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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