Analyses biologiques (Première partie) - Le Moniteur des Pharmacies n° 2799 du 24/10/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2799 du 24/10/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

hémogramme

« Je suis complètement anémiée et le docteur ne me donne pas de fer »

Une patiente traitée par du Plaquenil pour une polyarthrite rhumatoïde.

- Depuis 3 semaines, je ressens, le matin au réveil, des douleurs et une certaine raideur, notamment au niveau de mes poignets.

- Avez-vous vu votre médecin ?

- Oui, il m'a prescrit un antalgique et un anti-inflammatoire ainsi qu'une prise de sang. Mes globules rouges sont descendus à 3 400 000. Or, il ne m'a pas prescrit de fer !

- Votre anémie est vraisemblablement liée à la poussée inflammatoire de votre polyarthrite. Une supplémentation en fer est alors inutile voire dangereuse puisque ce type d'anémie n'est pas associé à une carence mais à un défaut d'utilisation du fer. Avec le traitement anti-inflammatoire, tout devrait rentrer dans l'ordre.

hémogramme

L'hémogramme, ou numération-formule sanguine (NFS), correspond à l'analyse quantitative et qualitative des éléments figurés du sang : hématie (lignée érythrocytaire), leucocyte (lignée leucocytaire) et plaquettes. Cet examen étudie à la fois les pathologies des lignées sanguines et les processus inflammatoires ou infectieux retentissant sur ces lignées.

Pour interpréter les résultats de l'hémogramme, le médecin doit tenir compte des variations physiologiques comme le sexe, l'âge, l'origine ethnique, la grossesse ou encore le mode de vie : tabagisme excessif, consommation d'alcool, effort physique...

Le patient n'est pas nécessairement à jeun pour cet examen. Par contre, il est recommandé d'éviter avant la prise de sang la consommation de beurre ou de lait entier qui rendrait le sérum lactescent et gênerait les analyses.

Lignée érythrocytaire

- La lignée érythrocytaire est étudiée à travers les paramètres suivants :

- nombre d'hématies : essentiellement constituées d'hémoglobine, les hématies transportent l'oxygène dans le sang ;

- quantité d'hémoglobine : l'hémoglobine est une chromoprotéine ferroporphyrique fixant l'oxygène ;

- hématocrite : volume qu'occupent les hématies par rapport au volume sanguin total (hématies + plasma).

- Des constantes érythrocytaires ou indices globulaires sont calculés à partir des trois paramètres précédents :

- VGM : volume globulaire moyen d'une hématie ;

- TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine d'une hématie ou poids d'hémoglobine par hématie ;

- CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine d'une hématie ou poids d'hémoglobine d'une hématie par rapport à son poids.

- Les réticulocytes, jeunes hématies circulant dans le sang depuis moins de 24 heures, sont aussi dénombrés.

Anémies

Les anémies sont définies par la diminution du taux d'hémoglobine. D'étiologies diverses (hémorragie, hémolyse, inflammation, carence martiale, leucémie, carence en vitamine B12 ou B9, traitement anticancéreux...), c'est la détermination du nombre de réticulocytes, de l'hématocrite, du VGM et du CCMH qui permet de mettre à jour le mécanisme en cause et d'instaurer le traitement adéquat (voir arbre p. 3).

Polyglobulies

Les polyglobulies correspondent à une augmentation du nombre d'hématies (> 6 millions/mm3) avec un hématocrite fortement augmenté (> 55 %). Elles peuvent être primitives (maladie de Vaquez : syndrome myéloprolifératif, plus fréquent vers 50 ans) ou secondaires (tumeur, insuffisance cardiaque, dopage à l'EPO, séjours en altitude...). Elles ont pour conséquence une hyperviscosité sanguine avec risque de thrombose artérielle. Leur traitement peut reposer sur la réalisation de saignées (300 à 400 ml 2 à 3 fois/semaine) ou sur l'administration d'antimétabolites, telle l'hydroxyurée (Hydréa), qui diminuent l'érythropoïèse.

Lignée leucocytaire

- La lignée leucocytaire est étudiée à partir du nombre de leucocytes par millimètre cube. Chacun des types de leucocytes est également analysé :

- polynucléaires neutrophiles : rôle primordial dans l'inflammation (phagocytose de corps étrangers et lutte antibactérienne et infectieuse). Leur nombre peut augmenter dans certaines leucémies myéloblastiques ;

- polynucléaires éosinophiles : rôle dans la phagocytose des complexes antigène-anticorps. Ils sont impliqués dans certains processus allergiques et en parasitologie ;

- polynucléaires basophiles : riches en histamine et en héparine. Ils ont un rôle dans l'hypersensibilité immédiate par libération de leur contenu ;

- monocytes : rôle dans la phagocytose après transformation en macrophage (dans les tissus). Ils interviennent dans les réactions immunologiques et leur augmentation peut signer une infection ou une prolifération maligne ;

- lymphocytes : rôle dans les réactions immunitaires. Les lymphocytes B synthétisent les anticorps (immunité humorale) et les lymphocytes T sont impliqués dans l'immunité cellulaire, par exemple dans les réactions d'hypersensibilité retardée. Leur nombre augmente dans les viroses et dans certaines leucémies dites lymphoblastiques.

- Les anomalies de la formule sanguine doivent être interprétées en tenant compte du chiffre absolu et non du pourcentage.

Leucopénie

La leucopénie (leucocytes sanguins circulant < 4 000/mm3) peut être la conséquence d'une hyperdestruction de ce type de cellules (médicaments cytostatiques, infection) ou être liée à un déficit de production (envahissement médullaire, aplasie...).

Si les trois lignées sont abaissées (leucopénie, anémie et thrombopénie), on parle alors de pancytopénie.

Hyperleucocytose

L'hyperleucocytose ( > 10 000/mm3) peut être physiologique (à la naissance, pendant la grossesse, après un exercice violent) ou pathologique (infection, inflammation, cancer).

Neutropénie

La neutropénie (polynucléaires neutrophiles < 1 800/mm3) peut avoir de nombreuses étiologies : infections virales (dont VIH), leucémie aiguë, aplasie médullaire, hyperthyroïdie, neutropénie médicamenteuse avec de nombreux médicaments impliqués (voir ci-contre). Cette neutropénie iatrogène peut être d'origine cytotoxique (certains médicaments anticancéreux) ou immunoallergique - le médicament rend immunogènes les polynucléaires neutrophiles, ce qui conduit à la formation d'anticorps qui détruisent les polynucléaires circulants ou leurs cellules-souches (moelle osseuse).

On parle d'agranulocytose quand le taux de polynucléaires est inférieur à 500/mm3. Les signes cliniques principaux sont alors une fièvre élevée (39-40 °C), une altération de l'état général ainsi que des signes évocateurs d'infection buccopharyngée. L'agranulocytose expose le sujet à un risque important d'infection bactérienne.

Le diagnostic précis de la neutropénie ne peut être établi qu'après la réalisation d'un myélogramme (examen d'un frottis de moelle osseuse).

Pour lutter contre certaines neutropénies, les facteurs de croissance leucocytaire (Granocyte, Neulasta, Neupogen) sont parfois utilisés. Ils augmentent le nombre de polynucléaires neutrophiles.

Polynucléose neutrophile

La polynucléose neutrophile (polynucléaires neutrophiles > 7 500/mm3) peut être due à une infection bactérienne, une maladie inflammatoire chronique, une nécrose musculaire aiguë (infarctus du myocarde), une intoxication tabagique chronique (à partir de 15 cigarettes par jour, le taux de neutrophiles augmente proportionnellement au nombre de cigarettes fumées et ne redevient normal que plusieurs semaines après l'arrêt du tabac) ou encore un syndrome myéloprolifératif.

Hyperéosinophilie

L'hyperéosinophilie (polynucléaires éosinophiles > 800-1 000/mm3) peut être d'origine parasitaire (helminthiase) ou consécutive à une allergie ou une intolérance médicamenteuse. Le diagnostic et le bilan doivent être réalisés en milieu spécialisé.

Lymphocytopénie

Le nombre de lymphocytes T CD4 diminue en cas d'infection par le VIH.

Hyperlymphocytose

L'hyperlymphocytose (> 5 000/mm3) s'observe lors de maladies infectieuses souvent virales (mononucléose, rougeole, oreillons, hépatite...), de réactions allergiques médicamenteuses, de maladies auto-immunes...

Monocytose

La monocytose (> 5 000/mm3) peut être la conséquence d'infections (tuberculose, grippe), de parasitose, mais peut aussi signer une leucémie aiguë myélomonocytaire en cas d'augmentation importante (> 10 000/mm3).

Vitesse de sédimentation

La vitesse de sédimentation (VS) reflète la vitesse (en mm/h) à laquelle les hématies se déposent sous l'action de la gravité dans un tube vertical rendu incoagulable. En moyenne, les valeurs normales sont inférieures à 10 mm la première heure et 20 mm la seconde heure. L'examen est réalisé de préférence à jeun et en dehors des règles. De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier cette vitesse.

- Physiologiquement, la VS est plus faible chez l'homme et augmente avec l'âge (cette augmentation commence après 50 ans et peut atteindre 30 mm à la première heure à 80 ans) et la grossesse (à partir du second trimestre, une VS à 40 mm est normale).

- Cliniquement, la VS s'accroît en cas d'inflammation du fait de la présence dans le sang de protéines de l'inflammation (fibrinogène, orosomucoïde, CRP...) qui modifient la viscosité du plasma et agrègent les hématies. La VS peut être un élément utile, bien que non spécifique, dans le dépistage et la surveillance des processus inflammatoires et infectieux. Elle sera ainsi augmentée en cas de rhumatisme aigu, d'infection bactérienne, virale ou parasitaire, de lupus érythémateux, de cancer viscéral, de maladie de Crohn, de nécrose tissulaire... Toutefois, elle peut rester à un niveau pathologique plusieurs semaines après disparition de l'inflammation.

Remarque : certains facteurs peuvent diminuer la VS ou masquer son augmentation : polyglobulies, hyperleucocytose majeure, insuffisance hépatique importante avec diminution des protéines (fibrinogène), prise de certains médicaments (AINS, corticoïdes). A l'inverse, d'autres médicaments peuvent l'augmenter comme les estroprogestatifs.

Protéine C réactive

La protéine C réactive (CRP) est un marqueur plus spécifique de l'inflammation aiguë et plus précoce que la VS. Son taux augmente dans les 6 heures et atteint son maximum après 72 heures. Sa valeur de référence chez le nouveau-né, l'enfant ou l'adulte doit être inférieure à 6 mg/l. Les maladies associées à une élévation de la CRP sont donc toutes les maladies inflammatoires (rhumatisme articulaire aigu, maladie de Crohn...), mais aussi les infections bactériennes (un peu moins les infections virales), les nécroses ischémiques, les brûlures et certains cancers. En cas d'antibiothérapie bien conduite, la CRP diminue de façon significative dans les 48 heures.

Par ailleurs, une autre protéine beaucoup plus spécifique d'infection bactérienne fait son apparition dans les laboratoires : la procalcitonine. Elle permet de distinguer une infection bactérienne d'une infection virale.

plaquettes

« Je vais réaliser les injections de Lovenox de mon mari »

Une femme d'une quarantaine d'années, une ordonnance à la main.

- Mon mari a la jambe dans le plâtre. J'ai une prescription de Lovenox 0,4 ml pour 3 semaines à faire par une infirmière, mais, comme c'est en sous-cutané, dans le ventre, j'ai l'intention de les faire moi-même. Cela me permettra d'économiser les 50 centimes prélevés par la Sécurité sociale sur chaque injection...

- Vous pouvez parfaitement réaliser les injections vous-même à condition de respecter les règles d'usage : bonne hygiène, désinfection cutanée, injection perpendiculaire sans purge de la seringue, variation des sites d'injection, etc. Toutefois, il faudra contacter une infirmière pour des prises de sang, car avec ce type de traitement il existe un risque de thrombopénie et il est indispensable de contrôler deux fois par semaine le taux de plaquettes. Votre médecin a-t-il établi une prescription ?

- Je ne sais pas.

- Demandez à votre mari, sinon, il est impératif de contacter votre médecin.

Les plaquettes sont des cellules sans noyau formées dans la moelle osseuse et dont la durée de vie moyenne est de 9 jours. Ces cellules jouent un rôle essentiel dans l'hémostase primaire : leur adhésion, en présence du facteur de Willebrand, forme le clou plaquettaire ou thrombus blanc qui sert de base à la constitution du réseau de fibrine lors de l'hémostase secondaire.

Variations du taux des plaquettes

Le taux normal de plaquettes est compris entre 150 000 et 400 000/mm3. Ce taux peut subir des variations physiologiques (baisse de 25 % pendant la grossesse, augmentation lors d'un effort prolongé ou en cas de vie en altitude par exemple). Les variations peuvent aussi être pathologiques :

- Thrombopénies (nombre de plaquettes < 100 000/mm3) observées notamment lors des infections virales aiguës, en particulier chez l'enfant (varicelle, mononucléose infectieuse...), de réactions immunologiques (allergies médicamenteuses, en particulier avec les héparines...), de l'alcoolisme chronique, dans certaines hémopathies (lors d'envahissement de la moelle osseuse par des cellules blastiques : leucémie) ou encore en cas de traitement par des anticancéreux. Une chute du taux de plaquettes se manifeste par un purpura avec des pétéchies (taches bleues violacées, punctiformes, de siège variable) et des hématomes.

- Thrombocytoses (plaquettes entre 400 000 et 800 000/mm3) observées dans certains cancers ou maladies inflammatoires ou infectieuses, ou encore en cas d'hémorragie, d'anémie par carence martiale ou de splénectomie.

- Thrombocytémies (nombre de plaquettes > 1 000 000/mm3) lors d'un syndrome myéloprolifératif : la thrombocytémie essentielle. Avec ce taux de plaquettes, le risque de thrombose est important.

Surveillance lors d'une prescription d'héparine

Plaquettes

A l'officine, il est indispensable, lors de la prescription d'héparine ou d'HBPM, de vérifier qu'une numération plaquettaire a bien été prescrite afin de déceler précocement toute thrombopénie induite. Cette numération doit être faite avant le traitement puis deux fois par semaine les 21 premiers jours (risque maximal), puis une fois par semaine.

- En cas de thrombopénie, deux types sont à distinguer :

- type I : thrombopénie modérée (plaquettes entre 100 000 et 150 000 par mm3), précoce (avant le 5e jour), due à une lyse plaquettaire et ne nécessitant pas en général l'arrêt du traitement. Son origine n'étant pas immune, elle n'entraîne pas de complication thrombotique et régresse malgré la poursuite du traitement ;

- type II : thrombopénie plus grave (plaquettes < 100 000/mm3 ou diminution relative de 30 à 50 % entre deux numérations plaquettaires successives), plus tardive (entre le 5e et le 21e jour, sauf si le patient a déjà été en contact avec un traitement par héparine) et nécessitant l'arrêt du traitement. Elle est d'origine immunoallergique avec formation d'anticorps IgG se complexant au facteur IV et entraînant la fixation des complexes Ag-Ac sur les plaquettes. Cette thrombopénie est due à l'agrégation des plaquettes provoquée par la libération massive de particules procoagulantes et est à l'origine d'une activation de la coagulation et d'une thrombose veineuse ou artérielle aux conséquences potentiellement graves (surtout si le taux de plaquettes descend sous la barre des 30 000/mm3) : infarctus du myocarde, AVC voire décès (20 à 30 % des cas). Son diagnostic peut être confirmé par d'autres examens biologiques comme le test d'agrégation plaquettaire ou encore la recherche d'anticorps spécifiques par méthode ELISA.

- Ces thrombopénies induites par héparine sont plus fréquentes si le sujet est traité par héparine non fractionnée, néanmoins elles peuvent être rencontrées sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

- Lors de leur survenue et si le traitement anticoagulant est indispensable, les traitements antithrombotiques alternatifs sont : danaparoïde sodique (Orgaran, présentation hospitalière) et lépirudine (Refludan, présentation hospitalière).

- Le risque de récidive en cas de réintroduction d'une héparine persiste plusieurs années et il est donc essentiel à la pharmacie de renseigner la fiche patient.

Examens complémentaires

Outre la numération plaquettaire, le suivi biologique des héparines peut ou - dans certains cas - doit comporter des dosages complémentaires.

- La clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft permet de déceler une éventuelle insuffisance rénale qui entraînerait une accumulation d'HBPM (éliminée majoritairement par le rein) et un risque hémorragique important. Ainsi, une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/min contre-indique les HBPM en traitement curatif. Une prescription d'héparine standard non éliminée par le rein (Calciparine) est alors recommandée.

- L'activité anti-Xa (N : 0,2 à 0,6 UI/ml pour les HBPM) est mesurée pour un traitement curatif chez un sujet présentant une insuffisance rénale légère à modérée (30 à 60 ml/min), ou un poids extrême (obèse ou faible poids) ou présentant une hémorragie inexpliquée (afin de vérifier une éventuelle accumulation d'HBPM). Ce dosage est réalisé à la 4e heure suivant l'injection, le 2e jour du traitement.

- Pour les héparines non fractionnées, la mesure du TCA (temps de céphaline activé) détermine le temps de coagulation du plasma du sujet en présence de substitut plaquettaire et activateur. Lors d'un traitement par héparine, l'allongement du TCA est de l'ordre de 2 à 3 fois celui du TCA témoin, ce qui correspond habituellement à une héparinémie entre 0,3 et 0,6 UI/ml. Le TCA est inutile pour un traitement par HBPM.

Remarque : il existe un autre médicament, l'Arixtra (fondaparinux), qui inhibe le facteur Xa. Il ne nécessite pas de surveillance plaquettaire car, ne pouvant se lier au facteur IV plaquettaire, il ne peut induire de thrombopénie. Il peut être utilisé, dans certains cas, en traitement préventif ou curatif de thrombose veineuse ou artérielle.

ionogramme

« Puis-je prendre du sel de régime ? »

Monsieur J. suit depuis 2 ans un traitement pour son insuffisance cardiaque :

- Burinex 1 mg : 1 cp/j

- Triatec 1,25 mg : 1 gél. x 2/j

- Aldactone 25 mg : 1 cp/j

- Cardensiel 2,5 mg : 1 cp/j

Il demande conseil à son pharmacien.

- Mon médecin m'a dit que je ne devais pas trop saler mes aliments, mais je n'arrive pas à m'y habituer. Ma voisine m'a dit qu'il existait du sel de régime, qu'en pensez-vous ?

- Votre médecin a raison : le sel favorise les oedèmes en cas d'insuffisance cardiaque. Par contre, vous ne devez pas prendre de sel de régime car ces sels sans sodium sont à base de chlorure de potassium. Or, le potassium est contre-indiqué avec l'Aldactone et le Triatec qui sont hyperkaliémiants. Pour donner du goût aux aliments, utilisez des épices, des herbes aromatiques, des condiments amers comme l'ail, l'oignons, l'échalote, des condiments acides tel le vinaigre, les cornichons ou le citron.Le potassium joue un rôle essentiel dans la cellule (transmission de l'influx, osmolarité, excitabilité myocardique...) et ses variations de concentration peuvent avoir de graves conséquences, notamment cardiaques. La kaliémie normale est comprise entre 3,8 et 5 mmol/l ou mEq/l. Attention, en temps que principal cation intracellulaire, un prélèvement hémolysé augmente artificiellement la kaliémie.

- Au-delà de 5,2 mmol/l, on parle d'hyperkaliémie (avec différents stades de gravité croissante : stade I entre 5,2 et 6,5 ; II entre 6,5 et 7,5 ; III supérieur à 7,5). Les signes cliniques sont inconstants et dépendent de la sévérité et de la rapidité d'installation de l'hyperkaliémie. Il s'agit de troubles neuromusculaires (tremblements et paresthésie des membres, faiblesse musculaire des membres inférieurs), de nausées et de vomissements, mais surtout de troubles du rythme et de la conduction cardiaque pouvant aboutir, en l'absence de traitement, à un arrêt cardio-vasculaire. Une hyperkaliémie supérieure à 6,5 mmol/l nécessite une hospitalisation.

- En deçà de 3,5 mmol/l, on parle d'hypokaliémie. Les troubles sont non moins sévères, pouvant débuter par une asthénie, une soif intense, des picotements du bout des doigts et des extrémités ainsi que du pourtour de la bouche et des narines, des nausées, des crampes musculaires... Sans compensation, les symptômes peuvent évoluer vers des troubles musculaires à type de paralysie flasque des membres, rhabdomyolyse, et vers des troubles cardiaques : dysrythmie et troubles de la contraction des ventricules parfois fatals et subits. Une hypokaliémie inférieure à 2,5 mmol/l nécessite une hospitalisation.

Votre conseil

Hyperkaliémie

L'hyperkaliémie est une complication fréquente chez le patient insuffisant rénal chronique, mais aussi chez le patient insuffisant cardiaque bénéficiant d'un traitement associant régime sans sel (diminuant les possibilités de sécrétion de potassium dans le tube distal), un bloqueur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II), un bêtabloquant (diminuant la sécrétion de rénine) et un antialdostérone. Ainsi, depuis que plusieurs grands essais thérapeutiques (Rales en 1999 et Charm en 2003) ont montré le bénéfice de ces associations dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, on a observé une augmentation considérable du nombre d'hospitalisation et de la mortalité liée à des hyperkaliémies. Attention également aux diabétiques chez qui la carence en insuline favorise le risque d'hyperkaliémie (par acidose métabolique).

Au comptoir, il est donc important de vérifier que le suivi biologique (ionogramme) de ces patients est effectif, d'être vigilant lors de la délivrance de médicaments potentiellement hyperkaliémiants (voir encadré p. 8) et de donner des conseils pour limiter l'apport de potassium alimentaire.

Hypokaliémie

L'hypokaliémie résulte souvent d'une déplétion potassique, liée ou non à une hyperkaliurèse, d'étiologie variée : pertes digestives (diarrhée, vomissements), apports insuffisants (anorexie, régimes), alcalose métabolique ou respiratoire, hyperaldostéronisme... A l'officine, l'étiologie iatrogène doit retenir toute l'attention de l'équipe ; la prévention de l'hypokaliémie passe par :

- la mise en garde lors de la délivrance de médicaments hypokaliémiants (diurétiques thiazidiques, diurétiques de l'anse, glucocorticoïdes, laxatifs stimulants...) ;

- la consommation recommandée d'aliments riches en potassium (voir encadré page 9) ;

- le dosage périodique de la kaliémie chez des patients sous diurétiques hypokaliémiants, cortisone, digitaliques (l'hypokaliémie accentue la toxicité de la digoxine) ou médicaments alcalinisants (une alcalinisation trop rapide peut entraîner une hypokaliémie).

Autres constantes de l'ionogramme

Outre le potassium, d'autres électrolytes peuvent être dosés dans le sang afin d'assurer le dépistage et la surveillance de l'équilibre acidobasique, des états de déshydratation et de certaines pathologies, essentiellement rénales et hépatiques. Dans la pratique, les principaux électrolytes dosés dans le plasma sont : pour les cations, outre le potassium (K+), le sodium (Na +), le calcium (Ca2 +) et le magnésium (Mg2 +), et, pour les anions, le chlorure (Cl -) et le bicarbonate (HCO3- ). Est souvent ajouté à l'ionogramme le dosage des protéines (N : 65 à 80 g/l). Na+ et K+ représentent 95 % des cations et Cl- et HCO3 - 85 % des anions (leur différence correspondant à ce que l'on appelle le « trou anionique »).

Sodium

Principal cation extracellulaire, le sodium permet le maintien de la pression osmotique, de l'équilibre acido-basique et représente un facteur important de l'hydratation cellulaire (l'eau suivant le sodium). C'est, avec le potassium, le cation le plus important quantitativement et l'électrolyte dont la mesure apporte le plus d'informations. L'organisme maintient son taux sanguin à un niveau constant (135 à 145 mmol/l ou mEq/l) par l'élimination urinaire. Du fait de la rétention d'eau qu'il entraîne, sa restriction est indispensable dans de nombreuses pathologies : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale chronique... Dans la majorité de ces cas, on recommande une restriction à moins de 5 g de chlorure de sodium par jour.

Calcium

Essentiellement stocké au niveau des os, le calcium joue un rôle important dans la constitution du squelette, la perméabilité membranaire, la coagulation et la contraction musculaire. Son taux plasmatique de 2,25 à 2,62 mmol/l, soit 90 à 105 mg/l, est régulé par la vitamine D, hypercalcémiante, et par deux hormones, la parathormone, hypercalcémiante, et la calcitonine, hypocalcémiante. Ses besoins journaliers varient selon l'âge et le sexe : 500 mg chez l'enfant de 1 à 3 ans, 900 mg chez l'adulte et 1 200 mg chez la femme après 55 ans et chez l'homme après 65 ans.

L'équipe officinale est souvent amenée à conseiller un régime enrichi en calcium et en vitamine D (favorisant la minéralisation osseuse), notamment chez l'enfant ou chez la femme ménopausée en prévention de l'ostéoporose. L'idéal est de recommander quatre produits laitiers par jour apportant chacun 200 mg de calcium et/ou de boire une eau minérale riche en calcium : Contrex (486 mg/l), Hépar (555 mg/l), Courmayeur (517 mg/l)...

Pour les personnes qui n'aiment pas les produits laitiers ou qui y sont allergiques, certains végétaux sont également riches en calcium : cresson, choux vert, amandes, noisettes, persil, pissenlit, pois chiche... Rappeler que l'excès de sel (> 8,5 g/j), de café ou de thé favorise l'élimination urinaire du calcium et que l'absorption concomitante d'aliments riches en fibres ou de sodas riches en phosphates en diminue l'absorption.

La vitamine D peut, elle, être apportée par une exposition raisonnable au soleil (une heure par jour tête et bras nus) ou par la consommation d'aliments riches en vitamine D tels les oeufs, le beurre, le foie, le poissons gras et, surtout, les huiles extraites du foie de certains poissons (morue).

Magnésium

Stocké essentiellement au niveau des os, le magnésium intervient dans la transmission des influx nerveux et dans l'excitabilité neuromusculaire comme antitétanisant. Ses besoins sont estimés à 300 mg/j (le double pour les femmes enceintes et les sportifs) et la magnésémie doit être comprise entre 0,75 et 1 mmol/l (soit 18 à 24 mg/l). Les hypomagnésémies sont souvent associées à des hypocalcémies et entraînent tétanie, spasmophilie, crampes, tachycardie... Les aliments riches en magnésium sont les fruits de mer, le cacao, les céréales complètes, les fruits oléagineux et certaines eaux minérales : Hépar (119 mg/l), Rozana (160 mg/l), Hydroxydase (243 mg/l). Un surdosage - par voie parentérale de sulfate de magnésium - peut entraîner des troubles du rythme cardiaque pouvant être mortels.

Chlore

Anion essentiel avec les bicarbonates à l'équilibre acidobasique. Ses valeurs plasmatiques de référence sont comprises entre 95 et 105 mmol/l ou mEq/l et ses variations suivent celles de la natrémie, notamment au cours des acidoses ou des alcaloses métaboliques ou respiratoires.

Bicarbonates

Ils constituent avec l'acide carbonique (H2CO3) le principal système tampon de l'organisme assurant au sang un pH stable compris entre 7,37 et 7,42. L'acidose (bicarbonates inférieurs à 22 mmol/l) peut survenir en cas d'insuffisance rénale, de diarrhée importante, d'acidocétose diabétique, d'acidose lactique (état de choc, metformine en excès) ou d'intoxication à l'aspirine, au méthanol ou à l'éthylène-glycol. A l'inverse, une alcalose est retrouvée (bicarbonates supérieurs à 28 mmol/l) en cas d'insuffisance respiratoire ou encore de perte d'acide gastrique.

fonction rénale

« Comment dois-je recueillir mes urines de 24 heures pour ma clairance ? »

Madame L. est traitée depuis 9 ans pour un diabète de type II associé à une hypertension artérielle. Son médecin souhaite évaluer sa fonction rénale.

- Je dois recueillir mes urines durant 24 heures, mais je ne sais plus comment je dois procéder...

- Vous commencez demain matin à 8 heures en jetant les premières urines.

- Pourquoi ?

- Il est impossible de savoir quand votre rein les a excrétées. Ensuite, vous recueillez toutes les urines pendant 24 heures, y compris celles émises jusqu'à 8 heures le lendemain matin : elles ont été produites durant les 24 heures.

créatinine

La créatinine est un produit de dégradation de la créatine (protéine musculaire), éliminé majoritairement par les reins. Elle constitue un excellent témoin de l'atteinte rénale glomérulaire. Dans la pratique, deux mesures peuvent être réalisées.

- Dans le sang, la créatininémie est un marqueur peu sensible en cas d'insuffisance rénale débutante. Elle n'est donc pas utilisée en tant que telle comme élément diagnostique mais constitue un bon suivi de progression de l'insuffisance rénale. Sa valeur normale est comprise entre 7 et 13 mg/l chez l'homme et entre 5 et 12 mg/l chez la femme. Elle n'augmente que lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 60 ml/min (valeurs normales : 130 +/- 20 ml/min chez l'homme et 110+/- 20 ml/min chez la femme). Différents facteurs peuvent influer sur le taux sanguin de créatinine. Il augmente avec la masse musculaire (dépendant elle-même de l'âge, du sexe et de l'activité physique), une alimentation riche en protéines, un jeûne prolongé, la prise de contraceptifs oraux ou de certains diurétiques. Ce taux peut, au contraire, être diminué en cas de traitement par des médicaments tels que les antiépileptiques.

Il existe par ailleurs un nouveau marqueur beaucoup plus sensible et plus spécifique pour dépister une insuffisance rénale débutante qui est la cystatine C. Il s'agit d'une petite protéine dont la concentration plasmatique ne dépend que du débit de filtration glomérulaire. Elle n'est pas influencée par le régime alimentaire ni par la masse musculaire et peu être influencée par l'âge (légère augmentation chez le sujet âgé). Toutefois, en raison d'un coût plus élevé, elle n'est demandée qu'en 2e intention (estimation précise de la fonction rénale en cas de transplantation rénale, chez un enfant...).

- La clairance de la créatinine endogène représente « le volume théorique de plasma épuré en créatinine par minute ». Elle est déterminée par la formule suivante :

Créat. U x débit U

Cl =

Créat. P

- Cl : clairance de la créatinine (ml/min).

- Créat. U : créatinine urinaire (mg/l).

- Débit U : débit urinaire (ml/min).

- Créat. P : créatinine plasmatique (mg/l).

La clairance de la créatinine est un assez bon marqueur du fonctionnement rénal et sa mesure détermine le degré d'insuffisance rénale chronique (voir tableau p. 13). Elle permet d'estimer le DFG mais elle peut être sujette à des erreurs, en particulier sur le volume des urines, recueillies par le patient à son domicile et donc sans contrôle. La méthode de référence pour évaluer le DFG est la clairance de l'inuline déterminée par méthode isotopique, non utilisé en routine.

En pratique, différentes formules permettent d'estimer la clairance de la créatinine comme la formule de Cockcroft (la plus utilisée).

- Chez l'homme :

(140 - âge) x poids

Cl =

créatininémie x K

- Cl : clairance de la créatinine (ml/min).

- Age en années et poids en kg.

- K = 7,2 (si créatininémie en mg/l).

- K= 0,814 (si créatininémie en µmol/l).

- Chez la femme, la valeur obtenue doit être multipliée par 0,85.

Pour plus de précision, la clairance de la créatinine endogène ou établie par la formule de Cockcroft doit ensuite être corrigée et rapportée à la surface corporelle par la formule :

Cl x 1,73

Cl corrigée =

Surface corporelle

- Cl corrigée : clairance de la créatinine corrigée (ml/min/1,73 m2).

- Cl : clairance de la créatinine (ml/min).

La surface corporelle est calculée avec une table.

Attention : la clairance calculée par la formule de Cockcroft est moins précise chez le patient âgé de plus de 75 ans (elle la sous-estime) et chez le patient obèse (elle la surestime si IMC > 30 kg/m2) ! Chez ces patients, une autre formule peut être utilisée : la MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease), qui tient compte de la créatininémie, de l'âge, du sexe, de l'origine ethnique, mais qui s'affranchit du poids.

- L'insuffisance rénale est la perte de capacité d'excrétion des reins. On distingue :

- l'insuffisance rénale aiguë, qui peut être brutale, réversible pour tout ou partie des fonctions rénales ;

- l'insuffisance rénale chronique qui est la réduction néphronique irréversible des deux reins de façon progressive et définitive. Cette insuffisance rénale chronique est toujours secondaire à une maladie rénale chronique avec une diminution progressive et permanente du DFG évalué approximativement par la clairance de la créatinine. (voir tableau ci-dessus).

L'insuffisance rénale est indiscutable dès que le DFG est inférieur à 60 ml/min/1,73m2. Pour les patients ayant un DFG diminué entre 60 et 89 ml/min/1,73 m2, deux cas de figure doivent être distingués. Les sujets ayant des marqueurs d'atteinte rénale (microalbuminurie, protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques à l'échographie rénale...) persistant plus de 3 mois sont considérés comme atteints de maladie rénale chronique. Pour ceux qui n'ont pas de marqueurs d'atteinte rénale, il s'agit d'une valeur normale basse de filtration glomérulaire.

Le terme de « maladie rénale chronique » correspond à la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs d'atteinte rénale, quelle que soit la valeur du DFG et qu'il y ait ou non une atteinte rénale structurelle identifiée. Dans ce cas, une évaluation étiologique et une prise en charge néphrologique s'imposent.

Urée

Ultime élément du catabolisme azoté (produit par le foie à partir de l'ammoniac provenant de la dégradation des acides aminés), l'urée est éliminée par le rein où une partie est réabsorbée. Bien que son augmentation sanguine puisse être liée à une altération rénale (N : 0,15-0,45 g/l, soit 2,5-7,5 mmol/l), d'autres facteurs entrent également en jeu : hypercatabolisme protidique (jeûne, fièvre, corticothérapie), apports alimentaires protéiques, âge, effort prolongé. A l'inverse, on enregistre une baisse en cas d'insuffisance hépatique, de perte digestive (vomissement, diarrhée), de régime végétarien ou encore de grossesse. Le taux d'urée dépend aussi de l'état d'hydratation du sujet. L'augmentation de l'urée dans le sang n'est donc pas spécifique d'une atteinte rénale, ce qui explique une diminution importante de la prescription de ce dosage.

Microalbuminurie

La microalbuminurie correspond à un taux d'albumine urinaire compris entre 20 mg/24 h (taux physiologique d'élimination d'albumine) et 300 mg/24 h (albuminurie signant une néphropathie avérée). La recherche d'une microalbuminurie dans les urines a une valeur prédictive à 10 ans de la survenue de lésions de microangiopathie et permet de dépister les complications rénales du diabète. Le seuil critique de complications rénales est fixé à 50 mg/j. Cette mesure est effectuée sur des urines de 24 heures.

interview

Bernard Gressier, pharmacien biologiste au laboratoire de biologie et pharmacotoxicologie du centre hospitalier d'Armentières

« Les normales sont celles indiquées par le laboratoire »

Le Moniteur : Le pharmacien officinal devrait-il demander systématiquement les résultats des analyses à ses patients avant de délivrer une ordonnance ?

Bernard Gressier : La connaissance de leurs résultats est un plus pour le pharmacien par rapport à l'observance de certains médicaments et des éventuels conseils à donner. Par exemple, ces résultats sont indispensables pour la délivrance des médicaments néphrotoxiques ou d'élimination rénale sous forme active, contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale. Le pharmacien a donc tout intérêt à vérifier la clairance de la créatinine de son patient, celle-ci étant déterminée par la clairance de la créatinine. Face à certaines valeurs biologiques en dehors de la normale, il peut également rappeler les conseils hygiénodiététiques, réexpliquer la prise des médicaments, voire réorienter le patient vers le médecin afin que ce dernier ajuste le traitement. Même si le médecin reçoit les résultats des analyses biologiques, je pense que ces valeurs devraient figurer dans le dossier pharmaceutique, en concertation avec les médecins et les biologistes, car le pharmacien a des contacts très fréquents avec ses patients ; il peut les conseiller et les aider à faire le lien entre certains paramètres biologiques et la prise de médicaments.

Pourquoi les valeurs de référence des constantes diffèrent-elles d'une source à l'autre ? Existe-t-il des valeurs de référence internationales ?

De nombreuses valeurs de référence, mise à part l'INR, diffèrent d'un laboratoire à un autre selon les méthodes d'analyses utilisées. Par exemple, les valeurs des gammaGT et les transaminases diffèrent selon que les analyses sont réalisées à 37 °C ou 30 °C. Les valeurs normales à prendre en compte sont celles mentionnées par le laboratoire d'analyses du patient. Il est donc préférable de voir le compte rendu écrit avec les normales préconisées par le laboratoire qui a fait les analyses plutôt que d'interpréter des résultats rapportés oralement par le patient.

infos clés

- Hémogramme ou numération-formule sanguine : analyse quantitative et qualitative des hématies, leucocytes et plaquettes.

- Vitesse de sédimentation : marqueur non spécifique de l'inflammation. N < 10 mm la 1re heure et < 20 mm la 2e.

- Protéine C réactive : marqueur plus spécifique de l'inflammation aiguë.

N < 6 mg/l.

Liste non exhaustive de médicaments responsables de neutropénies ou d'agranulocytoses

- Antibiotiques : bêtalactamines, thiamphénicol...

- Antituberculeux : rifampicine, isoniazide...

- Anticancéreux: propylthio-uracile...

- Antiparasitaires : quinine, chloroquine...

- Anti-inflammatoires : AINS (phénylbutazone +++)...

- Antirhumatismaux : D-pénicillamine, sels d'or...

- Antigoutteux : colchicine...

- Psychotropes : chlorpromazine et dérivés, clozapine (+++), imipramine et dérivés, méprobamate...

- Antithyroïdiens : carbimazole, benzylthio-uracile...

- Sulfamides : diurétiques thiazidiques, sulfamides hypoglycémiants...

testez-vous

1° Les anémies mégaloblastiques sont liées à une carence en vitamines. De quelles vitamines s'agit-il ? :

a) Vitamines B1 et B6

b) Vitamines B6 et B12

c) Vitamines B9 et B12

2° L'agranulocytose :

a) Est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles inférieur à 500/mm3

b) Expose le sujet à un risque majeur d'infection

c) Peut être due à certains médicaments

Réponses :

1 : c. 2 : a, b, c.

infos clés

- Lors d'une délivrance d'héparine ou d'HBPM, vérifier la prescription de numérations plaquettaires (2 par semaine les 21 premiers jours, puis 1 par semaine).

- N (plaquettes) : 150 000-400 000/mm3.

- Thrombopénie de type II (immunoallergique avec taux de plaquettes < 100 000/mm3 ou diminution relative de 30 à 50 % entre deux numérations plaquettaires successives) plus grave et normalement plus tardive que la thrombopénie de type I (lyse plaquettaire avec un taux de plaquettes entre 100 000 et 150 000/mm3). Le type II nécessite l'arrêt du traitement.

QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Monsieur M., patient d'une cinquantaine d'années sous Fraxiparine depuis 10 jours, présente au pharmacien les résultats de son analyse de sang faite la veille.

- Mes plaquettes sont descendues de 270 000 à 140 000 depuis ma dernière analyse, il y a quatre jours. Dois-je continuer les injections de Fraxiparine ? Est-ce que je risque de faire une hémorragie ?

- Cela ne semble pas très grave : votre numération plaquettaire est juste en dessous de la normale. Il faudra vérifier que votre taux de plaquette ne baisse pas plus lors de votre prochain contrôle.

Que pensez-vous de la réponse du pharmacien ?

Le pharmacien minimise les risques encourus par monsieur M. Bien que le taux de plaquette soit juste en dessous de la normale, son taux a chuté de près de 50 %, signe d'une thrombopénie de type II. Cette hypothèse est renforcée par une diminution tardive des plaquettes (entre le 5e et 21e jour de traitement). Le pharmacien aurait dû renvoyer monsieur M. vers le médecin sans attendre afin que ce dernier vérifie cette hypothèse par l'intermédiaire d'autres examens biologiques comme le test d'agrégation plaquettaire ou la recherche d'anticorps spécifiques. Le traitement doit également être arrêté. Ce patient risque principalement, non pas une hémorragie, mais une thrombose veineuse ou artérielle qui peut avoir des conséquences potentiellement graves (infarctus du myocarde, AVC...).

infos clés

- Hypokaliémie : K+ < 2,5 mmol/l ou hyperkaliémie (K+ > 6,5 mmol/l) = risque mortel (troubles du rythme cardiaque).

- Régime sans sel : < 5 g/j/.

Principaux médicaments hyperkaliémiants

- Diurétiques d'épargne potassique : antialdostérone vrais (canrénone, éplérénone et spironolactone) ou pseudo-antialdostérone (amiloride).

- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sartans).

- AINS (diminution de sécrétion des prostaglandines à action rénale).

- Ciclosporine (Néoral, Sandimmun) et tacrolimus (Prograf, Advagraf).

- Triméthoprime (Bactrim).

- Bêtabloquants.

- Digitaliques.

- Héparine non fractionnée.

- Chlorure de potassium (Kaleorid, Diffu-K).

- Sels de régime.

Aliments riches en potassium

Le potassium est présent dans tous les aliments, et plus particulièrement dans les aliments suivants :

- fruits secs (noix, noisettes, cacahuètes, raisins, pruneaux, figues, amandes, dattes, abricots secs...) ;

- légumes secs (haricots blancs, pois chiches, lentilles, fèves...) ;

- certains fruits (bananes, abricots) ;

- certains légumes (artichaut, tomate, choux, épinards, champignons...) ;

- chips, frites, chocolat, nougat, marrons glacés, pâtes de fruit...

Il est possible de diminuer la teneur en potassium des légumes en les faisant tremper dans l'eau plusieurs heures avant de les consommer. De plus, le potassium étant soluble, la cuisson fait perdre en moyenne aux légumes la moitié de leur teneur en potassium.

Pour limiter la consommation de sel

- Cuisiner sans sel.

- Remplacer le sel de table par des condiments, épices et fines herbes.

- Supprimer les aliments riches en sodium : charcuteries, fromages fermentés, poissons fumés, pain, fruits de mer, crustacés, conserves...

- Eviter les eaux minérales bicarbonatées (l'eau de Vichy contient 4 g de sel par litre).

- Eviter les préparations industrielles : plats préparés et pâtisseries.

- Attention à certains médicaments qui peuvent contenir du sel : comprimés effervescents (un comprimé d'Efferalgan 1 g effervescent contient 565 mg de sodium et un comprimé de Doliprane 500 mg effervescent en contient 408 mg), certains laxatifs comme Movicol, Spagulax effervescent...

QU'AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

Madame L. souffre d'une insuffisance rénale chronique modérée. Elle vient aujourd'hui à la pharmacie.

- Je voudrais des comprimés de Citrate de bétaïne Upsa et des sachets de Transipeg.

- C'est pour vous ?

- Oui, je pars en vacances et je complète ma trousse à pharmacie. Une de mes amies m'a conseillé ces produits qu'elle utilise régulièrement.

- Je préfère vous conseiller du citrate de bétaïne en granulés à dissoudre dans de l'eau. Ils ne contiennent pas de sel contrairement aux comprimés effervescents de Citrate de bétaïne Upsa.

Que pensez-vous du conseil du pharmacien ?

Le pharmacien a raison de remplacer la forme effervescente de citrate de bétaïne par des granulés : le Citrate de bétaïne effervescent Upsa contient en effet 450 mg de sodium par comprimé. Par contre, il aurait dû également proposer à cette patiente insuffisante rénale un laxatif dépourvu de sodium et de potassium en raison de la présence dans Transipeg de sodium (290 mg par sachet) et de potassium (40 mg par sachet). En cas d'insuffisance rénale modérée, les apports sodés sont limités à 5 g par jour. Il est également préférable de choisir un laxatif qui n'apporte pas de potassium comme Duphalac, Forlax...

infos clés

- Clairance de la créatinine (estimation du débit de filtration glomérulaire) : assez bon marqueur du fonctionnement rénal. Paramètre déterminant le degré d'insuffisance rénale chronique.

- Urée sanguine : non spécifique de l'atteinte rénale (dosage abandonné).

- Microalbuminurie (albuminurie comprise entre 20 et 300 mg/ 24 h) : valeur prédictive de la survenue de lésions de microangiopathie (diabète).

testez-vous

1) La formule de Cockcroft surestime la clairance chez le patient âgé (> 75 ans).

2) Il est possible de déterminer la clairance de la créatinine à partir uniquement d'un échantillon urinaire.

3) La créatininémie est un marqueur très sensible en cas d'IRC débutante.

4) L'urémie s'accroît physiologiquement pendant la grossesse.

5) L'IRC terminale correspond à un débit de filtration glomérulaire < 15 ml/min et impose une transplantation ou une dialyse.

Réponses 1:- faux. 2 : faux. 3 : faux. 4 : faux. 5 : vrai.

Livres

« Guide pratique. Analyses médicales »

5e édition, P. Dieusaert, éditions Maloine, 2009.

Ce guide très complet regroupe toutes les analyses biologiques classées par ordre alphabétique. De nombreux tableaux détaillent les différentes valeurs de référence selon l'âge. Les variations liées aux médicaments sont également mentionnées.

« Mémo. Examens biologiques »

N. Kubab, I. Hakawati, S. Alajati-Kubab, éditions Lamarre, 2009.

Ce petit guide destiné en priorité aux infirmiers a l'avantage de pouvoir se glisser dans la poche. Il résume les points essentiels des principales analyses biologiques : définition, indications, valeurs de référence et variations pathologiques. Les analyses sont regroupées par catégories dans quatre grands chapitres (biochimie, hématologie, hémostase et bactériologie).

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