Antimigraineux 14 cas pratiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 2785 du 20/06/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2785 du 20/06/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

1-effets indésirables

Malaise sous Isimig

Chantal, 34 ans, est secrétaire dans un cabinet médical. En bonne santé générale, elle souffre parfois de migraines au rythme d'environ une crise par mois. De passage à la pharmacie, elle raconte qu'elle s'est réveillée la veille avec des nausées et une céphalée, laquelle lui a fait prendre immédiatement un comprimé de Bi-Profénid. Efficace généralement chez elle en 1 ou 2 heures, l'anti-inflammatoire n'a cette fois pas agi. Arrivée à son travail, Chantal a donc décidé de prendre son nouveau « traitement de secours », un comprimé d'Isimig (frovatriptan) prescrit par un des médecins du cabinet médical et qu'elle n'avait encore jamais essayé. Trente minutes plus tard, une soudaine chaleur a envahi sa tête et son cou. Rapidement est apparue une sensation d'oppression thoracique et de gorge nouée. Elle a été immédiatement prise en charge par l'un des médecins du cabinet. Bilan : pas d'anomalie clinique (pression artérielle, bruits du coeur et pharynx normaux). Le médecin a finalement conclu a un effet indésirable du triptan et tout est rentré dans l'ordre dans l'heure suivante. Même si Chantal a finalement été soulagée par la prise du triptan, elle a eu très peur.

Effet bénin ou urgence vitale ?

La sensation d'oppression thoracique associée ou non à une impression passagère de serrement de gorge au décours de la prise d'un triptan est un effet indésirable fréquent (entre 1 et 10 %). En l'absence de pathologie cardiovasculaire sous-jacente, il n'y a pas lieu de s'alarmer.

analyse du cas

Le médecin, qui connaît bien l'état de santé de sa secrétaire, sait qu'elle n'a pas d'antécédent personnel de maladie cardiovasculaire. Elle ne présente pas non plus de facteurs de risque particuliers : elle ne fume pas, pratique une activité physique régulière, sa pression artérielle a toujours été normale et elle ne souffre pas de dyslipidémie.

La réaction de Chantal n'est pas spécifique à Isimig. Tous les triptans sont susceptibles d'induire ce type d'effets indésirables vasomoteurs : sensation de température anormale, douleur thoracique, bouffée de chaleur, sensation de constriction du pharynx... Cela pourrait s'expliquer par leur action agoniste des récepteurs sérotoninergiques (5HT1) induisant une vasoconstriction. Même si de rares cas d'événements coronariens graves incluant des arythmies cardiaques, de l'angor ou des infarctus du myocarde ont déjà été décrits, ce type de complication est exceptionnel si les contre-indications des triptans sont bien respectées.

attitude à adopter

Au moment de la prescription ou de la dispensation d'un triptan, il convient en premier lieu d'avertir les patients sur les risques d'apparition d'un certain nombre d'effets indésirables, bénins mais variés, liés à son administration. Le cas échéant, rassurer le patient et lui conseiller de ne pas renouveler la prise du triptan au cours de l'épisode migraineux. Cependant, il serait préjudiciable de proscrire définitivement cette classe d'antimigraineux avant d'avoir tenté la prescription d'un autre représentant de la même classe en évitant le sumatriptan injectable. En effet, les études ont montré que l'oppression thoracique est plus fréquente avec le sumatriptan injectable qu'avec les formes orales.

2-effets indésirables

Somnolence sous Nocertone

Marie, 40 ans, professeur, a consulté son médecin il y a trois semaines suite à une augmentation de la fréquence de ses crises de migraine, soulagées par Zomig. Un traitement de fond par Vidora (indoramine) a alors été instauré. Quinze jours plus tard, elle retourne le voir car elle se sent extrêmement fatiguée depuis qu'elle prend le nouveau médicament. Le prescripteur décide donc de remplacer Vidora, apparemment mal supporté, par Nocertone (oxétorone) à raison de deux comprimés par jour. Après une semaine de ce dernier traitement, Marie se présente à la pharmacie : elle se sent encore plus somnolente que sous Vidora !

Cette somnolence est-elle une impression ou une réalité ?

Du fait de leurs propriétés antisérotoninergiques et anticholinergiques, l'indoramine et l'oxétorone peuvent toutes deux être à l'origine de somnolences.

analyse du cas

Chez les personnes migraineuses utilisant occasionnellement des triptans, le traitement de fond est limité. Il ne doit pas comporter de dérivé de l'ergot de seigle (contre-indication du fait du risque d'hypertension artérielle et de vasoconstriction artérielle coronaire). Sont donc disponibles : Nocertone (oxétorone), Laroxyl (amitriptyline), Sanmigran, Sibélium ou Vidora (ces trois derniers sont indiqués plutôt en seconde intention), à débuter en monothérapie à faible dose progressivement croissante, en tenant compte des effets indésirables (surtout la somnolence...) pour atteindre une posologie optimale.

Un traitement par bêtabloquant est également possible sous réserve des contre-indications.

attitude à adopter

Le pharmacien contacte le médecin par téléphone pour lui proposer de diminuer la posologie de Nocertone à un seul comprimé à prendre au coucher, conformément aux recommandations.

Le médecin confirme le changement et précise qu'en cas de persistance des somnolences diurnes, la patiente devra reprendre rendez-vous. Il initiera peut-être un traitement par bêtabloquant (métoprolol ou propranolol).

3-effets indésirables

Anne-Laure a pris 5 kilos !Anne-Laure, 33 ans, vient demander conseil à la pharmacie : elle souhaite perdre du poids avant l'été prochain. Sa balance lui a, en effet, indiqué qu'elle avait pris 5 kilos en seulement deux mois ! Elle n'a pourtant pas modifié ses habitudes alimentaires et n'a raté aucune de ses séances de gymnastique étant donné que ses migraines sont moins fréquentes et moins longues depuis presque 3 mois qu'elle prend Sanmigran (pizotifène).

Pourquoi cette soudaine prise de poids ?

Le nouveau traitement de fond de la migraine par pizotifène est probablement le responsable : ses propriétés antihistaminiques lui confèrent un pouvoir orexigène (stimule l'appétit).

analyse du cas

Il a été décrit une augmentation certaine du poids chez les patients traités par Sanmigran (pizotifène), Sibélium (flunarizine) ou Laroxyl (amitriptyline, prescrite hors AMM dans le traitement de la migraine). Les autres médicaments comme Vidora (indoramine) ou Nocertone (oxétorone) pourraient également être concernés (observation empirique en l'absence de données scientifiques validées). L'Epitomax (topiramate), au contraire, a tendance à faire perdre quelques kilos. Les bêtabloquants et la dihydroergotamine, quant à eux, n'influent pas sur l'équilibre pondéral.

attitude à adopter

Le pharmacien explique à Anne-Laure le lien probable entre Sanmigran et cette spectaculaire prise de poids. Après lui avoir rappelé les règles essentielles de diététique préconisées par le Programme national nutrition-santé (voir le Site internet Mangerbouger.fr), il lui conseille d'en parler au prescripteur. En pratique, il est souvent difficile de remédier à la prise de poids sans changer de traitement.

4-effets indésirables

Michel a les doigts froids

Michel, cadre commercial de 54 ans, fumeur, est migraineux depuis l'enfance. Sa vie a toujours été rythmée par des crises dont la fréquence et la durée ont varié en fonction des thérapeutiques utilisées. Cela fait maintenant plusieurs années qu'il est sous traitement prophylactique bêtabloquant par Avlocardyl LP 160 mg (propranolol). Pour soulager ses crises (une à deux par mois), il utilise tantôt Gynergène Caféiné (ergotamine), tantôt Propofan (association paracétamol-dextropropoxyphène-caféine). Il a définitivement renoncé à l'usage de triptans qu'il accuse d'être à l'origine de sensations ébrieuses incompatibles avec son exercice professionnel et sans efficacité probante sur ses crises. Il vient aujourd'hui à la pharmacie renouveler son ordonnance et en profite pour demander l'avis du pharmacien sur la sensation de « doigts froids » qu'il éprouve parfois pendant les crises, et qui disparaît spontanément.

Quelle peut être l'origine de ce symptôme ?

Ce que décrit Michel fait évoquer un « syndrome de Raynaud », c'est-à-dire une affection vasomotrice se traduisant par des épisodes d'ischémie des extrémités touchant généralement les doigts, mais parfois les orteils, le nez ou les oreilles. Le syndrome de Raynaud est lié à un spasme des artères digitales (correspondant à une phase de blanchiment cutané) suivi d'une dilatation secondaire des capillaires et veinules (rougissement). Il touche de 5 à 20 % de la population et peut être idiopathique (maladie de Raynaud) ou secondaire à une maladie ou à la prise d'un médicament.

Parmi les molécules les plus fréquemment impliquées figurent justement les bêtabloquants et les dérivés de l'ergot de seigle (dont les antimigraineux, les inhibiteurs de la lactation, le LSD...).

analyse du cas

La maladie de Raynaud est l'une des contre-indications formelles à l'utilisation des bêtabloquants et des dérivés de l'ergot de seigle. Par ailleurs, l'association d'un bêtabloquant à de l'ergotamine nécessite des précautions d'emploi : quelques cas de spasme artériel avec ischémie des extrémités ont été observés (addition des effets vasculaires) pouvant conduire jusqu'à l'ergotisme (voir encadré ci-dessous).

Dans le cas de Michel, les épisodes de syndrome de Raynaud sont apparus soudainement, suite à la prise d'ergotamine lors de crises de migraine. Il est vraisemblable que ce trouble vasculaire soit d'origine médicamenteuse.

D'autres causes sont également bien connues : le froid, le stress et le tabagisme favorisent aussi une vasoconstriction.

attitude à adopter

Dans ces conditions, le pharmacien préfère joindre le médecin par téléphone afin que la stratégie thérapeutique soit réévaluée. Il sera finalement décidé, au cours de la consultation suivante chez le neurologue, de remplacer Avlocardyl par un traitement de fond à base de Laroxyl (amitriptyline) et de traiter les crises par Voltarène 50 mg ou Propofan. En outre, un agenda sera remis au patient afin qu'il y note l'apparition des crises, ce qui pourra aider à ajuster le traitement.

1-interactions médicamenteuses

Nicole passe sous Ikaran

Nicole, 52 ans, est migraineuse depuis sa ménopause. Jusqu'à présent son médecin lui prescrivait de l'Imigrane (sumatriptan) en spray nasal pour les crises, lesquelles sont souvent accompagnées de vomissements. La nouvelle ordonnance mentionne un traitement de fond par Ikaran (dihydroergotamine) à raison de 30 gouttes 3 fois par jour. Il est précisé de respecter un délai minimal de 6 heures entre les prises d'Ikaran et d'Imigrane.Peut-on délivrer ce traitement ?

Absolument pas ! La prise rapprochée de triptans (même par voie nasale) et de dérivés de l'ergot de seigle est contre-indiquée car elle expose à un risque d'hypertension et de vasoconstriction artérielles.

analyse du cas

- L'association d'un triptan à un dérivé de l'ergot de seigle est l'association contre-indiquée la plus fréquemment identifiée lors des études d'interactions médicamenteuses de l'Assurance maladie (22 000 fois au cours de l'année 2000).

- Le délai à respecter entre la prise d'un triptan et d'un dérivé ergoté rend l'association impossible en pratique. En effet, un triptan ne peut être pris que 24 heures après la dernière prise de dérivés de l'ergot de seigle. La prise d'un dérivé ergoté doit, quant à elle, être espacée de 6 à 24 heures (selon le triptan) par rapport à la dernière prise de triptan.

- En cas de crise sous Ikaran, il faut en réalité attendre 24 heures avant de pouvoir utiliser Imigrane spray. Autant dire qu'il n'est pas possible de traiter une crise dans ces conditions !

attitude à adopter

Pour ne pas priver Nicole de l'efficacité de son spray Imigrane, le médecin doit être contacté pour envisager un autre traitement de fond compatible (toutes les autres molécules disponibles dans cette indication peuvent être associées au sumatriptan).

2-interactions médicamenteuses

Du Maxalt chez un hypertendu

Sami, 44 ans, migraineux, souffre également d'une hypertension artérielle. Le médecin a donc logiquement eu recours à un bêtabloquant (propranolol) comme antimigraineux de fond. Ce dernier est bien supporté par Sami. En parallèle, plusieurs triptans (Naramig, Zomig) ont été testés pour traiter les crises, sans efficacité suffisante. Sami se présente aujourd'hui à la pharmacie avec une nouvelle ordonnance mentionnant, pour la première fois, Maxalt 10 mg (rizatriptan).

Cette nouvelle prescription pose-t-elle problème ?

Oui, il existe une interaction médicamenteuse spécifique entre le rizatriptan et le propranolol.

Les concentrations plasmatiques du triptan peuvent être augmentées de l'ordre de 70 à 80 % par l'administration concomitante de propranolol. Cette augmentation est vraisemblablement due à une interaction métabolique de premier passage hépatique entre les deux médicaments.

analyse du cas

L'association du propranolol et du rizatriptan n'est pas une contre-indication formelle. Chez les patients sous propranolol (le métoprolol n'est pas concerné), il est recommandé d'utiliser le Maxalt à la dose de 5 mg et de respecter un délai minimal de 2 heures entre sa prise et celle de propranolol.

attitude à adopter

Le pharmacien décide d'appeler le prescripteur pour lui proposer de remplacer Maxalt 10 mg par un dosage à 5 mg, ce que le médecin confirme. Par ailleurs, le pharmacien alerte Sami sur le délai à respecter entre la prise de son traitement de fond et celui de crise. Il précise également que Maxalt doit être pris à distance des repas car son effet peut être retardé de près d'une heure en cas de prise concomitante d'aliments.

3-interactions médicamenteuses

Paul a un ulcère gastrique

Paul P., 43 ans, est contrôleur aérien. Il ne vient à la pharmacie que pour renouveler une ordonnance de Relpax 20 mg (élétriptan) et de Brufen 400 mg (ibuprofène), souffrant depuis de longues années de ce qu'il appelle « des migraines ophtalmiques », du fait de l'aura visuelle qui précède la céphalée. Il y a quelques mois, la pharmacienne s'était interrogée sur les raisons du faible dosage d'élétriptan prescrit, généralement réservé aux insuffisants rénaux. En effet, la posologie usuelle chez l'adulte est de 40 mg par prise et le Relpax à 40 mg est le plus souvent prescrit. Paul avait alors expliqué que, compte tenu, de l'efficacité du dosage à 20 mg sur ses crises, il souhaitait poursuivre à ce dosage. Un ulcère gastrique vient de lui être diagnostiqué. Il présente aujourd'hui une ordonnance émanant d'un gastroentérologue : « Amoxicilline 1 g, 1 cp matin et soir ; Zeclar 500 mg, 1 cp matin et soir ; Oméprazole 20 mg, 1 gélule matin et soir. qsp 7 j », qui signe le traitement d'un ulcère gastrique.

Quelles sont les conséquences de l'ulcère sur le traitement de la migraine ?

D'une part, la prescription d'ibuprofène devra être réévaluée et, d'autre part, l'association de l'élétriptan avec la clarithromycine (Zeclar) est contre-indiquée.

analyse du cas

Le gastroentérologue a prévenu Paul que, suite à la découverte de son ulcère gastrique à Helicobacter pylori, certains médicaments comme l'ibuprofène ou l'aspirine lui seraient temporairement interdits. Inquiet, Paul l'a interrogé sur la manière de traiter ses crises de migraine, la plupart du temps soulagées par la simple prise d'un comprimé de Brufen. Le spécialiste lui a alors conseillé de prendre d'emblée le triptan pour ne pas risquer d'aggraver son ulcère. Il ne connaissait sans doute pas l'interaction médicamenteuse entre la clarithromycine et l'élétriptan.

En effet, la clarithromycine est un macrolide aux propriétés inhibitrices de l'isoenzyme CYP3A4, responsable de la métabolisation d'un certain nombre de substrats, dont l'élétriptan. Cette interaction pharmacocinétique est une contre-indication absolue du fait de l'augmentation des concentrations sériques de l'élétriptan et du risque de vasoconstriction artérielle qu'elle engendre.

attitude à adopter

La pharmacienne informe Paul que pendant toute la durée de l'antibiothérapie, il ne devra pas non plus prendre Relpax en cas de crise ! En revanche, aucun des autres triptans ne présente cette interaction, l'élétriptan étant le seul à être métabolisé par le CYP3A4. La pharmacienne appelle donc le médecin traitant de Paul pour lui proposer de remplacer Relpax par un autre triptan. Il acquiesce et choisit Almogran.

Stratégies de traitement

Les traitements de crise

- Quatre groupes de médicaments ont une efficacité démontrée dans le traitement de la céphalée migraineuse :

- les antalgiques non spécifiques (paracétamol, opiacés) : il est toutefois préférable d'éviter les associations à base d'opiacés qui peuvent augmenter les signes digestifs et exposent à un risque accru d'abus médicamenteux ;

- les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : en particulier le naproxène, l'ibuprofène, le kétoprofène et le diclofénac ;

- les dérivés de l'ergot de seigle ;

- les triptans.

- La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de prescrire sur la même ordonnance un AINS (première intention) et un triptan comme traitement de secours si le soulagement n'est pas total 2 heures après la prise du traitement de première intention.

- Si l'AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d'emblée.

- Chez les patients traités et soulagés par un dérivé ergoté, il est recommandé de maintenir la prescription sans escalade de dose.

Les traitements de fond

Selon la HAS, aucune molécule n'a démontré de supériorité d'efficacité par rapport aux autres. Le choix du traitement repose donc sur les effets indésirables, les contre-indications, les interactions et les éventuelles pathologies associées du patient.

- Compte tenu du rapport bénéfice/risque, il est conseillé :

- en première intention : propranolol, métoprolol, oxétorone ou amitriptyline (hors AMM) ;

- en seconde intention : pizotifène, flunarizine, indoramine, valproate de sodium (hors AMM), gabapentine (hors AMM) ou topiramate.

- Le méthysergide est un traitement de fond efficace, mais il expose au risque de fibrose rétropéritonéale et doit être réservé aux migraines sévères résistantes aux autres traitements.

- La dihydroergotamine est un traitement de fond largement utilisé en France, bien toléré, dont l'efficacité reste à confirmer.

NB : La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d'efficacité et peuvent être envisagés dans certains cas en fonction du profil psychologique du patient.

Comment agissent les traitements de crise ?

- La crise de migraine est déclenchée par des facteurs extérieurs 1 tels que le stress, certains aliments, l'excès de sommeil...

- La libération de sérotonine et d'adrénaline en découlant stimule, d'une part, la libération de neuropeptides favorisant l'extravasation plasmatique, et, d'autre part, la vasodilatation périphérique 2.

- Ces deux phénomènes entraînent une inflammation et la libération de substances algogènes véhiculant un signal douloureux 3 en direction du thalamus.

- Les traitements de la crise de migraine (triptans et dérivés de l'ergot de seigle) agissent en bloquant les récepteurs sérotoninergiques et adrénergiques, inhibant ainsi le processus de naissance du signal douloureux.

Pharmacologie des principaux traitements antimigraineux

Les triptans sont des agonistes sérotoninergiques des récepteurs 5-HT1B et 5-HT1D.

Traitements de la crise

Triptans

Mode d'action

Les triptans agissent sur les récepteurs 5-HT1B dont l'activation entraîne la constriction des vaisseaux sanguins intracrâniens dilatés au cours de la crise de migraine. Ils activent également les récepteurs 5-HT1D, inhibant la libération de neuropeptides inflammatoires et algogènes.

Principaux effets indésirables

Réactions cutanées, somnolence, vertiges, nausées, vomissements, sensation de chaleur ou de fourmillement, « effet triptan » (sensation de striction ou de pesanteur de la tête, du cou, du thorax, ne modifiant pas l'électrocardiogramme et disparaissant en quelques heures), bouffées de chaleur, élévation de la tension artérielle.

Associations contre-indiquées

- Tous les triptans : dérivés ergotés.

- Triptans métabolisés par la monoamine-oxydase (almotriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) : IMAO, linézolide.

- Rizatriptan : espacer les prises d'au moins deux heures avec celles de propranolol.

- Elétriptan : inhibiteurs puissants du cytochrome P3A4 (kétoconazole, itraconazole, érythromycine, clarithromycine, Josacine) et antiprotéases.

Alcaloïdes de l'ergot de seigle (ergotamine et dihydroergotamine)

Mode d'action

L'ergotamine a une action alpha-agoniste, donc vasoconstrictrice : elle permettrait de réduire la dilatation artérielle entretenant la crise céphalalgique et donc de diminuer la douleur. Elle agit également en stimulant les récepteurs 5-HT1D, inhibant ainsi la libération de neuropeptides inflammatoires et algogènes (transmettent un signal douloureux au niveau central). Les propriétés pharmacologiques de la dihydroergotamine sont qualitativement les mêmes que celles de l'ergotamine mais elles sont moins puissantes.

Principaux effets indésirables

- Troubles digestifs : nausées et vomissements (non liés à la migraine), diarrhées, douleurs abdominales.

- Augmentation de la pression artérielle, paresthésies au niveau des extrémités, ischémie (ergotisme).

- Dihydroergotamine uniquement : dysgueusies, réactions dose-dépendantes au site d'administration (par exemple obstruction nasale, rhinorrhée), pharyngite et flush.

Associations contre-indiquées

Triptans, macrolides (sauf spiramycine), antifongiques azolés, antiprotéases, éfavirenz, delavirdine, stiripentol, diltiazem.

L'ergotamine a une double action : agoniste alpha et sérotoninergique.

Traitements de fond

Alcaloïdes de l'ergot de seigle (méthysergide)

(Pour la DHE, voir « Traitement de crise »)

Mode d'action

Le méthysergide est un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques. Son mode d'action n'est pas totalement élucidé.

Principaux effets indésirables

- Aux doses usuelles, principalement en début de traitement : asthénies, nausées et sensations vertigineuses, troubles du transit, troubles du sommeil. Ces troubles cèdent rapidement à la diminution des doses.

- En traitement continu, de longue durée : réaction de fibrose (liposclérose). Il s'agit le plus souvent d'une fibrose rétropéritonéale entraînant une obstruction des voies urinaires avec dysurie ou oligurie, douleurs lombaires et/ou abdominales. Ces manifestations, très rares, régressent habituellement après arrêt du traitement.

- Exceptionnellement : rashs cutanés et urticaires, vasoconstriction artérielle.

Association contre-indiquée

Un délai de 24 heures est à respecter entre la prise d'un dérivé ergoté et d'un triptan, et de 6 à 24 heures (selon le triptan) entre celle d'un triptan et d'un dérivé ergoté, ce qui rend cette association impossible en pratique.

Bêtabloquants

Mode d'action

- Le métoprolol et le propranolol se caractérisent par une activité bêta-1-bloquante cardiosélective induisant une vasodilatation artérielle, un effet antiarythmique et l'absence de pouvoir agoniste partiel (ou d'activité sympathomimétique intrinsèque).

- Il paraît peu vraisemblable que le blocage des récepteurs bêta-2 vasculaires soit responsable de l'essentiel de l'efficacité antimigraineuse. En effet, l'isomère du propranolol, dépourvu de toute activité bêtabloquante, a une efficacité quasi équivalente à celle de son isomère bêtabloquant sur la migraine.

- L'activité sympathomimétique intrinsèque des bêtabloquants parait corrélée de façon négative au pouvoir antimigraineux.

Principaux effets indésirables

Asthénie, refroidissement des extrémités, bradycardie parfois sévère, dyspnée d'effort, impuissance, troubles digestifs, vertiges, insomnie, cauchemars.

Associations contre-indiquées

Floctafénine, sultopride, rizatriptan (espacer les prises d'au moins 2 heures avec celles de propranolol).

Flunarizine (Sibélium)

Mode d'action

La flunarizine possède une action antihistaminique H1 et s'oppose de façon sélective à l'entrée des ions Ca2+ dans la cellule. Cela se traduit par une protection vis-à-vis de la surcharge calcique cellulaire et de ses conséquences nocives, une inhibition des spasmes vasculaires au niveau des fibres musculaires lisses des parois artérielles et par une amélioration de la microcirculation en favorisant la déformabilité des globules rouges.

Principaux effets indésirables

- Sédation, somnolence, prise de poids.

- Plus rarement : asthénie, troubles gastro-intestinaux, céphalées, insomnies.

- Des cas de syndrome extrapyramidal et de dépression ont été rapportés.

Indoramine (Vidora)

Mode d'action

L'indoramine agit au niveau des médiateurs chimiques responsables de la crise de migraine ; elle possède des propriétés alphabloquantes postsynaptiques sélectives (vasodilatateurs), antihistaminiques, antisérotoninergiques et antidopaminergiques faibles, antagonistes de la prostaglandine F2 alpha sur la paroi vasculaire, stabilisatrices de membrane.

Principaux effets indésirables

Somnolence, congestion nasale, sécheresse buccale, troubles de l'éjaculation, troubles endocriniens, prise de poids.

Associations contre-indiquées

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

Oxétorone (Nocertone)

Mode d'action

Cette molécule est antisérotoninergique, antihistaminique H1 et antiémétique.

Principaux effets indésirables

- Somnolence, surtout en début de traitement et à doses élevées, prise de poids.

- Exceptionnellement : diarrhées profuses cédant à l'arrêt du traitement.

Pizotifène (Sanmigran)

Mode d'action

Le pizotifène est un dérivé tricyclique aux propriétés antisérotoninergiques et antihistaminiques. Il est également faiblement anticholinergique.

Principaux effets indésirables

Principalement : somnolence, prise de poids et asthénie.

Topiramate (Epitomax)

Mode d'action

Le topiramate est un nouvel antiépileptique qui bloque les canaux sodium voltage-dépendants, active les récepteurs GABA et antagonise l'activité excitatrice du glutamate au niveau des récepteurs de type kaïnate/AMPA. Il a démontré une efficacité en traitement de fond de la migraine.

Principaux effets indésirables

- Etourdissement, ataxie et trouble de l'équilibre, trouble de l'élocution, ralentissement psychomoteur, paresthésie, nystagmus, trouble du langage, somnolence, nervosité, difficulté de mémorisation, confusion mentale, anorexie, difficulté de concentration, dépression, trouble de l'humeur, anorexie.

- Troubles visuels.

- Nausées, douleurs abdominales.

- Fatigue, asthénie.

Associations contre-indiquées

Millepertuis.

4-interactions médicamenteuses

Redondance de neuroleptiques cachés

Depuis 2 ans, Alexandra, 30 ans, prend un traitement de fond par Sibélium (flunarizine) en prévention de crises de migraine. En parallèle, elle se fait régulièrement prescrire des suppositoires de Primpéran 10 mg (métoclopramide) afin de soulager les nausées et vomissements qui accompagnent fréquemment les crises. Aujourd'hui, son mari présente une ordonnance qui émane des urgences d'un hôpital : « Arrêt définitif de Sibélium et Primpéran. Prendre Lepticur, 3 cp par jour, 1 mois. »

Que s'est-il passé ?

Alexandra a développé un syndrome extrapyramidal provoqué par l'effet cumulé de deux neuroleptiques cachés : la flunarizine et le métoclopramide.

analyse du cas

Le syndrome extrapyramidal (ou pseudo-parkinsonien) se manifeste par des mouvements anormaux, des tremblements, une rigidité, des contractions musculaires involontaires à l'instar de la maladie de Parkinson. Lorsqu'il est iatrogène, ce syndrome est la plupart du temps réversible à l'arrêt des médicaments dans un délai moyen de 3 mois, mais peut nécessiter une dopathérapie ou un traitement par antiparkinsonien anticholinergique (Lepticur, Artane). Pour prévenir cet effet indésirable, la flunarizine ne doit pas être prescrite pendant plus de 6 mois.

attitude à adopter

Face à des prescriptions associant plusieurs principes actifs apparentés aux neuroleptiques, dans le cas où elles ne peuvent être évitées, il convient d'alerter les patients sur le risque de cumul des effets indésirables. Par ailleurs, il ne faut pas poursuivre un traitement par Sibélium plus de 6 mois.

1-contre-indications

Isabelle est enceinte

Isabelle, 34 ans, est enceinte de 4 mois. Elle est sujette à de fréquentes migraines depuis l'âge de 14 ans (jusqu'à une crise par semaine à certaines périodes), mais a la chance de ne pas en avoir souffert depuis le début de sa grossesse. Elle est habituée à toujours avoir du Naramig dans son sac, mais elle a lu dans la notice de ce médicament qu'il était contre-indiqué pendant la grossesse. Elle vient donc demander conseil à la pharmacie.

Que conseiller à Isabelle ?

Du paracétamol en première intention ! Les AINS sont contre-indiqués à partir du sixième mois de grossesse, même en prise unique. Ils peuvent éventuellement être prescrits par le médecin jusqu'au cinquième mois. Les dérivés de l'ergot de seigle sont tous proscrits. Parmi les triptans, seul le sumatriptan oral (Imigrane) peut être prescrit. Lorsqu'une prise en charge de fond s'avère nécessaire, les traitements non médicamenteux doivent être privilégiés en première intention. Toutefois, l'utilisation du propranolol, du métoprolol et de l'amitriptyline est également possible.

analyse du cas

Au cours de la grossesse, les crises se raréfient ou disparaissent chez près de 70 % des femmes migraineuses, mais elles peuvent plus rarement s'accentuer (5 à 10 % des cas) ou ne pas être influencées par la gestation. La migraine peut également débuter au cours d'une grossesse et le post-partum peut parfois s'accompagner d'une recrudescence des crises.

attitude à adopter

Ne pas négliger les conseils de base : dès les premiers symptômes d'une crise, s'étendre dans une pièce tranquille et sombre en appliquant des compresses froides sur la nuque. En cas de symptômes digestifs (nausées, vomissements), l'utilisation de Vogalib (métopimazine) est possible mais ne doit pas retarder une éventuelle consultation médicale.

2-contre-indications

Jonathan est rapatrié de mission

Jonathan, 36 ans, est militaire. Il lui arrive de partir plusieurs semaines en mission à l'étranger et de ne revenir en France que pour quelques jours. Il y a 3 semaines, il a dû être rapatrié du fait de violentes crises douloureuses à type de « brûlure » ou de « broiement » au niveau de l'orbite gauche, irradiant jusqu'à la tempe. Ces douleurs, résistantes à l'aspirine et à la codéine, se sont accompagnées de sueurs, d'une conjonctivite et d'un oedème périorbitaire. Le diagnostic de crises d'algie vasculaire de la face a été posé à son retour, et un traitement par Imiject (sumatriptan) prescrit en prévision d'une prochaine crise. Parallèlement, une tension artérielle élevée (145/90 mmHg) a été mise en évidence pour la première fois lors de cette consultation. Après avoir acheté l'Imiject, Jonathan, anxieux, revient à la pharmacie car il a lu dans la notice du médicament qu'il ne fallait pas le prendre en cas d'hypertension artérielle légère non contrôlée.

Jonathan court-il un risque?

Cette contre-indication repose sur les risques d'accident cardiovasculaires liés au pouvoir vasoconstricteur des triptans. Mais le fait que la pression artérielle de Jonathan se soit révélée au-dessus de la normale lors d'une mesure ne signifie pas forcément qu'il souffre d'hypertension artérielle.

analyse du cas

- L'algie vasculaire de la face est une céphalée mal connue du corps médical, elle est souvent diagnostiquée tardivement. Ce déficit de prise en charge a des conséquences délétères compte tenu de l'intensité des accès douloureux (pouvant aller jusqu'à faire naître des idées suicidaires) qui peuvent se répéter sur plusieurs semaines. Sa prévalence est estimée à moins de 1/1 000, ce qui la range dans la catégorie des maladies rares.

- Le traitement de crise repose sur le sumatriptan injectable, commercialisé sous le nom d'Imiject (médicament d'exception), remarquablement efficace et parfaitement similaire à l'Imigrane injectable (ce dernier, aussi indiqué dans la migraine, est non remboursable par la Sécurité sociale).

Quelques cas d'infarctus du myocarde ont été rapportés avec ces traitements. Ils étaient liés à une mauvaise utilisation du médicament chez des patients avec d'importants facteurs de risque vasculaire.

- En pratique, la prescription chez un patient au risque cardiovasculaire, même faible, en particulier fumeur, obèse ou diabétique, est à discuter en fonction du rapport bénéfice/risque. En revanche les triptans ne peuvent pas être utilisés chez des patients ayant d'importants facteurs de risque vasculaires non maîtrisés. A fortiori, les antécédents d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire ainsi que l'angor sont des situations contre-indiquant formellement l'usage de triptans.

attitude à adopter

Le pharmacien propose à Jonathan de recontrôler sa tension artérielle. L'appareil indique 125/75 mmHg à deux reprises. Il lui conseille alors d'avancer le rendez-vous qu'il avait pris avec son médecin traitant afin de le rassurer et de lever la contre-indication à l'utilisation d'Imiject. Il est en effet possible que la mesure réalisée à l'hôpital, dans un condiv douloureux, soit la simple conséquence d'un effet « blouse blanche ».

1-profils particuliers

Douze comprimés par mois !

Christophe, 28 ans, se présente à la pharmacie pour le renouvellement d'une ordonnance mentionnant une boîte de 12 comprimés d'Almogran (almotriptan). La précédente délivrance remonte au mois dernier, ce qui laisse à penser que les crises ont été particulièrement fréquentes ce mois-ci ! Interrogé, Christophe explique qu'il n'est pas très migraineux mais qu'il prend un comprimé « préventivement » lorsqu'il pense qu'une crise risque de se déclencher, notamment lorsqu'il sort tard le soir ou s'il doit travailler longtemps sur ordinateur. Il raconte qu'il a parfois de légers maux de tête qu'il traite avec Almogran. Il lui arrive même de ne pas hésiter à avaler un comprimé quand l'aura s'installe, avant que la douleur ne survienne, tant l'idée d'une crise lui fait peur.

Quelles sont les modalités de prise d'un triptan ?

La prise d'un triptan, quel qu'il soit, doit avoir lieu exclusivement « pendant la phase céphalalgique des crises de migraine », comme précisé dans les RCP des spécialités.

Il est par ailleurs fréquent qu'un même patient présente à la fois des crises de migraine et des céphalées de tension. Les triptans sont toutefois spécifiques de la migraine et ne sont pas efficaces dans le traitement des céphalées de tension.

analyse du cas

Il existe plusieurs types de céphalées dont les plus fréquentes sont la migraine et la céphalée de tension.

- La céphalée de tension est évoquée si la notion de crise n'est pas nette ou si les critères diagnostiques de migraine ne sont pas tous présents, d'autant qu'elle y est fréquemment associée. Elles ont une prévalence très élevée dans la population générale. C'est la céphalée que chacun ressent au moins une fois dans sa vie, par exemple après plusieurs heures passées en réunion. La douleur est plus diffuse, plus continue, moins pulsatile et moins intense que la céphalée migraineuse, avec peu ou pas de signes digestifs. Elle survient généralement chez des sujets soumis à un stress ou particulièrement anxieux. Son traitement repose simplement sur la prise de paracétamol ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien. Les triptans sont inefficaces dans les céphalées non migraineuses.

- En cas de migraine avérée, un triptan ne doit jamais être utilisé pendant l'aura (contrairement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens) car l'effet vasoconstricteur du médicament se surajoute à la vasoconstriction caractéristique de cette phase. Le patient doit absolument attendre l'apparition de la douleur, signant la vasodilatation des vaisseaux.

attitude à adopter

Le pharmacien explique à Christophe que, dans son cas, il est préférable de toujours commencer par un anti-inflammatoire non stéroïdien pour traiter une céphalée et de ne prendre un triptan qu'en cas de douleur migraineuse effective, après l'éventuelle phase d'aura. Il lui rappelle les symptômes évocateurs d'une migraine (douleur unilatérale, pulsatile...) et lui conseille de tenir un agenda des crises, utile pour déterminer son profil migraineux, en distinguant bien céphalées de tension et migraines. Le pharmacien évoque enfin l'utilité d'une éventuelle séance de relaxation et de détente en prévention d'une crise de migraine.

2-profils particuliers

Laure abuse de Prontalgine

Laure, 42 ans, est une cliente régulière de la pharmacie. Elle souffre de fréquents maux de tête, au point de devoir avaler quotidiennement 6 à 8 cp de Prontalgine (paracétamol, codéine, caféine). Laure a déjà consulté sans résultat plusieurs médecins, sans oser leur avouer la surconsommation médicamenteuse dont elle est prisonnière. Aujourd'hui, elle se présente à l'officine accompagnée de son mari, avec une ordonnance émanant d'un neurologue hospitalier. On peut y lire : « Laroxyl 75 gouttes (= 75 mg) tous les soirs. Tigreat : 1 cp max en cas de crise (1 boîte de 2). » Elle sort de 8 jours d'hospitalisation difficile durant laquelle elle a été sevrée en médicaments par perfusion à fortes doses de Laroxyl. Des examens complémentaires ont également été réalisés. Laure doit revoir le neurologue dans 10 jours.

Qu'est-ce qu'une céphalée par abus médicamenteux ?

- Ce type de céphalée est dû à une prise médicamenteuse régulière pendant plus de 3 mois.

- Ces céphalées sont par ailleurs définies par une récurrence de :

- plus de 15 jours/ mois dans le cas d'antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, AINS),

- plus de 10 jours/ mois dans le cadre d'autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, associations de plusieurs principes actifs).

analyse du cas

- Laure fait partie des 2 à 5 % de migraineux atteints de céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux (voir encadré ci dessous). Tous les antalgiques, AINS et antimigraineux spécifiques peuvent être impliqués dans ce type de céphalée. Il semble toutefois que le risque soit plus important lorsque les médicaments contiennent des principes actifs à effet psychoactif comme les opioïdes (sédatifs) ou la caféine (stimulante).

- Seule l'efficacité d'un sevrage permet de confirmer la responsabilité de l'abus dans l'entretien de la céphalée chronique quotidienne.

- L'arrêt brutal des analgésiques provoque une aggravation des céphalées accompagnées d'autres symptômes de sevrage (nausées, vomissements, transpiration, insomnie) chez deux tiers des utilisateurs chroniques. Il est donc recommandé d'encadrer les sevrages en ambulatoire ou à l'hôpital en faisant appel à l'amitriptyline.

- Les traitements de fond conventionnels sont souvent inefficaces pour traiter ce type de céphalée.

attitude à adopter

Un patient se plaignant fréquemment de céphalées chez qui une surconsommation médicamenteuse est détectée doit être orienté vers son médecin traitant ou vers une consultation spécialisée. Dans certains cas, le pharmacien peut proposer de contacter directement le médecin afin de s'assurer de la prise effective de rendez-vous. Il est toutefois primordial de ne pas « froisser » le patient mais de tenter de lui faire prendre conscience du problème en douceur. Par ailleurs, la tenue d'un agenda des crises est fondamentale.

3-profils particuliers

Une migraine pharmacorésistante

Après échec à plus ou moins long terme de Nocertone (oxétorone), Avlocardyl (propranolol) et Vidora (indoramine), le neurologue de José tente un nouveau traitement de fond : Epitomax (topiramate), à raison d'une initiation de dose à 25 mg en une prise vespérale pendant 10 jours, puis 50 mg/jour en 2 prises. Le médecin a expliqué à José que si l'objectif de voir la fréquence de ses crises diminuer de moitié n'était pas atteint en quelques semaines, il pourrait augmenter encore la dose jusqu'à 100 mg par jour, voire plus.

Quelle est la place du topiramate dans le traitement de la migraine ?

L'Epitomax est un antiépileptique qui possède, depuis 2004, l'AMM dans le traitement de fond de la migraine (indication non remboursée à ce jour). Des études ont montré une diminution de la fréquence des crises de l'ordre de 50 % par mois.

analyse du cas

Le recours au topiramate en traitement de fond de la migraine est généralement envisagé en dernière intention. En effet, le manque de recul par rapport aux autres médicaments et son profil d'effets indésirables limitent considérablement son emploi. Il peut notamment causer des paresthésies, une perte de poids très significative et des troubles du langage ou de la vision.

attitude à adopter

L'utilisation du calendrier des crises permettra d'évaluer l'efficacité du nouveau médicament de fond ainsi que de recueillir les effets indésirables potentiels. L'augmentation des doses d'Epitomax doit être progressive, par palier minimal de une semaine en commençant par une prise le soir au coucher. La surveillance du poids chez les personnes ayant déjà un IMC bas à l'instauration du topiramate est primordiale et peut conduire à l'interruption du traitement.

4-profils particuliers

Un triptan pour Valentin, 12 ans ?

Valentin, 12 ans, est un enfant migraineux. Ses céphalées sont hebdomadaires, associées à des douleurs abdominales et parfois des vomissements. Valentin souffre souvent de véritables migraines, mais également parfois de céphalées de tension à l'origine d'un absentéisme scolaire élevé. Son traitement habituel était jusqu'à présent composé d'Alève (naproxène) ou d'Efferalgan 500 mg et de Primpéran (métoclopramide). Il sort aujourd'hui de chez le pédiatre avec une prescription d'Imigrane spray 10 mg.

Peut-on délivrer le triptan ?

Le seul triptan ayant l'indication chez l'enfant de plus de 12 ans est l'Imigrane spray nasal, à 10 ou 20 mg. L'utilisation de toute autre spécialité ou forme pharmaceutique contenant un triptan n'est pas recommandée avant l'âge de 18 ans.

analyse du cas

La migraine est la céphalée chronique la plus fréquente chez l'enfant. Chez ces patients, contrairement à l'adulte, la céphalée est bilatérale, les crises plus courtes, et les troubles digestifs souvent au premier plan. Les traitements de crises recommandés en première intention par la HAS sont l'ibuprofène, le diclofénac (> 16 kg), le naproxène (> 25 kg), l'aspirine, le paracétamol et le tartrate d'ergotamine (> 10 ans). L'Imigrane en spray est utilisable à partir de 12 ans. Certains traitements de fond peuvent exceptionnellement être prescrits à faibles doses sur une courte période (Sibélium, DHE, Sanmigran, Nocertone, Laroxyl ou bêtabloquants).

attitude à adopter

- Bien expliquer l'utilisation du spray nasal : une pulvérisation dans une seule narine, en bouchant l'autre.

- En l'absence de soulagement après la première dose, il n'est pas recommandé d'en administrer une seconde au cours de la même crise.

- Si l'enfant a été partiellement soulagé à la première dose mais que les symptômes réapparaissent, une seconde dose peut être utilisée dans les 24 heures qui suivent en respectant un intervalle d'au moins 2 heures entre les deux administrations.

À RETENIR

Tous les triptans peuvent être à l'origine d'effets indésirables vasomoteurs bénins (oppression thoracique, serrement de gorge, bouffées de chaleur, etc.) qui ne doivent pas être confondus avec une complication cardiovasculaire.

Physiopathologie de la migraine

La migraine est une maladie neurovasculaire dépendant essentiellement de facteurs génétiques entraînant une hyperexcitabilité cérébrale. La fréquence et la sévérité des crises semblent dépendre de facteurs environnementaux au sens large (hormones, âge, sexe, stress...). Les mécanismes de déclenchement des crises restent méconnus. Les symptômes sont liés à une succession de phénomènes électriques et moléculaires.

- La phase d'aura précédant parfois la douleur est due à une dépression électrique progressant à la surface du cortex. Une vasoconstriction intracrânienne est observée par libération massive de sérotonine.

- La phase de céphalée est liée à une inflammation vasculaire des méninges par activation du système trigéminovasculaire. Lors de cette phase algique, les terminaisons des neurones trigéminés sont anormalement activées. Des neuropeptides vasoactifs sont libérés, entraînant une extravasation de protéines plasmatiques, une dégranulation mastocytaire, une vasodilatation artérielle et une libération de médiateurs inflammatoires. C'est une sorte d'« inflammation stérile ». Les fibres nerveuses sont alors stimulées par les substances algogènes libérées et conduisent à la perception douloureuse.

À RETENIR

L'initiation d'un traitement de fond contre la migraine (sauf DHE et bêtabloquant), même à faible dose, peut entraîner une somnolence.

À RETENIR

Une augmentation de l'appétit et donc du poids est classique sous traitement par Sanmigran, Sibélium ou Laroxyl.

Ergotisme ou feu de Saint-Antoine

On a longtemps ignoré la cause de l'ergotisme. C'est une intoxication due à l'absorption d'ergotamine et d'autres alcaloïdes présents dans un champignon appelé ergot du seigle (Claviceps purpurea Tul.).

Au Moyen Age, l'intoxication était baptisée « feu de Saint-Antoine » en raison des sensations de brûlure éprouvées par les malades, par allusion aux tentatives du Diable d'entraîner saint Antoine en enfer. Nombre de ses victimes se rendaient donc à Saint-Antoine-l'Abbaye (Isère), où reposent les reliques du saint, dans l'espoir d'être guéries. Ces pèlerinages étaient souvent couronnés de succès, du seul fait que les malades s'éloignaient de la source de pain fabriqué à partir du seigle ergoté pendant un temps assez long pour que les stocks de farine contaminée soient écoulés.

L'ergotisme a deux formes caractéristiques :

- La forme gangreneuse, qui se manifeste par une vasoconstriction artériolaire, suivie de la perte de sensibilité des extrémités des différents membres, comme les bouts des doigts. Cette vasoconstriction sévère peut mener jusqu'à la gangrène.

- La forme convulsive, qui se présente sous forme d'hallucinations passagères, similaires à ce que provoque le LSD.

ATTENTION !

Les dérivés de l'ergot et les bêtabloquants sont susceptibles d'entraîner des syndromes de Raynaud. Leur association peut être à l'origine d'ergotisme et nécessite donc une vigilance particulière.

ATTENTION !

L'association d'un triptan et d'un traitement de fond à base d'ergot de seigle est contre-indiquée. Le délai à respecter entre les prises rend l'association impossible en pratique.

ATTENTION !

En cas de prescription de Maxalt chez un patient sous propranolol, s'assurer qu'il s'agit bien du faible dosage (5 mg). Un délai minimal de 2 heures doit, de plus, séparer la prise des 2 molécules.

Migraine et hormones

- La migraine, en particulier avec aura, est un facteur de risque d'infarctus cérébral chez la femme de moins de 35 ans. Le risque relatif est de 3 et augmente en cas d'association avec le tabagisme et/ou la prise de contraceptifs oraux. En pratique, vu le très faible risque absolu d'infarctus chez la femme jeune, les contraceptifs oraux ne sont pas systématiquement contre-indiqués. Toutefois, l'arrêt du tabac est recommandé et, lorsqu'une pilule est prescrite, elle doit être de préférence minidosée en estrogènes ou progestative pure, en particulier dans la migraine avec aura. La fréquence, la durée et la gravité des migraines sous pilule doivent être surveillées. En cas d'augmentation de l'intensité des migraines, même sans aura, l'arrêt définitif des contraceptifs oraux est préconisé. Dans le cas d'auras fréquentes, prolongées (plus d'une heure) et/ou compliquées (apparition de symptômes neurologiques rares, ophtalmologiques ou négatifs telles dysphagie, hémiparésie ou perte de vision), ou en présence d'autres facteurs de risque, la prise de contraceptifs oraux est contre-indiquée. Enfin, cette dernière doit être interrompue en cas d'apparition inaugurale d'une migraine.

- Cas des migraines menstruelles :

- Chez les femmes sous contraceptif oral, sujettes à des crises migraineuses plus fréquentes durant la semaine d'arrêt de pilule, la nécessité de continuer à prendre la pilule doit être évaluée.

- En cas d'aggravation de la migraine par les contraceptifs, une pilule de composition hormonale différente peut être testée.

- En cas de cycles réguliers, il est possible d'utiliser de l'estradiol en gel percutané, à débuter 48 h avant le début des règles et à poursuivre pendant 7 jours.

ATTENTION !

Le Relpax (élétriptan) est le seul triptan qui est contre-indiqué en association avec les macrolides fortement inhibiteurs enzymatiques.

À RETENIR

Un traitement de fond de la migraine par Sibélium ne doit pas être poursuivi plus de 6 mois afin de limiter le risque d'apparition d'effets indésirables proches de ceux des neuroleptiques.

À RETENIR

Seuls le paracétamol et le sumatriptan peuvent être prescrits pendant la crise de migraine chez la femme enceinte. Les AINS sont proscrits à partir du sixième mois de grossesse.

À RETENIR

En tant que puissants vasoconstricteurs, les triptans sont contre-indiqués chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire non maîtrisés.

Les bêtabloquants en traitement de fond de la migraine

- Plusieurs bêtabloquants ont démontré leur efficacité en traitement de fond de la migraine, notamment ceux dépourvus d'activité sympathicomimétique intrinsèque. Parmi eux : le métoprolol (Lopressor LP, Seloken LP), le propranolol (Avlocardyl), le bisoprolol (Soprol), le nadolol (Corgard) et l'aténolol (Ténormine). Leur pouvoir antimigraineux est sensiblement comparable mais seuls les 2 premiers ont une AMM dans cette indication. En revanche, l'acébutolol, l'oxprénolol et le pindolol sont inefficaces.

- L'indication la plus pertinente est la migraine sans aura. En effet, la prudence s'impose en cas de migraine avec aura en raison de la possible aggravation de la sévérité ou de la durée de l'aura. Les bêtabloquants sont particulièrement indiqués chez les patients migraineux présentant également une hypertension artérielle.

- Les doses sont celles habituellement utilisées dans les autres indications mais l'adaptation posologique se fait de façon empirique, l'efficacité antimigraineuse pouvant être obtenue sans modification du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.

- Les effets secondaires sont communs à tous les bêtabloquants. Le plus gênant et le plus fréquent dans cette indication est l'asthénie, particulièrement mal supportée chez les patients jeunes.

- Chez l'enfant, la Haute Autorité de santé recommande le propranolol à la dose de 2 à 4 mg/kg/jour ou le métoprolol, hors AMM, à la dose de 25 à 50 mg/jour.

Conseils aux patients migraineux

- Tenir un agenda des crises : y indiquer ce qui a été mangé et fait avant le début de chaque migraine. Noter également la fréquence, la durée et l'intensité de chaque crise ainsi que les médicaments utilisés pour la soulager. Cela peut permettre de déterminer les facteurs déclenchants et ainsi de les éviter.

- Le sommeil : il est souhaitable d'avoir des heures de sommeil régulières, sans grasse matinée trop longue.

- L'alimentation : il est recommandé de ne pas trop retarder ni sauter un repas. Certains aliments sont susceptibles d'être des déclencheurs (certains fromages, alcool, chocolat, aliments fermentés ou marinés, viandes contenant des nitrites, glutamate dans les plats préparés, café...). Paradoxalement, la caféine peut aider à soulager une crise par effet direct ou en favorisant indirectement l'absorption de certains médicaments (ergotamine par exemple dans le Gynergène Caféiné).

- L'activité physique pratiquée trois fois par semaine, à raison de 40 minutes, pourrait diminuer de près de 50 % la fréquence des migraines.

- Les moyens de soulagement non médicamenteux consistent à s'étendre dans une pièce tranquille et sombre, en appliquant des compresses froides sur la nuque et en cherchant la détente.

ATTENTION !

Un triptan ne doit être pris qu'en début de la phase algique de la migraine, jamais en prévention d'une crise migraineuse, pendant la phase d'aura ou pour traiter une céphalée de tension.

ATTENTION !

La consommation d'antimigraineux plus de 10 à 15 jours par mois doit faire évoquer une céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux.

Les céphalées chroniques quotidiennes

- Les céphalées chroniques quotidiennes sont définies par la présence de maux de tête plus de 15 jour par mois depuis plus de 3 mois et durant plus de 4 heures par jour sans traitement. Elles constitueraient la principale complication de la migraine.

- Symptomatiquement, une céphalée chronique quotidienne peut avoir les caractéristiques d'une crise de migraine ou d'une céphalée de tension, ou encore correspondre à un fond céphalalgique constant auquel s'ajoutent des crises d'allure migraineuse.

- La céphalée chronique quotidienne est favorisée par divers facteurs non modifiables : elle diminue avec l'âge et est plus fréquente chez les femmes et chez les sujets de faible niveau socio-économique. Ces céphalées semblent également plus fréquentes chez les migraineux ayant des antécédents de traumatisme craniocervical.

D'autres facteurs sont toutefois contrôlables : la surconsommation d'antalgiques, d'antimigraineux de crise (dans environ 1/3 des cas, un abus médicamenteux est responsable de la chronicisation des céphalées) ou de caféine, le surpoids (ainsi que le ronflement et le syndrome d'apnée du sommeil qui peuvent en découler) et une comorbidité anxiodépressive.

- Même si chez certains migraineux la surconsommation d'antalgiques et/ou d'antimigraineux de crise est la conséquence de la céphalée chronique quotidienne et non sa cause, l'abus médicamenteux reste, en lui-même, un facteur de risque de la développer.

- L'abus de caféine peut aussi induire une céphalée chronique quotidienne. La caféine est la seule substance pour laquelle une céphalée de rebond a pu être démontrée lors du sevrage. Cet abus peut être médicamenteux (notamment Gynergène Caféiné), mais il est le plus souvent alimentaire, par consommation de café et de thé. Chez des sujets sensibles, le risque peut apparaître dès que la consommation dépasse une tasse quotidienne de ces boissons.

À RETENIR

La prescription d'Epitomax en traitement de fond de la migraine est possible mais limitée par ses effets indésirables.

A RETENIR

Chez l'enfant à partir de 12 ans, le seul triptan utilisable est le spray nasal Imigrane 10 ou 20 mg.

Ce qu'il faut retenir

Points à aborder avec le patient devant une ordonnance d'antimigraineux

Repérer le traitement de crise

- Le patient connaît-il les conditions de prise d'un triptan ?

Rappeler qu'un triptan doit être pris le plus tôt possible dès l'apparition de la douleur, mais pas avant.

- Sait-il différencier céphalée de tension et migraine ?

Contrairement à la céphalée de tension, la migraine est caractérisée par une douleur unilatérale, pulsatile, aggravée par l'effort, accompagnée parfois de nausées ou de photophobie.

- Tient-il un agenda des crises et des prises médicamenteuses ?

La consommation d'antimigraineux de crise plus de 10 à 15 jours par mois doit conduire à consulter un spécialiste (risque d'abus médicamenteux ou de céphalée chronique quotidienne).

- Le patient a-t-il identifié les facteurs favorisant le déclenchement de crises ?

Les grasses matinées, certains aliments, la période menstruelle... peuvent favoriser les crises.

- Le traitement de crise est-il efficace ?

En cas de vomissements, des formes galéniques adaptées existent (spray nasal, comprimés orodispersibles, voie injectable) ainsi que des traitements antiémétiques.

- Le traitement de crise est-il bien toléré ?

Les triptans et les dérivés de l'ergot de seigle peuvent occasionner certains effets indésirables : nausées, vomissements, paresthésies, oppression thoracique...

En cas de traitement de fond concomitant

- Le traitement de fond est-il bien toléré ?

De nombreux effets indésirables sont possibles, notamment des effets anticholinergiques (prise de poids, somnolence...) ou des phénomènes de Raynaud.

- Le traitement de fond est-il efficace ?

Ici encore, la tenue d'un agenda des crises permet d'objectiver l'efficacité du traitement de fond.

- Le patient est-il averti des risques liés aux interactions médicamenteuses ?

Un traitement par dérivé de l'ergot de seigle ou par triptan doit être signalé lors de toute consultation médicale et également mentionné aux pharmaciens (intérêt d'ouvrir un dossier pharmaceutique). L'association d'un dérivé de l'ergot de seigle et d'un triptan est contre-indiquée.

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