Le diabète de type 2 - Le Moniteur des Pharmacies n° 2782 du 30/05/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2782 du 30/05/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Monsieur B. passe sous Byetta

Ce que vous savez du patient

Monsieur B., 54 ans, est commercial. Il vit seul et, lorsqu'il ne mange pas au restaurant avec ses clients, le midi ou le soir lors de déplacements, il se nourrit chez lui de plats surgelés. A la pharmacie, l'analyse de son DP semble révéler que l'observance du traitement (IEC, diurétique, statine et bithérapie antidiabétique orale) n'est pas optimale. Au moment de la délivrance des médicaments, le patient précise d'ailleurs qu'il lui reste du Glucophage à la maison.

Ce que le médecin lui a dit

Avec un taux d'hémoglobine glyquée à 8,4 %, l'équilibre glycémique de monsieur B. n'est pas satisfaisant. Le médecin a tenté d'instaurer une autosurveillance glycémique, mais M. B. y est hostile. Cela lui semble trop compliqué du fait de ses fréquents déplacements. Le médecin a donc prescrit un nouveau médicament injectable, Byetta, pour lequel il a donné toutes les informations utiles concernant les injections. Il a également rappelé au patient que le surpoids nuisait considérablement à l'équilibre de son diabète.

Ce dont le patient se plaint

Monsieur B. explique qu'étant donné sa dernière glycémie à jeun qui n'était « que de 1,19 g/l », il a été surpris du changement de traitement imposé par son diabétologue. Il craint les complications du diabète et va essayer de perdre du poids.

Ce que demande le patient

Il souhaite essayer Alli, le nouveau médicament pour perdre du poids dont il a entendu parler à la radio.

détection des interactions

L'analyse de l'ordonnance met en évidence 2 précautions d'emploi :

- L'introduction de Byetta chez un patient traité par sulfamide (ici Amarel) est susceptible d'augmenter légèrement les situations d'hypoglycémies. Une diminution de la posologie d'Amarel aurait pu être envisagée pour limiter ce risque. Comme cela n'a pas été le cas, le patient devra être particulièrement vigilant et sera averti par le pharmacien des signes annonciateurs d'une éventuelle hypoglycémie en début de traitement par Byetta (sueurs, pâleur, tremblements...).

- En outre, l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion peut majorer l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par sulfamide. Ici, compte tenu de l'ancienneté de l'association chez ce patient, il n'y a pas lieu d'intervenir sur le traitement.

analyse des posologies

Toutes les posologies sont correctes. Byetta est instauré à des doses conformes aux recommandations.

avis pharmaceutique

Objectifs thérapeutiques

Malgré une bithérapie à doses maximales, l'HbA1c du patient est supérieur à 7 %. L'objectif thérapeutique est, dans un premier temps, de faire diminuer ce taux (idéalement sous 6,5 %). Ainsi, il sera à l'abri des principales complications de la pathologie (ophtalmologiques, rénales, neurologiques, cardiovasculaires).

Choix du traitement

La stratégie thérapeutique adoptée pour la prise en charge du diabète de M. B. est conforme aux recommandations actuelles. Après échec de la bithérapie à doses maximales, le médecin passe donc à une trithérapie en introduisant Byetta.

intervention pharmaceutique

- La consultation du DP et de l'historique patient de monsieur B. révèle des délivrances souvent anormalement espacées pouvant témoigner d'une mauvaise observance.

Interrogé par le pharmacien, le patient explique être parfois gêné à l'idée de sortir ses boîtes de médicaments devant des clients au restaurant, il préfère alors sauter les prises. Il semble étonné d'apprendre qu'un comprimé en moins dans la journée peut significativement augmenter ses glycémies. Le pharmacien lui propose alors un pilulier journalier qui lui permettra de préparer son traitement la veille et ainsi d'avoir les comprimés nécessaires sur lui, de façon plus discrète.

- Au cours de la discussion, le pharmacien note que monsieur B. n'a visiblement jamais évoqué ces sauts de prise avec le médecin. Il lui propose d'en informer le prescripteur pour qu'il en tienne compte lors de la prochaine consultation. M. B. n'y voit pas d'objection.

- Le pharmacien insiste auprès du patient sur le bien-fondé de l'introduction de Byetta dans son traitement. Bien que sa glycémie à jeun soit quasi normale à un instant T, la valeur élevée de son HbA1c témoigne de la tendance glycémique sur les 3 derniers mois environ. En effet, la glycémie à jeun peut se normaliser en cas d'efforts diététiques importants quelques jours avant sa réalisation, tandis que l'HbA1c ne donne pas la possibilité de tricher ! Heureusement, M. B. ne semble pas avoir développé de complications liées au diabète, toutefois cela pourrait changer si sa glycémie n'était pas rapidement rééquilibrée.

Le patient a accepté ce nouveau médicament du fait de la légère perte de poids qu'il favorise. Son diabétologue lui a montré comment procéder pour l'injection. Dans un mois, si le contrôle glycémique n'est pas suffisant, il sera possible de passer à la dose de 10 mg 2 fois par jour.

- Par ailleurs, pour essayer de perdre quelques kilos monsieur B. est tenté par le nouveau médicament sans ordonnance Alli. Il entre bien dans le cadre de l'indication thérapeutique de l'orlistat, destiné aux personnes ayant un IMC ³ 28. Monsieur B. affirme en avoir parlé à son médecin qui n'y a vu aucun inconvénient. Il l'a cependant averti que des efforts diététiques et un minimum d'exercice physique restaient la priorité !

Le pharmacien réinsiste sur ce point crucial : rien ne remplacera le respect de ces règles et la motivation du patient. Il lui propose une petite boîte d'Alli afin de le revoir rapidement pour faire le point à l'issue des 15 premiers jours de traitement.

- Afin de transmettre ces informations importantes mais non urgentes au spécialiste, sans l'interrompre, le pharmacien opte pour lui transmettre le message suivant par voie électronique :

Docteur Béchillon,

Je délivre ce jour l'ordonnance de M. B. Vu la fréquence à laquelle il vient acheter son traitement, je constate que certaines prises sont sautées, ce qu'il me confirme. Je lui fournis un pilulier journalier dans le but de faciliter l'observance et vous laisse, si vous le souhaitez, faire le point avec le patient lors d'une prochaine consultation.

Par ailleurs, je lui ai délivré, à sa demande, une boîte d'Alli en confirmant vos conseils sur les règles hygiénodiététiques à respecter.

Cordialement.

pharmacie@village.fr

suivi thérapeutique

Examens liés au diabète

Chez un patient sans complication, sont notamment effectués :

- Tous les 3 à 4 mois : dosage d'HbA1c, mesure de la pression artérielle, examen des pieds (en plus de l'auto-examen quotidien du patient).

- Une fois par an : examen approfondi des pieds, étude du réflexe ostéotendineux, palpation des pouls, recherche d'une hypotension orthostatique, examen buccodentaire, ophtalmologique, ORL et cutané. S'y ajoutent un ECG de repos, un bilan lipidique à jeun, une mesure de la clairance de créatinine, une recherche de protéinurie.

- La surveillance hebdomadaire du poids permettra à M. B. d'apprécier l'efficacité des mesures hygiénodiététiques ainsi que l'effet d'Alli.

Examens liés au traitement

La NFS et la fonction hépatique doivent être surveillées sous Amarel. L'ionogramme sanguin doit être contrôlé sous Co-Renitec du fait des possibles perturbations de la natrémie et de la kaliémie. Enfin, sous Crestor, réaliser un dosage des CPK à l'apparition du moindre trouble musculaire.

effets indésirables

Le pharmacien peut intervenir dans la surveillance des effets indésirables qui est primordiale afin de garantir une bonne adhésion du patient : recherche de symptômes évoquant une hypoglycémie (Amarel et Byetta), des désordres digestifs (Glucophage et Byetta), etc.

conseils au patient

Antidiabétiques oraux

- Encourager une bonne observance : un pilulier discret facilite la prise des médicaments sans obliger le patient à transporter les boîtes entières.

- Prendre Amarel au cours d'un repas substantiel : matin ou midi. Ne pas doubler la dose en cas d'oubli.

Byetta

- En début de traitement, effectuer l'injection de Byetta juste avant le petit déjeuner et le dîner afin de limiter l'apparition de troubles digestifs. Par la suite, espacer peu à peu l'injection par rapport au repas (en restant dans l'heure précédant le repas) pour améliorer l'efficacité du traitement.

- Ne pas injecter après un repas. En cas d'oubli, le traitement sera poursuivi par l'injection suivante, telle qu'initialement prévue.

- Connaître les signes d'hypoglycémie et prévenir immédiatement le médecin devant le moindre doute (fatigue intense, sueurs, vertiges...).

- Byetta ralentit la vidange gastrique, aussi les autres médicaments doivent être pris 1h avant l'injection.

Alli

- Alli doit être pris idéalement avant chaque repas ou jusqu'à 1 h après.

- Si un repas est sauté ou pauvre en graisses, ne pas prendre Alli.

- A l'inverse, attention aux repas riches en graisses ! Ils peuvent provoquer des diarrhées par augmentation de la quantité de graisse dans les selles 24 à 48 h après la prise.

- Alli entraîne une fuite des graisses ingérées et donc des vitamines liposolubles (A, D, E et K). Un complément multivitaminique doit être conseillé.

Règles hygiénodiététiques

- Encourager la pratique d'une activité physique régulière pour améliorer la sensibilité à l'insuline et favoriser la perte de poids.

- Ne pas hésiter à orienter monsieur B. vers un diététicien qui délivrera les conseils nécessaires pour adapter l'alimentation à la pathologie selon ses habitudes et ses goûts.

Plan de prise conseillé

- Glucophage : les comprimés doivent être pris pendant ou à la fin d'un repas.

- Amarel : avaler le comprimé immédiatement avant ou pendant le petit déjeuner ou le déjeuner.

- Byetta : l'injection doit avoir lieu le matin et le soir, 1 h avant le repas.

- Co-Renitec : prise le matin, indifférente par rapport au repas.

- Crestor : prise le soir, indifférente par rapport au repas.

pathologie

Le diabète de type 2 en 5 questions

Le diabète de type 2 se traduit par un déséquilibre glycémique dû à un déficit d'insulinosécrétion souvent accompagné d'une insulinorésistance des tissus.

Quels sont les signes cliniques ?

- Le diabète de type 2 reste longtemps asymptomatique et il est souvent découvert à l'occasion d'un bilan biologique de routine.

- Un surpoids (indice de masse corporelle ³ 25) ou une obésité (IMC ³ 30), en particulier abdominale, ainsi qu'une hypertension artérielle (HTA) et/ou une dyslipidémie sont souvent associés à l'hyperglycémie. Ces critères définissent le syndrome métabolique, qui majore le risque cardiovasculaire des patients diabétiques. La recherche des facteurs de risque cardiovasculaire (âge > 50 ans chez l'homme et > 60 ans chez la femme, antécédents familiaux d'accidents cardiovasculaires ou d'AVC précoces, tabagisme, HTA, dyslipidémie, microalbuminurie) est donc recommandée pour apprécier le risque cardiovasculaire global. La mesure du tour de taille (obésité abdominale : périmètre abdominal > 102 cm chez l'homme et > 88 cm chez la femme) et de l'IMC ainsi qu'une recherche de sédentarité sont recommandées.

- Plus rarement, la maladie peut être découverte du fait de l'apparition de signes tels que polyurie, polydypsie, amaigrissement, asthénie.

- La survenue d'une complication oriente parfois le diagnostic : rétinopathie, atteinte rénale ou cardiovasculaire, lésion du pied, neuropathie périphérique.

quelles sont les causes ?

- Au plan génétique, certaines familles sont prédisposées au diabète de type 2. Plusieurs gènes exprimés au niveau de la cellule bêta du pancréas pourraient être impliqués dans le déterminisme des anomalies de l'insulinosécrétion. En outre, certaines régions chromosomiques ont été repérées comme associées au diabète.

- Les facteurs de risque sont : les antécédents familiaux de 1er degré, les antécédents de diabète gestationnel ou d'enfants de poids de naissance supérieur à 4 kg, le surpoids, l'obésité, la sédentarité et, de façon générale, les éléments du syndrome métabolique, sans oublier l'âge (dès 40 ans) et l'origine ethnique (non caucasien ou migrant).

- Le retard de croissance à la naissance, avec insuffisance d'apport en énergie et en acides aminés in utero et durant la première année de vie, peut également perturber le développement des cellules bêta, à l'origine d'un déficit d'insulinosécrétion et d'un diabète à l'âge adulte.

Comment fait-on le diagnostic ?

- Selon l'OMS, le diabète peut être défini de trois façons :

- présence de symptômes (polyurie, polydypsie, amaigrissement...) et « glycémie au hasard » sur plasma veineux ³ 2 g/l (11,1 mmol/l) ;

- glycémie à jeun sur plasma veineux ³ 1,26 g/l (7,0 mmol/l) ;

- glycémie sur plasma veineux 2 h après une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale avec charge de 75 g de glucose) ³ 2 g/l.

En l'absence d'hyperglycémie évidente, le diagnostic doit être confirmé par une seconde mesure.

- Outre le diabète, deux anomalies de la glycorégulation sont définies : l'intolérance au glucose et l'hyperglycémie modérée à jeun (voir schéma).

- Le dépistage du diabète est recommandé dans deux cas :

- le dépistage opportuniste concerne les sujets de plus de 45 ans ayant au moins un des marqueurs de risque suivant : origine non caucasienne et/ou migrant, marqueur du syndrome métabolique, antécédent de diabète familial (1er degré), diabète gestationnel.... Il repose sur le dosage de la glycémie à jeun en laboratoire. Si le résultat est positif, un second test confirmera le diagnostic. Si le résultat est négatif, le test doit être refait tous les 3 ans, ou plus souvent si plusieurs marqueurs de risque de diabète sont présents ;

- le dépistage communautaire s'adresse aux plus de 45 ans en situation de précarité, quel que soit le nombre de marqueurs de risque.

quelles sont les complications ?

Complications chroniques

- La macroangiopathie touche les artères coronaires, cérébrales (AVC), ainsi que celles des membres inférieurs. Chez le diabétique, l'ischémie myocardique est souvent silencieuse (peu ou pas de douleurs thoraciques). L'artériopathie des membres inférieurs (AOMI) prédomine au niveau distal. Elle est fréquemment associée à une neuropathie, les douleurs d'artérite peuvent donc être absentes ou atténuées (risque d'évolution vers une gangrène distale).

- La microangiopathie correspond à une atteinte des capillaires touchant préférentiellement la rétine (rétinopathie) et les glomérules rénaux. Chez le diabétique de type 2, la néphropathie diabétique est souvent associée à des lésions rénales induites par l'HTA, et pouvant évoluer vers une insuffisance rénale chronique.

- La neuropathie touche surtout les nerfs périphériques. La polynévrite atteint préférentiellement les nerfs des membres inférieurs. Elle peut se compliquer de troubles trophiques (mal perforant plantaire). La neuropathie peut aussi se traduire par une atteinte végétative : hypotension orthostatique, troubles génito-urinaires (dysfonction érectile, atonie vésicale) ou digestifs (gastroparésie, diarrhée).

- Les complications infectieuses siègent surtout au niveau cutané, dentaire et urinaire.

Complications aiguës

- L'acidocétose diabétique, bien qu'essentiellement rencontrée dans le diabète de type 1, peut toucher des patients diabétiques de type 2 insulinopéniques. Elle est due à une carence profonde en insuline, induisant une accumulation de corps cétoniques.

- Le coma hyperosmolaire survient plutôt chez le sujet âgé ayant un diabète de type 2 méconnu ou négligé. Il associe un coma d'installation progressive, une hyperglycémie majeure (> 6 g/l), une déshydratation avec hyperosmolarité et parfois une cétonurie.

- L'acidose lactique (taux de lactate sanguin > 5 mmol/l et pH artériel æ 7,35) est rare. Elle peut être liée à la prise de metformine mais aussi à une insuffisance rénale ou hépatique. Chez ces patients, certains symptômes doivent faire évoquer une acidose lactique : douleurs diffuses, crampes musculaires, douleurs thoraciques et abdominales, asthénie, polypnée voire troubles de la conscience et hypothermie. Des nausées, des vomissements et des diarrhées peuvent s'y associer.

- Les hypoglycémies peuvent être induites par les médicaments insulinosécréteurs ou par l'insuline du fait d'erreurs diététiques, d'un exercice physique non anticipé ou d'une prise d'alcool. Le risque est la survenue d'un coma hypoglycémique.

quels examens complémentaires ?

- Bilan lipidique complet : triglycérides, cholestérol total, HDL et LDL-cholestérol et dosage de la microalbuminurie, voire de la protéinurie.

- Dépistage d'éventuelles complications : électrocardiogramme, fond d'oeil, évaluation de la fonction rénale (créatininémie et débit de filtration glomérulaire), recherche d'une artériopathie des membres inférieurs.

- Selon les cas : dosage de TSH, fer sérique, ferritine et transferrine (hémochromatose, stéatose hépatique).

- Tous les 3 mois : dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) pour apprécier l'équilibre glycémique.

- D'autres examens complémentaires peuvent être utiles dans le cadre du diagnostic différentiel avec d'autres formes de diabète : type 1, diabète pancréatique (pancréatite, cancer, mucoviscidose), diabète endocrinien (acromégalie, hypercorticisme, hyperthyroïdie, phéochromocytome), diabète iatrogénique (corticoïdes, certains bêta-2-stimulants, diurétiques thiazidiques, progestatifs de synthèse du type norstéroïdes, antiprotéases...).

thérapeutique

Comment traiter le diabète de type 2 ?

L'arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s'est récemment enrichi de nouvelles classes thérapeutiques relatives aux incrétines. De plus, depuis deux ans, des recommandations de bonnes pratiques permettent de s'appuyer sur un consensus d'experts quant à la stratégie thérapeutique à adopter.

Objectif thérapeutique

- L'objectif thérapeutique est de normaliser la glycémie pour prévenir les complications.

- Le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) permet de surveiller l'équilibre glycémique sur le long terme et d'évaluer l'efficacité du traitement antidiabétique durant les 2 à 3 mois précédant le dosage. La valeur cible est comprise entre 6 et 7 %. Son taux est d'autant plus élevé que les périodes d'hyperglycémie ont été fréquentes dans les 120 jours précédant le dosage. Ce dosage est effectué en laboratoire et ne peut être pratiqué en autosurveillance par le patient lui-même. Il fait l'objet d'une prescription médicale le plus souvent trimestrielle.

- Une prise en charge de l'HTA et de l'hypercholestérolémie associée doit être mise en place, et l'arrêt du tabac est primordial afin de limiter les risques cardiovasculaires.

Diététique et hygiène de vie

La diététique et la pratique régulière d'exercice physique sont des éléments essentiels à la prise en charge du diabète de type 2. Elles doivent être initiées en première intention et ne pas être interrompues sous peine d'inefficacité relative des autres traitements.

- L'objectif diététique est d'assurer un équilibre nutritionnel et de corriger les principales erreurs alimentaires. Les habitudes sont progressivement modifiées, sans imposer brutalement de changement important. Ainsi, une réduction des apports lipidiques, essentiellement saturés, a un impact positif sur la glycémie en quelques jours. Une réduction des apports en sucres simples et de la consommation d'alcool est également nécessaire. L'instauration d'un régime très légèrement hypocalorique permet d'enregistrer un bénéfice glycémique très significatif par le biais d'un amaigrissement même limité, de l'ordre de 5 % du poids corporel. Les apports caloriques dépendent des objectifs pondéraux et la régularité des horaires de repas est un facteur important d'équilibre glycémique.

- L'introduction et/ou l'intensification de l'activité physique doit reposer sur une modification progressive du mode de vie quotidien. La pratique hebdomadaire doit être de 3 h, intensifiée peu à peu, mais doit toujours rester adaptée au profil du patient.

Hypoglycémiants oraux « classiques »

Biguanides (metformine)

Mécanisme d'action

L'activité de la metformine nécessite la présence d'insuline, d'origine endogène ou exogène. Elle agit principalement en inhibant la phase de déstockage du glycogène hépatique en glucose sanguin. Au niveau cellulaire, la metformine augmente la captation du glucose par le tissu musculaire et adipeux, et retarde l'absorption intestinale du glucose.

Efficacité

La metformine permet de réduire voire de normaliser la glycémie, et ce indépendamment du poids du patient, de son âge et de l'ancienneté de son diabète. Elle génère une diminution de l'hémoglobine glyquée de l'ordre de 1 à 1,5 %. C'est le seul médicament à avoir fait preuve en monothérapie d'une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans cette pathologie. Ce principe actif n'induit pas d'hypoglycémie par lui-même, ni de prise de poids.

Effets indésirables

- Les troubles digestifs constituent les effets indésirables les plus fréquents sous metformine (nausées, diarrhées notamment). Une administration pendant ou en fin de repas ainsi qu'une instauration progressive des posologies permettent de réduire leur intensité. Ils disparaissent généralement après 15 jours de traitement.

- L'effet indésirable le plus redouté, car létal dans 1 cas sur 2, est l'acidose lactique. Elle survient très rarement, souvent suite au non-respect des contre-indications : dans les situations d'hypoxie tissulaire à l'origine d'une augmentation des lactates, ou par accumulation de metformine en cas d'insuffisance rénale. Ainsi, la fonction rénale sera évaluée à l'instauration du traitement puis de manière régulière.

- Il est nécessaire d'interrompre tout traitement par metformine :

- en cas de signes prémonitoires d'acidose lactique (crampes, douleurs abdominales et/ou thoraciques, parésie musculaire, asthénie),

- 48 heures avant et après toute anesthésie générale.

- le jour même et pendant les 48 heures suivant tout examen avec injection de produit de contraste iodé du fait du risque d'insuffisance rénale pouvant générer une accumulation de metformine et une acidose lactique.

Insulinosécréteurs

Sulfamides hypoglycémiants

Mode d'action

Les sulfamides hypoglycémiants agissent en stimulant la sécrétion pancréatique d'insuline, par action directe sur les cellules bêta.

Efficacité

Les sulfamides hypoglycémiants sont capables de réduire voire de normaliser la glycémie des patients diabétiques de type 2, avec ou sans surpoids. Ils diminuent l'HbA1c de l'ordre de 1 à 1,5 %. En cas d'inefficacité d'un sulfamide à dose optimale, il n'y a aucun bénéfice clinique à attendre à l'utilisation d'un autre sulfamide, et il n'est pas rationnel d'associer plusieurs sulfamides entre eux ni un sulfamide à un glinide.

Effets indésirables

- Le plus redouté est l'hypoglycémie. Observée sous sulfamide, elle est généralement plus grave et plus prolongée que sous insuline. Il est clairement établi que les sujets âgés et les insuffisants rénaux y sont plus exposés, et que ces hypoglycémies sont plus fréquentes avec les sulfamides à durée d'action longue ou avec les formes LP. Pour autant, quels que soient la spécialité utilisée, le nombre et les horaires de prises, le risque hypoglycémique se situe principalement à distance des repas (fin de matinée, d'après-midi et parfois la nuit).

Cet hyperinsulinisme induit peut se traduire par une prise de poids qui, même si elle reste modeste (3 kg), peut s'avérer invalidante dans le cadre de la prise en charge diététique.

- Plus rarement, des troubles hématologiques ou hépatiques peuvent apparaître sous sulfamide, ce qui justifie une surveillance régulière de la NFS et de la fonction hépatique.

Glinide (répaglinide)

Mode d'action

Si leur action est très proche de celle des sulfamides, leur cible diffère. Ils provoquent l'ouverture des canaux Ca2+ de la cellule bêta des îlots de Langerhans, induisant la sécrétion de l'insuline.

Efficacité

Les glinides agissent plus rapidement après la prise et moins longtemps que les sulfamides, tout en ayant un pouvoir hypoglycémiant proche de ces derniers. Ils peuvent abaisser le taux d'hémoglobine glyquée de l'ordre de 1 %. En revanche, des données quant à leurs capacités à prévenir ou à stabiliser les complications du diabète ne sont pas encore disponibles.

Effets indésirables

- Bien que non négligeable, la fréquence des hypoglycémies sous glinide étant plus faible que pour les sulfamides, leur utilisation n'est pas contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale. Pour autant, leur instauration chez le sujet âgé ou insuffisant rénal sera progressive et prudente.

- Des douleurs abdominales et des diarrhées sont également fréquentes.

Glitazones

(rosiglitazone et pioglitazone)

Mode d'action

Les glitazones se fixent sur le récepteur PPAR-gamma des adipocytes et induisent la transcription de gènes impliqués dans l'action de l'insuline. Elles augmentent la sensibilité à l'insuline aux niveaux musculaire et hépatique par des mécanismes encore imparfaitement connus.

Efficacité

Les glitazones peuvent abaisser le taux d'hémoglobine glyquée de l'ordre de 1 %, mais ne génèrent pas d'hypoglycémie par elles-mêmes. Du fait de leur mode d'action, les effets métaboliques optimaux ne sont observés qu'après 3 à 6 mois de traitement à une posologie donnée. De même, ces effets peuvent persister plusieurs semaines après l'arrêt du traitement.

Le service médical rendu par la rosiglitazone, jusqu'à présent considéré comme important, est revu à la baisse : il est désormais considéré comme modéré.

Effets indésirables

- Les glitazones peuvent être à l'origine d'une prise de poids souvent comprise entre 2 et 4 kg, mais parfois plus importante.

- Elles sont susceptibles d'engendrer une décompensation d'insuffisance cardiaque, contre-indiquant leur utilisation sur ce profil physiopathologique. Leur utilisation nécessite une surveillance stricte hématologique, hépatique et cardiovasculaire.

- La pioglitazone est fréquemment à l'origine de troubles visuels, d'infections respiratoires hautes ou d'hypoesthésies.

Inhibiteurs des alphaglucosidases

(acarbose, miglitol)

Mode d'action

Ils sont principalement actifs sur la glycémie postprandiale, en diminuant l'absorption intestinale des glucides alimentaires complexes. L'acarbose inhibe de façon compétitive les enzymes digestives responsables du clivage des glucides alimentaires.

Efficacité

Leur pouvoir hypoglycémiant entraîne une baisse du taux d'hémoglobine glyquée de l'ordre de 0,5 à 1 %.

Effets indésirables

- Ils n'induisent pas d'hypoglycémie par eux-mêmes.

- L'accumulation de sucres non digérés au niveau de l'intestin puis du côlon est à l'origine de flatulences et de diarrhées survenant chez 1 patient sur 3 environ. Une posologie d'instauration progressive permet de prévenir ou de diminuer ces effets indésirables.

Nouvelles classes médicamenteuses

Elles utilisent la capacité hypoglycémiante des incrétines, hormones produites par le tractus gastro-intestinal en réponse à une prise alimentaire. Les incrétines comprennent le glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et le peptide insulinotrophique glucose-dépendant (GIP), qui stimulent la sécrétion pancréatique d'insuline et inhibent celle de glucagon (hormone hyperglycémiante).

Inhibiteur de la DDP-4 (sitagliptine)

Bien qu'il n'y ait pas d'étude comparative permettant de situer l'intérêt de l'association glitazone + sitagliptine, cet inhibiteur de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), enzyme de dégradation des incrétines, est indiqué en association à la metformine ou à une glitazone lorsque la monothérapie associée à un régime alimentaire ne s'est pas révélée suffisante. Depuis octobre 2008, la sitagliptine peut être prescrite en trithérapie avec de la metformine et un sulfamide. Actuellement, cette association n'est toutefois pas remboursable.

Mode d'action

La sitagliptine (Januvia, Xelevia) agit essentiellement sur la glycémie postprandiale. Elle augmente le taux d'incrétines actives en inhibant la DPP-4, enzyme de dégradation des incrétines. La limite du traitement est la capacité intestinale de sécrétion d'incrétines.

Analogue du GLP-1

(exénatide)

Mode d'action

L'exénatide (Byetta) est un peptide incrétinomimétique, analogue du GLP-1, résistant à la dégradation par l'enzyme DPP-4. Il a les mêmes effets que le GLP-1 avec une durée d'action plus longue. En effet, il augmente la sécrétion d'insuline par les cellules bêtapancréatiques de façon glucose-dépendante et inhibe la sécrétion de glucagon. L'exénatide ralentit également la vidange gastrique, diminuant ainsi le taux d'absorption intestinale du glucose mais également des autres médicaments (recommander des prises au moins 1 h avant l'injection de Byetta). Attention donc, notamment en cas d'association aux antibiotiques, aux formes gastrorésistantes et aux antivitamines K !

Efficacité

L'exénatide est indiqué en association à la metformine et/ou aux sulfamides lorsque le contrôle glycémique n'est pas obtenu aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux. Lors de l'association à un sulfamide, la posologie de ce dernier doit être diminuée afin d'éviter tout risque d'hypoglycémie. Il doit être administré par voie sous-cutanée 2 fois par jour dans l'heure qui précède le repas.

insulinothérapie

- L'insuline, hormone hypoglycémiante et anabolisante, favorise la pénétration intracellulaire du glucose et du potassium.

- Le recours aux insulines dans le diabète de type 2 s'inscrit dans le cas où le taux d'hémoglobine glyquée reste très élevé (supérieur à 8 %) après plus de 6 mois d'une trithérapie orale maximale bien conduite.

- En première intention d'insulinothérapie, l'injection d'une insuline NPH ou d'un analogue lent est recommandée au coucher. Cette administration vespérale permet de réduire la production hépatique nocturne de glucose et de normaliser la glycémie à jeun. Il est alors fréquent de constater une relance de l'efficacité des antidiabétiques oraux par réduction de la glucotoxicité (accumulation intracellulaire de produits directement ou indirectement dérivés du glucose). En effet, ce phénomène de glucotoxicité contribue à réduire les capacités d'insulinosécrétion et à diminuer l'action cellulaire de l'insuline sur la métabolisation du glucose.

Dans le cadre d'une insulinothérapie de première intention chez un diabétique de type 2, l'insuline sera donc associée à la metformine et /ou à un insulinosécréteur.

- Avec le temps, il est classique d'enregistrer une remontée du taux d'hémoglobine glyquée, imposant alors un schéma à 2 voire 3 injections quotidiennes d'insuline et donc un traitement similaire à celui d'un diabète de type 1. A ce stade, il peut être utile de maintenir la metformine, mais pas les insulinosécréteurs (capacité d'insulinosécrétion fortement diminuée).

- Enfin, il convient de retenir que l'ensemble des antidiabétiques oraux est contre-indiqué durant la grossesse par risque de malformation foetale, nécessitant de fait l'instauration d'une insulinothérapie optimale (voir encadré page 11).

conseils aux patients

Dès le diagnostic posé

- Insister sur les avantages d'une bonne prise en charge : éviter les complications (atteinte oculaire, rénale, cardiovasculaire...), empêcher l'escalade thérapeutique, continuer à vivre normalement.

- Rappeler la nécessité de l'arrêt du tabac, du contrôle de la pression artérielle et de la normalisation du taux des lipides sanguins.

Comprendre l'ordonnance

Pour optimiser l'observance, une explication claire doit être donnée aux patients diabétiques :

- La metformine doit être prise durant un repas pour en favoriser la tolérance digestive.

- Les sulfamides hypoglycémiants sont à avaler obligatoirement avant un repas pour ne pas créer d'hypoglycémie. Le traitement ne doit pas être pris si un repas est sauté.

- En cas d'utilisation d'un lecteur de glycémie : une même lancette ne doit être utilisée qu'une fois. Piquer sur les côtés des doigts en évitant l'index et le pouce. Créer un carnet sur lequel seront notés les résultats.

- Pour l'insuline : la peau doit être propre (alcool non indispensable). Respecter les températures de conservation (au réfrigérateur pour les réserves, à température ambiante pour l'insuline entamée).

- Pour les patients pratiquant le ramadan, le traitement doit être adapté par le diabétologue durant cette période.

Diététique du diabétique : les 10 points clés

- Prendre 3 repas quotidiens, à heures régulières. Ne pas sauter de repas, éviter le grignotage.

- Manger de la viande une seule fois par jour, la remplacer 2 à 3 fois par semaine par du poisson.

- Faire le plein de vitamines et de fibres à chaque repas en consommant des légumes à volonté et un fruit par repas.

- Préférer les graisses végétales pour cuisiner, les utiliser en quantité modérée.

- Veiller à consommer des féculents (pommes de terre, pâtes, riz, légumes secs, semoule...) et/ou du pain à chaque repas, en quantité contrôlée.

- Ne consommer qu'une portion de fromage par jour, la compléter par des laitages (yaourts, fromage blanc) nature pour couvrir les besoins en calcium.

- Eviter les produits sucrés, surtout à distance des repas.

- Boire 1 à 1,5 litre d'eau par jour. Etre très attentif à la consommation de boissons sucrées et/ou alcoolisées qui sont riches en calories.

- Surveiller son poids.

- Pratiquer une activité physique régulière (marche, exercices...).

Exercice physique : s'adapter à chaque patient

Activité physique n'est pas forcément synonyme de sport. Il est possible de pratiquer une activité physique régulière en changeant simplement ses habitudes de vie au quotidien : prendre systématiquement l'escalier plutôt que l'ascenseur, se déplacer à pied ou à vélo plutôt qu'en voiture...

- Cela améliore notamment la pression artérielle, le contrôle du poids.

- L'activité physique peut également contribuer au bon équilibre glycémique du patient diabétique, à condition qu'elle soit bien gérée (collation pour éviter l'hypoglycémie).

- 30 à 40 minutes de marche quotidiennes sont nécessaires à l'obtention d'un bon résultat.

- Il est important de faire le point avec un diabétologue qui pourra adapter le traitement.

Que faire en cas d'hypoglycémie ?

Sensation de fatigue, pâleur, sueurs, tremblements, troubles visuels voire état de confusion signent une hypoglycémie. Elle peut arriver en cas d'erreur de dose de médicament, de repas sauté, pris en retard ou ne contenant pas assez de glucides, en cas d'augmentation soudaine de l'activité physique ou de consommation excessive d'alcool.

Le patient doit alors immédiatement :

- mesurer sa glycémie capillaire s'il est muni d'un lecteur de glycémie ;

- ingérer environ 15 g de glucides très hyperglycémiants (3 sucres, 125 ml de jus de fruits ou de soda non « light », 3 cuillerées de confiture, 1 berlingot de lait concentré sucré...) ;

- savoir que la glycémie remontera probablement bien au-dessus des valeurs normales (hyperglycémie réactionnelle) et qu'il ne faudra pas en tenir compte pour adapter l'éventuelle dose d'insuline ;

- en cas d'hypoglycémie sous antidiabétiques oraux, réduire la dose journalière de moitié et consulter rapidement le médecin.

Attention aux pieds !

- Inspecter ses pieds chaque jour (utiliser un miroir ou faire appel à une tierce personne si nécessaire).

- Laver les pieds quotidiennement et bien sécher entre les orteils.

- Appliquer une crème hydratante si la peau est sèche et poncer les zones d'hyperkératose (attention à ne pas entamer la peau en ponçant trop !).

- Etre prudent dans les soins de pédicurie, ne pas utiliser d'instrument tranchant (pour réduire la corne par exemple).

- Ne pas utiliser de coricides.

- Ne pas prendre de bains de pieds prolongés.

- Eviter les ongles trop courts ou coupés à angles agressifs (les limer).

- Porter des chaussettes en fibres naturelles et les changer chaque jour.

- Faire attention aux chaussures agressives.

- Ne pas marcher pieds nus.

- Signaler sans délai à un professionnel de santé toute lésion suspecte.

documentez-vous

associations

Association française des diabétiques

http://www.afd.asso.fr

Cette association a pour but d'améliorer la qualité de vie des patients atteints ou à risque de diabète. Elle mène des actions d'information et de prévention auprès du grand public en faisant paraître, tous les 2 mois, la revue Equilibre, rédigée notamment par des diabétologues. Elle regroupe de l'actualité, des débats, des informations de diététique, de bien-être et médicales, des témoignages ainsi que des données de droit juridique et social en rapport avec la pathologie. L'abonnement est possible sur le site de l'association (28 Û pour 1 an ou 48 Û pour 2 ans). L'AFD mène par ailleurs des actions de défense pour l'accès aux soins et d'accompagnement des malades, et propose un service juridique et un service social pour répondre aux demandes des patients.

Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques

http://www.alfediam.org

L'ALFEDIAM est composée de médecins cliniciens ou chercheurs. Elle contribue à l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques cliniques en collaboration avec la Haute Autorité de santé, consultables sur son site Internet. Elle est un interlocuteur privilégié auprès des ministères, des autorités de tutelle et des caisses de la Sécurité sociale. Elle a également pour vocation de promouvoir et soutenir la recherche sur le diabète et les maladies métaboliques, favoriser les activités d'assistance aux patients ainsi que la formation des médecins et les initiatives en matière de prévention.

internet

Diabetebd.fr

Ce site du laboratoire BD propose un accès libre comprenant de nombreuses données sur le diabète et les problèmes qui en découlent. Il fait notamment un point détaillé sur la diététique, avec des informations générales sur l'équilibre alimentaire, les précautions à prendre en cas de diabète ou d'hypoglycémie, et propose même des menus destinés aux patients diabétiques et la réalisation d'une enquête alimentaire en ligne. Un espace réservé, d'accès restreint, est proposé aux pharmaciens.

Dr Bruno Béchillon Endocrinologue-diabétologue

1, rue Vauvert

78300 Poissy

Tél. : 01 41 55 43 33

bechillon@docteur.fr

78 1 99999 2

29 mai 2009

Monsieur David B.

54 ans

IMC = 29

Glucophage 1 000 mg

1 cp matin, midi et soir

Amarel 4 mg

1 cp le matin

Byetta 5 mg + aiguilles BD 12,7 mm

1 injection matin et soir avant les repas

Co-Renitec

1 cp le matin

Crestor 10 mg

1 cp le soir

qsp 1 mois

Les médicaments prescrits

Glucophage 1 000 mg (metformine)

- Biguanide aux propriétés antihyperglycémiantes.

- Indiqué dans le diabète de type 2 chez l'adulte.

- De 500 mg à 1 g, 2 à 3 fois/jour.

Amarel 4 mg (glimépiride)

- Antidiabétique de la famille des sulfamides aux propriétés hypoglycémiantes.

- Indiqué dans le diabète de type 2 chez l'adulte.

- Initiation à 1 mg/j, puis augmentation possible jusqu'à 4, voire 6 mg/j exceptionnellement.

Byetta 5 mg (exénatide)

- Antidiabétique injectable de la famille des incrétinomimétiques aux propriétés antihyperglycémiantes.

- Indiqué dans le diabète de type 2 en association à la metformine et/ou un sulfamide hypoglycémiant chez des patients n'ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux.

- Initiation à 5 mg 2 fois/j pendant 1 mois, puis augmentation possible à 10 mg 2 fois/j.

Co-Renitec 20/12,5 mg (énalapril/hydrochlorothiazide)

- Association antihypertensive d'un IEC et d'un diurétique.

- Indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle en cas d'échec thérapeutique d'une monothérapie par un IEC.

- 1 cp/j.

Crestor 10 mg (rosuvastatine)

- Hypolipémiant de la famille des inhibiteurs de l'hMG-CoA-réductase.

- Indiqué notamment dans les hypercholestérolémies ou dyslipidémies mixtes.

- De 5 à 20 mg/j, exceptionnellement 40 mg/j.

LES CHIFFRES

- En 2007, la prévalence du diabète de type 2 est estimée à 5 % en métropole, avec 3,9 % de sujets traités par médicament, soit 2,5 millions. 0,4 % des Français sont traités par la seule diététique et 0,6 % à 0,8 % sont des diabétiques qui s'ignorent.

- Le retard au diagnostic est estimé à environ 7 ans.

- Au moment du diagnostic, 10 à 29 % des patients ont déjà une rétinopathie, 10 à 37 % une protéinurie et 14 % une complication ischémique coronarienne.

Physiopathologie du diabète de type 2

- Dans sa forme commune, le diabète de type 2 est dû à un déficit d'insulinosécrétion, accompagné dans plus de 90 % des cas d'une insulinorésistance. L'insuline est une hormone hypoglycémiante sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. Elle augmente la captation du glucose par les muscles et le tissu adipeux et diminue la libération de glucose par le foie.

- Le déficit d'insulinosécrétion s'installe en plusieurs étapes : disparition de la phase précoce de l'insulinosécrétion et sécrétion anormale de pro-insuline ; puis réduction de la capacité résiduelle d'insulinosécrétion par apoptose des cellules bêta (aggravée par l'exposition chronique à l'hyperglycémie : glucotoxicité), jusqu'à apparition d'une insulinopénie sévère, liée à une prédisposition héréditaire et au rôle de l'hypotrophie foetale (lire également page 6).

- L'insulinorésistance est très souvent liée à des facteurs d'environnement (obésité, sédentarité). L'action de l'insuline sur les tissus cibles est réduite : plus faible utilisation du glucose par le muscle, moindre « frénabilité » de la production de glucose par le foie en réponse à l'insuline. De plus, la libération d'acides gras libres par le tissu adipeux entretient l'insulinorésistance musculaire et hépatique.

Il existe un phénomène de compensation de l'insulinorésistance en l'absence d'insulinopénie préexistante : les cellules bêta augmentent leur production d'insuline afin de maintenir une glycémie normale (hyperinsulinisme), il n'y a alors pas de diabète. Si ce processus est défaillant, la glycémie s'élève, d'abord de façon modérée, puis de façon plus marquée.

Contre-indications

- Metformine : acidocétose, insuffisance rénale, maladies pouvant provoquer une hypoxie tissulaire (insuffisance cardiaque ou respiratoire ou infarctus du myocarde récent), insuffisance hépatique, intoxication alcoolique (aiguë ou chronique), grossesse, allaitement.

- Sulfamides : diabète de type 1, acidocétose, insuffisance rénale ou hépatique, grossesse, allaitement, sujet > 65 ans pour les produits à très longue durée d'action.

- Glinides : diabète de type 1, acidocétose, insuffisance hépatique sévère, allaitement.

- Glitazones : insuffisance cardiaque ou hépatique, acidocétose, grossesse, allaitement, syndrome coronarien aigu (rosiglitazone).

- Inhibiteur des alphaglucosidases : enfants, insuffisance rénale sévère, maladie chronique du tube digestif, antécédent de syndrome occlusif, hernie intestinale majeure, grossesse, allaitement.

- Sitagliptine : insuffisance rénale modérée à sévère, grossesse, allaitement.

Où agissent les médicaments du diabète de type 2 ?

Les traitements les plus récents stimulent la voie des incrétines : la sitagliptine inhibe leur dégradation par la DPP-4 tandis que l'exénatide augmente la sécrétion d'insuline (hormone hypoglycémiante) et diminue celle de glucagon (hormone hyperglycémiante) par un effet GLP-1-like.

Hypoglycémies sous sulfamide

Les principaux facteurs de risque sont les suivants :

- suppression d'un repas,

- exercice physique inhabituel,

- prise de boisson alcoolisée,

- prise d'un médicament potentialisateur (miconazole, dextropropoxyphène, fluconazole, phénylbutazone, IEC),

- hyperglycémie modérée avant traitement,

- escalade de dose trop rapide du sulfamide,

- hépatopathie.

Grossesse et diabète de type 2

Du fait du risque maternel et foetal lié à la pathologie, toute grossesse chez une femme diabétique doit être anticipée. Le traitement du diabète de type 2 doit alors passer par un arrêt des sulfamides (risque tératogène) et du biguanide. Une insulinothérapie est systématiquement mise en place avec pour objectif la normoglycémie : HbA1c normale, glycémie à jeun £ à 0,9 g/l et glycémie postprandiale £ à 1,20 g/l pendant toute la grossesse. Plusieurs schémas peuvent être choisis :

- insuline semi-lente (NPH) matin et soir + insuline rapide aux 3 repas ;

- ou insuline rapide aux 3 repas + insuline semi-lente le soir ;

- ou mélange NPH/rapide matin et soir + insuline rapide le midi.

Il n'y a donc pas de schéma type, mais le protocole adéquat sera celui permettant d'atteindre les objectifs glycémiques. Dans ce but, il est nécessaire d'effectuer un autocontrôle glycémique avant le repas, 90 minutes après ainsi qu'au coucher afin de pouvoir faire un correctif thérapeutique immédiat (collation si < 0,60 g/l, ajout d'insuline rapide si > 1,60 g/l). Enfin, tout au long de la grossesse, une consultation diabétologique aura lieu tous les 15 jours.

point de vue

« L'autosurveillance glycémique est un outil d'éducation du patient »Dans quels cas l'autocontrôle de la glycémie est-il instauré chez un patient diabétique de type 2 ?

L'autosurveillance glycémique n'est pas systématique chez les patients atteints de diabète de type 2. La HAS recommande de l'initier chez les patients insulinotraités et chez ceux pour qui l'insuline est envisagée à court ou moyen terme, avant sa mise en route. Elle est également préconisée en cas de traitement par insulinosécréteur, dans le but de rechercher ou de confirmer une hypoglycémie et d'adapter la posologie du traitement en conséquence. Enfin, l'autosurveillance glycémique peut être instaurée dans une démarche d'éducation thérapeutique pour améliorer l'équilibre glycémique lorsque l'objectif n'est pas atteint. Dans la pratique, ce dernier cas représente l'essentiel de mes prescriptions chez le diabétique de type 2. En effet, lorsque les objectifs thérapeutiques visés en termes de glycémie ou d'hémoglobine glyquée ne sont pas atteints, la mise en place d'un autocontrôle permet au patient de visualiser concrètement sa glycémie à différents moments de la journée. Il prend notamment conscience du « saut » de glycémie postprandiale et de l'influence de la composition du repas sur la valeur glycémique. Il mesure l'influence immédiate des traitements, d'un stress, d'une activité physique sur la glycémie. Ces observations concrètes faites au fil de la journée rendent palpables les résultats des efforts et permettent souvent d'améliorer l'adhésion des patients aux démarches thérapeutiques.

Dr Fabienne Elgrably

Diabétologue, hôpital de l'Hôtel-Dieu, Paris

Ce qu'il faut retenir

Expliquer le traitement

- Un traitement bien conduit est primordial. Ses enjeux en termes de prévention des multiples complications du diabète doivent être bien compris par le patient.

- Pour prévenir les effets indésirables digestifs, la metformine doit être prise au cours des repas.

- Pour éviter les hypoglycémies, les sulfamides doivent être pris avant les repas.

- Les insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinide) ne doivent pas être pris si un repas est sauté.

- Byetta doit être injecté dans l'heure précédant un repas. Tout autre médicament doit être pris au moins 1 heure avant l'injection de Byetta.

Importance des règles hygiénodiététiques

- Ne pas hésiter à orienter les patients vers une consultation de diététique.

- Les repas des patients diabétiques doivent être structurés et pris à heure fixe, les grignotages bannis.

- La pratique régulière d'une activité physique peut aider à normaliser la glycémie, la tension artérielle et le poids.

Les hypoglycémies

- Les symptômes évocateurs doivent être connus par le patient (fatigue, pâleur, sueur, tremblements...).

- Pour faire remonter la glycémie, 15 g de glucides très hyperglycémiants sont nécessaires (sucre, jus de fruits, lait concentré sucré, confiture...).

- En cas d'hypoglycémie sous antidiabétiques oraux, la posologie sera réduite de moitié et le médecin consulté rapidement.

Prévenir les complications

- L'arrêt du tabac, une normalisation de la pression artérielle et des lipides sanguins s'imposent.

- Les pieds des patients diabétiques nécessitent une attention quotidienne.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Antoine Paris

Omnipraticien

3, avenue du parc

65499 Maule

Tél. : 01 41 29 96 98

65 1 88888 9

Sur rendez-vous

Le 28 mai 2009

M. Jean R.,

Diamicron 30 mg : 1 cp matin et soir

Glucor 50 mg : 1 cp matin, midi et soir

Zofénil 30 mg : 1 cp le matin

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 1 : NON, la posologie de Diamicron est inadaptée : la forme à libération modifiée de gliclazide dosée à 30 mg se prend toujours en une seule prise le matin au petit déjeuner. En cas d'instauration de traitement IEC (Zofénil), il faut avertir le patient de l'augmentation du risque d'hypoglycémie .

Ordonnance 2

Docteur Isabelle Charrier

Omnipraticien

25, rue de la mairie

80166 Jousse

Tél. : 01 41 29 75 78

80 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 30 mai 2009

Mme Paulette M.

Avandamet 2 mg/1 000 mg : 1 cp matin, midi et soir

Stagid 700 mg : 1 cp matin, midi et soir

Pariet 20 mg : 1 cp le soir

qsp 3 mois

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 2 : NON, la dose maximale de metformine (1 g par prise, 3 g par jour) est dépassée si on additionne la quantité contenue dans Avandamet et Stagid.

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