Antiacnéiques 15 cas pratiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 2771 du 21/03/2009 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2771 du 21/03/2009
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

1 - effets indésirables

Un sacré coup de soleil !

C'est le premier jour de ski pour Karine T., 33 ans. La jeune femme se présente à l'officine à l'heure du déjeuner, le visage très rouge et gonflé, pour acheter une crème qui soulagera le coup de soleil douloureux qu'elle a pris sur le visage dans la matinée. Elle est particulièrement étonnée de l'ampleur de la brûlure, disproportionnée, dit-elle, par rapport à l'intensité du soleil, voilé ce matin, et au peu de ski qu'elle a fait. De plus, Karine a une peau mate qui supporte habituellement bien le soleil. Elle avait même pris le soin d'appliquer une protection solaire avant de partir. Interrogée, elle dit être sous Vibramycine (doxycycline) depuis deux mois pour traiter son acné.

Cette réaction au soleil est-elle anormale ?

Les antibiotiques de la famille des cyclines sont photosensibilisants. Ce type de réaction n'est donc pas étonnant sous doxycycline.

Analyse du cas

Etant donné la disproportion entre la sévérité de l'atteinte et l'intensité de l'exposition (habituellement bien tolérée par Karine), il est vraisemblable que la doxycycline soit impliquée dans la survenue de la réaction cutanée.

- La photosensibilisation d'origine médicamenteuse est un effet indésirable relativement fréquent, notamment au cours des traitements antibiotiques (cyclines, fluoroquinolones, sulfamides). Elle peut apparaître après un court temps d'exposition seulement.

- La photosensibilité correspond soit à une réaction de phototoxicité (brûlure localisée exclusivement sur les zones exposées aux rayons UV), soit à une réaction de photoallergie, beaucoup moins fréquente (réaction d'origine immunitaire pouvant atteindre également les zones non exposées).

- Toutes les cyclines peuvent entraîner une phototoxicité dose-dépendante dès le premier traitement et dans les heures suivant l'exposition. La réaction est plus fréquente avec les tétracyclines à demi-vie longue, comme la doxycycline, et à fortes doses cumulées (c'est le cas de Karine, déjà sous traitement depuis deux mois). Elle se traduit par une brûlure plus ou moins importante avec érythème, oedème et papules, localisée au niveau des zones photoexposées. Une pigmentation résiduelle peut persister, dans certains cas, après disparition des lésions. A noter : aucun cas de pharmacovigilance n'a été répertorié avec la minocycline.

Attitude à adopter

Le pharmacien ne parvient pas à joindre le dermatologue. Il conseille à Karine de suspendre le traitement (doxycycline et tout traitement local associé) le temps de son séjour au ski et de recontacter le spécialiste à son retour.

La patiente étant déjà « brûlée », le pharmacien précise qu'elle ne doit plus s'exposer dans les jours à venir. Dans l'immédiat, afin de soulager son coup de soleil, il lui propose une crème spécifique contre les brûlures.

2 - effets indésirables

Annabelle a le visage qui pèle

Annabelle, 19 ans, présente une légère acné inflammatoire, principalement au niveau du visage, pour laquelle son dermatologue lui a prescrit, il y a 8 jours, du Cutacnyl 5 % (peroxyde de benzoyle) à appliquer tous les soirs. Elle se présente aujourd'hui au comptoir avec le visage rouge et des zones de desquamation, en expliquant qu'elle hésite à poursuivre le traitement.

D'où vient cette irritation ?

Les topiques à base de peroxyde de benzoyle sont responsables de l'apparition de phénomènes d'irritation cutanée chez environ 5 à 25 % des sujets, surtout en début de cure.

Analyse du cas

Une amélioration objective de l'acné nécessite plusieurs semaines d'applications régulières (l'efficacité est évaluée après 8 à 24 semaines de traitement). Or le peroxyde de benzoyle peut, dès les premières applications, provoquer des irritations, des sensations de tiraillement ou de brûlure et des démangeaisons objectivées par une rougeur, une desquamation et une sécheresse de la peau au niveau des zones qui ont été traitées. Ce phénomène initial d'irritation cutanée peut donc nécessiter d'espacer temporairement les applications ou de changer de dosage. Dans la plupart des cas, il s'atténue néanmoins au fil du temps.

Attitude à adopter

Le pharmacien contacte le dermatologue pour lui proposer de passer à du Cutacnyl 2,5 % ou d'espacer les applications, ce que choisit le prescripteur. Il précise de plus à Annabelle qu'elle doit éviter tout contact avec les muqueuses et les zones fragiles (contour des lèvres et des yeux) et bien se laver les mains avant et après l'application. Il lui conseille également d'utiliser des soins hydratants doux et de bannir l'usage de produits irritants comme des lotions alcoolisées (soin des lésions acnéiques, qu'elle pourrait être tentée d'utiliser avant que les résultats du traitement ne soient visibles).

3 - effets indésirables

Sécheresse sous Curacné

Au comptoir, Sarah, 16 ans, explique avoir les lèvres extrêmement gercées depuis quelques jours. Son dermatologue l'avait prévenue que son traitement par Curacné (isotrétinoïne), débuté il y a trois semaines, aurait cet effet, mais elle n'avait pas jugé utile d'investir dans des produits spécifiques. Elle voudrait un stick à lèvres « le plus fort possible ».

Les chéilites sont-elles fréquentes sous isotrétinoïne orale ?

Le traitement par isotrétinoïne est irritant et desséchant. Le desséchement des lèvres qu'il engendre est très fréquent et son intensité dépend de la dose administrée.

Analyse du cas

En atrophiant la glande sébacée, l'isotrétinoïne réduit considérablement la séborrhée et fragilise la barrière hydrolipidique. Elle entraîne inévitablement des sécheresses labiales (chéilites), cutanées, vaginales et des irritations conjonctivales (dues à une sécheresse oculaire), plus ou moins intenses. Pour un meilleur confort et une bonne adhésion au traitement il est alors nécessaire d'utiliser des soins accompagnateurs nourrissants, hydratants et apaisants et/ou d'envisager une diminution de posologie sur les recommandations du prescripteur si les symptômes sont trop intenses.

Attitude à adopter

Le pharmacien interroge Sarah sur ses symptômes cutanés et oculaires. Elle lui confirme avoir la peau très sèche, mais, pour les yeux, son dermatologue lui a prescrit des gouttes efficaces. Après s'être informé des produits que la patiente a l'habitude d'utiliser, le pharmacien lui conseille un nettoyant doux, relipidant, sans savon, et une crème hydratante adaptée aux peaux agressées par ce type de traitement.

Il lui conseille vivement d'abandonner les produits qu'elle utilisait avant de démarrer le traitement ainsi que les exfoliants.

Le pharmacien lui délivre un baume labial très nourrissant et lui précise qu'elle devra contacter le médecin si son inconfort cutané persiste malgré ces soins.

4 - effets indésirables

Alexandra n'a pas le moral

Alexandra, 22 ans, est une jeune étudiante sportive et studieuse. Elle est suivie par un dermatologue pour son acné et vient régulièrement à la pharmacie acheter son traitement à l'isotrétinoïne (Procuta). Habituellement souriante, elle confie aujourd'hui au pharmacien avoir des « coups de déprime » et se sentir triste depuis quelques semaines. Elle a l'impression que rien ne va et elle ne se sent pas bien. Une amie lui a conseillé de faire une cure de Mildac (millepertuis) pour lui « redonner le moral ». Le pharmacien est doublement ennuyé.

Quels sont les éléments qui alertent le pharmacien ?

L'état psychologique d'Alexandra évoque une manifestation dépressive sous-jacente qui alerte le pharmacien. En effet, l'isotrétinoïne pourrait, dans certains cas, être responsable de dépression, d'anxiété, de changements d'humeur voire de l'apparition d'idées suicidaires.

En outre, le traitement antiacnéique suivi par Alexandra est forcément accompagné d'une contraception orale. Le millepertuis est à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses par induction enzymatique au niveau du cytochrome P 3A4 ; il interagit notamment avec les pilules contraceptives dont il diminue l'efficacité, exposant la patiente à un risque de grossesse, inenvisageable sous isotrétinoïne.

Analyse du cas

- Le rôle potentiel de l'isotrétinoïne dans l'apparition ou l'aggravation de syndromes dépressifs est discuté depuis les années 1980. Une quinzaine de suicides ont été répertoriés depuis 1985 par la pharmacovigilance. Toutefois, dans les « Recommandations de bonne pratique dans le traitement de l'acné par voie locale et générale » de novembre 2007, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) précise que « les données disponibles ne vont pas dans le sens d'un lien de causalité entre isotrétinoïne et dépression et sont insuffisantes pour évaluer le lien avec la conduite suicidaire ».

Cependant, en France, les monographies des spécialités contenant de l'isotrétinoïne avertissent le patient du risque de troubles psychiatriques rares mais graves à type de dépression, de troubles du comportement et de tentative de suicide. Aussi, l'état psychique des patients sous traitement doit être évalué régulièrement et une attention particulière doit être portée aux personnes présentant des antécédents de troubles psychiatriques tels que des dépressions.

Selon l'intensité des troubles observés, le médecin pourra décider d'interrompre ou non le traitement par isotrétinoïne (avec la possibilité également de diminuer les doses si nécessaire), et éventuellement de mettre en place un traitement antidépresseur car ces troubles ne sont pas systématiquement réversibles à l'arrêt du traitement.

- En raison des effets tératogènes importants de l'isotrétinoïne, le traitement par Procuta impose une contraception efficace et ininterrompue qui doit débuter un mois avant son instauration, se poursuivre pendant toute sa durée et se prolonger un mois après sa fin.

Attitude à adopter

Dans ce condiv, Alexandra ne doit pas prendre de millepertuis. Le pharmacien, alerté par les symptômes dépressifs de la jeune fille, décide de contacter le médecin.

Celui-ci le prévoit un rendez-vous avec Alexandra pour le lendemain afin d'évaluer son état psychologique et de revoir éventuellement le traitement antiacnéique ou de l'orienter vers un confrère psychiatre.

5 - effets indésirables

OEsophagite sous doxycycline

Julien, 18 ans, est sous doxycycline 100 mg depuis 3 semaines. Il se présente aujourd'hui à la pharmacie et demande du Gaviscon. Il se plaint en effet de brûlures désagréables au niveau de l'oesophage, apparues quelques jours après avoir commencé son nouvel antibiotique contre l'acné (Doxy 100 mg). Cela peut-il être lié ?

Quelle question essentielle doit poser le pharmacien ?

Après avoir vérifié que Julien ne présente pas d'antécédents de troubles moteurs de l'oesophage (ce qui le prédisposerait à ce genre d'effet indésirable), le pharmacien doit s'assurer des modalités de prise de la doxycycline. Julien prend-il bien ses comprimés au cours du repas avec un grand verre d'eau, sans s'allonger pendant l'heure qui suit la prise ?

Analyse du cas

Les ulcérations oesophagiennes et les oesophagites constituent des effets indésirables fréquents de la doxycycline. Leur prévention consiste à respecter les recommandations de prise : au cours du repas avec un grand verre d'eau (au moins 100 ml), en gardant le buste droit pendant l'heure suivant la prise. La position alitée ainsi que la réduction du flux salivaire et des déglutitions prolongent le temps de contact du médicament avec la muqueuse oesophagienne, entraînant donc des lésions de l'oesophage. L'ulcération est souvent superficielle et guérit en quelques semaines, mais peut, dans certains cas, être plus grave.

Attitude à adopter

Interrogé, Julien explique qu'il prend le médicament au cours du dîner et qu'il a effectivement tendance à s'allonger pour regarder la télé après le repas du soir. Le pharmacien lui rappelle donc en détail les conseils de prise du Doxy et lui suggère de prendre l'antibiotique au déjeuner plutôt qu'au dîner. Il le rassure : face à la faible intensité de ses symptômes, tout devrait rentrer dans l'ordre rapidement. Julien devra néanmoins en parler à son médecin si jamais cela persistait.

En attendant, le pharmacien lui délivre du Gaviscon en lui précisant qu'il doit espacer les prises de 2 h avec tout autre médicament.

6 - effets indésirables

Carole, antillaise, est sous minocycline

Carole est une jeune maman antillaise de 30 ans. Elle présente une importante acné du visage et une acné profuse et inflammatoire au niveau du dos. Jusqu'à présent sous traitement local, elle vient à l'officine avec une prescription de minocycline établie par son généraliste.

Que penser de cette prescription ?

En raison de ses effets indésirables plus fréquents et plus graves qu'avec les autres cyclines, la minocycline n'est pas recommandée comme antibiotique de première intention dans le traitement de l'acné. De plus, cette molécule est à éviter chez les sujets à peau foncée en raison du risque augmenté de troubles pigmentaires et d'hypersensibilité (syndrome DRESS : Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

Analyse du cas

Lorsqu'ils sont traités par minocycline, les patients à peau noire ont un risque accru, d'une part de développer des cicatrices pigmentées potentiellement définitives, d'autre part de déclarer un syndrome DRESS. Ce dernier correspond à une hypersensibilité médicamenteuse, rare mais grave, associant éruption cutanée, fièvre et au moins une atteinte viscérale (foie, système hématopoïétique, rein...). Il survient souvent 2 à 8 semaines après l'introduction du médicament causal (même après l'arrêt du traitement). Ce syndrome est plus fréquent chez les sujets à peau noire et les patients immunodéprimés. Les RCP des spécialités contenant de la minocycline mentionnent explicitement le risque de réactions d'hypersensibilité. En revanche, le terme de « syndrome DRESS » n'y est pas évoqué car, selon l'Afssaps, « il n'est pas consensuel au sein de la communauté médicale ». Le phénomène est 3 fois plus fréquent sous minocycline qu'avec les autres cyclines.

Attitude à adopter

Dans ce condiv, le pharmacien décide de contacter le médecin pour lui rappeler les faits et lui faire confirmer cette prescription. Le médecin décide de prescrire plutôt du Tétralysal (lymécycline).

7 - effets indésirables

Hypertriglycéridémie sous isotrétinoïne

Paul, 22 ans, souffre d'une acné sévère évoluant depuis plusieurs années malgré de nombreux traitements bien suivis. Il y a 4 mois, le dermatologue lui a prescrit du Procuta (isotrétinoïne). Aujourd'hui, Paul se présente à la pharmacie un peu inquiet : il vient de recevoir ses résultats d'analyses qui mentionnent un taux de triglycérides légèrement supérieur à la normale. Il ne revoit son dermatologue que dans un mois. Que doit-il faire ?

Y a-t-il un lien avec le traitement par Procuta ?

L'isotrétinoïne est très fréquemment à l'origine d'une élévation dose-dépendante des triglycérides sériques. Bien que généralement modérée, elle peut parfois aller jusqu'à favoriser la survenue d'une pancréatite (taux de triglycérides > 6 - 8 g/l).

Analyse du cas

Chez les sujets de sexe masculin, après un premier mois de traitement probatoire, la prescription de Procuta peut être établie pour 2 mois. Les patients consultent donc leur dermatologue après le premier mois, puis au troisième mois, au cinquième... Un bilan biologique comprenant un dosage sanguin des triglycérides, du cholestérol total et des transaminases doit être réalisé avant l'instauration d'un traitement par isotrétinoïne, aussi bien chez la femme que chez l'homme. Ces mesures sont ensuite renouvelées après 1 mois de traitement à la posologie maximale, puis au minimum tous les 3 mois, sauf chez certains patients à risque qui nécessitent une surveillance plus rapprochée (diabète, obésité, alcoolisme, hépatite virale B ou C, trouble du métabolisme lipidique...).

Attitude à adopter

Le pharmacien conseille à Paul de contacter son dermatologue sans attendre son prochain rendez-vous. Même si Paul ne présente a priori pas de facteur de risque et que cette élévation de triglycéridémie est légère, il est préférable que le patient soit pris en charge rapidement. Le spécialiste pourra diminuer les doses de Procuta ou interrompre le traitement.

Le pharmacien en profite pour rappeler au patient qu'il doit être à jeun depuis au moins 12 h au moment d'une prise de sang visant à mesurer la triglycéridémie : il convient donc de dîner tôt la veille de l'examen !

8 - effets indésirables

Epilation à la cire : attention danger !

Aude, 28 ans, prend du Procuta (isotrétinoïne per os) depuis 2 mois. Elle est très satisfaite des bénéfices du traitement et gère plutôt bien les effets de sécheresse cutanéomuqueuse. Jusqu'au jour où elle arrive en catastrophe à la pharmacie : elle a voulu s'épiler et un lambeau de peau s'est arraché avec la bande de cire !

Qu'en pensez-vous ?

L'isotrétinoïne dessèche la peau et la fragilise. L'épilation à la cire est fortement déconseillée sous isotrétinoïne car elle peut entraîner un décollement épidermique.

Analyse du cas

- La monographie du Procuta donnée par le Vidal met en garde contre les risques des épilations à la cire en cours de traitement. Elle précise également que cette pratique doit être évitée pendant encore au moins 6 mois après l'arrêt du traitement.

- Il en est de même pour les séances de laser dermatologique en raison du risque de cicatrices hypertrophiques et, plus rarement, du risque de pigmentation postinflammatoire au niveau des zones traitées. Ces séances sont proscrites pendant toute la durée du traitement et au moins pendant les 6 mois qui suivent.

Attitude à adopter

Devant l'importance du lambeau de peau arraché, le pharmacien oriente Aude vers le service des urgences de la clinique voisine afin qu'elle soit prise en charge rapidement. Dans un second temps, il faudra bien lui rappeler les risques majeurs liés aux procédés de soins esthétiques pour lisser la peau, à l'épilation à la cire, à la dermabrasion ou aux techniques laser sous isotrétinoïne. Le pharmacien décide de déclarer cet épisode au centre régional de pharmacovigilance et au service de pharmacovigilance du laboratoire.

Stratégie du traitement de l'acné

Le traitement médicamenteux de l'acné est un traitement au long cours. Il alterne phase d'attaque (3 mois au minimum) et phase d'entretien. Les recommandations sur le choix d'un traitement local et/ou général dépendent de la forme clinique de l'acné (prédominance rétentionnelle ou inflammatoire) et de sa sévérité :

- Acné légère à prédominance rétentionnelle (comédons et microkystes) : rétinoïdes topiques.

- Acné inflammatoire légère à modérée (papules et pustules) : traitement topique par peroxyde de benzoyle, antibiotiques locaux ou acide azélaïque éventuellement associés à des sels de zinc per os.

- Acné inflammatoire étendue et/ou d'évolution prolongée ou acné sévère (nodules) : traitements antibiotiques per os éventuellement associés à des topiques. La prescription de cyclines per os est recommandée en cures de 3 mois de traitement continu. Afin de limiter le risque de résistance bactérienne, il est recommandé d'associer aux antibiotiques per os un traitement local (peroxyde de benzoyle et/ou rétinoïde topique). En revanche, l'association d'une antibiothérapie par voie générale et locale n'est pas recommandée.

- Acné sévère et résistante aux autres traitements : l'isotrétinoïne per os est prescrite après avoir communiqué au patient toutes les informations et les contraintes du traitement (contre-indication chez la femme enceinte, nécessité absolue d'une contraception efficace et régulière, surveillance rigoureuse).

- Chez la femme : un traitement hormonal associant l'éthinylestradiol à l'acétate de cyprotérone, progestatif antiandrogénique (Diane 35 ou générique), ou au norgestimate, progestatif non androgène (Triafemi, Tricilest), constitue une autre alternative thérapeutique.

- Le traitement d'entretien est topique, la plupart du temps à base d'adapalène - éventuellement associé à du peroxyde de benzoyle.

Comment agissent les principaux antiacnéiques per os ?

- L'isotrétinoïne diminue l'hyperséborrhée en atrophiant la glande sébacée, ce qui réduit indirectement la quantité de bactéries se développant dans le sébum et donc l'inflammation cutanée (les bactéries sécrètent des molécules pro-inflammatoires). Elle limite également l'hyperkératinisation, favorisant ainsi l'expulsion des comédons.

- Les cyclines étant bactériostatiques, elles exercent une action anti-inflammatoire indirecte. Elles seraient également dotées de propriétés anti-inflammatoires directes.

- L'érythromycine est bactériostatique.

- L'hormonothérapie (éthinylestradiol/cyprotérone ou éthinylestradiol/norgestimate) diminue la sécrétion sébacée par l'action antiandrogène de la cyprotérone et par la diminution du taux de testostérone libre induite par l'éthinylestradiol.

- Le zinc agirait comme léger anti-inflammatoire en diminuant le chimiotactisme des polynucléaires.

Les traitements antiacnéiques

Les antiacnéiques locaux

Ils sont indiqués en monothérapie de première intention dans les formes débutantes ou modérées à prédominance rétentionnelle ou inflammatoire localisée, ou en association à une antibiothérapie per os dans les formes étendues ou d'évolution prolongée à prédominance inflammatoire.

Rétinoïdes locaux (trétinoïne, isotrétinoïne et adapalène)

Mode d'action

Ils normalisent la kératinisation, assurent l'élimination des comédons et microkystes et s'opposent à leur formation. Ils accélèrent aussi l'évolution favorable des lésions inflammatoires.

Principaux effets indésirables

Irritation locale lors des premières applications, disparaissant à l'arrêt du traitement ou en espaçant les applications ; picotements, sensations de brûlure en début de traitement ; risque d'eczéma de contact avec la trétinoïne.

Principale contre-indication

Premier trimestre de grossesse.

Principales interactions

Eviter tout produit susceptible d'entraîner une irritation locale (solutions alcoolisées notamment).

Peroxyde de benzoyle

Mode d'action

Il s'oppose à la prolifération de P. acnes par un mécanisme oxydatif, sans entraîner de résistance. Il diminue ainsi la production bactérienne de protéases, d'acides gras libres et de facteurs chimiotactiques induisant un effet anti-inflammatoire indirect. Il est également kératolytique, sébostatique.

Principaux effets indésirables

La molécule est à l'origine de phénomènes irritatifs : tiraillements, brûlures, rougeurs, desquamations et sécheresse cutanée. Le produit est photosensibilisant et décolore certaines fibres textiles (draps, vêtements).

Antibiotiques locaux (érythromycine et clindamycine)

Mode d'action

En plus de leur principal effet bactériostatique sur P. acnes, ces antibiotiques exercent également un effet anti-inflammatoire indirect au niveau des lésions.

Principaux effets indésirables

Malgré leur bonne tolérance, ces topiques peuvent être à l'origine de sécheresse cutanée en début de traitement ou de manifestations cutanées allergiques.

Acide azélaïque

Mode d'action

Il a un effet antibactérien sur P. acnes (donc anti-inflammatoire indirect) et agit sur l'hyperkératose folliculaire.

Principaux effets indésirables

Malgré la possible apparition de réactions cutanées (érythème, desquamation, prurit et sensation de brûlure) en début de traitement, l'acide azélaïque est bien toléré.

Principales interactions

Eviter tout produit susceptible d'entraîner une irritation locale (solutions alcoolisées notamment).

Les antiacnéiques systémiques

Antibiotiques per os

Les seuls antibiotiques recommandés dans le traitement systémique de l'acné sont certaines cyclines (doxycycline, lymécycline ou métacycline en première intention et minocycline en deuxième intention) et, en cas de contre-indication à celles-ci, l'érythromycine.

Mode d'action

Les cyclines et l'érythromycine sont bactériostatiques. Elles ont par conséquent un effet anti-inflammatoire indirect (mais aussi direct pour les cyclines). Elles sont efficaces dans le traitement de l'acné à des doses plus faibles que celles utilisées au cours de pathologies infectieuses.

Principaux effets indésirables

- Communs : troubles digestifs, rare hépatotoxicité.

- Cyclines : photosensibilisation, dyschromie dentaire ou hypoplasie de l'émail, rare hématotoxicité.

- Minocycline : vertiges, manifestations auto-immunes (lupus, hépatite, polyarthrite), pigmentation parfois définitive des cicatrices, signes d'hypertension intracrânienne.

Principales contre-indications des cyclines

Grossesse, allaitement et enfant de moins de 8 ans (risque de coloration définitive de l'émail dentaire et hypoplasie).

Principales interactions

- Les cyclines sont contre-indiquées avec les rétinoïdes systémiques (risque accru d'hypertension intracrânienne). Leur association à un anticoagulant oral augmente le risque d'hémorragie.

Les sels de fer, les topiques gastro-intestinaux et les sels de zinc diminuent l'absorption digestive des cyclines. Certains anticonvulsivants diminuent les concentrations plasmatiques de la doxycycline.

- L'érythromycine ne doit pas être associée aux dérivés de l'ergot de seigle ou à la mizolastine. De plus, son association est notamment déconseillée avec les agonistes dopaminergiques.

Traitements hormonaux

Mode d'action

L'association éthinylestradiol-norgestimate (Triafemi, Tricilest) a une action à la fois contraceptive et antiacnéique.

En revanche, l'éthinylestradiol-acétate de cyprotérone (Diane 35) n'a pas d'AMM comme contraceptif. Les androgènes stimulent la sécrétion sébacée. En diminuant le taux de testostérone libre (action de l'éthinylestradiol) et par l'action antiandrogène de l'acétate de cyprotérone, ces traitements visent à s'opposer à l'hyperséborrhée.

Le norgestimate étant un progestatif dépourvu de toute action androgène, il n'a aucune action délétère sur l'acné.

Principaux effets indésirables

Nausées, vomissements, mastodynies, effets indésirables cardiovasculaires et thromboemboliques.

Principales contre-indications

Maladie cardiovasculaire, antécédent de phlébite, cancer du sein...

Principales interactions

Molécules inductrices enzymatiques notamment.

Isotrétinoïne per os

Réservée aux acnés graves et sévères, ou qui ont résisté à un traitement de première intention bien conduit de 3 mois (antibiotiques per os + autres topiques).

Mode d'action

L'isotrétinoïne inhibe la sécrétion sébacée, réduisant indirectement le nombre de bactéries (qui se développent dans le sébum), et atténue donc l'inflammation. Elle favorise de plus l'expulsion des comédons en s'opposant à l'hyperkératinisation.

Principaux effets indésirables

- Effets tératogènes : malformation du système nerveux central et cardiovasculaire, des oreilles et du thymus.

- Très fréquemment : dessèchement cutanéomuqueux intense, poussée d'acné au cours du premier mois de traitement.

- Dépressions, douleurs musculoarticulaires, élévation des taux de cholestérol, triglycérides, transaminases et phosphatases alcalines.

L'isotrétinoïne diminue la séborrhée, réduit indirectement l'inflammation et limite l'hyperkératinisation.

Principales contre-indications

Grossesse et allaitement, femmes en âge de procréer sans contraception orale efficace et régulière, insuffisance hépatique, hypervitaminose A, hyperlipidémie.

Principales interactions

Ne pas associer à la vitamine A ou aux cyclines.

Gluconate de zinc

Mode d'action

Il agit sur la composante inflammatoire de l'acné.

Le zinc agirait comme léger anti-inflammatoire en diminuant le chimiotactisme des polynucléaires.

Effets indésirables

Légers troubles digestifs transitoires, essentiellement gastriques.

Principales interactions

- Pansements gastriques alcalins et médicaments à base de calcium ou de fer : risque de chélation dans le tube digestif avec réduction de l'absorption intestinale du zinc.

- Cyclines, fluoroquinolones : le zinc diminue l'absorption digestive de ces antibiotiques. En cas d'association, le zinc doit être administré à 2 heures de distance.

- Aliments à forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja, grains de maïs) : diminuent l'absorption intestinale du zinc (prise conseillée entre les repas).

1 - interactions médicamenteuses

Du Doxypalu pour Louis ?

Louis, 25 ans, n'est pas un client habituel de la pharmacie. Il se présente ce matin avec une ordonnance de Doxypalu (doxycycline) en vue de son prochain voyage en Indonésie. Au comptoir, Louis donne sa carte Vitale au pharmacien. Au moment de la facturation, une alerte d'interaction, détectée par le DP, apparaît à l'écran : le patient est sous Contracné.

Quel est le problème ?

L'association isotrétinoïne-tétracycline est contre-indiquée. Elle majore le risque d'hypertension intracrânienne.

Analyse du cas

Les dérivés de la vitamine A, tout comme les cyclines, peuvent entraîner des hypertensions intracrâniennes. L'association des deux médicaments est contre-indiquée du fait de l'addition de cet effet indésirable potentiellement grave. L'hypertension intracrânienne, d'origine médicamenteuse, est caractérisée par des céphalées plus ou moins violentes résistantes aux antalgiques, des troubles oculaires (diminution du champ de vision, baisse de l'acuité visuelle, douleurs oculaires...), parfois accompagnés d'acouphènes, des nausées ou des vomissements. Généralement, ces symptômes sont réversibles à l'arrêt du médicament incriminé.

Attitude à adopter

Le pharmacien contacte le prescripteur pour lui signaler que Louis est sous isotrétinoïne. Le médecin explique que Louis avait insisté pour avoir un médicament pas trop cher, mais, dans ces conditions, il propose de remplacer le Doxypalu par de la Malarone.

Ce traitement, également efficace dans la zone 3 de paludisme, dont fait partie l'Indonésie, peut être associé au Contracné. Bien que plus cher que la doxycycline, il a néanmoins l'avantage de ne pas être photosensibilisant. Le pharmacien informe Louis qu'il ne doit jamais associer les prescriptions de deux médecins différents sans s'être assuré d'abord de leur compatibilité.

2 - interactions médicamenteuses

Deborah est végétarienne

Deborah, 32 ans, suit un régime végétarien. Très attentive à son équilibre alimentaire, elle veille à consommer des fibres, des produits à base de soja, des céréales et des légumineuses et du calcium. Elle fait régulièrement, d'elle-même, des cures de Bio-fer. Elle se présente à la pharmacie avec une ordonnance de Rubozinc prescrit pour 3 mois par son dermatologue destinée à compléter l'habituel traitement topique qu'elle utilise pour une légère acné. Elle souhaite également un flacon de Bio-fer car il ne lui en reste plus que 2 capsules.

Plusieurs éléments posent problème. Quels sont-ils ?

La prise de fer et la consommation d'aliments à forte teneur en acide phytique (pain complet, germes de soja, grains de maïs...) diminuent l'absorption intestinale du zinc.

Analyse du cas

Le gluconate de zinc est généralement bien toléré malgré la possible apparition de légères manifestations gastro-intestinales souvent transitoires.

L'association du zinc avec le fer est déconseillée en raison du risque de chélation dans le tube digestif avec une diminution de son absorption intestinale. De même, les phytates contenus dans les téguments des céréales, légumineuses et graines oléagineuses se lient au zinc, mais également au fer, perturbant leur absorption.

Attitude à adopter

Interrogée, Deborah explique au pharmacien la raison pour laquelle elle prend régulièrement du fer. Comme elle semble consommer beaucoup d'aliments riches en acide phytique, le pharmacien lui conseille de prendre le Rubozinc en dehors des repas, en milieu de matinée par exemple. Concernant la supplémentation en fer, il lui conseille de revoir son médecin pour faire un bilan sanguin et vérifier ses réserves martiales. Si elle devait continuer à prendre du fer, il faudrait espacer les prises d'au moins 2 heures avec celles de zinc.

1 - profils particuliers

Jeanne est en retard

Isotrétinoïne per os et réglementation

Jeanne, 18 ans, se présente ce matin avec l'ordonnance suivante : Procuta 20 mg, 1 cp/j pendant 1 mois. Elle vient régulièrement à la pharmacie chercher sa pilule Triafemi. Jeanne explique au pharmacien en avoir marre de tous ces traitements contre l'acné qui ne fonctionnent pas. Son dermatologue, consulté 15 jours auparavant, a donc décidé d'instaurer ce nouveau médicament, apparemment plus efficace, bien que contraignant. Le pharmacien qui étudie l'ordonnance note qu'elle comporte bien toutes les mentions obligatoires pour une initiation mais se demande si elle est encore valable.

La délivrance est-elle possible ?

La délivrance d'isotrétinoïne par voie orale doit impérativement avoir lieu dans les 7 jours suivant l'établissement de la prescription. Dans le cas présent, le délai de présentation de l'ordonnance est dépassé puisqu'elle a été établie 15 jours auparavant.

Analyse du cas

L'isotrétinoïne est un antiacnéique prescrit en deuxième intention dans les acnés sévères et rebelles. Du fait des puissants effets tératogènes de la molécule, sa prescription et sa délivrance obéissent à des règles extrêmement strictes, particulièrement chez la femme. Le traitement ne peut être instauré qu'après un cycle complet de contraception orale efficace. Par la suite, un test de grossesse (dosage qualitatif de bêta-hCG plasmatique) doit systématiquement être effectué le deuxième ou troisième jour du cycle. S'ensuit une consultation au plus tard 3 jours après le test, donnant lieu à la prescription mensuelle. La délivrance de l'isotrétinoïne par le pharmacien n'est possible que dans un délai de 7 jours suivant l'établissement de l'ordonnance.

Attitude à adopter

Le pharmacien rappelle à Jeanne que le traitement par isotrétinoïne doit impérativement être accompagné d'une contraception orale et d'un suivi mensuel strict de son efficacité par des tests de grossesse en raison de sa haute tératogénie. Il lui explique que la réglementation concernant le Procuta est très stricte et qu'il ne peut délivrer l'ordonnance.

Il lui précise qu'elle doit continuer à suivre strictement sa contraception ce mois-ci et revoir son médecin au début de son prochain cycle, après avoir effectué un test de grossesse, afin d'obtenir une nouvelle ordonnance d'instauration et démarrer effectivement le traitement. Enfin, il précise que l'isotrétinoïne peut encore agir pendant un mois après l'arrêt du traitement et que la contraception choisie doit par conséquent être impérativement poursuivie durant cette période.

2 - profils particuliers

Noa est enceinte

Noa, 28 ans, enceinte de 3 mois, est inquiète : pour traiter une poussée d'acné sévère, son dermatologue lui a prescrit Ery 500 (érythromycine) et Effacné (peroxyde de benzoyle). Or une amie lui a dit que les antibiotiques sont contre-indiqués pendant la grossesse. Malgré la confiance qu'elle porte à son médecin, elle souhaite avoir confirmation que ce traitement n'est pas dangereux.

L'Ery peut-il être prescrit pendant la grossesse ?

Selon l'Afssaps, « l'utilisation de l'érythromycine peut être envisagée au cours de la grossesse, si besoin ». C'est le seul macrolide indiqué dans le traitement de l'acné en cas de contre-indication aux tétracyclines, donc notamment dans le cas de la femme enceinte.

Analyse du cas

En début de grossesse, une acné secondaire au bouleversement hormonal peut survenir ou s'aggraver s'il une acné préexiste. Après avoir vérifié la monographie d'Ery du Vidal, le pharmacien confirme la compatibilité de la prescription avec la grossesse de Noa. Les traitements antiacnéiques sont limités pendant la grossesse, mais, selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), l'érythromycine per os peut être utilisée chez la femme enceinte « quel que soit le terme ». Le peroxyde de benzoyle est également parfois prescrit pour traiter l'acné inflammatoire au cours de la grossesse, malgré les recommandations de l'Afssaps qui précisent qu'il est préférable, par mesure de précaution, en l'absence d'études, de ne pas l'utiliser chez la femme enceinte.

Attitude à adopter

Dans ce condiv, il convient de rassurer Noa. Elle peut prendre le traitement prescrit en toute confiance, sans risque pour le bébé. En revanche, expliquer à Noa qu'elle devra être patiente car l'efficacité du traitement ne se manifestera qu'après plusieurs semaines, d'où l'importance d'une observance rigoureuse. Lui conseiller de prendre l'Ery 45 minutes avant les repas afin d'assurer des taux sériques optimaux ainsi que d'espacer les applications d'Effacné en cas d'irritation (sans oublier de lui rappeler les propriétés décolorantes et le risque de phototoxicité du topique).

3 - profils particuliers

Drôle de contraceptif pour Marion !

Marion, 16 ans, souffre d'une acné sévère, rebelle à différents traitements bien menés. Elle se présente à la pharmacie avec une ordonnance de Curacné comportant toutes les mentions légales. Marion est déjà sous Holgyème depuis plusieurs mois, aussi le dermatologue lui a-t-il renouvelé cette « pilule » en accompagnement du Curacné. Le pharmacien fronce les sourcils.

Pourquoi la prescription interpelle le pharmacien ?

Holgyème est un générique de Diane 35. Indiqué dans le traitement de l'acné chez la femme, il n'a pas d'AMM comme contraceptif. Cependant, l'ordonnance mentionne que Marion suit une contraception orale efficace pour la prise de Curacné : Holgyème est-il adapté ?

Analyse du cas

L'administration d'isotrétinoïne per os chez la femme en âge de procréer doit impérativement être accompagnée d'une contraception régulière et efficace, même en l'absence d'activité sexuelle. Or il n'existe pas d'étude visant à démontrer l'efficacité contraceptive des médicaments à base d'éthinylestradiol-acétate de cyprotérone, dont Holgyème fait partie. La délivrance de Curacné ne peut donc pas être honorée dans le cadre légal.

Attitude à adopter

Le pharmacien appelle le médecin pour lui exposer le problème. Après avoir discuté de la fréquente prescription d'Holgyème comme contraceptif, le médecin consent à modifier la prescription. Il rédige une ordonnance de Triafemi (éthinylestradiol-norgestimate), seule association estroprogestative indiquée comme contraceptif chez la femme acnéique (le norgestimate est un progestatif dépourvu d'action androgène), que Marion passera chercher le lendemain au cabinet. Mais attention, le traitement par isotrétinoïne ne pourra être débuté qu'au début de la seconde plaquette de Triafemi (la contraception doit être suivie depuis au moins un cycle à l'instauration du Curacné)

4 - profils particuliers

Au bout d'un mois, c'est encore pire !

Jean, 22 ans, qui souffre d'acné depuis plusieurs années, a eu recours à de nombreux traitements. La prise en charge a débuté il y a 5 ans par la prescription de produits topiques qu'il arrêtait d'utiliser dès qu'une amélioration de son état cutané était visible. Pendant 2 ans, se sont donc succédé des périodes de traitement et d'arrêt, jusqu'au jour où la pathologie, étendue et inflammatoire, a nécessité l'instauration d'un traitement oral par antibiotique, associé à du peroxyde de benzoyle en local. Jean a suivi ce traitement pendant 3 mois sans résultat satisfaisant. Le dermatologue a donc décidé, le mois dernier, de lui prescrire de l'isotrétinoïne en prise orale. Jean se présente aujourd'hui à la pharmacie pour demander conseil. Il est très déçu : son acné s'est considérablement aggravée depuis le début du traitement, son état cutané n'a jamais été pire et il en souffre psychologiquement. Malgré tout, son médecin a été ferme sur le fait qu'il ne devait pas interrompre le traitement sans son accord.

Le traitement doit-il être poursuivi ?

Les résultats des traitements par isotrétinoïne per os ne sont visibles qu'après plusieurs semaines. La molécule peut chez certains patients aggraver l'acné en début de traitement. Cette aggravation n'est pas à banaliser étant donné le retentissement psychologique qu'elle peut avoir. Dans de très rares cas, elle peut même aller jusqu'à l'apparition d'une acne fulminans, s'accompagnant de fièvre et d'ulcérations nécrotiques.

Analyse du cas

Au cours des premières semaines de traitement par isotrétinoïne per os, une poussée d'acné plus ou moins sévère peut survenir. Il peut s'agir d'une simple aggravation temporaire du fait de l'évolution accélérée des lésions rétentionnelles. Elle s'atténue habituellement avec la poursuite du traitement en 7 à 10 jours sans qu'un ajustement de la posologie soit nécessaire.

Cependant, des aggravations plus importantes de l'acné peuvent aussi survenir et nécessiter des réductions de dose, voire l'arrêt complet du traitement. Ces aggravations sont plus fréquentes chez le sujet masculin de moins de 20 ans et lorsque l'acné présente une forte composante rétentionnelle. Dans ce cas, selon les recommandations émises par l'Afssaps, « pour éviter une poussée inflammatoire le traitement peut être débuté à des doses inférieures à 0,5 mg/kg/j pendant une courte période ».

Attitude à adopter

L'acné de Jean ne semblant pas gravissime, il lui est conseillé de poursuivre le traitement en attendant la consultation chez son dermatologue, prévue dans une semaine. Lui seul pourra adapter, si besoin, le traitement.

Le pharmacien rassure Jean et lui explique que cette aggravation est « normale » en début de traitement. Il lui explique avec des mots simples que le produit purifie sa peau de l'intérieur et qu'il fait donc, dans un premier temps, ressortir d'un seul coup toutes les impuretés accumulées dans son derme. Dans la grande majorité des cas le résultat est très satisfaisant une fois cet épisode passé.

Le pharmacien en profite pour rappeler à Jean que, malgré l'état actuel de sa peau, il ne doit surtout pas utiliser de produits asséchants sur les lésions ni associer des traitements antiacnéiques locaux.

5 - profils particuliers

Rachel oublie souvent ses comprimés

Rachel, 21 ans, esthéticienne, présente une acné à prédominance inflammatoire qui dure depuis plusieurs années. La jeune femme vit très mal la pathologie, de plus en plus étendue, particulièrement importante au niveau du visage et profuse au niveau du dos malgré les traitements locaux qu'elle utilise. Elle se présente à la pharmacie avec une prescription pour 3 mois rédigée par son médecin traitant : Tétralysal (lymécycline), 1 gélule matin et soir à prendre en dehors des repas, et Pannogel 5 % (peroxyde de benzoyle), 1 application le soir. Le pharmacien délivre le traitement mensuel et précise à la patiente qu'elle devra revenir chaque mois pour le renouveler. Rachel explique alors que la boîte de Tétralysal lui fera certainement plus d'un mois car elle oublie souvent de prendres ses médicaments lorsqu'ils sont à prendre en dehors des repas.

Que penser de cette remarque ?

L'observance et la durée du traitement sont primordiales dans le cadre d'un traitement antibiotique afin d'éviter la sélection de souches bactériennes résistantes.

Analyse du cas

- Les antibiotiques par voie locale ou générale sont utilisés en continu pendant trois mois dans le traitement des formes étendues d'acné et/ou d'évolution prolongée.

- Les cyclines per os, dont la lymécycline fait partie, sont principalement efficaces sur les lésions inflammatoires. Elles inhibent la prolifération de Propionibacterium acnes, il en découle une diminution des molécules pro-inflammatoires libérées par la bactérie.

- L'utilisation des formes systémiques doit être associée à un traitement local (non antibiotique) comme le peroxyde de benzoyle afin de limiter l'apparition de résistances bactériologiques de Propionibacterium acnes et d'autres germes de la flore cutanée. Au-delà des 3 mois de traitement antibiotique systémique, le résultat obtenu pourra être maintenu par un traitement local (peroxyde de benzoyle, acide azélaïque, rétinoïde).

- Il est intéressant de noter que, dans le traitement de l'acné, la lymécycline est utilisée à des posologies plus faibles (150 mg/j deux fois par jour) qu'en cas de pathologie infectieuse.

- Dans le cas de Rachel, la prescription de doxycycline, à prendre au cours des repas, peut être judicieuse, d'autant que, selon les recommandations de l'Afssaps, « il n'y a pas d'argument en faveur de la supériorité d'une cycline ou d'une autre en termes d'efficacité ».

Attitude à adopter

Le pharmacien insiste auprès de Rachel sur l'importance de l'observance et de la durée de son traitement afin d'obtenir un résultat durable. Il lui suggère, par exemple, de programmer deux alarmes quotidiennes sur son téléphone portable afin de lui rappeler les moments de prise. Il lui délivre le Tétralysal en précisant que si elle constate des oublis au cours de ce premier mois de traitement, elle ne doit pas hésiter à contacter son médecin. Il existe en effet d'autres cyclines ayant les mêmes indications et la même efficacité, et qui doivent être prises au milieu d'un repas.

En outre, le pharmacien précise à Rachel que l'efficacité du traitement n'est généralement visible qu'après plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Soleil et autres traitements antiacnéiques

En dehors des traitements par cyclines évoqués ci-dessus, il est souvent conseillé aux patients sous antiacnéiques et devant se rendre en zone ensoleillée de limiter l'exposition solaire et/ou d'interrompre ou de diminuer leur traitement (avec l'accord du médecin) quelques jours avant l'exposition.

- Les topiques fragilisent l'épiderme, augmentant de ce fait l'effet irritant du soleil sur la peau. Ces traitements locaux peuvent cependant être poursuivis en cas d'exposition minime en espaçant les applications ou en diminuant le dosage de la spécialité utilisée. Lors d'une exposition exceptionnelle, il est conseillé de ne pas appliquer le topique le jour même et le lendemain ou de favoriser l'application en fin de journée (en particulier avec le peroxyde de benzoyle, photosensibilisant).

- L'isotrétinoïne atrophie les glandes sébacées et diminue le taux de triglycérides et de squalènes du film hydrolipidique qui protège la surface cutanée. Elle limite aussi la prolifération des kératinocytes et augmente la fragilité de la couche cornée. La peau est alors plus sensible aux rayons UV et il est déconseillé de s'exposer au soleil de façon prolongée. Quoi qu'il en soit, il faut respecter rigoureusement les règles de photoprotection (éviter l'exposition entre 11 h et 16 h, utiliser un écran solaire haute protection).

À RETENIR

Lors de la délivrance de traitements photosensibilisants (cyclines notamment), s'assurer qu'aucune période d'exposition solaire n'est prévue, même en période hivernale, et/ou conseiller un écran solaire à fort indice de protection à renouveler toutes les 2 heures

À RETENIR

Le peroxyde de benzoyle provoque des irritations pouvant être minimisées par une adaptation du rythme d'application ou de la concentration du produit.

À RETENIR

Les effets desséchants de l'isotrétinoïne rendent indispensable l'utilisation de produits de soin cutané doux et très nourrissants. L'hydratation des yeux et des lèvres est également incontournable.

Les effets tératogènes de l'isotrétinoïne

- L'isotrétinoïne étant hautement tératogène, la grossesse est formellement contre-indiquée avec ce traitement. Une grossesse survenant chez une femme sous isotrétinoïne ou dans le mois suivant son arrêt comporte un risque élevé (20 à 30 %) de malformations graves chez l'enfant à naître. Elles sont susceptibles de toucher :

- le système nerveux central : hydrocéphalie ou microcéphalie ;

- les oreilles : absence d'oreille externe, conduit auditif externe petit ou absent ;

- le thymus et les glandes parathyroïdes ;

- le système cardiovasculaire : tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux, communications interventriculaires ;

- autres : dysmorphies faciales, fente palatine, anomalies oculaires.

- Une augmentation du risque d'avortement spontané est observée sous traitement.

- En cas de grossesse chez une femme sous isotrétinoïne, il est impératif d'arrêter le traitement le plus rapidement possible et d'adresser la patiente à un médecin spécialiste ou compétent en tératologie pour une évaluation et une prise en charge au cas par cas.

ATTENTION !

L'isotrétinoïne est susceptible de provoquer ou d'aggraver des dépressions, ce qui nécessite une vigilance particulière au comptoir. En outre, le millepertuis est un inducteur enzymatique qui ne doit pas être associé à une contraception hormonale, surtout en cas de traitement par isotrétinoïne.

À RETENIR

La doxycycline doit être avalée avec un grand verre d'eau au cours d'un repas. De plus, il est nécessaire de garder le buste droit pendant au moins 1 heure après la prise.

À RETENIR

La prescription de minocycline doit être évitée chez les patients à peau noire en raison du risque augmenté de troubles pigmentaires et d'état d'hypersensibilité à type de syndrome de DRESS.

À RETENIR

Les dyslipidémies sont très fréquentes sous isotrétinoïne per os. Prévenir le médecin prescripteur en cas d'anomalie du bilan lipidique sanguin.

À RETENIR

L'épilation à la cire ou au laser est proscrite sous isotrétinoïne pendant toute la durée du traitement et encore au moins 6 mois après l'arrêt.

ATTENTION

L'isotrétinoïne ne doit jamais être associée aux cyclines du fait du risque augmenté d'hypertension intracrânienne. Toujours insister auprès des patients sur l'importance de prévenir tout professionnel de santé d'un traitement par isotrétinoïne.

À RETENIR

Prendre le zinc en une seule prise le matin à jeun ou à distance des repas. Espacer les prises de fer d'au moins 2 heures avec celles de zinc.

À RETENIR

L'isotrétinoïne répond à des règles très strictes de prescription et de délivrance chez la femme. La délivrance de l'ordonnance n'est notamment possible que pendant les sept jours suivant l'établissement de la prescription.

À RETENIR

L'érythromycine par voie orale peut être precrite, si nécessaire, tout au long de la grossesse.

À RETENIR

Diane, Holgyème, Lumalia et Evepar sont des médicaments contre l'acné ne disposant pas d'AMM comme contraceptifs. Leur utilisation dans cette dernière indication est empirique, mais incompatible avec une prescription d'isotrétinoïne.

Acnés médicamenteuses

Certains médicaments peuvent aggraver une acné préexistante ou déclencher une acné sur une peau prédisposée. Cette éruption acnéiforme apparaît en quelques jours ou quelques semaines selon l'ancienneté du traitement et sa posologie. Elle est caractérisée par un aspect papulopustuleux non comédonien et tend à régresser plus ou moins vite à l'arrêt du médicament incriminé.

Nombreux sont les agents médicamenteux en cause :

- Par voie topique : dermocorticoïdes (notamment les dermocorticoïdes fluorés), soufre.

- Par voie générale : androgènes, stéroïdes anabolisants, contraceptifs oraux comportant un progestatif androgène (seuls ou associés, en particulier les progestatifs dits de première ou de deuxième génération), corticoïdes oraux, antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne), antituberculeux (surtout l'isoniazide), antidépresseurs tricycliques, halogènes (iode, brome), vitamine B12, rarement sels de lithium et antithyroïdiens de synthèse.

À RETENIR

Une aggravation de l'acné apparaît très fréquemment en début de traitement par isotrétinoïne.

Antibiotiques et résistances

- « Les recommandations de bonne pratique dans le traitement de l'acné par voie locale et générale », rédigées par l'Afssaps en novembre 2007, précisent que :

- « l'utilisation de topiques antibiotiques est susceptible de promouvoir les résistances des bactéries de la flore commensale cutanée et le portage nasal de bactéries résistantes » ;

- « l'utilisation d'antibiotiques par voie générale a probablement un impact beaucoup plus large sur les flores commensales, incluant les flores oropharyngées et digestives ».

- Actuellement, ces données laissent envisager une augmentation du risque d'infections graves à germes multirésistants et vont plutôt dans le sens de prescriptions de traitements alternatifs aux antibiotiques.

- De plus elles, ces données incitent à associer d'autres topiques (peroxyde de benzoyle, rétinoïdes) à la prescription d'antibiotiques locaux afin de réduire les risques de résistances bactériennes, et à l'utilisation d'antibiotiques généraux sur des périodes aussi courtes que possible (au maximum 3 mois consécutifs).

À RETENIR

Les cyclines per os sont efficaces principalement sur les lésions inflammatoires de l'acné et doivent être utilisées en association à un topique non antibiotique sur des périodes de 3 mois pour éviter l'émergence de résistances bactériennes.

Ce qu'il faut retenir

Prévenir et détecter les effets indésirables

- Attention au soleil ! La plupart des traitements antiacnéiques, topiques ou systémiques, nécessitent des précautions voire une éviction totale (cyclines) de l'exposition au soleil ou aux rayons UV.

- Les traitements topiques sont irritants : veiller à ne pas utiliser d'autres produits cutanés agressifs en parallèle (produits alcoolisés, desséchants, exfoliants...).

- Les traitements antibiotiques per os sont prescrits pour 3 mois en association avec des topiques non antibiotiques afin d'éviter l'émergence de souches résistantes.

- La doxycycline doit être prise au cours d'un repas. Il est indispensable de garder le buste droit pendant 1 heure après la prise afin d'éviter d'éventuelles lésions oesophagiennes.

- La minocycline n'est pas recommandée en première intention dans le traitement de l'acné. Elle est déconseillée chez les patients à peau noire en raison du risque de troubles pigmentaire ou de syndrome DRESS.

- L'isotrétinoïne per os :

- est hautement tératogène. Chez la femme, elle nécessite, la mise en place d'une contraception orale et la réalisation mensuelle d'un test de grossesse sanguin ; - répond à des règles de prescription et de délivrance très strictes ; - provoque une sécheresse cutanéomuqueuse intense ; il faut donc conseiller des produits hydratants adaptés (peau, lèvres, yeux, vagin) en accompagnement du traitement ; - peut être à l'origine de dyslipidémies ou d'augmentations des transaminases. Elle nécessite des bilans sanguins réguliers (lipides et enzymes hépatiques) ; - peut être à l'origine d'une aggravation transitoire de l'acné en début de traitement (ne pas utiliser pour autant de produits desséchants sur les lésions) ;

- est soupçonnée d'entraîner des troubles psychiatriques.

Détecter les interactions médicamenteuses

- Toujours insister sur l'importance de prévenir tout professionnel de santé d'un traitement per os par antibiotique ou isotrétinoïne.

- L'isotrétinoïne per os ne doit pas être associée à une cycline.

- Le zinc doit être pris à distance du calcium, du fer et des repas.

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