les otites
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Ordonnance
une prescription à la loupe
Lucas, 7 ans, souffre d'une otite moyenne aiguë
Ce que vous savez du patient
- Lucas, 7 ans, est un enfant en bonne santé qui souffre de temps en temps d'otites moyennes aiguës. Une allergie aux pénicillines (et non aux céphalosporines) est suspectée. Toutefois, elle n'a pas été prouvée par un allergologue. Il y a quelques jours, la maman de Lucas vous a demandé conseil car son enfant avait un « gros rhume ».
Ce dont l'enfant se plaint
- La maman de Lucas explique que dans la nuit il s'est réveillé en pleurs, en se frottant l'oreille droite et en se plaignant de vives douleurs. Sa température était de 39,6 °C. Ce matin, elle l'a emmené chez le médecin.
Ce que le médecin lui a dit
- Le médecin n'a pas réussi à voir correctement le tympan de Lucas car, d'une part, il bougeait beaucoup et, d'autre part, la présence d'un bouchon de cérumen rendait l'examen à l'otoscope difficile.
Les symptômes de l'enfant lui font tout de même diagnostiquer une otite moyenne aiguë. Une antibiothérapie est prescrite en association à un antalgique/antipyrétique pour le soulager.
La demande spontanée de la maman
- La maman de Lucas souhaite acheter un flacon de gouttes auriculaires. Elle explique que la dernière fois que Lucas a souffert d'une otite, le médecin lui en avait prescrit pour soulager la douleur. Or, cette fois, il « a oublié ».
Détection des interactions
Les médicaments prescrits sur l'ordonnance ne présentent pas d'interactions entre eux.
Analyse des posologies
La posologie en dose-kilo de Toprec est correcte mais pas celle de l'antibiotique Zinnat. En effet, pour les enfants de plus de 17 kg, la dose-poids de 17 kg ne doit pas être dépassée quel que soit le poids de l'enfant (sauf pneumopathie). Pour un enfant de 27 kg, il convient d'administrer une dose-graduation de 17 kg matin et soir correspondant à 250 mg par prise, dose recommandée chez l'adulte dans la plupart des indications de ville dont l'otite moyenne aiguë. Une dose de 27 kg correspond à près de 400 mg de céfuroxime.
Avis pharmaceutique
Objectifs thérapeutiques
- Les symptômes présentés par Lucas, fièvre et otalgie intense, sont évocateurs d'une otite moyenne aiguë purulente. L'enfant présente depuis quelques jours un rhume important. Or, l'otite moyenne aiguë est une complication fréquente de la rhinopharyngite aiguë de l'enfant. En principe, la visualisation du tympan confirme le diagnostic de l'otite. Dans le cas de Lucas, le médecin n'a pas pu réaliser cet examen du fait de la présence d'un bouchon de cérumen, mais les signes fonctionnels et généraux - d'installation récente - que présente l'enfant lui permettent de poser le diagnostic.
- D'après les recommandations de l'Afssaps (octobre 2005), chez l'enfant de plus de deux ans peu symptomatique, l'antibiothérapie n'est pas recommandée d'emblée en première intention. A cet âge, en effet, l'évolution d'une otite moyenne aiguë est généralement spontanément favorable et les complications sont rares.
- En revanche, lorsque la symptomatologie est bruyante comme chez Lucas (fièvre élevée et otalgie intense), une antibiothérapie par voie orale doit être instaurée d'emblée.
- Un traitement à visée antipyrétique et antalgique pour soulager l'enfant, associé à l'antibiothérapie, est recommandé et justifié.
Choix du prescripteur
- Une otite très douloureuse associée à une fièvre élevée (comme c'est le cas pour Lucas) évoque une infection à pneumocoque. Une antibiothérapie ciblée contre Streptococcus pneumoniæ est donc justifiée.
L'association amoxicilline-acide clavulanique constitue habituellement le traitement antibiotique oral de référence des otites. L'amoxicilline est en effet la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline. Cependant, Lucas présente une allergie aux pénicillines mais sans contre-indication aux céphalosporines. Le médecin a donc choisi de prescrire une céphalosporine de deuxième génération (le céfuroxime), conformément aux recommandations de l'Afssaps.
- Toprec est prescrit dans ce condiv et à cette dose pour son effet antipyrétique et antalgique. En effet, un AINS est généralement plus efficace sur ce type de douleur que le paracétamol. Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoïdes ne sont pas recommandés (recommandations de l'Afssaps).
Intervention pharmaceutique
Posologie de Zinnat
- La posologie prescrite par le médecin n'est pas conforme à celle préconisée dans l'AMM pour le traitement des otites, même si elle ne constitue pas un surdosage. En effet, dans les pneumopathies bactériennes, la posologie maximale recommandée est de 500 mg deux fois par jour, soit une dose de 34 kg deux fois par jour.
- Il convient toutefois de contacter le prescripteur pour s'assurer de la posologie. Joint par téléphone, le médecin confirme la modification. La posologie d'une dose de 17 kg deux fois par jour est reportée sur l'ordonnance et le conditionnement du médicament.
Demande de gouttes auriculaires
- Il est tout à fait logique que le médecin n'ait pas prescrit de gouttes auriculaires. D'une part, les antibiotiques et les anesthésiques par voie locale n'ont pas démontré leur efficacité dans l'otite moyenne aiguë, d'autre part, en raison de la présence d'un bouchon de cérumen, le médecin n'a pas pu visualiser le tympan de l'enfant. Or, la plupart des gouttes auriculaires sont contre-indiquées en cas de perforation tympanique (excepté Otofa et Oflocet). Par ailleurs, selon l'Afssaps, les gouttes auriculaires contenant des antibiotiques sont réservées au traitement des otites externes.
- Expliquer à la maman de Lucas que sous traitement antibiotique oral l'état général de son enfant doit s'améliorer dans les 48 heures. L'ajout de gouttes auriculaires ne se justifie pas. En attendant l'action des antibiotiques, le kétoprofène va agir à la fois sur la fièvre et sur la douleur.
Suivi du traitement
Efficacité
- La durée recommandée de l'antibiothérapie est de 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans. Si l'évolution clinique est favorable, il n'est pas systématiquement nécessaire de contrôler les tympans en fin de traitement.
u En revanche, l'aggravation ou la persistance des symptômes après 48 heures d'antibiothérapie ou la réapparition de signes fonctionnels ou généraux dans les quatre jours suivant la fin du traitement (signes d'échec de l'antibiothérapie) imposent une consultation médicale afin de réévaluer le traitement et éviter d'éventuelles complications (méningite...).
Effets indésirables
- Avec certains antibiotiques, les troubles gastro-intestinaux (diarrhées, nausées) sont fréquents (entre 1 et 10 %). Chez certains patients plus sensibles, la prise de levures ou de probiotiques peut être conseillée pour améliorer la tolérance de l'antibiotique et prévenir l'éventuelle survenue de troubles digestifs (les antibiotiques déstabilisent la flore intestinale commensale).
La survenue d'une diarrhée grave ou persistante pendant ou après le traitement est exceptionnelle mais peut témoigner d'une colite pseudo-membraneuse. L'arrêt du traitement et une consultation médicale s'imposent.
u L'anti-inflammatoire peut également provoquer des troubles gastro-intestinaux.
Conseils aux patients
Vis-à-vis du traitement
- Préciser à la maman de bien respecter la durée de l'antibiothérapie et de surveiller l'évolution des symptômes. L'amélioration doit survenir dans les 48 heures.
- Vérifier que la maman de Lucas n'a pas donné d'autre anti-inflammatoire récemment.
- Déconseiller toute automédication par voie auriculaire en cas d'otalgie.
- Continuer à pratiquer un lavage régulier des fosses nasales avec du sérum physiologique ou de l'eau de mer. Penser à faire se moucher l'enfant régulièrement, notamment après la douche ou le bain, de manière à éviter le reniflement qui peut favoriser le développement d'une otite séreuse.
- Conseiller à la maman de se rapprocher d'un allergologue pour confirmer l'allergie de Lucas aux pénicillines. Il serait dommage de le priver sans raison d'une possibilité d'antibiothérapie parmi les plus courantes.
Concernant le bouchon de cérumen
- Les gouttes auriculaires ou les sprays indiqués dans l'extraction des bouchons de cérumen ne doivent pas être administrés tant que l'otite n'est pas complètement guérie. Ces produits dissolvent le cérumen, mais il est ensuite nécessaire d'effectuer un lavage de l'oreille en position assise pour faciliter l'écoulement vers l'extérieur, d'où leur contre-indication en cas de perforation tympanique d'origine infectieuse ou traumatique.
- Ne jamais utiliser de Coton-tiges pour nettoyer les oreilles car ils tendraient à repousser le cérumen vers le fond du conduit auditif.
En prévention des récidives
- La piscine (notamment en cas de sauts ou de plongeons) peut favoriser la survenue d'otites. Dans la mesure du possible, mieux vaut l'éviter en période hivernale chez les enfants sujets aux otites à répétition.
- Eviter à l'enfant les atmosphères tabagiques ainsi que les environnements pollués, lesquels favorisent la survenue de récidives d'otite moyenne aiguë.
Plan de prise conseillé
- Zinnat : reconstituer la suspension buvable à l'aide du gobelet doseur de 30 ml. Agiter puis laisser reposer 20 minutes avant la première administration. Espacer les prises de 12 heures. Administrer environ 15 à 30 minutes après les repas du matin et du soir. Conserver le flacon au réfrigérateur.
- Toprec : espacer les prises d'au moins 4 heures. Conserver 8 semaines après l'ouverture.
conseils aux patients
Respecter le traitement prescrit
- Inscrire en toutes lettres les dates d'arrêt du traitement sur les conditionnements des boîtes d'antibiotiques.
- L'aggravation des symptômes sous traitement ou leur persistance quatre jours après la fin du traitement doivent conduire à consulter un médecin.
Proscrire l'automédication
Quel que soit le type d'otites, l'otalgie est souvent intense et gênante. Elle peut être soulagée par la prise d'antalgique comme le paracétamol. En revanche, expliquer qu'il ne faut pas mettre soi-même de gouttes auriculaires dans le but de soulager la douleur. Seul le médecin pourra juger utile leur prescription. Certaines gouttes peuvent en effet induire des effets indésirables en cas de perforation du tympan.
Expliquer le traitement antibiotique
- Certains antibiotiques se prennent de préférence en début de repas (amoxicilline-acide clavulanique), d'autres 15 à 30 minutes après (céfuroxime).
- Mettre en garde contre la survenue possible d'effets indésirables digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) mais ne pas arrêter le traitement sans avis médical. Le cas échéant, le médecin pourra prescrire une autre thérapeutique, mieux supportée. Proposer éventuellement la prise de levures ou de probiotiques afin de pallier les effets indésirables digestifs des antibiotiques.
- Une fois reconstituées, les suspensions buvables se conservent au réfrigérateur pendant 7 à 10 jours au maximum. Penser à inscrire sur la boîte le dernier jour du traitement et inciter à se débarrasser des flacons entamés après cette date.
- Bien expliquer le mode d'utilisation des gouttes auriculaires prescrites dans les otites externes. Réchauffer le flacon dans la paume de la main avant instillation pour éviter la sensation désagréable de froid. Sortir du réfrigérateur le flacon d'Auricularum reconstitué au moins 30 minutes avant instillation. Ne pas mettre en contact l'embout avec les oreilles ou les doigts (pour éviter tout risque de contamination). Instiller les gouttes tête inclinée en tirant sur le pavillon de l'oreille. Garder la tête penchée environ cinq minutes. S'il s'agit d'unidoses et que le traitement concerne les deux oreilles, utiliser une unidose par oreille. Jeter le flacon à la fin du traitement.
Pendant le traitement
- En cas d'otite, suspendre l'utilisation des solutions d'hygiène auriculaire. Ne reprendre leur administration qu'une fois l'otite guérie.
- Eviter que l'eau ne pénètre dans l'oreille malade en conseillant l'utilisation de bouchons d'oreilles lors de la douche ou du bain.
La prévention au quotidien
- Eviter les facteurs de risque comme une exposition à la fumée du tabac, un environnement pollué. Chez le nouveau-né, privilégier l'allaitement plutôt que l'alimentation au biberon.
- Prévenir la survenue des rhumes ou des rhinopharyngites (qui peuvent se compliquer en otites). Traiter également les allergies respiratoires et notamment la rhinite allergique.
- Pratiquer régulièrement un lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique ou de l'eau de mer éventuellement enrichis en oligo-éléments. Inciter l'enfant à se moucher plusieurs fois dans la journée. S'aider d'un mouche-bébé chez les nourrissons.
- Informer sur une bonne hygiène auriculaire, visant d'une part à débarrasser le pavillon de l'oreille d'un excès de cérumen, et, d'autre part, à éviter la stagnation d'eau dans le conduit. En cas d'otite, le conduit auditif sera plus facilement visible par le médecin. Ne pas utiliser de Coton-tiges (qui favorisent la survenue d'otites externes). Préférer des solutions d'hygiène adaptées.
- Toujours bien essuyer et sécher l'entrée du conduit avec une serviette éponge ou un morceau de coton en penchant la tête d'un côté puis de l'autre pour permettre l'écoulement vers l'extérieur. Bien se moucher après une baignade.
En cas de port « yo-yo »
Les recommandations diffèrent selon les prescripteurs mais, classiquement, la piscine est possible en évitant les plongeons et en recommandant des bouchons obturateurs (mousse ou silicone). Des bouchons obturateurs peuvent être moulés sur mesure par un audioprothésiste.
testez vos connaissances
1 Les antibiotiques par voie générale sont indiqués : a) systématiquement dans l'otite moyenne aigue chez l'enfant quel que soit son âge b) d'emblée dans l'otite moyenne aigue de l'enfant de moins de deux ans c) dans l'otite externe d) systématiquement dans l'otite séro-muqueuse
2 Les antibiotiques locaux sont indiqués : a) dans l'otite externe b) dans l'otite moyenne aigue (OMA) c) aussi bien dans l'otite externe que dans l'OMA
3 En cas d'allergie aux bêtalactamines chez l'enfant de plus de six ans, on a recours : a) à un macrolide b) à l'association érythromycine/sulfafurazole (Pédiazole) c) à la pristinamycine (Pyostacine)
4 En cas d'allergie à la pénicilline sans signes de gravité : a) la prescription de céphalosporines de deuxième et troisième génération est possible b) les céphalosporines ne doivent pas être employées
5 La durée de l'antibiothérapie est de cinq jours en cas d'otite moyenne aigue : a) chez l'enfant de moins de deux ans b) chez l'enfant de plus de deux ans c) chez l'adulte
6 Lorsque le tympan est perforé et qu'il existe une otorrhée purulente, les médicaments suivants peuvent être employés sous forme de gouttes auriculaires : a) l'eau oxygénée boratée b) les fluoroquinolones c) les aminosides d) la rifampicine
7 En délivrant les gouttes Oflocet, vous expliquez : a) que les unidoses doivent être conservées à l'abri de la lumière b) que le médicament peut tâcher les vêtements c) qu'il faut réchauffer l'unidose dans la paume de la main avant l'instillation d) qu'il faut conserver le médicament au réfrigérateur
8 En cas d'otite séromuqueuse : a) le traitement repose sur une corticothérapie par voie générale b) les antibiotiques locaux sont indiqués c) la pose d'aérateurs transtympaniques peut être envisagée
9 Les traitements suivants sont recommandés pour soulager la douleur de l'OMA : a) paracétamol voire paracétamol-codéine b) gouttes auriculaires anesthésiques c) corticoïdes par voie générale
10 L'otite baro-traumatique : a) est toujours bénigne b) relève en particulier d'un traitement local antibiotique, vasoconstricteur et anti-inflammatoire c) peut être prévenue par la manoeuvre de Valsalva d) ne survient que chez les patients atteints d'une otite séro-muqueuse
Réponses « testez vos connaissances »
1 : b 2 : a 3 : c 4 : a 5 : b 6 : a, b et d 7 : a et c 8 : c 9 : a 10 : b et c.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Dominique Entendre
Médecin généraliste
16, allée des Jacinthes
83000 Toulon
Tél. : 04 94 56 85 41
83 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 20 décembre 2008
Alexandra S.,
23 ans, 65 kilos
Augmentin 1 g : 1 sachet matin et soir pendant 1 semaine
La patiente précise qu'elle souffre d'une otite moyenne aiguë.
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 1 : OUI, mais il est logique de contacter le médecin pour réévaluer la posologie. En effet, dans l'otite moyenne aiguë, la posologie chez l'adulte est de 1 g 3 fois par jour.
Ordonnance 2
Docteur Marc Lobe
Médecin généraliste
25, boulevard de Belgique
87 000 Limoges
Tél. : 05 55 29 67 23
87 1 88888 9
Sur rendez-vous
Le 20 décembre 2008
Paul L.,
16 ans
Eau oxygénée boratée matin et soir
Oflocet : 1 unidose matin et soir
Paracétamol 1g cp : 3/jour si douleurs
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 2 : OUI, en délivrant les conseils adéquats au patient. Instiller d'abord l'eau oxygénée boratée (préparée extemporanément), qui permet de nettoyer le conduit auditif externe, puis les gouttes antibiotiques Oflocet. Si les deux oreilles sont atteintes, utiliser une unidose pour chaque oreille. Bien réchauffer le produit entre les mains avant instillation. Jeter la solution d'eau oxygénée boratée à la fin du traitement.
Dr Gilles Eustaches Médecin généraliste
46, rue des Trompettes
38000 Grenoble
Tél. : 04 76 58 45 63
38 1 99999 1
Zinnat : 1 dose 27 kg matin et soir pendant 5 jours.
Toprec sirop : 1 dose 27 kg 3 à 4 fois par jour en cas de fièvre ou de douleurs (1 flacon).
Le 20 décembre 2008
Pour Lucas V.,
7 ans, 27 kg
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Les médicaments prescrits
Zinnat (céfuroxime)
- Antibiotique de la famille des bêtalactamines, du groupe des céphalosporines de deuxième génération. Spectre d'activité bactérienne notamment actif sur Streptococcus pneumoniæ et Hæmophilus influenzæ. Il est indiqué, entre autres, dans le traitement de l'otite moyenne aiguë de l'enfant et du nourrisson.
- Posologie : 30 mg/kg/jour en deux prises espacées de 12 heures chez l'enfant et le nourrisson de moins de 17 kg, soit une dose-poids deux fois par jour. Dans tous les cas, la posologie enfant ne doit pas dépasser la posologie adulte, soit, dans le cas de l'otite, 500 mg par jour en deux prises. Cette posologie est atteinte pour une dose-poids de 17 kg. L'administration se fait environ 15 à 30 minutes après les repas du matin et du soir.
Toprec (kétoprofène)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien. Le sirop (1 mg/ml) est indiqué dans le traitement symptomatique des affections fébriles chez le nourrisson à partir de 6 mois et chez l'enfant jusqu'à 11 ans.
- Posologie : 0,5 mg/kg/prise (soit 1 dose-kg) trois à quatre fois par jour, sans dépasser 2 mg/kg/jour. Les prises doivent être espacées d'au moins 4 heures. La durée du traitement est habituellement de deux à trois jours.
CONTACTER LE MÉDECIN
Après appel de la pharmacie, le prescripteur diminue la posologie de Zinnat à 1 dose 17 kg deux fois par jour.
Prévention de l'otite barotraumatique
- Traiter avec soin toute infection ORL, si nécessaire reporter un vol ou une plongée jusqu'à complète guérison.
- Au moment du décollage de l'avion et surtout lors de la descente, pratiquer certaines manoeuvres consistant à provoquer l'ouverture de la trompe d'Eustache : proposer un biberon ou une tétine aux nourrissons, mâcher un chewing-gum, pratiquer la manoeuvre de Valsalva (expiration bouche fermée en pinçant le nez) ou de Toynbee (mouvements de déglutition à vide bouche fermée en pinçant le nez).
- Les bouchons d'oreilles spécifiques (munis d'une valve qui régule les flux de pression atmosphérique, type Quies Ear Plane) doivent être mis en place avant le décollage.
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