les douleurs neuropathiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 2759 du 20/12/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2759 du 20/12/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Un patient souffrant de douleurs postzostériennes

Ce que vous savez du patient

- M Z., 53 ans a été atteint d'un zona intercostal il y a quatre mois. La pathologie s'est déclarée suite à une période de stress professionnel et de fatigue physique importante. Un antiviral (Zelitrex pendant une semaine) et un antalgique de palier II (Efferalgan codéiné) lui ont été prescrits. Un mois après l'épisode aigu, des douleurs à type de brûlures et de décharges électriques sont apparues.

Un traitement par Laroxyl a été instauré par le médecin généraliste. Mais devant la persistance des symptômes, ce dernier a orienté le patient vers un centre de prise en charge de la douleur. Lyrica puis Ixprim ont été prescrits en association au Laroxyl.

Ce dont le patient se plaint

- M. Z. souffre encore. Les douleurs l'empêchent de dormir la nuit. Dans la journée il est souvent somnolent et fatigué. Il a pris du poids, 4 kg en un mois.

Ce que le médecin lui a dit

- Le médecin diminue progressivement la dose de Laroxyl en vue de le stopper complètement. Parallèlement, il augmente faiblement la posologie de Lyrica (de 150 à 200 mg) et prescrit la location d'un appareil de neurostimulation. Une nouvelle consultation est prévue dans deux jours afin d'initier le patient à l'utilisation de l'appareil.

Sa demande spontanée

- Le patient interroge le pharmacien sur le matériel nécessaire à la neurostimulation transcutanée et les modalités de location et d'achat de cet appareil.

Détection des interactions

Cette ordonnance ne comporte pas d'interactions. L'association de médicaments sédatifs (amitriptyline, tramadol et prégabaline) est toutefois à prendre en compte. L'addition des effets dépresseurs centraux contribue à diminuer la vigilance. Par ailleurs, l'association de médicaments abaissant le seuil épileptogène (amitriptyline et tramadol) expose à un risque accru de convulsions.

Analyse des posologies

- Lyrica : le pharmacien vérifie que le traitement par prégabaline a bien été instauré à faible dose (150 mg/j). Les posologies doivent en effet être augmentées progressivement par palier pour titrer individuellement les doses efficaces et permettre une meilleure tolérance. La posologie de la prégabaline passe de 150 à 200 mg par jour. Cette augmentation de posologie, faible par rapport au palier de 150 mg préconisé dans le RCP, permet d'éviter une somnolence excessive en attendant l'arrêt du Laroxyl.

- Laroxyl : la dernière ordonnance mentionnait trois comprimés par jour de Laroxyl 25 mg. Le médecin est en train de diminuer les doses de façon progressive, conformément à l'AMM, pour prévenir un syndrome de sevrage.

Avis pharmaceutique

M. Z. présente des douleurs postzostériennes qui constituent la principale complication du zona chez les adultes de plus de 50 ans. Un traitement antiviral avait pourtant été mis en place pour réduire ce risque. Ces douleurs, invalidantes, peuvent persister plusieurs mois (en moyenne six mois).

Choix du traitement

L'objectif est de soulager le patient en atténuant (à défaut de supprimer totalement) les épisodes douloureux.

Traitement médicamenteux

- Les douleurs neuropathiques ne sont pas ou peu soulagées par les antalgiques usuels (paracétamol, AINS).

- En première intention, une monothérapie par antiépileptique ou antidépresseur tricyclique est préconisée. En cas de réponse insuffisante ou de mauvaise tolérance au traitement, un changement de classe voire l'association de ces deux classes de médicaments est possible (en tenant compte des effets indésirables).

- Chez M. Z., un traitement par Laroxyl a été initié. Devant l'inefficacité de ce traitement, le prescripteur a fait le choix de changer de molécule. Il a introduit la prégabaline dont il augmente la dose par palier. Parallèlement, il diminue progressivement la dose de Laroxyl en vue de l'arrêter.

- La prescription de quatre gélules de Lyrica 25 mg pourra être remplacée par celle d'une gélule à 100 mg dès que la phase de titration sera terminée. Ici, elle permet d'augmenter plus facilement les doses de façon très progressive.

- En complément, le tramadol, indiqué dans les douleurs modérées à intenses sans toutefois bénéficier d'une indication spécifique dans les douleurs neuropathiques, peut aider à soulager certains patients.

Traitement non médicamenteux

u La neurostimulation électrique transcutanée (NSTC ou TENS) peut être utilisée en complément du traitement médicamenteux dans les douleurs neuropathiques périphériques.

- Cette technique s'avère efficace chez certains patients. Non invasive, elle est réalisable par le patient lui-même à son domicile. Les seules contre-indications sont le port d'un pacemaker ou d'un défibrillateur, la grossesse et l'utilisation à proximité du sinus carotidien.

- Le patient doit être initié à l'utilisation du neurostimulateur. La séance prévue dans deux jours au centre antidouleur permettra de déterminer les modalités optimales de la stimulation (nombre d'électrodes, localisation, fréquence, intensité), d'évaluer l'importance de l'effet analgésique produit et d'initier M. Z. à la manipulation de l'appareil.

- Une fois le patient initié à la technique, il n'y a pas de risque d'effets indésirables.

Intervention pharmaceutique

- En cas de location de l'appareil de neurostimulation par le pharmacien, préciser l'indication (douleurs à la suite d'un zona intercostal) au prestataire de services afin d'avoir un appareil adapté. Certains modèles peuvent avoir d'autres utilisations comme le traitement des nausées ou une fonction de massage (électrostimulation musculaire). Les neurostimulateurs sur le marché sont équipés de programmes préréglés pour les paramètres de stimulation (fréquence, intensité) et de programmes personnalisables par le spécialiste.

- Le pharmacien doit vérifier que le neurostimulateur est fourni avec des électrodes auto-adhésives réutilisables car le médecin ne les a pas prescrites sur l'ordonnance. Ces électrodes doivent être remplacées dès qu'elles sont usées et ne collent plus (environ une quarantaine d'utilisations).

- En cas d'efficacité, la location de l'appareil pourra être renouvelée pendant six mois. La prise en charge est assurée pour les patients atteints de douleurs neuropathiques à condition que la prescription émane d'un centre de prise en charge des douleurs chroniques rebelles, ce qui est le cas ici.

La prise en charge est assurée pour la location pendant six mois au maximum (LPPR : 12,20 Û/mois) puis à l'achat en cas d'efficacité de la technique (LPPR : 112,05 Û). Les électrodes sont prises en charge à hdiv d'un lot de quatre électrodes tous les 15 jours (LPPR : 5,18 Û), ce qui couvre 5 stimulations par jour en utilisant deux électrodes.

Suivi du traitement

- Le suivi porte essentiellement sur l'évaluation de l'efficacité du traitement médicamenteux et de la neurostimulation transcutanée et la surveillance des effets indésirables.

- Efficacité : des consultations médicales régulières sont nécessaires jusqu'à ce que le patient soit suffisamment soulagé.

- Effets indésirables : l'association amitriptyline et prégabaline est responsable d'une prise de poids et, comme le tramadol, de somnolence. D'autre part des effets atropiniques (bouche sèche, constipation, troubles de l'accommodation) sont fréquemment observés avec l'amitriptyline. Le tramadol peut être responsable de nausées et de vertiges. La prégabaline peut entraîner des étourdissements et une somnolence.

Conseils au patient

Vis-à-vis du traitement

u Prudence en cas de conduite automobile sous prégabaline. Le patient doit être particulièrement vigilant lors de l'augmentation des posologies de Lyrica.

- Respecter certaines mesures hygiénodiététiques : éviter l'alcool (qui majore la sédation). Avoir une alimentation équilibrée et pratiquer une activité physique comme la marche plusieurs fois par semaine pour limiter la prise de poids. Boire beaucoup et privilégier une alimentation riche en fibres pour éviter la constipation.

- Respecter les posologies des médicaments : ne pas augmenter les doses d'Ixprim ou de Lyrica sans avis médical.

- Avertir le patient que l'effet antalgique attendu suite à l'augmentation de dose de Lyrica n'est pas immédiat mais nécessite quelques jours.

- Prendre les comprimés d'Ixprim régulièrement (toutes les six heures) sans attendre que les douleurs ne réapparaissent.

- Ne pas arrêter brutalement le traitement par Laroxyl (risque de symptômes de sevrage : céphalées, nausées, troubles du sommeil...).

Vis-à-vis de la neurostimulation transcutanée

- Le neurostimulateur est dispensé avec deux câbles, deux paires d'électrodes autocollantes réutilisables et deux piles. Il peut être accroché à la ceinture ou autour du cou.

- Les modalités d'utilisation sont les suivantes : appliquer les électrodes sur une peau sèche et propre à proximité de la région douloureuse. Ne pas les coller l'une à l'autre pour éviter tout risque de brûlure. L'écart doit être supérieur au diamètre d'une électrode. Allumer le stimulateur et sélectionner le programme adapté.

La stimulation procure des picotements mais n'est pas douloureuse. La sensation doit être suffisamment intense et supportable.

Chaque séance dure au minimum une demi-heure. Après chaque utilisation, replacer les électrodes sur leur support (papier glacé) et les remettre dans leur sachet d'emballage. Elles colleront plus longtemps si elles sont stockées entre chaque utilisation au réfrigérateur.

- En pratique, le patient peut réaliser plusieurs séances dans la journée si elles lui sont bénéfiques.

Plan de prise conseillé

- Laroxyl : à prendre pendant ou à distance des repas. L'administration le soir permet de faciliter le sommeil.

- Lyrica : à prendre pendant ou à distance des repas.

- Ixprim : à prendre pendant ou à distance des repas. Espacer les prises d'au moins 6 heures.

conseils aux patients

Etre attentif à la plainte du patient

- De nombreuses douleurs neuropathiques restent non diagnostiquées dans la mesure où les symptômes ne se traduisent pas forcément par une douleur « bien précise ». Le patient hésite souvent à parler des sensations qu'il éprouve (décharges électriques, brûlures...) avec ses proches ou son médecin, de peur de ne pas être cru ou d'être pris pour un fou.

- A l'officine, les plaintes mentionnant des sensations anormales (picotements, chocs électriques, hypersensibilité au toucher...) méritent l'attention de l'équipe officinale. En cas de suspicion de douleurs neuropathiques, il faut inciter la personne à consulter.

Lors de la première délivrance

- Rassurer les patients : le traitement de première intention faisant appel non pas à des antalgiques mais à des antidépresseurs ou des antiépileptiques, les malades peuvent être effrayés et ne pas comprendre le rapport entre le médicament prescrit et leurs symptômes. Ils peuvent penser également que le médecin n'a pas osé leur dire qu'ils souffraient de dépression ou d'épilepsie. L'équipe officinale doit donc expliquer qu'il n'existe pas d'antalgiques spécifiques contre les douleurs neuropathiques. Les médicaments prescrits possèdent souvent plusieurs indications dont celle de régulariser l'hyperactivité des fibres nerveuses, à l'origine de ce type de douleurs.

- Insister sur l'adaptation des doses : les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants nécessitent une adaptation progressive des doses, en relation étroite avec le médecin traitant. Bien prendre le temps de détailler les étapes de l'augmentation posologique avec les patients.

- Préciser le délai d'action : expliquer au patient que le traitement ne sera pas efficace d'emblée. Plusieurs semaines sont parfois nécessaires avant d'en ressentir les effets. Ce message est essentiel à faire passer afin d'assurer une bonne observance en début de traitement.

- Informer sur la durée du traitement et les effets attendus : le traitement est instauré en général pour six mois au minimum de façon à bien tester son efficacité. Le patient doit avoir conscience que l'objectif est d'améliorer les symptômes. Dans de nombreux cas, la disparition de la douleur n'est pas totale.

Au cours du traitement

- Surveiller les effets secondaires : informer le patient des effets secondaires possibles afin qu'il prenne contact au plus vite avec le prescripteur s'ils surviennent.

Selon le cas, les doses seront adaptées au mieux ou un autre médicament sera proposé.

- Attention au risque de vertiges, de chute de tension avec les antidépresseurs tricycliques ! Donner des conseils pour lutter contre les effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation...) et le risque de prise de poids : boire beaucoup, avoir une alimentation riche en fibres et pauvre en graisses.

- Sous Neurontin, toute fièvre ou autre infection doit amener le patient à consulter d'urgence son médecin.

- La prégabaline peut entraîner des vertiges et des étourdissements rendant dangereuse la conduite automobile.

- Déconseiller l'automédication : les antalgiques classiques (paracétamol, ibuprofène...) donnent des résultats médiocres sur les douleurs neuropathiques et exposent à des effets secondaires.

- Ne pas arrêter brusquement le traitement sauf à la demande du médecin (allergie au Tégrétol) : même si le médicament prescrit est reconnu inefficace, il ne doit pas être stoppé du jour au lendemain. L'arrêt doit être progressif afin d'éviter l'apparition d'un « syndrome de sevrage » : insomnies, nausées...

Prise en charge non médicamenteuse

-Les douleurs neuropathiques influencent très négativement la vie sociale, familiale et professionnelle des malades. Les patients qui souffrent d'allodynie (douleurs provoquées par un stimulus habituellement non douloureux) ont conscience que leurs réactions peuvent étonner. De ce fait, ils limitent très souvent les contacts avec d'autres personnes. L'entourage des patients ne réalise généralement pas l'ampleur de la gêne. Dans ce condiv, une prise en charge psychothérapique est bénéfique.

-Les thérapies cognitivocomportementales peuvent donner de bons résultats car elles aident à mieux réagir face à la douleur. La relaxation ou la sophrologie sont bénéfiques à certains patients. Des séances de kinésithérapie peuvent également être proposées.

testez vos connaissances

1 La prise en charge des douleurs neuropathiques repose généralement en première intention sur la prescription : a) d'antidépresseurs tricyliques ou d'anticonvulsivants b) d'AINS c) de tramadol d) de corticoïdes

2 En pratique, un traitement par antidépresseur tricyclique ou anticonvulsivant : a) est initié à forte dose pour obtenir une action rapide b) est débuté à dose faible, progressivement augmentée c) peut être prescrit en association avec du tramadol si besoin

3 La duloxétine (Cymbalta) est indiquée selon son AMM : a) dans les neuropathies du patient diabétique b) dans les douleurs post-zostériennes c) dans toutes les douleurs neuropathiques de l'adulte

4 Parmi les anticonvulsivants utilisés dans les douleurs neuropathiques, la prégabaline (Lyrica) : a) est photosensibilisante b) peut induire une hyponatrémie c) nécessite d'éviter la conduite automobile

5 Vous informez un patient qui débute un traitement par Anafranil pour des douleurs neuropathiques et lui expliquez : a) que l'effet antalgique est immédiat b) que le traitement ne doit pas être poursuivi au-delà de 3 mois c) que l'Anafranil a plusieurs indications, et que dans son cas, il est utilisé comme antalgique, et non pas comme antidépresseur

6 Les antidépresseurs tricycliques peuvent induire les effets indésirables suivants : a) une prise de poids b) une diarrhée c) une sécheresse buccale et lacrymale d) une hypotension orthostatique

7 La duloxétine (Cymbalta) : a) est souvent à l'origine de troubles hépatiques b) ne doit pas être associée à la ciprofloxacine (surdosage en duloxétine) c) est souvent à l'origine d'une prise de poids importante

8 Concernant la location d'un appareil de neurostimulation électrique transcutanée : a) la prise en charge est assurée par la sécurité sociale à condition que l'ordonnance émane d'un centre de prise en charge de la douleur b) la prise en charge à la location est assurée pour une durée de un an maximum c) les appareils de neurostimulation ne sont pas pris en charge à l'achat

9 Les séances de neurostimulation électrique : a) sont réalisées par le patient lui-même b) ne doivent pas excéder 15 minutes c) sont contre indiquées chez le patient diabétique

10 Il est déconseillé d'associer la carbamazépine : a) au tramadol b) au millepertuis c) à l'amoxicilline d) aux contraceptifs estroprogestatifs

Réponses « testez vos connaissances »

1 : a 2 : b et c 3 : a 4 : c 5 : c 6 : a, c et d 7 : b 8 : a 9 : a 10 : b et d.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur K. Boudou

Médecin généraliste

84120 Pertuis

Tél. : 03 41 29 75 78

84 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 17 décembre 2008

Mme Michèle R.,

37 ans, 60 kilos

Tégrétol LP 200 : 1 comprimé, 2 fois par jour qsp 1 mois.

Initiation du traitement chez une patiente atteinte de névralgie du trijumeau.

Ordonnance 1 : OUI, mais seulement après avoir vérifié que la patiente ne prend pas de contraceptifs oraux, la carbamazépine étant un inducteur enzymatique susceptible d'entraîner une augmentation du métabolisme des oestroprogestatifs, et ainsi de diminuer leur pouvoir contraceptif.

Ordonnance 2

Docteur Lapeyre Anne

Service d'endocrinologie

Hôpital Central

34000 Montpellier

Tél. : 03 41 29 75 78

34 1 99999 8

Sur rendez-vous

Le 15 décembre 2008

M. Jacques B.,

62 ans, 70 kilos

Cymbalta : 1 gélulel le matin

Le patient présente une ordonnance de son médecin généraliste comportant du Ciflox.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 2 : NON, le médecin généraliste doit être contacté car la ciprofloxacine est un puissant inhibiteur enzymatique pouvant augmenter les concentrations plasmatiques de la duloxétine. Cette interaction figure dans le paragraphe « Contre-indications» des RCP de Cymbalta, mais pas dans le paragraphe « Interactions ».

Dr Delphine Nadal Centre d'évaluation et de traitement de la douleur

Hôpital Saint-Thomas

84100 Orange

Tél. : 08 25 15 12 41

84 1 99999 8

Le 16 décembre 2008

Frédéric Z.,

53 ans

Laroxyl 25 mg : diminuer à deux cp le soir

Lyrica 25 mg : augmenter la posologie à 4 gélules le matin et 4 gélules le soir

Ixprim : 3 cp par jour

Traitement pour un mois

Le patient présente aussi une ordonnance mentionnant la location d'un appareil de neurostimulation transcutanée pour 1 mois.

Les médicaments prescrits

Laroxyl (amitriptyline)

- Antidépresseur tricyclique indiqué notamment dans les douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte.

- Posologie : la posologie varie de 50 à 150 mg par jour en une à deux prises. Le traitement est débuté à faibles doses, 12,5 mg à 25 mg par jour pendant une semaine. La dose est ensuite progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 mg toutes les semaines selon la tolérance.

Lyrica (prégabaline)

- Antiépileptique, analogue de l'acide gamma-aminobutyrique. Indiqué notamment dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte.

- Posologie : de 150 à 600 mg par jour, en deux ou trois prises. Le traitement est généralement instauré à la dose de 150 mg par jour. En fonction de la réponse et de la tolérance au traitement, la posologie peut être portée à 300 mg/jour après un intervalle de 3 à 7 jours puis à 600 mg/jour après un intervalle supplémentaire de 7 jours.

Ixprim (tramadol, paracétamol)

- Antalgique de palier II associant au paracétamol un analgésique opioïde d'action centrale.

Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs modérées à intenses.

- Posologie : la dose initiale recommandée est de deux comprimés en une prise. Des doses complémentaires peuvent être administrées si nécessaire, sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 300 mg de tramadol et 2 600 mg de paracétamol).

Le patient diabétique

Toute douleur ou changement de sensibilité au niveau des membres doit conduire à un examen neurologique afin de déceler une neuropathie éventuelle.

Une fois la neuropathie installée, les patients doivent être vigilants. En effet, leur sensibilité au niveau des pieds diminue fortement. L'important est de les inspecter régulièrement pour détecter la moindre petite blessure et pouvoir la soigner à temps, avant qu'elle ne se surinfecte.

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