le cancer colorectal
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Madame C., pianiste, passe sous Xeloda
Ce que vous savez de la patiente
Mme C., 58 ans, est une cliente habituelle de la pharmacie. Elle est suivie depuis 2004 dans le cadre d'un cancer colorectal pour lequel elle a subi une exérèse suivie d'une chimiothérapie adjuvante. Il y a trois mois, madame C. a fait une récidive avec présence de métastases hépatiques. Après résection de ces métastases, une chimiothérapie injectable est instaurée à l'hôpital. Aujourd'hui, suite à une thrombose sur la chambre implantable, l'oncologue passe à un traitement per os par Xeloda.
Ce que le médecin lui a dit
- L'oncologue a évoqué la possible apparition de douleurs aux mains ou aux pieds, de stomatites et de diarrhées, et a demandé à Mme C. de le contacter le cas échéant.
- Il lui a prescrit un bilan hématologique à faire avant la prochaine consultation.
Ce dont la patiente se plaint
La patiente doute de l'efficacité de cette forme orale de traitement. Elle est consciente de l'évolution défavorable de sa maladie.
La demande spontanée de la patiente
Mme C. explique qu'elle est pianiste professionnelle. Les effets indésirables au niveau des mains évoqués par le médecin la tourmentent particulièrement car jouer du piano reste à l'heure actuelle son seul dérivatif. Elle demande au pharmacien ce qu'elle peut faire pour prévenir ces effets.
Détection des interactions médicamenteuses
Au vu de l'historique médicamenteux de la patiente donné par l'informatique de la pharmacie, il n'y a pas d'interactions entre Xeloda et son traitement habituel.
Analyse des posologies
La posologie de Xeloda est calculée selon la surface corporelle de la patiente indiquée sur l'ordonnance (1,63 m2). Elle correspond bien aux recommandations du RCP.
Avis pharmaceutique
Validité de l'ordonnance
Xeloda (liste I) est soumis à prescription hospitalière et réservé aux spécialistes en oncologie ou en hématologie, ou aux médecins compétents en cancérologie.
Objectifs thérapeutiques
La prise en charge thérapeutique du cancer colorectal a pour but de :
- contrôler la croissance tumorale et prolonger la survie ;
- limiter la dissémination par voie sanguine et/ou lymphatique dans les organes environnants.
Choix du traitement
Chez Mme C. une chimiothérapie doit être maintenue en dépit de la thrombose sur chambre implantable. L'oncologue a donc le choix entre les deux seuls médicaments disponibles par voie orale dans le traitement du cancer colorectal métastatique : le Xeloda (capécitabine) et l'UFT (tégafur uracile). Le premier est préféré du fait de ses modalités de prises et de sa plus grande tolérance pour une efficacité équivalente. En effet, l'UFT doit être pris précisément toutes les 8 heures en association avec de l'acide folinique, pendant 28 jours consécutifs suivis de 7 jours d'arrêt. Les prises de Xeloda sont moins contraignantes (toutes les 12 h pendant 14 jours suivis de 7 jours d'arrêt). En outre, l'UFT expose à des risques de myélosuppression.
Intervention pharmaceutique
- Face à l'inquiétude manifestée par Mme C. quant à l'efficacité d'une chimiothérapie par voie orale, il convient de lui rappeler l'équivalence des résultats thérapeutiques obtenus par traitements per os ou injectables.
- La patiente a été informée par le médecin du risque de survenue des effets indésirables les plus courants du Xeloda.
- Pour prévenir le syndrome main-pied (apparition avant le 14e jour du premier cycle de traitement) : appliquer une crème émolliente et hydratante régulièrement sur les mains et les pieds, éviter le port de gants, de chaussettes ou de chaussures serrés, proscrire toute activité créant des frottements ou traumatismes au niveau des mains et des pieds (longues marches, pansements adhésifs) et éviter les expositions à la chaleur (douches, bains, soleil). Rassurer la patiente, elle peut continuer à jouer du piano tout en restant attentive à l'éventuelle apparition de prodromes (démangeaisons, fourmillements, sensations de brûlure précédant l'érythème). La prise en charge doit avoir lieu dès les premiers signes, sans attendre l'apparition de rougeurs.
En cas de gonflement, d'érythème, de gêne à la préhension ou à la marche, le signaler au médecin pour une réduction de dose aux cycles suivants ou un éventuel arrêt du traitement.
- Par ailleurs, tout cancer et/ou acte chirurgical provoque des douleurs. Mme C. a subi plusieurs interventions mais la prise en charge de la douleur n'apparaît pas dans sa prescription. Interrogée, la patiente dit avoir pris un opioïde fort (oxycodone) lorsqu'elle était à l'hôpital. Actuellement, la douleur, évaluée à chaque consultation, est traitée par de l'Ixprim (tramadol-paracétamol) à la demande, bien toléré par la patiente.
Suivi du traitement
Même traitée, Mme C. reste exposée à l'évolution des métastases. Le suivi a pour objectif :
- d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie tant sur le plan clinique qu'en imagerie (tous les 3 mois) ;
- d'évaluer la tolérance clinique et biologique avec prise en charge des effets indésirables du traitement ;
- de prendre en charge d'éventuelles séquelles d'intervention et/ou complications liées aux traitements ;
- de prendre en charge la douleur ;
- de déceler d'éventuelles évolutions du cancer, localement ou à distance.
L'oncologue revoit la patiente après chaque cure pour une réévaluation globale du traitement.
Effets indésirables
- Outre le syndrome main-pied déjà évoqué, la capécitabine est souvent à l'origine de diarrhées et de stomatites. Elle peut également être responsable de fatigue, d'asthénie, de toxicité hépatique...
- Des effets moins fréquents peuvent se manifester. Au niveau digestif, ils sont immédiats ou retardés et apparaissent dès le premier cycle (nausées et vomissements pouvant être anticipés). Les effets peuvent également être d'ordre cutané (alopécie par plaques, réversible et très rare), cardiaque (exceptionnels, ils nécessitent néanmoins une surveillance régulière) et neurologique (céphalées, somnolence, dysgueusie et paresthésies). Mme C. ne doit pas avoir d'activités nécessitant une vigilance accrue avant d'être sûre qu'elle n'est pas soumise à ce type d'effets indésirables.
- Des perturbations hématologiques, rares quand le Xeloda est utilisé en monothérapie, peuvent également apparaître : une neutropénie au cours de la 2e semaine de traitement ou une anémie, plus rare et d'apparition progressive après plusieurs cycles.
En conséquence, à la fin du premier cycle, et de façon impérative, Mme C. ne peut démarrer le deuxième cycle avec les 8 comprimés restants de la précédente cure de Xeloda (boîte de 120 cp pour seulement 112 par cure) qu'après avoir remis ses résultats biologiques à l'oncologue. Celui-ci décidera alors de la poursuite du traitement et du maintien ou non de la posologie.
Surveillance clinique et par imagerie
Le bilan effectué avant chaque cure de chimiothérapie comprend :
- un examen clinique complet : poids, état général, évaluation de la tolérance, mesure de la pression artérielle, examen cutané, neurologique, respiratoire, signes d'infection en rapport avec une éventuelle neutropénie ;
- une évaluation de l'état nutritionnel : en cas de vomissements, la prise d'un antiémétique aidera à maintenir l'équilibre hydroélectrolytique ;
- une échographie hépatique et une radio du thorax sont réalisées 2 fois par an pour déceler d'éventuelles métastases.
Surveillance biologique
- L'hémogramme (NFS) est systématique avant chaque nouvelle cure. Cela permet à l'oncologue de vérifier l'absence de toxicité immédiate et d'adapter éventuellement les doses.
- Un bilan hépatique, surtout en cas de métastases (c'est le cas de Mme C.)
- Un bilan rénal.
Propositions de conseils à la patiente
Malgré une prise en charge thérapeutique optimale, le pronostic du cancer colorectal métastatique est mauvais et le caractère récidivant grave constitue une source d'angoisse et de découragement pour la patiente.
Informer sur le traitement
- Suivre scrupuleusement la prescription : doses, modes de prise et durée.
- Ne pas prendre les comprimés oubliés et ne pas doubler la dose à la prise suivante (mêmes conseils en cas de vomissements suivant une prise).
- Eviter l'automédication et signaler le traitement à tout médecin.
- Les comprimés de Xeloda non utilisés en fin de traitement doivent être retournés à la pharmacie.
Prévenir les effets indésirables
Rassurer la patiente sur le caractère réversible des effets indésirables.
- Donner tous les conseils déjà cités concernant le syndrome main-pied.
- En cas de diarrhées (apparition dans le premier mois de traitement), la réhydratation est essentielle. Conseiller des mesures hygiénodiététiques adaptées et une prise en charge médicamenteuse par du lopéramide selon la fréquence des selles (prévenir le médecin si elles sont supérieures à 4 par jour).
- Pour prévenir les stomatites (apparition après le premier cycle) :
- avoir une bonne hygiène buccale et adapter l'alimentation. Eviter les aliments agressant la muqueuse digestive (fruits acides, aliments épicés ou trop chauds...) et bien humidifier la bouche (boissons, glaçons à sucer) ;
- faire des bains de bouche régulièrement ;
- en cas d'érythème, d'ulcère ou de perturbation du comportement alimentaire, contacter le médecin.
- Si des nausées apparaissent :
- prendre des repas fréquents, froids et légers. Un antiémétique peut être prescrit pendant la première cure et son utilité est réévaluée ensuite par l'oncologue. Au-delà d'un vomissement par jour, contacter le médecin ;
- éviter la consommation d'alcool.
- Il faut impérativement contacter le médecin traitant en cas de :
- diarrhée persistante, profuse ou associée à des vomissements, fièvre ;
- perte de poids ou signe d'infection (fièvre supérieure à 38,5 °C, ou à 38 °C si elle dure plus de 6 heures) ;
- réaction d'hypersensibilité (rash cutané, prurit...) ou autre symptôme inhabituel ;
- douleur angineuse.
Plan de prise conseillé
- Xeloda : avaler les comprimés entiers avec un grand verre d'eau une demi-heure après un repas. Les prises se font toutes les 12 heures.
conseils aux patients
Encourager la prévention
- Inciter au dépistage organisé tous les 2 ans pour les 50-74 ans, en l'absence de symptôme colique.
- Dédramatiser : il s'agit en premier lieu d'une simple recherche de sang dans les selles, la coloscopie n'est pas automatique. 97 % des tests sont négatifs et un test positif n'est synonyme de cancer que dans 10 % des cas.
- En cas de rectorragies, de troubles digestifs récurrents (douleurs, diarrhées, constipation...), contacter le médecin. Dans ce cas le dépistage relève directement de la coloscopie.
- Rappeler les recommandations de prévention : manger équilibré, favoriser les fruits et les légumes (au moins 5 portions/j), limiter les graisses, la viande rouge (en particulier cuite au grill ou en friture) et l'alcool. Contrôler son poids et garder une activité physique d'au moins 30 minutes par jour.
Se préparer à la coloscopie
- Mentionner tout traitement anticoagulant lors de la visite préanesthésique et ne pas prendre d'aspirine dans les 10 jours précédents.
- Suivre un régime sans résidus 48 h avant l'examen. Le riz, les pâtes, les poissons et les viandes maigres sont autorisés (voir fiche conseil pour « Régime sans résidus » sur WK-Pharma.fr, onglet « Conseil »).
- Boire le produit de lavement bien frais pour atténuer son goût. Ajout possible de sirop de fruits.
- Le jour de la coloscopie, rester à jeun, sans boire (en dehors du produit de lavement) ni fumer.
Mieux vivre son traitement
- En cas de traitement par Xeloda : appliquer une crème hydratante sur les paumes des mains et sous les pieds pour éviter le desséchement. Prévenir le médecin de tout problème cutané ou sensation inhabituelle au niveau des mains ou des pieds (ne pas attendre l'apparition de rougeurs). Pour minimiser le risque d'irritation buccale (stomatite), conseiller l'usage fréquent d'un bain de bouche et éviter les aliments irritants ou acides (noix, gruyère, tomates, vinaigre...). Contacter le médecin si néanmoins une irritation apparaît, ou en cas de diarrhée avec plus de 4 selles par jour (boire beaucoup et privilégier alimentation sans résidu). Surveiller régulièrement la température corporelle et avertir le médecin si un quelconque signe d'infection apparaît. Enfin, éviter les expositions directes au soleil.
En fin de traitement, les comprimés de Xeloda restants doivent être retournés à la pharmacie.
- En cas de traitement par UFT, avaler les gélules avec au moins 100 ml d'eau sans les ouvrir ni les croquer, en même temps que l'acide folinique au moins une heure avant ou après les repas, en 3 prises espacées de 8 heures. L'UFT peut générer des diarrhées. Boire abondamment pour éviter la déshydratation. Au-delà de 4 selles par jour, contacter le médecin.
- En cas de radiothérapie : minimiser le risque d'irritation cutanée. Laver la zone irradiée sans frotter à l'eau tiède avec un savon neutre sans parfum, sécher en tamponnant, ne rien y appliquer (crème, parfum, déodorant). Ne pas exposer la partie traitée au soleil. Selon la localisation, le radiothérapeute donnera les conseils hygiénodiététiques à suivre pendant le traitement.
- Contre les nausées et vomissements chimio-induits : éviter les plats à odeurs fortes, manger tiède ou froid. Fractionner les repas en petites collations réparties au cours de la journée.
- Certaines chimiothérapies peuvent fragiliser les ongles : appliquer un vernis foncé la veille et pendant deux jours après la chimiothérapie (éviter le vernis pendant l'intercure). Masser les ongles avec de l'Avibon.
- Garder une alimentation équilibrée et variée avec au moins trois repas par jour pour lutter contre la fatigue et renforcer l'immunité. Privilégier les aliments riches en protéines pour prévenir la fonte musculaire. Le goût peut se modifier au cours du traitement.
- En cas d'amaigrissement : fractionner les repas, augmenter les apports caloriques. Contrôle du poids 2 fois par semaine et consultation du médecin en cas de perte supérieure à 2 % en 1 semaine ou 5 % en 1 mois. Des compléments alimentaires peuvent être conseillés par le médecin.
- Des activités physiques et professionnelles adaptées sont compatibles avec les traitements.
Se faire aider
- Possibilité d'aide physique (aide à domicile, infirmière...), financière ou professionnelle. Pour les proches, un congé de soutien familial existe. Se renseigner auprès des assistants sociaux hospitaliers ou communaux.
- Un soutien psychologique est primordial pour les patients et leurs familles. Il existe des consultations dans les services de cancérologie, des groupes de parole dans les associations ainsi que des cours de reconstruction de l'image corporelle. S'adresser aux services spécialisés ou aux associations de patients.
Conseils aux stomisés
- Nettoyer la peau autour de la stomie à l'eau et au savon doux. Sécher en tamponnant avec un mouchoir en papier. Proscrire les antiseptiques.
- Un régime sans résidus est recommandé le premier mois. Ensuite, l'alimentation est normale. Eviter cependant les aliments fermentescibles (chou, tomate, légumes secs...).
- En cas de diarrhée, éviter les fibres (fruits et légumes frais, seigle).
- Ne pas hésiter à contacter les stomathérapeutes dans les hôpitaux ou en ville.
testez vos connaissances
1 Concernant le traitement du cancer colorectal : a) Les chimiothérapies sont en majorité des traitements administrés par voie intra-veineuse et réservés à l'hôpital b) Il existe des chimiothérapies par voie orale c) Certaines chimiothérapies injectables sont disponibles en ville
2 Quelles sont les spécialités disponibles à l'officine indiquées dans le traitement du cancer colorectal ? a) UFT b) Endoxan c) Gemzar d) Xeloda
3 Un dépistage organisé par test Hemoccult (détection de sang dans les selles) est mis en place tous les 2 ans : a) Pour les sujets de plus de 50 ans de la population générale, en l'absence de risque particulier b) Dès 45 ans pour les sujets ayant plusieurs antécédents familiaux de cancers colorectaux
4 Le test Hemoccult : a) Est effectué par le patient à son domicile et interprété en laboratoire b) Est effectué et interprété par le patient à son domicile c) Est synonyme de cancer en cas de résultat positif d) Conduit à la réalisation systématique d'une coloscopie en cas de résultat positif
5 Concernant l'examen coloscopique : a) Il est inutile de stopper les traitements par aspirine plus de 2 jours avant la coloscopie. b) Un régime sans résidu doit être suivi pendant 48h avant la coloscopie c) Une coloscopie virtuelle peut remplacer la coloscopie pour les patients chez qui cette dernière est contre-indiquée (traitements anti-coagulants par exemple)
6 La chirurgie constitue à ce jour le seul traitement curatif du cancer colorectal. Quelles sont les suites opératoires ? a) Le patient est systématiquement stomisé b) Les stomies mises en place sont généralement temporaires c) Une chimiothérapie adjuvante est systématiquement initiée d) La radiothérapie est utilisée dans le cancer du rectum mais pas dans le cancer du côlon
7 Les effets indésirables les plus fréquents du Xeloda sont : a) Syndrôme main-pied b) Stomatites c) Alopécie d) Diarrhées
8 Le Xeloda est administré : a) Par cycle de 14 jours suivis de 7 jours d'arrêt dans la plupart des cas b) Par cycle de 21 jours suivis de 7 jours d'arrêt dans la plupart des cas
9 Concernant l'UFT : a) Il est systématiquement associé à de l'acide folinique b) Il doit être pris au cours d'un repas c) Il est administré en 3 prises par jour toutes les 8 heures b) Il est administré en cures de 7 jours espacées de 28 jours
10 Xeloda et UFT : a) Sont des médicaments d'exception b) Sont réservés aux spécialistes en oncologie, hématologie ou aux médecins compétents en cancérologie c) Sont des chimiothérapies orales d) Peuvent être renouvelés en ville
Réponses « testez vos connaissances »
1 : a et b 2 : a et d 3 : a 4 : a et d 5 : b et c 6 : b et d 7 : a, b et d 8 : a 9 : a et c 10 : b et c.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Thierry Dubois
Oncologue
CHU
15, rue des Lilas
78 000 Versailles
Tél. : 01 41 29 75 78
78 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 16 décembre 2008
Mme R.,
55 ans, 1,56 m2
Xeloda 500 mg : 4 comprimés 2 fois par jour après les repas pendant 14 jours, arrêt 7 jours.
1 boîte de 120 comprimés.
La patiente présente également une ordonnance avec
Coumadine 5 mg : 1 comprimé le soir.
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 1 : OUI, mais sous surveillance car la prise concomitante du coumarinique avec la capécitabine (association déconseillée avec le 5-FU) peut générer une augmentation importante de l'effet de l'anticoagulant oral et donc du risque hémorragique. Le pharmacien doit s'assurer que le prescripteur a tenu compte de cette interaction. En l'absence d'autre alternative thérapeutique, un contrôle plus fréquent de l'INR sera nécessaire.
Ordonnance 2
Docteur Pierre Brunet
Gastroentérologue
15, rue des Bleuets
69 000 Lyon
Tél. : 04 41 29 75 78
69 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 18 décembre 2008
M. Dupuis,
68 ans, 1,82 m2
UFT : 2 cp le matin et le midi et 1 cp le soir. A prendre en dehors des repas pendant 28 jours, puis arrêt 7 jours.
Lederfoline 15 mg : 2 comprimés 3 fois par jour, en même temps que l'UFT
qsp 1 cycle.
Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Ordonnance 2 : NON, bien que les posologies soient exactes, le médecin de ville n'est pas autorisé à prescrire de l'UFT. L'ordonnance doit être hospitalière et émaner d'un spécialiste en oncologie, hématologie ou d'un médecin compétent en cancérologie. Contacter le médecin hospitalier ayant initié le traitement.
Dr Thierry Dubois Oncologue
CHU
15, rue des Lilas
78 000 Versailles
78 1 99999 1
19 décembre 2008
Mme C.,
58 ans
Surface corporelle :
1,63 m2
Xeloda 500 mg : 4 comprimés 2 fois par jour pendant 14 jours.
Boîte de 120 comprimés
Membre d'une association agréée le règlement des honoraires par chèque est accepté.
Les médicaments prescrits
Xeloda 500 mg (capécitabine)
- Cytostatique, antimétabolite, antipyrimidique, précurseur du 5-FU.
- Indiqué notamment en monothérapie, dans le traitement du cancer du côlon en situation adjuvante ou du cancer colorectal métastatique.
- Dans ces indications, la posologie recommandée est de 1 250 mg/m2 matin et soir ; soit une dose totale de 2 500 mg/m2/j pendant 14 jours, suivie d'une période sans traitement de 7 jours (cycle de 3 semaines). Durée totale : 8 cycles (24 semaines).
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