observance

On estime que la moitié des patients chroniques n'est pas observante sur le long terme. Toutes les enquêtes convergent, quel que soit le pays. En France, les comptes sont vite faits : près de 7,5 millions de personnes stoppent un jour ou l'autre leur traitement.« L'inobservance est un comportement naturel, alors que l'observance demande un effort, car il est difficile à l'être humain de donner une priorité à l'avenir. Nous avons toujours tendance à préférer le court terme. La précarité sociale n'arrange rien. Comment voulez-vous qu'une personne qui ne sait pas de quoi demain sera fait soit motivée pour prendre tous les jours ses comprimés de Daonil pour éviter une complication dans 10 ans ? », explique le Pr Gérard Reach, diabétologue.

Plus la maladie est silencieuse, plus elle « incite » au suivi anarchique. Diabétiques, hypertendus, asthmatiques et coronariens sont concernés au premier plan. Mais même les transplantés cardiaques et rénaux n'échappent pas à cet écueil. « On estime que la non-observance est chaque année responsable de 25 000 décès », informe Catherine Tourette-Turgis, responsable du master d'éducation thérapeutique à la faculté de Rouen. Soit une mortalité quatre fois supérieure à celle liée aux accidents de la route.

Plus efficace que des progrès médicaux

Et pourtant, aucune campagne de santé publique sur l'observance n'a jusqu'alors été menée par les pouvoirs publics. La balle est donc dans le camp des professionnels de santé, dans un condiv où les durées de consultation médicale sont de plus en plus restreintes, et où il n'existe pas (encore) de consensus sur la façon de parvenir à un résultat. A l'heure actuelle, on ne connaît même pas l'impact d'une meilleure adhésion sur les économies de santé. Pourtant, l'enjeu est de taille ! A tel point que l'OMS a tiré la sonnette d'alarme en 2003* : « résoudre le problème de la non-observance thérapeutique serait plus efficace que l'avènement de n'importe quel progrès médical ».

Certains pharmaciens hospitaliers ont mis en place des consultations d'aide à l'observance et quelques réseaux comme HTA Vasc ou Prev Art (dans le nord de la France) commencent à proposer aux patients des ateliers d'observance. Le pharmacien d'officine, lui, donne les règles de bon usage du médicament mais aucune étude n'a démontré l'intérêt de cette démarche - néanmoins essentielle - dans le suivi du traitement. Qui, aujourd'hui, s'intéresse vraiment à l'observance sur le terrain? Les laboratoires ! Il s'agit pour eux de juguler les pertes financières liées à l'arrêt prématuré de leurs spécialités. Aux Etats-Unis, le manque à gagner pour les laboratoires a été estimé à 30 millions de dollars par an. Outre les programmes d'accompagnement des patients sur le long terme (aujourd'hui limités à une dizaine), les fabricants mènent des actions ponctuelles... auprès des officinaux, et ce par l'intermédiaire de prestataires de services. Le principe ? « Nous sensibilisons l'équipe à l'observance de tel ou tel médicament et lui mettons à disposition des outils (fiches conseil, questionnaire, fiche de suivi...). En fonction de l'implication du temps passé avec les patients, le titulaire peut même être rémunéré, explique Jérôme Stevens, directeur général de Direct Medica, l'un de ces prestataires.

Contrairement à une idée reçue, il ne faut pas forcément passer beaucoup de temps à détailler les enjeux du traitement. A preuve les travaux menés par la faculté de Lille-II (dirigés par Thérèse Dupin-Spriet, département de pharmacie clinique). Pendant 3 mois, 78 officines ont joué le jeu de l'information auprès de 238 diabétiques en y passant moins de 9 minutes dans 65 % des cas : 84 % des patients se disent satisfaits... Dommage qu'ils n'aient pas systématiquement reçu cette aide au début de leur maladie...

De la compliance à la « gouvernance santé »

Mais ne nous leurrons pas. Une personne ne devient pas observante du jour au lendemain quand bien même on lui présenterait des solutions aux causes multiples de son comportement (voir p. 46). Le passage à l'observance dépend ni plus ni moins de sa motivation. La démarche peut se comparer à celle du sevrage chez une personne dépendante. Elle passe par différents stades (préréflexion, réflexion, préparation et action). Le rôle des professionnels de santé - et a fortiori du pharmacien - n'est autre que de permettre aux malades de brûler ces étapes et d'éviter les « rechutes » : informations sur la maladie et le traitement, éducation thérapeutique dans les cas difficiles, consultation pharmaceutique... Mais, au final, la décision de se prendre en charge appartient au patient lui seul.

Alors que l'on parlait de compliance au traitement il y a encore 5 ans, ce terme à consonance paternaliste a laissé la place à la « gouvernance santé » par le malade. Non, ce n'est pas un concept ! Les Canadiens y parviennent avec d'excellents résultats sur l'adhésion (voir p. 44). En France, on ressent l'émergence de cette démarche qui passe par l'écoute et le dialogue.

Catherine Tourette-Turgis Responsable du master d'éducation thérapeutique à la faculté de Rouen Une démarche humaniste avant d'être biomédicale »

Fondatrice de la méthode Mothiv (un modèle d'intervention pour améliorer l'observance chez les patients atteints du VIH), Catherine Tourette-Turgis forme les équipes hospitalières sur les bases de l'éducation thérapeutique et de l'observance. « Les deux notions sont liées, l'éducation thérapeutique est un élément favorisant l'observance. Au comptoir, le pharmacien doit individualiser le message et vérifier qu'il est bien compris. Pour ce faire, l'équipe officinale pourrait distribuer des fiches avec des questions sur telle ou telle maladie chronique. L'idée est de soutenir chez le patient l'intention de prendre soin de lui. Sans jamais tomber dans le piège de l'inquisition ! Par exemple, il faut éviter de poser la question "Avez-vous pris régulièrement vos médicaments ?" car elle induit systématiquement une réponse positive. Mieux vaut se placer dans une démarche d'empathie et d'accompagnement en évoquant les difficultés de suivi et en demandant quelle prise pose des problèmes. De même, quand un patient vient renouveler tardivement son traitement, il est important de lui porter un regard bienveillant ("Je me suis inquiété"...). L'interrogatoire est déplacé car il met l'autre en position de culpabilité. Pour moi, l'observance est une démarche humaniste avant d'être biomédicale. »

Bernard Bourgeois Titulaire à Noeux-les-Mines (Pas-de-Calais) et trésorier du réseau Prev ARt

Depuis quatre ans, le réseau Prev Art (maladies cardiovasculaires, diabète...) a élaboré une « fiche médicaments » à destination des patients. « Dans 90 % des cas ce sont les pharmaciens qui la remplissent. L'intérêt est d'aller au-delà de la fiche posologique. Dans la colonne "A quoi sert ce médicament", nous nous efforçons de simplifier les explications. Si le langage est trop technique, le malade acquiesce mais ne comprend pas pour autant. Dans le cas d'un diurétique par exemple, nous précisons l'action du produit (élimination de l'eau par exemple) mais aussi et surtout le pourquoi de cet effet (diminution du volume sanguin par exemple). Le patient doit savoir pour quelle raison il va aux toilettes. Ce type d'intervention est rapide ! A l'avenir, nous souhaitons que cette fiche devienne un outil de suivi informatique pour tous les professionnels du réseau. L'aide à l'observance ne pénalise en rien le travail au comptoir, et ce d'autant plus si on intègre ce réflexe dans la pratique de l'équipe au quotidien. Dans mon officine, nous allons systématiquement regarder l'historique du malade à chaque délivrance. Aussi, l'édition de l'ordonnancier au dos de la prescription originale est un excellent outil de suivi. Mais ce n'est pas toujours fait... Heureusement, le dossier pharmaceutique permet désormais de pallier cet oubli. »

Philippe Mercier Titulaire à Dol-de-Bretagne (Ille-et-Vilaine)

« A chaque délivrance nous apposons systématiquement des étiquettes "posologie" sur les boîtes de médicament. Nous donnons des informations sur le moment de la prise, sur sa durée et sur le renouvellement. Ce geste est désormais intégré à notre pratique. Il nous arrive d'aller plus loin avec les patients âgés polymédiqués, souvent perdus face à la complexité de leur traitement. Dans ce cas, nous faisons une analyse approfondie des prescriptions. Nous pouvons ainsi préciser les moments et les conditions de prises adéquats. Nous demandons aux personnes de revenir et nous faisons alors un commentaire très poussé de l'ordonnance durant une dizaine de minutes. Nous leur remettons l'outil ADOST (Aide au développement de l'observance et de la sécurité thérapeutique) élaboré par l'équipe. Il se compose de feuillets rectangulaires de couleurs différentes, chacun correspondant à une période (matin, midi, soir ou coucher). Sur chaque feuillet, les modalités de prises sont détaillées, photographie du médicament à l'appui. Les gens sont d'abord rassurés. L'adhésion au traitement apparaît ensuite bénéfique au vu des bons résultats sanguins. C'est une façon d'aider les seniors à rester autonomes. Mais pour accompagner réellement les patients et éviter les risques iatrogènes, il faudra que le législateur autorise au pharmacien la préparation des traitements en unidoses... »

Philippe Mercier a lui-même conçu une base de données informatique.

Agnès Certain Pharmacienne à l'hôpital Bichat-Claude-Bernard (Paris)

Arrêtons de cacher les effets secondaires au patient »

Agnès Certain travaille sur l'aide à l'observance des AVK et des corticoïdes, mais aussi des antirétroviraux dans le cadre de consultations d'éducation thérapeutique qu'elle a mises en place (en collaboration avec une infirmière et une psychologue) dans l'infection par le VIH. « A l'aide de questions simples et ouvertes, on peut dépister l'inobservance au comptoir : "Que vous a dit le médecin à propos de ce médicament ?", "Comment l'avez-vous pris hier ?", "Depuis une semaine, combien de fois l'avez-vous oublié ?"... Il ne faut pas hésiter à aborder le rangement, le déconditionnement, car les gens sont toujours prêts à raconter des romans sur leurs médicaments ! Le principe est de laisser le patient s'exprimer. On évalue également la tolérance ("Quels symptômes avez-vous ressenti depuis le début du traitement ?"). Le patient doit être averti des effets indésirables. Arrêtons une fois pour toutes d'éviter d'en parler ! Mieux vaut les lui présenter de façon précise. Il doit connaître leur fréquence, leurs manifestations et l'ordre d'apparition si possible. Mais il doit aussi savoir comment les reconnaître et les gérer. Le rôle du pharmacien est d'apporter des connaissances pour renforcer la motivation mais aussi la capacité à devenir observant. »

Pr Gérard Reach, diabétologue

Ne pas se focaliser que sur le médicament »

Responsable du service d'endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques de l'hôpital Avicenne (Bobigny), le Pr Gérard Reach étudie depuis longtemps les causes de l'inobservance. Il est div de plusieurs ouvrages sur le sujet, dont Pourquoi se soigne-t-on ? (éditions Le Bord de l'eau). Selon lui, l'observance doit être avant tout considérée comme une question éthique. « Pour les professionnels de santé, il y a un paradoxe entre la volonté d'améliorer l'observance et le devoir de respecter la liberté des patients. Et la non-observance pourrait bien être finalement l'expression de cette contradiction. Je vois dans mes consultations des personnes diabétiques et obèses qui ne suivent ni régime ni activité physique malgré de multiples discussions et explications. L'être humain est ainsi fait. Et certains pourraient me dire "Qui êtes-vous pour aller dicter la bonne conduite à cette personne ?" Pour autant, il ne faut pas baisser les bras. Essayons d'améliorer l'observance en restant lucide. Mais attention à ne pas se focaliser sur le médicament, il est important de considérer la personne dans sa globalité. Car l'observance dépend d'un ensemble de choses. Il y a un profil de patients observants. Une étude réalisée en postinfarctus a démontré qu'il y avait moins de morts à un an chez les patients observants à un placebo que chez les non-observants au médicament actif, un bêtabloquant. Ce qui suggère que les patients observants à un médicament (même si ce n'est qu'un placebo) le sont aussi à d'autres recommandations que les protègent. Il faut savoir qu'il n'est pas si facile de faire changer un comportement. Mais c'est en établissant une relation de confiance avec l'autre qu'on peut espérer y parvenir. »

François Bernard Membre de l'Association française des diabétiquesPrime à l'éducation thérapeutique »

« Au début, on n'a pas envie de se soigner car on refuse d'accepter la maladie mais aussi parce que l'on se heurte à un manque d'informations. Dans mon cas, le médecin m'a sensibilisé au régime alimentaire mais j'ignorais que la maladie pouvait toucher tous les organes. Bref ! je prenais mon traitement plus ou moins bien et ma glycémie n'était pas stable. Jusqu'au jour où j'ai bénéficié d'une semaine d'éducation thérapeutique dans une clinique. On m'a tout expliqué de A à Z. Là, j'ai pris réellement conscience de ma maladie et j'ai même eu envie de me battre. Désormais, j'interviens une fois par mois dans cette clinique auprès d'un groupe d'une douzaine de patients. Le message de patient à patient a beaucoup d'impact. Entre nous, on se rassure, on se nourrit de nos expériences, on ose exprimer nos difficultés. En aucun cas je ne me substitue au médecin, j'aide les gens à avoir confiance en eux afin qu'ils puissent se prendre en charge correctement. »

Maxime Mendelsohn Titulaire à Mallemort (Bouches-du-Rhône)

Exploitons intelligemment nos logiciels métier »

Maxime Mendelsohn participe à des enquêtes d'observance menées par les laboratoires, sous l'égide de Direct Medica. Concrètement, les officinaux doivent expliquer au malade l'importance du traitement et de son suivi régulier, remettre une fiche détaillée sur le médicament et rappeler la date du renouvellement. Résultat : au bout de 3 à 6 mois, la durée moyenne du traitement est doublée par rapport au groupe n'ayant fait aucun effort en faveur de l'observance et plus de 85 % des pharmaciens participant constatent un effet positif sur la relation client. « Nous faisons remplir des questionnaires aux patients, ce qui prend du temps mais qui change aussi notre relation avec eux. Ainsi, nous comprenons mieux les freins à l'observance, nous cernons de manière plus précise les effets secondaires. Le patient est très réceptif à ce type d'étude pour peu qu'on lui explique l'intérêt qu'il peut en tirer pour sa santé. Le problème est qu'il n'a pas forcément toujours affaire à la même personne. Nous recevons une rémunération symbolique (20 euros par dossier en moyenne). C'est une reconnaissance de notre travail qui ouvre des perspectives pour l'avenir. Mais on peut envisager beaucoup d'autres actions, à commencer par exploiter à fond nos logiciels métier en imprimant systématiquement des fiches préconçues sur telle ou telle maladie. On peut aussi mettre en place un suivi des renouvellements sur certains médicaments. En revanche, je n'adhère pas au principe du rappel du renouvellement de l'ordonnance par SMS. J'ai l'impression qu'il s'agit de vouloir imposer un achat sans résultat assuré sur la prise journalière du produit. »

Annick Ulrich - Titulaire à La Madeleine (Nord)

« L'automesure aide à l'observance des antihypertenseurs »

La Pharmacie Ulrich fait partie du réseau HTA Vasc et bénéficie dans ce cadre de fiches éducatives, dont une sur l'automesure. « Pas plus tard que la semaine dernière, un client a refusé que je lui délivre un antihypertenseur en me disant "Je ne veux pas commencer car après il faudra que je le prenne à vie". Je ne lui ai pas donné la boîte car je sais très bien qu'elle serait restée dans son placard. En revanche, j'ai engagé le dialogue en essayant de le convaincre qu'il prenait moins de risques à suivre un traitement qu'à ne pas le respecter. Je lui ai présenté la fiche sur l'automesure et lui ai expliqué le principe de la démarche. Ce client a déjà un appareil chez lui et pourra, s'il suit mes conseils, objectiver lui-même son hypertension. Il m'a écouté et m'a dit "Vous me faites réfléchir !". La partie n'est pas complètement gagnée mais c'est un premier pas ! »

Sondage directmedica

Sondage réalisé par téléphone du 6 au 7 novembre 2008 sur un échantillon représentatif de 100 pharmacies en fonction de leur répartition géographique et de leur chiffre d'affaires.

Déresponsabilisation

D'après vous, quel est le frein majeur à l'observance

thérapeutique :

Noter la posologie ne suffit pas

Estimez-vous que noter la posologie sur les boîtes

suffit à assurer l'observance ?

Des pharmaciens motivés

Seriez-vous prêts à investir du temps pour améliorer

l'observance ?

Recommandations écrites

Quel type d'action avez-vous déjà mis en place

en faveur de l'observance ?

S'entretenir avec le patient

Parmi ces différents outils, lesquels vous semblent les plus appropriés au comptoir pour optimiser l'observance ?

Collaborer avec le médecin

L'observance thérapeutique est avant tout l'affaire :

Des pertes sèches pour l'officine

Les faits

- 50 % des personnes souffrant de maladie chronique arrêtent leur traitement en cours d'année.

- Chez les personnes qui suivent « normalement » leur traitement, le retard au renouvellement (35 jours en moyenne au lieu de 28) se solde par la non-délivrance de 10 à 20 % des boîtes prescrites sur l'année.

Exemples

- Une officine génère un chiffre d'affaires d'un million d'euros.

- 80 % du chiffre d'affaires est réalisé par les médicaments à TVA 2,1 %.

- Les traitements chroniques représentent 65 % des ventes de produits éthiques.

- Le chiffre d'affaires annuel lié aux traitements chroniques est donc de 500 000 euros TTC.

Conséquences sur le CA

- Le simple fait de régulariser la prise des médicaments (de 35 à 28 jours) pourrait permettre de « récupérer » au minimum 50 000 euros par an.

L'exemple québécois

Au Canada, la détection des patients non observants est intégrée à la pratique des pharmaciens (grâce aux logiciels métier). A tel point que, depuis 4 ou 5 ans, ils se font payer par les laboratoires pour « enrôler » les malades dans des programmes d'observance.

Fait plus récent, les officinaux se chargent eux-mêmes d'améliorer l'adhésion. Le principe ? Ils rémunèrent des infirmières pour contacter par téléphone les malades chroniques ayant du retard dans leurs renouvellements. Pour aborder les patients de manière correcte (ni intrusive ni agressive), elles suivent des guidelines fournie par le logiciel « Observance » développé par la SSII Pharma-File. 8. L'objectif est de connaître la cause de l'inobservance et de rappeler les effets néfastes encourus. Dans la moitié des cas, les patients acceptent spontanément de venir renouveler leurs ordonnances, explique Claude Farrier, P-DG de Pharma-File. Si, au cours de l'entretien, la personne avoue ses difficultés à comprendre et à se repérer dans son traitement, l'infirmière propose un rendez-vous avec le pharmacien pour faire une revue détaillée des médicaments. » A l'aide du logiciel, ce dernier trouve les bons mots pour motiver le patient à poursuivre son traitement. Lorsque la discussion révèle un problème d'effets secondaires, et que le patient a arrêté son traitement, l'officinal peut alors proposer des thérapies alternatives lorsqu'elles existent, ou bien contacter le médecin pour le prévenir. Selon Claude Farrier, cette procédure permet à toutes les personnes contactées de renouveler régulièrement leur traitement pendant au moins un an. Pour une officine donnée, l'aide à l'observance a certes un coût (1 000 dollars par an pour le logiciel + rémunération d'une infirmière), mais elle permet de fidéliser près de 40 patients par mois.

FACTEURS PERSONNELS

- Manque de connaissances ou déni de la maladie.

- Ignorance ou déni des conséquences liées à l'absence de traitement.

- Sentiment d'inefficacité du traitement.

- Opinions négatives de l'entourage, absence de soutien social.

- Faible capacité cognitive.

- Barrière linguistique.

FACTEURS RELATIONNELS AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

- Surveillance médicale insuffisante.

- Manque de consignes explicites et appropriées.

- Manque de stratégie des professionnels à modifier les attitudes.

- Relations difficiles avec le professionnel de santé.

- Non-implication du patient dans les décisions.

FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT

- Schémas thérapeutiques complexes.

- Longue durée du traitement.

- Survenue d'effets indésirables.