L'herpès - Le Moniteur des Pharmacies n° 2745 du 27/09/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2745 du 27/09/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une patiente souffrant d'une primo-infection d'herpès génital

Ce que vous savez de la patiente

- Madame Anne H., 36 ans, divorcée, est une patiente habituelle de la pharmacie.

Elle sort d'une consultation gynécologique. Aucun antécédent particulier n'est noté dans son dossier pharmaceutique.

Ce que le médecin lui a dit

- Madame H. pensait avoir une mycose. Mais

le médecin lui a expliqué que les lésions étaient typiquement celles d'un herpès. Il a effectué un prélèvement pour confirmer le diagnostic.

- Madame H. n'a jamais eu de poussée d'herpès auparavant. Le médecin lui a expliqué que la maladie était contagieuse et que des récurrences étaient possibles.

Il lui a conseillé d'en parler à son partenaire : présente-t-il des symptômes apparents, se sait-il porteur du virus de l'herpès ?

Il revoit la patiente à la fin du traitement.

Ce dont la patiente se plaint

- La douleur est particulièrement importante, la sensation de brûlure et le prurit également, c'est pourquoi le médecin lui a prescrit un antihistaminique par voie orale.

La demande spontanée de la patiente

Madame H. s'inquiète, elle craint déjà les récurrences. Le médecin ne lui a pas prescrit de crème pour calmer les douleurs et les démangeaisons. Sur les conseils d'une amie, elle demande une pommade Cortapaisyl.

Détection des interactions médicamenteuses

Il n'y a pas d'interactions médicamenteuses entre les deux spécialités prescrites.

Analyse des posologies

Les posologies prescrites sont conformes aux RCP (résumé des caractéristiques des produits).

Pour Zelitrex, la posologie prescrite correspond à celle recommandée chez un patient dont la fonction rénale est normale.

Avis pharmaceutique

Objectifs thérapeutiques

- L'herpès génital, transmissible sexuellement, est provoqué par le virus Herpes simplex. L'infection est due généralement au virus Herpes simplex de type 2. Toutefois le type 1, plutôt impliqué dans les atteintes buccales et pharyngées, peut également être responsable de lésions au niveau génital.

- Madame H. souffre d'une primo-infection herpétique (premier contact avec le virus de l'herpès). La primo-infection se manifeste chez la femme par une vulvovaginite érosive très douloureuse : typiquement, les petites vésicules sont disposées en bouquets remplis d'un liquide clair. Puis elles se transforment en plaies à vif (ulcérations) pouvant gêner les patientes lorsqu'elles s'assoient. Les douleurs à la miction sont aussi fréquentes.

Après la primo-infection, le virus gagne les ganglions sensitifs où il reste à l'état latent. Il peut se réactiver sous l'influence de divers stimuli : il s'agit des récurrences herpétiques.

- L'infection génitale se transmet par contact direct à partir des lésions d'herpès génital. Le virus HSV1 peut induire un herpès génital au cours de contacts orogénitaux. En dehors des épisodes de récurrences, il existe des périodes d'excrétion virale asymptomatique au cours desquelles, à un degré moindre, la transmission du virus est possible.

- Même si la topographie et l'aspect des lésions sont évocateurs d'un herpès, la mise en culture du prélèvement viral et/ou la recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence (plus rapide) confirment le diagnostic.

Choix du traitement

- Le traitement antiviral doit être initié rapidement. Les antiviraux agissent uniquement sur le virus en phase active de réplication. Ils ne sont pas actifs sur les virus à l'état latent.

- En diminuant la charge virale, le traitement a pour objectif de limiter l'intensité des symptômes et de réduire le délai de guérison. Par ailleurs, débuté tôt, il permet de limiter également la quantité de virus qui auront le temps de gagner les ganglions nerveux et d'y rester à l'état latent.

- L'aciclovir (Zovirax) et le valaciclovir (Zelitrex) sont les deux analogues nucléosidiques bénéficiant d'une indication dans le traitement de la primo-infection de l'herpès génital. Incorporé à l'ADN viral, l'analogue nucléosidique bloque la réplicatin du virus et inhibe sa dissémination.

Le valaciclovir est une prodrogue de l'aciclovir. Il ne nécessite que deux prises par jour (au lieu de cinq prises pour l'aciclovir), ce qui facilite l'observance.

- Les antihistaminiques H1 (Clarityne) ne sont pas spécifiquement indiqués dans les infections herpétiques. Ils sont toutefois fréquemment prescrits pour soulager les patientes en cas de prurit important.

Intervention pharmaceutique

- La demande de crème Cortapaisyl à base d'hydrocortisone ne doit bien sûr pas être honorée. L'utilisation de topiques corticoïdes est formellement contre-indiquée dans ce cas : leur action inhibitrice sur le système immunitaire risque d'exacerber l'épisode infectieux. Par ailleurs, l'adjonction d'aciclovir par voie locale (en plus du traitement par voie orale) n'est d'aucune utilité en gynécologie.

- Il convient d'expliquer à la patiente que le traitement par Zelitrex va soulager les symptômes dans les jours qui viennent. Il sera d'autant plus efficace qu'il est instauré précocement. En attendant, l'administration de l'antihistaminique va permettre de soulager le prurit.

- Si les douleurs sont importantes, il est possible de conseiller la prise de paracétamol.

Surveillance et suivi du traitement

- En cas de primo-infection herpétique, un examen clinique est généralement effectué à la fin du traitement par Zelitrex (dans 10 jours) afin de contrôler la guérison des lésions.

- L'antiviral n'éradiquant pas les virus latents, après ce traitement, la patiente reste exposée à des récidives. Si celles-ci sont très fréquentes (plus de six par an), un traitement antiviral prophylactique sera mis en place pour limiter les récurrences de la maladie.

- Par ailleurs, une sérologie VIH est systématiquement proposée aux patients consultant pour un herpès génital. En effet, en raison des ulcérations génitales induites par le virus herpétique, le risque de contamination par le VIH est augmenté.

Effets indésirables

Zelitrex : le médicament peut occasionner des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées..). Les troubles neurologiques (céphalées, confusion, hallucinations...) ne sont à craindre que chez les personnes âgées ainsi que chez celles ayant une insuffisance rénale.

u Clarityne : les effets indésirables les plus fréquemment observés sont une somnolence (1,2 %), des céphalées (0,6 %), une augmentation de l'appétit (0,5 %) et une insomnie (0,1 %).

Conseils à la patiente

Concernant la pathologie

- Expliquer à la patiente que le risque de récurrence existe effectivement. Les symptômes sont généralement moins marqués que ceux de la primo-infection. Le caractère chronique et récidivant de la maladie constitue une source d'angoisse et de découragement. Si nécessaire, ne pas hésiter à orienter la patiente vers des associations de patients ou vers une prise en charge psychologique.

- Les récurrences d'herpès sont souvent précédées de prodromes : picotements, brûlures, démangeaisons. La patiente doit être vigilante et contacter le médecin en cas d'apparition de ces signes qui nécessiteraient la mise en route d'un nouveau traitement antiviral.

Concernant le traitement médicamenteux

- Débuter le traitement antiviral sans attendre les résultats du laboratoire et le suivre scrupuleusement (posologie et durée).

- Pas d'automédication sans avis médical ou pharmaceutique : les corticoïdes sont contre-indiqués par voie buccale ou locale car ils peuvent aggraver la poussée d'herpès.

Pour favoriser la cicatrisation

- Pour limiter la gêne et la douleur et favoriser la cicatrisation, conseiller de porter des vêtements larges et des sous-vêtements en coton (pas de jean ni de sous-vêtements synthétiques qui favorisent la transpiration).

- Ne rien appliquer sur les lésions sans avis médical. Ne pas gratter les lésions ni les croûtes.

- Avoir une bonne hygiène pour maintenir les lésions propres : conseiller pour la toilette intime un gel lavant sans savon très doux pouvant s'utiliser quotidiennement. Toujours bien rincer le produit et sécher doucement.

Pour le confort

- Prendre l'antihistaminique et du paracétamol si nécessaire.

- Des bains tièdes ou l'application locale de compresses froides ou tièdes sur les zones douloureuses contribuent à soulager la douleur.

- Si les mictions sont difficiles et douloureuses, verser de l'eau tiède sur la région génitale au moment d'uriner.

Concernant le risque de contagion

La pathologie est contagieuse pour d'autres personnes mais aussi pour la patiente elle-même du fait du risque d'auto-inoculation.

- Bien se laver les mains après contact avec les lésions : risque de contamination des yeux, du doigt (panaris herpétique...). Signaler la survenue de toute infection cutanée au médecin traitant.

- Même si le virus est fragile et résiste peu de temps dans le milieu extérieur (quelques heures), ne pas partager son linge de toilette.

- Durant les poussées d'herpès, éviter toutes relations sexuelles avec une personne qui n'est pas porteuse du virus. Attention : la transmission du virus est possible dès l'apparition des prodromes !

- En dehors des poussées d'herpès, le risque de transmission existe mais est faible. L'utilisation du préservatif (masculin ou féminin) protège de façon systématique le partenaire.

Plan de prise conseillé

- Zelitrex : prendre le comprimé avec un grand verre d'eau (prise indifférente par rapport aux repas).

- Clarityne : prendre le comprimé le soir. Le premier jour, le comprimé est pris dès que possible dans la journée.

pathologie

L'herpès en 7 questions

L'herpès est une pathologie virale due aux virus Herpes simplex de type 1 et 2. Après une primo-infection, elle évolue par récurrences.Le virus Herpes simplex de type 1 (HSV1) est responsable de l'herpès buccal, oculaire et des atteintes cérébrales. Le virus Herpes simplex de type 2 (HSV2) touche principalement les organes sexuels. Il est responsable de la majorité des herpès génitaux et des herpès du nouveau-né.

Comment se manifeste la primo-infection ?

- La lésion d'herpès est caractérisée par le regroupement de vésicules en bouquet qui surviennent sur un érythème plus ou moins oedématisé. Ces vésicules évoluent vers le stade de pustules puis forment des croûtes.

Au niveau labial

- La primo-infection est cliniquement visible dans environ 10 % des cas. Elle se traduit par une gingivostomatite spectaculaire et douloureuse. Elle survient habituellement dans l'enfance (entre 6 mois et cinq ans). Les lésions siègent sur le pourtour des lèvres et à l'intérieur de la cavité buccale qui devient rouge et gonflée. Les vésicules se rompent facilement et conduisent à des érosions. S'y associent une fièvre, une forte salivation et une haleine fétide. L'alimentation est difficile, pouvant conduire à une déshydratation imposant une hospitalisation.

Au niveau génital

La primo-infection (visible dans 40 % des cas) se manifeste chez la femme par une vulvite ou une vulvovaginite aiguë, très douloureuse. Les vésicules se transforment en plaies à vif. Les lésions peuvent s'étendre jusqu'au col de l'utérus ou encore gagner l'anus. Les symptômes sont moins marqués chez l'homme où l'infection prend la forme d'une balanite.

Les facteurs de risque d'infection à HSV2 sont le sexe féminin, la précocité du premier rapport sexuel, le nombre de partenaires sexuels, les antécédents de maladies sexuellement transmissibles, l'infection à VIH et un niveau socio-économique faible.

Et les récidives ?

L'intensité et la fréquence des récurrences sont variables d'un individu à l'autre. Les signes cliniques sont les mêmes que lors de la primo-infection, mais moins marqués et d'évolution plus rapide. Leur apparition est précédée de prodromes : picotements, démangeaisons, sensation de brûlures ou d'engourdissement.

Au niveau labial

L'infection prend généralement la forme du classique « bouton de fièvre » sur le bord externe de la lèvre ou sur la peau avoisinante. Le virus peut plus rarement toucher d'autres parties du visage (menton, narines, joues, front) ou siéger à l'intérieur de la bouche, mimant des aphtes.

Au niveau génital

Les lésions sont localisées sur les organes génitaux, la région anale ou les fesses. Chez la femme, la récurrence peut se limiter au col de l'utérus et passer inaperçue. Outre les prodromes classiques, on note aussi des brûlures mictionnelles, des pertes urétrales ou vaginales.

Comment se transmet l'infection ?

- La contamination se fait par contact direct avec les lésions ou avec les sécrétions contaminées (salive, larmes, sécrétions génitales...). Elle est favorisée par l'existence de lésions même minimes : sécheresse, gerçures des lèvres, microtraumatismes suite aux rapports sexuels...

- Le virus HSV1 se transmet classiquement par un baiser. Il peut provoquer une infection génitale lors de contacts orogénitaux. Au moins 15 % des herpès génitaux sont dus à HSV1.

- L'herpès génital est une infection sexuellement transmissible. La pénétration n'est pas nécessaire à la contamination.

- La période de transmission du virus débute dès les prodromes et se poursuit jusqu'à l'apparition de croûtes (environ 11 à 18 jours en cas de primo-infection, 2 à 5 jours en cas de récurrence).

- Dans une moindre mesure, l'infection peut être transmise au cours de périodes d'excrétion virale asymptomatique.

- Il existe par ailleurs un risque d'auto-inoculation, surtout lors de la primo-infection. Les cas sont plus rares lors des récurrences, sauf chez les immunodéprimés.

Quels sont les facteurs déclenchants ?

Toutes les causes de réactivation virale ne sont pas connues. Toutefois, on retrouve fréquemment la fièvre, le stress, une vive émotion, la fatigue, les températures extrêmes, le décalage horaire, les règles, la prise d'alcool, un traumatisme local (irritations sexuelles, extraction dentaire...). L'exposition au soleil ou au froid favorise la survenue des poussées d'herpès labial.

Quelles sont les autres localisations?

Elles sont plus rares.

- L'oeil : l'herpès oculaire peut résulter d'une auto-inoculation (salive sur les lentilles, postillons directs dans l'oeil). Unilatérale, la kératite herpétique se manifeste par une rougeur, une sensation d'irritation et un larmoiement. C'est une urgence médicale. A terme, les poussées peuvent conduire à la cécité.

- Le doigt : le « panaris herpétique » touche majoritairement les bords de l'ongle. A la différence d'un panaris d'origine bactérienne, il n'existe pas de douleur pulsatile ou insomniante.

- Le corps : les lésions herpétiques peuvent atteindre toutes les parties du corps (contamination par les doigts ou par contact rapproché). La pratique des sports de combat (judo, lutte...) peut exposer à une infection herpétique diffuse appelée « herpès des gladiateurs ».

Comment se fait le diagnostic ?

- Atteinte orofaciale ou cutanée : le diagnostic est avant tout clinique. Les examens de laboratoire ne sont pas effectués d'emblée mais uniquement en cas de lésions inhabituelles.

- Atteinte génitale : un prélèvement local des lésions est systématique pour éliminer d'autres IST. La culture cellulaire est la méthode de référence. Elle permet d'affirmer la présence du virus et de le typer (résultats en 1 à 4 jours). La recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence ou techniques immunoenzymatiques donne des résultats plus rapides (1 à 5 heures) mais moins fiables.

Une sérologie VIH est systématiquement proposée.

- Cas graves ou lésions atypiques : la PCR (polymerase chain reaction) permet de mettre en évidence l'ADN viral en quelques heures. La sérologie n'a pas d'intérêt en pratique.

Quelles sont les complications?

- La pathologie est d'autant plus mal vécue que les récurrences sont fréquentes et douloureuses. Le retentissement psychologique est particulièrement marqué en cas d'atteinte génitale.

- Chez les immunodéprimés, l'infection herpétique prend des formes sévères, douloureuses et étendues. Elle peut se propager par voie sanguine, donnant lieu à de graves atteintes viscérales.

- En cas d'eczéma, l'herpès peut provoquer une surinfection et entraîner des lésions importantes (syndrome de Kaposi-Juliusberg).

- La méningoencéphalite herpétique de l'adulte est exceptionnelle. En l'absence de traitement, elle conduit au coma.

- L'herpès néonatal est rare mais particulièrement grave. Il se transmet généralement au moment de l'accouchement. Le risque d'infection pour l'enfant est maximal en cas de primo-infection maternelle dans le mois précédent l'accouchement. Le nouveau-né peut déclarer une méningoencéphalite ou des formes disséminées mortelles.

thérapeutique

Comment traiter une infection due au virus Herpes simplex ?

Les antiviraux sont notamment indiqués dans la primo-infection herpétique (gingivostomatite et herpès génital), dans certaines récurrences d'herpès génital et en traitement préventif au long cours pour limiter les récidives d'herpès labial ou génital chez les patients ayant plus de six récurrences par an.

Antiviraux par voie générale

Analogues nucléosidiques

- Les analogues nucléosidiques inhibent la réplication virale par un mécanisme de compétition avec les bases puriques (voir « Mécanisme d'action des antiherpétiques » page 9).

- Ces molécules agissent sur la phase de réplication du virus. Elles n'agissent pas sur les virus présents dans l'organisme à l'état latent.

Molécules

- L'aciclovir (Zovirax) est un analogue de la 2-désoxyguanosine. Sa biodisponibilité par voie orale est de l'ordre de 20 %. Sa demi-vie plasmatique est courte (environ 3 heures), nécessitant jusqu'à cinq prises par jour. La molécule est également disponible par voie injectable (voie intraveineuse).

- Le valaciclovir est une prodrogue de l'aciclovir. Il est disponible uniquement par voie orale (Zelitrex). Sa biodisponibilité est supérieure à celle de l'aciclovir (de l'ordre de 54 %), permettant une réduction du nombre de prises (deux par jour) pour une efficacité équivalente. La biodisponibilité n'est pas modifiée par la prise de nourriture.

- Le famciclovir (Oravir) a une biodisponibilité par voie orale de 80 %. Il est métabolisé en penciclovir qui est la molécule active. Ce médicament possède une AMM dans les infections à VZV (virus de la varicelle et du zona) mais pas dans les infections à HSV. Le RCP du famciclovir mentionne toutefois qu'il est efficace in vitro sur HSV1 et HSV2. Il présente également une activité sur certaines souches d'HSV résistantes à l'aciclovir.

Tolérance

- Pour être actifs, les analogues nucléosidiques nécessitent d'être phosphorylés par une enzyme virale, la thymidine kinase. Dans les cellules non infectées, ils ne sont pas métabolisés en forme active, d'où un profil de tolérance très satisfaisant. Les principaux effets indésirables sont des nausées et des céphalées, des vomissements et des diarrhées (ces deux derniers effets indésirables sont rares pour le valaciclovir). Des éruptions cutanées et des réactions d'hypersensibilité ont été décrites.

- Chez le sujet âgé ou chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée en fonction de la clairance de la créatinine. Un apport hydrique suffisant doit être assuré chez les personnes à risque de déshydratation (personnes âgées).

-Des troubles neuropsychiatriques graves (agitation, confusion, convulsions...) peuvent survenir chez les sujets âgés ou chez les insuffisants rénaux ayant reçu des doses supérieures à la posologie recommandée.

- L'aciclovir et le valaciclovir sont contre-indiqués en cas d'allaitement.

Foscarnet

Des résistances aux analogues nucléosidiques ont été décrites. Elles surviennent généralement chez des patients immunodéprimés traités au long cours et de façon itérative, ou à dose insuffisante. Le foscarnet (Foscavir, à l'hôpital) est alors indiqué. Il s'administre en perfusion intraveineuse. Une hydratation par perfusion est associée au traitement.

Antiviraux locaux

Certaines molécules ont une indication dans le traitement local de l'herpès. Toutefois, sauf dans le cas de l'herpès oculaire, les traitements locaux n'ont pas apporté de preuves de leur efficacité, que ce soit pour traiter la primo-infection ou les récidives de l'herpès labial ou génital. Ils peuvent éventuellement raccourcir la durée des symptômes.

Aciclovir

- Il existe deux formes locales d'aciclovir dont les dosages sont différents. La pommade ophtalmique Zovirax, dosée à 3 %, est indiquée dans la kératite herpétique. La crème Zovirax dosée à 5 % existe sous deux présentations : le tube de 2 g, indiqué dans les infections labiales et génitales et le tube de 10 g uniquement indiqué dans les infections génitales.

Par ailleurs, il existe différentes présentations destinées au conseil officinal : ce sont des crèmes dosées à 5 % d'aciclovir et indiquées dans les poussées d'herpès labial localisé chez l'adulte et l'enfant de plus de six ans.

- En pratique, l'aciclovir s'utilise localement à raison de cinq applications par jour pendant 5 jours en cas d'herpès labial ou 10 jours dans les autres cas. En cas de kératite herpétique, les applications de la pommade ophtalmique sont poursuivies jusqu'à 3 jours après la cicatrisation.

u Dans l'herpès cutanéomuqueux, l'efficacité de l'aciclovir paraît modeste : il raccourcit la durée des lésions cutanées de l'herpès labial de deux jours environ, à condition que le traitement débute dans les heures qui suivent l'apparition des prodromes. Il est sans effet sur les douleurs.

- Des spécialités conseil à base de penciclovir ont déjà été commercialisées dans le traitement du bouton de fièvre. Une spécialité conseil contenant cet antiviral sera disponible prochainement sous le nom d'Euraxvir.

Ibacitabine

L'ibacitabine (Cuterpès) a été le premier médicament indiqué dans le traitement local de l'herpès labial. Suite à une réévaluation de son efficacité par la Commission de la transparence en 2001, son service médical rendu a été jugé insuffisant. Cuterpès n'est plus remboursé.

Trifluridine

La trifluridine (Virophta) est un analogue nucléosidique utilisé sous forme de collyre. Il est indiqué dans les affections oculaires dues au virus de l'herpès (type kératites). Au moment de la poussée, il s'emploie à raison de une instillation toutes les deux heures (au maximum 9 instillations par jour) jusqu'à cicatrisation. Après cicatrisation, le traitement est poursuivi encore sept jours à raison de cinq instillations par jour.

Ganciclovir

Le ganciclovir (Virgan) sous forme de gel ophtalmique est indiqué dans le traitement des kératites aiguës superficielles dues au HSV (cinq applications par jour jusqu'à cicatrisation puis trois applications par jour ensuite pendant sept jours).

Stratégie thérapeutique

- Chez le sujet immunocompétent, en l'absence de traitement, l'évolution de la primo-infection est favorable en dix à quinze jours pour un herpès labial, en deux à trois semaines pour un herpès génital. La guérison des récurrences est spontanée en une à deux semaines.

- Par voie générale, les antiviraux sont utilisés dans des conditions bien définies (conférence de consensus, novembre 2001). Les principaux objectifs sont les suivants.

- Traitement curatif : diminution de la douleur ou de la gêne, du délai de guérison et de la durée de la contagiosité.

- Traitement préventif au long cours chez les patients ayant au moins 6 récurrences d'herpès facial ou génital par an : diminution du nombre des récurrences, de la fréquence des épisodes d'excrétion virale asymptomatique et du risque de contamination.

Dans tous les cas, le traitement est d'autant plus efficace qu'il est instauré précocement.

- Un traitement antalgique est mis en place si nécessaire.

- Enfin, dans les formes graves d'herpès (herpès néonatal, encéphalite herpétique, syndrome de Kaposi-Juliusberg), il est urgent d'instaurer un traitement par aciclovir par voie IV.

Herpès orofacial

Primo-infection

- Le traitement repose sur l'aciclovir (200 mg 5 fois par jour durant 5 à 10 jours). La voie orale est privilégiée. Le recours à la voie intraveineuse est justifié lorsque l'importance des lésions rend la voie orale impossible ou chez l'enfant de moins de deux ans. L'intérêt des antiseptiques locaux (bain de bouche) n'est pas démontré. Un anesthésique local (Xylocaïne Visqueuse 2 %, Dynexan) peut être utilisé (en tenant compte du risque de fausses routes).

- Une alimentation liquide ou semi-liquide doit être privilégiée.

Récurrences

- Aucun traitement antiviral systémique n'est recommandé en curatif.

- L'application de topiques antiviraux est très fréquente (type aciclovir à 5 %) mais ne semble pas favoriser l'émergence de mutants résistants. Toutefois, l'efficacité clinique de ces applications semble très modérée. Les topiques contenant des corticoïdes sont contre-indiqués.

- Dans l'herpès labial solaire, seule la photoprotection est recommandée.

- En ce qui concerne l'herpès labial non induit par le soleil, chez les sujets présentant des récurrences fréquentes, au moins six par an, l'aciclovir (400 mg deux fois/jour) ou le valaciclovir (500 mg/jour) peuvent être proposés en traitement préventif. Le traitement est réévalué au bout de 6 à 12 mois.

Herpès génital

Primo-infection

L'aciclovir (200 mg 5 fois/j) est indiqué pendant cinq à dix jours, le valaciclovir (500 mg 2 fois/jour) pendant dix jours. Il n'y a pas d'intérêt à associer application locale d'aciclovir et antiviraux par voie générale.

Récurrences

- La conférence de consensus de 2001 ne préconise pas le traitement systématique des récurrences par un antiviral. Les symptômes étant moins marqués que lors de la primo-infection, l'aciclovir per os ou le valaciclovir (utilisés aux mêmes posologies que lors de la primo-infection pendant une durée de cinq jours) réduisent le délai de guérison de un à deux jours seulement. Toutefois, en pratique, un traitement antiviral est très souvent prescrit (voir « Point de vue » page 13). Il est alors recommandé que le malade dispose de la prescription médicale à l'avance de façon à commencer le traitement dès les premiers symptômes.

- Le traitement préventif (au moins six récurrences par an), identique à celui mis en place dans le cas d'un herpès labial, vise à réduire la fréquence des crises d'herpès génital et à limiter l'excrétion virale asymptomatique. Ce traitement n'est que suspensif et ne supprime pas complètement le risque de récidive ni celui de transmission asymptomatique du virus.

- Une prise en charge psychologique est assurée si nécessaire.

Herpès génital au cours de la grossesse

Le traitement antiviral est indiqué dans certaines situations lorsqu'un bénéfice est attendu pour le foetus et/ou la mère.

Primo-infection

- En cas de survenue d'une primo-infection pendant le mois précédent l'accouchement, un traitement par aciclovir est mis en place jusqu'à l'accouchement (per os : 200 mg 5 fois/j).

u Si la primo-infection survient plus précocement, le traitement par aciclovir est le même que pour l'herpès génital en dehors de la grossesse. Chez ces patientes, une étude a montré l'intérêt d'utiliser l'aciclovir à titre préventif - à partir de 36 semaines d'aménorrhée jusqu'à l'accouchement - pour diminuer le risque de récurrence au moment du travail.

Récurrences

u En cas de récurrence d'herpès génital au cours d'une grossesse, l'aciclovir est utilisé selon les mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse. Aucun traitement préventif n'est recommandé de manière systématique pour la prévention des récurrences au moment de l'accouchement.

u En cas de lésions cliniques lors de l'accouchement, la césarienne s'impose.

Herpès néonatal

- Le traitement doit être instauré en urgence. Il repose sur l'aciclovir par voie IV (20 mg/kg/8 heures) pendant 14 jours pour les formes localisées, 21 jours pour les formes neurologiques et disséminées. Un traitement par voie orale est parfois proposé ensuite en relais afin d'éviter toute reprise évolutive de la pathologie.

- Chez le nouveau-né sain dont la mère présente des lésions actives d'herpès pendant le travail ou des antécédents d'herpès génital (avant ou pendant la grossesse), des prélèvements sont réalisés à la naissance. Un traitement par aciclovir est mis en place sans attendre la confirmation du diagnostic virologique.

Herpès oculaire

- Les atteintes peuvent être superficielles (conjonctivite, kératite) ou plus profondes (uvéite, rétinite). En fonction de la forme clinique, le traitement repose sur les antiviraux par voie locale ou générale (valaciclovir 500 mg deux fois/j ou aciclovir 400 mg cinq fois/j par voie orale, voire voie injectable dans les formes graves).

- En cas de récurrences (plus de 2 ou 3 par an), un traitement préventif par aciclovir peut être mis en place (400 mg deux fois/jour). Il permet de diminuer les complications oculaires liées aux récidives d'herpès oculaire, en cas de kératite profonde.

- Un corticoïde local, contre-indiqué en cas de kératite superficielle, est nécessaire pour les formes stromales ou en cas de nécrose rétinienne aiguë.

Formes sévères d'herpès

Le recours à l'aciclovir par voie IV est nécessaire dans les formes sévères de la pathologie (formes disséminées, complications neurologiques). Le traitement est ensuite relayé par voie orale.

Sujet immunodéprimé

- L'aciclovir par voie orale et le valaciclovir possèdent une AMM dans le traitement préventif des infections à HSV chez l'immunodéprimé.

- En curatif, le principe du traitement est le même que pour les sujets non immunodéprimés mais avec des doses parfois supérieures et un traitement plus prolongé.

- Aciclovir : seule la forme injectable possède une AMM en curatif pour le traitement des poussées d'herpès chez le sujet immunodéprimé (5 mg/kg/8 h). En pratique courante, l'aciclovir per os est utilisé dans les formes les moins sévères.

- Valaciclovir : il possède l'AMM dans le traitement du premier épisode d'herpès génital et celui des récurrences ultérieures. Ce traitement oral est possible lorsque l'importance de l'immunodéficience et la sévérité du tableau clinique ne justifient pas l'instauration d'un traitement par voie intraveineuse.

- En cas de souches résistantes à ces antiviraux classiques, le foscarnet (Foscavir) est indiqué à la posologie de 80 mg/kg/j (voire 120 mg/kg/j) en deux perfusions de une heure chacune pendant 2 ou 3 semaines (ou jusqu'à cicatrisation des lésions).

Perspectives thérapeutiques

- L'efficacité des analogues nucléosidiques, leur faible toxicité et la relative rareté des mutants résistants laissent peu de place à la commercialisation d'un nouveau principe actif. Les laboratoires travaillent sur l'amélioration des formes galéniques locales.

- Un vaccin pour la prévention de l'HSV2 fait actuellement l'objet d'études. La commercialisation n'est pas prévue avant 2011.

Stratégie thérapeutique

Mécanisme d'action des antiherpétiques

- Après fixation du virus sur la cellule, il y a fusion de l'enveloppe virale et de la membrane cytoplasmique 1, décapsidation et migration de l'ADN viral vers le noyau 2. Une transcription précoce permet la synthèse d'enzymes virales, notamment une thymidine-kinase et une ADN-polymérase. Il y a réplication de l'ADN 3 et encapsidation des ADN viraux néosynthétisés 5. La sortie des virions hors de la cellule s'effectue par exocytose 6 et 7.

- Les analogues nucléosidiques (aciclovir, valaciclovir) doivent subir une triphosphorylation pour exercer leur action 8. La première phosphorylation est assurée par une enzyme virale spécifique, la thymidine-kinase et n'a donc lieu que dans les cellules infectées. Une fois triphosphorylés, les analogues nucléosidiques sont incorporés à la chaîne d'ADN : la réplication est bloquée.

- Certains herpès virus, dépourvus de thymidines-kinases, sont résistants aux analogues nucléosidiques. Le foscarnet bloque directement l'ADN-polymérase en s'y fixant. Il est donc actif sur ces virus dépourvus de thymidines-kinases.

>conseils aux patients

Dans tous les cas d'herpès

- En cas de récidives, la contamination est possible dès les prodromes qui précèdent l'apparition des vésicules. Eviter tout contact rapproché avec des personnes à risque : les nourrissons, les personnes souffrant d'eczéma, les immunodéprimés, les femmes enceintes, les personnes âgées.

- Bien que le risque de contamination indirecte soit minime, mieux vaut ne pas échanger son linge de toilette et sa brosse à dents.

- Eviter la fatigue et le changement de rythme brutal. Apprendre à gérer ses émotions et son stress.

- Dans la mesure du possible, apprendre à reconnaître les facteurs déclenchant pour pouvoir les éviter (soleil, froid...)

- Bien se laver les mains après avoir touché les lésions pour minimiser tout risque de transmission à d'autres régions du corps (oeil, doigt...). Le risque d'auto-inoculation est surtout à craindre lors des primo-infections.

- Rassurer les personnes qui souffrent de récurrences à répétition. Un traitement antiviral préventif peut être instauré.

En cas d'herpès labial

Pendant les poussées

- Le virus étant présent sur les lésions et dans la salive, ne pas embrasser une autre personne sur la bouche ni même sur la peau.

- Ne jamais humecter ses lentilles avec sa salive.

- S'abstenir de rapports sexuels orogénitaux.

Faciliter la cicatrisation

- Traiter dès les prodromes à l'aide d'un traitement antiviral local ou d'un patch invisible (type Compeed). Ce dernier crée un milieu humide favorisant la cicatrisation. Il isole également la lésion (à condition d'appliquer autant de patchs que la taille de la lésion le nécessite), limitant ainsi la contamination.

- Ne jamais désinfecter à l'alcool ni à l'éther (risque de brûlure).

- Ne pas gratter les lésions.

- Bannir tout corticoïde local qui risque de faire « flamber » la virose.

Limiter les récurrences

- Utiliser un stick labial photoprotecteur lors de toute exposition au soleil.

En cas d'herpès génital

Limiter la douleur et la gêne

- Ne pas porter de pantalons serrés ou de sous-vêtements synthétiques.

- Laver les parties atteintes à l'aide d'une base lavante douce sans savon pour les garder parfaitement propres. Bien rincer le produit et sécher par tamponnements.

u Apprendre à reconnaître les signes annonciateurs pour débuter le traitement (éventuellement prescrit à l'avance par le médecin) le plus tôt possible. Cela permet de réduire l'ampleur des symptômes et la durée de la poussée.

Protéger le partenaire

- Parler de sa maladie à son partenaire pour gagner sa compréhension.

- S'abstenir de rapports sexuels pendant les poussées d'herpès, même avec un préservatif. Les lésions peuvent siéger sur le pourtour des organes génitaux et ne sont donc pas protégées par le latex.

- Insister sur le fait que le préservatif est de mise sous traitement car les médicaments ne suppriment pas totalement l'excrétion virale.

- Il existe un risque faible de contamination en dehors des poussées. Seule l'utilisation du préservatif (féminin ou masculin) protège efficacement le partenaire.

- La pénétration n'est pas nécessaire à la transmission du virus, lequel n'est pas présent dans le sperme. Le contact direct des lésions d'herpès sur les muqueuses vaginales peut être contaminant.

- Si la relation est stable, une sérologie pourra être pratiquée chez le partenaire. Si elle est positive et révèle la présence du même virus dans le couple, le port de préservatif est inutile.

Prise en charge psychologique

Le patient doit pouvoir évoquer son mal-être pour pouvoir le gérer. Vivre avec une infection sexuellement transmissible, subir des récurrences gênantes peut affecter la vie de couple mais aussi la vie sociale. Les associations de patients constituent un réel soutien. Les personnes atteintes d'herpès souffrent d'une dévalorisation de leur image pouvant conduire à la dépression. Cette dernière nécessite alors un traitement spécifique.

documentez-vous

Document

Prise en charge de l'herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent

Conférence de consensus, 2001

Ce document peut être téléchargé sur le site de la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr). Si les manifestations oculaires sont exclues du dossier, les recommandations sur la prise en charge médicamenteuse restent d'actualité.

Le document détaille l'histoire naturelle de la maladie (modes de transmission des virus Herpes simplex, épidémiologie) et décrit la clinique de certaines localisations : herpès orofacial, génital, herpès cutané localisé, infection herpétique d'une dermatose préexistante, herpès néonatal, particularités de l'infection herpétique chez la femme enceinte, risque de survenue d'une hépatite herpétique. Les différentes techniques diagnostiques sont passées en revue. Le point est fait sur les traitements locaux et généraux à mettre en place dans la primo-infection et les récurrences d'herpès. Le document détaille également la prise en charge de certaines formes particulières d'herpès (syndrome de Kaposi-Juliusberg, herpès au cours de sports de contact...).

Internet

International Herpes Alliance

http://www.herpesalliance.org

Une partie de l'information de ce site consacré à l'herpès génital est disponible en plusieurs langues dont le français. Cinq items informent les patients sur la pathologie. Les dossiers sont élaborés sous la forme de questions-réponses. L'information est transmise de manière claire mais précise. Elle est associée à de nombreux conseils pratiques.

« Herpès génital : les faits » est un guide expliquant la pathologie, le mode de transmission du virus, le diagnostic et les traitements antiviraux mis en pace. « L'Herpes simplex et la grossesse » détaille la prise en charge en cas d'infection herpétique au cours de la grossesse et explique comment protéger le bébé à la naissance. Le dossier « L'herpès et les relations : comment le dire » constitue une aide pour aborder la pathologie et communiquer avec son partenaire.

Enfin, le ou la partenaire d'un patient atteint d'herpès génital trouvera dans l'item « L'herpès génital : qu'est-ce que cela veut dire pour les partenaires » des informations pour comprendre la maladie et éviter de la contracter.

Ce qu'il faut retenir

Le traitement

Herpès orofacial

- Primo-infection : aciclovir per os (200 mg 5 fois/jour) pendant 5 à 10 jours ou par voie IV chez l'enfant de moins de deux ans ou si lésions importantes.

- Récurrences : aucun antiviral recommandé en traitement curatif.

- Prévention des récurrences Herpès labial non induit par le soleil : si plus de 6 récurrences par an, traitement continu par aciclovir (400 mg 2 fois/jour) ou valaciclovir (500 mg/jour). Herpès labial solaire : utilisation des photoprotecteurs recommandée.

Herpès génital

- Primo-infection : aciclovir (200 mg 5 fois/jour) 5 à 10 jours ou valaciclovir (500 mg 2 fois/jour) 10 jours.

- Récurrences : aciclovir ou valaciclovir aux mêmes posologies pendant 5 jours.

- Prévention des récurrences : si plus de 6 récurrences par an, traitement continu par aciclovir (400 mg 2 fois/jour) ou valaciclovir (500 mg/jour).

Les traitements locaux

- L'adjonction d'un traitement local antiviral n'a pas d'intérêt démontré mais peut raccourcir la durée des symptômes.

Eviter la contamination

- Contamination directe par les liaisons d'herpès et contamination possible durant les phases d'excrétion asymptomatique du virus. Dans l'herpès génital, port du préservatif (masculin ou féminin) recommandé même en dehors des poussées.

- Prendre les précautions nécessaires, notamment vis-à-vis des femmes enceintes, des nouveau-nés, des personnes immunodéprimées et celles atteintes d'eczéma.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Jean Darbont

Médecin généraliste

15, rue des Bleuets

84000 Avignon

Tél. : 08 41 29 75 78

84 1 99999 1

Sur rendez-vous

Le 25 septembre 2008

M. Olivier R.,

38 ans

Zelitrex : 2 comprimés par jour.

qsp 6 mois.

Le patient souffre fréquemment de récurrences d'herpès génital.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 1 : NON, il faut contacter le médecin afin de revoir la posologie de Zelitrex. Le médicament est bien indiqué dans la prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpes simplex mais à la posologie de 500 mg par jour. Le traitement doit être réévalué au bout de six mois à un an.

Ordonnance 2

Docteur Pierre Brunet

Gynécologue

15, avenue des Cyprès

78000 Houilles

Tél. : 08 41 29 70 29

78 1 99999 1

Sur rendez-vous

Le 15 septembre 2008

Mme Michelle D.,

53 ans

Zelitrex : 1 comprimé 2 fois par jour pendant 5 jours.

La patiente souffre d'une récurrence d'herpès génital.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Ordonnance 2 : OUI, en cas de récurrence d'herpès, l'antiviral Zelitrex est bien prescrit sur une durée de cinq jours (et non 10 jours comme c'est le cas dans la primo-infection). Préciser à la patiente qu'elle peut prendre les deux comprimés en une prise si elle le souhaite.

Dr Olivier Giraud Gynécologue 3 rue Cuny 57000 Metz Tél. : 03 00 21 16 15 57 1 99999 8

Le 23 septembre 2008

Mme Anne H.,

36 ans

Zelitrex 500 mg : un comprimé

2 fois / jour. Qsp 10 jours.

Clarityne : un comprimé par jour 1 boîte.

Membre d'une association agréée, le règlement des honoraires par chèque est accepté.

Les médicaments prescrits

Zelitrex (valaciclovir)

- Antiviral à usage systémique.

- Indiqué notamment dans le traitement du premier épisode d'infection génitale à virus Herpes simplex et des récurrences ultérieures éventuelles. Un traitement préventif par valaciclovir peut être mis en place chez le sujet souffrant d'au moins six récurrences par an.

- Posologie : lors du premier épisode, 1 comprimé 2 fois par jour pendant 10 jours. La posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine.

Clarityne (loratadine)

- Antihistaminique H1.

- Indiqué dans le traitement symptomatique de la rhinite allergique et de l'urticaire chronique idiopathique.

- Posologie recommandée : 10 mg soit un comprimé par jour.

ATTENTION

Ne pas délivrer Cortapaisyl. L'utilisation de topiques corticoïdes est contre-indiqué en cas de lésions herpétiques.

L'herpès labial et ses récurrences

- Primo-infection : le virus pénètre dans l'organisme et se multiplie rapidement au niveau de la porte d'entrée. L'infection peut passer inaperçue ou provoquer une gingivostomatite très douloureuse.

- Phase de latence : après sa réplication, le virus migre le long du nerf sensitif et gagne les ganglions nerveux où il reste à l'état latent sans provoquer de lésions cellulaires. Il échappe ainsi au système immunitaire et aux traitements antiviraux.

- Réactivation : sous l'effet de facteurs déclenchants, le virus reprend le trajet nerveux emprunté lors de la primo-infection. Les récurrences réapparaissent dans le même territoire cutané que la primo-infection et provoquent un bouton de fièvre.

LES CHIFFRES

- Herpès labial : chaque année, 9 millions de Français ont une poussée.

- Herpès génital : il concerne 2 millions de Français. Dans 70 % des cas, la transmission se fait par une personne infectée ne présentant pas de symptômes cliniques.

- Herpès néonatal : 3 naissances sur 100 000.

- Herpès oculaire : première cause infectieuse de cécité.

point de vue

« Le traitement antiviral est devenu systématique dans l'herpès génital »Un traitement antiviral est-il systématique dans les récurrences d'herpès génital ?

Oui. Le patient doit débuter son traitement au plus vite pour limiter le risque de contagion et optimiser son efficacité sur la cicatrisation des lésions et la douleur.

Comment soulager la douleur ?

Si les lésions d'herpès sont très douloureuses, on peut conseiller du paracétamol en première intention. Par précaution, je ne conseille jamais d'AINS ni d'aspirine. Si ce n'est pas suffisant, un antalgique de palier II peut être prescrit par le médecin. Un antihistaminique per os, à visée symptomatique, est éventuellement proposé lorsque des lésions d'herpès génital sont prurigineuses.

Quels soins locaux préconiser ?

Il n'y a pas d'intérêt à utiliser un antiseptique en l'absence de signes de surinfection. En revanche, si les lésions sont inflammatoires et/ou s'il existe un risque de surinfection, on peut conseiller une solution antiseptique à condition qu'elle soit très diluée pour ne pas irriter davantage (bains de siège de chlorhexidine type Hibitane, un bouchon à diluer dans une bassine). Pour la toilette, il faut privilégier un produit lavant liquide (plus hygiénique qu'un pain) et suffisamment doux pour être bien toléré : syndet, produit spécifique pour l'hygiène intime ou encore solution lavante à base de zinc et de cuivre (type Dermalibour Moussant...). Si les lésions sont très suintantes, on peut les assécher à l'aide d'une solution aqueuse de nitrate d'argent (0,5 %) ou avec des soins spécifiques du type Cicalfate lotion ou Cytélium.

Dr Saskia Oro,

Dermatologue

Grossesse et allaitement

L'herpès génital ne compromet pas le projet de grossesse. Cependant, la future maman doit toujours signaler au gynécologue sa maladie afin de mettre en place une surveillance spécifique. L'objectif est d'éviter les poussées, surtout au moment de l'accouchement.

- Une femme enceinte doit donc signaler toute brûlure ou picotements au niveau de la vulve et du vagin.

- Si la maman est victime de nombreuses récurrences durant sa grossesse, un traitement préventif peut être instauré durant le dernier mois. u S'il existe un risque de contamination au moment de l'accouchement, le choix de la césarienne s'impose au gynécologue.

- Après la naissance, l'allaitement n'est pas contre-indiqué car le virus ne passe pas dans le lait maternel.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !