La dermatite atopique - Le Moniteur des Pharmacies n° 2730 du 17/05/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2730 du 17/05/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

Une patiente sous Protopic part au bord de la mer

Ce que vous savez de la patiente

- Christine D., étudiante, souffre d'une dermatite atopique depuis l'enfance. Elle présente des lésions au niveau du visage, des membres supérieurs et des creux poplités. Elle vient régulièrement chercher des dermocorticoïdes qu'elle alterne avec des crèmes émollientes. Depuis quelque temps, l'eczéma s'aggrave et nécessite l'application de quantité de plus en plus importante de dermocorticoïdes. Le prurit est intense, surtout la nuit, provoquant de fréquentes insomnies. Il est noté dans son dossier pharmaceutique des épisodes de rhinite allergique traités par Virlix.

Ce que le médecin lui a dit

- Le dermatologue arrête les dermocorticoïdes et met en place un nouveau traitement (Protopic) qui devrait agir rapidement. Il lui a expliqué qu'elle pouvait même le mettre autour des yeux. Il veut revoir la patiente dans trois semaines. Pour soulager le prurit, il lui prescrit durant quelques jours des comprimés de Virlix qu'elle a l'habitude de prendre et qui ne la font pas dormir (elle est en période d'examen et il est préférable d'éviter les antihistaminiques sédatifs).

Ce dont la patiente se plaint

- Outre les démangeaisons qui la gênent, la patiente se plaint de la gêne esthétique provoquée par les lésions du visage.

Sa demande spontanée

- Elle part dans 15 jours en week-end à la mer et demande une crème solaire.

Détection des interactions

médicamenteuses

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse entre ces deux médicaments.

Analyse des posologies

Les posologies sont conformes aux AMM des médicaments.

Avis pharmaceutique

Validité de l'ordonnance

- La pommade Protopic (liste I) est un médicament dont la prescription est réservée à certains spécialistes : dermatologues et pédiatres.

- C'est un médicament d'exception. Pour être remboursée, la prescription doit être établie sur une ordonnance à quatre volets. Le pharmacien doit y apposer le cachet de l'officine, les quantités délivrées, la date de délivrance et le numéro d'ordonnancier. Le volet 4 est conservé à l'officine. Pour le renouvellement, conserver une copie du volet 1.

Objectifs thérapeutiques

- Dermatose inflammatoire prurigineuse, chronique, récidivante, la dermatite atopique évolue par poussées successives d'eczéma aigu sur fond de xérose cutanée permanente. La pathologie peut évoluer naturellement vers la guérison au bout de plusieurs années.

- Le traitement a pour but d'améliorer la qualité de vie du patient et de prévenir les surinfections. La prise en charge est multiple : réduire l'exposition aux allergènes et autres facteurs déclenchant des poussées, maintenir une hydratation suffisante de la peau, proscrire les produits irritants et allergisants, lutter contre une éventuelle colonisation bactérienne (notamment par le staphylocoque) et prendre en charge les poussées d'eczéma.

- Les dermocorticoïdes constituent le traitement conventionnel initial pour réduire les poussées. En cas d'échec (notamment corticodépendance), on a recours au tacrolimus.

Choix du traitement

- Protopic est prescrit à Christine D. en raison de l'échec de la corticothérapie. C'est un traitement de deuxième intention immunosuppresseur à usage local. De rares cas de lymphomes et de cancers cutanés ont été rapportés chez des patients traités par tacrolimus en traitement local. L'Afssaps a conclu en 2006 à un rapport bénéfice-risque favorable mais des études complémentaires sont en cours.

- Avant son instauration, quatre critères doivent être pris en compte :

- la confirmation du diagnostic de dermatite atopique : prurit associé à différents critères (topographie des lésions, évolution chronique par poussées, antécédents personnels ou familiaux...) ;

- la sévérité de l'atteinte ;

- la résistance ou intolérance aux traitements conventionnels ;

- l'absence de lésions et d'infections cutanées.

- Le tacrolimus, contrairement aux dermocorticoïdes, peut être appliqué sur toutes les zones du corps, y compris le visage, à l'exception des muqueuses. Il n'induit pas d'atrophie cutanée et n'entraîne pas de risque de vergetures (qui surviennent lors d'application de quantités importantes de dermocorticoïdes).

- Il peut être utilisé dans un traitement à court terme ou au long cours, mais de manière intermittente. Il doit être appliqué deux fois par jour en couche mince uniquement sur les surfaces cutanées atteintes, et ce jusqu'à disparition des lésions. Le traitement doit ensuite être arrêté. A long terme, le risque éventuel d'infections ou de cancers cutanés est inconnu.

- En pratique, le médecin calcule le nombre de tubes à prescrire en fonction de la surface corporelle atteinte.

- Virlix (hors AMM) est un antihistaminique non sédatif. Il vise à réduire le prurit directement lié aux lésions inflammatoires. Il est utilisé sur une courte durée en attendant l'action du tacrolimus qui va progressivement réduire les plaques d'eczéma et donc le prurit.

L'efficacité des antihistaminiques dans la dermatite atopique s'avère limitée et seul l'oxatomide (Tinset) possède une AMM (il s'agit d'une molécule à action sédative). Ils sont toutefois fréquemment utilisés sur une courte durée. L'effet sédatif est parfois recherché pour lutter contre le prurit nocturne.

Intervention pharmaceutique

- Du fait du risque potentiel de majoration de l'effet carcinogène, il convient, pendant toute la durée du traitement par Protopic, de réduire l'exposition de la peau au soleil et de proscrire l'exposition aux ultraviolets en solarium.

- Il faut conseiller à Mlle D. une photoprotection rigoureuse : protection vestimentaire, chapeau et écran solaire (SPF 50+) à chaque exposition. En ce qui concerne l'application de l'écran solaire (comme tout autre topique), la patiente doit respecter un intervalle de deux heures entre l'application de Protopic et celle du produit solaire.

Suivi du traitement

Effets indésirables

- Les premières applications de Protopic induisent fréquemment (un patient sur deux) une sensation de brûlure et de prurit, une irritation cutanée, une sensation de chaleur voire une douleur au site d'application. Ces effets indésirables régressent généralement au cours de la première semaine de traitement.

- Le risque d'infection ou d'inflammation est augmenté durant le traitement (folliculite, herpès, acné...).

- Des réactions d'intolérance après consommation de boissons alcoolisées (érythème du visage, irritation de la peau) ont été rapportées.

Surveillance

- Protopic est un médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Le suivi est surtout clinique. Le dermatologue revoit Mlle D. au bout de trois semaines pour évaluer l'efficacité du traitement et réadapter la prescription afin d'utiliser la dose minimale efficace.

- En pratique, une amélioration des lésions doit être observée au bout de deux semaines de traitement. Dans le cas contraire, le traitement ne doit pas être poursuivi.

- Protopic ne doit pas être appliqué sur une peau infectée. En présence d'une infection à Herpes simplex, le rapport bénéfice/risque du traitement doit être réévalué.

Conseils à la patiente

Concernant Protopic

- Informer la patiente du risque de sensation de brûlure et de picotement en début de traitement. L'inciter à poursuivre les applications car cet effet indésirable n'est en principe que transitoire.

- S'assurer que la patiente a bien assimilé les modalités d'application du produit : en couche mince, uniquement sur la surface cutanée atteinte et jamais sur une peau infectée. Signaler toute infection cutanée au médecin. Préciser que Protopic ne doit pas s'appliquer sous pansement occlusif.

- Mademoiselle D. doit éviter tout contact avec une personne porteuse de lésion herpétique active ou atteinte de varicelle.

Concernant le séjour à la mer

- Eviter autant que possible l'exposition au soleil. Porter des vêtements couvrants et un chapeau. Choisir une crème très haute protection.

- Respecter un intervalle de deux heures au moins entre l'application de Protopic et la crème solaire.

Conseils hygiéno- diététiques

- Eviter douches ou bains trop chauds. Se laver à l'aide d'un pain ou d'un gel nettoyant surgras, à rincer rapidement après application.

- Eviter les savons irritants ou parfumés. Eventuellement, des extraits d'avoine, apaisants, ou une huile peuvent être ajoutés dans l'eau du bain.

- L'hydratation de la peau est primordiale car elle permet de restaurer la barrière cutanée.

En cas de sécheresse cutanée persistant malgré l'application de la pommade Protopic, des émollients peuvent être appliqués en respectant un délai de deux heures. Dans tous les cas, l'application du soin émollient doit être poursuivie sur les autres régions du corps (fréquemment sèches) et lors de la décroissance des applications de Protopic.

- Réduire l'exposition aux acariens : éviter les peluches, les moquettes et tentures murales. Passer l'aspirateur régulièrement, aérer la chambre à coucher tous les jours.

- Eviter le tabagisme et les animaux domestiques.

- Choisir des vêtements en coton et éviter le synthétique ou la laine qui accentuent le prurit.

- En cas d'allergie alimentaire associée, le patient doit réaliser un régime d'exclusion.

- Eviter l'alcool durant le traitement par Protopic.

Plan de prise conseillé

- Protopic : appliquer deux fois par jour en couche mince sur les lésions (y compris au niveau du visage).u Virlix : avaler le comprimé entier avec un verre d'eau.

pathologie

La dermatite atopique en 8 questions

La dermatite atopique ou eczéma constitutionnel est une affection cutanée inflammatoire et prurigineuse. Sont impliqués des facteurs génétiques, des anomalies de la barrière cutanée et une hypersensibilité à certains allergènes.

Quelle est la physiopathologie ?

- La dermatite atopique est la manifestation cutanée de l'atopie, prédisposition génétique à développer une réponse exagérée vis-à-vis des antigènes de l'environnement. Sont impliquées une réaction d'immunité cellulaire et une production anormalement élevée d'IgE.

- Les autres manifestations de l'atopie sont l'asthme, la rhinite et la conjonctivite allergique, l'allergie alimentaire, avec souvent passage de l'un à l'autre au cours de la vie.

- Les allergènes responsables sont de grosses protéines normalement incapables de pénétrer dans l'épiderme, sauf chez le sujet atopique qui présente des anomalies de la barrière cutanée.

Il existe en effet une diminution de production des céramides (constituants du ciment intercellulaire). Les kératinocytes sont désolidarisés, les pertes en eau sont augmentées et les tissus perdent de leur étanchéité. La barrière hydrolipidique devient perméable aux allergènes.

- Les allergènes (acariens, pollens...) sont pris en charge par les cellules de Langerhans (phase de sensibilisation).

Chaque nouveau contact induit une phase d'expression de l'eczéma (voir encadré ci-dessous).

Quels sont les signes cliniques ?

- Le prurit est un symptôme constant. Parfois sévère, il retentit fréquemment sur la qualité de vie et le sommeil des patients.

- La sécheresse cutanée (xérose) est quasi constante, même en période de rémission. Lors des poussées, l'aspect et la localisation des lésions varient selon l'âge.

- Chez le nourrisson, les premiers signes apparaissent classiquement vers l'âge de trois mois, souvent sous forme d'une xérose plus marquée autour des poils. Sur fond oedémateux, des plaques érythématosquameuses caractérisent les poussées aiguës. Les lésions peuvent s'accompagner de vésicules qui évoluent vers une desquamation ou vers la formation de plaques suintantes qui, en séchant, donnent naissance à des croûtes jaunâtres. En période de rémission, la peau reste sèche, rugueuse au toucher.

Les lésions prédominent de façon symétrique sur les parties convexes des joues et des membres, parfois sur le cuir chevelu, le pli du cou ou derrière l'oreille.

- Chez l'enfant de plus de deux ans, les poussées aiguës et suintantes se raréfient. Sous l'effet du grattage, les lésions se lichénifient : elles deviennent épaisses, pigmentées et peuvent se fissurer ou former des plaies à vif (excoriations).

Les lésions se localisent préférentiellement au niveau des plis (cou, coude, genou, plis sous-fessiers ou sous-auriculaires) ou sur des zones ciblées (paupières, pourtour de la bouche, mains et poignets...).

- Chez l'adolescent et l'adulte, la peau est souvent atteinte de façon plus diffuse avec des lésions sèches, souvent lichénifiées, prédominant sur le visage, les membres supérieurs, les mains, les paupières ou encore les plis du coude. L'atteinte du visage et du cou sous forme d'un érythème est caractéristique.

- L'expression de la dermatite atopique peut parfois se réduire à une xérose, une ichtyose ou une kératose pilaire.

- Dans les formes graves, l'érythrodermie expose à un risque important de déshydratation et impose une hospitalisation.

Comment se fait le diagnostic ?

- Le diagnostic est clinique. Plusieurs grilles ont été élaborées.

Celle retenue en France (par la conférence de consensus) permet de poser le diagnostic lorsque le prurit est associé à au moins trois des critères suivants : antécédents de dermatite des plis de flexion ou des joues chez l'enfant, antécédents personnels (ou d'un parent au premier degré chez l'enfant de moins de 4 ans) d'asthme ou de rhinite allergique, antécédents de peau sèche généralisée au cours de la dernière année, eczéma visible des grands plis ou des joues, du front, des mains, des poignets et des chevilles chez l'enfant au-dessous de 4 ans, début des signes cutanés avant l'âge de deux ans (critère utilisable chez les plus de quatre ans uniquement).

- Des tests allergologiques (prick-test, dosage des IgE sériques, tests de provocation) peuvent être entrepris pour cibler davantage la prise en charge (régimes alimentaires d'éviction en particulier).

Quels sont les diagnostics différentiels ?

- Chez le nourrisson, les principaux diagnostics différentiels sont la gale et les dermites du siège.

- Chez l'adulte, un lymphome cutané doit être suspecté, surtout en l'absence d'antécédents de dermatite. Quel que soit l'âge du sujet il faut écarter un psoriasis, une dermite séborrhéique ou un eczéma de contact.

Comment évaluer la gravité?

- Des indices de cotation permettent de suivre l'évolution des lésions et jugent de l'efficacité du traitement. Le Scorad (« scoring of atopic dermatitis ») est le plus utilisé : il repose à la fois sur des critères objectifs (calcul de la surface atteinte, intensité des signes cliniques) et subjectifs (prurit, insomnies).

- En complément, l'atteinte de la qualité de vie des patients peut être évaluée sur des échelles spécifiques.

Quelles sont les complications ?

- Les surinfections, favorisées par le grattage, doivent être suspectées en cas de modification brutale des lésions ou d'apparition de pustules. Elles peuvent être dues à différents germes : staphylocoque doré, Papillomavirus, Poxvirus, Herpèsvirus...

- Les patients atopiques sont particulièrement exposés au développement d'un eczéma de contact lors de l'utilisation de topiques potentiellement allergisants (nickel des bijoux, parfum, lanoline, antiseptiques, dermocorticoïdes...).

- Un retard de croissance peut apparaître dans les formes graves. Il est corrélé aux insomnies et à des difficultés d'alimentation (suite à une chéilite), rarement à une mauvaise utilisation des dermocorticoïdes.

Quels sont les facteurs déclenchants ?

Certains facteurs favorisent ou entretiennent la dermatite atopique : le contact avec des allergènes (acariens, pollens, poils d'animaux, certains aliments...), les changements de saison (en particulier l'automne et le début de l'hiver), l'occlusion des lésions, les produits cosmétiques ou les textiles irritants (laine, matières synthétiques). Le sport, le stress, les émotions ou la chaleur favorisent la libération d'histamine et peuvent déclencher des poussées.

Quelle est l'évolution ?

- L'évolution se fait par poussées entrecoupées de périodes de rémission plus ou moins complètes.

Elle aboutit naturellement à la guérison dans près d'un cas sur deux vers l'âge de deux ans, et dans 80 % des cas à la puberté. La résurgence chez l'adulte jeune est possible, fréquemment dans un condiv de stress. Il n'y a pas à l'heure actuelle de facteurs prédictifs prouvés d'un passage à la chronicité.

- La dermatite atopique est par ailleurs un facteur de risque d'apparition, secondaire ou concomitante, d'autres manifestations atopiques (asthme, rhinoconjonctivite allergique).

thérapeutique

Comment traiter la dermatite atopique ?

La prise en charge de la dermatite atopique est multiple : éviction de certains allergènes, adaptation de l'hygiène de vie et instauration d'un traitement pharmacologique dans les périodes de poussées.

Le traitement au quotidien

Eviction des allergènes

La mise en place de mesures préventives pour limiter le déclenchement des poussées est indispensable (voir « Conseils aux patients » page 14) : éviction des agents irritants pour la peau, du tabac, des animaux domestiques, d'un ou de plusieurs aliments en cas d'allergie prouvée.

Hydratation cutanée

- Le traitement de la peau sèche est essentiel. Il fait appel aux émollients visant à hydrater et à reconstituer le film hydrolipidique de la peau.

- Le choix doit se porter sur une crème dermatologique neutre, sans parfum ni conservateur. Elle doit contenir des substances capables de capter et de retenir l'eau au niveau de la couche cornée : le mannitol et le glycérol contiennent des groupements hydroxyles avides d'eau, l'acide lactique possède un fort pouvoir de capture de l'eau avec une rémanence d'action. L'urée a une action similaire mais est parfois irritante et mal tolérée chez les enfants. Les macromolécules comme le collagène et l'acide hyaluronique forment un film en surface qui limite la perte en eau. Les céramides, cholestérols, phospholipides et acides gras essentiels restaurent le stratum corneum. Attention, les préparations à base d'huile d'amande douce, d'arachide, de sésame, de noisette ou de saumon et celles contenant de d'allantoïne peuvent induire des allergies !

- En pratique, l'émollient est appliqué une à deux fois par jour selon les besoins, sur une peau encore légèrement humide. Il s'applique sur les zones sèches et sur les zones d'eczéma en voie d'amélioration, en relais du traitement par dermocorticoïdes ou tacrolimus. Il doit être évité lors des phases de poussées de la maladie (risque d'augmentation du prurit voire de brûlure).

Le traitement des poussées

Au cours des poussées, le prurit induit par les lésions est intense. La mise en place d'un traitement immunosuppresseur local est nécessaire.

Dermocorticoïdes

Les dermocorticoïdes constituent un des éléments clés de la lutte contre l'inflammation cutanée. Ils sont indispensables lorsque le sujet est en poussée.

Mode d'action

Les dermocorticoïdes ont localement une action anti-inflammatoire par effet vasoconstricteur et par inhibition des fonctions leucocytaires et modification des réactions immunitaires. Ils exercent également une action antiproliférative qui limite la synthèse de collagène et peut entraîner au long cours des effets secondaires à type d'atrophie cutanée.

Classification

- La classification française définit 4 catégories de dermocorticoïdes selon leur puissance : très forte (I), forte (II), modérée (III) et faible (IV) (la classification internationale étant inversée).

- En pratique, chez l'adulte on utilise classiquement un dermocorticoïde de classe II pour les lésions du corps. Les dermocorticoïdes de classes III sont à préférer sur les lésions du visage et/ou les lésions étendues du corps. Les classes II et III peuvent être utilisées chez l'enfant. Les dermocorticoïdes de classe I s'utilisent durant une période brève sur des plaques peu étendues et corticosensibles pour un effet immédiat et rapide. Ils sont contre-indiqués chez le nourrisson et l'enfant. Les dermocorticoïdes d'action faible ont peu d'intérêt dans la dermatite atopique.

- Le risque de contamination et l'absence de données sur la stabilité et la pharmacocinétique conduisent à limiter la prescription de corticoïdes sous forme de préparation magistrale. Dans tous les cas, bien respecter les recommandations des BPPO, en particulier celles relatives au risque de contamination.

Galénique

- Les crèmes sont adaptées à tous les types de lésions, y compris les lésions suintantes. Les pommades et les crèmes épaisses sont recommandées sur les lésions sèches, fissurées ou hyperkératosiques. Les lotions, les gels et les sprays conviennent aux lésions macérées des plis, au cuir chevelu, aux régions pilaires, aux muqueuses.

- L'adjonction d'un kératolytique de type acide salicylique a pour objectif de diminuer la cohésion intercellulaire et ainsi de favoriser la pénétration du corticoïde. Le bénéfice thérapeutique d'une association à un antibactérien n'a jamais été démontré.

Mode d'emploi

- L'application se fait en couche fine, en évitant les zones occlusives comme les couches des jeunes enfants. En effet, l'occlusion augmente de façon importante l'absorption des corticoïdes avec risque plus important de passage systémique. Cependant des pansements occlusifs sont parfois utilisés, pendant un temps court, sur les lésions épaisses (lichénifiées) et de surface réduite.

u Les dermocorticoïdes doivent être utilisés avec prudence sur les paupières (risque de cataracte ou de glaucome) : le traitement doit être court, instauré à l'aide d'un dermocorticoïde de classe III au maximum.

Posologie

- La posologie consiste le plus souvent en une application par jour jusqu'à amélioration, généralement durant 10 jours. L'application doit préférentiellement être effectuée le soir afin que le dermocorticoïde reste plus facilement en place. Une application 2 fois par jour n'apporte en règle générale aucun bénéfice (sauf au cours de certains eczémas lichénifiés) mais augmente le risque d'effets indésirables. A l'arrêt du traitement, les schémas de décroissance progressive de dose (traitement un jour sur deux ou sur trois) n'ont démontré aucun intérêt, sauf dans les rares cas de traitement biquotidien prolongé.

- Afin d'évaluer avec plus de précision la quantité du dermocorticoïde à utiliser, l'unité phalangette a été proposée. Une unité phalangette recouvre une surface équivalente à une main d'un adulte.

Efficacité

- L'utilisation des dermocorticoïdes donne une réponse clinique bonne ou excellente dans 65 à 85 % des cas, versus 15 à 48 % pour le placebo (composé uniquement du véhicule). Les dermocorticoïdes sont moins actifs chez les adolescents et les adultes que chez les enfants.

-La persistance de la poussée inflammatoire malgré l'application des dermocorticoïdes doit faire rechercher un traitement mal adapté (classe trop faible) ou mal suvi, un mécanisme de dépendance aux dermocorticoïdes ou d'allergie ou une surinfection bactérienne.

Limite d'utilisation

- Le passage transcutané est augmenté en cas d'altération de la peau. Sur une peau saine, il est important uniquement au-delà d'une surface traitée supérieure à 70 % de la surface corporelle. Chez l'adulte, on considère que la dose à ne pas dépasser afin d'éviter tout risque systémique est de 50 g par semaine pour un dermocorticoïde de classe II. Pour limiter les effets indésirables locaux, la dose maximale pour le corps est de 500 g par semestre (quasiment jamais atteinte) et de 20 g pour le visage, partie du corps où la peau est beaucoup plus fragile.

Effets indésirables

- Les effets indésirables possibles sont une atrophie cutanée, des télangiectasies, des vergetures, une hyperpilosité, une hypopigmentation, des surinfections.

- Un effet systémique (à craindre surtout chez l'enfant) peut entraîner un syndrome cushingoïde avec éventuellement un ralentissement de la croissance voire une insuffisance surrénale en cas d'arrêt brutal après utilisation de quantités importantes de dermocorticoïdes forts.

Tacrolimus

- Le tacrolimus (Protopic) est un dérivé macrolide indiqué en deuxième intention chez l'enfant ou chez l'adulte dans les formes sévères en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance à un traitement par dermocorticoïdes bien conduit (classe suffisante, fréquence des applications respectées, absence de sous-consommation). La molécule présente une absorption systémique très faible. Elle inhibe la synthèse et la libération de cytokines pro-inflammatoires et ne possède pas d'effet atrophiant, contrairement aux dermocorticoïdes.

- La pommade Protopic peut être appliquée sur les lésions du corps et du visage (y compris au niveau des paupières). Elle ne doit pas être appliquée sur les muqueuses ni sur une peau infectée, ni sous pansement occlusif.

- Une réévaluation de la sécurité d'emploi de Protopic a été menée en 2006 suite à la notification de rares cas de lymphomes, de cancers cutanés et d'autres affections malignes chez les patients traités par inhibiteurs topiques de la calcineurine, dont Protopic. L'Agence européenne du médicament a conclu à un rapport bénéfices/risques favorable mais a demandé une évaluation à long terme du risque d'affection maligne cutané chez les patients traités.

Dans cette attente, plusieurs recommandations sont à respecter :

- traitement à court terme ou à long terme intermittent. Pas d'administration continue au long cours ;

- contre-indication chez l'enfant de moins de deux mois et chez l'immunodéprimé. Entre deux et seize ans, seul le dosage à 0,03 % peut être utilisé ;

- application uniquement sur les lésions, deux fois par jour en couche mince jusqu'à disparition de l'eczéma, puis arrêt ;

- arrêt du traitement en cas d'inefficacité au bout de deux semaines ;

- pas d'application sur des lésions potentiellement malignes ou précancéreuses.

- Les principaux effets indésirables enregistrés sont de type brûlure ou prurit (plus de 10 % des cas), notamment lors des premiers jours de traitement et de manière plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant. Le traitement doit être arrêté en cas de surinfection des lésions. Tout signe clinique d'infection au niveau des zones à traiter nécessite un traitement préalable avant application du tacrolimus.

Une intolérance à l'alcool est fréquemment rapportée (plus de 1 % des cas) : elle se manifeste par une rougeur du visage et/ou des irritations de la peau.

Un intervalle de deux heures doit être respecté entre l'application de topiques (émollients...) et celle de Protopic.

L'exposition au soleil doit être réduite durant le traitement.

En raison du risque d'échec d'une vaccination durant le traitement, celle-ci doit être réalisée avant le début du traitement ou 14 jours après la dernière application de Protopic (28 jours en cas de vaccins vivants atténués).

- La prescription et le renouvellement du tacrolimus sont réservés aux dermatologues et aux pédiatres. Une surveillance particulière est nécessaire durant le traitement. Le remboursement est conditionné par une prescription sur une ordonnance de médicament d'exception.

Traitements systémiques

Ciclosporine

Utilisée par voie orale à la posologie de 2,5 à 5 mg/kg/j, la ciclosporine (Néoral, Sandimmun) reste un traitement d'exception de la dermatite atopique sévère de l'adulte, après échec des autres traitements. Le rapport bénéfice/risque est à peser au cas par cas au regard du profil de tolérance de ce médicament. La ciclosporine est utilisée en traitements courts de 8 semaines. Chez environ un patient sur deux, on observe une rechute dans les 15 jours. Un patient sur six est en rémission au bout d'un an.

La prescription initiale est hospitalière. Elle est valable 6 mois. Le renouvellement à l'identique est possible par tout médecin.

Antihistaminiques

Le prurit de la dermatite atopique n'étant pas dû uniquement à l'histamine, l'efficacité de ces médicaments dans cette indication est inconstante (seul l'oxatomide a une AMM). Toutefois, ils peuvent aider lorsque l'envie de se gratter est particulièrement importante. Il est préférable de ne pas utiliser les antihistaminiques de la classe des phénothiazines en période d'ensoleillement à cause du risque de photosensibilisation. L'effet sédatif (hydroxyzine) est parfois recherché pour diminuer le grattage nocturne, notamment chez l'enfant.

Anti-infectieux

- La lutte contre les surinfections bactériennes (et notamment le staphylocoque doré) est indispensable en cas d'impétigo ou de folliculite staphylococcique. On peut employer des antiseptiques lors de bains tièdes suivis d'un rinçage soigneux. On peut aussi utiliser localement des solutions aqueuses ou moussantes. Il est important de combiner antiseptiques et émollients et souhaitable d'alterner les antiseptiques afin d'éviter toute sélection bactérienne. L'antibiothérapie locale (acide fusidique) présente un intérêt en cas d'infection localisée superficielle. Dans certains cas (lésions surinfectées étendues), une antibiothérapie par voie orale est nécessaire (pénicillines résistantes à la pénicillinase ou céphalosporines).

- Concernant les infections virales, leur gravité chez le sujet atopique nécessite la prise de mesures préventives : éviter tout contact avec une personne présentant un herpès labial en poussée. Il est indispensable d'arrêter la corticothérapie en cas d'infection par le virus Herpes simplex.

Photothérapie

La photothérapie est réservée aux formes sévères. Elle est proposée sous différentes formes. C'est l'association UVA-UVB qui est classiquement la plus efficace. Les séances se font au rythme de 3 à 5 par semaine. Les effets sont essentiellement suspensifs. Le risque carcinogène à long terme demeure.

Prise en charge psychologie

- Une prise en charge psychologique est souvent souhaitable. Pour les enfants, une vie de famille équilibrée et peu stressante tient une grande part dans la guérison de certains atopiques.

- Les endroits pauvres en acariens, frais, secs et au-dessus de 1 200 mètres d'altitude sont favorables. Les vacances au bord de la mer sont parfois profitables.

- Chez l'adulte, le stress est souvent rapporté comme facteur déclenchant des poussées, même si son impact est difficile à évaluer. Il ne semble pas souhaitable d'avoir recours à des médicaments type benzodiazépines, lesquels peuvent générer une dépendance et exposerait à un risque d'exacerbation majeure du prurit lors du sevrage.

Cures thermales

Si les cures thermales sont globalement bien appréciées par les patients, peu d'études permettent d'accréditer leurs bienfaits. Elles agissent par la photothérapie pour les stations ensoleillées, la prise en charge psychologique, la coupure avec le milieu familial et les soins locaux. Il est important de s'assurer que la station choisie est bien autorisée pour l'orientation thérapeutique « dermatite atopique ».

Perspectives thérapeutiques

- Un deuxième inhibiteur de la calcineurine, le pimécrolimus (Elidel), utilisé en topique, est disponible à l'étranger. Sa commercialisation n'est pas d'actualité en France.

- La recherche s'oriente vers la production de nouveaux dérivés dermocorticoïdes possédant une activité anti-inflammatoire du même ordre que les dérivés plus anciens, mais induisant moins d'effets indésirables.

Ce nouveau groupe comprend la fluticasone, le prednicarbate, l'acéponate de méthylprednisolone et le furoate de mométasone.

Leur intérêt en dermatologie reste à démontrer.

- Une autre voie de recherche repose sur la découverte récente des lymphocytes Tgd, lesquels sont susceptibles d'améliorer les dysfonctionnements de l'immunité, et les aminobiphosphonates, capables de les stimuler.

Les topiques utilisés dans la dermatite atopique

- Les dermocorticoïdes exercent une activité anti-inflammatoire non spécifique, une action vasoconstrictrice et un effet immunosuppresseur local. Ils inhibent la synthèse des cytokines pro-inflammatoires (interleukines IL, TNF...) et diminuent le chimiotactisme des cellules intervenant dans la réaction inflammatoire (mastocytes, lymphocytes, macrophages, éosinophiles...). Ils limitent la présentation de l'antigène aux lymphocytes T activés et la prolifération de ces lymphocytes. Enfin, ils diminuent l'aide que fournissent les lymphocytes T CD4 aux lymphocytes B pour la sécrétion d'IgE.

- Le tacrolimus bloque la sécrétion des cytokines par les lymphocytes T en inhibant la calcineurine, enzyme impliquée dans le déclenchement de la cascade de

conseils aux patients

Hygiène et soins

- Conseiller pour la toilette quotidienne un pain ou une solution lavante sans savon. Bannir les savons détergents ou les produits très parfumés. Bien se rincer pour éliminer tous les résidus lavant. Préférer les douches aux bains.

En cas de bain, limiter sa durée et la température de l'eau (32 °C chez l'adulte, 35 °C chez le nourrisson). Il est possible d'ajouter de l'amidon de blé ou des extraits colloïdaux d'avoine aux propriétés apaisantes (au dernier moment pour éviter que la baignoire devienne glissante). Sécher en tamponnant doucement la peau.

- En dehors des poussées, appliquer une à deux fois par jour un émollient en massages légers sur la peau encore humide. Augmenter la fréquence des applications par temps froid et sec.

- En cas de poussée peu importante ou au tout début de la poussée, on peut tenter d'utiliser une crème à base de cuivre et de zinc pour favoriser l'assèchement des lésions. La brumisation d'eaux thermales permet de calmer le prurit.

- Dans tous les cas, éviter les produits contenant de la lanoline, des parfums, des huiles essentielles, des composants siliconés. Ne jamais vaporiser un parfum à même la peau.

u Utiliser un maquillage spécifique pour les peaux atopiques (Avène, Eye-Care, La Roche-Posay...). Le tester avant utilisation sur le pli du coude en renouvelant l'application à quelques jours d'intervalle.

Durant les poussées

- Le traitement médical doit être appliqué uniquement sur les lésions et stoppé dès leur disparition.

- Bien respecter les fréquences d'application et ne pas multiplier les applications pour accélérer la guérison. Toujours se laver les mains après l'application des dermocorticoïdes ou de la pommade Protopic.

- Compter le nombre de tubes de corticoïdes utilisés entre deux consultations. L'indiquer au médecin.

- Concernant Protopic, réduire au maximum les expositions au soleil durant le traitement, utiliser des écrans solaires d'indice élevé et porter des vêtements couvrants. En règle générale, la pommade étant très grasse, il n'est pas nécessaire d'appliquer un émollient durant le traitement par Protopic. Si toutefois l'application d'un soin s'avère nécessaire, respecter un intervalle d'au moins deux heures après l'application de Protopic.

- Rappeler que les brûlures ressenties en début de traitement vont s'estomper. Ne pas appliquer sur une peau infectée.

Eviter les surinfections

Se couper les ongles courts pour éviter les lésions de grattage. Ne pas prendre de bain commun en cas d'infections cutanées, de verrues, de mycoses. Eviter au maximum les contacts avec les porteurs d'un bouton de fièvre. Se laver systématiquement après la piscine, une séance de hammam ou un jacuzzi.

Adapter l'environnement

- Eviter les textiles irritants ou allergisants (laine, fibres synthétiques, soie). Opter pour des vêtements amples en coton (ou intercaler un tee-shirt en coton entre le vêtement et la peau). Attention aux bijoux, boucles de ceinture, sacs : le nickel, le cuir ou l'ivoire sont particulièrement allergisants.

- Utiliser une lessive peu parfumée, et si besoin faire un second cycle de rinçage. Bannir les détergents trop agressifs (lessives puissantes) et les assouplissants.

- Aérer et humidifier les pièces, limiter le chauffage (19 °C au maximum), proscrire le tabac. Eviter les parfums d'ambiance, les insecticides.

- Pour la literie, choisir des couettes et couvertures en matière synthétique, préférer des draps en coton et les changer chaque semaine. Si le matelas est en laine, opter pour une housse antiacarienne recouverte d'une alèse en coton. Choisir des alèses sans polyuréthanne pour les enfants. Laver fréquemment leurs peluches.

- Limiter tout contact avec les animaux domestiques.

- En cas d'utilisation de sprays antiacariens, bien laver les surfaces et aérer la pièce après le traitement.

- Eviter de tondre ou de tailler ses haies soi-même. Limiter les balades en pleine nature et ne pas faire sécher son linge dehors lors des pics polliniques.

Informer les futures mamans

- Un enfant à risque est un enfant dont un parent proche au moins souffre de dermatite ou d'une autre manifestation atopique (asthme, rhinite, conjonctivite...).

- Conseiller, en première intention, l'allaitement qui renforce les défenses immunitaires, retarde le contact avec le lait de vache et permettrait de réduire le risque de maladie allergique. Toutefois, comme des allergènes peuvent être présents dans le lait maternel, savoir aussi passer à l'allaitement artificiel si nécessaire.

- Ne commencer la diversification alimentaire qu'après l'âge de 6 mois. u Eviter dans un premier temps les légumes riches en histamine (tomate, épinard, petit pois, choux, oignon, lentilles...). N'introduire les aliments allergisants (poissons, oeufs...) qu'après l'âge de un an. Les cacahuètes et autres fruits à coque (noix, noisettes...), les fruits exotiques ne doivent pas être donnés avant l'âge de 4 ans.

documentez-vous

Document

Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant

Conférence de consensus, 2005

Le dossier peut être téléchargé sur le site de la Société française de dermatologie http://www.sfdermato.org (dans l'onglet « EPP », « Recommandations professionnelles et consensus »).

Les recommandations font le point sur la pathologie et son traitement, en soulignant notamment les thérapeutiques efficaces et celles qui ne présentent pas d'intérêt dans cette pathologie (comme la corticothérapie générale).

Après un rappel des bases physiopathologiques, les examens complémentaires pour le diagnostic sont détaillés puis les traitements des poussées de la dermatite atopique chez l'enfant sont passés en revue. Les modalités d'utilisation des dermocorticoïdes sont expliquées de manière précise ainsi que celles des inhibiteurs de la calcineurine (alors non encore disponibles en France mais déjà utilisés depuis plusieurs années dans d'autres pays).

Les mesures adjuvantes (émollients, vêtements, éviction alimentaire, hygiène...) et les traitements à entreprendre en cas de dermatite atopique sévère (photothérapies, ciclosporine) sont également abordés.

Livres

Dermatite atopique

Anne-Marie Roguedas-Contios, Gérard Lorette, édition Doin, 2007

Synthétique et pratique, ce livre fait le point sur la pathologie (physiopathologie, tableaux cliniques, évolution, complications, critères de gravité) et son traitement.

L'hygiène et l'hydratation de la peau atopique font l'objet d'un chapitre dans lequel les principaux actifs des produits émollients sont détaillés. Les principes d'utilisation des dermocorticoïdes et du tacrolimus sont expliqués de façon très détaillée. Un chapitre fait le point sur les moyens de prévention possibles : allaitement maternel, diversification alimentaire, rôle des probiotiques, des acariens, des infections.

internet

http://www.afpada.fr

L'Association française des personnes atteintes de dermatite atopique n'existe plus. Cependant, le site reste consultable. Il regroupe informations pratiques et témoignages de patients.

Il est toujours possible pour ceux qui le souhaitent de continuer à y échanger idées et préoccupations sur la pathologie.

Ce qu'il faut retenir

La pathologie

- Affection cutanée inflammatoire chronique et prurigineuse évoluant par poussées. Altère la qualité de vie et le sommeil des patients.

- Sécheresse cutanée constante, même en période de rémission.

En première intention

- Prise en charge initiale des poussées par les dermocorticoïdes.

- Chez l'adulte : classe II (activité forte) pour le corps, voire I (activité très forte) sur une période brève, classe III (activité modérée) de préférence sur le visage.

- Chez l'enfant : classe II ou III. Classe I contre-indiquée.

- Application en couche mince, généralement une seule fois par jour, le soir pendant 10 jours.

- En cas de persistance de la poussée, rechercher un traitement mal adapté (classe insuffisante) ou mal suivi, ou un mécanisme de dépendance aux dermocorticoïdes.

En deuxième intention

- Tacrolimus (Protopic) : indiqué en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance aux dermocorticoïdes.

- Pommade à 0,03 % indiquée chez l'adulte et l'enfant à partir de deux ans. Dosage à 0,1 % réservé aux plus de 16 ans.

- Deux applications par jour en couche mince jusqu'à disparition des lésions (durant 3 semaines au maximum chez l'enfant). Posologie ensuite éventuellement réduite, puis arrêt.

Mesures associées

Eviction des allergènes, application d'émollients, régime d'exclusion en cas d'allergie alimentaire associée.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1 : NON, le médecin doit être contacté car il y a une erreur au niveau du dosage prescrit. La pommade Protopic 0,1 % est réservée aux patients de plus de 16 ans. Protopic 0,03 % est un dosage adapté à l'enfant de plus de 2 ans. L'application se fait deux fois par jour pendant trois semaines au maximum (comme indiqué ici). La fréquence des applications doit ensuite être réduite.

La patiente présente une ordonnance de son généraliste comportant : Fucidine : crèmes, une application par jour pendant une semaine.

Ordonnance 1 : OUI, cette ordonnance peut être dispensée, mais avec les conseils adéquats. La pommade Protopic ne doit pas être appliquée sur la zone infectée traitée par Fucidine en raison de son effet immunosuppresseur local. En revanche, la patiente peut poursuivre le traitement par Protopic sur les lésions d'eczéma au niveau des autres parties du corps.

Les médicaments prescrits

Protopic 0,1 % pommade (tacrolimus)

- Immunosuppresseur à usage local, inhibiteur de la calcineurine.

- Ce dosage est indiqué dans la dermatite atopique modérée à sévère des patients de plus de 16 ans après échec ou en cas d'intolérance au traitement conventionnel (dermocorticoïdes).

- Posologie : le traitement est débuté avec Protopic 0,1 % deux fois par jour. Il est poursuivi jusqu'à guérison des lésions. Si l'état clinique le permet, il faut tenter de réduire la fréquence des applications ou de passer au dosage plus faible (Protopic 0,03 %).

Virlix (cétirizine)

- Antihistaminique H1.

- Indiqué dans le traitement symptomatique des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles, de l'urticaire et des conjonctivites allergiques.

- Posologie chez l'adulte et l'enfant à partir de 12 ans : 10 mg par 24 heures en une prise.

LES CHIFFRES

- Environ 10 % de la population française est atteinte de dermatite atopique.

- La prévalence de la maladie est en progression constante en Europe, en particulier dans les populations à niveau socio-économique élevé, dans les zones climatiques froides, urbanisées.

- Les enfants sont les plus touchés. Un début de dermatite atopique après l'âge de 30 ans est exceptionnel.

Topographie des lésions

Chez le nourrisson, les lésions touchent fréquemment les convexités des membres ou du visage comme les joues 1. Chez l'enfant les poussées sont souvent localisées au niveau des plis (cou, coudes ou genoux) 2 ou sur les mains, les poignets ou les chevilles 3.

Contre-indications

Dermocorticoïdes : dermatoses virales, bactériennes, fongiques et parasitaires, acné, rosacée, lésions ulcérées, érythème fessier du nourrisson.

Tacrolimus : hypersensibilité aux macrolides en général, patients ayant un déficit immunitaire congénital ou acquis, patients suivant un traitement induisant une immunosuppression.

point de vue

« L'objectif est de traiter vite et fort dès le début d'une poussée. »Protopic n'est-il toujours indiqué qu'en dernier recours ?

Oui, Protopic n'est prescrit qu'en cas d'échec des dermocorticoïdes. Toutefois, il est intéressant de le proposer aux patients présentant des lésions d'eczéma du visage. En effet, les dermocorticoïdes induisent fréquemment des télangiectasies, peu esthétiques sur la peau fine du visage. De plus, en cas d'application sur les paupières, ils peuvent entraîner des complications oculaires. Ces effets indésirables ne surviennent pas avec la pommade Protopic.

Un patient peut-il « autogérer » les applications de Protopic ?

Oui. Après guérison des lésions, il doit reprendre son traitement dès qu'une nouvelle poussée survient. L'objectif est de traiter vite et fort, que ce soit par Protopic ou par des dermocorticoïdes. En effet, plus on attend, plus l'eczéma est important et plus les allergènes pénètrent au niveau de la peau lésée, amplifiant le phénomène. En traitant efficacement les lésions dès le début de la poussée, on stoppe ce cercle vicieux et on augmente les chances de voir l'eczéma régresserrapidement. Cela permet donc de réduire les quantités de produits finalement appliqués sur la peau. Ceci dit, l'eczéma atopique s'améliore généralement en été, le soleil ayant un effet favorable sur l'évolution des lésions. Le traitement est donc fréquemment interrompu durant cette période (rôle immunosuppresseur des UV). En hiver, l'excès de chauffage, la prise de bains chauds, le développement des acariens (les appartements étant trop isolés de l'air extérieur) tendent à redéclencher des poussées d'eczéma.

Pr Frédéric Cambazard,

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