Contraceptifs hors pilules 13 cas pratiques

1-effets indésirables

De l'acné sous Implanon

Valérie, 30 ans, vient aujourd'hui à la pharmacie avec une ordonnance de Granudoxy, 100 mg/jour pendant 3 mois. Elle est sous Implanon depuis 6 mois car il lui arrivait assez souvent d'oublier de prendre sa pilule. Les 2 premiers mois, l'implant a été bien supporté, mais Valérie a débuté une poussée d'acné. Actuellement, c'est-à-dire 6 mois après la pose, son acné s'est considérablement aggravée et elle en souffre psychologiquement. Son médecin traitant lui a prescrit un traitement antibiotique par voie générale adapté au traitement de l'acné, en association avec un traitement topique (Cutacnyl 5 en alternance avec Erythrogel). Une nouvelle consultation est prévue dans 3 mois. Valérie est très déçue et hésite à faire retirer l'implant. La perspective de prendre du Granudoxy ne l'enchante guère, elle qui a eu une acné assez sévère durant l'adolescence nécessitant à plusieurs reprises des traitements oraux par cyclines.

La patiente doit-elle faire enlever Implanon ?

Certaines femmes (15,3 %) peuvent avoir de l'acné sous implant. Cette acné iatrogène n'est pas à banaliser étant donné le retentissement psychologique qu'elle peut entraîner. D'autant que, dans ce condiv précis, l'acné ne va pas s'améliorer de façon spontanée tant que l'implant sera maintenu en place. Il est toutefois possible de traiter l'acné efficacement tout en conservant l'implant.

Analyse du cas

Les contraceptifs comportant un progestatif androgénique (comme Implanon) peuvent aggraver une acné préexistante ou déclencher une poussée d'acné sur une peau prédisposée. La formation des lésions est due entre autre à une augmentation de la production de sébum par les glandes sébacées dont l'activité est régulée par les androgènes.

Chez les jeunes femmes souffrant d'acné sous implant mais souhaitant conserver ce mode de contraception, il peut être prescrit un traitement oral par cycline associé à une prise en charge locale. Si l'acné ne cède pas au traitement et si la patiente vit mal cette situation, il est possible de retirer l'implant et de proposer un autre mode de contraception.

La pose d'un dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre (mais pas de Mirena, DIU progestatif) permet de ne pas avoir à penser à prendre un comprimé régulièrement, tout en évitant le risque de déclencher une poussée d'acné.

Si Valérie ne souhaite pas opter pour un stérilet, certains estroprogestatifs ayant une AMM pour la contraception orale chez la femme souffrant d'acné légère à modérée peuvent lui être prescrits (Triafemi, Tricilest). Les associations d'hormones estroantiandrogéniques (Diane 35, Evepar, Holgyème, Lumalia) sont des médicaments contre l'acné ne disposant pas d'AMM comme contraceptif.

Attitude à adopter

En attendant la décision de Valérie (retrait ou conservation de l'implant), il faut lui conseiller une toilette matin et soir avec un nettoyant doux, suivie d'un rinçage soigneux. En complément, lui recommander d'appliquer une fois par jour un soin hydratant pour remédier aux effets indésirables de son traitement local.

Dans tous les cas, le plus important est le confort et le ressenti de la patiente. C'est donc à elle de prendre la décision d'enlever ou de conserver l'implant.

2-effets indésirables

Aménorrhée sous Mirena

Bernadette, 38 ans, trois enfants, a pendant plusieurs années opté pour un stérilet au cuivre Gyne-T, lequel provoquait chez elle des règles très abondantes. Il y a 4 mois, le stérilet devant être renouvelé, sa gynécologue lui a proposé de le remplacer par un stérilet hormonal, Mirena, en lui expliquant que celui-ci ne provoquait pas de saignements abondants, au contraire. Depuis la pose du stérilet il y a 4 mois, Bernadette n'a eu pratiquement aucun saignement et n'a pas eu non plus de règles. La gynécologue l'avait bien avertie de cette éventualité, mais, venue à la pharmacie chercher une ordonnance de vaccin DT Polio pour une de ses filles, Bernadette confie son trouble à la pharmacienne : n'est-ce pas ennuyeux de ne pas avoir de règles du tout pendant plusieurs mois ?

Mirena peut-il entraîner une aménorrhée ?

L'aménorrhée constitue un effet secondaire fréquent et sans gravité de Mirena. Pour certaines femmes, il s'agit d'ailleurs d'un avantage et non d'un effet indésirable. Après la première année sous Mirena, environ 17 % des femmes sont en aménorrhée et 9 femmes sur 10 l'acceptent tout à fait bien. Seule une femme sur 10 demande le retrait du DIU hormonal pour aménorrhée.

Analyse du cas

L'utilisation d'un stérilet combinant DIU et contraception hormonale, tel que Mirena, conduit fréquemment à des perturbations du cycle : spottings, irrégularités menstruelles, métrorragies (saignements en dehors des règles) voire aménorrhée.

La survenue d'une aménorrhée sous Mirena est à mettre en relation avec l'action locale du progestatif (lévonorgestrel). En effet, la forte suppression de la prolifération de l'endomètre le rend atrophique et provoque une diminution de la durée des règles ainsi qu'une réduction du flux menstruel.

Certaines femmes observent donc une hypoménorrhée voire, chez certaines, une aménorrhée. En parallèle, la fonction ovarienne est normale (elle est très peu inhibée en raison des taux plasmatiques très faibles de lévonorgestrel) et les taux naturels d'estradiol, même dans les cas d'aménorrhée, sont maintenus et restent dans les limites normales d'une phase folliculaire.

La survenue d'une grossesse n'est bien entendu pas à exclure, mais elle ne doit pas devenir une crainte récurrente en l'absence de règles.

Attitude à adopter

Il faut confirmer à la patiente la survenue possible d'une aménorrhée pendant plusieurs mois voire plusieurs années (pouvant aussi s'accompagner de spottings), sans aucune conséquence clinique.

Mirena constitue une contraception progestative locale extrêmement efficace (taux global de grossesse de 0,2% la première année). La diminution de l'abondance et de la durée des règles voire l'absence totale de règles peuvent être considérées comme un avantage plutôt que comme un inconvénient (d'autant qu'elles furent la cause de retrait du DIU au cuivre de la patiente).

Si Bernadette vit mal psychologiquement cette absence de règles (crainte d'une grossesse, sentiment d'un cycle non naturel...), elle doit revoir sa gynécologue pour étudier avec elle un autre type de contraception. Le choix est large pour permettre de trouver celle qui lui convient le mieux.

3-effets indésirables

Eve a des saignements abondants

Eve, 32 ans, trois enfants, a adopté une contraception par stérilet au cuivre depuis deux mois. Très emballée à l'idée de cette contraception non hormonale, elle a vite déchanté car, depuis la pose, elle a des règles très longues et très abondantes. Elle qui, sous pilule, avait des saignements courts et très modérés, est affolée à la perspective de devoir dorénavant supporter ces quasi-hémorragies chaque mois. Elle vient d'ailleurs chercher une boîte d'Exacyl 500, comme son gynécologue le lui a indiqué par téléphone en attendant son prochain rendez-vous.

Les saignements abondants vont-ils perdurer ?

Dans les 3 à 6 mois suivant la pose d'un DIU au cuivre, il est fréquent que la femme souffre de règles plus abondantes ou plus longues (ménorragies), généralement sans conséquences néfastes et s'améliorant spontanément au fil du temps.

Analyse du cas

Si les saignements sont excessifs, il faut alors envisager de procéder au retrait du DIU au cuivre et le remplacer par un DIU hormonal, diminuant la tendance aux saignements. Chez certaines femmes, les pertes abondantes peuvent entraîner une anémie ferriprive, nécessitant une alimentation riche en fer, voire une supplémentation en fer par voie orale.

Le DIU hormonal peut comme le DIU au cuivre entraîner des douleurs pelviennes (répondant bien aux AINS en prises ponctuelles), des spottings (saignements légers intermenstruels) et des leucorrhées importantes, dues à la présence du DIU.

Attitude à adopter

En attendant que la patiente revoie son gynécologue, il faut la rassurer. Il y a de grandes chances pour que ces saignements s'atténuent au fil du temps. Il serait donc logique qu'elle conserve le DIU au cuivre au minimum trois mois avant de prendre une décision.

Exacyl 500 (acide tranexamique), antifibrinolytique, peut être délivré après confirmation téléphonique par le gynécologue.

4-effets indésirables

Les fils du stérilet ont disparu !

Marie C., 33 ans, est maman de deux enfants de 4 et 1 an. Elle était sous pilule Harmonet depuis plusieurs mois, mais vous vous souvenez lui avoir délivré récemment un stérilet Multiload Cu-375. Marie vient aujourd'hui vous voir car elle n'arrive pas à joindre sa gynécologue. Le stérilet a été posé il y a un mois. Or, ce matin, en vérifiant la présence des fils, comme sa gynécologue lui a recommandé de le faire après les règles, elle s'est aperçue que les fils avaient disparu. Elle est inquiète et ne voudrait surtout pas être de nouveau enceinte !

Que faire en cas de disparition des fils du stérilet ?

La présence du DIU doit être contrôlée régulièrement grâce aux fils de retrait. Pour cela, la patiente doit insérer un doigt propre dans le vagin, pour localiser les fils, dont les extrémités sont coupées à 1 ou 2 cm de l'orifice du col de l'utérus. Si les fils ne sont pas perceptibles, le seul moyen de s'assurer que le stérilet n'a pas été expulsé et reste correctement positionné est l'échographie utérine.

Analyse du cas

La vérification des fils est conseillée chaque mois après les règles afin de s'assurer de la bonne position du stérilet, car les consultations de suivi gynécologique n'ont lieu que 6 semaines après la pose puis une fois par an. L'expulsion spontanée du DIU se produit dans 5 % des cas dans la première année d'utilisation et le risque prédomine dans les trois mois suivant son insertion.

En règle générale, la disparition des fils est liée à une ascension des fils sans qu'il y ait déplacement du stérilet, mais seul l'examen gynécologique peut trancher.

Attitude à adopter

Marie doit absolument contacter sa gynécologue dès que possible, et sans doute passer une échographie pelvienne pour vérifier la présence et la bonne position du stérilet.

En attendant, il faut lui conseiller d'utiliser une méthode contraceptive complémentaire (préservatifs, spermicides).

5-effets indésirables

Des spermicides mal tolérés

Vanessa, 21 ans, est une adepte de tout ce qui est « produits naturels » : homéopathie, phytothérapie, compléments alimentaires... Pour sa contraception, elle ne veut également que des méthodes naturelles, tout en ayant très peur d'une grossesse car elle a déjà subi une IVG il y a un an. Elle a donc adopté une double contraception : des préservatifs associés à des spermicides. En achetant une boîte d'ovules Pharmatex, elle se plaint toutefois d'irritations locales qui semblent liées à l'utilisation de ces ovules.

Tous les spermicides entraînent-ils une irritation ?

La plupart des spermicides sont des surfactants susceptibles de provoquer des lésions de l'épithélium de la paroi vaginale. Ils ne traversent pas la muqueuse vaginale. En pratique, la gêne liée à leur utilisation est rare.

Analyse du cas

Une utilisation trop fréquente des spermicides (plus d'une fois par jour) peut entraîner des brûlures vaginales ou être responsable d'une irritation transitoire de la vulve, pouvant augmenter le risque de contracter certaines infections vaginales ou sexuellement transmissibles. L'irritation peut également toucher l'homme (irritation du pénis).

Attitude à adopter

Le mieux serait d'interrompre l'utilisation du spermicide quelque temps pour calmer l'irritation locale et vérifier qu'elle est liée à l'emploi des ovules. Par la suite, il sera possible de proposer à Vanessa des tampons Pharmatex, qui contiennent le même surfactif que les ovules mais absorbé sur une éponge et donc moins sujet aux écoulements, sources d'irritation. On peut également lui suggérer de choisir un spermicide ayant une composition chimique différente. Si l'irritation persiste, Vanessa devra consulter son gynécologue pour vérifier qu'il ne s'agit pas d'une mycose ou d'une infection. Ce serait l'occasion de rediscuter d'un autre mode de contraception peut-être plus approprié.

6-effets indésirables

Aurélie est allergique au latex

Aurélie, 25 ans, vient d'accoucher d'une petite fille. Elle allaite son bébé mais la sage-femme lui a vivement conseillé d'utiliser des préservatifs tant qu'elle n'aurait pas repris sa pilule. Aurélie souhaite donc acheter une boîte de préservatifs, mais signale qu'elle est allergique au latex. Depuis son enfance, dès qu'elle touche des ballons de baudruche ou des élastiques en caoutchouc, elle a la gorge qui gonfle, des difficultés à avaler, les yeux qui grattent et a déjà fait deux oedèmes de Quincke... Elle voudrait être sûre qu'il n'y a aucun risque à utiliser des préservatifs.

Aurélie peut-elle utiliser des préservatifs en latex ?

Non ! Aurélie souffre d'une forme grave d'allergie au latex. Habituellement, les signes de l'allergie au latex sont modérés (signes cutanés à type de rougeurs, eczéma de contact, urticaire et signes ORL avec rhinite, conjonctivite...) mais ils peuvent parfois avoir des conséquences importantes tel un choc anaphylactique.

Analyse du cas

L'allergie au latex est rare : 1 % dans la population générale, mais atteint 3 voire 10 % chez les personnes atopiques.

Chez les personnes allergiques au latex, substance composant la plupart des préservatifs, ou chez celles souffrant de symptômes tels démangeaisons, brûlures, irritations, rougeurs, douleurs locales, il peut être proposé des préservatifs sans latex en polyuréthanne. Ces préservatifs sont utilisables avec tous types de lubrifiants. A noter : le préservatif féminin Femidom est également en polyuréthanne, donc sans latex.

Attitude à adopter

Proposer à Aurélie des préservatifs en polyuréthanne Durex Avanti ou Protex Original. Attention : il existe également des préservatifs masculins hypoallergéniques en latex déprotéinisé (Manix Crystal), pauvres en protéines de latex naturel, mais qui ne font que minimiser les risques d'allergie et ne seraient pas adaptés au cas d'Aurélie.

1-interactions médicamenteuses

Claire a mal à la tête

Claire, 30 ans, porte un DIU au cuivre depuis quelques semaines. Elle vient aujourd'hui demander conseil car elle ne sait pas si elle peut prendre de l'ibuprofène pour son mal de tête. Selon une de ses collègues, elle ne doit surtout pas prendre d'anti-inflammatoires, donc pas d'ibuprofène, en raison du risque de diminution de l'efficacité du stérilet.

Que répondre à cette patiente ?

Des travaux récents (2007) ont démontré qu'il n'existait pas de risque d'interaction entre la prise d'anti-inflammatoire non stéroïdien et la contraception par DIU.

Analyse du cas

Le fait que les AINS, de par leur mode d'action, puissent diminuer l'efficacité des DIU au cuivre est une idée qui circulait depuis les années 1980. Elle reposait sur des études anciennes aux faibles niveaux de preuve. Le taux d'échec retrouvé sous AINS (1 à 5 grossesses pour 100 années-femme) correspond au taux d'échec spontané du DIU.

Aussi, même si, dans son rapport « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » de décembre 2004, l'ANAES souligne la prudence à adopter et le suivi en cas de traitement anti-inflammatoire au long cours, l'étude menée par une équipe française de l'INSERM sur 800 femmes en 2007 est tout à fait rassurante. Elle montre que le risque d'échec des DIU n'est pas lié à la prise d'anti-inflammatoires ou de tout autre médicament. En dehors de tout traitement avec des AINS, le risque d'échec de la contraception reste plus élevé avec un stérilet au cuivre qu'avec un stérilet hormonal.

Attitude à adopter

En cas de maux de tête, Claire peut tout à fait prendre de l'ibuprofène.

2-interactions médicamenteuses

Pas de millepertuis avec Implanon !

Florence, 35 ans, 2 enfants, vient régulièrement à la pharmacie pour renouveler son ordonnance de Lévothyrox car elle présente une hypothyroïdie. Suite à la perte récente de son emploi, Florence souffre de « coups de déprime » dont elle se plaint aujourd'hui à la préparatrice. Elle souhaite acheter une boîte de Mildac, pour lequel elle a vu de la publicité dans un magazine. Son historique médicamenteux mentionne la délivrance il y a 6 mois d'Implanon.

Est-il possible d'accéder à sa demande ?

Ce n'est pas souhaitable. Mildac contient du millepertuis, à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses, principalement avec les contraceptifs oraux combinés, mais aussi occasionnellement avec les contraceptifs uniquement progestatifs, en réduisant leur effet contraceptif.

Analyse du cas

Le millepertuis, comme les antiépileptiques, provoque une induction des cytochromes P450, ce qui accélère le métabolisme et provoque une diminution des concentrations plasmatiques de nombreux principes actifs (immunodépresseurs, AVK, inhibiteurs calciques, contraceptifs...). Au vu des alternatives existantes et pour pallier tout risque d'interaction médicamenteuse susceptible de réduire l'efficacité de l'Implanon, cette association est déconseillée. Si la patiente souhaite vraiment prendre ce médicament, elle devra alors utiliser une méthode contraceptive mécanique en complément d'Implanon, pendant toute la durée de prise de Mildac.

Attitude à adopter

Dans ce condiv, il est déconseillé à Florence de prendre du millepertuis quelle qu'en soit la forme galénique. Si ses « coups de déprime » persistent, il est préférable qu'elle en parle avec son médecin pour qu'il porte un diagnostic et juge de l'intérêt d'un traitement antidépresseur allopathique.

Un éventail de possibilités

La contraception ne se limite pas à la prise de pilule. Un choix large, parfois méconnu, permet à chaque femme d'adopter la contraception qui lui semble la meilleure, et de la faire évoluer au cours des années.

Contraception estroprogestative

Efficace et réversible, la contraception estroprogestative propose plusieurs formes galéniques innovantes telles que le patch et l'anneau vaginal. Ces nouvelles présentations ont pour but d'améliorer l'observance en évitant l'oubli de pilule.

Contraception progestative

Un nouveau concept de contraception progestative d'action prolongée peut être utilisé en posant un implant (Implanon) sous la peau. Son efficacité, sa durée d'action (3 ans) et sa simplicité d'utilisation (facile et rapide à poser et à retirer, discret à porter) le rendent séduisant pour certaines femmes.

Dispositif intra-utérin

La contraception intra-utérine propose dorénavant des dispositifs intra-utérins au cuivre ou hormonaux. Ces derniers sont indiqués en cas de ménométrorragies fréquentes ou en cas de saignements importants sous DIU au cuivre chez les femmes nullipares ou multipares dès lors qu'elles désirent une méthode contraceptive efficace, au long cours et peu exigeante sur le plan de l'observance. La pose d'un DIU au cuivre peut aussi être indiquée dans le cadre d'une contraception d'urgence, même chez la nullipare.

Spermicides

Les indications des spermicides sont dominées par les rapports sexuels épisodiques, le post-partum (et toute la période d'allaitement) et les contre-indications aux autres méthodes. Ils peuvent être utilisés seuls ou de préférence en association avec des préservatifs (masculin ou féminin) pour une meilleure efficacité.

Seuls les préservatifs sont efficaces contre les IST

Comment agissent les contraceptifs hors pilules

Illustrations : Claire Witt-Deguillaume

Il existe dorénavant tout un panel de formes galéniques proposant une contraception en dehors de la pilule.

- L'anneau estroprogestatif 1, le patch estroprogestatif 2 et l'implant progestatif 5 agissent à la fois par atrophie de l'endomètre, épaississement de la glaire cervicale et inhibition de l'ovulation par contrôle de l'axe LH/FSH. Anneau et patch présentent le même profil de contre-indications, effets secondaires et interactions médicamenteuses que les estroprogestatifs oraux.

- Les DIU au cuivre 4 ont comme principal effet secondaire des ménorragies et métrorragies, alors que les DIU hormonaux 3 libèrent de la progestérone et provoquent volontiers une aménorrhée prolongée.

Différentes déclinaisons de contraception

Dispositif transdermique (Evra)

Mode d'action

Evra délivre en moyenne 20 mg d'éthinylestradiol et 150 mg de norelgestromine par jour. Son mode d'action repose principalement sur l'inhibition de l'ovulation, mais des altérations au niveau de la glaire cervicale et de l'endomètre peuvent aussi contribuer à son efficacité.

Principaux effets indésirables

Tensions mammaires (parfois causes de retrait), céphalées, réaction au site d'application, nausées, mais aussi ceux des pilules estroprogestatives (risque de thrombose...).

Principales contre-indications

Celles de la contraception orale estroprogestative.

Principales interactions

Inducteurs enzymatiques (antiprotéases, antituberculeux, antiépileptiques, millepertuis...).

Indice de Pearl

Il est estimé à 0,9 dans des conditions d'utilisation correctes.

Anneau vaginal (Nuvaring)

Mode d'action

Nuvaring libère pendant 3 semaines consécutives une dose quotidienne de 15 mg d'éthinylestradiol et 120 mg d'étonogestrel. Son principal effet contraceptif repose sur l'inhibition de l'ovulation.

Principaux effets indésirables

Troubles gynécologiques (sécrétions vaginales) et céphalées, et ceux des estroprogestatifs.

Principales contre-indications

Celles de la contraception orale estroprogestative.

Principales interactions

Inducteurs enzymatiques (antiprotéases, antituberculeux, antiépileptiques, millepertuis, ...).

Peu probable avec les antimycosiques administrés par voie vaginale et avec les spermicides.

Indice de Pearl

Estimé à 0,4 dans des conditions d'utilisation correctes

IMPLANT PROGESTATIF (IMPLANON)

Mode d'action

Implanon est un réservoir implantable en sous-cutané qui libère de façon continue de l'étonogestrel: 60 à 70 mg/j en début de traitement puis de 25 à 30 mg/j au bout de 3 ans. L'effet contraceptif du progestatif est dû à une modification de la glaire cervicale, une action antinidatoire (amincissement de l'endomètre et fragilisation) et une inhibition de l'ovulation.

Principaux effets indésirables

Acné, céphalées, prise de poids, tension mammaire, saignements irréguliers, et ceux des progestatifs.

Lors de son insertion et de son retrait, risques d'ecchymoses, légère irritation locale, douleurs ou démangeaisons sont possibles

Principales contre-indications

Accident thromboembolique veineux évolutif, tumeurs dépendantes de la progestérone, hémorragies génitales non diagnostiquées, présence ou antécédent d'affection hépatique sévère.

Principales interactions

Inducteurs enzymatiques : risque d'hémorragies de privation ou de diminution de l'effet contraceptif.

Efficacité

En pratique courante, l'indice de Pearl est estimé à 0,06 %.

Diu au cuivre

Mode d'action

Les DIU au cuivre entraînent principalement :

- une activité toxique pour les gamètes limitant la migration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale,

- une réaction inflammatoire de l'endomètre entraînant un retard de maturation de la muqueuse.

Les DIU au cuivre peuvent être utilisés en tant que contraception d'urgence, y compris chez la nullipare.

Principaux effets indésirables

Ménorragies, métrorragies et spottings, leucorrhées et douleurs pelviennes.

Complications : infections pelviennes, perforation de l'utérus, expulsion du DIU, grossesse extra-utérine.

Principales contre-indications

La pose d'un DIU est contre-indiquée dans les situations suivantes :

- infection génitale haute récente (moins de 3 mois), infection à chlamydia ou gonococcie,

- tuberculose génito-urinaire, infection des voies urinaires,

- cancer de l'utérus, de l'ovaire ou de l'endomètre,

- malformation utérine, y compris fibromes,

- saignements vaginaux inexpliqués,

- allergie au cuivre et maladie de Wilson (contre-indication relative).

Principales interactions

Dans le cas de traitement immunosuppresseur ou de traitement anticoagulant, la pose d'un DIU doit se décider au cas par cas.

Indice de Pearl

Il est de 0,6 en utilisation optimale et de 0,8 en pratique courante.

DIU AU LÉVONORGESTREL (MIRENA)

Mode d'action

Mirena libère du lévonorgestrel (progestatif) en continu à raison de 20 mg/j pendant 5 ans. Son mode d'action repose principalement sur :

- un épaississement de la glaire cervicale empêchant ainsi l'ascension des spermatozoïdes (effet local),

- une inhibition de la prolifération de l'endomètre qui devient atrophique et inactif.

Son action sur la fonction ovarienne est minime.

Principaux effets indésirables

Troubles menstruels (spottings, règles prolongées ou raccourcies, saignements irréguliers, oligoménorrhée ou aménorrhée).

Principales contre-indications

Celles des DIU au cuivre (excepté dysménorrhée sévère, ménorragies, anémie et hypersensibilité au cuivre), et celles d'une contraception progestative prolongée : thromboses veineuses profondes, migraines avec signes neurologiques, cancer du sein, affections hépatiques et cardiopathies ischémiques...

Principales interactions

Néant.

Efficacité

Elle est meilleure qu'avec un DIU au cuivre. Le taux global de grossesse la première année se situe entre 0 et 0,2 % et le taux cumulé sur 5 ans se situe entre 0,5 et 1,1 %, selon des études portant sur 10 000 femmes-année d'utilisation.

Spermicides

Mode d'action

Les spermicides (chlorure de benzalkonium et chlorure de miristalkonium) sont des surfactants qui détruisent les spermatozoïdes par déséquilibre osmotique. Ils immobilisent la queue du spermatozoïde et font éclater sa tête par action tensioactive.

Les éponges agissent également en absorbant le sperme et en obturant l'orifice cervical.

Principaux effets indésirables

Irritation transitoire de la paroi vaginale, vulve ou pénis (si utilisation fréquente).

Principales contre-indications

Lésion du col de l'utérus découverte par un frottis de dépistage, mycose vaginale, IST.

Principales interactions

Savons, traitement par voie vaginale (antifongiques, antiseptiques...) : destruction du principe actif et donc inhibition de l'effet contraceptif.

Indice de Pearl

Selon l'OMS, l'indice de Pearl est de 6 dans des conditions optimales d'utilisation, mais de 26 en pratique courante.

3-interactions médicamenteuses

Anne souffre d'une mycose

Anne, 32 ans, vient régulièrement à l'officine acheter des ovules spermicides. Elle passe aujourd'hui à la pharmacie avec une prescription de crème et d'ovules antifongiques Lomexin. Cette mycose vaginale fait suite à la prise d'antibiotiques, délivrés la semaine dernière pour une bronchite. Anne profite de sa venue pour demander une boîte de Pharmatex et un savon antiseptique pour hygiène intime. Elle demande si elle peut utiliser les ovules Pharmatex pendant son traitement antimycosique.

Que lui répondre ?

Non ! Les spermicides ne doivent pas être utilisés avec un traitement local antifongique en raison de la diminution de l'effet contraceptif et donc du risque possible de grossesse. Les spermicides ne doivent pas non plus être utilisés avec un savon, sauf s'il s'agit d'un tensioactif non ionique.

Analyse du cas

Certains médicaments destinés à un traitement local vaginal (antifongiques, antibactériens, antiseptiques, oestrogènes locaux...) peuvent inactiver une contraception locale spermicide, laquelle est donc à déconseiller (contre-indication relative selon l'AMM des spermicides).

De la même façon, les échecs contraceptifs sous spermicide sont aussi en grande partie dus à l'utilisation de certains savons. Les savons ou antiseptiques, qui sont pour la plupart des tensioactifs cationiques et anioniques, provoquent, même à l'état de traces, une précipitation du spermicide qui l'inactive (contre-indication relative selon l'AMM). Il convient de ne pas faire d'irrigations vaginales savonneuses ni même de toilette locale avant ou après les rapports en utilisant un savon ou une solution moussante antiseptique. Ce phénomène d'inactivation ne se produit pas avec les tensioactifs non ioniques. L'utilisation d'un syndet est donc possible. Attention ! La dilution du principe actif spermicide par un bain est également à éviter.

Attitude à adopter

En raison d'un risque d'interférences entre les principes actifs, il faut conseiller à Anne d'attendre la fin du traitement antimycosique avant de recommencer une contraception par spermicide. On pourra lui proposer d'utiliser temporairement des préservatifs en polyuréthanne, et lui rappeler de ne pas utiliser de savon avant ou juste après les rapports sexuels protégés par spermicides.

1-profils particuliers

Le patch s'est décollé

Anne-Laure, 25 ans, suit depuis 6 mois une contraception hormonale par patch Evra, prescrite par sa gynécologue. Sujette à de fréquents oublis de pilule, elle a été séduite par la commodité d'emploi et la fiabilité du patch. Anne-Laure ne fume pas et ne présente aucune contre-indication à un traitement hormonal. Elle se présente aujourd'hui à la pharmacie pour demander conseil car elle s'est rendu compte ce matin qu'elle n'avait plus son patch sur l'épaule et elle confie avoir eu un rapport sexuel la veille au soir. A vrai dire, elle est certaine qu'elle a mis le premier patch de la boîte lundi dernier, il y a 4 jours, mais elle ne sait pas si le patch s'est décollé pendant le rapport ou avant... Elle a donc immédiatement collé un nouveau patch mais elle ne voudrait surtout pas être enceinte.

Faut-il s'alarmer ?

Oui ! Le patch est une méthode de contraception estroprogestative qui s'avère efficace si l'observance est scrupuleusement respectée. Bien que le risque varie en fonction du temps pendant lequel la patiente est restée sans patch, il faut envisager la possibilité d'un échec de la contraception estroprogestative et recourir à une contraception d'urgence.

Analyse du cas

Un décollement total (ou partiel) du patch de plus de 24 heures nécessite de prendre les mêmes précautions que pour un oubli de pilule.

- Le décollement partiel du patch pendant moins de 24 heures ne conduit pas obligatoirement à la prise de la pilule du lendemain. En revanche, le patch doit immédiatement être replacé au même endroit (s'il est toujours collant) sans utiliser d'adhésif ou de bandage pour le maintenir. S'il n'adhère plus suffisamment, il faut le remplacer par un nouveau patch. Il suffit ensuite de respecter le jour habituel de pose du patch suivant.

- Au-delà de 24 heures ou en cas de doute, il convient en revanche d'utiliser une contraception d'urgence pour éviter une éventuelle grossesse. Il n'y a pas de contre-indication à son utilisation. Parallèlement, l'application d'un nouveau patch est obligatoire le jour même (ce qui détermine un nouveau cycle) et l'utilisation de préservatifs est associée pendant les 7 premiers jours du nouveau cycle.

Attitude à adopter

Puisque Anne-Laure ne sait pas à quel moment elle a perdu son patch contraceptif et qu'elle se situe en tout début de cycle, le rapport sexuel de la veille présente un risque de grossesse. Elle a eu raison de coller un nouveau patch ce matin, mais elle doit en parallèle prendre immédiatement une pilule du lendemain et utiliser des préservatifs pendant 7 jours en cas de nouveau rapport. Le patch sera changé lundi prochain, comme Anne-Laure le fait habituellement. Elle devra donc entamer une autre boîte d'Evra pour terminer son nouveau cycle de 3 patchs.

2-profils particuliers

Deux jours de trop pour Estelle

Estelle, 31 ans, hôtesse de l'air sur des vols long-courriers, n'était pas satisfaite de sa contraception par pilule, difficile à suivre avec ses nombreux déplacements et les décalages horaires qui les accompagnent. Depuis quelques mois, son gynécologue lui a prescrit Nuvaring, ce qui la libère de toute contrainte. Elle vient aujourd'hui à la pharmacie demander conseil car elle est inquiète : elle vient de se rendre compte qu'elle a oublié de retirer l'anneau avant-hier soir comme elle aurait dû le faire. Elle doit prendre l'avion dans la soirée et n'arrive pas à contacter son médecin traitant qui ne consulte pas ce jour.

Cet oubli a-t-il des conséquences ?

Il n'y a aucun risque à garder l'anneau contraceptif deux jours de plus que prévu.

Analyse du cas

En théorie, Nuvaring doit être laissé en place en continu 3 semaines dans le vagin. La quatrième semaine est une semaine « libre », sans anneau. Si Nuvaring est laissé en place plus de 3 semaines et jusqu'à 4 semaines, l'efficacité contraceptive est toujours assurée. Une semaine d'intervalle sans anneau doit être respectée puis un nouvel anneau doit être inséré. Au final, le cycle est allongé à 5 semaines au lieu de 4 semaines, sans conséquences cliniques.

En revanche, si Nuvaring est gardé pendant plus de 4 semaines, l'efficacité contraceptive peut être réduite et une grossesse devra être exclue avant la mise en place d'un nouvel anneau, sauf si un nouvel anneau est inséré immédiatement après les 4 semaines.

Certaines femmes enchaînent deux anneaux sans semaine « libre » pour retarder la survenue de leurs règles. Elles gardent l'anneau pendant 4 semaines et en placent un nouveau immédiatement après le retrait du précédent, pour une durée de 3 semaines. L'efficacité est démontrée jusqu'à trois anneaux de suite. Des saignements ou des spottings peuvent apparaître. Il est également possible de décaler les règles à une date souhaitée en raccourcissant l'intervalle sans anneau du nombre de jours souhaités. Plus l'intervalle sans anneau est court, plus le risque de ne pas avoir d'hémorragie de privation et de présenter des saignements et des spottings pendant l'utilisation de l'anneau suivant est élevé. Attention : l'intervalle sans anneau ne doit jamais dépasser 7 jours !

Attitude à adopter

Rassurer Estelle quant à l'efficacité de l'anneau même gardé 2 jours de plus. Le plus simple est qu'elle retire Nuvaring dès maintenant et en remette un soit dans 7 jours, soit dans 5 jours. Dans ce cas, elle conserve le jour habituel de mise en place de l'anneau , mais risque des spottings pendant l'utilisation de l'anneau suivant.

3-profils particuliers

Test de grossesse positif pour Gaëlle

Gaëlle, 36 ans, 4 enfants, a acheté la veille au soir un test de grossesse à la pharmacie car depuis quelques jours elle ressent des symptômes évocateurs d'une grossesse (tension mammaire, nausées...) et a un retard de règles de 10 jours. Elle porte pourtant un DIU au cuivre Gynelle 375 depuis quelques mois, n'a pas d'antécédent de grossesse extra-utérine ni de chirurgie tubaire, et confirme la présence des fils de son stérilet. Aujourd'hui, elle revient voir la pharmacienne qui lui a délivré le test. Elle a réalisé celui-ci dans le respect des consignes et il s'est révélé positif. Elle n'arrive pas à y croire. Elle avait pourtant bien précisé à son gynécologue qu'elle ne souhaitait pas avoir d'autre enfant et elle pensait que le stérilet au cuivre était un moyen de contraception fiable. Anxieuse, elle demande conseil sur la conduite à tenir en attendant de pouvoir joindre son gynécologue et avoir un rendez-vous au plus vite.

Gaëlle peut-elle être enceinte ?

Oui, même si en règle générale les DIU sont d'une grande efficacité contraceptive, une grossesse n'est pas totalement exclue. D'après l'AMM, Gynelle 375 présente un indice de Pearl (nombre de grossesses pour 100 années-femme) de 0,29 à 12 mois et de 0,32 à 24 mois.

Analyse du cas

Si la grossesse est bien confirmée, et si Gaëlle décide de la poursuivre, il faudra envisager le retrait du DIU.

- En cas de grossesse intra-utérine, et si le stérilet est laissé en place, la grossesse présente un risque élevé d'avortement spontané, d'avortement septique au milieu du premier trimestre de la grossesse et d'accouchement prématuré. Il est donc préférable de retirer le DIU si les fils sont encore visibles. Toutefois, la poursuite de la grossesse malgré la présence de stérilet au cuivre ou hormonal ne semble pas entraîner d'anomalies du développement ou de malformations foetales. Si les fils ne sont plus visibles, une échographie est indispensable pour vérifier la présence du DIU dans l'utérus (il peut avoir été expulsé).

- En cas de grossesse extra-utérine, une prise en charge en urgence est nécessaire. L'intervention est médicale ou chirurgicale, avec comme but de supprimer la grossesse extra-utérine avant qu'elle ne détruise totalement la trompe, de préserver la fertilité et de limiter le risque de récidive. Le port de stérilet n'est pas un facteur de risque de grossesse extra-utérine, mais il est un peu moins efficace pour prévenir les grossesses extra-utérines que les grossesses intra-utérines.

Attitude à adopter

Conseiller à Gaëlle de se rendre au laboratoire le plus proche afin de réaliser une prise de sang permettant de poser un diagnostic de certitude, de confirmer ou d'infirmer la positivité du test de grossesse urinaire.

Tenter au mieux de la rassurer en insistant sur l'importance d'aller consulter au plus vite son gynécologue si le résultat biologique est positif afin qu'il lui explique la conduite à tenir (intervention gynécologique).

1-contre-indications

Jeanne est sous Polygynax

Jeanne, 22 ans, gênée par des pertes vaginales, a utilisé la semaine dernière une crème antimycosique Lomexin qu'elle détenait dans son armoire à pharmacie, sans résultats. Les leucorrhées n'ayant pas cédé, Jeanne est allée consulter son gynécologue qui a diagnostiqué une vaginite bactérienne. Elle se présente aujourd'hui à la pharmacie avec une prescription de capsules vaginales Polygynax pendant 12 jours et demande en complément une boîte de préservatifs.

Quelle précaution doit-elle prendre ?

Pour éviter de contaminer son partenaire, il est effectivement préférable que Jeanne évite les rapports sexuels pendant la durée du traitement, ou bien utilise des préservatifs. Il faut alors lui conseiller d'utiliser des préservatifs en polyuréthanne. Les préservatifs en latex sont en effet incompatibles avec les capsules vaginales Polygynax prescrites par son gynécologue car il existe un risque de rupture du préservatif.

Analyse du cas

Les préservatifs sont efficaces lorsqu'ils sont utilisés de manière optimale. Ils ne présentent quasiment pas de contre-indications si ce n'est l'allergie au latex et le traitement de la partenaire par certains ovules ou capsules vaginales antimycosiques ou antibiotiques, dont l'excipient provoque la dissolution du latex.

En cas de traitement par Polygynax, il est indiqué dans le résumé des caractéristiques du produit que l'utilisation de préservatifs en latex est contre-indiquée en raison du risque de rupture du préservatif. Tous les excipients à base de corps gras, d'huile minérale ou végétale sont ainsi incompatibles avec le latex.

Il est donc impératif d'utiliser des préservatifs en polyuréthanne (masculins ou féminins) si la patiente souhaite conserver des rapports sexuels pendant le traitement, ou prôner l'abstinence quelques jours !

Une contraception locale spermicide risque de même d'être inactivée par les ovules de Polygynax.

Attitude à adopter

La pharmacienne propose à Jeanne des préservatifs en polyuréthanne et lui signale l'existence du préservatif féminin Femidom, qui répond également à cette composition.

Jeanne ne connaissait pas l'existence du préservatif féminin mais souhaite profiter de l'occasion pour l'essayer et demande quelques explications. Il s'agit d'un fourreau lubrifié des deux côtés qui permet de recouvrir la paroi vaginale et protège son partenaire du risque de contamination. Le préservatif féminin présente à chaque extrémité un anneau flexible : l'un, à l'extrémité terminale, de 5 cm de diamètre, facilite la pose du préservatif et permet son ancrage au fond du vagin ; l'autre, à l'extrémité proximale, plus grand (7 cm de diamètre) et plus mince, reste à l'extérieur du vagin, protégeant la vulve et retenant le préservatif pendant l'acte sexuel. Le préservatif féminin est à usage unique. Bien utilisé, il protège des infections sexuellement transmissibles. Il peut être mis en place jusqu'à huit heures avant un rapport sexuel et ne doit pas être utilisé conjointement au préservatif masculin.

Le retrait s'effectue en vrillant le préservatif grâce à l'anneau externe afin que le sperme reste à l'intérieur de la gaine.

Ce qu'il faut retenir

Implanon

-Une fois en place au niveau du bras, l'implant est invisible et indolore. Il est efficace 3 ans (moins longtemps chez les femmes de plus de 80 kilos).

uComme avec tous les estroprogestatifs et progestatifs, la prise de millepertuis, inducteur enzymatique, est déconseillée car elle risque de diminuer l'efficacité du contraceptif.

-Risque d'acné chez les femmes prédisposées.

Nuvaring

-L'anneau contraceptif Nuvaring se place dans le vagin, par la femme elle-même, pendant 3 semaines. Après une période « libre » de une semaine pendant laquelle survient une hémorragie de privation, un nouvel anneau est mis en place pour 3 semaines.

-Il est possible d'avancer ou de retarder la date des règles en modifiant le schéma de base, sous réserve de ne jamais dépasser 7 jours sans anneau.

uA l'officine, Nuvaring se conserve au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C. Indiquer la date de délivrance sur le conditionnement.

Evra

-Les patchs Evra se gardent pendant une semaine d'affilée et doivent être changés toutes les semaines, à jour identique. Un cycle comprend 3 patchs (correspondant à une durée de 3 semaines) suivis d'une semaine « libre » pendant laquelle survient une hémorragie de privation.

-Tout décollement du patch de plus de 24 heures ou oubli de reprise du cycle des patchs équivaut à un oubli de pilule. Une contraception d'urgence et l'utilisation de préservatifs pendant 7 jours doivent être associées le cas échéant, en plus de la pose d'un nouveau patch.

Dispositifs intra-utérins

-Quel que soit le stérilet, la présence des fils doit être vérifiée régulièrement par la patiente elle-même, en particulier après les règles, pour s'assurer de la présence du stérilet.

-Les saignements abondants sous DIU au cuivre sont fréquents durant les 3 à 6 mois qui suivent la pose. Ils diminuent spontanément au fil du temps. Au contraire, Mirena entraîne une aménorrhée chez 17 % des femmes après un an d'utilisation. Mirena entraîne un risque d'acné.

-Il est possible de prendre un AINS sans perturber l'efficacité d'un DIU, quel qu'il soit.

Spermicides

-Les spermicides sont généralement bien tolérés. En cas d'irritation locale, interrompre ou espacer leur emploi.

-Ne pas les associer à des ovules antifongiques ou antimycosiques sans avoir vérifié leur compatibilité.

-Ne pas utiliser de savon dans les heures qui précèdent et suivent leur utilisation.

Préservatifs

-Les seules contre-indications des préservatifs sont l'allergie au latex (sauf pour les préservatifs à base de polyuréthanne) et l'association à certains ovules antimycosiques ou antibiotiques dont l'excipient dissout le latex.

La pose d'Implanon

L'insertion d'Implanon (de même que son retrait) est simple, rapide et peu invasive. Elle est réalisée par un médecin familiarisé avec cette technique.

- La patiente doit être allongée sur le dos, le bras tourné vers l'extérieur et légèrement plié pour faciliter la mise en place de l'implant. Après anesthésie locale, Implanon est inséré directement sous la peau, en haut de la face interne du bras (bras non dévoué à l'écriture) à l'aide d'une aiguille spéciale.

- Après la procédure d'insertion, le médecin vérifie la présence de l'implant par palpation. Il est recommandé d'appliquer une compresse avec une bande de contention pour limiter les ecchymoses.

- Une fois en place, l'implant est invisible et indolore. Il est efficace pendant 3 ans (24 à 30 mois seulement chez les patientes de plus de 80 kilos) mais peut être retiré plus tôt si la patiente le désire.

- En cas de retrait, le médecin anesthésie de nouveau la peau, avant de pratiquer une minuscule incision et de retirer l'implant avec une pince.

À RETENIR

Les femmes avec une acné importante ou celles présentant un terrain prédisposé risquent une poussée d'acné plus ou moins longue sous implant, pouvant nécessiter son retrait.

Mode d'action de Mirena

- Le DIU hormonal Mirena contient du lévonorgestrel. La libération continue de l'hormone progestative assure une efficacité contraceptive pendant 5 ans.

- L'effet contraceptif et thérapeutique de Mirena repose sur l'effet intra-utérin local du progestatif. Son mécanisme d'action consiste en une inhibition de la prolifération de l'endomètre devenant atrophique associée à un épaississement de la glaire cervicale empêchant l'ascension des spermatozoïdes et ainsi la fécondation. Son action sur la fonction ovarienne est minime. Chez certaines femmes, une anovulation ou une inhibition de la maturation folliculaire ont pu être constatées.

- Malgré un mécanisme d'action différent de celui des DIU au cuivre (réaction inflammatoire de l'endomètre empêchant l'implantation de l'oeuf fécondé et activité toxique pour les gamètes, principalement sur les spermatozoïdes), la différence d'efficacité contraceptive entre un DIU au cuivre et le DIU hormonal est très faible. Le choix porte sur le confort qu'il procure. - En cas de règles douloureuses et abondantes, un DIU hormonal est plus confortable d'utilisation alors que le DIU au cuivre est proposé si la patiente préfère avoir un cycle naturel et ne prendre aucune hormone.

À RETENIR

Mirena entraîne fréquemment des troubles menstruels : spottings, métrorragies ou aménorrhées.

À RETENIR

Les saignements abondants sous DIU au cuivre diminuent le plus souvent spontanément au fil des mois.

ATTENTION

Une vérification des fils de retrait est indispensable une fois par mois, après les règles, pour s'assurer de la présence du stérilet.

À RETENIR

En cas d'irritation locale, il est préférable d'espacer ou d'interrompre l'emploi de spermicides et de choisir un autre type de contraception.

À RETENIR

Les préservatifs masculins ou féminins en polyuréthanne permettent de protéger les patients allergiques au latex souhaitant utiliser ce mode de contraception.

À RETENIR

Il est possible de prendre un AINS, en particulier l'ibuprofène, en cas de port de DIU.

ATTENTION

Le millepertuis (Hypericum perforatum) contenu dans certaines spécialités, compléments alimentaires ou teinture mère homéopathique est un inducteur enzymatique déconseillé lors d'une contraception hormonale.

ATTENTION

Les spermicides ne doivent pas être utilisés de façon concomitante d'un traitement antifongique par voie vaginale ou avec des savons.

Précautions à prendre avec les spermicides

Les spermicides peuvent être utilisés en complément ou non d'une autre méthode contraceptive. Cette méthode diminue considérablement le risque de grossesse sans le supprimer de façon totale (indice de Pearl : 26 en pratique courante). L'efficacité dépend surtout de leur bonne utilisation (motivation, observance...).

- Le délai d'efficacité est variable selon le type de spermicide : efficacité immédiate pour la crème et le tampon contraceptif, mais légèrement différée (5 à 10 minutes) pour les ovules et capsules car ils doivent se désagréger pour être efficaces.

- La durée de protection est également variable selon les présentations : 24 heures pour les tampons spermicides, 10 heures minimum pour les crèmes et seulement 4 heures pour les ovules.

- Attention : la réapplication du spermicide est indispensable avant chaque nouveau rapport sexuel, excepté pour l'éponge contraceptive qui peut être mise en place plusieurs heures avant le rapport et permet plusieurs rapports dans un délai de 24 heures. Seule condition : ne pas prendre de bain qui diluerait le produit, et ne procéder à leur retrait que deux heures au minimum après la relation.

- Attention ! Quelle que soit la présentation, il est interdit de pratiquer une toilette au savon avant ou dans les 6 heures qui suivent le rapport car, même à l'état de trace, le savon inactive les spermicides.

Le patch Evra en pratique

- Le patch Evra est un dispositif transdermique libérant progressivement 2 hormones (éthinylestradiol et progestatif). Il doit être appliqué sur une peau propre, sèche, saine et sans pilosité. Il peut être placé sur la fesse, l'abdomen, la face externe du bras ou la partie supérieure du dos ; jamais sur les seins, sur une peau lésée ou sur un endroit pouvant subir des frictions dues à des vêtements serrés. Il faut penser à choisir un endroit différent pour chaque nouveau patch et veiller à la bonne adhésion des bordures.

- Lors de la première pose, il doit être appliqué le premier jour des règles et être changé toutes les semaines pendant 3 semaines consécutives. Suit un intervalle libre de une semaine pendant lequel surviennent les saignements. Le patch doit être renouvelé le même jour de chaque semaine. La femme est protégée aussi bien pendant les 3 semaines avec patch que pendant la semaine sans.

- Le patch supporte sans problème l'humidité (douches, bains, piscine, sauna...) ou la pratique intensive d'un sport. Il est conseillé de ne pas utiliser de produits à usage local (crème, maquillage...) dans la zone où le patch est appliqué et de ne pas ajouter d'adhésif pour le maintenir en place, celui-ci empêchant de vérifier la bonne adhérence du patch à la peau et donc son efficacité. Les patchs usagés doivent être replacés dans leur sachet d'origine. Ils ne doivent pas être jetés dans les toilettes.

ATTENTION

Ne jamais prendre un décollement du patch à la légère ! Conseiller une contraception d'urgence, en cas de décollement de plus de 24 heures en associant l'utilisation de préservatifs pendant 7 jours. En parallèle, appliquer un nouveau patch.

L'anneau Nuvaring en pratique

- Mode d'action

L'anneau Nuvaring libère sur 3 semaines 2 hormones, l'éthinylestradiol et l'étonogestrel, absorbées par la muqueuse vaginale. Son efficacité, ses effets secondaires et ses contre-indications sont proches de ceux d'une pilule estroprogestative.

Lors de la première utilisation, l'anneau est inséré dans le vagin par la femme elle-même entre le 1er et le 5e jour du cycle, même si les règles ne sont pas terminées. Il est gardé 3 semaines consécutives. Les « règles » (hémorragie de privation) surviennent pendant l'intervalle libre de une semaine entre deux anneaux. L'effet contraceptif est assuré quelle que soit la position de l'anneau dans le vagin, mais la femme doit vérifier régulièrement sa présence pendant ces 3 semaines.

- Efficacité contraceptive

Lors de la première utilisation, il convient d'utiliser en complément, pendant les sept premiers jours, une méthode barrière (préservatifs). En cas d'expulsion accidentelle (rapports sexuels, constipation sévère...) il faut le rincer à l'eau froide ou tiède (jamais à l'eau chaude) et le replacer dans un délai maximal de trois heures. Au-delà, l'efficacité contraceptive diminue et impose les mêmes précautions qu'après un oubli de pilule supérieur à 12 heures (contraception complémentaire pendant les sept jours suivants, voire contraception d'urgence). L'utilisation de tampons n'affecte pas son efficacité. Il n'existe pas d'interaction avec les traitements antimycosiques et les spermicides.

- Retrait

Le retrait se fait en pinçant ou en crochetant l'anneau avec l'index. Les anneaux utilisés doivent être remis dans leur sachet refermable et être jetés avec les déchets domestiques normaux. Ne pas jeter dans les toilettes.

- Délivrance

A l'officine, conserver au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C. Après la délivrance, Nuvaring se conserve à température ambiante mais doit être utilisé dans les 4 mois. Inscrire la date de délivrance sur la boîte et la date avant laquelle Nuvaring doit être utilisé.

ATTENTION

Au-delà de 4 semaines d'utilisation du même anneau Nuvaring, l'efficacité contraceptive peut être réduite et une grossesse doit être exclue avant la mise en place d'un nouvel anneau.

Un DIU au cuivre comme contraceptif d'urgence

- La pose d'un DIU au cuivre peut être indiquée dans le cadre d'une contraception d'urgence après un rapport non protégé (absence de contraception), un accident de préservatif (ayant glissé ou s'étant rompu), un oubli de pilule dans les 7 premiers jours de plaquette. Son utilisation dans cette indication reste rare car elle impose une consultation médicale, contrairement à la pilule du lendemain.

- Par rapport à la pilule du lendemain, son efficacité est meilleure (99,8 à 99,9 % d'efficacité pour le DIU contre 58 à 95 % pour NorLevo selon le moment de prise). Autre avantage : un DIU peut être posé jusqu'à 5 jours après la date théorique de l'ovulation (19e jour après les dernières règles). C'est une opportunité supplémentaire qui permet aux patientes venant chercher une boîte de NorLevo hors délai (plus de 72 heures après le rapport) de les orienter vers un gynécologue. Ainsi, si le rapport a eu lieu 2 jours avant la date présumée de l'ovulation, la pose du DIU peut avoir lieu jusqu'à une semaine après le rapport.

- Dans ce condiv, la pose d'un stérilet n'est pas contre-indiquée chez une patiente nullipare.

Des saignements légers peuvent survenir pendant les heures qui suivent la pose, ainsi que des crampes, calmées par de l'ibuprofène (400 mg deux ou trois fois par jour, sauf si contre-indication).

- Après le retour des règles et selon le souhait de la patiente, le DIU peut être conservé comme méthode contraceptive (son efficacité est au minimum de 4 ou 5 ans, selon les DIU). Il peut bien sûr également être retiré.

ATTENTION

Bien que rare, une grossesse sous stérilet est possible ! S'il s'agit d'une grossesse extra-utérine, elle doit être prise en charge en urgence.

Que choisir comme lubrifiant ?

- L'utilisation de lubrifiant n'est en principe pas indispensable en cas de port de préservatif. Elle doit surtout être envisagée avec précaution au regard de la compatibilité physicochimique du préservatif et du lubrifiant utilisés.

- La plupart des préservatifs sont prélubrifiés. La lubrification est fondamentale à la fois pour le confort des partenaires mais aussi car elle permet de minimiser de façon significative les risques de rupture ou de déchirure lors des rapports sexuels. Cette prélubrification peut être complétée par des lubrifiants additionnels non gras, hydrosolubles, compatibles avec les préservatifs en latex (Try, Manix, Sensilube...).

- Avec les préservatifs en latex, altérés par les dérivés du pétrole, il est impératif de n'appliquer ni corps gras comme la vaseline, ni huile minérale ou végétale, ni crème de soins, ni pommade sur le préservatif ou sur la vulve. En effet, ces produits altèrent la qualité du latex, le rendent cassant et risque d'aboutir à une rupture du préservatif.

- Avec les préservatifs en polyuréthanne, tout type de crème ou de lubrifiant peut être utilisé.

- Les préservatifs doivent être conservés dans un endroit sec, frais et à l'abri de la lumière. Ils ne doivent pas être utilisés s'ils sont cassants, endommagés, gluants ou périmés.

ATTENTION

Les préservatifs en latex sont contre-indiqués avec la plupart des ovules et capsules vaginales antimycosiques ou antibiotiques en raison du risque de rupture du préservatif dû à l'excipient.