Les mycoses au comptoir - Le Moniteur des Pharmacies n° 2728 du 03/05/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2728 du 03/05/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Conseil

Le pied d'athlète - au comptoir

« J'ai une fissure entre le 4e et 5e orteil »

P eu de temps après avoir été à la piscine, j'ai ressenti une gêne entre mes orteils. Je me suis aperçu ce matin que la peau y est fissurée et à vif. De plus, cela me démange. Que puis-je faire ? »

Votre réponse

« Vous avez un pied d'athlète, une mycose bénigne et très fréquemment contractée dans les endroits chauds et humides comme les piscines. Il faut la traiter car elle ne guérit jamais spontanément. En l'absence de traitement, elle peut être une source de complications. »

Très contagieux, le pied d'athlète, ou intertrigo dermatophytique du pied, est l'infection fongique la plus courante dans les pays industrialisés : il touche jusqu'à 25 % de la population adulte européenne au cours d'une vie. Il est provoqué par des champignons filamenteux pathogènes microscopiques, les dermatophytes, qui se nourrissent de la kératine.

La contamination

Une contamination par des champignons est la conséquence d'une exposition directe (à d'autres personnes voire même à des animaux) ou indirecte (linge, piscine...) à des squames infectées. Toutefois, une contamination n'entraîne pas toujours une infection. Le développement d'une mycose superficielle est lié à d'autres facteurs dits favorisants :

- un manque ou parfois un excès d'hygiène ;

- la chaleur et l'humidité (transpiration excessive, macération, fréquentation de lieux chauds et humides...) ;

- une lésion, une fissure ou un traumatisme cutanés ;

- certaines professions en contact fréquent avec l'eau (personnel d'entretien, maître nageur...).

L'immunodépression (sida, chimiothérapie, corticoïdes, immunosuppresseurs...), un diabète, des pathologies vasculaires peuvent aggraver l'étendue de la dermatophytose et rendre le traitement plus difficile.

Les trois symptômes

- Forme interdigitale : la peau entre les orteils semble macérée (blanche) et ramollie.

- Forme vésiculobulleuse : la peau du pied rougit et des éruptions vésiculaires peuvent apparaître.

- Forme chronique et type « mocassin » : les voûtes plantaires s'épaississent, s'assèchent et desquament.

La forme interdigitale est la plus répandue. Au début, l'infection est très discrète, n'entraînant qu'un léger érythème et l'apparition de squames dans le quatrième espace interdigital du pied, où le taux d'humidité est le plus élevé. Cette desquamation est la conséquence d'un renouvellement accéléré de l'épiderme en réponse à l'inflammation.

Les patients consultent à cause du prurit et d'une sensation de brûlure ou de piqûre. L'érythème s'accentue ensuite, la peau s'écaille et se fissure.

L'apparition de ces symptômes dépend de la réponse inflammatoire de l'hôte.

L'évolution

Après plusieurs semaines, si la mycose n'est pas soignée elle peut gagner tous les orteils et s'étendre à la plante du pied. A ce stade, les signes sont les suivants : démangeaisons, douleurs, brûlures, sensations de piqûres, aspect de la lésion rouge, macérée, squameuse et fissurée.

Cette atteinte des espaces interdigitaux favorise certaines infections bactériennes plus graves comme l'érysipèle de jambe. Il est donc très important de prendre en charge sans délai toute lésion, surtout au niveau des espaces interdigitaux, et de surveiller tout changement d'aspect cutané pouvant révéler une infection. Cette surveillance doit être encore plus rigoureuse chez les personnes souffrant de diabète ou d'artérite, pour lesquelles une mycose des pieds peut être responsable d'infections très graves.

La mycose peut également s'étendre aux ongles,voire aux plis inguinaux...

Les traitements

Les antifongiques

- Les antifongiques locaux actifs sur les dermatophytes sont nombreux. Ils sont classés selon leur action fongistatique ou antifongique. Les dérivés imidazolés (Daktarin, Fazol, Pevaryl, Monazol...), la ciclopiroxolamine (Mycoster) et le tolnaftate (Sporiline) sont des molécules fongistatiques. La terbinafine (Lamisilate) est fongicide. Selon une méta-analyse récente comparant l'efficacité des antifongiques dans le pied d'athlète, les allylamines (famille à laquelle appartient la terbinafine) se sont avérées particulièrement efficaces.

- Un traitement local est suffisant si l'atteinte des plis est isolée. Une atteinte étendue ou récidivante peut nécessiter un antifongique oral (terbinafine, griséofulvine, kétoconazole sur liste I). Dans ce cas, il faut réorienter le patient vers le médecin.

- L'application des antifongiques s'effectue une à deux fois par jour. Seul le Lamisilate monodose, sous forme de solution filmogène agissant comme un réservoir actif jusqu'à 13 jours, s'utilise en une application unique.

- La durée du traitement varie, selon les produits, de une à trois semaines. Dans tous les cas, le traitement n'est curatif que s'il est poursuivi au-delà de l'obtention d'une guérison clinique et s'il est accompagné de mesures d'hygiène (voir ci-dessous) pour éviter les rechutes.

- En pratique : appliquer le topique antimycosique sur une lésion bien propre et sèche (au besoin la sécher avec un sèche-cheveux) ; utiliser pour les crèmes des petites fractions pour éviter tout risque de macération ; poudrer chaussettes et chaussures.

L'hygiène

Pendant le traitement

- Se laver quotidiennement, en utilisant par exemple un savon spécifique (Sanibacter...).

- Bien se sécher après la toilette en insistant sur les espaces interdigitaux.

- Changer tous les jours la serviette réservée à l'usage du traitement des pieds.

- Changer tous les jours chaussettes et collants ; privilégier le coton.

- Laver chaussettes, draps et serviettes de toilette à 60 °C .

- Traiter chaussures et chaussons.

Pour ne pas contaminer l'entourage

- Ne pas marcher pieds nus chez soi.

- Ne pas utiliser de tapis de bain, sinon le décontaminer avec des poudres ou des lotions antifongiques.

- Passer régulièrement l'aspirateur (pour éliminer les squames) et laver souvent les sols carrelés, la baignoire et la douche à l'eau de Javel.

- Ne pas s'échanger serviettes de toilette, chaussures, chaussettes...

- Désinfecter à l'alcool à 70° les accessoires pour les soins des ongles.

- Vérifier l'absence d'infection des personnes vivant sous le même toit.

Des récidives fréquentes

- Selon certaines études, les patients souffrent de récurrences du pied d'athlète pendant 7 ans en moyenne, et 64 % d'entre eux ont des mycoses cutanées au niveau des pieds au moins quatre fois par an. Ce fort taux de récidive s'explique par un manque de traitements : seuls 41 % des patients utilisent des traitements antifongiques.

- Les échecs thérapeutiques et les rechutes sont aussi dus à la mauvaise observance. Celle-ci est liée à la durée des traitements qui peut aller jusqu'à 4 semaines pour obtenir la disparition définitive de l'agent responsable. Généralement les symptômes s'améliorent dès le début du traitement (les démangeaisons cessent), entraînant son arrêt précoce (avant l'éradication de l'infection fongique).

- Dans un tiers des cas, les produits antifongiques ne sont appliqués qu'entre les orteils alors que le champignon peut se propager vers d'autres parties du pied (voûte plantaire ou côtés) sans lésions visibles. C'est pourquoi il est recommandé de traiter les deux pieds en insistant sur les orteils et espaces interdigitaux, les voûtes plantaires et les côtés.

- La persistance des sources de recontamination participe aussi à ce phénomène de récidives : port de chaussures pieds nus et utilisation d'un tapis de bain non décontaminé ; recontamination par d'autres membres de la famille ; fréquentation répétée de sols souillés (piscines, plages...).

- Toutefois, ce qui apparaît comme une récidive clinique peut ne plus être en rapport avec une dermatophytose.

La prévention

Elle est essentielle pour tous.

- Bien sécher les espaces entre les orteils.

- Changer de chaussettes chaque jour.

- Préférer les chaussures en cuir ou aérées et les chaussettes en fibres naturelles (coton).

- Alterner le port de chaussures.

- Eviter les chaussures de sports en dehors des activités sportives (risque de macération) .

- Utiliser des produits contre la transpiration excessive.

- Eviter de marcher pieds nus dans les piscines, saunas ou salles de sport...

- Couper les ongles court.

les mycoses des ongles - au comptoir

« Mes ongles de pieds ont changé d'aspect »

Mes ongles de pieds se sont épaissis et ont changé de couleur. Cela a commencé par le bord de l'ongle du gros orteil, et maintenant cela s'étend à presque tous mes ongles. Que puis-je faire ? »

Votre réponse

« Ce que vous me décrivez est caractéristique d'une onychomycose, c'est-à-dire l'infection des ongles par un champignon. L'atteinte n'étant pas isolée, un traitement antifongique oral, délivré uniquement sur ordonnance, est probablement nécessaire. Consultez votre médecin qui confirmera la présence d'une mycose à l'aide d'une analyse et vous prescrira le traitement adapté. »

L'onychomycose ne représente pas qu'un simple problème esthétique. C'est une maladie infectieuse, contagieuse et qui ne guérit jamais spontanément. Elle atteint dans 90 % des cas les ongles des pieds.

Les patients à risque

- Les personnes âgées, notamment lorsque les orteils se chevauchent.

- Les sportifs : notamment ceux qui pratiquent la natation ou des arts martiaux (sports pratiqués pieds nus), la course à pied, le cyclisme, le tennis (les coups et chocs répétés dans la chaussure et la transpiration excessive sont des facteurs favorisants).

- Les personnes travaillant au contact de l'eau (piscines...) ou avec des bottes et des chaussures de sécurité (macération).

- Les patients à défenses immunitaires diminuées (corticothérapie, chimiothérapie, sida...).

- Les patients diabétiques, obèses ou souffrant de pathologies vasculaires périphériques, de maladies de peau entraînant un décollement ou un épaississement des ongles.

Les signes cliniques

Les ongles des pieds sont neuf fois sur dix parasités par des dermatophytes. Au niveau des ongles des mains, 50 % des atteintes sont dues aux dermatophytes et 50% au candida.

Les mycoses des ongles peuvent s'infecter. Elles peuvent aussi contaminer les ongles voisins et la peau. Dans certains cas, les dermatophytes contaminent la peau entre les orteils ou la plante des pieds, avant même d'envahir l'ongle.

La croissance de l'ongle n'élimine pas la progression de l'onychomycose.

Les dermatophytoses

L'atteinte unguéale est presque toujours associée à celle des espaces interdigitaux et de la plante des pieds, souvent à l'origine de la contamination.

L'envahissement par le dermatophyte débute presque toujours sous le bord libre de l'ongle, au niveau de l'hyponychium, plus particulièrement dans la région du sillon latérodistal. Le bord latéral ou l'extrémité de l'ongle deviennent blancs jaunâtres. La coloration de l'ongle peut parfois évoluer vers le marron, le vert ou le noir (pigmentation consécutive à l'envahissement du champignon dans la couche cornée des tissus sous-unguéaux).

Secondairement, une hyperkératose apparaît au niveau du bord libre de l'ongle (épaississement du lit unguéal ou onyxis). La mycose progresse en direction de la matrice de l'ongle, la surface de l'ongle est détruite (effritement de la tablette unguéale) et une douleur peut survenir, notamment à la marche.

Il existe conjointement une hyperkératose sous-unguéale, laquelle entraîne un épaississement et une onycholyse (détachement de la tablette de son lit). Lorsque la matrice est atteinte, la totalité de l'ongle est déformée. L'ongle peut même tomber. La peau périunguéale est toujours respectée.

Les candidoses

Au contraire des dermatophytoses, l'onychomycose à candida débute par un périonyxis (tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli périunguéal). La tablette unguéale est envahie secondairement, prenant une teinte marron verdâtre, en particulier dans les régions matricielles et latérales.

Le traitement

- Il doit être prescrit par un médecin, après un diagnostic de certitude.

- En cas d'atteinte isolée (moins de 50 % de la surface touchée) ou de contre-indications à un traitement par voie orale, un traitement par antimycosique topique seul peut être mis en place.

- Si l'atteinte est plus sévère, un antimycosique oral est instauré. Le traitement oral seul ne suffit pas car la zone latérale du lit unguéal est peu vascularisée.

- Une extraction chimique ou mécanique peut être préalablement réalisée en cas d'hyperkératose.

Les onychomycoses à dermatophytes

Il faut prévenir d'emblée le patient que le traitement sera long et que la guérison ne s'observe qu'après la repousse de l'ongle (4 à 6 mois pour la main, 9 à 12 mois pour le gros orteil).

L'application d'antifongiques locaux (solution filmogène ou crème sous occlusion), pour la plupart listés, n'est pas suffisante sauf en cas d'atteinte modérée (absence d'hyperkératose sous-unguéale), non matricielle ou si la mycose ne concerne qu'un petit nombre d'ongles (1 à 3 maximum).

Dans les autres cas, un traitement oral prolongé est nécessaire (3 à 6 mois pour la terbinafine).

Les onychomycoses à candida avec périonyxis

Si un seul ongle est atteint, le traitement associe un antiseptique (Bétadine, Hexomédine transcutanée...) et un traitement local de l'ongle. Lorsque plusieurs ongles sont touchés, le traitement doit associer d'emblée le kétoconazole per os et un traitement local poursuivi jusqu'à guérison complète.

Le traitement local en pratique

- Avant chaque application du topique, laver et sécher soigneusement le ou les pieds.

- Nettoyer éventuellement l'ongle à l'aide de dissolvant et/ou d'une lime jetable (fréquence différente selon les produits).

- Appliquer le produit en respectant scupuleusement le mode d'emploi.

- Ne pas utiliser le matériel servant au soin de l'ongle malade (lime, brosse, coupe-ongles...) pour des ongles sains.

- Nettoyer méticuleusement spatule et grattoir après chaque utilisation.

- Respecter les règles d'hygiène (voir « Le pied d'athlète »).

- Après guérison, surveiller régulièrement les ongles et les espaces interdigitaux, limiter la macération à l'aide d'un antiperspirant.

les candidoses des muqueuses - au comptoir

« Cela me brûle au niveau de la vulve »

Depuis que j'ai commencé mon traitement à base d'estrogènes, j'ai des démangeaisons et des brûlures au niveau de la vulve. »

Votre réponse

« Si ces symptômes s'accompagnent de pertes blanchâtres, cela signifie probablement que vous faites une candidose. Votre traitement hormonal en est peut-être la cause. Il est donc préférable de revoir votre médecin. En attendant, placez cet ovule ce soir au fond du vagin. »

Les candidoses vulvovaginales

Les mycoses vulvovaginales sont le plus souvent dues à une candidose. L'agent généralement incriminé est le Candida albicans qui est retrouvé dans 85 % des infections candidosiques. Les candidoses prédominent chez les femmes jeunes, notamment pendant la grossesse.

Les signes cliniques

Le tableau clinique aigu est assez évocateur. La présence d'une mycose doit être suspectée en présence des symptômes typiques suivants :

- érythème vulvaire ; oedème ; ulcérations, fissures ; sensations de brûlures ; prurit, lésions de grattage ; lésions papulopustuleuses en périphérie ;

- leucorrhée blanchâtre, pâteuse, sèche, ayant l'aspect du lait caillé, adhérente aux parois vaginales, inodore, voire odeur aigre ;

- dyspareunie superficielle (à l'entrée du vagin) ; dysurie externe ;

- extension fréquente aux plis inguinaux et interfessiers.

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque d'une candidose vaginale sont nombreux.

- Un traitement antibiotique à large spectre perturbant la flore vaginale.

- Les estrogènes (en augmentant la charge en glycogène, un élément nutritif des levures, et la desquamation des cellules vaginales) et les contraceptifs oraux fortement dosés en estrogènes.

- Le stérilet (adhésivité des levures à l'appareil).

- La grossesse, surtout au 3e trimestre (augmentation des estrogènes et des progestatifs responsable d'une modification de la structure de l'épithélium vaginal et d'un affaiblissement de l'immunité locale).

- Autres situations modifiant l'épithélium vaginal : post-partum, ménopause, ectropion.

- Les rapports sexuels (un partenaire infecté, des microtraumatismes, le pH du sperme, une augmentation des sécrétions).

u Les facteurs sociologiques (nombreux partenaires sexuels, hygiène déficiente).

- Les allergènes locaux (douches vaginales, produits parfumés).

- Une acidité vaginale naturelle importante.

- Des pathologies très variées : MST, maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénale...) ou immunitaires (sida, neutropénie prolongée...).

- Des médicaments : corticoïdes, cytostatiques, immunosuppresseurs...

- Le stress.

Le traitement

Le traitement antifongique des mycoses vaginales est local lors d'un épisode unique et peut être proposé à l'officine. Un traitement oral n'est envisagé qu'en cas de récidives.

- Ovule antifongique (à mettre de préférence au coucher, en position allongée) : administration unique (ovule de la famille des azolés à libération prolongée : Gyno-Pevaryl LP, Monazol, Lomexin...) ou pendant 3 jours (Gyno-Pevaryl, Fazol G, Terlomexin...).

Pour les ovules Bétadine (dérivé iodé), le traitement est de 8 jours et peut être poursuivi pendant 2 semaines au maximum.

- Emulsion fluide antifongique : en application externe quotidienne pendant 8 à 10 jours (traitement des infections extravulvaires ou extrapérianales).

- Solution Bétadine à usage gynécologique : pure en usage externe, diluée pour les injections vaginales.

Les rapports sexuels sont à éviter pendant le traitement. Ne pas oublier de traiter le partenaire avec un antimycosique en émulsion fluide (porteur sain). Si la mycose s'installe lors des règles, il faut éviter les tampons. En cas d'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures, une consultation médicale doit être envisagée.

Les conseils associés

Les produits nettoyants à pH alcalin (Gyn-Hydralin, Myleuca, Saforelle...) freinent la multiplication des candidas et calment le prurit. Compléments des traitements curatifs des mycoses, ils doivent être suspendus lorsque la mycose est traitée. On peut conseiller en relais des produits nettoyant à pH neutre ou légèrement acide (le pH physiologique vaginal est d'environ 5,5) : Hydralin Apaisa, Intiméa gel douceur (Rogé Cavaillès), Ecogyn (Lutsine), Lactacyd Femina... Une toilette intime une à deux fois par jour est suffisante. Un rinçage soigneux à l'eau et un séchage en tamponnant la complètent.

La prévention

A proscrire

- une mauvaise hygiène intime ou, à l'inverse, trop méticuleuse (toilettes agressives et répétées avec des savons acides qui favorisent la prolifération des candidas, douches vaginales qui déséquilibrent la flore vaginale) ;

- le port de sous-vêtements synthétiques et de vêtements trop serrés ;

- l'échange ou le partage de linge de toilette.

A conseiller

- le port de vêtements amples et aérés en coton ;

- le lavage des sous-vêtements à 60 °C ;

- après un bain (piscine ou mer), prendre une douche et bien se sécher.

Les candidoses buccales

La perlèche

La perlèche, provoquée par Candida albicans, débute par des petites lésions uni- ou bilatérales blanchâtres au niveau des commissures des lèvres. Le fond du pli devient rouge, macéré puis desquamatif ou croûteux, avec parfois un débord sur la peau adjacente. Ces lésions douloureuses peuvent être associées à une chéilite et/ou une stomatite. Les lésions sont souvent surinfectées par un streptocoque ou un staphylocoque doré.

La perlèche peut être favorisée par une antibiothérapie et/ou une corticothérapie ou une hypersialorrhée.

Le port d'un appareil dentaire mal adapté peut créer une lésion traumatique qui fait le lit de la mycose. Il faut donc insister sur la nécessité d'une désinfection soigneuse de l'appareil.

Le traitement s'oriente préférentiellement vers les topiques imidazolés (émulsion fluide) qui sont actifs également sur les streptocoques et sur certaines bactéries Gram + et Gram -. Le topique s'applique deux fois par jour pendant une à deux semaines.

Le muguet

Les symptômes du muguet dû à Candia albicans se traduisent par une muqueuse buccale rouge qui se recouvre de tâches blanchâtres dont le raclage léger permet de détacher les couches superficielles. Une sécheresse de la bouche, des sensations discrètes de cuisson et enfin une légère dysphagie avec une sensation de corps étranger peuvent se manifester.

Le muguet domine au niveau de la face interne des joues alors que les gencives sont plutôt atteintes dans les stomatites érythémateuses banales.

Les traitements recommandés du muguet sont listés : Mycostatine, Fungizone voire, en cas d'échec (chez l'immunodéprimé), Nizoral ou Triflucan.

En conseil associé à la prescription : le bain de bouche bicarbonaté (une cuillère à café de bicarbonate de soude dans un verre d'eau tiède) limite la multiplication buccale du candida.

En l'absence de traitement, il peut s'étendre au pharynx et entraîner une dysphagie plus importante.

les mycoses de la peau - au comptoir

« J'ai des petites tâches dépigmentées sur le haut du tronc »

P endant les vacances d'été, des tâches très disgracieuses et plus claires sont apparues sur le haut de mon torse. Elles ne sont toujours pas parties. Qu'est-ce que c'est ? »

« Il s'agit probablement du pityriasis versicolor, une mycose bénigne apparaissant après des expositions au soleil. Vos lésions étant peu étendues, appliquez deux fois par jour cette lotion pendant trois semaines. »

Le pityriasis versicolor

Le pityriasis versicolor est une mycose très fréquente dont l'agent responsable est le Malassezia furfur, une levure lipophile qui fait partie de la flore banale du revêtement cutané.

L'apparition d'un pityriasis versicolor est due au passage de Malassezia furfur de l'état de saprophyte à celui d'agent pathogène, sous l'influence de divers facteurs favorisants, souvent associés entre eux : lipides sécrétés par les glandes sébacées, sécrétion sudorale, chaleur et humidité, déséquilibre hormonal (hypercorticisme, grossesse), prédisposition génétique, anomalies immunitaires, utilisation d'huiles corporelles...

Sous nos contrées, le pityriasis versicolor atteint essentiellement l'adolescent et l'adulte jeune.

Les signes cliniques

Le pityriasis versicolor est une mycose cutanée superficielle non inflammatoire. Elle se manifeste par de petites taches d'hypo- ou d'hyperpigmentation.

- Chez les patients à peau claire, on retrouve des taches brun clair, souvent confluentes, d'une taille de un ou de plusieurs centimètres. Le grattage avec une curette détache des squames superficielles en lambeaux (« signe du copeau »).

- Après une exposition au soleil ou chez un patient à peau foncée, les foyers sont plus clairs que la peau environnante (d'où le nom de « versicolor » qui traduit ce changement de couleur).

Les zones de prédilection sont le thorax et le dos, plus rarement le cou, les bras et le visage.

Cette mycose a un taux de récidive élevé. Le cuir chevelu est souvent un réservoir de germes.

Il faut rassurer le patient : les lésions ne sont pas contagieuses.

Le traitement

Le diagnostic doit être posé par le médecin. Le traitement repose sur l'utilisation d'antifongiques locaux, en privilégiant les formes lotion et gel :

- Le tolnaftate (pour des pityriasis peu étendus) : 2 à 3 applications par jour pendant 3 semaines.

- La ciclopiroxolamine : 2 applications par jour pendant 3 semaines.

- Les dérivés imidazolés : 1 à 2 applications par jour pendant 2 à 3 semaines.

Le médecin peut également prescrire du kétoconazole (Kétoderm) ou du sulfure de sélénium (Selsun), tous deux sur liste I.

Le traitement nécessite deux applications par semaine durant deux semaines.

Non traitée, la mycose évolue chroniquement. Traitée, elle tend à récidiver, surtout en raison d'un traitement initial insuffisant ou de la persistance des conditions favorisantes.

Il faut signaler au patient qu'une dépigmentation persistante ne signifie pas l'inefficacité du traitement. Une repigmentation cutanée normale ne survient qu'après deux à trois mois. Elle peut être accélérée par l'exposition solaire.

La prévention

Pour éviter les récidives, les facteurs favorisants doivent être limités. Chez le sujet prédisposé, il faut déconseiller le port de sous-vêtements en tissu synthétique, la fréquentation d'endroits chauds et humides (sauna...) et l'application de cosmétiques gras sur le corps.

Comme il n'y a pas de transmission interhumaine et que la levure ne peut survivre que quelques jours en dehors de la peau, il n'est pas nécessaire de désinfecter la literie, les vêtements et le linge de toilette.

L'herpès circiné

Les dermatophytoses siégeant sur les zones découvertes du corps, encore appelées herpès circinés, doivent faire suspecter une contamination par un animal parasité. La contamination peut se faire par contact direct ou indirect. Les lésions sont d'aspect arrondi, circiné, annulaire, avec une bordure rouge, vésiculeuse et recouverte de squames. Cette bordure érythématovésiculosquameuse est d'évolution centrifuge avec un aspect de guérison centrale. Les réactions inflammatoires sont variables selon l'état de l'immunité de l'hôte et de l'espèce en cause. Elles peuvent aller jusqu'à la formation de pustules.

Les lésions plus ou moins prurigineuses atteignent préférentiellement les régions découvertes du corps sous forme de plaques uniques ou multiples. Les paumes des mains, les plantes de pieds et la région inguinale sont généralement épargnées.

Toutes ces lésions nécessitent une consultation médicale pour diagnostic et mise en place du traitement.

communiquez !

réalisez votre vitrine

Balisez les étapes du traitement antifongique

Le concept

- L'événement : La prise en charge des mycoses des pieds à l'officine

- Le message : Respectez les étapes du traitement pour éradiquer les champignons

- Les produits : savon spécifique, crème et poudre antifongiques

- La couleur : Blanc et rouge

Les slogans

Les slogans

- « Halte aux mycoses des pieds ! »

- « Mycoses des pieds : respectez les étapes du traitement »

- « En finir avec les mycoses des pieds »

Les fournitures

- 2 panneaux de polystyrène extrudé

- Adhésif double face (largeur 40 mm)

- 2 baguettes de bois

- Lettres adhésives ou pochoirs

- Fil de nylon ou tiges métalliques

- 4 plots

- Rouleau de papier kraft rouge

- Papier blanc adhésif A4

- 1 sèche-cheveux

- 1 serviette éponge

Plan de la vitrine

Créer un panneau de fond en accolant deux panneaux de polystyrène extrudé à l'aide d'adhésif toilé et de baguettes de bois. Coller les lettres du slogan ou les peindre à l'aide du pochoir. Accrocher le panneau au plafond à l'aide de fil de nylon ou de tiges métalliques. Disposer les quatre plots et les recouvrir de papier rouge. Coller les chiffres et les mots des étapes. Disposer les produits sur chaque plot.

Détail d'un élément du décor

Créer les lettres et les chiffres des plots à l'aide de papier adhésif A4. Pour cela, imprimer le contour des chiffres en pleine page et découper les chiffres selon ces contours. Faire de même pour les lettres en adaptant leur taille à la largeur des plots.

Il est possible de remplacer les plots par des tabourets devant lesquels est placé un panneau en carton plume (50 mm). Ce carton est peint en rouge à l'aide d'une bombe de peinture.

communiquez ! - des conseils pour votre rayon

Organisez le conseil associé

Le traitement des mycoses se prête particulièrement bien au conseil associé. Aménagez votre rayon en conséquence.

Exposez les produits à l'équipe

Un bon conseil passe non seulement par une bonne compétence concernant la pathologie mais aussi par une connaissance précise des produits. Chaque nouveau produit entré dans l'officine doit être inscrit dans le cahier de liaison et bénéficie d'une exposition sur une étagère prévue pour la mise en avant des nouveautés durant une semaine environ. Une fiche y est accolée pour permettre à l'équipe d'anticiper le conseil associé en reprenant les caractéristiques du produit, ses propriétés, ses avantages, les conseils d'utilisation, son prix.

Organisez une réunion formation

Autre astuce qui permet à l'équipe de parfaire ou de rafraîchir ses connaissances : planifier régulièrement une réunion durant laquelle quelqu'un propose de reprendre les principales problématiques au comptoir et les conseils associés selon les produits retenus par l'officine.

Bien agencer pour mieux associer

Les produits contre les mycoses sont rangés dans le linéaire conseil, une étagère ou deux étant réservées aux dermatoses. Pensez à référencer les différentes formes galéniques : crèmes, poudres, émulsions... Les produits associés tels que les produits pour l'hygiène intime en cas de vulvovaginite ou encore les solutions lavantes, les produits antitranspirants, les semelles antitranspirantes pour le pied d'athlète peuvent être exposés en un exemplaire au côté du traitement principal.

Si l'on manque de place, une autre solution consiste à rappeler sur de petites fiches (moitié d'une A5) les ventes associées possibles. Ces fiches, réalisées par l'équipe, sont placées devant les produits pour mycose. -

En collaboration avec Françoise Martin, consultante en marketing pharmaceutique et div de « La Vente conseil »

communiquez ! - les mots pour convaincre

Associez observance et hygiène

Seule une bonne observance du traitement et le respect des règles d'hygiène permettent d'éradiquer les mycoses. Ce sont ces notions que vous devez faire accepter aux patients pour que la mycose dont ils souffrent disparaisse définitivement.

La nécessité du traitement

Une mycose ne guérit jamais spontanément. Il est indispensable d'insister auprès du patient sur la nécessité de traiter, d'autant plus que ces affections peuvent s'aggraver. Portez une attention plus particulière aux personnes à risque comme les patients diabétiques.

La durée du traitement est souvent longue mais indispensable pour éviter les échecs thérapeutiques : « Vous devez appliquer cette crème pendant trois semaines et ne pas arrêter le traitement, même si les symptômes disparaissent. Les champignons sont éradiqués bien après la fin des manifestations cliniques. »

Les facteurs favorisants

Les infections mycosiques sont favorisées par certains facteurs qui peuvent être limités si le patient en a pris conscience. Listez-les avec lui afin qu'il puisse les éviter : « Puisque vous allez souvent à la piscine, portez des sandales pour marcher dans les vestiaires et autour des bassins », « Portez toujours des chaussettes en coton »...

Le respect de l'hygiène

De même, rappelez les règles d'hygiène à suivre afin d'éviter la contamination familiale et les récidives : « Ne prêtez pas vos chaussons », « N'effectuez pas plus de deux toilettes intimes par jour. Cela entraîne un risque accru d'infection par destruction de votre flore protectrice »...

Des soins complémentaires

Lors d'une pathologie mycosique, certains soins ou accessoires peuvent être associés pour accélérer la guérison et soulager les symptômes. Pensez à proposer un savon alcalin pour la toilette, une poudre antimycosique pour la décontamination des chaussures...

Pour limiter les récidives, il existe des savons antiseptiques antimycosiques à utiliser lors de la fréquentation de lieux à risque, des antiperspirants pour limiter la macération, des probiotiques pour renforcer la flore saprophyte...-

En collaboration avec Fabiole Moreddu, pharmacienne consultante, Pharmatalent.

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LIVRES

Mycologie médicale

D. Chabasse, C. Guiguen, N. Contet-Audonneau, « Abrégé » Masson, 1998

Cet ouvrage destiné aux médecins n'en est pas moins digne d'intérêt pour les pharmaciens. Il aborde, entre autres, la physiopathologie des mycoses et leurs facteurs favorisants, les aspects cliniques et les différents traitements antifongiques. Un ouvrage de référence pour aller dans le détail, du diagnostic à la thérapeutique.

Check-list de médecine. Dermatologie

W. Sterry, R. Paus, Editions Maloine, 2005

Cette check-list est destinée à tous ceux, non spécialistes, qui sont amenés à prendre en charge des lésions cutanées, qu'ils soient étudiants ou professionnels de santé en médecine et en pharmacie. Plusieurs chapitres concernent les mycoses. L'accès aux informations est rapide et simple, celles-ci sont précises et présentées de manière à prendre en charge efficacement le patient. L'iconographie apporte une aide très précieuse pour s'orienter.

Dialogue médecin-malade. Des champignons et des ongles : comment guérir les onychomycoses

R. Baran, Olivier Chosidow, Editions John Libbey Eurotext, 2007

Ce guide pratique aide les patients atteints de mycoses des ongles à comprendre la pathologie dont ils souffrent : Qu'est-ce qu'une onychomycose ? Où et comment s'attrapent les champignons ? Comment traite-on cette pathologie ?... Les divs emploient un vocabulaire suffisamment scientifique pour qu'il intéresse les professionnels de santé, tout en étant compréhensible par tous. De nombreux schémas et photos aident à la compréhension.

101 questions en gynécologie obstétrique

H. Marret, J. Wagner-Ballon, H. Guyot, « Abrégé » Masson

Cet ouvrage est un outil d'aide à l'exercice médical qui intéressera les pharmaciens grâce aux cas pratiques sur, entre autres, les mycoses vaginales qui leur permettront d'appréhender cette pathologie au comptoir.

à retenir - les mycoses au comptoir

A dire aux patients

- Respecter la posologie et la durée de traitement même en cas de disparition des lésions.

- Associer aux traitements antimycosiques des mesures d'hygiène locale rigoureuses (séchage soigneux, ongles courts...).

- Traiter en même temps tous les objets contaminés pour éviter une récidive ou une pérennisation de la mycose (lavage du tapis de bain à 60 °C, poudre antimycosique pour les chaussures...).

- Pour éviter la contamination de l'entourage, ne prêter ni serviettes ni chaussons ni limes...

- Modifier les habitudes si besoin (élimination des facteurs favorisants : port de chaussette en coton, alterner le port des chaussures...).

Infos clés

- Le pied d'athlète se traduit par une peau macérée sur un fond érythémateux, parfois fissurée, le plus souvent dans l'espace entre le 4e et le 5e orteil.

- Sans un traitement adapté, le pied d'athlète peut s'étendre à tout le pied.

- Le traitement est fondé sur un antimycosique local associé à des règles d'hygiène.

- Il ne doit pas être arrêté trop tôt afin d'éviter les récidives.

- Pour éviter toute prolifération, il faut désinfecter soigneusement, au besoin avec des poudres antifongiques, chaussons, tapis de bain...

Les limites du conseil

Il faut orienter un patient vers son médecin traitant dans les situations suivantes :

- suspicion d'une cause non fongique (psoriasis, infection bactérienne...) ;

- lésion atypique, suintante ou extensive ;

- lésions étendues ou multiples (prescription d'un traitement systémique nécessaire) ;

- atteinte phanérienne associée (ongles) ;

- statut immunitaire déficient (cancer, sida...), patient diabétique... ;

- lésions anciennes ;

- récidive ;

- résistance au traitement conseillé (par exemple, les intertrigos dus à des moisissures, survenant chez les patients venus des zones tropicales, ne répondent pas aux antifongiques usuels) ;

- survenue d'une complication (surinfection...).

Aller au bout du traitement

- Les antimycosiques disponibles en conseil sont principalement fongistatiques. Ils visent à ralentir la croissance fongique : si celle-ci s'arrête, les champignons ne se reproduisent pas, arrivent au terme de leur durée de vie et meurent. Le traitement doit donc être suivi pendant plusieurs semaines, car même si les symptômes disparaissent rapidement, les applications doivent être poursuivies au-delà de cette amélioration clinique pour que les champignons soient totalement éradiqués.

- En revanche, avec les molécules fongicides telles que la terbinafine, le traitement est plus court car cette molécule tue les champignons.

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Les mycoses des grands plis

Elles peuvent être dues à des candidas ou à des dermatophytes et touchent les plis inguinaux, le pli interfessier, les plis sous-mammaires et axillaires.

Dermatophytoses

Les mycoses des grands plis à dermatophytes peuvent faire suite à l'extension d'une dermatophytose des pieds. Anciennement appelées « eczéma marginé de Hebra », ces mycoses siègent préférentiellement dans les plis inguinaux : une plaque prurigineuse partant du fond du pli s'étend sur la face interne des cuisses.

Elles peuvent aussi se développer sur l'abdomen, le thorax, les membres ou le visage. Elles prennent alors l'aspect de placards avec une bordure circinée d'extension centrifuge.

Candidoses

Les intertrigos candidosiques débutent par une lésion au fond du pli, parfois fissuraire, qui devient rouge, suintante et prurigineuse, symétrique par rapport au fond du pli avec une collerette desquamative ou pustuleuse en périphérie. Ils surviennent à tout âge, prédominent chez l'obèse et le diabétique et proviennent d'un réservoir digestif ou vaginal (facteurs favorisants : corticothérapie, antibiothérapie, immobilisation, foyers digestifs, génitaux ou buccaux). Les intertrigos des grands plis sont en général symétriques et volontiers associés.

Traitement

Le traitement des mycoses des grands plis est généralement local (imidazolés, ciclopiroxolamine...), excepté dans certaines formes graves ou étendues qui nécessitent l'utilisation d'un antifongique systémique (terbinafine...). Des traitements courts de 15 jours sont habituellement suffisants.

Infos clés

- Les onychomycoses à dermatophytes atteignent la partie distale de l'ongle, contrairement aux onychomycoses à candida qui touchent la matrice de l'ongle.

- Un traitement antifongique local, souvent associé à un traitement oral, est prescrit par le médecin après diagnostic de certitude.

- Le traitement doit être accompagné du respect de règles d'hygiène.

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Ongle : à chaque antimycosique son mode d'emploi

Mycoster 8 % (ciclopirox)

- Appliquer la solution filmogène une fois par jour à l'aide du pinceau fourni.

- Enlever une fois par semaine la couche filmogène avec un dissolvant à ongles (mains : 3 mois ; pieds : 6 mois).

Locéryl (amorolfine)

- Nettoyer avec un dissolvant et limer soigneusement l'ongle avant la première application.

- Appliquer la solution filmogène une à deux fois par semaine à l'aide de la spatule (qu'il faudra nettoyer entre chaque utilisation avec un dissolvant).

- Enlever le vernis avant chaque nouvelle application et limer si besoin l'ongle (mains : 6 mois ; pieds : 9 mois).

Amycor Onychoset (bifonazole, urée)

- Une fois par jour, appliquer une quantité de pommade suffisante pour recouvrir l'ongle, puis maintenir sous pansement occlusif (fourni) pendant 24 heures.

- Lors du renouvellement, après avoir ôté le pansement, baigner l'ongle dans l'eau chaude et éliminer la partie ramollie à l'aide du grattoir. Renouveler ensuite l'application (1 à 3 semaines, puis application d'Amycor crème pendant 4 à 8 semaines).

Infos clés

- Les mycoses vaginales sont souvent déclenchées par un traitement antibiotique à large spectre, un traitement par estrogènes, une grossesse...

- Un épisode unique peut être pris en charge à l'officine par un ovule et/ou une émulsion fluide.

- Associer un produit nettoyant alcalin uniquement pendant la durée du traitement.

Quand orienter vers le médecin ?

Au-delà de quatre récidives par an (avec « preuves mycologiques » au moins à deux reprises) chez une patiente, on parle de mycose vaginale récidivante.

La présence d'une mycose récidivante, l'échec d'un premier traitement ou encore une extension des lésions doivent impérativement faire adresser la patiente à son médecin traitant.

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L'examen mycologique

L'examen mycologique est peu pratiqué en routine en raison d'un diagnostic clinique souvent évident et d'un traitement antifongique local qui permet de soigner aisément les lésions candidosiques. Toutefois, dans les cas difficiles (aspect clinique atypique, diagnostic différentiel nécessaire, lésions récidivantes malgré un traitement adéquat...), le prélèvement est souhaitable.

En cas de suspicion de candidose, le prélèvement consiste à réaliser un frottis avec un bâtonnet ouaté au niveau de la cavité buccale ou du vagin. Ce frottis est ensuite ensemencé sur une boîte de culture. La culture des germes se fait habituellement à température ambiante sur milieu de Sabouraud ou sur milieu de Kimmig, et dans les deux cas avec un ajout d'antibiotiques non toxiques pour les champignons. Les levures poussent en une semaine et sont ensemencées sur de l'agar au riz pour une différenciation ultérieure.

Infos clés

- Le pityriasis atteint préférentiellement le thorax et le dos. Il se manifeste par des taches orangées à brunâtres qui laissent place à des zones claires dépigmentées après exposition solaire.

Les états pelliculaires

Les états pelliculaires sont dus à une colonisation du cuir chevelu par une levure.

Traitement

Il relève d'un antifongique local.

- Le kétoconazole (sous forme de shampooing : Kétolium 1 % avec AMM, Novazole 2 % en dermocosmétique, Kétoderm 2 % en liste I...), molécule antifongique de la famille des imidazoles, inhibe la multiplication des Malassezia, à l'origine de la dermatite séborrhéique et des pellicules.

- Le ciclopiroxolamine (Sebiprox shampooing) agit sur le Malassezia comme le kétoconazole.

- Le sélénium (Selsun) est actif sur Malassezia et sur l'accélération du renouvellement cellulaire du cuir chevelu.

- Le pyrithione zinc est actif sur Malassezia, sur l'augmentation de sébum par les cornéocytes et sur l'accélération du renouvellement cellulaire du cuir chevelu.

En pratique

- En traitement d'attaque : deux applications par semaine pendant quatre semaines, en laissant le shampooing poser cinq minutes avant rinçage. Après amélioration, prolonger encore le traitement pendant quatre semaines. En l'absence d'amélioration, consulter un médecin.

- En traitement d'entretien : une application par semaine ou tous les quinze jours pendant au moins huit semaines.

Mises en garde

- Attention au risque de réinfection par l'intermédiaire de peignes ou de brosses qui sont rarement lavés !

- Ne pas traiter en cas de plaies du cuir chevelu.

- Informer le patient sur l'éventualité de récidives à des moments où les facteurs, internes ou externes, causes de leur apparition, se trouveraient à nouveau réunis.

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Les teignes

Les teignes sont des infections du poil ou du cheveu par des dermatophytes. La teigne du cuir chevelu atteint l'enfant avant la puberté. Elle est rare chez l'adulte. Le Trichophyton tonsurans et le Microsporum canis (très contagieux au contact d'un chien ou d'un chat) sont les plus fréquents.

Il existe des formes cliniques diverses en fonction de l'atteinte du cheveu et de la réaction de défense de l'hôte. Le diagnostic est le plus souvent facile car on retrouve des facteurs associés : alopécie, cuir chevelu squameux, présence d'animaux au domicile, immigration en provenance d'une zone d'endémie.

L'homme peut également développer une teigne de la barbe (folliculite aiguë suppurée avec des lésions en plaques papuleuses inflammatoires ou pustuleuses).

Les traitements font appel à des antimycosiques per os disponibles sur prescription (griséofulvine, terbinafine, fluconazole, itraconazole). En cas d'atteinte bactérienne simultanée, un traitement antibiotique est associé. Un traitement local par shampooing au kétoconazole est ajouté au début du traitement. Les teignes doivent être traitées pendant au moins 8 semaines, jusqu'à guérison complète.

Toute la famille doit être examinée en cas de champignon anthropophile. Si la source de contamination est un animal, celui-ci doit être traité.

La législation impose une éviction scolaire jusqu'à un examen microscopique négatif, le contrôle et le traitement des sujets en contact. Il faut aussi désinfecter les bonnets, capuches, brosses avec un antifongique en poudre (imidazolé ou ciclopiroxolamine) et couper les cheveux infectés du pourtour des plaques.

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