Le diabète de type 1 - Le Moniteur des Pharmacies n° 2720 du 15/03/2008 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2720 du 15/03/2008
 

Cahiers Formation du Moniteur

Ordonnance

une prescription à la loupe

« Une patiente diabétique se plaint de fièvre »

Ce que vous savez de la patiente

- Le diabète de type I de Marion N., 19 ans, a été diagnostiqué il y a 6 mois suite à un amaigrissement soudain et une envie constante de boire et d'uriner.

- Après une hospitalisation d'une semaine, une insulinothérapie par Lantus et Apidra a été mise en place. Pendant son hospitalisation, Marion a appris à équilibrer son alimentation, à pratiquer l'autosurveillance glycémique et à réaliser et adapter ses injections d'insuline.

- Depuis, Marion vient chaque mois chercher son traitement. Son diabète paraît équilibré et elle semble bien maîtriser ses injections.

Ce dont la patiente se plaint

Marion vient renouveler son ordonnance, mais surtout demander conseil. Ce matin, elle s'est réveillée avec une légère fièvre (38,2 °C) et son contrôle glycémique indiquait une glycémie à 2,5 g/l. Une bandelette urinaire a révélé la présence de sucre et d'acétone dans ses urines. Marion se sent un peu fatiguée depuis la veille et ne sait plus exactement ce qu'elle doit faire.

Ce que le médecin lui a dit

Lors de la dernière consultation, le médecin a insisté sur l'importance de l'autosurveillance glycémique quatre fois par jour. En revanche, Marion ne se souvient plus de ce qu'il faut faire en cas d'hyperglycémie associée à une cétonurie.

Détection des interactions

Les médicaments prescrits sur l'ordonnance ne présentent pas d'interactions.

Analyse des posologies

Les doses d'insuline prescrites sont celles usuellement utilisées chez le diabétique de type 1. La posologie indiquée a été déterminée de façon individuelle par le médecin mais est adaptée au jour le jour en fonction de la glycémie capillaire réalisée juste avant l'injection d'insuline, de la teneur en glucides des repas et de l'exercice physique.

Avis pharmaceutique

Evaluation des objectifs thérapeutiques

- La stratégie thérapeutique proposée vise à reproduire la sécrétion d'insuline « basale » et celle d'insuline « prandiale ». Un analogue ultrarapide (couvrant les besoins prandiaux), Apidra, est utilisé en association avec un analogue lent, Lantus (couvrant les besoins basaux).

- Le traitement repose sur un schéma dit « basal-bolus » à 4 injections réparties en 1 injection d'une insuline lente, Lantus, de préférence le soir (la patiente n'aura pas à se réveiller à heure fixe le matin), assurant l'insulinisation basale, associée à une injection d'insuline très rapide (Apidra) avant chaque repas assurant la métabolisation de ce dernier.

u Les injections de Lantus et d'Apidra sont facilitées avec les stylos Solostar préremplis, multidoses, jetables et faciles d'utilisation.

Intervention pharmaceutique

- Marion N., diabétique depuis peu de temps et donc sans grande expérience dans la prise en charge des situations imprévues, présente ce matin de la fièvre (38,2 °C) et une glycémie élevée (2,5 g/l) associée à la présence de sucre et de corps cétoniques (+ et +) dans les urines. L'origine de la fièvre n'est pas clairement élucidée, Marion N. se sentant simplement un peu fatiguée, mais cette cétonurie-glycosurie signifie que la patiente a été en hyperglycémie et en insuffisance d'insuline pendant une partie de la nuit.

- En effet, lorsque l'insuline fait défaut, l'organisme ne peut pas utiliser le sucre en quantité suffisante. Les graisses de réserve sont alors utilisées mais la lipolyse aboutit à la formation de déchets : les corps cétoniques, retrouvés dans les urines.

- Cette situation impose l'injection d'un supplément d'insuline d'action rapide selon le protocole établi avec le diabétologue et correspondant généralement au 1/10 de la somme de toutes les doses d'insuline injectées pendant 24 h.

- Le pharmacien propose de contacter le médecin prescripteur immédiatement afin que la patiente soit prise en charge rapidement et correctement. L'augmentation de la glycémie au-delà d'un certain taux peut, surtout si elle s'accompagne d'acétonurie, mettre la patiente en danger et impose un traitement « énergique ». Les objectifs sont de prévenir une hyperglycémie sévère et une acidocétose (et par conséquent un coma). Joint au téléphone, le médecin souhaite revoir sa patiente immédiatement.

- Le dossier patient mentionne déjà « Eviter tous les médicaments contenant des sucres rapides (saccharose, glucose...) ». Le pharmacien y note brièvement l'appel au médecin de ce jour : « Fièvre + hyperglycémie + cétonurie. Appel Dr B. Revoit la patiente. »

Suivi du traitement

Autosurveillance glycémique

- Marion N. doit s'astreindre à une autosurveillance glycémique au minimum 4 fois par jour (avant les repas et au coucher) pour atteindre son objectif glycémique sans hypoglycémie et pour adapter les doses d'insulines.

- La dose de Lantus doit être adaptée à la glycémie observée 12 heures après l'injection, à la glycémie du coucher et celle du matin à jeun. En cas de pratique sportive, il est impossible de diminuer la dose de façon suffisamment rapide, d'où la nécessité de recourir à une collation ou d'agir sur l'insuline rapide précédant l'effort.

- L'adaptation de la dose d'Apidra se fait sur la glycémie mesurée avant l'injection et celle éventuellement mesurée 1 h 30 à 2 h après l'injection ou le repas.

Bandelettes urinaires

- Tout patient diabétique doit avoir le réflexe de rechercher la présence de corps cétoniques dans les urines en cas d'hyperglycémie importante (glycémie > 2,5 g/l à 2 reprises) mais aussi en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales : signes d'acidocétose), si la glycémie se maintient à un niveau plus élevé que d'ordinaire, en cas de prescription d'un médicament diabétogène ou lors de situations de stress et de maladie (grippe, angine, maladie intercurrente...) justifiant une modification de traitement insulinique immédiate (urgence).

Surveillance médicale

- L'équilibre glycémique doit être vérifié par un dosage du taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c), toujours dans le même laboratoire de préférence, et par une glycémie tous les 3 mois.

- Chaque année, doivent être contrôlés la fonction hépatique, l'équilibre hydroélectrolytique (natrémie, kaliémie, calcémie), la fonction rénale (créatininémie, microalbuminurie), le bilan lipidique, la tension artérielle, le coeur (ECG), l'état des pieds ainsi que le fond d'oeil.

Hypoglycémies

L'hypoglycémie est l'effet indésirable le plus fréquemment rencontré lors de toute insulinothérapie lorsque la dose d'insuline est supérieure aux besoins. Elle peut être prise en charge par un apport oral en glucides. Des épisodes sévères d'hypoglycémie nécessitent l'injection intramusculaire ou sous-cutanée de glucagon.

Conseils à la patiente

Bien pratiquer les injections d'insuline

- Disposer toujours d'un stylo de rechange. Changer l'aiguille à chaque nouvelle injection. Vérifier l'apparence de l'insuline : elle doit être limpide, sans particules et incolore. Conserver les insulines au réfrigérateur entre + 2 °C et + 8 °C avant la première utilisation et ensuite à température ambiante ( £ 25 °C) pendant 28 jours. En cours d'utilisation, elles ne doivent pas être réfrigérées.

- Conseiller à la patiente de privilégier les injections de Lantus dans une zone d'absorption dite lente comme les cuisses et les fesses, et celles d'Apidra dans des zones d'absorption plus rapide comme la ceinture abdominale ou les bras.

- Utiliser le collecteur étanche spécifique fourni pour les aiguilles et les déchets médicamenteux.

Respecter l'autosurveillance

- Contrôler régulièrement la glycémie capillaire et réaliser des tests urinaires pour s'assurer du retour à l'équilibre. Si tel n'est pas le cas et en cas de persistance du déséquilibre, il est alors indispensable qu'elle recontacte son médecin dans les plus brefs délais.

- Recommander à la patiente de noter les résultats de contrôle sur un carnet de suivi.

- Proposer à la patiente de lui éditer tous les mois ses courbes de glycémies.

Surveiller l'hygiène de vie quotidienne

- Conseiller à Marion N. d'avoir une alimentation équilibrée et de pratiquer une activité physique régulière et adaptée (30 minutes 3 à 4 fois par semaine) : marche à bonne allure, bicyclette, gymnastique.

- Avoir sur soi une brique de jus de pomme, du sucre ou des bonbons pour pallier une hypoglycémie.

Expliquer les causes possibles d'hyperglycémie

- Oubli ou retard important d'une injection d'insuline.

- Infection (bronchite, angine, sinusite, panaris, infection dentaire ou urinaire...).

- Stress intense, traumatisme, accident, maladies parfois latentes.

- Corticothérapie quelle que soit la forme galénique administrée.

- Ecarts alimentaires répétés ou abus de boissons sucrées.

En cas de maladie intercurrente

- Ne pas réduire les doses habituelles d'insuline même en cas de manque d'appétit.

- Respecter les doses d'insuline retard et adaptez les doses d'insuline rapide selon les résultats des analyses d'urines et des glycémies capillaires.

- Avoir toujours sur soi de l'insuline d'action rapide.

- Attention à l'automédication ! Le patient doit éviter tous les médicaments sucrés ainsi que l'aspirine à fortes doses.

Plan de prise conseillé

- Lantus Solostar : à injecter par voie sous-cutanée à n'importe quel moment de la journée mais toujours au même.

- Apidra Solostar : à injecter un peu avant (0 à 15 minutes) ou juste après les repas.

- Bandelettes Accu-Chek Performa : vérifier la glycémie capillaire le matin à jeun, avant le déjeuner, avant le dîner et au coucher. Penser à recalibrer le lecteur lors de la première utilisation d'une nouvelle boîte.

- Keto-Diabur-Test 5000 : utiliser une bandelette sur la première urine du matin, à placer éventuellement sous le jet. Réaliser la lecture après 2 minutes par comparaison à une échelle colorimétrique.

* Doses à adapter selon les glycémies, l'alimentation et l'exercice physique.

pathologie

Le diabète de type 1 en cinq questions

Le diabète de type 1, ou diabète insulinodépendant, est une affection auto-immune aboutissant à la destruction progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, elle-même induisant une carence en insuline.

Quels sont les signes cliniques ?

Le diabète se définit par une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l sur deux dosages distincts. En réalité, dans le diabète de type 1, l'hyperglycémie est en général supérieure à 3 g/l. Elle s'accompagne d'une glycosurie massive et parfois d'une hypertriglycéridémie. La présence d'une cétonurie est classique.

- Après une phase de latence de plusieurs mois, le début est habituellement brutal. Le « syndrome cardinal » associe une polyurie pouvant aller jusqu'à 3 à 4 litres par jour, une polydipsie et un amaigrissement rapide de 4 à 10 kg sur un ou deux mois, qui contraste avec un appétit conservé ou une polyphagie. On observe également une asthénie, des troubles visuels (anomalies de la réfraction) et parfois des douleurs abdominales.

- Il existe d'autres formes cliniques comme le diabète de type 1 lent ou LADA (« latent auto-immune diabetes of the adult »). Son début est tardif et progressif, à l'image du diabète de type 2 avec lequel il est parfois confondu, ou le « bush diabetes » qui atteint le sujet noir d'origine africaine subsaharienne et se distingue par l'absence d'anticorps circulants.

- Même lorsque le diabète est traité et bien équilibré, il est susceptible d'entraîner à terme une atteinte des organes cibles (oeil, rein, coeur, système vasculaire, cerveau, pieds, système nerveux périphérique), raison pour laquelle les autres facteurs de risque cardiovasculaire sont à rechercher lors de l'examen clinique.

Quels sont les facteurs de risque ?

Le diabète de type 1 survient sur un terrain génétique prédisposé, sous l'influence concomitante d'un ou plusieurs facteurs environnementaux.

Facteurs génétiques

Contrairement au diabète de type 2, la susceptibilité génétique est faible dans le diabète de type 1, et les patients ne présentent que rarement des antécédents familiaux. La susceptibilité génétique dans le diabète de type 1 dépend de certains gènes du système HLA. Le risque est augmenté chez les apparentés d'un sujet atteint. Il est inférieur à 1 % dans les fratries où les sujets sont « HLA-différents » mais de 15 % en cas d'« HLA-identité ». De nombreux autres gènes sont impliqués (gène de l'insuline). Pour autant, seulement 10 % des personnes génétiquement susceptibles développent la maladie, ceci laissant place à l'hypothèse de facteurs environnementaux déclenchants.

Facteurs environnementaux

Plusieurs éléments plaident en faveur du rôle de l'environnement dans la survenue du diabète de type 1. L'augmentation de l'incidence de la maladie est d'une ampleur telle qu'elle ne peut s'expliquer par des modifications de la susceptibilité génétique. Par ailleurs, l'existence d'un gradient Nord-Sud d'incidence (taux 5 fois plus élevés en Finlande qu'en France) laisse supposer l'influence de facteurs extérieurs.

Plusieurs hypothèses ont cours mais demandent à être confirmées.

- La saisonnalité du diagnostic de la maladie, avec un pic hivernal dans tous les pays d'Europe, fait mettre en cause la responsabilité des infections virales, notamment celles à Coxsackie B.

- Le rôle des vaccins dans l'apparition de la maladie, comme dans celui d'autres maladies auto-immunes, est très débattu.

- L'hypothèse hygiéniste établit un lien entre la diminution de l'incidence des maladies infectieuses dans l'enfance et l'augmentation de celle des maladies auto-immunes. On la cite également à propos de l'asthme. Elle suppose un effet protecteur des infections contre ces maladies.

- L'introduction trop précoce des protéines du lait de vache chez des enfants génétiquement prédisposés a également été incriminée. Même chose quant à l'apport de céréales dans l'alimentation de l'enfant de moins de 4 mois, ou l'apport trop précoce d'aliments contenant du gluten.

- Un lien a été établi entre la croissance économique (PIB) et l'incidence du diabète de type 1 (via la prise de poids excessive, qui induirait une résistance à l'insuline).

- Au rang des facteurs potentiellement protecteurs, citons la supplémentation en vitamine D au cours de la petite enfance.

Présence d'autoanticorps

Bien que n'étant pas la cause mais le reflet de la maladie, la présence d'autoanticorps a une valeur prédictive vis-à-vis du risque d'apparition d'un diabète de type 1 : ainsi, la positivité de trois ou quatre autoanticorps est associée pour le patient à un risque élevé (entre 60 et 100 %) de développer un diabète de type 1 au cours des 5 à 10 années suivantes.

Quels examens complémentaires ?

- Recherche d'autoanticorps spécifiques (anticorps anti-îlots, anti-insuline...) : leur présence témoigne de la réaction auto-immune et peut être utile au diagnostic, mais la décision de traitement est prise sur les critères cliniques et biologiques et non sur les résultats des tests auto-immuns.

- Certains anticorps spécifiques d'organes (anticorps antithyroïdiens, anticorps antigliadine pour la maladie coeliaque) peuvent être recherchés s'il existe des signes évocateurs de maladie auto-immune. La mesure de la fonction thyroïdienne par dosage de la TSH est systématique.

- Les autres examens complémentaires (bilan lipidique, créatininémie et débit de filtration glomérulaire, recherche d'une microalbuminurie, électrocardiogramme) ont pour but d'évaluer le risque cardiovasculaire du patient et de rechercher une atteinte des organes cibles. Ce bilan est en règle générale négatif au stade du diagnostic.

Quelle évolution ?

Dans 25 % des cas, l'insulinothérapie précoce et intensive induit une levée de la glucotoxicité avec rémission partielle ou totale de la maladie. Au cours de cette phase de rémission, le traitement par insuline peut être allégé, voire stoppé, mais la rechute survient toujours en quelques semaines ou quelques mois (8 mois en moyenne). Vient ensuite la phase de diabète « peptide C positif ». Elle dure environ 5 ans et l'insulinosécrétion résiduelle permet d'équilibrer le diabète avec de faibles doses d'insuline. Le diabète devient ensuite « peptide C négatif », instable et plus difficile à équilibrer.

Quelles complications ?

Métaboliques aiguës

Acidocétose

Elle provient de l'accumulation de corps cétoniques induite par la carence en insuline (apports insuffisants d'insuline exogène, maladie intercurrente...). L'insuline a en effet une action lipogénétique et antilipolytique. En cas de carence profonde, il se produit, parallèlement à l'élévation de la glycémie, une lyse des graisses stockées. Cette lipolyse s'accompagne d'une production d'acétyl-CoA, dont la réorganisation conduit à la production des corps cétoniques. L'acidocétose associe donc une hyperglycémie majeure (> 3 g/l), une glycosurie massive, une cétonurie ou cétonémie positive, un pH artériel < 7,30 et des bicarbonates < 15 mEq/l. Cliniquement, le syndrome cardinal est aggravé et s'accompagne de nausées, vomissements, douleurs abdominales, d'une dyspnée de Kussmaül, de troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma et d'une déshydratation. Le traitement par insuline à la seringue électrique fait régresser les symptômes, mais le traitement préventif est primordial (recherche d'acétone si glycémie > 2,5 g/l, supplémentation en insuline rapide en cas de cétose, maintien de l'insulinothérapie même si inappétence ou intolérance digestive).

Hypoglycémies

Fréquentes même chez le diabétique bien équilibré, elles peuvent être plurihebdomadaires, parfois asymptomatiques. Les causes en sont multiples : erreur diététique, prise d'alcool, exercice physique imprévu, surdosage en insuline, plus rarement gastroparésie diabétique.

Les premiers symptômes sont de nature bêta-adrénergiques (tremblements, palpitations, sueurs, pâleur) et reflètent la riposte de l'organisme qui lutte contre l'hypoglycémie en sécrétant des hormones hyperglycémiantes dont les catécholamines. Ces signes ont donc valeur de prodromes. Apparaissent ensuite les symptômes glucopéniques : malaise, trouble du comportement, diplopie, crise d'épilepsie, voire coma hypoglycémique. Le traitement fait appel au resucrage per os et, en cas de trouble de conscience, au glucagon IM ou au soluté glucosé à 30 % par voie IV.

Dégénératives

Le diabète de type 1 expose aux mêmes complications micro- et macrovasculaires que celui de type 2. Les facteurs favorisants sont l'importance de l'hyperglycémie et la durée d'exposition à celle-ci, ainsi que l'équilibre tensionnel.

Microvasculaires

Elles atteignent trois tissus cibles : rétine, rein et nerfs périphériques.

- La rétinopathie concerne 90 % des diabétiques de type 1 après 15 ans d'évolution. Le diabète est la première cause de cécité avant 60 ans dans les pays occidentaux. Le dépistage de la rétinopathie passe par un examen ophtalmologique annuel ou par des photographies du fond d'oeil (rétinographie).

- La néphropathie touche 25 à 35 % des diabétiques de type 1 et survient dans les 20 premières années d'évolution. La microalbuminurie, première manifestation clinique, évolue en l'absence de prise en charge vers une protéinurie franche puis vers l'insuffisance rénale.

- La neuropathie la plus fréquente est la polyneuropathie sensitivomotrice symétrique des membres inférieurs. Elle induit une perte de la sensibilité tactile, thermique et vibratoire (diapason), associée ou non à des douleurs neuropathiques, le tout débutant aux extrémités distales des pieds. Le diagnostic repose sur le test au monofilament. Le risque est l'apparition de troubles trophiques et d'ulcération cutanée (mal perforant plantaire).

Par ailleurs, l'atteinte du système nerveux autonome (dysautonomie) peut induire des tableaux variés selon le ou les organes atteints : estomac (gastroparésie), vessie, système cardiovasculaire (neuropathie autonome avec hypotension orthostatique), organes génitaux (dysfonction érectile). Un examen neurologique doit être réalisé une fois par an.

Macrovasculaires

Athérosclérose, accident coronarien, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, HTA, artériopathie n'épargnent pas le diabétique de type 1 mais sont moins marqués que chez le diabétique de type 2. Leur prévention passe par un contrôle optimal des facteurs de risque associés : dyslipidémie, HTA, tabagisme...

Physiopathologie du diabète de type 1

Métabolisme physiologique

Les îlots de Langerhans représentent 1 % du pancréas. Les cellules bêta de ces îlots, les plus nombreuses, secrètent l'insuline.

- L'arrivée de glucose dans la cellule bêta 1 entraîne sa phosphorylation en glucose-6-phosphate 2 et l'augmentation du rapport ATP/ADP 3. S'ensuivent la fermeture des canaux potassiques 4 et l'ouverture des canaux calciques, ce qui déclenche la libération des vésicules d'insuline dans le sang 5.

- Parallèlement, le glucose-6-phosphate entraîne la transcription du gène de l'insuline 6. La pro-insuline s'accumule dans le réticulum puis est stockée dans les vésicules sécrétoires.

Diabète de type 1

- L'infiltration par les lymphocytes et la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans s'étendent sur plusieurs années. Au début, la glycémie à jeun est normale (prédiabète) mais s'accompagne d'une diminution progressive de la sécrétion d'insuline endogène et de la positivité des tests immunologiques.

- Quand environ 90 % des cellules insulinosécrétrices sont détruites, la maladie se manifeste brutalement sur le plan clinique. L'hyperglycémie aggrave la destruction des cellules, engendrant un cercle vicieux (déficit de la sécrétion d'insuline, hyperglycémie). Plus rarement, il existe des formes à anticorps négatifs, non auto-immuns.

thérapeutique

Comment traiter le diabète de type I ?

La prise en charge thérapeutique du diabète de type 1 a beaucoup évolué ces dernières années avec l'apparition des insulines en stylo prêt à l'emploi et la modernisation des autotests. Les dernières évolutions sont la commercialisation d'analogues de l'insuline d'action longue et de nouvelles approches pédagogiques.

Bases du traitement

La prise en charge thérapeutique associe une alimentation adaptée à un traitement hypoglycémiant.

Alimentation

Les objectifs recherchés sont d'assurer un équilibre nutritionnel correct, d'éviter des variations trop importantes de la glycémie en évaluant les index glycémiques des aliments apportés et en adaptant la dose d'insuline, et de corriger les erreurs diététiques accélérant l'athérosclérose. Ainsi, les glucides doivent représenter 50 % des apports caloriques, les lipides 35 % et les protéines 15 %. Les habitudes alimentaires seront modifiées progressivement. Les apports caloriques doivent être fonction des objectifs pondéraux souhaités et la régularité des horaires de repas est un facteur important d'équilibre glycémique. Le patient peut réellement manger de tout, c'est uniquement une question de fréquence et de quantité.

Insulinothérapie

L'insuline, seul médicament du diabète de type 1, est une hormone hypoglycémiante et anabolisante favorisant la pénétration intracellulaire du glucose et du potassium. La présentation simple en stylo permet une injection très facile et quasi indolore, avec un dosage uniformisé à 100 UI/ml.

Insulines humaines recombinantes

- Les insulines humaines recombinantes sont produites pour la plupart par recombinaison génétique sur souche d'Escherichia coli.

- Les insulines ordinaires ou d'action rapide peuvent être administrées par voie IV ou IM. Elles sont aussi injectables par voie SC, avec une durée d'action de 6 heures et un délai d'action de 30 à 60 minutes, nécessitant une injection 20 à 30 minutes avant un repas, jamais immédiatement avant.

- Les insulines NPH (« neutral protamin Hagedorn ») possèdent une durée d'action d'environ 12 heures. Elles peuvent être mélangées avec de l'insuline ordinaire.

Insulines analogues

- Les insulines analogues sont des insulines modifiées afin d'obéir à des objectifs pharmacocinétiques précis. La chaîne peptidique est modifiée : adjonction d'acide aspartique (type Novorapid), transposition de deux acides aminés (type Humalog)...

- Les insulines analogues ultrarapides présentent une activité sur le pic glycémique postprandial plus rapide que les insulines ordinaires, mais qui persiste en revanche moins longtemps. Elles sont injectées immédiatement avant le début du repas.

- Les insulines analogues ultralentes couvrent 24 heures ou plus. Lantus est l'analogue se rapprochant le plus de la sécrétion basale d'insuline. Pour 80 % des patients, une seule injection est suffisante pour couvrir les 24 heures. Levemir est appelé à remplacer la NPH dont elle possède les caractéristiques principales tout en étant d'action plus longue et plus linéaire. Il est nécessaire de faire deux injections pour couvrir le nycthémère et l'on peut la mélanger avec des insulines rapides, ce que l'on ne peut pas faire avec Lantus.

Mélanges d'insuline

Les mélanges d'insulines rapides ordinaires ou analogues à des insulines NPH réunissent les avantages de chacune des deux. Les proportions relatives varient de 10 à 50 %, le pourcentage indiquant la quantité d'insuline rapide contenue dans le mélange. Plus le mélange est riche en insuline rapide (40 ou 50 %), plus il « désucre » le pic glycémique postprandial.

Stratégie thérapeutique

Objectifs

Chez le patient diabétique de type 1, l'insuline est indispensable à la vie. En cas d'insuffisance d'insuline, l'organisme a recours à la métabolisation des acides gras avec production de produits de dégradation, dont l'acétone. Le traitement a donc deux objectifs : éviter l'acidocétose - qui peut être mortelle - et, à long terme, éviter ou réduire le risque de complications dégénératives en équilibrant le diabète. Ce dernier sera considéré comme équilibré si le poids est proche du poids idéal, sans glycosurie ni cétonurie ni malaise hypoglycémique, avec une glycémie à jeun < 1,2 g/l (6,67 mmol/l) et < 1,4 g/l (7,78 mmol/l) en postprandial.

Schémas classiques

Un nombre d'injections quotidiennes élevé permet un équilibre glycémique fin mais impose de fortes contraintes. Ainsi, le médecin devra choisir comme schéma un compromis entre objectif souhaitable et contraintes acceptables. La dose quotidienne pour un diabétique totalement insulinoprive est d'environ 0,7 à 0,8 UI/kg/24 h, sujette à variations selon l'activité physique et l'alimentation. Elle peut toutefois être inférieure (de l'ordre de 0,5 UI/kg/24 h) lorsque le diabète est récent et que les réserves en insuline sont encore notables. En général, les besoins sont de deux tiers durant la journée et d'un tiers durant la nuit.

- Le traitement conventionnel à 3 injections par jour : il consiste en l'injection d'une insuline d'action rapide 15 minutes avant les repas du matin et du midi et en l'injection d'un mélange rapide + NPH 15 minutes avant le repas du soir, l'insuline rapide couvrant les besoins du repas et la NPH ceux de la nuit. Les augmentations de doses se font par palier de 10 % et les effets sont observés durant 3 jours avant une autre augmentation. En pratique, la mise en route de l'insulinothérapie est réalisée à des doses initiales de 20 à 40 UI/j, augmentées de 2 UI/j jusqu'à l'équilibre glycémique souhaité.

- Le traitement basal-bolus à 4 injections par jour : l'insuline rapide est administrée matin, midi et soir avant les repas. L'insuline d'action intermédiaire est injectée le soir au coucher, ou bien il est possible d'utiliser une insuline d'action lente (Levemir, Lantus) à n'importe quel moment de la journée mais toujours le même. La proportion d'insuline rapide est alors aux alentours de 30 %.

- Les traitements à deux injections par jour : ce type de schéma donne la priorité à la réduction du nombre d'injections quotidiennes et du risque d'hypoglycémie. Il convient aux diabétiques dont la vie est régulière avec de petits besoins en insuline. On utilise alors un mélange, dont les deux tiers de la dose seront injectés le matin et un tiers le soir.

- La perfusion SC continue : une pompe de perfusion fournit l'insuline d'action rapide au moyen d'une petite aiguille insérée dans la paroi abdominale. L'injection d'insuline se fait à un rythme basal défini et augmenté avant chaque repas. Ce schéma est réservé en particulier aux formes instables de diabète, aux femmes désireuses de débuter une grossesse et aux patients souffrant de complications oculaires ou rénales graves.

Insulinothérapie fonctionnelle

Concept

Le concept d'insulinothérapie fonctionnelle facilite l'approche pédagogique. Elle consiste à séparer les besoins insuliniques de base des besoins prandiaux par le biais d'ateliers expérimentaux, au cours desquels les patients établissent leurs propres besoins en insuline : jeûne de 24 heures pour tester les besoins de base ; repas contenant des quantités variables d'hydrate de carbone afin de déterminer la correspondance glucides/doses d'insuline ; détermination de la dose nécessaire pour corriger instantanément une glycémie supérieure à 1,60 g/l. Cette pratique suppose une éducation thérapeutique des patients, la réalisation quotidienne de 4 à 8 autocontrôles et plusieurs injections d'insuline. Il est indispensable d'adapter ce concept aux désirs de responsabilité et d'autonomie des patients. C'est une évolution des pratiques, même si l'idée de base reste la même. Auparavant, on apprenait au patient à moduler ses doses d'insuline en fonction de sa glycémie, aujourd'hui on lui apprend à les moduler en fonction de son alimentation.

Population cible

- Diabétiques en activité, ayant des horaires variables pour les repas, ou voyageant beaucoup et confrontés aux décalages horaires.

- Diabétiques sportifs.

- Programmation de grossesse nécessitant un équilibre glycémique parfait.

- Patients souhaitant une plus grande liberté thérapeutique.

Hypoglycémies

Parmi les complications métaboliques aiguës observées, l'hypoglycémie est la plus fréquente. Elle est favorisée soit par l'absence de prise alimentaire convenable, soit par un exercice physique soutenu. Les symptômes varient d'un patient à l'autre et d'un moment à un autre pour un même patient. L'entourage doit en être averti et capable de les traiter par la prise de substances sucrées solides (sucre en morceau) ou liquides (jus de fruits, boisson à base de cola, etc.). En cas d'échec, il est nécessaire d'avoir alors recours à l'injection de glucagon. En cas de doute sur un malaise hypoglycémique, il ne faut pas hésiter à faire absorber du sucre au patient. Ne pas le faire l'exposerait à un danger.

Suivi thérapeutique

- L'autosurveillance glycémique est nécessaire quel que soit le traitement adopté. Les résultats doivent être notés dans un carnet de suivi. Il est parfois possible d'éditer grâce à un logiciel les courbes glycémiques.

- Les tests urinaires à la recherche du sucre indiquent seulement si la glycémie est supérieure à 1,80 g/l (10 mmol/l) et ne peuvent avertir de l'hypoglycémie.

- Les tests urinaires à la recherche de corps cétoniques : le patient doit pratiquer ce test lorsqu'il a de la fièvre, quand sa glycémie est supérieure à 2,7 g/l (15 mmol/l) ou quand son taux de sucre urinaire est élevé.

- Le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) permet la surveillance de l'équilibre glycémique sur le long terme, évaluant l'efficacité du traitement antidiabétique des 2 à 3 mois précédant le dosage. Son taux sera d'autant plus élevé que les périodes d'hyperglycémie auront été fréquentes dans les 120 jours précédant le dosage. La valeur cible est comprise entre 6 et 7 %.

Perspectives thérapeutiques

- Des chercheurs européens sont parvenus à obtenir des rémissions prolongées après seulement 6 jours de traitement par injection quotidienne d'un anticorps monoclonal anti-CD3, ayant pour objectif de neutraliser l'élément activateur des lymphocytes T, détruisant progressivement les cellules productrices d'insuline du pancréas.

- L'insuline nasale, qui paraissait très prometteuse, semble efficace mais sa biodisponibilité et sa tolérance nasale sont à améliorer.

conseils aux patients

Lors de la première délivrance

- Recevoir le patient dans un espace de confidentialité.

- Proposer une explication de chacun des dispositifs prescrits, montrer et faire manipuler le lecteur de glycémie, les bandelettes, l'autopiqueur, les lancettes, et insister sur l'importance de l'autosurveillance glycémique.

- Rappeler la conservation des insulines au réfrigérateur avant la première utilisation puis à température ambiante. Proposer une pochette isotherme pour le transport des insulines.

Faciliter l'auto-injection d'insuline

Expliquer les gestes techniques à maîtriser concernant l'auto-injection d'insuline.

- Lavage des mains.

- Conservation de la même zone d'injection (ventre, cuisses, bras, fesses) pour chaque horaire en espaçant de 2 travers de doigts à chaque injection afin de diminuer le risque d'apparition de lipodystrophies.

- Eviter de masser le point d'injection et ne pas injecter dans des points de lipodystrophies (bosses, creux ou zones dures au niveau de la peau).

- Réaliser l'injection sous-cutanée perpendiculairement à la peau, au sommet d'un pli pincé entre le pouce et l'index ou en oblique à la base d'un pli cutané.

- Eviter d'injecter dans une région du corps risquant de subir une activité musculaire intense dans les heures suivantes.

- A la fin de l'injection, compter jusqu'à 10 avant de retirer l'aiguille et de l'éliminer dans le collecteur prévu à cet effet. Il est impératif de changer d'aiguille à chaque injection.

- Le coton et l'alcool ne sont pas indispensables à l'injection. Une peau propre suffit.

Lors des renouvellements d'ordonnance

- Prendre le temps d'écouter le patient.

- Si l'officine est équipée du matériel informatique adapté, éditer les courbes de glycémies du patient diabétique afin de rechercher d'éventuelles hypoglycémies ou des problèmes d'observance.

- Pour les adeptes de l'informatique, proposer un logiciel (disponible en pharmacie) s'installant simplement sur un ordinateur et permettant une exploitation des données glycémiques

- Vérifier régulièrement le matériel d'autosurveillance (changement de pile, étalonnage, dysfonctionnements...).

- Vérifier qu'il existe un suivi ophtalmologique.

Gérer les effets indésirables

- L'automédication est à éviter.

- Encourager le patient à respecter scrupuleusement le calendrier des examens cliniques et biologiques prescrit par le médecin.

u Vérifier que le patient sait adapter les doses d'insulines en fonction des glycémies, de l'alimentation et de l'exercice physique selon le protocole du médecin.

- Le patient doit toujours avoir sur lui de quoi se resucrer deux fois en cas d'hypoglycémie : sucre, brique de jus de fruits...

- Le glucagon se conserve au réfrigérateur. Conseiller au patient de vérifier régulièrement sa date de péremption, de former l'entourage du diabétique à son injection.

Respecter une hygiène de vie équilibrée

- Avoir une alimentation équilibrée et des repas à heures régulières. Les boissons alcoolisées sucrées sont à éviter de même qu'un excès de matières grasses.

- Les édulcorants sont autorisés et peuvent remplacer le sucre.

- Tout repas ou toute collation doit comporter idéalement des protides, des lipides et des glucides.

- Privilégier les glucides ayant un pouvoir hyperglycémiant le plus faible, en les consommant en quantité constante : lentilles, pois cassés, alternance haricots secs/pomme de terre, pâtes, riz, semoule, pois chiches et céréales. Le sucre est interdit en dehors des repas. Il est toléré pendant les repas en quantité limitée.

- Pratiquer une activité physique régulière : 30 minutes 3 à 4 fois par semaine (marche à bonne allure, bicyclette, gymnastique, tennis, sports d'équipe...), sans oublier le jardinage, le bricolage...

- En cas de pratique de sport en solitaire, porter sur soi une carte de diabétique comportant les informations personnelles indispensables pour que l'on puisse être secouru, et prévenir l'entourage du lieu où se déroule cette activité ainsi que de sa durée.

- Ne pas négliger les infections (notamment urinaires, cutanées et infections des pieds) et consulter un médecin au moindre doute.

- Penser à renouveler la vaccination antigrippale tous les ans.

Prendre soin de ses pieds

- Les pieds doivent être inspectés chaque jour. Les ongles doivent être limés et ne pas être coupés trop courts (en proscrivant l'utilisation d'objets tranchants...). Il est possible de poncer les zones d'hyperkératoses et d'appliquer une crème hydratante. Il est interdit de traiter soi-même durillons, cors et ampoules et il faut éviter les pansements hydrocolloïdes.

- Préférer chaussures larges et chaussettes en matière naturelle, fuir les talons hauts.

- Ne jamais marcher pieds nus.

documentez-vous

Associations

Association française des diabétiques

http://www.afd.asso.fr

L'AFD propose un site très riche et agréable à consulter. La rubrique « Vivre avec le diabète au quotidien » comporte entre autres un guide à télécharger sur la gestion et l'élimination des déchets de soins, des rappels sur l'autosurveillance glycémique, sur la conservation des insulines ou encore sur la nutrition et l'activité physique.

Côté revue, l'AFD édite un magazine bimestriel baptisé Equilibre qui s'adresse à tous les diabétiques et à leur entourage. En parallèle, l'AFD offre un service d'écoute, d'information et d'orientation qui reçoit plus de 15 000 appels par an (numéro Indigo 32 60 Allô Diabète, 0,15 centime/minute).

Ligue des diabétiques de France

http://www.diabetenet.com

La LDF propose à ses membres des services personnalisés (mutuelle, assurance vie, aides juridiques...), une revue (Diabète et Nutrition) et des plaquettes et brochures d'information. Très complet, le site Internet propose notamment des pages consacrées au matériel permettant de voir des photos de la plupart des lecteurs de glycémie, autopiqueurs, lancettes et stylos injecteurs, accompagnées d'avis d'utilisateurs. Et pour ne pas oublier que le diabète n'est qu'un des facteurs de risque cardiaque, le site propose un lien vers les « Maisons du diabète, de l'obésité et du risque cardiovasculaire », lesquelles proposent des entretiens individuels, des ateliers collectifs, des cours de cuisine et un centre de documentation.

Livre

Diabète. Guide juridique et social 2006

Ursula Akue-Goeh et Sophie Trilleaud, Editions AFD

Un diabète bien équilibré permet d'envisager une vie professionnelle et sociale tout à fait normale, à condition que les problèmes juridiques et sociaux ne mettent pas trop de bâtons dans les roues du patient diabétique ! Cet ouvrage apporte des précisions sur la prise en charge du diabète côté Sécurité sociale, sur les problématiques d'assurance (voyageurs, en cas d'emprunt...), la gestion de l'invalidité, la responsabilité de l'élimination des déchets... Il s'intéresse également à l'enfant diabétique : école, sport, cantine, orientation professionnelle, prestations sociales destinées aux parents d'enfants diabétiques.

Ce qu'il faut retenir

- Le diabète de type 1 est une affection auto-immune qui touche 200 000 patients en France. Les symptômes apparaissent brutalement lorsque 90 % des cellules insulinosécrétrices sont détruites.

- Le diabète de type 1 survient sur un terrain génétiquement favorisant, sous l'influence de facteurs

environnementaux.

- Les complications aiguës sont de deux types. L'acidocétose provient de la lipolyse générée par une carence en insuline et peut se compliquer d'un coma acidocétosique. L'hypoglycémie, due à des erreurs diététiques, un effort physique imprévu ou un surdosage en insuline, nécessite un resucrage oral ou l'injection de glucagon en cas de troubles de la conscience.

- La prise en charge du diabète de type 1 associe alimentation adaptée et traitement par insulinothérapie.

- La plupart des insulines se présentent sous forme de stylos injecteurs simples à manier, dosés à 100 UI/ml. Les insulines les plus récentes sont des insulines analogues ultrarapides ou d'action lente, dont la chaîne peptidique a été modifiée afin d'améliorer leur cinétique.

- Divers schémas d'injection existent, comportant de deux à quatre injections par jour. Une alternative est constituée par la pompe à insuline, laquelle équipe 7 % des patients en France. L'autosurveillance glycémique est nécessaire dans tous les cas.

Dr Laurent Bono Diabétologue 46, rue des Clés 26000 Valence Tél. : 04 67 34 98 00 34 1 99999 1

15 janvier 2008

Mlle Marion N.,

19 ans, 53 kg, 1,69 m

Lantus Solostar 100 UI/ml : 18 UI/jour le soir

Apidra Solostar 100 UI/ml : 8 UI au début de chaque repas

Aiguilles BD Microfines 5 mm + Kit collector : 4 par jour

Bandelettes Accu-Chek Performa : 4 par jour

Lancettes Accu-Chek Multiclix : 4 par jour

Keto-Diabur-Test 5000 : 1 à 2 par jour

Les médicaments prescrits

Lantus Solostar 100 UI/ml

- Insuline glargine, analogue de l'insuline à durée d'action prolongée (20 à 24 h).

- Indiqué dans le traitement du diabète de type 1 de l'adulte et de l'enfant à partir de 6 ans.

- Présentation en stylo prérempli jetable de couleur bleue.

- Administration sous-cutanée une fois par jour, à n'importe quel moment de la journée mais toujours au même moment. La dose peut être ajustée unité par unité jusqu'à 80 UI.

Apidra Solostar 100 UI/ml

- Insuline glulisine, analogue recombinant de l'insuline humaine à action rapide.

- Indiquée dans le traitement du diabète de l'adulte, en association avec une insuline humaine d'action intermédiaire ou d'action prolongée, ou un analogue de l'insuline d'action prolongée ou des hypoglycémiants oraux.

- Présentation en stylo prérempli jetable de couleur grise.

- Administration par voie sous-cutanée en injection un peu avant (0-15 minutes) ou juste après les repas. La dose peut être ajustée unité par unité jusqu'à 80 UI.

CONTACTER LE MÉDECIN

Il souhaite revoir sa patiente immédiatement.

les chiffres

- Le diabète de type 1 concerne un diabétique sur 5.

- Il survient le plus souvent avant l'âge de 35 ans, avec un pic à l'adolescence.

- Prévalence en France = 200 000 sujets (autant l'homme que la femme).

- L'incidence du diabète de type 1 suit un gradient Nord-Sud (50 cas/100 000 hab./an en Finlande, 10 cas /100 000 hab./an en France).

- L'incidence du diabète de type 1 augmente de 3 % par an chez l'enfant de moins de 15 ans, avec des taux plus élevés dans les tranches d'âge les plus jeunes (< 5 ans), suggérant un décalage du début de la maladie vers un âge plus jeune.

Les autres diabètes

Outre le diabète de type 1, celui de type 2 et le diabète gestationnel, il existe des diabètes d'origine secondaire :

- diabète pancréatique (pancréatectomie, pancréatite, mucoviscidose) ;

- diabète endocrinien (hypercorticisme, acromégalie, hyperthyroïdie, phéochromocytome) ;

- diabète iatrogène (corticoïdes, certains bêta-2-stimulants, diurétiques thiazidiques et diurétiques de l'anse à forte dose, progestatifs dérivés du type norstéroïdes, antiprotéases...).

Rôle du pharmacien

On estime qu'un quart des diabétiques s'injectent mal leur insuline et que plus de la moitié effectuent leurs dosages dans le sang et les urines de manière incorrecte. Ainsi, aider le patient à comprendre l'objectif de son traitement, gage d'observance et de mise en oeuvre adéquate, fait partie de la mission pharmaceutique. L'objectif thérapeutique est de normaliser la glycémie pour prévenir les complications dont elle est responsable.

Mais pour normaliser sa glycémie, le patient doit comprendre qu'il doit surveiller son régime alimentaire, maintenir une activité physique compatible avec son âge et son mode de vie, et surveiller sa glycémie et sa cétonurie avec des autotests. A partir de l'identification des raisons qui peuvent amener le patient à s'écarter des conseils donnés, le pharmacien pourra mieux orienter son argumentation pour lui faire comprendre l'intérêt qu'il a à mener son traitement conformément à la prescription. On gardera à l'esprit que l'exercice physique est indispensable, avec un minimum de trois séances hebdomadaires, que la prise en charge de l'HTA et de l'hypercholestérolémie associées doit être effective et que l'arrêt du tabac est impératif.

point de vue

« La pompe à insuline procure un meilleur confort de vie » Quel est le principe de la pompe à insuline ?

La pompe à insuline mime le fonctionnement d'un pancréas normal. De la taille d'un bipeur, elle comporte un réservoir rempli d'insuline d'action rapide relié par un cathéter placé dans la région abdominale, en sous-cutané. La pompe à insuline assure un débit de base 24 heures sur 24 et le patient programme ses bolus au moment des repas.

Quels en sont les avantages par rapport à un schéma d'injection classique ?

La pompe apporte un meilleur confort de vie : le cathéter ne se change que tous les 2 à 3 jours, au lieu des 3 à 4 injections hebdomadaires d'insuline. Elle contribue également à un meilleur équilibre glycémique : meilleure HbA1c, moins d'hypoglycémies, meilleure stabilité du diabète.

Et les inconvénients ?

La pompe se porte 24 heures sur 24 et certains patients la perçoivent comme un fil à la patte, même s'ils peuvent se débrancher 1 heure ou 2 pour prendre une douche, faire du sport ou pour les moments intimes. La pompe exige également une grande rigueur dans les contrôles glycémiques, car si elle tombe en panne l'hyperglycémie qui en résulte peut être dangereuse.

Tous les patients pourraient-ils en bénéficier ?

La pompe s'adresse en priorité aux patients motivés, à ceux en échec avec les multi-injections, à ceux ayant un rythme de vie très variable, à ceux ayant la phobie des injections et aux femmes enceintes. La pompe est inscrite à la LPPR et remboursée à 100 % à ce titre chez le patient insulinodépendant. A l'heure actuelle, 7 % de patients sont sous pompe en France. Il pourrait y en avoir 15 à 20 %.

Jean-Pierre Riveline

Diabétologue à l'hôpital de Corbeil-Essonnes, membre du conseil scientifique de l'AFD

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Ordonnance 1

Docteur Stéphane Cohen

Médecin généraliste

8, avenue des Mimosas

83400 Hyères

Tél. : 04 94 98 25 14

83 1 88888 9

Sur rendez-vous

Le 13 mars 2008

M. Thomas L.,

60 ans, 75 kilos

Continuer

Lantus Solostar : 20 UI le soir.

Apidra Solostar : 12 UI 3 fois par jour.

qsp 1 mois

Solupred orodispersible : 3 comprimés le matin pendant 5 jours

Ordonnance 1 : OUI, mais il faudra prévenir le patient d'une possible élévation de la glycémie et lui conseiller de renforcer l'autosurveillance sanguine et urinaire.

Ordonnance 2

Docteur Françoise Pencrais

Médecin généraliste

82, impasse des Acacias

19100 Brive-la-Gaillarde

Tél. : 05 55 87 55 25

19 1 88888 9

Sur rendez-vous

Le 14 mars 2008

Mme Paule V.,

45 ans, 55 kilos

Levemir : 20 UI le soir

Novorapid : 10 UI 3 fois par jour

qsp 1 mois

Ordonnance 2 : OUI, pour l'ordonnance, mais non pour les pansements Coripel, à base d'acide salicylique. Tout cor au pied chez un diabétique doit entraîner une consultation chez un pédicure-podologue. Il est interdit au diabétique de traiter lui-même les durillons et cors.

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