La bronchiolite du nourrisson
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Ordonnance
une prescription à la loupe
Quatrième bronchiolite pour Eva, 16 mois
Ce que vous savez de la patiente
- Eva, 16 mois (née à terme le 23 août 2006), a déjà « fait » trois épisodes de bronchiolite, deux l'hiver précédent et un autre en septembre 2007. Leur évolution a été favorable grâce à un traitement symptomatique (kinésithérapie, lavage nasale fréquent, hydratation...). Ce quatrième épisode est révélé par une rhinorrhée, une toux sèche irritative avec tachypnée et tirage, des râles crépitants, une respiration sifflante, des difficultés à s'alimenter et une fièvre à 38°- 38,5 °C. Le pédiatre prescrit, en plus de la prise en charge symptomatique, Ventoline et Flixotide en traitement de fond.
- Eva est à jour pour ses vaccins.
Elle présente un terrain atopique (père et grand-mère souffrant d'un asthme allergique).
Ce que le médecin a dit aux parents
- Les troubles doivent régresser dans les jours qui viennent. Si ce n'est pas le cas ou si la fièvre persiste plus de 48 heures, il faut recontacter le médecin.
- Le terrain atopique familial est à l'origine d'une hyperréactivité bronchique. Pour prévenir d'autres épisodes de bronchiolite, le médecin instaure un traitement de fond. Il veut revoir Eva dans un mois.
Ce que les parents d'Eva signalent
- Eva dort mal. Elle est gênée par une respiration difficile. Elle a des difficultés à prendre ses repas.
La demande spontanée
- Sa maman s'interroge sur l'utilité d'un sirop expectorant, Broncathiol, pour aider Eva à mieux respirer.
Détection des interactions
L'ordonnance ne présente pas d'interactions médicamenteuses.
Analyse des posologies
- Ni les bêta-2-mimétiques, ni les corticoïdes inhalés n'ont d'AMM dans la prise en charge de la bronchiolite.
- L'AMM de Ventoline ne mentionne pas de schéma posologique précis. Celui proposé par le médecin prend en compte l'amélioration des signes cliniques durant les jours à venir.
- La posologie du corticoïde inhalé, Fluticasone, est conforme à celle préconisée dans l'asthme de l'enfant âgé de moins de 4 ans.
Avis pharmaceutique
La bronchiolite (généralement due au virus respiratoire syncytial : VRS) débute souvent par une rhinopharyngite. Puis l'infection progresse vers la trachée et les bronches. Les signes de détresse respiratoire apparaissent : difficultés respiratoires, signes de lutte (distension thoracique, tirage). La respiration est sifflante (« wheezing »). Les difficultés respiratoires génèrent des troubles alimentaires (reflux, risque de fausses routes et difficulté pour s'alimenter) pouvant amener à un état de déshydratation et de dénutrition.
Stratégie thérapeutique
Au-delà du troisième épisode obstructif, survenant avant l'âge de 3 ans, il est d'usage de considérer que l'enfant présente un terrain particulier d'hyperréactivité bronchique et de parler d'asthme du nourrisson. Cette évolution est fortement conditionnée par le terrain atopique familial.
- La prise en charge d'un premier épisode de bronchiolite repose sur des mesures symptomatiques (hygiénodiététiques et kinésithérapiques). Les bronchodilatateurs et les corticoïdes inhalés n'ont pas démontré leur intérêt lors d'un premier épisode de la maladie.
- En revanche, la bronchiolite récidivante justifie la mise en place d'une thérapeutique anti-inflammatoire comme c'est le cas dans l'asthme de l'enfant. Dans ce condiv, le pédiatre prescrit à Eva un bronchodilatateur et un traitement de fond par corticostéroïde inhalé.
- Une hospitalisation n'est pas justifiée car Eva ne présente aucun critère clinique de gravité (notamment prématurité, saturation en oxygène insuffisante, inférieure à 94 %, troubles digestifs compromettant l'hydratation, apnées, cyanose, difficultés psychosociales, maladie sous-jacente type malformation cardiaque, mucoviscidose).
Objectifs du médecin
L'objectif thérapeutique de cette prescription est double.
- Aider Eva à passer le cap de dyspnée aiguë à l'aide d'un bronchodilatateur (Ventoline). Le traitement instauré, à visée symptomatique, doit assurer un meilleur confort à l'enfant en facilitant sa respiration.
- Traiter le terrain d'hyperréactivité bronchique avec Flixotide instauré en traitement de fond dans le but d'éviter un nouvel épisode de bronchiolite.
- Chez le jeune enfant, l'utilisation des nébuliseurs doseurs doit se faire via une chambre d'inhalation sous peine d'inefficacité. Le Babyhaler convient aux nourrissons et enfants de moins de 6 ans.
- La kinésithérapie respiratoire n'est pas systématique. Néanmoins, elle demeure largement prescrite en France. Son efficacité est évaluée par une franche amélioration clinique. La méthode pratiquée permet la désobstruction des voies aériennes supérieures et le désencombrement bronchique. La fréquence et le nombre total de séances nécessaires dépendent de l'évolution de l'état clinique de l'enfant, réévalué à chaque séance.
Intervention pharmaceutique
- La maman d'Eva souhaite lui administrer Broncathiol (carbocistéine) pour désencombrer les bronches et l'aider à respirer. Or, les mucolytiques modifient la viscosité du mucus et peuvent gêner les manoeuvres de drainage bronchique. Leur utilité dans le traitement de la bronchiolite n'est pas documentée et ils sont généralement déconseillés. Il convient donc de dissuader la maman d'utiliser un sirop mucolytique et lui expliquer que, très rapidement, les séances de kinésithérapie vont aider Eva à mieux respirer. La prise de nourriture et son sommeil seront améliorés.
- Noter dans le dossier patient le terrain atopique familial et l'instauration au cours d'un quatrième épisode de bronchiolite d'un traitement inhalé comprenant Ventoline sur 12 jours et Flixotide en traitement de fond.
Suivi du traitement
Effets indésirables
- Certains effets indésirables sont difficilement décelables chez l'enfant. De ce fait, les parents doivent être très attentifs à toute anomalie survenant au cours du traitement.
- Sous Ventoline peuvent survenir une nervosité, une agitation, des accès de tachycardie.
Avec Flixotide, la survenue d'une candidose oropharyngée et d'une raucité de la voix est possible (potentialisée par une forte dose et un nombre de prise élevé). Une dermatite périorale (caractérisée par des petits boutons rouges) peut également apparaître suite au contact local répété d'un corticoïde. Les effets systémiques sont minimes.
Evolution
- L'évolution est le plus souvent spontanément favorable en 8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut toutefois persister 15 à 20 jours.
- Il est impossible de préjuger de l'évolution de l'hyperréactivité bronchique.
La relation entre infection à VRS du nourrisson et l'apparition ultérieure d'un asthme de l'enfant n'est pas établie. Les enfants devenant asthmatiques sont souvent ceux qui continuent à avoir des épisodes de « sifflement » entre 3 et 6 ans et qui ont des antécédents familiaux évocateurs d'atopie.
Conseils aux parents
Concernant le traitement
- Débuter sans attendre les séances de kinésithérapie. Associées à l'inhalation de Ventoline, elles doivent apporter une nette amélioration des symptômes respiratoires. Dans le cas inverse, contacter rapidement le médecin.
- Si la fièvre est mal supportée, l'administration de paracétamol permet d'améliorer le confort de l'enfant. Si elle persiste plus de 48 heures, revoir le médecin.
- Bien expliquer le fonctionnement de la chambre d'inhalation (voir ci-dessous). Administrer d'abord Ventoline (assurant une bronchodilatation) puis Flixotide. Après l'inhalation du corticoïde, passer un gant de toilette humide sur la bouche d'Eva (prévention de la dermite périorale) et lui faire boire de l'eau (prévention de la raucité de la voix et de l'apparition d'une candidose).
- Signaler les signes d'aggravation imposant une réévaluation médicale rapide en vue d'une éventuelle hospitalisation : refus d'alimentation, troubles digestifs, changement de comportement, détérioration de l'état respiratoire.
- Nettoyer à l'eau tiède savonneuse et stériliser (comprimés pour stérilisation à froid) régulièrement les différents éléments du Babyhaler.
Conseils hygiénodiététiques
- Faire de fréquents lavages du nez (6 à 8 fois par jour) et de manière systématique avant les repas et les couchers. Utiliser du sérum physiologique et au besoin un mouche-bébé pour aspirer les sécrétions excessives. u Aérer quotidiennement la chambre et y maintenir une température n'excédant pas 19 °C. Coucher l'enfant en surélevant son matelas au niveau de la tête pour l'aider à mieux respirer.
- Assurer un apport hydrique et alimentaire suffisant. Diminuer la quantité à chaque repas mais faire des collations. Epaissir éventuellement les biberons.
Pour limiter les récidives
Des mesures de prévention sont indispensables pour limiter le risque de survenue d'un nouvel épisode de bronchiolite (virus très contagieux).
- Se laver les mains à l'eau et au savon pendant au moins 30 secondes avant de s'occuper de l'enfant.
- Ne pas exposer l'enfant à la fumée du tabac, au risque d'aggraver la pathologie respiratoire.
- Ne pas mettre l'enfant en présence de personnes infectées. En cas de rhume, porter un masque car il y a un risque de transmission du virus à l'enfant.
- Désinfecter régulièrement les surfaces mises en contact avec l'enfant et les objets (biberons, jouets, peluches) qui retiennent le virus environ sept heures.
- Ne pas échanger les tétines, biberons ou autres objets personnels d'un enfant à un autre.
Plan de prise conseillé
- Administrer d'abord Ventoline puis Flixotide selon les indications suivantes.
- Agiter l'aérosol et insérer l'embout buccal dans le Babyhaler. Le maintenir horizontalement et libérer une dose de médicament dans la chambre d'inhalation. Laisser le masque sur le nez et la bouche de l'enfant pendant environ 15 secondes (5 à 10 respirations) en vérifiant le bon fonctionnement des valves. Renouveler ces opérations pour chaque bouffée de médicament.
pathologie
La bronchiolite du nourrisson en 7 questions
La bronchiolite du nourrisson est une maladie inflammatoire aiguë touchant de façon prédominante les bronchioles et entraînant une détresse respiratoire à prédominance expiratoire.
Quels sont les signes cliniques ?
Les premiers signes de l'infection à virus respiratoire syncytial (VRS) sont une rhinorrhée, une toux plutôt sèche, une obstruction nasale variable avec peu ou pas de fièvre. Cette rhinopharyngite précède la bronchiolite de 24 à 72 heures.
- La bronchiolite se manifeste par une dyspnée avec polypnée (passage de 35 à environ 60 cycles respiratoires) à prédominance expiratoire, d'intensité variable. L'expiration est active, plus ou moins bruyante, « grésillante » ou sifflante et freinée. La distension thoracique et les signes de lutte (tirage et battements des ailes du nez) sont proportionnels au degré de l'obstruction. Au début, l'auscultation est dominée par les crépitations et/ou les sous-crépitations avant que n'apparaissent rapidement les râles bronchiques et les sibilances, audibles à distance (« wheezings »). Après l'âge d'un an, l'auscultation est dominée par les sibilances expiratoires. La toux d'abord irritative et sèche devient ensuite productive (phase productive).
- L'alimentation est perturbée par cette respiration buccale (à cet âge, la respiration est essentiellement nasale). La polypnée augmente le risque de fausse route. Les difficultés ventilatoires sont aggravées par le ballonnement abdominal dû aux troubles de la déglutition.
Quelles sont les étiologies ?
- L'agent principal est le virus respiratoire syncytial, en cause dans 60 à 90 % des cas. D'autres virus sont incriminés : virus para-influenzæ (5 à 20 % des cas), virus influenzæ, Adénovirus, Rhinovirus.
- Le VRS est très contagieux. Il se transmet directement par les sécrétions nasales ou les gouttelettes projetées lors de la toux ou des éternuements, ou indirectement par les mains et les objets souillés par ces sécrétions contaminées.
- La bronchiolite est appelée « bronchite sifflante » par certains divs, chez les enfants de plus de 6 mois.
Quels sont les facteurs favorisants ?
- La bronchiolite atteint surtout les nourrissons entre 1 mois et 2 ans. Les nourrissons âgés de 2 à 8 mois sont les plus exposés en raison essentiellement du faible calibre des bronchioles à cet âge.
- On estime que 95 % des enfants sont infectés par le VRS avant l'âge de 2 ans. Dans la grande majorité des cas, le virus n'entraîne qu'une rhinopharyngite parfois associée à une bronchite banale.
- Certains facteurs pourraient favoriser la survenue d'une bronchiolite au cours d'une primo-infection à VRS : anomalies respiratoires préexistantes (voies aériennes étroites, bronchodysplasie de l'ancien prématuré), déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires à la naissance, tabagisme passif, facteurs environnementaux plutôt incriminés dans les récidives (promiscuité, mise en collectivité précoce des enfants avant l'âge de 6 mois, bas niveau socio-économique, pollution atmosphérique...).
Quels sont les enfants à risque ?
Il s'agit d'enfants pour lesquels la détresse respiratoire de la phase aiguë est grave et peut entraîner l'hospitalisation : âge inférieur à 6 semaines, prématurés (âge gestationnel inférieur à 34 semaines d'aménorrhée, âge corrigé inférieur à 3 mois), enfants atteints d'une maladie sous-jacente (mucoviscidose...), d'une dysplasie congénitale et/ou d'une cardiopathie congénitale.
Comment se fait le diagnostic ?
Le diagnostic est clinique et les examens complémentaires (mesure de la saturation en oxygène, radiographie pulmonaire) n'ont pas d'indication dans les formes communes prises en charge en médecine de ville.
Quelle est l'évolution ?
- La maladie est le plus souvent bénigne. Les signes cliniques disparaissent en moyenne en 8 à 10 jours, la toux peut persister 2 à 3 semaines. Seule une très petite proportion d'enfants nécessite une hospitalisation (environ 1 %).
- L'élimination du VRS dure 3 à 7 jours mais peut se prolonger jusqu'à 4 semaines, d'où la sensibilité de l'épithélium à d'autres agresseurs. Des surinfections sont possibles (Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ...). Elles se manifestent par une fièvre élevée, supérieure ou égale à 38,5 °C, une otite moyenne aiguë, des sécrétions bronchiques purulentes dans un condiv fébrile...
- Chez 23 à 60 % des enfants, les épisodes de bronchiolite se répètent dans les deux premières années. On parle d'« asthme du nourrisson » à partir du troisième épisode obstructif. Son évolution vers un asthme du grand enfant ne concerne que 20 à 25 % des patients, avec pour principal facteur de risque celui d'un terrain atopique.
Quelles sont les complications ?
Si, au stade aigu de la maladie, aucune prise en charge n'est mise en oeuvre, les signes cliniques s'aggravent : la respiration devient paradoxale (diaphragme mobilisé vers le haut par la dépression thoracique lors de l'inspiration et creusement de la zone abdominale), la détresse respiratoire progresse (dépression des creux sus-claviculaires ou des espaces intercostaux). L'enfant se met ensuite « en économie » de fonctionnement en réduisant ses dépenses musculaires au maximum. Les décès sont très rares.
Physiopathologie de la bronchiolite
- Après une incubation de 2 à 8 jours, le VRS se multiplie au niveau de la muqueuse nasale puis gagne les voies respiratoires inférieures et se loge au niveau des cellules ciliées de l'épithélium bronchique et bronchiolaire. La destruction partielle de la « mécanique » du tapis mucociliaire conjuguée à l'hypersécrétion résultant de l'inflammation provoque une stase du mucus. Ce bouchon muqueux constitué des cellules nécrotiques desquamées et des sécrétions obstrue plus ou moins la lumière bronchiolaire. La libération de médiateurs pro-inflammatoires (interleukines, substance P...) entretient le phénomène. Certains médiateurs seraient à l'origine d'un effet bronchoconstricteur contribuant aux perturbations ventilatoires (« wheezings »).
- L'inexistence de voies collatérales chez le jeune enfant, à la différence de l'adulte, ne lui permet pas de trouver une aide mécanique lors de l'oblitération des voies directes.
thérapeutique
Comment traiter la bronchiolite du nourrisson ?
La prise en charge thérapeutique réside essentiellement dans des mesures symptomatiques pour lutter contre l'encombrement bronchique et nasal et contre la déshydratation. L'hospitalisation ne se justifie que face à des signes médicaux de gravité ou si la surveillance de l'enfant au domicile est difficile.
Le traitement de la bronchiolite repose sur des fondements simples : s'abstenir d'examens ou de manipulations inutiles, éviter tout stress, apporter des boissons en quantité suffisante pour pallier tout risque de déshydratation et maintenir une saturation en oxygène à une valeur supérieure à 94 %.
- Les médicaments inhalés (bronchodilatateurs, corticoïdes) ou administrés per os n'influent pas sur l'évolution de la forme aiguë de la maladie. Ils n'ont pas non plus d'impact sur la durée éventuelle d'une hospitalisation.
- La majorité des bronchiolites du nourrisson a une évolution bénigne sur une dizaine de jours et justifie une prise en charge ambulatoire. Trois à quatre semaines sont cependant nécessaires au rétablissement d'une activité mucociliaire efficace.
u La distinction entre une première bronchiolite et une bronchiolite récidivante est importante car elle sous-entend une attitude thérapeutique différente. On parle d'hyperréactivité bronchique ou d'asthme du nourrisson au-delà de 3 épisodes de dyspnée sifflante avant 3 ans.
Le traitement ambulatoire
- Le traitement de la bronchiolite aiguë est essentiellement symptomatique.
Les mesures d'ordre général (hydratation, nutrition, couchage de l'enfant, environnement) préconisées par la conférence de consensus de septembre 2000 n'ont pas fait l'objet d'études scientifiques quant à leur efficacité mais sont le fruit d'une expérience quotidienne.
- La respiration du nourrisson se fait préférentiellement par le nez. Au cours de la bronchiolite, elle est gênée par des sécrétions nasales importantes. Pour améliorer la respiration, une toilette nasale au sérum physiologique et éventuellement par aspiration des sécrétions permet d'obtenir un résultat très satisfaisant. L'emploi de corticoïdes et de bronchodilatateurs en inhalation n'est envisagé que dans le cas où le nourrisson a une hyperréactivité bronchique connue.
- La kinésithérapie respiratoire occupe une place importante du traitement en permettant le drainage des sécrétions bronchiques par le biais de manoeuvres bien codifiées.
Sans maladie préexistante
En l'absence de maladie préexistante, la prise en charge passe par la dispensation aux parents d'instructions essentiellement basées sur le bon sens. S'il y a de la fièvre, elle est prise en charge de façon classique (paracétamol au dessus de 38,5 C).
Hydratation et nutrition
- Il faut s'assurer que l'enfant reçoit un apport hydrique et alimentaire suffisant. Pour cela, un fractionnement des repas peu s'avérer préférable afin d'éviter les distensions gastriques ou les fausses routes.
Les apports hydriques recommandés sont de 100 à 110 ml/kg/j pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg/j au-delà.
Couchage
La position de couchage idéale est la position dorsale avec la tête surélevée d'environ 30° en prenant soin de maintenir le nourrisson pour qu'il ne glisse pas dans le lit (matelas antireflux ou harnais).
Désobstruction nasale
- La toilette nasale doit être répétée 6 à 8 fois par jour. Si le produit utilisé est réutilisable, il faut penser à laver l'embout à l'eau de Javel et à bien le rincer à l'eau claire après chaque utilisation. La conférence de consensus précise qu'il n'y a pas de données permettant de recommander l'instillation d'un produit autre que le sérum physiologique.
- En pratique, allonger l'enfant sur le dos, la tête sur le côté. L'embout, introduit dans la narine supérieure (côté opposé au couchage), doit être tenu perpendiculairement au visage de l'enfant. Le liquide est instillé en une seule et longue pression, en maintenant la bouche de l'enfant fermée. Les mucosités sont alors expulsées par l'autre narine. Cette façon de procéder permet de n'effectuer cette manoeuvre que d'un côté.
Environnement
- L'environnement du nourrisson doit être protégé de toute fumée de cigarette et, d'une manière générale, de toute substance toxique présente dans l'air. Il est en effet démontré que l'inhalation passive de tabac est un facteur aggravant pouvant conduire à l'hospitalisation.
Il faut également veiller à ce que la chambre du bébé soit correctement aérée, avec une température n'excédant pas 19 °C. Eventuellement, humidifier l'atmosphère de la chambre.
- L'allaitement au sein doit être encouragé. Son rôle de prévention des infections respiratoires hautes est démontré.
- De plus, l'entourage de l'enfant doit avoir reçu une information précise concernant les signes d'aggravation à surveiller : refus d'alimentation, troubles digestifs, anomalies du comportement, détérioration de l'état respiratoire ou élévation de la température.
Présence d'une maladie pulmonaire préexistante
Lorsqu'une hyperréactivité bronchique préexiste (bronchiolite récidivante, dysplasie bronchopulmonaire), l'inhalation de médicaments bronchodilatateurs et éventuellement de corticoïdes pour traiter la pathologie basale peut s'avérer d'une grande utilité. Ensuite, les recommandations indiquées ci-dessus restent valables.
Place de la kinésithérapie respiratoire
- La kinésithérapie n'est pas systématique. Elle dépend notamment de l'état clinique de l'enfant.
-Chez un nourrisson, la toux est inefficace pour obtenir un désencombrement bronchique. Les séances peuvent paraître impressionnantes pour les parents mais elles apportent une amélioration clinique franche et facilitent la prise de nourriture.
- La kinésithérapie est débutée lors de la phase productive de la maladie. Les séances sont effectuées à au moins deux heures de distance des repas. Elles débutent par une désobstruction des fosses nasales. Les méthodes de drainage des sécrétions bronchiques font appel à des techniques expiratoires passives et lentes nommées « accélération du flux expiratoire », associées à la toux provoquée.
- En pratique, le praticien place une main thoracique et une main abdominale. Il exerce, en phase expiratoire, une pression sur le thorax et l'abdomen qui permet d'amener les sécrétions dans la trachée. La manoeuvre est effectuée plusieurs fois, avec un temps de repos permettant de provoquer une toux réflexe (par appui sur la face antérieure de la trachée à la fin d'un temps inspiratoire) et donc l'expectoration.
- La tolérance des séances est appréciée sur la coloration cutanée, la dyspnée, le tirage et la fatigabilité au cours de l'intervention.
- Une séance journalière permet généralement de drainer efficacement les sécrétions jusqu'à la séance du lendemain. Dans certains cas, deux séances journalières peuvent être nécessaires pour passer le cap aigu. L'absence d'évolution rapidement favorable impose une réévaluation médicale.
- Le kinésithérapeute a aussi un rôle important à jouer dans la surveillance de l'état du nourrisson, l'information du médecin traitant.
L'hospitalisation
- L'hospitalisation du nourrisson permet d'exercer une surveillance régulière des paramètres cliniques (comportement de l'enfant, prise alimentaire...) et d'effectuer une oxymétrie du pouls (mesure de la saturation en oxygène) à l'aide d'un saturomètre. Une surveillance cardiorespiratoire par mesure percutanée du CO2 et monitoring cardiaque peut se justifier selon la gravité des symptômes de la bronchiolite.
- Le recours hospitalier est une décision strictement médicale qui ne concerne qu'une minorité d'enfants (1 % des nourrissons sans facteur de risque). Elle est fonction de la présence d'une pathologie sous-jacente, de facteurs cliniques incluant l'importance de l'altération de l'état général, l'intensité de la gêne respiratoire et l'âge de l'enfant. Fréquence respiratoire, saturation en oxygène et retentissements alimentaires permettent de juger du degré de sévérité de la bronchiolite.
- Le traitement mis en oeuvre en milieu hospitalier reprend en tous points le traitement ambulatoire. S'y ajoute un apport en oxygène par lunette ou masque afin d'amener la saturation en oxygène à une valeur supérieure à 94 %.
- L'apport hydrique est maintenu par voie orale tant qu'il ne s'accompagne pas de signes d'épuisement ou de désaturation. Les sondes nasogastriques ne sont pas conseillées à cause de la gêne respiratoire supplémentaire qu'elles engendrent. Lorsque la voie orale n'est plus satisfaisante, l'hydratation se pratique par voie IV avec une solution de glucose à 5 ou 10 % et des électrolytes. Elle est contrôlée par le débit urinaire et le dosage des électrolytes sériques.
- Le drainage respiratoire est assuré par la kinésithérapie respiratoire sous surveillance de la saturation. La désobstruction nasale par lavage du nez au sérum physiologique et aspiration des sécrétions nasopharyngées est régulière et fréquente.
- Les antibiotiques ne sont indiqués qu'en cas de surinfection clinique patente, ORL ou pulmonaire ou en présence d'un syndrome infectieux biologique (protéine C réactive élevée, hyperleucocytose).
- Les bronchodilatateurs inhalés n'améliorent pas le pronostic et ne réduisent pas la durée de l'hospitalisation du nourrisson. Il en est de même pour la corticothérapie générale ou inhalée quelle que soit la gravité de l'infection.
- L'enfant reste hospitalisé jusqu'à ce qu'il soit en mesure de boire et de s'alimenter en quantité suffisante et qu'il soit sevré depuis au minimum 12 heures de tout apport en oxygène. La toux peut persister durant une à deux semaines.
Autres traitements utilisés
Bronchodilatateurs
- Il n'est pas conseillé d'utiliser pour une première bronchiolite les médicaments bronchodilatateurs. Aucun n'a d'AMM dans l'indication « bronchiolite ».
- La théophylline et les bêta-2-mimétiques par voie orale ainsi que les anticholinergiques sous forme de solution à nébuliser n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
- Les bêta-2-mimétiques inhalés n'ont pas non plus démontré d'efficacité chez le nourrisson faisant une première bronchiolite.
- Cependant, en pratique, les bêta-2-mimétiques sont employés chez les enfants présentant une hyperréactivité bronchique préexistante ou lorsque la bronchiolite survient dans un condiv familial ou personnel d'atopie, ou encore lorsque des signes de bronchospasme sont présents. Ils sont alors utilisés à titre de « test thérapeutique » en surveillant cliniquement l'enfant (fréquence respiratoire, signes de lutte). L'amélioration clinique dans les 10 minutes suivant l'administration (diminution de la fréquence respiratoire et du tirage) justifie de continuer le traitement. En cas d'inefficacité, ils doivent être arrêtés.
- L'utilisation des bêta-2-mimétiques inhalés est déconseillée chez l'enfant de moins de 3 mois (de moins de 6 mois pour certains divs) car ils peuvent entraîner une désaturation en oxygène (réaction paradoxale).
- La molécule la plus souvent prescrite est le salbutamol. L'administration se fait par l'intermédiaire d'une chambre d'inhalation.
Corticoïdes
- Les corticoïdes, par voie inhalée ou systémique, n'ont pas d'effet démontré dans le traitement d'une première bronchiolite. Leur usage ne devrait par conséquent être envisagé qu'en cas d'hyperréactivité bronchique préexistante.
- La corticothérapie inhalée (à l'aide d'une chambre d'inhalation) semble efficace, dans la pratique, dans des formes traînantes ou récidivantes de la pathologie. Elle constitue un élément important du traitement de fond de l'hyperréactivité bronchique.
- Une corticothérapie orale courte (4 à 5 jours) est proposée dans les symptomatologies sévères : le médicament utilisé est généralement la bêtaméthasone (Célestène) à une posologie de l'ordre de 15 gouttes/kg/j.
Antiviraux
La ribavirine n'a pas démontré d'activité évidente dans le traitement de la bronchiolite. Elle est utilisée hors AMM chez les nourrissons présentant des facteurs de risque importants tels qu'une pathologie cardiaque ou pulmonaire, une immunosuppression ou une situation de détresse respiratoire.
Antibiotiques
- Etant donné l'étiologie virale de la pathologie, les antibiotiques ne sont d'aucune efficacité sur la bronchiolite aiguë et ne modifient pas son évolution. Ils sont indiqués en présence d'une fragilité particulière ou de signes de surinfection bactérienne.
- L'antibiothérapie doit couvrir les principaux germes de surinfection (pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis). L'association amoxicilline et acide clavulanique à forte dose est recommandée. Sont aussi utilisées les céphalosporines de deuxième ou troisième génération (céfuroxime axétil, cefpodoxime proxétil).
Antitussifs
La toux permet l'évacuation des sécrétions bronchiques. Les antitussifs n'ont donc pas leur place dans le traitement de cette pathologie.
Mucolytiques
Les mucolytiques (carbocistéine, acétylcystéine) n'ont pas d'indication dans le traitement de la bronchiolite. Ils modifient les caractères principaux de viscosité du mucus et empêchent son recrutement correct lors des manoeuvres de drainage bronchique.
Le traitement préventif
- L'anticorps monoclonal humanisé, dirigé contre un épitope de la protéine de fusion du VRS, est commercialisé à l'hôpital sous le nom de Synagis (palivizumab).
- Chez les enfants à haut risque, l'administration mensuelle de ces anticorps pendant toute la période épidémique réduit de 55 % l'incidence des hospitalisations liées au virus respiratoire syncytial.
- Le traitement est réservé aux prématurés à 35 semaines d'âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l'épidémie saisonnière ainsi qu'aux nourrissons de moins de deux ans traités pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois et ceux atteints de cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique.
- La posologie recommandée est de 15 mg/kg une fois par mois, en IM, durant la période à risque d'infection à VRS. Il est préférable d'administrer la première dose avant le début de l'épidémie. Il n'a pas été observé de toxicité significative suite à l'utilisation de ce médicament. Le risque potentiel de réaction anaphylactique ou allergique locale existe.
conseils aux parents
Informer sur la maladie
- La bronchiolite est une maladie fréquente et angoissante pour les parents mais elle reste le plus souvent bénigne. Les formes graves surviennent chez les plus jeunes enfants.
- Les séances de kinésithérapie respiratoire, fréquemment prescrites, ne sont pas systématiques : elles dépendent de l'état clinique de l'enfant. Lorsqu'elles sont prescrites par le médecin, elles doivent être débutées au plus vite.
- Si l'affection guérit en moyenne au bout de 8 à 10 jours, la toux peut persister pendant 2 à 3 semaines.
- La bronchiolite relève d'une prise en charge en ville dans la majorité des cas. Le recours hospitalier, sur décision médicale, ne concerne qu'une minorité d'enfant.
Reconnaître les signes d'aggravation
Le refus d'alimentation (perte de poids de plus de 5 %), les troubles digestifs, un changement de comportement, la détérioration de l'état respiratoire, l'élévation thermique (38,5 °C plus de deux jours) sont des signes d'aggravation nécessitant une consultation médicale.
Détailler les mesures hygiénodiététiques
Hydratation
- Dans les formes légères et modérées, la fièvre et la polypnée augmentent les pertes en eau. De plus, une bonne hydratation est nécessaire pour favoriser la fluidité des sécrétions. Proposer régulièrement à l'enfant des biberons d'eau.
Nutrition
- Les difficultés d'alimentation et la distension gastrique sont fréquentes. La désobstruction nasale doit être pratiquée avant les repas. Ces derniers doivent être fractionnés pour éviter la distension gastrique et les fausses routes. Conseiller d'épaissir les biberons.
Couchage
- Pour aider l'enfant à respirer, un couchage en position proclive dorsale à 30° est préconisé (placer des livres par exemple sous les pieds du lit). Pour que l'enfant ne glisse pas, utiliser un matelas antireflux ou le maintenir à l'aide d'un harnais.
Désobstruction nasale
- La respiration du nourrisson est essentiellement nasale. Pour la faciliter, il est nécessaire de pratiquer un mouchage plusieurs fois par jour en particulier avant chaque repas et les couchers de l'enfant (en moyenne 6 à 8 fois par jour).
- En pratique, maintenir la tête de l'enfant sur le côté. Introduire dans la narine supérieure l'embout de la dosette ou du spray qui sera à température ambiante. Relever l'embout pour qu'il soit perpendiculaire au visage et instiller le liquide (l'équivalent d'une demi-dosette) par une seule et longue pression. Recommencer jusqu'à ce que le liquide ressorte propre par l'autre narine. En procédant ainsi, il suffit de traiter une seule narine.
u Pour l'enfant plus grand, capable de se moucher par lui-même, conseiller l'utilisation de mouchoirs jetables.
Atmosphère
u Bannir le tabac : le tabagisme passif est un facteur aggravant pouvant conduire à l'hospitalisation. Aérer la chambre et y maintenir une température inférieure ou égale à 19 °C.
- Ne pas trop couvrir l'enfant.
Adopter les comportements adéquats
Pour prévenir les récidives et limiter la dissémination du virus, recommander les mesures suivantes :
- Le lavage des mains doit être systématique avant de s'occuper du nourrisson : un simple lavage à l'eau et au savon suffit. On peut également utiliser un soluté hydroalcoolique.
- Décontaminer les objets et les surfaces avec de l'alcool à 70° ou de l'eau de Javel diluée. Eviter les jouets en peluche.
- Ne pas échanger les biberons, sucettes et couverts sans nettoyage préalable.
- Eviter d'embrasser les enfants sur le visage en période épidémique et encourager la fratrie en collectivité à en faire autant. Lorsque l'on est enrhumé, porter un masque avant de s'occuper de l'enfant.
- La fréquentation d'une crèche augmente le risque d'infection par le VRS.
En période épidémique, retarder l'entrée en collectivité des nourrissons de moins de six mois permet de prévenir les formes graves de bronchiolite.
- Eviter les environnements enfumés et les lieux publics où l'enfant peut se trouver en contact avec des personnes enrhumées.
- L'allaitement maternel est recommandé pour diminuer le risque d'infections respiratoires. Les enfants non allaités au sein auraient trois fois plus de risque d'hospitalisation pour infection respiratoire basse que ceux nourris exclusivement au sein pendant quatre mois.
documentez-vous
Livre
Pathologies hivernales épidémiques du nourrisson
E. Grimpel, B. Quinet et N. Paret, édition Masson, 2000
Le livre aborde trois grandes pathologies du nourrisson : la bronchiolite à VRS, la gastroentérite à Rotavirus et la grippe. En ce qui concerne la bronchiolite, les données épidémiologiques puis les mécanismes de physiopathologie sont décrits. La distinction est faite entre première bronchiolite et récidives. L'ouvrage passe en revue les corticoïdes par voie orale ou inhalés, les antibiotiques, les bronchodilatateurs, en faisant le point sur leur intérêt et les situations particulières dans lesquels ils sont employés. La kinésithérapie et le traitement hospitalier sont également détaillés. L'accent est mis sur la prévention par le biais de conseils pratiques sur les règles d'hygiène de vie.
Document
Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson
Les recommandations de la conférence de consensus sur la bronchiolite datant de 2000 concernent le premier épisode de bronchiolite survenant chez le nourrisson âgé d'un mois à deux ans. Six points sont abordés : l'histoire naturelle de la maladie, les critères d'hospitalisation, les traitements hors kinésithérapie, la place de la kinésithérapie, l'organisation des soins et les moyens de prévention. Le rapport insiste sur les mesures d'ordre général à mettre en place et souligne l'inutilité d'un traitement médicamenteux dans la prise en charge d'une première bronchiolite (bronchodilatateurs, corticoïdes, antitussifs, mucolytiques). Les règles simples d'hygiène pour limiter l'infection sont détaillées.
internet
Ce site destiné aux kinésithérapeutes fournit toutes les explications utiles sur la pathologie et explique en détail les manoeuvres de kinésithérapie. Dans la rubrique « Particuliers », en cliquant sur l'onglet « Bronchiolite », le déroulement d'une séance de kinésithérapie est expliqué étape par étape grâce à des photos.
http://www.reseau-bronchio.org
Une vidéo sur le déroulement d'une séance de kinésithérapie du nourrisson est téléchargeable sur le site du réseau Bronchiolite Ile-de-France dans l'onglet « La kinésithérapie du nourrisson en image ». Outre une foire aux questions, le site propose une rubrique «Les réseaux bronchiolites» indiquant les systèmes de garde de kinésithérapie respiratoire du nourrisson dans différentes régions de France.
Ce qu'il faut retenir
- Une rhinopharyngite précède souvent l'apparition des troubles ventilatoires qui caractérisent la bronchiolite. La toux, d'abord sèche, devient grasse. L'alimentation de l'enfant est perturbée.
- Le traitement est symptomatique : lavage nasal, hydratation suffisante, fractionnement des repas, couchage de l'enfant la tête en position surélevée. L'évolution est le plus souvent favorable en 8 à 10 jours.
- La kinésithérapie, débutée dès le début de la phase productive, assure le drainage des sécrétions bronchiques.
- Les corticoïdes et les bêta-2-mimétiques inhalés n'ont pas d'AMM dans la prise en charge de la première bronchiolite. Dans la pratique, ils sont employés lorsque des signes de bronchospasme sont présents (pour les bêta-2-mimétiques) ou dans les formes récidivantes ou traînantes de la pathologie (bêta-2-mimétiques et corticoïdes).
- Les antitussifs et les mucolytiques n'ont pas d'indication dans le traitement de la bronchiolite. Les mucolytiques peuvent gêner les manoeuvres de drainage bronchique.
- Les antibiotiques ne sont indiqués qu'en présence d'une fragilité particulière ou de signes de surinfection bactérienne.
- L'hospitalisation se fait uniquement sur avis médical. Elle ne concerne qu'une minorité d'enfant (altération de l'état général, déshydratation, difficulté psychosociale, pathologie sous-jacente).
Evaluez vos connaissances
1-La bronchiolite évolue le plus souvent favorablement en 8 à 10 jours.
2-La kinésithérapie n'est nécessaire que dans les formes les plus sévères.
3-L'antibiothérapie est toujours systématique.
4-Les corticoïdes et les bêta-2-mimétiques inhalés ne sont pas indiqués au cours d'un premier épisode de bronchiolite.
5-Les mucolytiques sont utilisés pour favoriser le drainage bronchique avant une séance de kinésithérapie.
6-Le tabac est un facteur aggravant de la pathologie pouvant conduire à l'hospitalisation.
7-La désobstruction nasale doit être réalisée plusieurs fois par jour.
Evaluez vos connaissances 1. vrai. 2. faux. 3. faux ; 4. vrai. 5. faux. 6. vrai. 7. vrai.
Dr Anne Baudoui Pédiatre 35, rue des Mésanges 78300 Poissy Tél. : 01 25 15 12 41 78 1 99999 8
Ventoline 100 spray
2 bouffées 4 fois par jour pendant 4 jours puis
2 bouffées 3 fois par jour pendant 4 jours puis 2 bouffées matin et soir pendant 4 jours et arrêt
Flixotide 50
2 bouffées matin et soir pendant 1 mois puis
1 bouffée matin et soir 1 mois. AR 1 fois
Babyhaler
21 décembre 2007
Pour Eva B.,
16 mois, 12 kg
La maman présente également une ordonnance de kinésithérapie respiratoire : 15 séances.
Les médicaments prescrits
Ventoline 100 mg/dose (salbutamol)
- Bronchodilatateur bêta-2-mimétique à action rapide et de courte durée.
- Indiqué notamment dans le traitement symptomatique de la crise d'asthme et le traitement des exacerbations au cours de la maladie asthmatique et de la bronchite chronique obstructive.
- Posologie : à adapter en fonction des symptômes. En général, 1 à 2 bouffées suffisent pour traiter une gêne respiratoire. En cas de persistance des symptômes, cette dose peut être renouvelée quelques minutes plus tard. La dose de 15 bouffées par 24 heures ne doit généralement pas être dépassée.
Flixotide 50 mg/dose (fluticasone)
- Glucocorticoïde par voie inhalée, antiasthmatique.
- Traitement continu anti-inflammatoire de l'asthme. La présentation est adaptée aux enfants de 1 à 4 ans.
- Posologie : chez l'enfant de 1 à 4 ans, habituellement 50 à 100 mg deux fois par jour. Il convient de rechercher la dose minimale efficace et d'envisager une décroissance de la dose lorsque le patient est stabilisé.
Diagnostic différentiel
D'autres causes sont à évoquer devant des tableaux cliniques inhabituels de gêne respiratoire.
- Causes laryngées (laryngite, malformation, amygdale obstructive) devant une gêne plutôt inspiratoire.
- Inhalation d'un corps étranger devant une gêne expiratoire.
- Reflux gastro-oesophagien ou asthme en cas de toux nocturne.
- Causes infectieuses (pneumopathies bactériennes, coqueluche...) si toux fébrile traînante.
- Autres : mucoviscidose, bronchodysplasie, déficit immunitaire, myocardite...
LES CHIFFRES
- La pathologie atteint essentiellement les nourrissons entre 1 mois et 2 ans avec un maximum de fréquence entre 2 et 8 mois.
- 460 000 nourrissons sont concernés chaque année en France (30 % de la classe d'âge des nourrissons de 1 mois à 2 ans).
- Début de l'épidémie dans l'ouest et le nord de la France vers la mi-octobre. Pic unique en décembre se terminant à la fin de l'hiver (mars).
Les critères d'hospitalisation
La présence d'un seul de ces critères de gravité* motive une prise en charge en milieu hospitalier.
- Altération importante de l'état général.
- Age inférieur à 6 semaines.
- Prématurité inférieure à 34 semaines d'aménorrhée.
- Fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute.
- Saturation en oxygène insuffisante (inférieure à 94 %).
- Troubles digestifs compromettant l'hydratation.
- Début de déshydratation, objectivée par une diminution de la diurèse ou une perte de poids supérieure à 5 %.
- Survenue d'apnées ou présence d'une cyanose.
- Maladie sous-jacente de type mucoviscidose, malformation cardiaque ou pathologie pulmonaire chronique grave.
- Situation sociale difficile ou domicile éloigné des structures médicales.
* D'après la conférence de consensus « Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson », septembre 2000.
Indications de l'antibiothérapie
La mise en route d'un traitement antibiotique se justifie en présence d'un ou plusieurs des signes suivants*, faisant craindre une surinfection bactérienne ou une fragilité particulière.
- Fièvre supérieure ou égale à 38,5 °C durant plus de 48 heures.
- Otite moyenne aiguë.
- Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente.
- Foyer pulmonaire radiologiquement documenté.
- Elévation de la protéine C réactive et/ou des polynucléaires neutrophiles.
* D'après la conférence de consensus « Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson », septembre 2000.
point de vue
« Les séances de kinésithérapie sont évaluées au cas par cas »Combien faut-il de séances pour traiter un épisode de bronchiolite ?
Il n'y a pas de règles et on ne peut absolument pas prédire le nombre de séances nécessaires. Il est évalué au cas par cas, à chaque nouvelle visite, et dépend du degré de l'atteinte inflammatoire. Ce qui est primordial, c'est que la séance soit efficace, donc effectuée par un professionnel compétent, maîtrisant les gestes spécifiques de la technique d'accélération lente du flux expiratoire. Dans ces conditions, le bénéfice attendu par le désencombrement des bronches est immédiat. Il apporte un mieux à l'enfant mais il est passager. D'où la nécessité de renouveler les séances jusqu'à ce que l'enfant ne soit plus encombré. La compréhension correcte de la pathologie et l'application des règles d'hygiène par l'entourage sont aussi des facteurs déterminants dans l'évolution de la pathologie.
Y a-t-il des contre-indications à la kinésithérapie ?
Les nourrissons que l'on voit en consultation ne présentent pas de contre-indications à la kinésithérapie. Même en cas de désaturation en oxygène, il est toujours possible de stabiliser l'enfant puis de le désencombrer avant d'orienter vers une prise en charge hospitalière. D'autres motifs peuvent conduire à solliciter une hospitalisation. Il s'agit principalement de critères socio-éducatifs défavorables ou de l'instabilité et/ou de l'aggravation des signes cliniques.
Quels conseils donner aux parents ?
Il arrive que l'on suive certains enfants quasiment tout l'hiver du fait de récidives. Le problème majeur est de pallier toute nouvelle contamination, ce qui passe au quotidien par une hygiène stricte des mains pour toute la famille, des yeux et du nez du nourrisson, ainsi que par l'éviction de la collectivité.
Alain Abbeys,
kinésithérapeute respiratoire, directeur du Service d'urgence de kinésithérapie respiratoire de Paris
Un dépliant pour les parents
L'INPES édite un dépliant, « La bronchiolite », pour informer les parents sur la pathologie. Le document reprend de façon simple et précise les conseils à mettre en oeuvre et explique comment limiter les risques de transmission du virus. Il peut être téléchargé ou commandé par mail sur le site de l'INPES (http://www.inpes.sante.fr), rubrique « Le catalogue ». Cliquer « Enfant » dans l'onglet « Population » et « Dépliant » dans l'onglet « Support ».
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Jean Darbont
Médecin généraliste
15, rue des Bleuets
78000 Versailles
Tél. : 01 41 29 75 78
78 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 8 janvier 2008
Enfant Julien,
9 mois, 9 kg 800
Stérimar : 2 à 6 pulvérisations par jour dans chaque narine.
Kinésithérapie respiratoire : 10 séances.
Il s'agit d'un premier épisode de bronchiolite. La maman aimerait un sirop pour calmer la toux de l'enfant, particulièrement importante la nuit et gênant son sommeil.
Ordonnance 1 : OUI, mais le sirop antitussif demandé ne doit pas être délivré. La toux de l'enfant doit être respectée. Elle participe à l'évacuation des sécrétions bronchiques. Expliquer à la maman que les séances de kinésithérapie vont drainer ces sécrétions et donc améliorer nettement la respiration de l'enfant. Lui conseiller de faire une toilette nasale plusieurs fois dans la journée et avant de coucher l'enfant dans une chambre bien aérée dont la température n'excède pas 19 °C. Le fait de surélever le matelas au niveau de la tête de l'enfant l'aide à mieux respirer.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 2
Docteur Pierre Besson
Pédiatre
15, rue des Lilas
92 270 Bois-Colombes
Tél. : 04 41 29 75 78
92 1 99999 8
Sur rendez-vous
Le 4 janvier 2008
Enfant Marie,
14 mois, 10 kilos
Célestène solution buvable : 240 gouttes le matin. qsp 5 jours
Ventoline 100 mg spray : 2 bouffées 3 fois par jour pendant 3 jours puis arrêt
Doliprane 200 mg sachets : 1 sachet par prise, à renouveler si besoin au bout de 6 heures, sans dépasser 4 sachets par jour.
Kinésithérapie respiratoire : 10 séances.
il s'agit d'un troisième épisode de bronchiolite.
Ordonnance 2 : OUI, cette ordonnance peut être dispensée avec des conseils adéquats. La prise du corticoïde doit se faire le matin pour être en phase avec le pic endogène de cortisol. La corticothérapie orale courte à forte dose se justifie en cas de bronchiolite récidivante pour lutter contre la composante inflammatoire. S'assurer que les parents possèdent bien un Babyhaler pour l'administration de Ventoline. En l'absence d'amélioration rapide des symptômes respiratoires, recontacter le médecin.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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