2 - Partie inférieure du corps

le dos - au comptoir

« J'ai des douleurs dorsales au travail »

J e fais des ménages tous les jours et j'ai de plus en plus mal au dos en me baissant. Mon médecin m'a prescrit un anti-inflammatoire et un gel décontracturant qui ne me soulagent pas totalement. Que pouvez-vous me proposer ? »

Votre réponse

« Continuez à prendre le traitement prescrit et portez une ceinture de soutien lombaire lorsque vous travaillez. Elle évitera la position antalgique qui entraîne des contractures musculaires et soulagera votre dos. »

Les ceintures de soutien lombaire soulagent les lombalgies aiguës (sciatique, lumbago...) grâce au soutien qu'elles assurent. Elles participent aussi à la prévention des lombalgies chroniques en cas de port de charges lourdes, d'activités à risque (jardinage, moto...)... Cependant, elles ne remplacent pas la rééducation et l'apprentissage des gestes corrects.

Ces ceintures agissent globalement selon les mêmes principes.

- Effet tuteur en avant de la colonne vertébrale permettant d'augmenter la pression abdominale, de corriger une lordose excessive (cervicale ou lombaire) et de répartir harmonieusement la charge sur les disques intervertébraux.

- Effet de soutien au niveau des lombaires permettant d'atténuer et de soulager la douleur aiguë liée aux mouvements (réduction de la mobilité latérale et des rotations du tronc grâce aux baleines dorsales et à l'élasticité limitée du tissu).

- Effet proprioceptif, rappel de posture permettant d'éviter les mouvements susceptibles d'être nocifs pour le dos et participant donc à l'éducation posturale du patient.

- Effet thermique (chaleur) procurant un effet antalgique intéressant lors de contractures musculaires.

Contrairement à certaines idées reçues, un risque de fonte musculaire (muscles abdominaux et dorsaux) n'est pas à craindre avec une ceinture de série. Cependant, le port permanent d'une ceinture peut entraîner une dépendance liée à une impression de sécurité qui peut pousser à dépasser ses limites et à se blesser plus gravement. Pour garder une proprioception normale et une réactivité posturale, il faut limiter son port.

Les ceintures de soutien lombaire

Outre l'efficacité, les fabricants visent aussi à améliorer le confort de la ceinture afin de faciliter sa mise en place et son observance.

La hdiv standard des ceintures (dosseret) est de 26 cm. Mais il existe des ceintures de 21 cm pour les personnes de moins de 1,60 m et de 32 cm (chez certains fabricants) pour celles de plus de 1,85 m.

Elles ont une découpe anatomique soit unisexe, soit adaptée à l'homme ou à la femme (plus large au niveau des hanches pour les femmes).

Elles sont souvent en tissu élastique aéré permettant d'évacuer rapidement la transpiration et d'éviter l'effet refroidissant qui en découle. Certaines ceintures sont en matières naturelles (coton). Les gammes de coloris sont variées (noir, gris, blanc, « jean »...).

La ceinture de soutien lombaire classique

Elle présente quatre baleines dorsales et généralement deux abdominales plus étroites. Le tissu est plus ou moins élastique selon les modèles. Elle peut aussi comprendre deux bandes croisées dans le dos pour un rappel postural. Elle se ferme souvent par une ou deux bandes autoagrippantes permettant un ajustement de la contention. Le système avec deux bandes permet une adaptation plus précise à la morphologie du patient. Les fermetures à boucles, rares, sont destinées plus particulièrement aux personnes ayant des difficultés de mise en place. Certains fabricants ont ajouté des passe-mains pour faciliter la pose (photo ci-dessous).

La ceinture de soutien lombaire classique est destinée à la prévention ou au traitement de lombalgies telles que le lumbago, la sciatalgie, l'arthrose lombaire.

La ceinture de soutien lombaire pour activité intermittente

Elle est destinée aux personnes effectuant ponctuellement des efforts plus importants durant leur travail (femme de ménage, maçon, déménageur...). Elle se différencie par la présence d'un dispositif complémentaire de serrage constitué par des bandes élastiques superposées qui renforcent et autorisent une adaptation précise du niveau de contention souhaité (photo ci-dessous).

Certains modèles sont munis de bretelles qui permettent de conserver la ceinture ouverte sur soi lorsqu'elle n'est pas utilisée (repas du midi...) ou qui facilitent la pose.

Velpeau a ajouté des sangles amovibles sur sa ceinture Dotop qui offrent une résistance progressive permettant un travail d'étirement et de renforcement des muscles abdominaux et paravertébraux.

La ceinture haute de soutien dorsolombaire

Cette ceinture de chez Thuasne présente un système de sangles de rappel qui permet d'adapter le serrage (morphologie et contention) aux différents types d'activités. Elle procure un soulagement plus efficace en renforçant la pression abdominale et le rappel de posture. Elle se décline en deux hdivs : 35 et 40 cm.

La ceinture de soutien lombaire évolutive

Livrée notamment avec un coussin de confort amovible (se plaçant au niveau du dosseret), elle permet de renforcer le maintien et d'assurer un soutien évolutif tout au long du processus thérapeutique.

La prise de mesure

Elle s'effectue debout. Le tour de taille est mesuré en centimètres au niveau ombilical pour les hommes. Pour les femmes, c'est le tour de hanches (10 cm sous la taille) qui est pris en compte. Une « ceinture-mesure » proposée par Rhena (Hartmann) permet, en la plaçant sur le patient, d'avoir une lecture directe de la taille.

Le choix de la ceinture

-Toutes d'efficacité relativement comparable, le choix de la ceinture dépend d'abord du soulagement et du confort procurés. La meilleure ceinture est celle qui est portée !

- En phase aiguë et douloureuse, orienter le choix vers une ceinture assurant un maintien élevé (à porter sous les vêtements, sur un tee-shirt). En prévention, une ceinture à positionner sur les vêtements est plus adaptée (certaines ont des bretelles pour la garder autour de la taille sans soutien).

- Penser à privilégier l'esthétisme, notamment chez les femmes.

- Attention à la taille du patient ! (#lt; 1,60 m : ceinture de 21 cm, #gt; 1,85 m : ceinture de 32 cm).

- Chez les manutentionnaires, préférer les ceintures avec dispositif complémentaire de serrage pour ajuster la pression abdominale avant l'effort.

- En cas de difficultés à serrer correctement la ceinture, les passe-mains facilitent la pose.

La mise en place

- Le baleinage dorsal doit être parfaitement centré de part et d'autre du rachis. Le bas de la ceinture se positionne en bas du coccyx, au niveau des vertèbres L5-S1 (5e lombaire et 1re vertèbre sacrée).

u La ceinture nécessite d'être fortement étirée avant la fixation des bandes autoagrippantes pour ajuster la contention.

- En cas de plusieurs bandes autoagrippantes ou de fermetures à boucles, il faut commencer par fermer celles du bas.

u La ceinture doit être suffisamment serrée pour maintenir le dos sans pour autant entraîner de gêne.

- Les baleines doivent s'ajuster à la cambrure. Il faut vérifier la cambrure en station debout mais aussi assise.

Les conseils à l'usage

- En phase aiguë, la ceinture se porte en continu durant la journée, alors qu'en prévention des lombalgies elle se porte de façon discontinue, lors des activités à risque.

- Elle est contre-indiquée lors de prolapsus, de maigreur extrême (risques d'escarres), d'insuffisance respiratoire et de hernies non réductibles.

- Lavage à la main au savon ou en machine pour certaines ceintures sans dépasser 40 °C. Séchage à plat loin d'une source de chaleur.

Les conseils associés lors du mal de dos

- Le traitement consiste en une polythérapie associant des médicaments (antalgiques ou AINS et/ou myorelaxants) à une rééducation et un repos partiel. Contrairement à une idée reçue, le repos allongé doit être le plus court possible. Il faut reprendre rapidement mais progressivement une activité tels des exercices d'endurance (marche, bicyclette, natation) et de renforcement du rachis. Des étirements sont aussi profitables.

- Conseillez la thermothérapie associée à des massages en cas de muscles contractés (kinésithérapie).

- De bonnes postures dès l'enfance peuvent prévenir les lombalgies.

La prévention de la lombalgie

Au travail

- Choisir un siège ferme, pas trop profond, à dossier droit.

- Il doit être réglé de façon à ce que les avant-bras forment un angle droit avec les bras, les pieds reposent sur le sol ou un appui pied avec les hanches et les genoux en angle droit et que les fesses soient en arrière sur le siège afin d'avoir le dos bien soutenu.

- Le siège doit être pivotant pour éviter les torsions du dos.

- Il est conseillé de changer de position toutes les heures en effectuant quelques pas voire des étirements.

- La distance optimale entre les yeux et l'écran d'ordinateur est de 40 à 70 centimètres. Le regard doit être horizontal ou dirigé vers le bas.

- Si le travail nécessite d'être debout, s'appuyer contre un mur pour repositionner le dos et garder cette position en s'éloignant du mur.

- Lors du port d'une charge lourde, se rapprocher de la charge, fléchir les genoux sans courber le dos, contracter les muscles abdominaux et soulever la charge en la rapprochant du corps. Appliquer les mêmes recommandations pour reposer la charge au sol.

En voiture

- Pour entrer et sortir de la voiture, faire pivoter le bassin et les jambes jointes en même temps afin d'éviter les torsions.

u Ne pas se coller au volant. Redresser le dossier et se caler dans le fond du siège.

- Faire des pauses toutes les deux heures.

A la maison

u Ne pas sortir de son lit brusquement le matin. Laisser le temps aux muscles de se réveiller en s'étirant, puis se placer au bord du lit, couché sur le côté, et se redresser en s'appuyant sur le coude puis la main. Ensuite, faire pivoter les jambes pour s'asseoir.

- Pour effectuer des tâches ménagères qui nécessitent de se baisser (faire le lit...), ne pas se courber mais s'agenouiller.

- S'asseoir pour enfiler des chaussures, des chaussettes ou des collants.

- Monter l'escalier en se penchant légèrement en avant pour mieux répartir son poids.

- Devant un évier ou un lavabo trop bas, utiliser une chaise réglable.

- S'étirer avant toute activité physique.

Il faut également avoir une activité physique régulière adaptée aux capacités physiques (marche à pied, natation...). Un renforcement du dos seul ou avec un kinésithérapeute peut parfois être nécessaire

l'abdomen et le thorax - au comptoir

« Mon père a une éventration »

M on père, qui a subi une gastrectomie il y a dix ans, vient de se faire une éventration. Pensez-vous que le port d'une ceinture puisse le soulager ? »

Votre réponse

« Oui, le port d'une ceinture compense les déficiences de la paroi abdominale en cas d'éventration. »

Une éventration peut survenir à la suite d'une chirurgie, au niveau de la cicatrice, ou lors d'une distension accidentelle de la paroi abdominale. Les éventrations sont opérées (pose d'une plaque) et/ou appareillées avec une ceinture abdominale.

Les ceintures de soutien abdominal

- Les ceintures de soutien abdominal assurent une contention permettant de compenser la paroi abdominale quand elle ne joue plus son rôle de soutien. Elles rééduquent la sangle abdominale par augmentation de la proprioception. Elles évitent les mauvais gestes et déclenchent plus vite la contraction musculaire protectrice. Elles sont aussi bénéfiques lors de la cicatrisation postopératoire rétablissant la continuité tissulaire.

- En tissu élastique, le plus souvent aéré, la ceinture de soutien abdominal de série comprend un baleinage souple et amovible. Elle est unisexe, droite ou avec une découpe anatomique.

- Elle est indiquée en cas de déficience temporaire de la paroi abdominale (état postopératoire, post-partum...) et permanente (éventration, traumatisés neurologiques).

- Certaines ceintures ont un plastron antérieur en tissu indémaillable permettant une découpe pour le passage des drains et poches de stomies.

Les ceintures lomboabdominales

- La ceinture lomboabdominale exerce à la fois une action sur les lombaires et sur la paroi abdominale.

- Elle apporte un soutien plus important que la ceinture abdominale simple. Elle comprend un renforcement postérieur, voire latéral, ainsi que des pattes ventrales réglables destinées à renforcer la tenue du bas-ventre. Elle est indiquée dans les lombalgies consécutives à un excès de poids abdominal (obésité, déficience de la paroi, grossesse).

- Des ceintures de soutien pour femme enceinte sont proposées par les fabricants pour compenser le déséquilibre provoqué par l'avancée de l'abdomen et soulager les lombalgies. Elle n'est toutefois prescrite que dans des cas particuliers.

Les bandages abdominothoraciques

- Les bandages abdominothoraciques exercent une contention forte. Ils s'adaptent au thorax et à l'abdomen. Il existe plusieurs hdivs (18 à 25 cm) et plusieurs longueurs (1,25 à 2,50 m).

- Ils sont indiqués en cas de fractures de côtes, en postthoracotomie, post-chirurgie cardiaque ou à la place d'une ceinture abdominale.

- Il existe également des ceintures thoraciques non remboursées.

La prise de mesure

Mesurer le tour de taille au niveau ombilical pour la ceinture abdominale et au niveau de la poitrine pour la thoracique. Mesurer aussi la hdiv à couvrir dans le cas d'un bandage.

Le choix de l'orthèse

- Les ceintures de soutien abdominal sont destinées à maintenir la paroi abdominale qui est déficiente.

- Les ceintures lomboabdominales visent à rétablir l'équilibre entre le dos et l'abdomen en soutenant ce dernier.

- Les ceintures sont contre-indiquées lors de prolapsus, de maigreur extrême (risques d'escarres), d'insuffisance respiratoire et de hernies non réductibles.

- L'appareillage de série ne peut pas toujours répondre au besoin du patient. Une ceinture sur mesure permet de s'adapter à la pathologie et à la morphologie du patient.

- Le choix des bandages abdominothoraciques dépend du tour de taille du patient et de la hdiv de l'abdomen et/ou du thorax à couvrir.

La mise en place

- La ceinture se ferme d'abord par le bas en cas de fermetures multiples.

- Une ouverture pour stomie impose quelques précautions : mettre en place la ceinture pour repérer l'endroit de la découpe ; tracer l'ouverture ; enlever la ceinture puis découper l'ouverture.

Les conseils à l'usage

- Laver de préférence à la main. Essorer par pression légère sans torsion. Sécher à plat loin d'une source de chaleur.

- Le tissu aéré permet un port à même la peau sans irritation car une évacuation rapide de la sueur est assurée.

- Ne pas maintenir la ceinture trop serrée pour éviter une complication locale : prolapsus, extériorisation au niveau de la stomie, hyperpression veineuse.

- La durée du port est adaptée à la pathologie : lors d'activités physiques ou toute la journée.

Les conseils associés postopératoires

- Des produits de soin permettent d'atténuer les cicatrices (Epithéliale, Cicaplast...). Il convient de les associer à des massages tant qu'elles sont rouges (pendant environ 12 à 18 mois).

u Il faut également les protéger du soleil à l'aide d'un écran solaire d'indice élevé (SPF 50 +). Le stick est pratique et couvrant.

au comptoir - le genou

« Je me suis fait une entorse du genou »

Lors d'un match de football, je me suis fait une entorse du genou. Le médecin m'a prescrit des médicaments et une genouillère. Pensez-vous que celle-ci soit vraiment nécessaire ? »

Votre réponse

« Bien sûr, en association avec des médicaments, le port d'une genouillère ligamentaire soulage et maintient votre genou confortablement. Elle diminue aussi le risque d'aggravation de l'entorse en limitant les mauvais mouvements. »

Le genou peut souffrir de pathologies :

- médicales : arthrose, ostéochondrose, affections inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante), subluxation rotulienne, usures méniscales ;

- traumatiques : entorse ligamentaire, instabilité des ligaments (hyperlaxité consécutive à une entorse), luxation rotulienne.

Les genouillères

Les genouillères permettent de diminuer les contraintes mécaniques excessives entraînées par les faux mouvements ou par la marche lors d'une fragilité de l'articulation, traumatique ou non. Elles participent donc à la réduction de la douleur et à la cicatrisation du ou des ligaments lésés.

La genouillère thermique

La genouillère thermique procure de la chaleur et un effet proprioceptif. Elle est conseillée dans le cas d'arthrose et d'affections rhumatismales. Elle n'est pas remboursée.

La genouillère élastique de contention

Plus ou moins fine, la genouillère élastique de contention apporte par compression (classe I à III) un effet proprioceptif plus important que la genouillère thermique. Elle est indiquée en cas d'arthrose (fémorotibiale, fémoropatellaire, gonarthrose douloureuse et instable), de séquelles traumatiques mais aussi en prévention lors de la pratique d'un sport ou au travail.

La genouillère ligamentaire non articulée

En tissu élastique de contention, les genouillères ligamentaires non articulée comprennent soit des renforts latéraux (baleines), soit des sangles de renforts élastiques et adaptables.

Elles ont pour objectif de favoriser la cicatrisation du ou des ligaments lésés par une stabilisation modérée du genou et un effet proprioceptif. Elles sont indiquées dans les entorses bénignes des ligaments latéraux et dans les séquelles d'entorse, en prévention lors de la pratique sportive.

Les orthèses articulées du genou

Les orthèses articulées du genou vont de la genouillère composée d'un support en tissu élastique sur lequel se fixe une tige articulée à une attelle formée d'une armature métallique articulée. Les genouillères articulées ont les mêmes indications que les genouillères non articulées mais elles apportent un meilleur soutien.

Les attelles articulées limitent les mouvements de latéralité et l'amplitude de flexion-extension. Les modèles les plus perfectionnés permettent un réglage indépendant de l'extension et de la flexion. Cela permet un blocage évolutif du genou. Elles sont indiquées dans le cas d'entorse moyenne et en relais d'une immobilisation par une attelle d'immobilisation du genou.

La genouillère rotulienne

Dotée de baleines latérales, la genouillère se compose de tissu élastique de contention sur lequel est fixé un anneau rotulien généralement en silicone.

Emprisonnant la rotule, elle permet de stabiliser l'articulation tout en ayant un effet antalgique. Certaines, dotées d'un anneau de silicone plus important sur la partie haute de la genouillère que sur la partie jambière, permettent un abaissement relatif de la rotule, lequel est recommandé lors du traitement des tendinites du tendon rotulien.

Il existe des modèles avec ou sans ouverture rotulienne (l'évidement rotulien permettant de diminuer la pression sur la rotule).

Ces genouillères sont indiquées dans les syndromes rotuliens, les gonarthroses, les tendinites rotuliennes, l'arthrose fémoropatellaire...

L'attelle d'immobilisation du genou

u Encore appelée attelle de Zimmer, l'attelle d'immobilisation est plus longue que les genouillères précédentes. La hdiv varie de 40 à 65 cm et elle s'étend du 1/3 supérieur de la cuisse jusqu'à la partie inférieure du mollet. Elle enferme complètement l'articulation du genou et l'immobilise rigoureusement en extension.

Contrairement aux autres orthèses de genou, elle dispose d'une ouverture antérieure sur toute la longueur.

Le maintien est assuré par des lames métalliques conformables (une derrière et deux sur les côtés) intégrées dans le textile de l'orthèse. Des bandes au-dessus et au-dessous de la rotule permettent de serrer l'attelle.

- L'attelle de Zimmer universelle correspond à une attelle d'immobilisation de genou démontable en trois panneaux. Cela permet une adaptation fine de l'attelle à la morphologie du patient.

Ces attelles sont indiquées pour assurer un maintien en pré- et postopératoire, en cas d'entorses moyennes et graves, de désinsertion musculaire ou de luxation de la rotule.

La prise de mesure

- Genouillère et attelle articulée : la mesure se prend selon les modèles et les fabricants. En général, elle correspond soit à la circonférence du genou, soit à la circonférence de la cuisse +/- celle de la jambe à une distance du genou définie par le fabricant.

- Attelle de Zimmer : la prise de mesure diffère selon le type d'attelle (universelle ou non) et selon le fabricant.

Le choix de la genouillèr

e

Le choix de la genouillère dépend de la gravité du traumatisme : plus la lésion est importante, plus la stabilisation de l'articulation est essentielle.

- Lors d'entorse bénigne (stade 1), les genouillères ligamentaires ou articulées suffisent.

- En cas d'entorse moyenne (stade 2), une stabilisation en extension par une attelle articulée de genou ou une attelle de Zimmer est nécessaire. Une genouillère ligamentaire peut être indiquée en relais.

- Lors d'entorse grave (stade 3), la chirurgie est nécessaire car les ligaments croisés sont incapables de se souder à l'os tout seuls. En attendant l'opération, l'attelle de Zimmer est utilisée pour stabiliser l'articulation.

- En cas de pathologies avec hydarthrose, privilégier plutôt des genouillères réglables par des sangles qui autoriseront un ajustement de l'orthèse, une fois le genou désenflé.

- En prévention lors de la reprise de l'activité sportive, le port d'une genouillère ligamentaire ou articulée est recommandé.

- En cas d'instabilité du genou, les genouillères ligamentaires voire les orthèses articulées du genou limitent les mouvements latéraux du genou susceptibles d'entraîner une tension sur les ligaments. Le contrôle de ces mouvements latéraux est nécessaire à la suite d'une blessure ayant fragilisé les ligaments latéraux, d'une chirurgie nécessitant la protection des ligaments réparés, ou encore pour suppléer ces ligaments lorsqu'ils ne remplissent plus adéquatement leur rôle de stabilisateur.

- En cas d'atteinte rotulienne, une genouillère rotulienne évite la compression de l'articulation et stabilise la rotule, réduisant ainsi la friction de celle-ci dans la gouttière entre les condyles fémoraux. L'utilisation d'une orthèse sans anneau sera source de douleurs suite à la compression exercée augmentant la friction.

La mise en place

- Centrer correctement l'ouverture antérieure sur la rotule lorsqu'il y en a une.

- Disposer l'orthèse de façon à ce qu'elle maintienne l'articulation.

Pour certaines, des sangles de maintien autoagrippantes placées au deux extrémités de l'orthèse permettent un meilleur réglage. Ces sangles doivent être serrées pour stabiliser sans provoquer un garrot ou un cisaillement.

- S'assurer que la hdiv de la genouillère s'ajuste bien au membre (pour éviter des compressions ou des frottements indésirables).

- Prévoir le réglage de l'angle de flexion-extension de mouvement des attelles articulées du genou (par le médecin ou selon ses directives).

- Pour l'attelle d'immobilisation universelle, placer les panneaux afin qu'ils s'adaptent à la morphologie du patient.

Les conseils à l'usage

- Penser à proposer des cannes anglaises si le patient ne doit pas prendre appui sur la jambe.

- Les genouillères sont à laver de préférence à la main à l'eau savonneuse. Le séchage se fait à l'air libre.

- Le patient peut ôter la genouillère le temps de la toilette.

conseils associés lors de gonarthrose et de surcharge pondérale

- Réduire la surcharge pondérale car chaque kilo perdu diminue d'autant la pression sur les genoux.

u Observer un repos relatif lors des crises douloureuses aiguës. La mise au repos plusieurs fois par jour permet de limiter les contraintes sur l'articulation et de faciliter la réparation du cartilage.

u Lorsque la poussée est terminée, penser à « bouger » sans limiter les activités quotidiennes : pratiquer une activité physique régulière adaptée (marche, natation...) plusieurs fois par semaine (3 fois environ) pendant 30 minutes à 1 heure en respectant les recommandations du médecin ou du kinésithérapeute.

- Revoir habitudes et postures habituelles (debout, assis, en voiture...).

- Corriger le varum ou le valgum du genou par une talonnette en silicone à bout interne ou externe relevée.

- Privilégier les aides techniques : prendre une canne, porter des chaussures adaptées.

- Rappeler les signes cliniques d'une phlébite nécessitant de consulter au plus vite le médecin traitant.

au comptoir - la cheville

« Ma fille s'est foulé la cheville »

C e matin, ma fille est tombée en rollers. Depuis, elle a du mal à poser le pied par terre car sa cheville est douloureuse. Pourriez-vous lui conseiller une chevillère pour la soulager ? »

Votre réponse

« Elle doit consulter un médecin rapidement avant d'envisager le port d'une chevillère, car sa cheville est gonflée et rouge. En attendant, appliquez une poche de froid pour la soulager. »

L'entorse de la cheville la plus courante est celle du ligament latéral externe. Elle est consécutive à un traumatisme du pied en varus le plus souvent équin.

Les chevillères

Les chevillères permettent une mobilisation contrôlée de l'articulation. Selon leur élasticité, leur rigidité, la présence de renforts ou de sangles, elles confèrent à la cheville une plus ou moins grande stabilisation, antalgie, drainage de l'oedème, diminution de l'enraidissement articulaire, effet proprioceptif et cicatrisation.

La chevillère élastique de contention

A talon ouvert ou fermé, la chevillère de contention est en tissu élastique en largeur et extensible en hdiv. Elle existe principalement en classe de contention II et III. Elle participe à la résorption de l'oedème et apporte un effet proprioceptif. Elle est indiquée dans la reprise d'activité sportive, à la suite d'un traumatisme, d'un plâtre ou d'une chirurgie.

La chevillère de protection achilléenne

Elle est munie d'une talonnette en silicone qui met le tendon en détente. Un insert périachilléen de surface irrégulière complète l'action antivibration et masse le tendon d'Achille. Elle est destinée aux tendinopathies achilléennes, aux achillodynies post-rupture du tendon et à la reprise de la marche après rupture du tendon d'Achille.

Une talonnette de compensation est fournie pour la jambe saine.

La chevillère de protection malléolaire

Elle protège les malléoles et parfois le cou-de-pied grâce à des renforts siliconés. Elle permet également la résorption des oedèmes. Les inserts en silicone à surface non régulière apportent un effet proprioceptif renforcé et un léger massage.

Elle est indiquée dans les séquelles d'entorses, l'arthrose, l'arthrite, en postopératoire ou posttraumatisme.

Il existe des chevillères qui associent à la fois des plaques de protection malléolaire en silicone et un insert périachilléen en silicone.

La chevillère ligamentaire à sangles

La chevillère ligamentaire à sangles est composée de tissu élastique de contention sur lequel se fixent et se croisent des sangles élastiques. Ces sangles renforcent les ligaments latéraux lésés tout en préservant les mouvements de flexion-extension. Elles favorisent le rappel articulaire et le maintien de la cheville en position fonctionnelle.

Elle est indiquée en cas d'entorse bénigne (ligaments latéraux), de laxité chronique, de reprise sportive.

L'orthèse stabilisatrice rigide

Elle est en général constituée de deux coques rigides en plastique reliées entre elles par un talon de tissu ou de plastique et recouvertes sur leurs faces internes de coussins de protection. Ce coussin peut être en mousse classique ou à mémoire de forme, à base de gel réfrigérant (cryothérapie) ou gonflables à l'air. Les coques assurent la stabilisation de la cheville tout en préservant la flexion et l'extension. Certaines orthèses sont dotées de sangles de renfort pour une meilleure stabilisation et résorption de l'oedème.

Cette orthèse maintient la cheville grâce à des brides autoagrippantes réglables en longueur permettant un ajustement précis du serrage. Certaines ont une fermeture par laçage pour plus de maintien.

Elle est indiquée dans l'entorse moyenne à grave, en cas d'instabilité, dans les suites de fractures malléolaires, en relais d'un plâtre.

La prise de mesure

- Chevillère : mesurer la circonférence de la cheville 2 à 3 cm au-dessus de la malléole.

- Orthèse stabilisatrice : la mesure est très variable selon les fabricants (taille en hdiv du patient, pointure de chaussure...).

- Le patient doit être assis, déchaussé, le pied posé à terre à angle droit.

- Tenir compte d'un éventuel oedème selon les heures de la journée (absence de « creux » à l'arrière de la malléole externe).

Le choix de la chevillère

- En cas d'entorse, le port d'une chevillère élastique de contention n'a aucune utilité dans un premier temps. Une orthèse stabilisatrice rigide est indiquée dans le cas d'une entorse moyenne à grave (voire une attelle montée sur chaussure pour l'entorse grave). Une chevillère ligamentaire à sangles est préférée lors d'une entorse bénigne.

- Une chevillère élastique de contention (voire une chevillère ligamentaire à sangles dans l'entorse grave) est indiquée en cas de reprise de l'activité sportive.

- L'orthèse stabilisatrice rigide comprenant un insert de gel pour cryothérapie est à utiliser pour l'entorse récente (24 heures environ). Pour l'entorse qui date de plusieurs jours et dont l'oedème est résorbé, les autres orthèses suffisent.

- En cas de douleurs et d'instabilité suite à des séquelles de traumatismes, une chevillère ligamentaire portée dans la chaussure peut être indiquée. En cas d'instabilité importante, une orthèse stabilisatrice rigide peut être nécessaire pendant la pratique d'activité à risque.

- Les tendinopathies achilléennes, les suites de rupture du tendon d'Achille sont à appareiller avec une chevillère de protection achilléenne.

- Lors d'oedème et de contusion traumatiques ou postopératoires, une chevillère voire une chausette de contention sont préconisées.

- En cas de reprise de l'activité sportive, une chevillère de contention ou ligamentaire à sangles est à utiliser selon la gravité de l'entorse.

La mise en place

- Chevillère de contention, ligamentaire, achilléenne et/ou malléolaire : l'enfiler soit comme une chaussette, soit en utilisant la technique des chaussettes de contention (pincer le talon et retourner la partie haute).

- Orthèse stabilisatrice rigide : poser le talon sur la talonnette. Positionner les deux coques de part et d'autre de la cheville. Ajuster le serrage grâce aux brides autoagrippantes.

- L'orthèse se porte par-dessus une chaussette absorbante et dans des chaussures à lacets (type basket).

- Découper les brides autoagrippantes qui dépassent.

- Attention, certaines orthèses sont destinées soit au pied droit, soit au pied gauche !

- Une fois ajustée, une orthèse ou une chevillère ne doivent pas former un garrot ou provoquer un cisaillement. A contrario, une orthèse ou une chevillère trop lâche sont inefficaces. Bien s'assurer que la taille et le maintien de l'articulation sont satisfaisants.

Les conseils à l'usage

- L'orthèse stabilisatrice rigide utilisée dans l'entorse moyenne à grave doit être portée sans appui du pied malade les deux premières semaines, puis avec un appui léger soutenu par des cannes anglaises, puis enfin sans les cannes.

- Penser à porter l'orthèse de cheville lors des activités susceptibles d'augmenter ou de faire apparaître les douleurs (sport, marche prolongée ou sur terrain accidenté).

Les conseils associés en cas d'entorse

- Préconiser l'usage d'antalgiques per os (paracétamol) et d'anti-inflammatoires oraux et/ou locaux pendant quelques jours.

- Conseiller et expliquer au patient le protocole GREC (Glace/Repos/Elévation/Compression, voir page 11).

- Privilégier l'usage de cannes anglaises pendant quinze jours, ou plus selon prescription.

- Continuer les exercices de renforcement après la reprise d'activité pour améliorer la stabilisation active de la cheville (force et proprioception).

- Ne pas reprendre trop rapidement la pratique d'une activité sportive : deux à cinq semaines sont nécessaires.

- Ne pas négliger l'échauffement avant la pratique du sport.

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L'orthopédie reste une spécialité « optionnelle » dans laquelle pourtant il existe de véritables opportunités, à condition de savoir investir notamment dans la formation de l'équipe.

Un espace agréable et fonctionnel

La législation oblige le pharmacien à posséder une table d'examen dans une pièce séparée de l'espace de vente afin de prendre les mesures à l'abri des regards. Rendez cette pièce agréable et fonctionnelle avec une décoration simple et apaisante (couleur pastel, pièce en ordre...). Une table d'examen dépliée en permanence, une cabine de déshabillage (ou un paravent) et un portant pour les vêtements sont nécessaires.

Un stock minimal

Développer l'orthopédie nécessite un stock de base permettant de répondre immédiatement à la demande. Avec la compétence de l'équipe, c'est l'une des premières clés du succès. Il faut en effet pouvoir montrer au moins une référence pour chaque type de produits (colliers, ceintures, chevillères, genouillères...). Attention également de ne pas se cantonner à une seule marque ! Un conseil approprié nécessite d'offrir une alternative « qualité-prix » pour chaque produit conseillé.

Des produits bien visibles

Exposer les produits permet de communiquer sur votre compétence. Dans la zone d'essai, les orthèses sont rangées par type sur un meuble à étagères. Un modèle pour chaque référence est présenté hors packaging. Dans l'espace public, le rayon orthopédie est situé près de la contention veineuse plutôt que du MAD. Si vous manquez de place, optez pour une présentation verticale en disposant, par exemple, sur un mannequin un collier cervical, une ceinture lombaire, une genouillère, une chevillère.

Une équipe formée

Développer l'orthopédie nécessite une compétence sans faille de l'équipe officinale, l'assurance pour vos clients de trouver à n'importe quel moment un spécialiste. Cela suppose que deux membres de l'équipe au minimum soient formés.

Mettez en avant cette spécificité en positionnant un panneau dans le rayon : « Ici, un spécialiste de l'orthopédie toujours à votre écoute », « N'hésitez pas à nous demander conseil »...

Côté motivation, mettez en place des challenges et fixez des objectifs à l'équipe. Proposez un protocole de conseils associés selon les demandes au comptoir (par exemple lors de la délivrance d'antalgiques pour une entorse, une lombalgie...).

les mots pour convaincre

L'essayer, c'est l'adopter !

Un regard pertinent sur les prescriptions d'orthèses doit mettre en avant vos compétences et votre professionnalisme aussi bien auprès des patients que des professionnels de santé.

Cernez la pathologie

Les prescriptions des médecins et des kinésithérapeutes sont souvent peu précises : « ceinture lombaire », « collier cervical »... Rappeler le prescripteur pour préciser le type d'orthèse nécessaire, en particulier pour les colliers cervicaux. Le choix d'une orthèse nécessite l'identification de la pathologie. Des questions vous permettent de cerner le type de lésion (musculaire, tendineux, ligamentaire : « La douleur est-elle calmée par le repos ? », « Effectuez-vous des mouvements répétitifs ? »...), sa localisation, son ancienneté et, surtout, sa gravité : « Avez-vous subi un accident ? » (douleur cervicale), « Avez-vous senti un craquement ? » (entorse)... Attention ! Le patient minimise parfois le traumatisme. Ce recueil d'informations conditionne le choix de l'orthèse qui, mal adaptée, peut aggraver la pathologie.

Expliquez votre choix

Quand la prescription est plus précise (« collier C1 »...), vous devez vérifier qu'elle correspond bien à la pathologie. Si ce n'est pas le cas, appelez le médecin ou le kinésithérapeute pour lui proposer une alternative. Argumentez aussi votre choix d'orthèse auprès du patient pour qu'il y adhère : « Cette ceinture vous permet d'adapter la contention en fonction de l'effort. » L'orthèse la plus efficace est celle que le patient porte. Il doit donc être convaincu de son efficacité. N'hésitez pas à proposer plusieurs orthèses, surtout pour les ceintures et les colliers. Si vous orientez le choix du type d'orthèse, c'est au client de choisir celle qui lui semble la plus confortable.

Observez l'orthèse en situation :

- vérifiez que l'orthèse est bien positionnée et que la contention est satisfaisante ;

- questionnez le patient sur son confort : « Etes-vous à l'aise et vous sentez-vous soutenu ? », « Voulez-vous en essayer une autre ?

L'orthèse doit apporter un soulagement quasi immédiat.

Justifiez le dépassement tarifaire

Lorsque le prix de vente des orthèses dépasse le tarif de remboursement, justifiez au patient ce dépassement : cela s'explique par l'évolution de la technologie du matériel orthopédique par rapport à la stagnation des tarifs de remboursement de la Sécurité sociale.

Toutefois, il est conseillé d'avoir des orthèses sans dépassement tarifaire pour des pathologies courantes comme les colliers cervicaux C1, les ceintures lombaires, les chevillères et genouillères simples, entre autres, afin de s'adapter au budget de la clientèle.

Faites une démonstration

Expliquez au patient la mise en place de l'orthèse pendant l'essayage. Il doit être capable chez lui de la remettre seul ou d'expliquer sa mise en place à la personne qui la lui mettra. N'hésitez pas à retirer l'orthèse et à lui demander de la remettre.

Associez des conseils

Lors de la délivrance d'une ordonnance d'antalgique et d'anti-inflammatoire, voire en cas de demande spontanée, conseillez une orthèse lorsqu'elle peut soulager plus vite la douleur. En cas de réticence, l'essayage est le meilleur moyen de convaincre (« Vous l'essayer et si elle ne vous soulage pas, je n'insiste pas »...).

En revanche, n'appareillez pas un traumatisme grave lors d'une demande spontanée, mais dirigez le patient vers un médecin. Vous pouvez toutefois lui conseiller une poche de glace et des cannes anglaises pour le soulager immédiatement.

Vos conseils ne s'arrêtent pas au choix de l'orthèse. Expliquez au patient son intérêt, à quel moment il doit la porter, combien de temps, son entretien pour qu'elle ne s'abîme pas et qu'elle reste efficace... Parlez-lui également de sa pathologie et des gestes à proscrire ou à préférer pour éviter une récidive.

orthopédie : 2 - partie inférieure du corps

A dire aux patients

-Pour éviter l'apparition d'une lombalgie, surveillez vos postures et pliez les genoux lors du port de charges lourdes.

-En cas de gonarthrose, évitez la surcharge pondérale.

-Pratiquer des exercices de renforcement après une entorse pour améliorer la stabilisation active du genou ou de la cheville (force et proprioception).

Précisions sur la législation

-Les notions de nécessité d'agrément et de catégories d'orthèses sont supprimées dans le Code de la Santé Publique.

-L' arrêté du 23 février 2007 relatif à « la définition des appareillages réservés aux orthopédistes-orthésistes, aux conditions ouvrant droit à l'exercice et aux règles de bonne pratique qu'ils doivent respecter » précise que tous les pharmaciens peuvent vendre des orthèses de série. Seuls les bandages herniaires et les orthèses sur mesure sont réservés aux orthopédistes-orthésistes.

-Toutefois, l'obtention d'un Diplôme Universitaire spécialisé est nécessaire pour un dispensation satisfaisante.