Antiparkinsoniens 13 cas pratiques
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Iatrogénie
effets indésirables
Des malaises nocturnes
M onsieur H., 69 ans, souffre de la maladie de Parkinson et fréquente votre officine depuis plusieurs années. Il est sous Modopar 125, Modopar 62,5 et Trivastal LP 50. Monsieur H. vient aujourd'hui à la pharmacie car, depuis quelques jours, il dit ressentir une « sensation de malaise » quand il se lève, notamment la nuit lorsqu'il va aux toilettes. Il vous demande ce qu'il pourrait prendre pour éviter ce désagrément. L'historique médicamenteux montre, lors de la précédente dispensation la semaine dernière, une augmentation probable de la posologie de Modopar 125 de 2 à 3/j (car on a délivré 2 boîtes de 60 comprimés et non une seule comme d'habitude) et l'introduction d'Omix LP pour des problèmes prostatiques.
Que penser de ces malaises ?
La sensation de malaise lors du lever évoque a priori une hypotension orthostatique. L'évaluation d'éventuels changements de traitement permet de conforter cette hypothèse et de trouver un ou des médicaments responsables.
Analyse du cas
L'hypotension artérielle est un symptôme central de la dysautonomie (perturbation du fonctionnement du système nerveux végétatif) dans la maladie de Parkinson. Elle affecte 60 % des patients, avec une hypotension artérielle symptomatique dans un cas sur cinq. Elle est reliée à la durée et la gravité de la maladie mais aussi à la dose des médicaments dopaminergiques. De plus, elle peut être majorée par d'autres médicaments : antihypertenseurs bien sûr, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, morphiniques, alphabloquants utilisés dans le traitement symptomatique de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Dans le cas présent, l'augmentation de L-dopa ainsi que la prescription d'Omix, un alpha-1-bloquant, majorent vraisemblablement le phénomène.
Attitude à adopter
Il faut expliquer au patient que le médicament prescrit pour son hypertrophie de la prostate peut être responsable de ces malaises et qu'il faut contacter son médecin.
L'attitude la plus logique serait de remplacer l'Omix afin d'éviter des risques de chute. Un inhibiteur de la 5-alpharéductase, le dutastéride (Avodart), est ainsi proposé et accepté par le médecin en remplacement de l'alpha-1-bloquant. Vérifier lors du renouvellement suivant, que les malaises de monsieur H. ont bien disparu ou se sont atténués.
Le Modopar (dont la posologie vient effectivement d'être augmentée) peut également entraîner une hypotension orthostatique, justifiant les conseils usuels pour ce type de problème (à adapter à l'état du patient) : lever progressif en deux temps, particulièrement la nuit, bonne hydratation, éviter l'exposition à la chaleur, repas légers en cas d'hypotension artérielle postprandiale, port de bas de contention en cas de gêne importante...
On peut aussi proposer au patient de vérifier sa tension artérielle, en position couchée après quelques minutes de repos puis en position debout. Une hypotension orthostatique se définit comme une baisse de pression artérielle ³ 20 mmHg pour la PAS (systolique) et /ou ³ 10 mmHg pour la PAD (diastolique) dans les minutes qui suivent le passage de la position couchée ou assise à la position debout. L'interprétation des valeurs tensionnelles relevant de l'acte médical, la constatation de variations dans les chiffres doit inciter à consulter le médecin.
effets indésirables
Une demande de Microlax
Madame T., 61 ans, est traitée par Stalevo 100, Requip 1 mg et Forlax. Elle demande aujourd'hui du Microlax car elle n'est pas allée à la selle depuis 3 jours. Elle précise qu'elle prend le Forlax régulièrement et qu'habituellement elle va aux toilettes tous les jours. Par ailleurs, elle a pris de l'Efferalgan Codéine pour des douleurs d'arthrose.
Faut-il donner le Microlax ?
Le Microlax est une solution ponctuelle qui ne dispense en aucun cas de rechercher la ou les causes de la constipation, par exemple une modification du traitement.
Analyse du cas
La lecture de l'historique médicamenteux montre que Stalevo 100 a récemment remplacé Stalevo 50 (100 mg de lévodopa contre 50 mg). Or, la lévodopa peut majorer la constipation due à la maladie. De plus, la codéine est connue pour ralentir le transit intestinal. Ces deux changements de traitement cumulés sont vraisemblablement à l'origine du problème de transit dont se plaint la patiente.
Attitude à adopter
Vu l'impossibilité de documentation de la posologie des médicaments dans l'historique informatique, l'archivage de la prescription (scannée et placée dans le dossier patient) permettrait ici de vérifier les posologies prescrites.
La patiente préfère rapporter à la pharmacie tout son dossier. La dernière ordonnance comporte effectivement du Stalevo 100, 2 comprimés par jour, contre Stalevo 50, 3 par jour prescrit précédemment.
On rassure donc la patiente en expliquant que l'augmentation de posologie de Stalevo peut provoquer provisoirement une constipation et que l'Efferalgan Codéine ne fait que l'accentuer.
On peut lui proposer de le remplacer par du paracétamol seul à la dose de 1 g 4 fois par jour, posologie validée comme efficace dans les douleurs d'arthrose.
L'amélioration du transit est attendue au bout de 4 à 5 jours. En attendant, une dose de Microlax peut soulager cette patiente.
effets indésirables
Des diarrhées qui ne cèdent pas
Madame L., 66 ans, est traitée par Sinemet (lévodopa + carbidopa) depuis 6 ans, avec actuellement 4 prises par jour. Dernièrement, du Comtan (deuxième inhibiteur enzymatique) a été ajouté au traitement (200 mg à chaque prise de Sinemet) car elle souffrait d'épisodes de blocage très gênants. Elle vient aujourd'hui à la pharmacie car elle se plaint de diarrhées depuis une semaine. Elle a vérifié sa température et n'a pas de fièvre.
Qu'est-ce qui arrive à madame L ?
Une diarrhée qui dure plus de 5 jours doit faire évoquer une origine autre qu'alimentaire. Le délai d'apparition de cette diarrhée, quelques jours après le changement de traitement, suggère un effet iatrogène du Comtan.
Analyse du cas
Après avoir vérifié l'absence de signes associés (vomissements, fièvre...) ou de circonstances d'apparition particulières (voyage en zone tropicale...), il faut évaluer une éventuelle responsabilité du traitement. Les troubles digestifs sont fréquents avec l'entacapone, inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase, en particulier les diarrhées (8 % des patients), lesquelles amènent parfois à stopper le médicament.
Attitude à adopter
Le Comtan augmente la biodisponibilité de la L-dopa cérébrale et donc prolonge l'efficacité des prises, permettant ainsi de réduire les akinésies de fin de dose.
A l'officine, on ne peut bien sûr pas proposer un aménagement de traitement. Il faut contacter le prescripteur pour l'informer de l'effet iatrogène. Pour prolonger l'efficacité de la L-dopa, plusieurs possibilités existent : addition d'un IMAO-B à la place du Comtan, addition au traitement d'un agoniste dopaminergique ou utilisation de formes à libération prolongée de L-dopa. Dans ce cas précis, le neurologue a préféré stopper le Comtan et prescrire du Sinemet LP en augmentant très progressivement les doses.
effets indésirables
Une demande de fortifiant
Madame M. passe à la pharmacie car elle est inquiète pour son mari, parkinsonien, qui est très fatigué depuis deux ou trois jours. Il somnole toute la journée et ne pense pas que cela soit uniquement dû à la chaleur qui règne depuis quelques jours. Elle vous demande s'il pourrait prendre du Sargenor pour récupérer un peu de tonus.
Est-ce une bonne solution ?
Toute demande de fortifiant doit amener à rechercher la cause de la fatigue présente : situation particulière, signes associés, traitement en cours... La consultation de l'historique médicamenteux est indispensable pour pouvoir prendre une décision.
Analyse du cas
Les dernières délivrances montrent que monsieur M. prend du Modopar 125, du Modopar 62,5 et du Zestoretic. Vous avez noté la semaine dernière sur la fiche patient : « Passer de Modopar 62,5 mg 4 fois par jour à Modopar 125 mg, 3 fois par jour et une prise de Modopar 62,5 vers 16 h ». L'apparition de somnolence consécutive à un changement de posologie suggère un effet iatrogène du Modopar, sachant que la L-dopa ou tout agoniste dopaminergique est susceptible d'induire de la somnolence diurne ou des accès soudains de sommeil. Par ailleurs, la période de forte chaleur doit inciter à vérifier que l'on n'est pas en présence de signes de déshydratation, possibles chez un patient sous Zestoretic (IEC et diurétique). On recherchera la présence de signes récents tels que céphalées, confusion, nausées... Apparemment, aucun autre signe que la fatigue ne gêne le patient.
Attitude à adopter
On est vraisemblablement en présence d'un effet indésirable du Modopar et Sargenor n'aurait aucun effet positif sur ce trouble. Le prescripteur contacté décide de diminuer la posologie du Modopar avec deux prises de Modopar 62,5 et deux de Modopar 125 et souhaite revoir le patient dans 15 jours.
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Des troubles du sommeil gênants
Le traitement de M. N., 67 ans, comportait jusqu'à récemment Modopar, Comtan et Sifrol (agoniste dopaminergique). Lorsque sa femme venait chercher les ordonnances, elle se plaignait des troubles de mémoire de son mari, de son air de plus en plus absent et de son inactivité. Il y a 2 mois, le neurologue avait supprimé progressivement le Sifrol, maintenu la L-dopa et initié un traitement par Exelon. Aujourd'hui, Mme N vous précise que son mari dort très mal, qu'il se réveille plusieurs fois par nuit et qu'elle souhaiterait du Donormyl.
Peut-elle donner du Donormyl a son mari ?
Surtout pas ! La doxylamine a des propriétés anticholinergiques. Elle s'opposerait à l'activité procholinergique de la rivastigmine (Exelon) et serait susceptible d'entraîner des effets indésirables centraux de type confusion, désorientation, troubles mnésiques, lesquels aggraveraient les troubles cognitifs chez ce patient.
Analyse du cas
La maladie de Parkinson s'accompagne fréquemment de troubles du sommeil divers : insomnie d'endormissement, fragmentation du sommeil, réveil précoce, souvent associés à une somnolence diurne. Ces troubles sont à la fois liés à la pathologie et au traitement dopaminergique et altèrent la qualité de vie du patient. Ils sont très difficiles à contrôler car on ne peut pas utiliser de médicaments psychotropes au risque d'aggraver également les troubles cognitifs.
Attitude à adopter
Il est possible de proposer une tisane sédative ou de la phytothérapie (Euphytose ou Spasmine). Les autres conseils d'usage (hygiène de vie) sont peu applicables chez ce patient qui ne se déplace presque plus.
Le cas de monsieur N. laisse prévoir une évolution défavorable de son état et devra amener à discuter avec madame N. d'une éventuelle aide pour l'organisation de soins à domicile et le soutien psychologique de l'entourage.
effets indésirables
Mouvements anormaux sous Requip
Monsieur L., 54 ans, est parkinsonien depuis 12 ans. Il a consulté récemment son neurologue pour des blocages fréquents. Celui-ci a maintenu Modopar 125 (4/jour) et augmenté la posologie du Requip 5 mg (agoniste dopaminergique) de 3 à 4 comprimés par jour en 4 prises quotidiennes. Au bout de 3 jours, madame L. vient vous voir et vous demande ce que son mari peut faire jusqu'au retour de vacances du neurologue car il a fréquemment des mouvements anormaux de la bouche.
Que se passe-t-il ?
Ces mouvements évoquent des dyskinésies pouvant apparaître lors de taux plasmatiques importants de L-dopa, suite à l'augmentation de posologie de l'agoniste dopaminergique.
Analyse du cas
Les fluctuations motrices (blocages décrits par le patient) surviennent généralement lors de la baisse des taux de L-dopa et leur présence a conduit à l'introduction d'un agoniste dopaminergique, le Requip. Il est possible que le maintien de la même dose de L-dopa avec l'augmentation de Requip entraîne des dyskinésies apparaissant au moment de fortes concentrations plasmatiques de L-dopa (dyskinésies de pic de dose).
Attitude à adopter
Après avoir rassuré madame L, téléphoner à l'hôpital pour demander l'avis d'un confrère du neurologue absent. Il confirme que les symptômes de monsieur L. sont bénins mais suggère, en attendant la nouvelle consultation, et si monsieur L. supporte mal ces dyskinésies, de diminuer la dose quotidienne de Requip et de fractionner les prises de la manière suivante : Requip 2 mg, 8 comprimés par jour, répartis dans la journée avec 2 cp au coucher.
Quelques jours plus tard, madame L. vient vous dire que son mari note la disparition des mouvements anormaux ; en revanche, il a toujours des phases de blocage. Ceci s'explique vraisemblablement par le fait que la dose quotidienne d'agoniste dopaminergique n'est pas très différente de celle utilisée antérieurement (16 mg au lieu de 15 mg).
interactions médicamenteuses
M. P. souffre d'une gastro
Vous effectuez un remplacement pendant les vacances dans une petite officine de bord de mer. Aujourd'hui, madame P. vous demande du Vogalib pour son mari qui a des nausées depuis quelques jours. Elle pense qu'il doit faire un épisode de gastro-entérite ; elle-même a eu des problèmes identiques la semaine dernière. Il n'y a ni douleurs abdominales ni diarrhées. L'historique médicamenteux vous apprend que monsieur P. a eu une dispensation de Modopar 125 en comprimés dispersibles la semaine dernière.
Que pensez-vous de cette demande ?
Pas question d' accéder à cette demande car le Vogalib est un antiémétique formellement contre-indiqué chez un patient traité par Modopar.
Analyse du cas
Le Vogalib (métopimazine), neuroleptique antagoniste des récepteurs dopaminergiques passant la barrière hématoencéphalique, est contre-indiqué chez ce patient même sur une courte période. Le risque est une augmentation du syndrome parkinsonien, voire des troubles cognitifs.
Il faut par ailleurs rechercher l'origine de ces nausées. Deux étiologies au moins sont possibles : un épisode de gastroentérite, comme l'évoque madame P., associant troubles intestinaux plus ou moins vomissements. Dans le cas présent, l'absence de signes associés n'est pas en faveur d'un tel épisode.
Autre étiologie possible : des effets indésirables de la L-dopa initiée récemment. En effet, la L-dopa, comme tout médicament agoniste dopaminergique, a une mauvaise tolérance digestive qui peut être améliorée par une initialisation du traitement très progressive et, en cas de nausées, par la prise du médicament avec une collation ou par la prescription simultanée d'un neuroleptique ne passant pas la barrière hématoencéphalique à dose usuelle : la dompéridone. Dans notre cas, la survenue de nausées semble coïncider avec le début du traitement par Modopar. Celui-ci a-t-il été initié de façon progressive ?
Attitude à adopter
Si les nausées sont importantes, il apparaît nécessaire de contacter le prescripteur pour avoir une prescription de dompéridone permettant de limiter ces troubles. Ceux-ci disparaissent en général après 6 à 8 semaines par un phénomène de tachyphylaxie. Il faut rechercher également la survenue éventuelle d'autres troubles : modification du goût (dysgueusie), anorexie, troubles fréquents peu graves mais gênants pour le patient. En général, ces troubles sont limités par l'augmentation très progressive des doses. Peuvent apparaître également une constipation et une sécheresse de la bouche ; l'utilisation d'un laxatif est très souvent utile et doit être vérifiée lors de la dispensation.
Un traitement symptomatique
La maladie de Parkinson résulte d'une dégénérescence des neurones dopaminergiques des noyaux gris centraux. Le déficit en dopamine est à l'origine de la symptomatologie neurologique caractéristique de la maladie : rigidité, tremblements, akinésie. Il existe également des lésions non dopaminergiques dans d'autres noyaux sous-corticaux, expliquant l'apparition au cours du temps de signes résistants aux traitements dopaminergiques : troubles de l'équilibre, troubles cognitifs par exemple.
Stratégies de traitement
Le ou les mécanismes à l'origine de la destruction neuronale étant encore inconnus à ce jour, les traitements disponibles restent symptomatiques et visent à corriger au moins partiellement les conséquences neurochimiques ou fonctionnelles du déficit en dopamine. Ils reposent essentiellement sur l'administration d'un traitement dopaminergique substitutif, avec lévodopa et/ou agonistes dopaminergiques centraux. Ces traitements modifient donc l'expression de la maladie et améliorent la qualité de vie des patients, mais sont sans aucun effet sur son évolution.
Par ailleurs, ils ne permettent pas d'agir sur les manifestations consécutives à des lésions non dopaminergiques souvent présentes chez les patients.
Des médicaments atropiniques sont parfois utilisés pour limiter l'hyperactivité cholinergique présente dans la maladie.
La mise en route d'un traitement ainsi que ses adaptations tiennent compte de la symptomatologie présente mais surtout de la gêne, du handicap ressentis par le patient et de son âge. Bien que la L-dopa reste le traitement de référence, on tente de retarder son introduction chez le sujet de moins de 60 ans car elle expose à des complications motrices d'autant plus fréquentes et sévères que le sujet est jeune.
Comment agissent les antiparkinsoniens ?
Les traitements antiparkinsoniens visent essentiellement à restaurer la transmission dopaminergique déficiente. Plusieurs approches sont possibles.
- La lévodopa est un précurseur de la dopamine. Elle est toujours associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique (carbidopa ou bensérazide) pour limiter sa dégradation et augmenter sa biodisponibilité cérébrale.
- L'entacapone est toujours associée à la lévodopa. Cet inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase périphérique évite la dégradation de la L-dopa.
- La tolcapone a la même action au niveau périphérique et agit également au niveau central.
- Les agonistes dopaminergiques stimulent les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques.
- La sélégiline et la rasagiline (en cours de commercialisation), IMAO-B, prolongent l'effet de la dopamine, par réduction de son métabolisme postsynaptique.
L'utilisation de médicaments atropiniques pour limiter l'hyperactivité cholinergique démasquée par le déficit dopaminergique tend à disparaître du fait d'un mauvais rapport bénéfice/risque
Les médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson
L-DOPA
Mode d'actionLa dopamine ne passant pas la barrière hématoencéphalique, on utilise un précurseur, la lévodopa (ou L-dopa), qui pénètre dans le cerveau. Celle-ci est captée par les neurones dopaminergiques puis transformée en dopamine qui va agir sur les récepteurs dopaminergiques.
La L-dopa est toujours associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique (bensérazide ou carbidopa), d'une part pour améliorer la biodisponibilité de la L-dopa et, d'autre part, pour réduire la dose totale nécessaire et limiter les effets indésirables périphériques. La L-dopa représente le traitement de référence, efficace sur l'akinésie et la rigidité et, à un moindre degré sur le tremblement.
Différentes formes galéniques
Utilisée en forme standard ou en comprimé dispersible, l'action débute en 40 minutes environ et se prolonge pendant 4 à 6 h. Au fil du temps, le délai d'action s'allonge et la durée d'action se raccourcit, entraînant une « akinésie de fin de dose ». Les fluctuations de concentration plasmatique se traduisent par un blocage « on/off », qui rend nécessaire l'utilisation de forme à libération prolongée, avec un effet retardé mais une moindre biodisponibilité.
L'initialisation du traitement est toujours très progressive afin de réduire certains effets indésirables digestifs et rechercher la dose minimale efficace. Avec le temps, l'aggravation du déficit dopaminergique amène à une nécessaire augmentation des doses, responsable de complications motrices et non motrices potentiellement invalidantes.
Effets indésirables- Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, goût amer, constipation. Nausées et vomissements sont fréquents et justifient la prescription quasi systématique d'un antiémétique (dompéridone). Ces effets diminuent après 6 à 8 semaines de traitement (tachyphylaxie).
- Troubles cardiovasculaires : hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque.
- Somnolence excessive, accès de sommeil, insomnie, agitation, parfois délire de type psychotique.
- Complications motrices après augmentation des doses, avec fluctuations motrices, dyskinésies et dystonies douloureuses.
- Fluctuations non motrices soudaines et invalidantes, classées en 3 groupes :
- végétatives, avec sueurs, flush facial, dyspnée, pollakiurie...
- sensitives, avec douleurs, syndrome des jambes sans repos ;
- psychiques et cognitives, avec angoisse, dépression, hallucinations, ralentissement intellectuel.
- Troubles du comportement : hypersexualité, addiction à la L-dopa, comportements compulsifs.
Interactions - Neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) : association déconseillée.
- Contre-indication avec les neuroleptiques « cachés » : antagonisme d'action et réduction d'effet de la L-dopa.
Inhibiteurs de la COMT : entacapone, tolcapone
Ils n'agissent qu'en combinaison avec la L-dopa.
Mode d'actionInhibition de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) périphérique (et centrale pour la tolcapone), enzyme de dégradation de la L-dopa, d'où une augmentation de L-dopa qui traverse la barrière hématoencéphalique.
Inefficace seule, l'entacapone doit être associée à dose fixe (200 mg) à une prise de L-dopa, sans dépasser une dose quotidienne de 2 g d'entacapone ; elle permet la réduction des akinésies de fin de dose.
Effets indésirablesDouleurs abdominales et troubles du transit (diarrhées), augmentation d'effets indésirables de la L-dopa tels que les dyskinésies, coloration des urines en brun-rouge. Pour la tolcapone : hépatotoxicité (indications restreintes et prescription encadrée).
Contre-indication Insuffisance hépatique.
Interactions médicamenteuses
Prudence avec les IMAO sélectifs ou non. Décaler de 2 à 3 heures les prises de fer.
Agonistes dopaminergiques
Ils appartiennent à 2 familles :
- dérivés ergotés : bromocriptine, pergolide, lisuride ;
- autres dérivés : ropinirole, pramipexole, piribédil, apomorphine, amantadine.
Mode d'action Ces molécules franchissent la barrière hématoencéphalique et stimulent les récepteurs dopaminergiques postsynaptiques. L'efficacité est moins constante que celle de la L-dopa, l'action est moins puissante mais de durée plus longue. L'initialisation du traitement doit être très progressive pour limiter les effets indésirables. On les utilise en début de maladie chez des patients jeunes pour retarder l'utilisation de la L-dopa et l'apparition de dyskinésies, ou en association à la L-dopa pour limiter les dyskinésies de pic de dose.
Effets indésirables - Troubles digestifs (nausées).
- Céphalées, vertiges.
- Troubles cardiovasculaires (hypotension surtout orthostatique).
- Troubles psychiques, particulièrement chez le sujet âgé, avec confusions, hallucinations, excitations psychomotrices, jeux pathologiques.
- Somnolence, accès soudain de sommeil (ropinirole).
- Valvulopathies avec le pergolide (prescription et surveillance encadrées), fibroses rétropéritonéales avec les dérivés ergotés, troubles oculaires avec le pramipexole.
Interactions- Neuroleptiques (sauf clozapine) : réduction de l'efficacité.
- Dérivés ergotés : autres dérivés ergotés (ergotamine, DHE), pseudo-éphédrine et macrolides (sauf spiramycine). Risque de vasoconstriction et de crises hypertensives.
- Ropinirole : fluoroquinolones, macrolides (sauf spiramycine), fluvoxamine. Risque de surdosage par inhibition du métabolisme (CYP 1A2).
Autres agonistes dopaminergiques- Amantadine : agoniste dopaminergique faible avec un effet atropinique :
- effets indésirables dose-dépendants liés à son activité atropinique ;
- contre-indiquée avec les neuroleptiques antiémétiques, déconseillée avec les neuroleptiques antipsychotiques. Prudence en cas d'association à d'autres médicaments à effet atropinique.
- Apomorphine : administration par voie sous cutanée, action rapide mais courte, utilisée pour le traitement d'appoint des fluctuations motrices sévères.
IMAO B : sélégiline, rasAgiline
Mode d'actionInhibition irréversible de la monoamine-oxydase de type B (MAO-B), enzyme de dégradation de la dopamine dont elle prolonge la demi-vie ; permet de réduire de 15 à 20 % la dose de L-dopa.
Utilisable en monothérapie en début de maladie ou en association avec la L-dopa à un stade plus avancé.
Effets indésirables- Troubles digestifs.
- Troubles neuropsychiques (insomnies, rêves désagréables, agitation, hallucinations, confusion...).
- Hypotension, troubles du rythme.
Interactions- Contre-indications : tramadol (risque de syndrome sérotoninergique), triptans (vasoconstriction et hypertension artérielle). Naratriptan et frovatriptan sont déconseillés.
- A prendre en compte : antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sélectifs ou non (crises hypertensives, vasoconstrictions périphériques, risque de syndrome sérotoninergique), bupropion, moclobémide (crises hypertensives).
Anticholinergiques : bipéridène,trihexyphénidyle et tropatépine
Mode d'actionRéduction de l'hyperstimulation cholinergique par inhibition des récepteurs cholinergiques.
Effet antiparkinsonien mineur, action sur les tremblements en début de maladie ; utilisés également pour réduire les syndromes extrapyramidaux induits par les neuroleptiques.
Effets indésirables atropiniquesConstipation, troubles de l'accommodation, rétention urinaire, troubles mnésiques et confusion mentale chez les sujets âgés.
Contre-indications et interactions Risque de rétention urinaire. Interactions possibles avec certains médicaments possédant des effets atropiniques.
interactions médicamenteuses
Un patient agité
L'épouse de monsieur M., 63 ans, parkinsonien depuis quelques années, apporte la nouvelle prescription de son mari. Elle est très ennuyée car il est parfois agité et se plaint d'espèces d'hallucinations, surtout le soir. Depuis quelque temps, il se lève 2 ou 3 fois dans la nuit. Le changement de traitement l'inquiète et elle aimerait savoir ce que vous en pensez. Vous lisez la nouvelle prescription : « Ajout de Neuleptil, 5 gouttes le soir pendant une semaine, augmenter d'1 goutte par semaine si insuffisant sans dépasser 10 gouttes. Continuer sans changement Sinemet 100 (4/j) et diminuer le Trivastal 50 à 2 par jour 15 jours, puis 1 par jour 15 jours puis arrêt ».
Pourquoi un neuroleptique ?
L'addition d'un neuroleptique s'avère souvent nécessaire chez des patients parkinsoniens en cas d'apparition d'agitation voire de troubles psychotiques. Cette prescription pose problème du fait d'un antagonisme pharmacologique avec les agonistes dopaminergiques (L-dopa ou autre agoniste) du traitement.
Analyse du cas
La présence de troubles psychiques est fréquente chez les patients parkinsoniens : troubles cognitifs, démence, dépression, confusions, hallucinations. Ces dernières sont souvent sous-estimées mais concerneraient près de 40 % des patients. Elles nécessitent parfois un aménagement du traitement avec la recherche de la dose minimale efficace de L-dopa, et une prise en charge spécifique en cas de gêne importante pour le patient (ou l'entourage) ou d'anxiété associée. Ici, le médecin a jugé nécessaire un changement de traitement avec suppression de l'agoniste dopaminergique Trivastal (pourvoyeur de troubles psychiques, surtout chez le patient âgé). De plus, il a prescrit un neuroleptique à propriétés antidopaminergiques pour ses effets sédatifs et antipsychotiques, donné ici à faible dose. En pratique, ces neuroleptiques ne sont pas recommandés du fait de leur mécanisme d'action antagonisant les effets bénéfiques du traitement antiparkinsonien. Longtemps contre-indiquée, cette association est maintenant déconseillée, bien que souvent prescrite. Dans le cas de troubles psychotiques, la clozapine (Leponex), molécule antisérotoninergique, est connue pour donner des résultats intéressants et possède l'AMM dans cette indication chez le patient parkinsonien, en respectant impérativement la surveillance hebdomadaire puis mensuelle de la numération-formule sanguine du fait du risque d'agranulocytose. La rispéridone et l'olazanpine ne semblent pas indiquées dans ce cas.
Attitude à adopter
L'association Sinemet-Neuleptil étant déconseillée, il est nécessaire de contacter le prescripteur pour avoir confirmation de la prescription, ce qui sera noté sur l'ordonnance. Celui-ci explique que monsieur M. souffre d'une cardiomyopathie qui contre-indique la clozapine. A chaque nouvelle prescription, tous les 3 mois, l'appel au médecin restera utile pour éviter qu'une aggravation des symptômes de la maladie de Parkinson ne conduise à une augmentation de la dose de L-dopa, sans penser à évoquer le blocage des récepteurs dopaminergiques par le neuroleptique. De ce fait, il est important de préciser sur la fiche thérapeutique du patient qu'il est sous neuroleptique et qu'il faut surveiller l'augmentation de la posologie de Sinemet (4 par jour).
Comme pour toute dispensation de neuroleptique, on attire l'attention de madame M. sur le fait que toute apparition de fièvre, d'angine ou d'une autre infection impose d'avertir le médecin.
interactions médicamenteuses
Monsieur D. est dépressif
Un couple d'une soixantaine d'années entre dans votre officine. La femme tend une ordonnance de fluoxétine pour son mari. Comme vous ne le connaissez pas, vous lui posez quelques questions. Sa femme, très volubile, répond et explique qu'ils viennent d'emménager à deux pas de l'officine depuis une semaine. Son mari ne va pas bien du tout. Il traverse une mauvaise période : un de ses frères est décédé il y a 2 mois, leur petit-fils s'est cassé le bras alors qu'ils le gardaient, les soucis du déménagement, tout ça en plus de sa maladie de Parkinson... Du coup, monsieur D. n'a plus goût a rien, dort mal, mais reste allongé sur son lit une grande partie de la journée. Sa femme, à qui vous demandez quel est le traitement de son mari, retourne chez elle chercher l'ordonnance en cours car elle a peur d'oublier quelque chose. Son mari va s'asseoir en attendant. A son retour, vous lisez sur une ordonnance d'un médecin généraliste la prescription suivante : Modopar 125, Trivastal LP 50 (agoniste dopaminergique), Déprényl 5 (IMAO B), Tahor 20, Renitec 20, Transipeg et Efferalgan Codéine.
Que penser de la prescription d'antidépresseur ?
L'association de sélégiline et de fluoxétine pose problème car elle expose le patient à des troubles cardiovasculaires et à un syndrome sérotoninergique. Cette association est présentée comme déconseillée dans la banque Claude-Bernard alors qu'elle n'est notée qu'« à prendre en compte » sur le site de l'Afssaps.
Analyse du cas
La sélégiline est un inhibiteur de la monoamine-oxydase B sélectif à dose usuelle ; il perd sa sélectivité à plus forte posologie et de ce fait ne présente pas de sécurité d'emploi en association avec un antidépresseur inhibiteur sélectif ou non de la recapture de la sérotonine. Des cas de crises hypertensives et de vasoconstrictions périphériques ont été rapportés chez des patients associant sélégiline et fluoxétine, conséquences d'une accumulation de monoamines : noradrénaline ou dopamine.
Par ailleurs, un risque de syndrome sérotoninergique existe lors de l'association de sélégiline et de fluoxétine du fait de l'addition des effets sérotoninergiques de ces médicaments. Cette complication rare se manifeste par des troubles comportementaux (agitation, confusion), moteurs (myoclonies, tremblements, rigidité) et végétatifs (fièvre, tachycardie, frissons, sueurs, diarrhée).
Attitude à adopter
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont un bon rapport bénéfice/risque chez les patients parkinsoniens, à condition que leur traitement ne comporte pas d'IMAO-B, médicament antiparkinsonien présentant de nombreuses interactions médicamenteuses en plus d'un bénéfice thérapeutique considéré comme modeste. La meilleure solution serait vraisemblablement de modifier le traitement de la maladie de Parkinson en supprimant le Déprényl, puisque les IRS représentent la classe d'antidépresseur à privilégier.
Le problème est difficile à traiter : il faut faire part au prescripteur des risques pour ce patient. Dans ce cas précis, suite à notre appel téléphonique, le médecin généraliste a lui-même contacté le neurologue qui a souhaité revoir rapidement le patient pour réviser le traitement.
On doit expliquer à madame B qu'il est préférable d'attendre la visite chez le neurologue pour commencer l'antidépresseur.
interactions médicamenteuses
Une arthrose cervicale douloureuse
Jean-Paul B. a 68 ans et souffre d'une maladie de Parkinson depuis une dizaine d'années. Après de multiples changements, son traitement est stable depuis 4 mois. Il prend du Requip (agoniste dopaminergique), du Sinemet (L-dopa) et, plus récemment, de l'Otrasel (IMAO-B).
Ce patient a consulté dernièrement son rhumatologue pour le suivi de son arthrose. En plus des douleurs dans les hanches qui commencent à le handicaper franchement dans sa marche, il a maintenant des douleurs cervicales. La radio montre des lésions d'arthrose avancée. Madame B., qui accompagne son mari, vous tend la nouvelle prescription du rhumatologue.
« Prendre pendant 10 jours : Voltarène LP 100 (1 cp par jour), Thiocolchicoside (2 matin et soir), Myolastan (1 le soir) et Ixprim (si douleurs, 2 à 6 par jour). Si inefficacité du Voltarène remplacer par Médrol (ordonnance jointe) ».
Qu'en pensez-vous ?
Il n'est pas possible de dispenser cette prescription. L'Ixprim contient du paracétamol et du tramadol. Ce dernier est contre-indiqué avec la sélégiline, IMAO de type B. Il faut expliquer au patient la nécessité de contacter son rhumatologue car celui-ci ne devait pas connaître le dernier changement de traitement antiparkinsonien (ajout de l'Otrasel).
Analyse du cas
Cette ordonnance n'est pas adaptée à ce patient pour plusieurs raisons. D'une part, l'association entre sélégiline et tramadol est contre-indiquée du fait du risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. D'autre part, le tramadol possède des effets sédatifs et peut entraîner chez certains patients des troubles neuropsychiques. Ces effets pourraient s'ajouter à ceux parfois induits par la prise d'agonistes dopaminergiques. Par ailleurs, la benzodiazépine associée en tant que myorelaxant risque d'augmenter les effets sédatifs et les risques de chute chez un patient sous traitement antiparkinsonien.
Attitude à adopter
Si le patient n'était pas traité par Otrasel, on pourrait lui dispenser l'Ixprim et le Myolastan pour 10 jours, avec des explications et mises en garde sur les effets sédatifs et les risques de chute.
La présence d'une contre-indication oblige à contacter le rhumatologue pour lui exposer le traitement actuel de ce patient. Le médecin savait que son patient était sous L-dopa mais n'avait pas connaissance de l'ajout récent d'Otrasel. Il propose donc de remplacer l'Ixprim par du paracétamol 1 g, 3 ou 4 fois par jour, antalgique présentant le meilleur rapport bénéfice/risque pour ce patient. Madame B. indique que son mari a l'habitude de prendre du paracétamol, lequel ne serait pas très efficace... On lui explique que la dose (1 g par prise, jusqu'à 4 fois par jour) est plus élevée que ce qu'il a l'habitude de prendre et donc en général plus efficace, et que le Voltarène associé est un anti-inflammatoire mais qu'il agit également sur les douleurs dès la première prise.
On peut conseiller de prendre le paracétamol de façon systématique pendant 2 ou 3 jours, au lever, à midi, en fin d'après midi et au coucher par exemple. Les jours suivants, l'effet anti-inflammatoire du Voltarène devrait contribuer à la diminution des douleurs et le paracétamol pourra être pris en cas de besoin seulement. La dispensation se poursuit en conseillant au patient de bien respecter la prise de Myolastan le soir au coucher, et d'être spécialement prudent en cas de lever nocturne.
interactions médicamenteuses
Du Zeclar demandé en dépannage
On vous appelle de la maison de retraite voisine pour vous demander d'avancer aujourd'hui du Zeclar 250, du sirop ambroxol et du Doliprane 1 g pour madame F., 78 ans, nouvelle pensionnaire arrivée la semaine dernière. La prescription vous sera présentée demain. N'ayant pas d'historique pour cette patiente, vous demandez des renseignements sur les traitements suivis par madame F. : Prinivil 20, Furosémide 20, Amiodarone, Sinemet 250, Parlodel 5, Importal et Xanax 0,25mg.
Que penser de cette prescription ?
La maladie de Parkinson de cette patiente est prise en charge par de la L-dopa (Sinemet) associée à un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot de seigle (bromocriptine, Parlodel). La prescription d'un macrolide ne semble pas adaptée.
Analyse du cas
La clarithromycine, comme tout macrolide - à part la spiramycine -, est un inhibiteur du cytochrome P 450 3A4, enzyme métabolisant la bromocriptine. Cette association est déconseillée car elle expose à une augmentation de la concentration plasmatique de la bromocriptine, avec accroissement possible de son activité ou apparition de signes de surdosage (risque de crise hypertensive et de vasoconstriction coronaire). La spiramycine quant à elle inhibe l'absorption de carbidopa, l'inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique associé à la L-dopa dans le Sinemet, et donc diminue la biodisponibilité de la L-dopa. Pour une sécurité maximale, tout macrolide doit être évité chez cette patiente, y compris la télithromycine.
Attitude à adopter
Le médecin est contacté par téléphone. L'antibiotique a été prescrit pour un épisode bronchitique. Dans ce cas, la clarithromycine peut être remplacée par exemple par de l'amoxicilline associée ou non à de l'acide clavulanique, après vérification de l'absence d'allergie de la patiente aux pénicillines. Effectivement, le médecin décide de prescrire Augmentin pour 8 jours à la place de Zeclar.
interactions médicamenteuses
Traiter une cystite chez madame P.
La fille de madame P. vient chercher une ordonnance pour sa mère, bien connue de la pharmacie. Elle vous tend la prescription du généraliste comportant Ciflox 500 mg 2/j pendant 10 jours et Spasfon 3 comprimés par jour, prescrits pour une cystite. Madame P., 72 ans, souffre depuis quelques années d'une maladie de Parkinson traitée par Requip 2 mg et Modopar 125 dispersible.
Peut on dispenser cette ordonnance ?
Attention ! La ciprofloxacine est une fluoroquinolone qui peut inhiber le métabolisme de certains médicaments associés, parmi lesquels le Requip.
Analyse du cas
Le ropinirole est un agoniste dopaminergique non ergoté principalement métabolisé par l'isoenzyme 1A2 du cytochrome P450. La ciprofloxacine, comme d'autres fluoroquinolones (éno-, oflo-, norflo- et péfloxacine), la fluvoxamine et la plupart des macrolides, sont des inhibiteurs de cette enzyme et de ce fait augmentent la concentration plasmatique de médicaments métabolisés eux aussi par cette isoenzyme. Ici, l'association de Ciflox au ropinirole risque d'augmenter les effets indésirables du ropinirole (troubles digestifs, somnolence et accès de sommeil, éventuellement troubles psychiatriques) et ne devrait être utilisée qu'en dernière intention, avec une réduction de la dose de Requip.
Attitude à adopter
Il semble logique de privilégier une solution ne modifiant pas le traitement chronique. Le médecin est joint par téléphone. L'antibiogramme réalisé lui permet de choisir un autre antibiotique efficace, ici une céphalosporine de troisième génération (Oroken, 1 cp matin et soir pendant 10 jours). L'énoxacine serait également contre-indiquée en association avec le ropinirole car également inhibiteurs de l'isoenzyme 1A2 du cytochrome P450.
interactions médicamenteuses
Le médecin a oublié le Toplexil !
Monsieur T. vient à la pharmacie chercher des médicaments pour son père de 78 ans qui souffre d'une infection ORL. La prescription comporte de l'amoxicilline, Rhinofluimucil et du paracétamol. Monsieur T. souhaite, en complément, du sirop Toplexil car le médecin a oublié de prescrire du sirop pour la toux. Vous lui demandez si son père suit un traitement. Il ne sait pas exactement mais fait remarquer qu'il y a toujours beaucoup de boîtes de médicaments sorties dans la cuisine ! D'ailleurs, la pharmacie possède le dossier de son père. Effectivement, l'historique médicamenteux vous renseigne : Lévothyrox, Dafalgan, Paroxétine, Haldol, Artane, Rilménidine, Foziretic et Chibro-Proscar.
Qu'en pensez-vous ?
Vous ne pouvez délivrer le Toplexil car ce patient est déjà traité par Artane, un médicament anticholinergique. Il est à noter que l'Artane est prescrit ici vraisemblablement pour réduire les effets indésirables de l'Haldol et non pas comme antiparkinsonien.
Analyse du cas
Le Toplexil contient de l'oxomémazine, un antihistaminique H1 possédant un effet sédatif aux doses usuelles mais aussi un effet anticholinergique à l'origine d'effets indésirables périphériques. Ce patient prend actuellement de l'Artane. Même sur une courte période, l'association des deux molécules fait courir un risque inutile à ce patient âgé souffrant de troubles prostatiques.
Attitude à adopter
Le médecin n'ayant pas prescrit de sirop antitussif, celui-ci est peut-être inutile ou inadapté. Effectivement, monsieur T. précise que son père souffre d'une toux plutôt grasse, qu'il est déconseillé de stopper. Vous lui proposez donc un mucolytique à base de carbocistéine, à prendre trois fois par jour.
Quelle que soit l'indication de l'Artane, antiparkinsonien ou correcteur des effets indésirables des neuroleptiques, il est utile de documenter la fiche du patient en précisant qu'il ne faut pas associer de médicaments anticholinergiques. En effet, le logiciel n'envoie pas de message d'alerte pour cette association (banque Claude-Bernard).
Ce qu'il faut retenir
RENOUVELLEMENT DE L'ORDONNANCE D'UN PATIENT PARKINSONIEN
Avec l'évolution de la maladie, les traitements deviennent plus chargés et plus complexes : différents antiparkinsoniens avec des prises quotidiennes multiples, médicaments pour la prise en charge de troubles non moteurs (digestifs, urinaires, thymiques et cognitifs...). Le renouvellement des prescriptions doit s'attacher à vérifier l'efficacité et la tolérance des médicaments, mais aussi leur bonne utilisation.
EFFICACITÉ ET TOLÉRANCE DES TRAITEMENTS
u Recherche de complications motrices : fluctuations motrices, dyskinésies ou akinésie de fin de dose, blocages.
u Recherche de troubles associés : troubles digestifs, troubles mictionnels, hypotension orthostatique (d'autant plus fréquente que le traitement comporte des médicaments agissant sur la tension artérielle), douleurs, directement liées à la maladie ou secondaires aux troubles moteurs, troubles du sommeil, tristesse.
CONSEILS DE DISPENSATION
- Expliquer toute modification du traitement.
- Souligner les traitements à ne pas interrompre.
- Surveiller l'automédication (nombre de médicaments ne sont pas indiqués).
PARTICIPATION À L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE
- Vérifier la bonne compréhension des traitements : conseils pour l'utilisation des médicaments et des nombreuses prises.
- Conseils pour la vie quotidienne, prévention des chutes.
AIDE AU PATIENT ET À SON ENTOURAGE
- Information sur l'évolution motrice prévisible de la maladie.
- Quand la maladie évolue, orienter le malade et son accompagnant vers une association de patients (Association France Parkinson, http://www.franceparkinson.fr) très utile pour un soutien psychologique.
Evaluez vos connaissances
1-La lévodopa provoque des nausées surtout en début de traitement.
2-Les neuroleptiques antiémétiques peuvent être prescrits chez le patient parkinsonien de moins de 50 ans.
3-La clozapine est le neuroleptique à privilégier chez le parkinsonien.
4-La sélégiline est un IMAO-B potentiellement responsable de nombreuses interactions.
5-Les traitements par L-dopa sont initiés à dose de charge pour saturer les récepteurs.
6-Chez un patient traité par Parlodel, les macrolides sont déconseillés.
7-Tasmar est un antiparkinsonien responsable d'atteintes valvulaires cardiaques.
Evaluez vos connaissances 1 : vrai. 2 : faux. 3 : vrai. 4 : vrai. 5 : faux. 6 : vrai. 7 : faux.
À RETENIR
La L-dopa et les agonistes dopaminergiques sont souvent responsables d'hypotension orthostatique. Eviter d'associer un autre traitement cumulant le même effet indésirable.
Effets indésirables et manifestations de la maladie se confondent
La maladie de Parkinson concerne plus de 100 000 patients en France. Il est parfois difficile de dissocier les troubles liés aux effets indésirables des traitements et ceux dus à la maladie et à son inéluctable évolution. Le patient doit ainsi faire face à de nombreux troubles associés :
- troubles moteurs : fluctuations motrices, dyskinésies ;
- troubles digestifs : nausées, constipation, hypersalivation, troubles de la déglutition ;
- troubles neuropsychiques : troubles du sommeil, du comportement, confusions, hallucinations ;
- hypotension orthostatique, problèmes de chutes ;
- troubles urinaires et mictionnels.
Le problème des interactions médicamenteuses entre traitements antiparkinsoniens de fond et traitements symptomatiques des troubles associés est également crucial (problèmes de la gestion médicamenteuse des nausées, de la dépression, de la démence...).
Par ailleurs, les médicaments anticholinergiques peuvent aggraver des troubles préexistants chez les patients.
ATTENTION
La constipation est fréquente chez les patients parkinsoniens du fait de leur pathologie et éventuellement des médicaments antiparkinsoniens. Surveiller les médicaments associés.
À RETENIR
Comtan est un inhibiteur enzymatique qui s'associe à chaque prise de L-dopa. Il peut occasionner des troubles digestifs, en particulier des diarrhées.
À RETENIR
Toujours s'enquérir des pathologies et des traitements d'un patient se plaignant d'une fatigue récente.
ATTENTION
Les troubles du sommeil chez les parkinsoniens (insomnie ou somnolence diurne) sont nombreux et dus à la fois à la maladie et aux traitements. Ils altèrent considérablement la qualité de vie des patients.
À RETENIR
Un surdosage ou une mauvaise répartition des doses de L-dopa et d'agonistes dopaminergiques dans la journée peut provoquer des dyskinésies. Elles nécessitent un aménagement des prises ou des formes galéniques.
Complications motrices de la dopathérapie
Suite à l'évolution de la maladie, le maintien d'une efficacité de la L-dopa nécessite l'augmentation des doses, ce qui induit l'apparition de complications motrices de divers types.
- Les fluctuations motrices sont des réapparitions de signes parkinsoniens parfois imprévisibles, parfois prévisibles, rythmées par les prises médicamenteuses (akinésie au petit matin traduisant le sevrage thérapeutique nocturne, akinésie de fin de dose à distance de la prise médicamenteuse).
On parle de périodes « on » quand le patient ne ressent pas de signes parkinsoniens (pas de tremblement, bonne motricité, mouvements aisés), et de période « off » quand les signes parkinsoniens sont très importants (tremblements, gestes et parole difficiles). L'effet « on/off » traduit le changement très rapide en quelques minutes du passage d'une période à une autre.
- Les dyskinésies sont des mouvements involontaires buccolinguofaciaux ou des mouvements choréiques des membres et/ou du tronc. Elles peuvent être dues aux pics de doses.
Fluctuations motrices et dyskinésies sont des complications inévitables de la dopathérapie. Plusieurs stratégies d'adaptation des traitements sont proposées pour limiter la gêne pour les patients.
Attention aux neuroleptiques chez le patient parkinsonien !
Les neuroleptiques sont largement utilisés dans des indications psychiatriques ou non. Ce sont, sauf la clozapine, des antagonistes dopaminergiques susceptibles de provoquer ou d'aggraver les syndromes parkinsoniens.
u Neuroleptique antipsychotiques
Dans le cadre d'un traitement antipsychotique, l'association entre neuroleptique et agents dopaminergiques chez le patient parkinsonien n'est plus formellement contre-indiquée mais seulement déconseillée, même s'il semble préférable d'utiliser la clozapine, seul neuroleptique n'agissant pas sur les neurones dopaminergiques.
En pratique à l'officine, il paraît judicieux de faire confirmer cette association déconseillée (Haldol-Modopar par exemple) à chaque nouvelle ordonnance pour s'assurer que la prescription s'est faite en toute connaissance de cause.
- Neuroleptiques « cachés »
En revanche, une contre-indication est maintenue avec les neuroleptiques dits « cachés » utilisés dans les autres indications suivantes :
- nausées et/ou vomissements : métoclopramide (Primpéran, Anausin...), métopimazine (Vogalène, Vogalib), alizapride (Plitican) ;
- migraines ou vertiges : flunarizine (Sibélium) ;
- sédatifs, hypnotiques, antiallergiques : acépromazine (Noctran), prométhazine (Phénergan), alimémazine (Théralène) ;
- dépression : amoxapine (chimiquement très proche de la loxapine).
Le véralipride (Agréal), également contre-indiqué, a été retiré du marché le 30 septembre 2007.
La dispensation d'une de ces molécules, même sur une courte période, doit être refusée et remplacée par une alternative qui existe dans tous les cas.
À RETENIR
L'intolérance digestive (nausées) de la L-dopa est améliorée par une augmentation progressive des doses et la prise au cours des repas. La métopimazine (Vogalène, Vogalib) et le métoclopramide (Primpéran, Anausin...) sont contre-indiqués à cause de leurs effets antagonistes sur les récepteurs dopaminergiques.
À RETENIR
Bien que la clozapine constitue le meilleur choix chez le patient parkinsonien, la prescription d'autres neuroleptiques existe encore et nécessite une attention particulière lors de la dispensation et du suivi du patient.
Ordonnances à surveiller
Outre les neuroleptiques, un certain nombre de médicaments sont susceptibles d'entraîner des complications ou d'aggraver l'état du patient et de ce fait sont à utiliser avec précaution.
- Les médicaments anticholinergiques (atropiniques) possèdent des effets indésirables centraux associant confusion, désorientation, hallucinations, troubles mnésiques, entre autres, préjudiciables chez les patients âgés ou présentant des troubles cognitifs ou des troubles du comportement : antidépresseurs tricycliques, antihistaminiques H1 sédatifs, néfopam.
- Les médicaments sédatifs risquent de diminuer la vigilance et d'augmenter la somnolence diurne : dérivés morphiniques antalgiques ou antitussifs, antidépresseurs sédatifs, certains antiallergiques anti-H1, clonidine, baclofène.
Ces médicaments traitent des pathologies ou symptômes fréquemment rencontrés chez les patients parkinsoniens : troubles psychotiques, dépression, douleurs, troubles urinaires... Leur utilisation doit être surveillée attentivement : l'aggravation de la symptomatologie du patient doit faire évoquer en premier lieu la responsabilité de ces médicaments.
A RETENIR
Les IMAO-B telle la sélégiline (la rasagiline est en cours de commercialisation) sont les médicaments antiparkinsoniens présentant le plus d'interactions médicamenteuses : leur présence dans un traitement nécessite une vigilance accrue.
La dépression du patient parkinsonien est fréquente et difficile à traiter
Environ 40 % des patients parkinsoniens présentent des symptômes dépressifs au cours de leur maladie, même si seulement 10 % répondent à des critères de dépression majeure.
Des troubles anxieux généralisés et des attaques de panique sont également retrouvés.
Un traitement par antidépresseur est souvent nécessaire pour améliorer la qualité de vie du malade. Du fait des effets indésirables des antidépresseurs tricycliques (hypotension orthostatique, constipation, troubles psychiques liés à l'effet anticholinergique), ils ne sont plus utilisés en première intention. Le choix se porte de préférence sur un IRS ou sur un antidépresseur mixte (noradrénergique et sérotoninergique), en plus d'un soutien psychologique.
Les IRS sont déconseillés si le traitement antiparkinsonien comporte de la sélégiline (Déprényl ou Otrasel).
À RETENIR
Les IMAO de type B contre-indiquent l'utilisation du tramadol. A l'officine, on ne sait pas toujours si le prescripteur a connaissance des traitements en cours. Le dossier médical personnalisé devrait apporter une aide appréciable sur ce point.
Célance et Tasmar : prescription restreinte
- Le pergolide (Célance) est un agoniste dopaminergique dérivé de l'ergot de seigle mis sur le marché en 2000. Plusieurs publications ont mis en évidence un risque d'atteintes valvulaires cardiaques. Depuis 2004, la prescription de Célance n'est possible qu'en cas d'échec des autres agonistes dopaminergiques. Le traitement doit être instauré par un neurologue, en ville ou à l'hôpital. Le renouvellement peut être effectué par tout médecin, mais l'ordonnance doit alors être accompagnée de l'ordonnance initiale du spécialiste datant de moins d'un an.
- La tolcapone (Tasmar) est un inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase, à l'instar de l'entacapone (Comtan). Son AMM a été suspendue en 1998 en raison d'atteintes hépatiques rares mais potentiellement mortelles et du risque de syndrome malin des neuroleptiques. Depuis 2005, Tasmar a été remis sur le marché en France avec restriction d'utilisation (réservé aux patients n'ayant pas répondu à l'entacapone). La prescription est réservée aux neurologues, en ville ou à l'hôpital, et doit être accompagnée d'une surveillance étroite de la fonction hépatique et d'un suivi clinique.
À RETENIR
Vérifier systématiquement l'absence d'interactions médicamenteuses avec les macrolides.
À RETENIR
Une prescription d'antibiotique doit faire vérifier systématiquement les traitements chroniques associés pour éliminer les interactions potentielles.
À RETENIR
Un grand nombre de médicaments possèdent des effets anticholinergiques (atropiniques) responsables d'effets indésirables périphériques ou centraux, particulièrement chez la personne âgée.
Médication familiale : prudence chez le parkinsonien
En dehors des signes spécifiques de la maladie de Parkinson, les patients souffrent fréquemment de troubles associés dus à leur maladie ou à leur traitement. Le conseil d'un médicament familial exige de bien connaître le traitement en cours pour ne pas risquer d'aggraver la pathologie. Certains médicaments générateurs d'interactions médicamenteuses doivent être proscrits en conseil.
La prise médicamenteuse, plus que chez tout autre patient, devra être limitée dans le temps. En cas de doute ou de persistance des symptômes, un avis médical est indispensable.
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