Contraceptifs oraux 15 cas pratiques

effets indésirables

Spottings sous Mercilon

Mylène, 17 ans, souhaite obtenir une boîte de Dicynone, comme le lui a conseillé son gynécologue par téléphone en attendant le rendez-vous. En effet, depuis qu'elle a commencé sa contraception orale par Mercilon, elle perd souvent un peu de sang en dehors des périodes de menstruations, et cela l'angoisse. Son médecin s'est voulu rassurant et lui a indiqué que cela était probablement dû à sa pilule. Mylène hésite à continuer sa plaquette de Mercilon. Elle craint que les saignements n'empirent jusqu'à la consultation médicale prévue la semaine prochaine. Son médecin lui avait pourtant prescrit cette pilule pour régulariser son cycle et diminuer les règles, très abondantes et douloureuses auparavant.

Que sont les symptômes décrits par cette patiente ?

On parle de « spottings » (ou saignements intermenstruels) face à des saignements de faible ampleur (quelques gouttes nécessitant juste un protège-slip) apparaissant en dehors des périodes de menstruations. Ils sont le plus souvent dus à un dérèglement hormonal. Parmi les causes possibles, la mise en route d'une contraception estroprogestative. Les spottings s'atténuent spontanément avec le temps lorsque la muqueuse utérine est imprégnée par les hormones estrogènes.

Analyse du cas

Chez les jeunes filles souffrant de règles abondantes et/ou douloureuses, il peut être prescrit une pilule estroprogestative (hors AMM), indépendamment de l'objectif contraceptif.

Le choix de la pilule peut s'orienter alors classiquement vers une association estroprogestative combinée monophasique (dont fait partie Mercilon). Lors de l'initiation de la contraception orale, il faut prévenir les femmes qu'il est possible qu'elles remarquent des traces de sang en dehors des périodes de règles (spottings). Il n'est alors pas recommandé d'interrompre la prise des comprimés (ce qui augmenterait en plus les risques d'une grossesse non désirée en cas de rapports sexuels) mais, au contraire, de poursuivre la plaquette. Tout doit rentrer dans l'ordre en 2 à 3 mois. Dans le cas contraire et après avoir réalisé les examens adaptés, le gynécologue peut envisager d'augmenter temporairement ou définitivement le dosage en éthinylestradiol de la pilule. En effet, les hormones estrogènes sont connues pour favoriser l'épaisseur de la muqueuse utérine, alors moins encline à saigner en dehors des périodes menstruelles.

Attitude à adopter

Dans ce condiv précis et en attendant la consultation du gynécologue, il convient de rassurer la patiente en lui expliquant qu'il est probable que ces spottings disparaissent rapidement. Il ne faut pas interrompre la prise de la pilule Mercilon, ce qui pourrait favoriser de nouveaux saignements en précipitant de fausses règles.

Attention, tous les saignements intermenstruels ne sont pas à prendre à la légère ! Seul un examen gynécologique permet d'orienter le diagnostic en fonction de l'âge de la patiente, de ses antécédents médicaux et chirurgicaux, de ses traitements...

En attendant la consultation, Dicynone (étamsylate) peut être délivré pour enrayer les spottings.

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Un retard de règles inquiétant

Françoise, jeune maman de 29 ans, vient acheter à la pharmacie un test de grossesse. Anxieuse, elle raconte à la préparatrice qu'elle a un retard de règles de près de 10 jours. Elle allaite toujours matin et soir sa petite fille de six mois et craint une nouvelle grossesse. Pourtant, elle est sous Cerazette, une micropilule progestative autorisée pendant l'allaitement maternel.

Comment expliquer ce retard de règles ?

Plusieurs raisons possibles à un simple retard de règle : une grossesse en cours (85 % des cas), un dérèglement hormonal d'origine centrale (anomalie de l'axe hypothalamohypophysaire, allaitement, cause psychogène...) ou périphérique (kystes ovariens fonctionnels), une cause iatrogène, etc.

Analyse du cas

L'utilisation d'un contraceptif microprogestatif tel Cerazette conduit fréquemment à des troubles menstruels (3 patientes sur 10). Compte tenu de son mécanisme d'action à la fois périphérique (atrophie de l'endomètre, épaississement de la glaire cervicale) mais aussi central (inhibition de l'ovulation), certaines femmes souffriront plutôt de spottings et d'irrégularités du cycle (signe d'hypoestrogénie +/- ovulation) et d'autres d'aménorrhée (disparition complète de l'ovulation).

L'association « allaitement maternel + micropilule » rend très improbable la survenue d'une grossesse.

Attitude à adopter

Rien de tel qu'un test de grossesse pour dissiper avec certitude les doutes ! La patiente devra être prévenue d'une possible aménorrhée pendant plusieurs mois tant qu'elle sera sous Cerazette, avec parfois de légers spottings.

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Douleurs et tension des seins sous Cilest

Bénédicte, 30 ans, est sous Cilest depuis 4 ans. Depuis quelques mois, elle ressent de plus en plus de tensions et de gonflement des seins, surtout en fin de cycle, avant ses règles. Elle a entendu parler du risque plus grand de développer un cancer du sein sous contraception estroprogestative et s'est décidée à aller consulter son gynécologue. Au cours de la consultation, ce dernier l'a rassurée et lui a simplement changé de pilule en lui prescrivant Méliane, et du Progestogel, une mesure à appliquer sur chaque sein une fois par jour. Une nouvelle consultation est prévue dans 3 mois.

Les pilules sont-elles responsables de mastodynies ?

Les estrogènes accroissent la perméabilité vasculaire, d'où un effet de congestion mammaire. Un gonflement des seins en fin de cycle, chez une femme sous pilule, traduit un climat d'hyperestrogénie et doit conduire à changer de contraceptif.

Analyse du cas

Cilest est une association combinée estroprogestative à « climat plutôt estrogène », contenant 35µg d'ethinylestradiol par comprimé. Les pilules à « climat estrogène » sont celles qui contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate (Cycléane, Méliane, Cilest...).

Face aux symptômes ressentis par Bénédicte, évocateurs d'une hyperestrogénie, il est logique que le gynécologue lui prescrive un nouveau contraceptif soit moins dosé en éthinylestradiol, soit à « climat plutôt progestatif ». Les pilules à « climat progestatif » sont celles qui contiennent du lévonorgestrel (Adepal, Minidril...) ou de la noréthistérone. Le gynécologue a ici choisi de diminuer la dose d'éthynilestradiol (20 µg/comprimé).

Attitude à adopter

Délivrer une seule plaquette de la nouvelle pilule afin d'évaluer la tolérance. Progestogel, traitement d'appoint contre les douleurs mammaires, s'applique sur les deux seins une fois par jour après la toilette (bien se laver les mains après application). La dose à appliquer se mesure grâce à la réglette fournie dans le conditionnement.

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Sandra souffre d'une thrombose veineuse sous Phaeva

Réveillée plusieurs fois dans la nuit pour une douleur au mollet, Sandra, 34 ans, s'est décidée dès le matin à aller consulter son médecin traitant. Elle ne suit pas de traitement particulier si ce n'est une pilule contraceptive combinée (Phaeva). Après un examen clinique ayant mis en évidence un oedème répondant au signe de Homans (douleur du mollet provoquée par la dorsiflexion du pied), un écho-Doppler a été demandé en urgence du fait d'une suspicion de phlébite. Effectivement, le radiologue confirme le diagnostic de thrombose veineuse profonde distale. De retour chez le généraliste, une injection d'HBPM est pratiquée immédiatement, accompagnée d'une ordonnance d'héparinothérapie, de bas de contention et d'un arrêt de travail. Par sécurité, son médecin prévoit également un rendez-vous chez un confrère phlébologue dans le but de réaliser les examens complémentaires de dépistage d'une anomalie de la coagulation et d'évaluer l'état du système veineux. Un traitement anticoagulant oral (par AVK) sera mis en place à ce moment-là.

Quelles questions essentielles doit se poser le pharmacien ?

Outre le fait de vérifier la posologie de l'héparinothérapie, qui doit être instaurée à doses curatives, de s'assurer que la surveillance biologique plaquettaire est prévue, que la contention veineuse est adaptée, qu'une infirmière va réaliser les injections et que le relais par anticoagulant oral est bien prévu, le pharmacien n'oublie pas que Sandra est sous pilule contraceptive.

Il sait aussi que l'apparition d'un épisode thrombotique veineux représente une contre-indication majeure à l'utilisation des traitements hormonaux. Sandra a-t-elle pensé à signaler au médecin qu'elle était sous pilule ?

Analyse du cas

Il n'est pas rare qu'une patiente chez qui une phlébite a été diagnostiquée sorte des urgences de l'hôpital ou du cabinet du médecin en ayant omis de signaler qu'elle est sous pilule contraceptive. Si le médecin n'a pas pensé à lui demander, le contraceptif ne sera pas arrêté.

Or, parmi les contre-indications absolues à l'utilisation des contraceptifs hormonaux (et des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ), on retient les épisodes thromboemboliques veineux voire les antécédents de thromboses veineuses. En effet, la fréquence de survenue des thromboses est majorée chez les utilisatrices d'estroprogestatifs. Il convient donc d'éviter ces molécules et de recourir à un autre mode de contraception non hormonale.

Attitude à adopter

Le médecin est joint au téléphone. Il confirme effectivement l'arrêt impératif de la pilule. Dans l'urgence, il n'a pas pensé à le préciser à sa patiente. Un autre moyen de contraception par une méthode barrière peut être proposé à la patiente (des préservatifs par exemple), dans l'attente d'un rendez-vous chez son gynécologue, lorsque l'épisode de thrombose sera enrayé.

L'interruption de la pilule en cours de plaquette est susceptible de provoquer des saignements, sans aucun caractère de gravité.

effets indésirables

Vomissement après la prise de Norlevo

Laurence, 32 ans, revient voir la pharmacienne qui lui a délivré le matin même une boîte de Norlevo (lévonorgestrel). Elle avait dû avoir recours à ce médicament suite à une rupture de préservatif la veille au soir. Dans l'attente de la mise en place d'un stérilet (elle a interrompu sa pilule suite à l'apparition d'un chloasma sur le visage), cette patiente ne suit pas d'autre méthode de contraception que le préservatif. Ne désirant pas d'enfant, elle a immédiatement envisagé une contraception d'urgence. Cependant, une demi-heure après la prise du comprimé elle a été prise de nausées puis de vomissements. Prévenue par la pharmacienne sur ce possible effet indésirable, elle revient à la pharmacie demander une seconde boîte de Norlevo, en espérant que cela ne la rende pas malade de nouveau.

Les troubles digestifs sont-ils fréquents après la prise de Norlevo ?

Au cours des études cliniques, 14 à 24 % des femmes ont présenté des nausées mais seulement 1 à 8 % un vomissement.

Analyse du cas

La situation de Laurence justifie pleinement le recours à Norlevo. Dans la très grande majorité des cas, l'administration de lévonorgestrel n'expose qu'à peu d'effets indésirables. Il peut arriver que des troubles digestifs viennent compliquer les choses. On considère qu'il faut au maximum 3 heures pour que le comprimé soit complètement délité et considéré comme totalement absorbé par l'organisme, ce qui signifie qu'un vomissement survenant dans les 3 heures après la prise doit conduire la patiente à reprendre un comprimé (une double dose de Norlevo ne conduira pas à un surdosage). Si le gynécologue de Laurence avait eu la possibilité de la recevoir rapidement, il aurait pu poser immédiatement un stérilet au cuivre et ainsi assurer à la fois une contraception d'urgence (prévue dans l'AMM) et une contraception au long cours, comme souhaité par Laurence.

Attitude à adopter

Afin d'améliorer la tolérance du médicament, il peut être proposé à la patiente de prendre un antiémétique (par exemple du Vogalib) une heure avant la prochaine prise de Norlevo. Prendre le comprimé de Norlevo avec une légère collation. Un environnement calme et serein est aussi un moyen classique pour diminuer l'effet nocebo des médicaments : le pharmacien et son équipe doivent jouer ce rôle en rassurant les patientes à l'officine, souvent très anxieuses.

S'abstenir de rapports sexuels ou prendre des précautions contraceptives (préservatifs, spermicides...) jusqu'aux prochaines règles, car ce contraceptif d'urgence ne protège pas du risque de grossesse jusque-là. Dans la grande majorité des cas, les règles suivant la prise de Norlevo sont normales et surviennent à la date prévue ou plus tôt. Si les règles après Norlevo sont moins abondantes que d'habitude, ou en cas d'absence de règles sept jours après la date prévue, faire un test de grossesse. Enfin, rappeler que ce contraceptif d'urgence ne protège pas des infections sexuellement transmissibles !

Les autres effets indésirables du Norlevo sont des métrorragies (31 %), des douleurs abdominales basses (15 %), une fatigue (14 %), des céphalées (15 %). Ces effets disparaissent habituellement en 48 heures après la prise de Norlevo. Un retard de règles est également observé dans 10 % des cas.

contre-indications

Des migraines cataméniales

Alice, 35 ans, est depuis des années sujette de temps en temps à des crises de migraines cataméniales, c'est-à-dire survenant exclusivement juste avant ou pendant ses règles (une migraine sans aura tous les trois mois environ). Elle était jusque-là sous contraception orale par Cycléane 20, complétée pendant la phase d'arrêt de la pilule par l'application d'une dose (soit une réglette) d'OEstrogel chaque jour. Les crises de migraine épisodiques d'Alice étaient soulagées de façon très efficace par un triptan. Elle arrive aujourd'hui à la pharmacie avec une prescription de stérilet au cuivre Gyne-T. Pour sa visite annuelle chez le gynécologue, Alice n'a pas vu son médecin habituel mais une remplaçante. Celle-ci a arrêté la pilule en lui expliquant que l'association de son âge (35 ans) et de ses migraines contre-indiquait désormais l'utilisation d'une contraception par Cycléane. Depuis cette consultation, Alice a réfléchi et vous demande si cette nouvelle gynécologue a raison, ou si en allant voir quelqu'un d'autre, elle pourrait avoir une prescription de pilule, car elle a peur que la pose du stérilet soit douloureuse.

Que répondre à cette patiente ?

Les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé, comme celles de la HAS (déc. 2004) indiquent que chez les femmes souffrant de migraines avec aura, la contraception estroprogestative est à proscrire quel que soit l'âge. Si les migraines se déroulent sans aura chez la femme avant 35 ans, l'utilisation d'une contraception estroprogestative doit être très prudente (préférer une micropilule progestative) et, après 35 ans, la contraception estroprogestative est à proscrire.

Analyse du cas

Dans le cas d'Alice, le changement de méthode de contraception est tout à fait justifié. L'utilisation d'une contraception estroprogestative est significativement associée à une multiplication du risque d'accident vasculaire ischémique par un facteur 2 à 4 chez les femmes ayant des antécédents de migraine.

Chez les femmes souffrant de migraines pendant l'intervalle sans pilule oestroprogestative, certains médecins recommandent l'utilisation d'estrogène par voie percutanée afin d'en diminuer la fréquence, ce qui était le cas chez Alice.

Attitude à adopter

Confirmer ce qui a été dit par le médecin : la pilule estroprogestative fait courir dorénavant à Alice un risque accru d'accident vasculaire cérébral et est tout à fait contre-indiquée.

La délivrance du stérilet est l'occasion de la rassurer. La pose du stérilet doit se faire juste après les règles et n'est pas réellement douloureuse. Le médecin a d'ailleurs prescrit un antispamodique, du Spasfon, à prendre une heure avant le rendez-vous.

D'autre part, la tenue d'un calendrier des crises de migraine peut s'avérer particulièrement utile afin de surveiller leur fréquence et adapter si besoin un traitement de fond.

Les modalités d'utilisation

Comment agissent les contraceptifs oraux ?

Présentations

Les premières pilules contraceptives ont été mises sur le marché il y a 50 ans.

- La plupart des pilules estroprogestatives se présentent sous forme de plaquettes de 21 comprimés, à prendre quotidiennement toujours à la même heure 21 jours sur 28 et à débuter le premier jour des règles. Lors de la fenêtre thérapeutique sans prise, survient une hémorragie de privation ou «fausses règles». L'effet contraceptif est bien sûr assuré pendant cette période.

- Dans l'optique d'améliorer l'observance, certaines spécialités comportent des comprimés placebos permettant à la femme de conserver l'habitude d'une prise régulière.

- Les pilules faiblement dosées en éthynilestradiol (15 µg) comme Melodia et Minesse comportent 24 et non 21 comprimés actifs, et 4 comprimés placebos.

- Les pilules microprogestatives sont à prise continue et se présentent sous forme de plaquettes de 28 comprimés.

- La durée de la période de fertilité d'une femme étant en moyenne de 35 à 40 ans, la pilule est prise parfois pendant de longues années. Ses indications doivent être régulièrement réévaluées, en tenant compte de l'âge, des pathologies intercurrentes et du mode de vie de la patiente.

Acétate de cyprotérone

La spécialité Diane et ses équivalents associent 35 µg d'éthinylestradiol à 2 mg d'acétate de cyprotérone (progestatif antiandrogénique). Elle ne bénéficie pas dans son AMM d'une indication contraceptive mais d'une indication dans le traitement de l'acné chez la femme. Il n'existe pas d'étude ayant comme objectif principal l'évaluation de l'efficacité contraceptive de Diane 35.

L'effet contraceptif des estroprogestatifs est dû à une double action centrale et périphérique :

- inhibition de l'ovulation par freinage de la sécrétion de FSH et de LH, ce qui entraîne la mise au repos des ovaires ;

- modification du développement de la muqueuse utérine, qui devient impropre à la nidation ;

umodification de la glaire cervicale, imperméable aux spermatozoïdes ;

- réduction de la motilité tubaire.

L'oubli de prise d'un comprimé peut lever l'inhibition de l'ovulation et relancer le développement d'un follicule ovarien.

Le principal risque, en termes de gravité, de la contraception estroprogestative est l'accident thromboembolique artériel ou veineux, lié à la prise d'estrogènes. Les antécédents de thrombose veineuse ou artérielle, l'HTA, les dyslipidémies sont des contre-indications absolues à la prise d'une pilule estroprogestative. Seules les pilules microprogestatives peuvent alors être utilisées.

Estroprogestatifs et progestatifs

Le principal effet indésirable grave des estroprogestatifs est le risque d'accident thromboembolique.

Contraception estroprogestative

Classification

En France, les différents types de contraceptifs estroprogestatifs associent toujours l'éthinylestradiol - comme estrogène - et un progestatif. Les contraceptifs estroprogestatifs se distinguent les uns des autres par la dose d'éthinylestradiol, la nature du progestatif, et la répartition des doses de ces hormones au cours du cycle.

Nature du progestatif et dose d'éthinylestradiol

On distingue :

- les contraceptifs oraux estroprogestatifs de première génération, qui associent :

- un progestatif de première génération fortement dosé : noréthistérone (0,5 à 2 mg),

- et 30 à 40 µg d'éthinylestradiol ;

- ceux de deuxième génération, qui comportent :

- un progestatif de deuxième génération : lévonorgestrel ou norgestrel (0,15 à 0,5 mg),

- et 30 à 50 µg d'éthinylestradiol ;

- ceux de troisième génération, composés de :

- un progestatif de troisième génération : désogestrel, gestodène, norgestimate (0,05 à 0,25 mg) ou plus récemment drospirénone et chlormadinone (2 à 3 mg),

- et 15 à 40 µg d'éthinylestradiol.

Répartition des doses

Les combinaisons diverses de l'estrogène et du progestatif permettent de définir trois classes de pilules estroprogestatives, en fonction de la répartition des doses des composants au cours du cycle.

- Pilules monophasiques : l'estrogène et le progestatif sont à doses fixes tout au long du cycle.

- Pilules biphasiques : l'estrogène et/ou le progestatif sont à doses plus élevées dans la seconde partie du cycle.

- Pilules triphasiques : l'estrogène et/ou le progestatif sont administrés à doses variables, créant au total trois phases différentes au cours du cycle.

Mode d'action

Les mécanismes décrits comprennent :

- le blocage de l'ovulation (pas de pic de LH et de FSH),

- une modification de l'endomètre, lequel devient « impropre » à la nidation,

- une modification de la glaire cervicale, devenant épaisse et rare pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col utérin.

Deux pilules récentes contenant comme progestatif la drospirénone (Jasmine et Jasminelle) revendiquent une activité antiminéralocorticoïde modérée luttant contre la prise de poids en rapport avec une rétention d'eau.

Principaux effets indésirables

Effets indésirables bénins

Nausées, céphalées, modification de poids, irritabilité ou dépression, sensation de jambes lourdes, tensions mammaires, rétention hydrique, saignements entre les cycles et/ou perturbations du cycle, modifications cutanées à type d'acné, baisse de libido.

Effets indésirables devant faire interrompre le traitement

Accidents thromboemboliques artériels ou veineux, céphalées importantes et inhabituelles, migraines, HTA, dyslipidémies, adénome hypophysaire ou hépatique, ictère cholestatique.

Principales contre-indications

Contre-indications absolues

Antécédents thromboemboliques artériels ou veineux (y compris prédisposition héréditaire ou acquise), troubles du métabolisme des lipides, cancer (sein, endomètre ou tumeur estrogénodépendante), HTA non contrôlée, maladie cérébrovasculaire ou coronarienne, affections cardiaques (valvulopathies, troubles du rythme thrombogène...), troubles hépatiques sévères, diabète compliqué de micro- ou macroangiopathie, hémorragie génitale non diagnostiquée.

Contre-indications relatives

Varices importantes, fibromes, mastopathies bénignes. Une obésité (IMC#gt; 30) majore également les risques. Quant au tabac, au-delà de 35 ans l'association avec la pilule est dangereuse en raison des risques cardiovasculaires.

Principales interactions

Les contraceptifs estroprogestatifs sont déconseillés en association aux inducteurs enzymatiques (antiprotéases, antituberculeux, antiépileptiques, millepertuis...). Il y a un risque d'inefficacité et donc de grossesse, par augmentation du métabolisme hépatique du contraceptif.

Efficacité

Elle est mesurée grâce à l'indice de Pearl (nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an). Elle est proche de 0 lorsque les conditions d'utilisation sont correctes.

L'atrophie endométriale due aux microprogestatifs est souvent source de spottings.

Contraception microprogestative

Définition

C'est l'utilisation d'un progestatif utilisé à faible dose (de l'ordre de 30 à 75µg/jour) et administrée quotidiennement sans interruption à heure fixe (3 heures de décalage maximum). Le respect de la prise horaire régulière est impératif pour garantir l'efficacité (sauf Cerazette, pour laquelle 12 heures de retard sont tolérées) !

La contraception microprogestative est classiquement privilégiée dans le post-partum, l'allaitement, en cas de pathologie cardiovasculaire (en particulier thrombotique) et de pathologie métabolique en raison de l'absence de contre-indications, contrairement aux estroprogestatifs.

Mode d'action

Les micropilules progestatives entraînent essentiellement une modification de la glaire cervicale, et parfois une action sur les sécrétions de LH et FSH (cas de Cerazette qui inhibe aussi l'ovulation).

Principaux effets indésirables

L'effet antigonadotrope étant partiel, il peut générer une hyperestrogénie relative à l'origine de mastodynies, alors que l'atrophie endométriale est source de métrorragies souvent persistantes. Les hémorragies de privation régulières deviennent très épisodiques avec ce type de contraception, mais les « spottings », eux, sont fréquents.

Principales contre-indications

- Accidents thromboemboliques veineux évolutifs (phlébites).

- Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère.

- Tumeurs sensibles aux progestatifs (cancer du sein et cancer de l'endomètre).

Compte tenu des troubles du cycle qu'ils entraînent, les microprogestatifs ne doivent pas être prescrits en cas d'affection mammaire et/ou utérine, de dysfonctionnement ovarien. Ils ne sont pas indiqués en cas d'antécédent ou de risque de grossesse extra-utérine.

Principales interactions

Contre-indiqués avec le millepertuis, déconseillés avec les autres inducteurs enzymatiques.

Efficacité

L'indice de Pearl est un peu plus élevé qu'avec une contraception estroprogestative : environ 0,85 à 1 %.

Contraception d'urgence

D'après l'OMS, la contraception d'urgence désigne les méthodes contraceptives de rattrapage qu'une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d'une grossesse après un rapport non protégé.

La contraception d'urgence hormonale (Norlevo) est la plus utilisée, bien que la pause d'un DIU au cuivre soit en réalité plus efficace et présente l'avantage de pouvoir être pratiquée jusqu'à 5 jours après la date théorique de l'ovulation. Norlevo est également utilisé en cas d'oubli de pilule (voir page 13)

Mode d'action

En phase préovulatoire, Norlevo inhibe ou retarde l'ovulation en interférant avec le pic de LH. En phase postovulatoire, il empêche la nidation.

Effets indésirables et contre-indications

- Effets indésirables : nausées (14-24 %), vomissements (1-8 %), douleurs abdominales (15 %), métrorragies (31 %), retard de règles (10-21 %).

- Aucune contre-indication, même en cas de prises régulières (mais une efficacité moindre qu'une pilule estroprogestative ou microprogestative classique).

Interactions

Risque de diminution de l'activité avec les inducteurs enzymatiques.

contre-indications

Pilule ou tabac, il faut choisir

Sonia H., 33 ans, est une de vos clientes habituelles. Elle vient régulièrement chercher des ordonnances pour ses trois enfants âgés de 6, 4 et un an. Pour elle, l'historique ne mentionne que la délivrance régulière d'Adépal. Aujourd'hui, à l'occasion de la prescription d'un vaccin pour Hector, son petit dernier, Sonia vous demande conseil pour entamer un sevrage tabagique. Son gynécologue l'a alertée lors de la dernière consultation : si elle n'arrête pas de fumer, il faudra bientôt qu'elle choisisse une autre méthode de contraception qu'Adépal, le risque cardiovasculaire augmentant avec l'âge.

Le tabagisme est-il une contre-indication absolue à l'utilisation de la pilule ?

L'OMS et les AMM des différentes spécialités recommandent de ne pas utiliser de méthode estroprogestative chez les femmes fumeuses de plus de 35 ans en raison d'un fort excès de risque cardiovasculaire par rapport aux sujets plus jeunes : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thrombose veineuse profonde (phlébite), embolie pulmonaire... Même si ce surrisque a diminué parallèlement au dosage en estrogènes des pilules, il faut de toute façon encourager les patientes sous pilule à ne pas fumer quel que soit leur âge. Actuellement, un tiers des femmes sous pilule fument et seules 1 % arrêtent leur contraception estroprogestative à cause du tabac.

Analyse du cas

Sonia a déjà fait plusieurs tentatives de sevrage tabagique mais n'a jamais réussi à arrêter définitivement de fumer. L'âge venant, elle va devoir faire un choix entre pilule estroprogestative et tabac.

Attitude à adopter

Cette fois-ci, Sonia semble bien décidée. Lui présenter les différentes méthodes, et en particulier les substituts nicotiniques.

contre-indications

« Ma mère a un cancer du sein »

Lors du renouvellement de sa pilule Adepal, Valérie, 30 ans, demande l'opinion du pharmacien en ce qui concerne le risque de développer un cancer du sein sous pilule. Depuis qu'il a été découvert chez sa mère une tumeur à la suite d'une mammographie, elle hésite à la poursuivre. Son gynécologue a été plutôt rassurant mais certains sites Internet encouragent vivement à stopper toutes les hormones...

Que répondre à cette patiente ?

Selon la HAS (décembre 2004), les études « ne mettent pas évidence de variations du risque de cancer du sein lié à l'utilisation de contraceptifs oraux selon que les parents présentent ou non des antécédents familiaux de cancer du sein », même si certaines études récentes suggèrent une légère augmentation du risque.

Les antécédents personnels de cancer du sein sont en revanche une contre-indication formelle de prescription d'une contraception hormonale.

La prudence est de mise chez les patientes chez qui une mutation génétique a été mise en évidence après un dépistage oncogénétique. Il est alors recommandé dans ce cas d'utiliser une méthode contraceptive non hormonale.

Analyse du cas

En tenant compte de l'âge de Valérie, il est normal que le gynécologue poursuive ce mode de contraception jugé très efficace.

Une surveillance médicale doit bien évidemment être prévue et respectée, comme pour toutes les femmes sous pilule.

Attitude à adopter

Il convient de rassurer Valérie en l'encourageant à faire davantage confiance au gynécologue qui la suit qu'aux sites Internet grand public...

interactions médicamenteuses

Une patiente épileptique

Estelle H., 32 ans, souffre de crises d'épilepsie depuis un accident de voiture survenu il y a 6 mois. Son traitement se compose de Gardénal, Trileptal et Neurontin. Estelle sort aujourd'hui de chez sa gynécologue. Elle souhaite conserver une contraception orale. Compte tenu des interactions médicamenteuses du traitement anticomitial, le médecin a prescrit une pilule combinée normodosée, Stédiril, à prendre sans arrêt de 7 jours.

Que penser de cette prescription ?

Les associations Stédiril-Gardénal (phénobarbital) et Stédiril-Trileptal (oxcarbazépine) sont classées dans les interactions médicamenteuses dites déconseillées. Il est précisé dans le Vidal « d'utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique ».

Analyse du cas

Certains antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques des cytochromes P450 hépatiques. Ils accélèrent la dégradation des hormones contraceptives, ce qui peut diminuer leur pouvoir contraceptif.

Dans le cas d'Estelle, qui souhaite une contraception orale, la méthode retenue est une contraception estroprogestative à forte dose d'éthinylestradiol (50 µg normodosée) en continu.

En augmentant la dose des hormones, on tend à combler la fraction « surmétabolisée » du fait de l'interaction médicamenteuse. La gynécologue a d'ailleurs expliqué qu'une méthode locale est à utiliser pendant les premières semaines (préservatif) jusqu'à disparition totale de ses règles, compatible avec une freination efficace de l'axe hypothalamohypophysaire. A contrario, Estelle doit signaler impérativement l'apparition de métrorragies ou spottings, témoins indirects du taux plasmatique probablement insuffisant en hormones.

Attitude à adopter

Dans ces conditions particulières, l'interaction médicamenteuse est levée à la condition d'une surveillance clinique étroite, notamment des effets indésirables.

Le dosage en estrogènes étant élevé, à terme, il faudra sans doute qu'Estelle envisage un autre mode de contraception.

interactions médicamenteuses

Pas de millepertuis pour Mathilde

Mathilde, 36 ans, mariée, deux enfants, vient régulièrement à la pharmacie pour renouveler sa pilule Varnoline. Un de ses proches souffre d'un cancer en phase terminale, et elle expose à la préparatrice ses « coups de déprime ». Une de ses collègues lui a conseillé de faire une cure homéopathique d'Hypericum. Elle souhaite donc un flacon de teinture mère.

Peut-on accéder à sa demande ?

L'emploi d'une teinture mère homéopathique n'a rien d'homéopathique, celle de millepertuis partage les mêmes propriétés que la plante en gélule.

Analyse du cas

Le millepertuis entraîne dans l'organisme une induction des cytochromes P450 et une diminution des concentrations plasmatiques d'un certain nombre de principes actifs (immunodépresseurs, AVK, inhibiteurs calciques, contraceptifs, etc.). Compte tenu des alternatives possibles et afin d'éviter tout risque d'interaction médicamenteuse pouvant entraîner une diminution d'efficacité des contraceptifs hormonaux, cette association est contre-indiquée.

Attitude à adopter

Dans ce condiv, il peut être proposé à Mathilde de tenter une approche purement homéopathique ou bien d'en parler au médecin pour juger de l'intérêt ou pas d'un traitement allopathique. On peut également lui suggérer d'informer sa collègue sur cette interaction.

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Oubli de reprise de pilule

Que faire en cas d'oubli ?

Virginie, 20 ans, est étudiante. Elle se présente à l'officine pour demander conseil : elle vient de se rendre compte que, en week-end chez son ami, elle a oublié de reprendre sa pilule Varnoline et confie avoir eu un rapport non protégé la veille. A vrai dire, elle ne pense pas que ce soit bien grave de décaler la reprise de seulement une journée...

Doit-on s'alarmer ?

Oui ! La contraception estroprogestative orale est l'une des méthodes de contraception les plus efficaces si l'observance est parfaitement respectée. L'oubli de pilule est la cause principale des grossesses non désirées.

Bien que le risque ne soit pas le même en fonction de la date d'oubli au cours du cycle, il convient d'envisager toujours la possibilité d'un échec de la contraception et d'utiliser une contraception d'urgence.

Analyse du cas

La période la plus à risque de développer une grossesse après l'oubli d'un comprimé est la première semaine, et en particulier l'oubli de reprise des premiers comprimés. En effet, la pilule estroprogestative protège d'une ovulation pendant tout le cycle, y compris pendant la phase d'arrêt, sous réserve que celle-ci ne dépasse pas sept jours. En cas d'oubli de plus de 12 heures pendant les sept premiers comprimés, une ovulation peut se produire. On conseille de reprendre le comprimé oublié en plus du comprimé du jour, et d'avoir recours impérativement à Norlevo en cas de rapports sexuels non protégés dans les cinq jours précédents.

- Lors d'un oubli d'une seule pilule pendant la deuxième semaine, et sous réserve qu'aucun des autres comprimés n'ait été oublié avant, le risque d'une ovulation est très faible.

- En revanche, l'oubli de deux comprimés (ou plus) doit conduire à utiliser une contraception d'urgence en plus des comprimés oubliés (dans la limite de 2).

- Enfin, pendant les sept derniers comprimés de la plaquette, le risque d'un oubli est d'allonger la période d'arrêt et de conduire à une ovulation. Il convient alors de ne pas marquer la pause des sept jours et d'enchaîner directement la plaquette suivante, ce qui aura comme conséquence une absence des règles (prévenir la patiente) ou quelques spottings sans gravité.

La pilule du lendemain n'est pas obligatoire dans le cas de l'oubli d'un seul comprimé si cette procédure est respectée ; elle est obligatoire à partir de deux oublis.

Dans tous les cas, l'utilisation du préservatif est conseillée pendant les sept jours suivants l'oubli. En l'absence de règles à la fin de la plaquette pendant laquelle est survenu l'oubli, pratiquer un test de grossesse.

Attitude à adopter

Expliquer à Virginie que la période la plus à risque lors d'un oubli de pilule est la première semaine, et que l'oubli de reprise de la pilule est équivalent à l'oubli d'un comprimé. Virginie doit prendre une pilule du lendemain immédiatement,et utiliser des préservatifs pendant sept jours, tout en poursuivant sa pilule Varnoline jusqu'à la fin de la plaquette.

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Prise de Trinordiol à l'envers

Laurence vient demander conseil car elle est inquiète : son médecin lui a changé sa pilule et elle vient de se rendre compte qu'elle a entamé la plaquette de Trinordiol à l'envers, en commençant par les comprimés de la fin ! Elle se plaint de quelques spottings angoissants et, surtout, elle craint de tomber enceinte. Elle n'arrive pas à contacter sa gynécologue, qui ne consulte pas ce jour. Sur la plaquette tricolore de Trinordiol, elle vient de prendre son 8e comprimé.

Comment cette erreur est-elle possible ?

Trinordiol est une pilule combinée triphasique : la dose en progestatif est croissante pendant les 3 semaines de prise (0,05 mg/0,075 mg/0,125 mg de lévonorgestrel) tandis que la dose d'éthinylestradiol est d'abord de 0,03 mg, puis 0,04 mg puis à nouveau 0,03 mg. Cette variation des doses est visualisée par 3 couleurs de comprimés : 6 de couleur briques, 5 blancs puis 10 jaunes. Si la patiente est mal informée ou distraite, elle peut ne pas voir les flèches destinées à la guider.

Analyse du cas

Commencer à l'envers sa plaquette n'a pas de conséquence sur le pouvoir contraceptif, chaque comprimé renfermant au minimum 30 µg d'éthinylestradiol. En revanche, les différents dosages des pilules peuvent perturber l'équilibre hormonal et être à l'origine d'effets indésirables bénins : spottings, nausées, etc.

Attitude à adopter

Rassurer la patiente sur l'efficacité constante de la pilule, même prise à l'envers, sous réserve de ne pas avoir interrompu les comprimés pendant plus de sept jours de suite. Reprendre directement une nouvelle plaquette en commençant par le comprimé qui aurait normalement dû être pris si l'erreur ne s'était pas produite (troisième comprimé blanc), et continuer jusqu'à la fin, à l'endroit cette fois !

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Prescription de Curacné et Lumalia

Estelle, 22 ans, souffre d'acné depuis plusieurs années. Son traitement a évolué au fil des consultations chez le dermatologue pour aboutir à la prescription d'isotrétinoïne (Curacné) ce mois-ci. Estelle étant déjà sous Lumalia, le dermatologue a simplement renouvelé son ordonnance de pilule et prescrit un test de grossesse. Trois jours plus tard, le test réalisé, Estelle repasse chez le dermatologue chercher la prescription de Curacné et vient aussitôt à la pharmacie chercher ses deux ordonnances, mais le pharmacien paraît bien ennuyé.

En quoi la prescription de Lumalia gêne-t-elle le pharmacien ?

Lumalia est une association estroantiandrogénique composée d'éthinylestradiol et d'acétate de cyprotérone, générique de la spécialité Diane 35. L'indication de l'AMM est le traitement de l'acné chez la femme et non pas la contraception. Le dermatologue a toutefois indiqué sur l'ordonnance que la patiente suivait une contraception orale efficace pour la prise de Curacné : Lumalia suffit-elle?

Analyse du cas

L'utilisation d'isotrétinoïne chez la femme doit obligatoirement s'accompagner d'une contraception régulière et efficace, même s'il n'y a jamais eu de rapports sexuels. Or il n'existe pas d'étude ayant comme objectif principal l'efficacité contraceptive des médicaments du groupe générique éthinylestradiol/acétate de cyprotérone.

Attitude à adopter

Afin de rester dans le cadre légal de prescription de l'isotrétinoïne, le pharmacien contacte le médecin et lui suggère de remplacer Lumalia par une pilule estroprogestative ayant fait la preuve de son efficacité contraceptive, par exemple Tricilest ou Triafemi (qui ont une double AMM « contraception orale chez la femme ayant une acné légère à modérée »). Le dermatologue acquiesce en expliquant qu'il croyait que Lumalia était une pilule estrogène classique. Il avoue qu'il s'y perd dans tous ces noms de pilule !

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Annaïg arrête d'allaiter

Annaïg, qui a accouché il y a 4 mois, allaite sa fille tout en prenant une contraception microprogestative par Cerazette. Aujourd'hui Annaïg vient demander conseil à l'officine : ayant cessé complètement l'allaitement, elle ne se souvient plus comment enchaîner avec sa pilule classique Minulet, prescrite par le gynécologue sur la même ordonnance que Cerazette. Le médecin a juste indiqué « Après la fin de l'allaitement ».

Pourquoi une pilule microprogestative pendant l'allaitement ?

L'allaitement est une situation dans laquelle est évitée l'utilisation des pilules combinées estroprogestatives du fait d'un passage dans le lait des estrogènes (très faible).

Analyse du cas

Le passage des estrogènes dans le lait pourrait avoir des effets indésirables sur le développement du nouveau-né. Aussi, il est recommandé d'utiliser une contraception microprogestative durant toute la durée de l'allaitement.

Une fois l'allaitement terminé, mais au plus tôt le 21e jour après l'accouchement, le recours à la contraception estroprogestative est possible et doit se faire sans marquer de pause dans la prise des comprimés.

Attitude à adopter

Annaïg peut terminer sa plaquette de Cerazette. Puis elle devra enchaîner le premier comprimé de Minulet dès le lendemain de l'arrêt de Cerazette.

Un rendez-vous chez le gynécologue sera à prévoir pour le suivi régulier habituel.

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Camille part aux Etats-Unis

Camille part aux Etats-Unis avec son mari et ses filles visiter la côte ouest pendant 15 jours. Elle prend habituellement sa pilule Harmonet le soir vers 22 h. Avec le décalage horaire de 9 h, doit-elle modifier son heure de prise ?

Faut-il tenir compte du décalage horaire ?

Il ne doit pas s'écouler plus de 36 heures (24 heures + 12 heures de retard toléré) entre deux prises de pilule estroprogestative. Pour un séjour très court, le mieux est de conserver l'heure de prise française, sauf si elle est incompatible avec les horaires locaux. Pour un séjour plus long, le retard de prise autorisé étant de 12 heures au maximum pour les pilules estroprogestatives, il est possible de prendre la pilule à la même heure que d'habitude, heure locale, le décalage horaire d'un pays à l'autre étant forcément inférieur à 12 heures.

Attitude à adopter

Pendant son séjour, Camille pourra continuer à prendre sa pilule à 22 heures, heure locale. Il y aura donc à l'aller 33 (24 + 9 ) heures entre deux prises, et, au retour, 15 (24 - 9) heures entre deux prises de pilule, ce qui est toléré.

Attention ! Si Camille avait été sous microprogestatif, le retard de prise toléré n'aurait été que de trois heures.

Il est alors préférable de rapprocher deux prises pour se caler sur l'heure locale.

Ce qu'il faut retenir

PILULES ESTROPROGESTATIVES

- Les pilules estroprogestatives actuelles contiennent toutes entre 15 et 50 µg d'éthinylestradiol par comprimé, associé à un progestatif de 1re, 2e ou 3e génération. Elles peuvent être mono-, bi- ou triphasiques, selon la répartition des doses de chaque composé au cours du cycle.

- Les principaux effets indésirables graves sont la survenue d'accident thromboembolique artériel ou veineux, d'hypertension artérielle ou de dyslipidémie.

- Les pilules estroprogestatives sont contre-indiquées en cas d'antécédents thromboemboliques, de troubles du métabolisme des lipides, de cancer hormonodépendant, chez les femmes migraineuses avec aura. Elles ne doivent pas être utilisées chez la femme de plus de 35 ans qui fume.

- En cas d'oubli de pilule de plus de 12 heures, surtout en début de plaquette (et en particulier s'il s'agit du premier comprimé), une contraception d'urgence s'impose s'il y a eu un rapport sexuel non protégé dans les cinq jours précédents. La plaquette habituelle doit être continuée normalement, mais associée au préservatif pendant 7 jours.

- Certaines antiprotéases diminuent l'efficacité contraceptive et contre-indiquent l'utilisation d'estroprogestatifs. Le millepertuis (déconseillé ou contre-indiqué selon les contraceptifs) ne doit pas être utilisé avec la pilule. D'autres inducteurs enzymatiques (certains anticonvulsivants, antituberculeux...) sont déconseillés.

PILULES MICROPROGESTATIVES

- Les pilules microprogestatives, ne contenant pas d'estrogènes, sont privilégiées dans le post-partum, l'allaitement, en cas de pathologie cardiovasculaire ou métabolique (dyslipidémie). Elles restent contre-indiquées en cas d'accident thromboembolique veineux évolutif, de présence ou d'antécédent de pathologie hépatique sévère et de tumeur sensible aux progestatifs.

- Les pilules microprogestatives se prennent en continu. Elles entraînent la plupart du temps la disparition des règles mais provoquent fréquemment des spottings.

- Le respect de l'heure de prise est impératif et le retard éventuel ne doit pas dépasser 3 heures, sauf avec Cerazette qui tolère 12 heures d'oubli.

- Elles sont déconseillées en association avec les inducteurs enzymatiques.

PILULE DU LENDEMAIN

- Elle consiste en la prise de un seul comprimé de lévonorgestrel dosé à 1,5 mg (Norlevo).

L'efficacité est d'autant meilleure que la prise se fait tôt après le rapport sexuel. Elle doit intervenir dans les 72 heures au maximum.

- Les nausées sont possibles. En cas de vomissements dans les 3 heures, il est impératif de prendre un second comprimé.

- La prise de Norlevo, même réitérée, n'a pas de contre-indication mais la protection contraceptive est bien inférieure à celle assurée par une pilule classique.

Evaluez vos connaissances

1-Après une thrombose veineuse profonde, les estroprogestatifs peuvent être prescrits à la dose de 15 ou 20 mg/jour au maximum.

2-Les estroprogestatifs ne doivent pas être prescrits aux femmes de plus de 35 ans qui fument.

3-Le millepertuis est à éviter chez les femmes sous pilule.

4-Il est moins dangereux d'oublier un comprimé en tout début de plaquette qu'en milieu de plaquette.

5-En cas d'allaitement, une contraception peut être mise en place par pilule microprogestative.

6-La prise de Norlevo est efficace à 95% jusqu'à 72 heures après un rapport sexuel non protégé.

Evaluez vos connaissances 1 : faux. 2 : vrai. 3 : vrai. 4 : faux. 5 : vrai. 6 : faux.

A RETENIR

Les « spottings » sont de légers saignements survenant en dehors de la période des règles, parfois dus à la prise d'un contraceptif hormonal. Ils ne représentent jamais une urgence gynécologique mais doivent être signalés au médecin.

Les « hémorragies de privation » ou « fausses règles »

-Les saignements observés en fin de cycle chez une femme sous pilule estroprogestative prenant ses comprimés 21 jours sur 28 (cas le plus fréquent) ne sont pas à proprement parler de vraies règles mais des « hémorragies de privation » ou « fausses règles ». Ce schéma d'administration de 21 jours sur 28 est purement arbitraire et remonte à la mise sur le marché des première pilules, combinées afin de rassurer les femmes habituées aux saignements mensuels en se calquant sur un cycle théorique de 28 jours.

uCes saignements sont la conséquence d'une chute artificielle de la concentration estroprogestative sanguine, qui donne le signal d'une desquamation à la muqueuse utérine.

-Le simple fait d'enchaîner deux plaquettes de pilules estroprogestatives monophasiques (même composition tout au long du cycle) sans pause de 7 jours supprime automatiquement les saignements, sans aucune conséquence gynécologique préjudiciable. C'est une technique largement répandue pour différer les règles ou les stopper définitivement (cas des sportives professionnelles notamment). Aux Etats-Unis, Lybrel est une pilule contenant 90 µg de lévonorgestrel et 20 µg d'éthinylestradiol. Prise sans interruption, elle entraîne la suppression des règles. Elle devrait arriver en Europe sous le nom d'Anya.

À RETENIR

Les micropilules progestatives (ainsi que Mirena, un stérilet progestatif) entraînent fréquemment des perturbations du cycle : spottings plus ou moins importants ou aménorrhées.

À RETENIR

Certaines pilules peuvent favoriser douleurs et tension mammaire en fin de cycle. La prise en charge de ces symptômes nécessite un changement de pilule.

ATTENTION

Un épisode thrombo-embolique veineux (phlébite ou embolie pulmonaire) est une situation pathologique contre-indiquant formellement et immédiatement l'utilisation des hormones contraceptives.

Pilules et risques thromboemboliques

- On sait depuis 1968 et les premières pilules que ces dernières augmentent le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Avec la diminution de la quantité d'éthinylestradiol des contraceptifs oraux, le risque a toutefois diminué : le passage de 100 µg d'éthinylestradiol à 50 µg a divisé en effet le risque de TVP par 2,5.

- A l'heure actuelle, les femmes sous pilule multiplient par un facteur 2 à 4 leur risque de développer une TVP. Ceci est dû à une augmentation de certains facteurs de la coagulation et à la diminution de certains inhibiteurs physiologiques.

- On considérait, jusqu'à la parution des travaux concernant les progestatifs de troisième génération, que les progestatifs n'intervenaient pas. Or quatre études publiées lors de l'arrivée sur le marché de ces nouvelles pilules ont dénoncé un risque de TVP majoré chez les patientes traitées par ces molécules. On s'accorde à penser que le risque demeure statistiquement faible, mais réel, en cas d'utilisation de contraceptif oral, quels qu'en soient les composants et si faibles que soient les posologies.

Peut-on utiliser Norlevo régulièrement ?

- Lors des études cliniques, Norlevo a prévenu la survenue de 85 % de grossesses, ce qui est loin des 98 ou 99 % assurés par une pilule estroprogestative. C'est pourquoi, même s'il n'y a pas de danger à l'utiliser régulièrement, ce n'est pas une méthode de contraception habituelle suffisamment fiable.

- L'efficacité semble diminuer en fonction du temps écoulé depuis le rapport non protégé (95 % à 24 heures, 85 % entre 24 et 48 heures, 58 % entre 48 et 72 heures). L'efficacité après 72 heures étant incertaine, le recours au DIU au cuivre est préférable. S'il est impossible, la prise de Norlevo doit être tentée.

- Le mode d'action exact de Norlevo est inconnu. Aux doses utilisées, le lévonorgestrel pourrait bloquer l'ovulation, empêchant la fécondation si le rapport sexuel a lieu dans les heures ou jours la précédant, c'est-à-dire à la période où son risque de se réaliser est le plus élevé. Il pourrait également empêcher l'implantation. En revanche, il est inefficace dès lors que le processus d'implantation a commencé.

À RETENIR

Après la prise de Norlevo, des vomissements ne surviennent que chez 1 à 8 % des femmes, mais ils nécessitent la prise d'un second comprimé si le vomissement a lieu dans les trois heures après la prise.

Les chiffres de la contraception

- Les Françaises ont largement recours à la contraception et en particulier à la pilule estroprogestative. D'après le « Baromètre Santé » INPES à paraître fin 2007, 86 % des femmes de 20-25 ans sous contraception utilisent la pilule. Ce chiffre est un peu moins élevé chez les 15-19 ans (79 %) et chez les 26-34 ans (65%). Après 35 ans, il chute à 45 %, suivi par le stérilet.

u Compte tenu du très grand nombre de femmes utilisatrices de pilule, ses effets indésirables, rares, deviennent néanmoins quantifiables et sa prescription doit faire l'objet d'un suivi clinique et biologique régulier.

u L'un des effets indésirables des pilules est lié à leur mauvaise observance : 16 % des femmes déclarent oublier leur pilule une fois par mois, 5 % plusieurs fois par mois et 21 % une fois tous les 3 mois. C'est dramatique quand on voit à quel point la stratégie qu'elles adoptent en cas d'oubli est risquée : un quart d'entre elles continuent la prise sans autre protection !

- La contraception d'urgence, pourtant mieux connue qu'il y a 5 ans, souffre encore de lacunes : 30 % des femmes pensent qu'elle doit être prise dans les 24 heures impérativement.

- On dénombre en France chaque année 350 000 grossesses non souhaitées et 200 000 IVG.

À RETENIR

La contraception estroprogestative est contre-indiquée chez la femme souffrant de migraines avec aura. Elle est également contre-indiquée après 35 ans en cas de migraine sans aura.

La contraception macroprogestative

- Seules deux spécialités macroprogestatives (Orgamétril et Primolut-Nor), dosées à 5 ou 10 mg de progestatif par jour, ont une AMM en contraception orale, en deuxième intention chez les femmes présentant une contre-indication à la contraception estroprogestative. Elles sont également indiquées dans l'endométriose, les dysménorrhées, les hémorragies accompagnant les fibromes utérins, certaines irrégularités menstruelles... En pratique, elles ne sont pas utilisées comme contraceptifs en raison d'effets indésirables fréquents (jambes lourdes, prise de poids).

- D'autres spécialités (Lutényl, Surgestone, Lutéran...) sont parfois prescrites comme contraceptifs (hors AMM) du 5e au 25e jour de chaque cycle ou 20 jours sur 28, avec ou sans estrogène associé.

- L'effet contraceptif des macroprogestatifs est lié à l'action antigonadotrope et à l'action sur la glaire et l'endomètre.

- Leurs principaux effets indésirables sont des saignements intercurrents, des modifications mammaires, de l'acné, une augmentation de la pilosité (effets androgéniques), etc.

- Les progestatifs macrodosés sont contre-indiqués en cas de phlébite évolutive ou d'antécédents de phlébite, d'insuffisance hépatique, d'hémorragies génitales non diagnostiquées.

À RETENIR

Tabac et contraception estroprogestative augmentent les risques cardiovasculaires. Chez les femmes de plus de 35 ans fumeuses, la pilule doit être évitée au profit des autres méthodes de contraception : microprogestatifs, méthodes barrière ou stérilet au cuivre.

À RETENIR

Le risque de cancer du sein chez les patientes sous contraceptifs oraux ayant des antécédents familiaux de cancer du sein est jugé non significatif et ne fait pas l'objet d'une contre-indication à l'utilisation de la pilule

ATTENTION

Certains anticonvulsivants exposent à des interactions médicamenteuses avec les contraceptifs oraux par un effet inducteur enzymatique. Sous réserve d'une prise en compte par les médecins, cette contre-indication est relative si la contraception est adaptée (augmentation des doses d'hormones, prise en continu, etc.).

ATTENTION

Le millepertuis (Hypericum perforatum) contenu dans certaines spécialités ou compléments alimentaires (Mildac, Milpertil, Arkogélules, etc.) est un inducteur enzymatique, contre-indiqué lors d'une contraception hormonale.

A RETENIR

Ne jamais prendre un oubli de pilule à la légère. La contraception d'urgence n'ayant aucune contre-indication, il ne faut pas hésiter à la conseiller lorsque l'oubli dépasse 12 heures (pour les pilules estroprogestatives et Cérazette), accompagnée de préservatifs pendant 7 jours. La pilule habituelle est poursuivie.

À RETENIR

En cas de prise à l'envers d'une pilule triphasique, reprendre une nouvelle plaquette en commençant par le comprimé qui aurait dû être pris s'il n'y avait pas eu d'erreur. Jeter les premières pilules de la nouvelle plaquette en même temps que la plaquette où se situe l'erreur.

ATTENTION

Diane, Lumalia, Evepar et Holgyeme sont des médicaments contre l'acné ne disposant pas d'AMM comme contraceptif. Leur utilisation dans cette dernière indication est empirique, mais incompatible avec une prescription d'isotrétinoïne.

Post-partum et contraception hormonale

- En cas d'allaitement maternel : seule une contraception microprogestative est autorisée. Les estrogènes sont à éviter pendant l'allaitement.

u En l'absence d'allaitement maternel, chez les femmes sous antagoniste de la prolactine type Parlodel, le retour de couches survient dans 75 % des cas entre 21 et 32 jours après l'accouchement. Ce retour de couches est très rarement précédé d'une ovulation (moins de 6 % des cas). La contraception estroprogestative peut donc être débutée 21 jours après l'accouchement. Avant ce délai, la coagulation sanguine et la fibrinolyse ne se sont pas normalisées et le risque d'accident vasculaire est élevé. Dans l'intervalle, les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque (pilules microprogestatives, implants, progestatif injectable), tout comme les méthodes barrière.

A RETENIR

Dès la fin de l'allaitement, le passage d'une pilule microprogestative, seule autorisée pendant l'allaitement, vers une pilule combinée estroprogestative ne nécessite pas d'arrêt entre les plaquettes.

À SAVOIR

En cas de décalage horaire : deux solutions. Soit conserver l'heure de prise française si elle ne tombe pas en pleine nuit, soit adopter l'heure locale. Pour les microprogestatifs, ne pas espacer les prises de plus de 27 heures (24 + 3).