FORMEZ-VOUS EN DOUCEUR
Les ulcères de jambe veineux
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient âgé avec une plaie au pied
Ce que vous savez du patient
- Monsieur A., 77 ans, est un fidèle client de l'officine. Depuis une quinzaine de jours, il présente une plaie derrière la malléole interne du pied gauche après avoir heurté une chaise. Monsieur A. n'a pas prêté attention à cette blessure. Sa femme, ancienne infirmière à la retraite, inquiète devant cette plaie qui ne guérit pas, le pousse à prendre rendez-vous avec son médecin traitant.
Ce que lui a dit son médecin
- Les soins de cette plaie sont spécifiques : désinfection avec la Bétadine puis application de gel recouvert d'un pansement. Celui-ci doit être changé tous les trois jours.
Madame A. se chargera de faire les pansements dans un premier temps. Mais le médecin a précisé qu'en cas de difficulté monsieur A. devait sans hésiter reprendre contact avec lui afin qu'il fasse une prescription pour qu'une infirmière vienne à domicile.
Il veut revoir son patient dans 15 jours. Si la plaie n'est pas cicatrisée, il adressera alors monsieur A. à un spécialiste.
Ce dont le patient se plaint
- Monsieur A. pense que sa femme panique pour un petit bobo qui ne lui fait, par ailleurs, pas mal du tout. Il trouve que ce sont des soins bien compliqués pour pas grand-chose.
Détection des interactions
- Il n'y a pas d'interaction entre les différents produits prescrits.
Analyse des posologies
Les posologies ne posent pas de problème particulier. Il faut insister sur le renouvellement régulier du pansement, mais tous les trois jours seulement.
Avis pharmaceutique
- La coprescription d'hydrogel et d'un pansement hydrocolloïde extramince est tout à fait logique dans certains types de plaie chronique. L'hydrogel hydrate et ramollit les zones de nécrose sèche ou draine la fibrine sèche pour déterger la plaie. En recouvrant ce gel par un pansement hydrocolloïde occlusif, l'humidité est maintenue. La transparence du pansement permet un contrôle visuel de la plaie.
- D'après les recommandations de la Haute Autorité de santé (juin 2006), un ulcère de jambe est défini comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d'un mois. Le délai de 15 jours est trop court pour poser le diagnostic mais la suspicion est grande. Le médecin a donc prescrit à monsieur A. des pansements spécifiques pour la prise en charge d'une plaie chronique et lui a donné rendez-vous dans 15 jours pour faire le point.
Il y a une forte probabilité pour que la plaie de monsieur A. soit un ulcère d'origine veineuse. En effet, cette étiologie (de loin la plus fréquente parmi les autres types d'ulcère) peut être évoquée chez monsieur A. en raison de son âge, de la localisation malléolaire de sa plaie, de l'absence de douleur et de son obésité : son IMC est de 30.
- Dans la prise en charge des plaies chroniques (par opposition aux plaies aiguës), il est aujourd'hui admis qu'une colonisation bactérienne est normale et qu'il ne faut pas s'opposer à celle-ci.
L'antiseptique (Bétadine) prescrit dans le cadre d'une plaie chronique peut déséquilibrer la flore en sélectionnant les germes les plus résistants. Par ailleurs, cet antiseptique par son pouvoir oxydant cytotoxique va détruire les cellules et facteurs de croissance qui favorisent la cicatrisation.
En revanche, il n'y a pas lieu de s'enquérir d'une éventuelle réaction antérieure d'intolérance à des produits de contraste iodé ou à des fruits de mer. Il n'y a pas d'allergie croisée avec un produit iodé en application locale.
- La prescription de Bétadine, qui ne semble pas justifiée sur l'ordonnance de monsieur A., mérite donc un appel au prescripteur. Celui-ci, joint par téléphone, précise qu'il a voulu prendre en considération un éventuel risque infectieux. Il propose de diluer la Bétadine dermique au tiers, de la faire couler sur la plaie et de rincer soigneusement après application. Cette opération s'effectue à chaque changement de pansement. Il ajoute qu'il craint que monsieur A. ne souffre d'un ulcère débutant.
- Dans cette situation d'attente de diagnostic, le premier but recherché est de ne pas nuire. La simple prescription d'un pansement gras, non adhésif (type Jelonet) et recouvert par une compresse, ou encore d'un pansement type Urgotul Duo qui réunit les deux composants (interface + compresse), le tout maintenu par une bande type Nylex, aurait pu être un meilleur choix.
- Par ailleurs, le médecin laisse à l'épouse de monsieur A. le soin d'effectuer les changements de pansement dans un premier temps. Le pharmacien doit insister pour que le couple fasse appel à une infirmière à la moindre difficulté.
Suivi du traitement
- L'expérience montre que les délais de cicatrisation sont réduits lorsque les pansements sont réalisés par une personne qualifiée. u Il est par ailleurs tout à fait justifié que le médecin surveille l'évolution de la plaie au bout de 15 jours et qu'il propose alors une orientation vers un spécialiste : il peut s'agir d'un généraliste qui s'est spécialisé dans ce domaine ou d'un angiologue (qui a le mérite de pratiquer les écho-Doppler), d'un phlébologue ou d'un dermatologue qui s'investit dans la prise en charge des plaies chroniques, ou encore d'un médecin exerçant dans une consultation hospitalière soit de médecine vasculaire, soit de plaies chroniques (présentes plus souvent dans les hôpitaux gériatriques).
-Si cette plaie ne guérit pas dans les 15 jours, il faudra en identifier la cause (veineuse et/ou artérielle) et pour cela des explorations complémentaires seront nécessaires (écho-Doppler veineux, index de pression systolique, pouls périphériques...). Les facteurs de risque associés (HTA, tabagisme, hypercholestérolémie, obésité) seront recherchés et pris en charge. L'évaluation de l'état nutritionnel par la mesure de l'albuminémie est également systématique : l'ulcère comme toute plaie chronique entraîne un hypercatabolisme provoquant une augmentation des besoins nutritionnels de base, notamment en protéines. Un apport insuffisant est un obstacle à la cicatrisation.
Conseils au patient
À la demande du médecin, monsieur A. doit penser à vérifier dans son carnet de vaccination qu'il est bien protégé contre le tétanos.
Le pharmacien doit prendre du temps pour expliquer à M. et Mme A. comment utiliser et appliquer les différents produits prescrits.
Ces références répondent en effet à un mode d'emploi très précis qu'il faut impérativement respecter sous peine d'agresser la peau périlésionnelle : l'hydrogel peut ramollir les berges de la plaie et ralentir la cicatrisation, et l'adhésif du pansement extramince est susceptible d'être traumatisant au moment du retrait du pansement.
Bétadine dermique
- Pour une dilution au tiers, mettre la valeur d'un demi-flacon de Bétadine dermique dans 125 ml d'eau du robinet. Il suffit de faire couler cette solution sur la plaie en mettant un récipient sous le pied puis de rincer avec de l'eau tiède.
- Il faut insister sur trois points : bien rincer la Bétadine, jeter la solution diluée de Bétadine restant après utilisation et ne pas utiliser un autre antiseptique en raison du risque d'incompatibilité entre antiseptiques. Un flacon de Bétadine correspond à deux changement de pansement. Donner le nombre de flacons nécessaire.
- Une fois ouverte, la Bétadine dermique se conserve 1 mois à l'abri de la chaleur.
Duoderm Hydrogel
- Il faut appliquer une couche d'au moins 0,5 cm directement sur la plaie. L'hydrogel doit être placé strictement sur la plaie sans déborder sur la peau périlésionnelle, qui peut en effet être ramollie par l'hydrogel. La macération qui en résulte ne peut que retarder la cicatrisation.
u Un tube entamé peut se conserver une semaine à condition de bien le refermer après utilisation.
Duoderm Extra-Mince
- Le pansement doit dépasser d'au moins 3 cm les berges de la plaie. Comme le médecin a prescrit une taille 10 x 10, cela signifie que la plaie mesure moins de 4 cm de diamètre. Il convient de s'assurer que la taille du pansement correspond à celle de la plaie.
- Pour faciliter le retrait du pansement sans abîmer la peau périlésionnelle, il est conseillé de ne pas décoller le pansement verticalement mais de casser la masse adhésive en étirant le pansement parallèlement à la plaie.
Le médecin a prescrit un renouvellement tous les trois jours. Il faut néanmoins indiquer au patient que si le gel coule et déborde du pansement, celui-ci doit être changé sans attendre ce délai. L'ancien pansement retiré, le gel restant doit être éliminé avec la solution de Bétadine diluée puis la plaie rincée abondamment à l'eau tiède.
Aucune trace de l'antiseptique ne doit persister pour ne pas nuire à l'efficacité du pansement. Le pourtour de la plaie sera ensuite séché - par exemple à l'aide d'une compresse stérile, pour garantir la bonne adhérence du Duoderm Extra-Mince.
Monsieur A. ne doit pas prendre cette plaie à la légère et doit impérativement revoir son généraliste au bout de 15 jours. Si le diagnostic de l'ulcère est posé, une compression au long cours devra être envisagée
Réalisation des pansements
Diluer la Bétadine dermique au tiers et faire couler cette solution sur la plaie. Rincer à l'eau tiède et sécher. Appliquer Duoderm Hydrogel sur la plaie sans déborder. Recouvrir du pansement Duoderm Extra-Mince.
TESTEZ VOS CONNAISSANCES
1
L'ulcère veineux se caractérise par les points suivants : a) c'est une plaie chronique b) il existe toujours une douleur importante c) il existe un terrain d'insuffisance veineuse
2
Les recommandations actuelles pour nettoyer la plaie sont les suivantes : a) lavage à l'eau et au savon b) lavage au sérum physiologique c) nettoyage systématique de la plaie à l'aide d'une solution antiseptique
3
En cas de plaie susceptible de s'infecter, on peut avoir recours : a) à des antibiotiques locaux type Antibiotulle b) à des pansements à l'argent c) à des pansements au charbon
4
Les pansements à l'ibuprofène sont indiqués : a) dans les plaies douloureuses b) dans les plaies infectées
5
Les forces de compression recommandées sont les suivantes : a) une force de compression équivalente à une classe 2 (15 à 20 mmHg) est suffisante b) une force de compression comprise entre 30 et 40 mmHg est nécessaire en cas d'ulcère veineux pur c) la présence d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs implique une compression inférieure à 30 mmHg
6
Concernant la compression par bandes : a) la compression par bandage multicouche est actuellement recommandée b) les bandes élastiques à étirement long (type Biflex 17) peuvent être portées la nuit c) les bandes sont utilisées au début de la pathologie lorsqu'il y a un pansement et parfois de l'oedème
7
Concernant la détersion de la plaie : a) la détersion par pansement remplace la détersion mécanique b) la détersion mécanique peut nécessiter l'application d'une crème anesthésique type Emla c) la détersion chimique d'une plaque de nécrose se fait par un alginate
8
Des recommandations d'hygiène de vie sont à conseiller au patient : a) surélever les jambes et ne jamais s'asseoir jambes pendantes b) protéger la peau périulcéreuse et si nécessaire l'hydrater à l'aide de cérat de Galien ou de cold-cream c) éviter tout exercice physique d) avoir des apports protidiques suffisants
9
Concernant la compression, vous faites les recommandations suivantes : a) elle doit être portée seulement jusqu'à ce que l'ulcère soit cicatrisé b) prévoir des chaussures adaptées si la compression se fait au moyen de bandes c) protéger si besoin la peau par une bande de coton type Velpeau d) utiliser des matériaux de comblement pour protéger certaines zones (Elastomousse, Coussins Varico...)
10
Certains pansements sont utilisés sur des plaies sèches. C'est le cas : a) des hydrofibres b) des pansements gras c) des alginates d) des hydrocellulaires
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Georges Diastoles
Médecin généraliste
4, allée des Sycomores
96000 Lille-en-Terre
Tél. : 01 41 29 75 78
96 1 99999 7
Diprosone crème : appliquer la crème sous les genoux, sur les parties rouges, 1 fois par jour pendant 8 jours, puis, les jours pairs, pendant 8 jours, puis les lundi, mercredi et vendredi pendant 8 jours.
Biatain : appliquer sur l'ulcère Biatain non adhésif 10 x 10, traitement pour 1 mois.
Ordonnance 2
Docteur Annick Lateur
Médecin généraliste
10, bd de la Seine
78000 Poissy
Tél. : 01 41 29 97 85
78 1 99999 5
Traitement pour 3 semaines
Appliquer sur l'ulcère infecté du sérum physiologique stérile puis Suprasorb P.
Ordonnance 1 : OUI.
Mais l'imprécision de la prescription quand il s'agit d'un pansement est malheureusement très fréquente (et ceci par opposition à la prescription du dermocorticoïde). Ce sera donc au pharmacien de donner toutes les informations qui manquent, même si ce pansement est réalisé par une infirmière : maintien de Biatain Ulcère par un pansement secondaire, changement du pansement dès que l'exsudat atteint le bord du pansement (ou au maximum au bout de 7 jours), nettoyage de la plaie à l'eau savonneuse ou au sérum physiologique... Vérifier que le patient porte une bande de compression (si ulcère veineux).
Ordonnance 2 : OUI.
Mais le médecin n'a précisé ni le modèle de Suprasorb qu'il désirait (adhésif ou non adhésif), ni la taille. Dans le cas d'un ulcère la peau périlésionnelle est très souvent fragilisée. Mieux vaut délivrer le modèle non adhésif.
Réponses « Testez vos connaissances »
1 : a et c. 2 : a et b. 3 : b et c. 4 : a. 5 : b et c. 6 : a et c. 7 : b. 8 : a, b et d. 9 : b, c et d. 10 : b.
Votre pharmacien vous conseille
Vous souffrez d'ulcères de jambe veineux
Portez des bandes ou des bas au quotidien
La « compression », réalisée par des bandes ou des bas, est l'élément clé de votre traitement. Elle doit être portée tous les jours 24 heures sur 24 ou être mise le matin avant le lever puis enlevée le soir au coucher. Si le port des bandes ou des bas est douloureux ou mal supporté, parlez-en à votre médecin : mieux vaut réduire le niveau de pression au début, le temps de s'y habituer, que de ne pas en porter du tout. Après quelques jours, vous vous sentirez mieux et demanderez par vous-même à être davantage maintenu.
Si vous posez vous-même vos bandes de compression, montrez-les à l'infirmière ou au pharmacien pour qu'ils s'assurent que leur pose est correcte.
Améliorez la circulation de vos jambes
- Ne vous asseyez jamais jambes pendantes. Pensez à surélever les jambes lorsque vous vous reposez.
- Evitez les sources de chaleur sur vos jambes : bains chauds...
- Evitez la station debout prolongée.
- Les exercices qui vont mobiliser votre cheville sont bénéfiques. La marche évite l'ankylose de la cheville et actionne la pompe musculaire du mollet ce qui favorise la circulation. Marchez 30 minutes à un bon rythme (début d'essoufflement) au moins trois fois par semaine.
Prenez soin de votre peau
Protégez-vous de tout traumatisme et montrez toute plaie à votre médecin ou à votre pharmacien. Ne tentez pas de vous soignez par vous-même. Si la peau de vos jambes est sèche, appliquez une crème appropriée. Demandez conseil à votre pharmacien.
Les médicaments prescrits
Bétadine dermique 10 % (Povidone iodée)
Antiseptique local de la famille des oxydants.
- Indiqué dans l'antisepsie des plaies ou brûlures superficielles et peu étendues.
- Mode d'emploi : s'utilise pur (en badigeonnage de la peau) ou dilué. Pour le lavage des plaies, diluer la solution au 1/10 avec de l'eau ou du sérum physiologique stérile. Pour l'irrigation des plaies, dilution à 2 %.
Duoderm hydrogel tube de 15 g
- Hydrocolloïde dispersé dans un gel à forte teneur en eau. Produit stérile.
- Propriétés : hydratation, désincrustation des débris nécrotiques ou fibrineux. Maintient l'humidité.
- Indiqué dans le ramollissement des zones de nécrose (plaque noire) et dans la détersion des plaies chroniques fibrineuses et /ou nécrotiques.
- Modalité d'emploi : Duoderm hydrogel doit être renouvelé en cas d'écoulement. En moyenne, il est recommandé de le renouveler tous les 3 jours ou à chaque changement de pansement (au moins tous les 7 jours).
Duoderm Extra-Mince 10 x 10 cm
- Pansement hydrocolloïde stérile constitué d'une couche externe en polyuréthanne imperméable aux bactéries et aux liquides et d'une couche interne adhésive à base d'hydrocolloïde (carboxyméthylcellulose).
- Indiqué dans le recouvrement des plaies peu exsudatives chroniques (ulcères, escarres) ou aiguës (brûlures légères, abrasions, lacérations, plaies postopératoires).
- Modalité d'emploi : ne doit pas rester en place plus de 7 jours.
Dr Gérard Latour Généraliste 35 rue des Tilleuls 26000 Valence Tél. : 08 25 15 12 41 26 1 99999 8
Désinfecter avec Bétadine sol. dermique
Duoderm Hydrogel tube de 15 g
Duoderm Extra-Mince 10 x 10, 1 boîte de 16
Changer le pansement tous les 3 jours
Traitement pour 15 jours
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
