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Hypertension artérielle du sujet âgé
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
une prescription à la loupe
Un patient âgé souffrant d'hypertension artérielle
Ce que vous savez du patient
- Monsieur Victor A. est âgé de 76 ans. Il y a deux ans environ, le CoAprovel 150 mg/12,5 mg a été remplacé par du CoAprovel 300 mg/12,5 mg. Victor A. a une bonne hygiène de vie. Actif et svelte, il pèse 71 kg, il fait un jogging deux fois par semaine. Il ne fume pas et ne présente visiblement aucun problème de surpoids. Il fait tout ce qu'il peut pour paraître jeune. Il se dit en parfaite santé, avec « juste ma prostate pour me rappeler mon âge ».
Ce que lui a dit son médecin
- « Je ne suis pas satisfait de vos chiffres tensionnels. Déjà, il y a six mois, votre pression artérielle était un peu trop forte. Je ne vous ai rien dit pour ne pas vous alerter. Mais aujourd'hui ces chiffres se confirment. Avant d'ajouter un autre médicament antihypertenseur à votre traitement, je vous prescris un appareil pour que mesuriez vous-même votre tension, chez vous, au calme. En effet, je voudrais vérifier que votre pression artérielle n'augmente pas particulièrement en ma présence. »
Ce dont le patient se plaint
- « Je vieillis. A la longue les médicaments deviennent inefficaces chez moi », dit-il en tendant sa nouvelle ordonnance au pharmacien. « Je vais peut-être avoir un médicament de plus à prendre et je dois acheter un appareil électronique cher. »
Ses analyses
- Pression artérielle mesurée chez le médecin : 158/95 mmHg.
- Clairance de la créatinine : 72 ml/min.
Détection des interactions
L'interaction issue de l'association CoAprovel-Hyperium-Xatral LP est à prendre en compte, en particulier chez la personne âgée. Elle majore l'effet hypotenseur et le risque d'hypotension orthostatique. Tous les antihypertenseurs et les alphabloquants, même à visée urologique, peuvent entraîner une hypotension orthostatique. Chez la personne âgée, ces hypotensions sont à l'origine de chutes.
Analyse des posologies
Les posologies de l'ordonnance sont correctes car la fonction rénale de monsieur A. est peu altérée.
Avis pharmaceutique
u On ne connaît pas tous les facteurs de risque du patient ni ses antécédents familiaux, mais le fait qu'il soit un homme de plus de 50 ans constitue déjà un facteur de risque cardiovasculaire. L'objectif thérapeutique consiste à faire baisser sa pression artérielle pour obtenir une PAS/PAD inférieure à 140/90 mmHg.
Les principaux buts du traitement antihypertenseur sont de réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaire et d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale, notamment chez les sujets à risque (diabétique, personne âgée). Chez le sujet âgé, la réduction de la pression artérielle diminue le risque de démence.
L'association synergique diurétique thiazidique-antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (CoAprovel) fait partie des associations efficaces et recommandées dans la prise en charge générale de l'HTA.
u Les objectifs tensionnels souhaités par le médecin ne sont plus atteints. C'est pourquoi celui-ci prescrit un autotensiomètre afin que le patient surveille lui-même sa pression artérielle à la maison.
L'automesure tensionnelle à domicile permet d'éviter l'« effet blouse blanche » et de mieux s'affranchir des variations tensionnelles d'un jour sur l'autre. Ces deux phénomènes étant assez fréquents chez la personne âgée, l'automesure permet de corriger les erreurs de diagnostic, donc de minimiser le risque de chutes iatrogènes par excès de traitements antihypertenseurs.
Cette chronologie peut aussi permettre au généraliste de contrôler si monsieur A. est bien observant.
u Selon les résultats que Victor A. lui communiquera dans quelques jours, le médecin lui donnera son aval pour aller chercher à la pharmacie le troisième antihypertenseur qu'il a prescrit d'avance.
u Hyperium ne fait pas partie des cinq classes d'antihypertenseurs à prescrire en première intention dans l'HTA essentielle non compliquée. Chez le sujet âgé, bien que le consensus de la HAS oriente plutôt vers une association comprenant un inhibiteur calcique de la classe des dihydropyridines à longue durée d'action, les prescriptions de rilménidine sont dans la pratique fréquentes. Cependant, les antihypertenseurs centraux n'ont pas démontré leur efficacité sur la morbimortalité cardiovasculaire.
u La prescription de Xatral LP est destinée à soulager monsieur A. de la gêne occasionnée par son hypertrophie bénigne de la prostate. Dans cette ordonnance, Xatral LP est prescrit le matin. Or il est recommandé de le prendre le soir pour minimiser le risque d'hypotension. Une prise le matin associée aux trois antihypertenseurs majore inutilement ce risque. Le pharmacien doit proposer à monsieur A. de déplacer l'heure de prise du Xatral LP au soir.
Mise en place du traitement
- Il faut prendre le temps, dans le calme, d'expliquer à monsieur A. pourquoi le généraliste lui prescrit un appareil d'automesure tensionnelle, lequel choisir et comment bien réaliser la mesure à domicile (éducation).
- La délivrance d'un autotensiomètre avec un brassard est un modèle à préférer par rapport aux autotensiomètres s'adaptant au poignet. Choisir un autotensiomètre figurant sur la liste des appareils validés par l'Afssaps.
- Sur l'ordonnance de Victor A., le généraliste ne respecte pas les modalités de mesures recommandées par l'HAS, à savoir la « règle des 3 ». C'est donc au pharmacien qu'il revient d'expliquer la marche à suivre : Victor A. doit prendre 3 mesures le matin, entre le lever et le petit déjeuner avant la prise de ses médicaments, à quelques minutes d'intervalle, et 3 mesures le soir, entre le dîner et le coucher, à au moins une minute d'intervalle, et ce pendant 3 jours de suite.
- Le patient doit donc effectuer 18 mesures. Il faut qu'il note tous les chiffres affichés par son appareil, sans éliminer les valeurs qu'il juge trop basses ou trop élevées. Le pharmacien peut proposer à Victor A. une feuille de relevé d'automesure tensionnelle téléchargeable sur le site de l'ordre des pharmaciens.
- Expliquer au patient que les résultats s'affichent sur l'écran en millimètres de mercure alors que le langage courant utilise les centimètres de mercure.
- Il faut enfin signaler à monsieur A. que les seuils définissant l'hypertension sont différents dans le cadre de l'automesure : 135/85 mmHg. Mais en aucun cas il ne doit adapter son traitement lui-même.
u Il ne débutera le traitement par Hyperium que si les chiffres de sa pression artérielle demeurent élevés, avec l'accord de son médecin.
Hyperium est globalement bien toléré. Une somnolence diurne, des vertiges, des troubles gastro-intestinaux et une sécheresse buccale font partie des effets indésirables les plus fréquemment rapportés en début de traitement.
Quand le traitement de Victor A. sera bien équilibré, une consultation tous les 6 mois suffira, accompagnée d'un contrôle biologique annuel : recueil d'urines pour rechercher une protéinurie, dosages sanguins (kaliémie et créatininémie).
La surveillance de la natrémie complète ce bilan en raison du risque d'hyponatrémie lié aux diurétiques thiazidiques.
La recherche d'une hypotension orthostatique s'impose à chaque consultation.
Conseils au patient
Trouver les mots justes pour faire comprendre à monsieur A., qui s'estime en parfaite santé, les enjeux de la prise en charge de l'hypertension. Les traitements antihypertenseurs doivent être poursuivis indéfiniment en respectant des règles précises : une administration quotidienne sans oubli, une prise le matin, un suivi biologique et des consultations médicales réguliers.
- Manger moins salé. L'excès de sel provient de certains aliments : charcuterie, fromage, conserves...
- Rappeler les circonstances majorant les symptômes de l'adénome prostatique : les excès d'aliments irritants (vin blanc, bière, moutarde, poivre, piment et tous les plats épicés), les longs voyages en voiture, la retenue trop longue des urines entre deux mictions.
- Maintenir un apport hydrique suffisant (1,5 l/j) pour éviter la stase des urines, déconseillée en cas d'adénome prostatique.
- Eviter la consommation de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool car l'effet sédatif d'Hyperium peut être majoré (association déconseillée).
- Eviter la caféine avant la mesure.
- Enlever sa montre, les vêtements serrant les bras.
- S'installer confortablement.
- Se reposer au moins 5 minutes en restant assis et au calme.
- Pour le brassard, toujours choisir le bras opposé au bras dominant.
- Placer l'autotensiomètre brassard dans le bon sens, tuyau vers le bas, à 2 cm au-dessus du pli du coude.
- Eviter de bouger et de parler pendant le gonflage et le dégonflage de l'autotensiomètre.
- Eviter tout lever précipité.
- Le lever et la période postprandiale sont des périodes à risque d'hypotension orthostatique. Attention après un repas copieux, en cas de consommation d'alcool (vasodilatation) !
Plan de prise conseillé
- CoAprovel 300 mg/12,5 mg : avaler le comprimé avec de l'eau pendant ou en dehors du repas, après les mesures de la tension.
- Xatral LP 10 mg : il doit être avalé entier avec un verre d'eau. La prise doit avoir lieu immédiatement après le dîner pour améliorer la tolérance digestive et diminuer le risque d'hypotension orthostatique.
- Hyperium : avaler le comprimé avec un verre d'eau, le matin.
TESTEZ VOS CONNAISSANCES
1
L'automesure tensionnelle est particulièrement utile chez le sujet âgé. Les modalités de mesure recommandées par l'HAS suivent la « règle des 3 », c'est-à-dire : a) une mesure matin, midi et soir b) trois mesures le matin et trois mesures le soir à quelques minutes d'intervalle trois jours de suite
2
Pour bien prendre sa tension à domicile, vous recommandez : a) d'éviter toute prise de caféine avant la mesure b) d'enlever les vêtements serrant les bras c) de placer l'autotensiomètre sur le bras dominant
3
Certaines classes thérapeutiques sont très bradycardisantes, il faut en tenir compte en cas d'association à d'autres médicaments comme ceux de la maladie d'Alzheimer par exemple. Il s'agit : a) des inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) b) des inhibiteurs de l'enzyme de conversion c) des diurétiques thiazidiques
4
La prise de jus de pamplemousse est à proscrire avec : a) l'amlodipine (Amlor) b) la manidipine (Iperten) c) la nifédipine (Adalate)
5
Chez un sujet âgé hypertendu de plus de 80 ans : a) l'objectif est d'atteindre une PAS inférieure à 150 mmHg, en l'absence d'hypotension orthostatique b) les mesures hygiénodiététiques sont efficaces et faciles à mettre en oeuvre c) la restriction sodée est recommandée
6
Le risque d'hypotension orthostatique impose une extrême vigilance. Il est majoré en cas d'association des antihypertenseurs avec : a) les dérivés nitrés b) les anti-inflammatoires c) les alphabloquants à tropisme urinaire
7
Il convient de surveiller tout particulièrement le risque d'hypokaliémie lorsqu'un diurétique est associé à : a) des laxatifs b) des corticoïdes c) un IEC ou un antagoniste de l'angiotensine II d) un aminoside
8
Les stratégies de traitement chez le sujet âgé reposent sur les points suivants : a) trois médicaments antihypertenseurs peuvent être prescrits au maximum b) il faut se contenter de la baisse tensionnelle obtenue, même si elle ne correspond pas aux objectifs recommandés c) les associations fixes sont à privilégier
9
Les mesures hygiénodiététiques à recommander aux personnes âgées sont les suivantes : a) limiter l'alcool et arrêter le tabac b) perdre du poids si nécessaire c) réduire sa consommation de sel même au-delà de 80 ans d) utiliser des sels de régime
10
Les classes thérapeutiques recommandées en première intention chez le patient âgé sont : a) les bêtabloquants b) les inhibiteurs de l'enzyme de conversion c) les diurétiques thiazidiques d) les inhibiteurs calciques de type dihydropyridinique à longue durée d'action
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
Ordonnance 1
Docteur Georges Diastoles
Médecin généraliste
4, allée des Sycomores
96000 Lille-en-Terre
Tél. : 01 41 29 75 78
96 1 99999 7
Lercan 10 mg : 1 comprimé par jour
Bisoprolol 10 mg : 1 comprimé par jour
Kardégic 160 mg : 1 sachet par jour
Flécaïne 100 mg : 2 comprimés par jour
qsp 1 mois
Ordonnance 2
Docteur Annick Lateur
Médecin généraliste
10, bd de la Seine
78000 Poissy
Tél. : 01 41 29 97 85
78 1 99999 5
Hytacand 16/12,5 : 1 comprimé par jour
Detensiel 10 mg : 1 comprimé par jour
Metformine 850 mg : 3 comprimés par jour
Bandelettes pour lecteur One Touch Ultra : 2/jour
Lancettes : 2/jour
qsp 3 mois.
Ordonnance 1 : OUI.
Il y a un effet additif sur la baisse tensionnelle grâce à l'association d'un inhibiteur calcique net d'un bêtabloquant. En revanche, en cas d'insuffisance cardiaque, l'association bisoprolol-flécaïnide est contre-indiquée : il existe une synergie de l'effet inotrope négatif avec un risque de décompensation cardiaque.
Ordonnance 2 : OUI
.
Mais les bêtabloquants (Detensiel) doivent être utilisés avec précaution chez un diabétique car ils peuvent masquer les symptômes d'hypoglycémie. L'association bêtabloquant-antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (le candésartan dans Hytacand) n'est pas recommandée pour favoriser la baisse tensionnelle chez le sujet âgé. Cependant, les sartans sont les antihypertenseurs de choix chez le diabétique de type 2 en raison de leur effet néphroprotecteur. La metformine nécessite une surveillance régulière de la fonction rénale.
Réponses « Testez vos connaissances »
1 : b. 2 : a et b. 3 : a. 4 : c. 5 : a. 6 : a et c. 7 : a et b. 8 : a et b. 9 : a et b. 10 : c et d.
Votre pharmacien vous conseille
Vous souffrez d'hypertension ?
Votre médecin a mesuré une tension supérieure à 140/90 mmHg à trois reprises au cours des derniers mois ? Il vous a peut-être prescrit un médicament, mais cela ne vous dispense pas de suivre quelques conseils qui contribueront à faire baisser votre tension.
- Réduisez votre consommation de sel, sans passer pour autant à un régime « sans sel » ! Attention aux conserves, aux surgelés, à la charcuterie, aux fromages... Demandez conseil avant d'acheter un sel de régime. Ils ne sont pas toujours indiqués car trop riches en potassium.
- Limitez votre consommation d'alcool : 3 verres de vin par jour si vous êtes un homme, 2 verres par jour pour les femmes.
- Si vous êtes en excès de poids, envisagez un régime car l'obésité aggrave l'hypertension.
- Faites une activité physique, sauf si votre médecin vous l'interdit : marche rapide, cyclisme, natation, etc., à raison de 3 séances de 30 minutes par semaine.
Votre médecin vous a prescrit un traitement ?
- Il est essentiel de le suivre régulièrement et sans oubli. L'hypertension est un tueur silencieux. Vous ne ressentez aucun symptôme, mais une tension trop élevée fait pourtant des dégâts au niveau de vos artères et de votre coeur.
- Comme tout traitement actif, les antihypertenseurs peuvent avoir des effets indésirables que vous trouvez gênants. Les plus courants sont une fatigue, de la somnolence, des maux de tête, de la toux ou des oedèmes des chevilles. N'arrêtez pas votre traitement pour autant ! Parlez-en à votre médecin ou à un pharmacien : ces effets indésirables s'atténuent parfois à la poursuite du traitement. Si ce n'est pas le cas, votre médecin pourra modifier votre traitement : de très nombreux antihypertenseurs existent.
- Ne prenez pas d'autres médicaments sans avis médical. Certains peuvent être incompatibles avec votre traitement actuel. Méfiez-vous par exemple des anti-inflammatoires. Pris au long cours, ils augmentent la tension.
- En cas de fortes chaleurs, faites le point avec votre médecin. Il modifiera peut-être votre traitement, en particulier si vous prenez des diurétiques.
Les médicaments prescrits
CoAprovel 300 mg/12,5 mg (irbésartan, hydrochlorothiazide)
- Association d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, l'irbésartan, et d'un diurétique thiazidique, l'hydrochlorothiazide.
- Indiqué dans l'hypertension artérielle essentielle lorsque la pression artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par l'irbésartan seul ou par l'hydrochlorothiazide seul.
u La posologie est de 1 comprimé par jour. La présence de l'hydrochlorothiazide limite l'utilisation du CoAprovel en cas d'insuffisance rénale. En effet, les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que si la fonction rénale est normale ou peu altérée. Ils sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.
Xatral LP 10 mg (alfuzosine)
- Alpha-1-bloquant sélectif des récepteurs génito-urinaires.
- Indiqué dans le traitement des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie bénigne de la prostate et comme traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention aiguë d'urine liée à l'hypertrophie bénigne de la prostate.
u La dose recommandée est de 10 mg d'alfuzosine par jour, juste après le dîner.
Hyperium 1 mg (rilménidine)
- Antihypertenseur central sélectif des récepteurs des imidazolines situés dans le bulbe, dans le rein et au niveau du tube contourné proximal.
- Indiqué dans l'hypertension artérielle.
u La posologie recommandée est de 1 comprimé par jour en une prise le matin. En cas de résultats insuffisants après un mois de traitement, la posologie peut être portée à 2 comprimés par jour, en 2 prises (1 matin, 1 soir). Chez l'insuffisant rénal, si la clairance de la créatinine est supérieure à 15 ml, il n'y a pas de modification posologique.
Dr Jacques Legrand Généraliste 46, rue Dugué 28612 Alouest Tél. : 02 66 55 44
- CoAprovel 300 mg/12,5 mg : 1 comprimé le matin
- Xatral LP 10 mg : 1 comprimé le matin
- Un autotensiomètre pour surveillance à domicile. Une mesure 3 fois par jour pendant trois jours. Me communiquer les chiffres tensionnels par téléphone.
Traitement pour 1 mois.
- Hyperium : 1 comprimé le matin. Débuter le traitement après mon accord si les chiffres n'ont pas baissé.
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