Faut-il supprimer le Répertoire des génériques ?
Le grand débat
Le Répertoire des génériques, qui délimite le champ de la substitution, conditionne également le dynamisme du marché. On mesure dès lors les enjeux liés à son élargissement mais aussi les risques à repousser trop loin ses frontières. Les arguments des « pour » et des « contre » s'opposent avec ferveur.
L'existence et l'utilité du Répertoire des génériques ne sont pas remises en cause par les syndicats officinaux. Pour eux, sur le plan de la responsabilité professionnelle, c'est le meilleur garant de la couverture du risque lié à l'acte de substitution. Mais le Répertoire est assurément perfectible, notamment à propos de la non-inscription de molécules anciennes sans princeps. Par ailleurs, bien que sa taille augmente sans cesse, il ne prend pas plus de poids sur le marché du médicament remboursable. Cette caractéristique singulière tient au fait que les produits anciens inscrits sont remplacés dans les prescriptions par des médicaments plus récents, hors Répertoire.
Le Répertoire fonctionne telle une baignoire sans bonde. Pour résoudre un problème digne du brevet des collèges, deux solutions : les médecins doivent prescrire dans le Répertoire et les laboratoires de princeps doivent arrêter de se soustraire à la concurrence des génériques par tous les moyens.
Quant à l'élargissement du champ de la substitution aux médicaments quasi génériques, les avis sont très partagés. Certains, comme le Leem, y sont opposés. Une majorité, regroupant les syndicats officinaux, l'Assurance maladie et l'Afssaps, avance prudemment sur ce terrain et ne souhaite pas brûler les étapes. Le Gemme étant le plus militant.
La parole est aux différents protagonistes.
L'Assurance maladie
Certains paradoxes m'interpellent. Je comprends mal que des spécialités de marque du paracétamol ne soient toujours pas inscrites au Répertoire alors qu'il existe en face un véritable marché des génériques du paracétamol. Si les pouvoirs publics sont convaincus du bien-fondé d'une politique dynamique du générique en France, ils doivent alors prendre toutes les mesures qui s'imposent pour que ce marché ne reste pas bloqué à 9 % ou 10 % du marché pharmaceutique en valeur. Je suis par ailleurs favorable à une extension du Répertoire à des spécialités qui échappent à la définition du générique, à la seule condition qu'il y ait une totale équivalence thérapeutique avec les médicaments de référence et que celle-ci puisse être démontrée comme avec le générique. Par contre, je suis opposée à l'entrée des médicaments biosimilaires ou bioéquivalents dans le Répertoire si elle risque d'introduire un doute dans l'esprit des patients qui soit susceptible de les faire revenir en arrière sur les acquis, l'acceptabilité du discours sur la substitution et la confiance témoignée au générique. Il est important de conserver un Répertoire fiable dans l'intérêt de tous les acteurs. Sous prédiv qu'il faut le faire évoluer, il serait très dommageable de prendre des mesures qui iraient à contresens des objectifs recherchés. »
Le Leem
Souvent accusé d'être un frein au développement des génériques en France, le Leem se défend d'être un empêcheur de tourner en rond. « Tout d'abord, à l'instar de ce qui se passe dans le reste de l'Union européenne, il y a plusieurs années que l'industrie pharmaceutique implantée en France ne conteste pas une politique active du générique à l'échéance des brevets, rappelle Claude Bougé, directeur général adjoint du Leem. Une boîte sur six - bientôt 1 sur 5 - vendue en France est un générique. »
Sur les stratégies de contournement, Claude Bougé répond qu'elles font référence à un passé lointain et que, si de telles pratiques existaient encore, les pouvoirs publics en auraient déjà tiré les conclusions. « Le succès de la politique générique dans les années 2000 provient, à la différence des années 1990, de la confiance entre les acteurs : médecins, officinaux, patients, industriels. Cette confiance est fondée sur la rigueur thérapeutique : qualité pharmaceutique et bioéquivalence des produits, réelle substituabilité, y compris en tenant compte de leurs excipients, sécurité juridique garante d'une pharmacovigilance suivie. Remettre en cause la confiance dans cette offre de santé pour des intérêts commerciaux marginaux, c'est jouer avec le feu, cela n'a aucun intérêt pour la santé publique et cela fragiliserait le succès croissant de la politique générique. »
Concernant la pression de la visite médicale, Claude Bougé conçoit qu'elle conduit à une érosion des unités dans le Répertoire, mais il souligne aussi que la promotion des laboratoires d'innovation est taxée, pour un bénéfice incertain. « Il est vrai qu'au sein du Répertoire, produits et unités peuvent être peu soutenus, au bénéfice de produits à même visée thérapeutique. C'est une incohérence de la réglementation française : la promotion du produit est assumée par le laboratoire princeps et est lourdement taxée alors que le gouvernement fixe des objectifs massifs de substitution. »
Enfin, le Leem estime qu'une extension du Répertoire à des médicaments non génériques risque, en cas d'accident iatrogène lié à la substitution par un équivalent thérapeutique, de créer une crise de confiance et d'entraîner la mort de la politique du générique en France. « Déjà, la gestion des accords entre les officinaux et les caisses sur les objectifs de substitution devrait prendre en compte la dimension industrielle. Pour continuer d'inspirer confiance et être transparent en termes de sécurité juridique et de responsabilité de la prescription et de la délivrance, le Répertoire doit garder une double lisibilité thérapeutique et internationale. Le problème est de créer les conditions d'un marché pérenne : égalité concurrentielle par les marges, les remises et par la fiscalité spécifique, respect des règles européenne de propriété intellectuelle. Dans ces conditions, la France aura très vite une même pénétration générique du marché que dans les pays de pointe de l'Europe du Nord ; elle aura accompli ce chemin en 10 ans et non 30 ans. Toute extension douteuse du Répertoire relancerait une suspicion, nuisible à tous. Le futur essor des logiciels d'aides à la prescription aura probablement plus d'impact sur le marché des génériques que des évolutions aventureuses de définition du Répertoire. »
Les syndicats
Pour Gilles Bonnefond (USPO), cette spécificité franco-française conserve son utilité. « Le Répertoire a à la fois un caractère éducatif et opposable. Ainsi, en termes de risques, la responsabilité du pharmacien n'est pas davantage engagée lorsque la substitution dans le Répertoire est respectée. » « Il n'est pas raisonnable d'envisager la suppression du Répertoire. Il doit, au contraire, rester une référence pour tous », juge aussi Claude Japhet (UNPF). Pour Pierre Leportier (FSPF), « il est indispensable d'avoir des garde-fous pour ne pas aller à l'encontre des droits de la propriété industrielle, mais il est aussi essentiel d'avoir un Répertoire plus dynamique. Cela passe par l'application de toutes les dispositions législatives et réglementaires européennes, lesquelles offrent plus de largesse. »
Cependant, malgré des avancées technico-réglementaires, les critiques continuent à fuser : « Nous sommes aujourd'hui plus confrontés à un problème de définition du générique qu'à un problème de Répertoire, considère Claude Japhet. C'est actuellement un fourre-tout qui rassemble des molécules officiellement généricables et d'autres qui le deviendront dans l'avenir. » Pour Pierre Leportier, trois facteurs concourent à sa perte d'efficacité, privant ainsi l'Assurance maladie d'économies supplémentaires significatives : transferts de prescription vers des produits non inscrits, absence de groupes génériques sans princeps (paracétamol, aspirine, magnésium...) et blocage pour raisons techniques de l'Afssaps sur la création de groupes génériques pour les sprays, patchs et argiles. « La directive européenne instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain devrait permettre de disposer encore plus de spécialités substituables. L'élargissement de la définition du générique aux esters, isomères et sels et la mise en place d'une AMM globale ont déjà été transposés. Mais, dans les faits, nous n'avons pas encore vu d'effets concrets de la mise en application des nouvelles dispositions. L'Afssaps se contente de mettre des groupes en place, en avance par rapport à la tombée des brevets, mais laisse au génériqueur la responsabilité sur le plan juridique de prouver qu'il n'enfreint pas la propriété des brevets. Le pharmacien peut donc engager sa responsabilité à son insu en dispensant des génériques de princeps dont certains brevets seraient encore valides. La FSPF a donc demandé à l'Etat d'amender un article du Code de la santé pour qu'elle ne soit pas recherchée. »
« Aujourd'hui, la responsabilité est portée par les seuls industriels, ce qui explique que l'Afssaps inscrive des molécules au Répertoire avant même l'échéance de leurs brevets. Il faut donc lui redonner de la clarté afin de le rendre à nouveau utilisable, au besoin créer deux Répertoires distincts, l'un qui définit le périmètre actuel de la substitution, et l'autre le périmètre futur », poursuit Claude Japhet. En revanche, l'inscription des paracétamol, magnésium, calcium ou vitamine E n'est plus un cheval de bataille de l'USPO. « Le fait qu'il n'y ait pas de princeps à ces molécules a longtemps retardé l'arrivée de génériques. Aujourd'hui, ce n'est plus vraiment un frein, constate Gilles Bonnefond. Les ventes de génériques de paracétamol représentent maintenant une part non négligeable des ventes totales, les médecins les prescrivent et les patients les demandent. Ce n'est plus également un enjeu stratégique, compte tenu du faible écart de prix entre génériques et produits de marque. » Mais le combat continue lorsqu'on aborde les techniques de contournement. Pour se soustraire à la concurrence, certains princeps ont maintenant recours à l'association de plusieurs molécules, une pratique que condamne vivement Gilles Bonnefond : « Ces associations sont dangereuses sur le plan thérapeutique et font donc courir un risque au patient. En cas de survenue d'effets indésirables, il est beaucoup plus difficile d'identifier le principe actif concerné. Le risque iatrogène augmente car des patients se retrouveront sous ces associations sans en avoir réellement besoin. Nous sommes très loin de la véritable recherche pharmaceutique. »
Au delà d'un simple acte de substitution
Evoluant trop lentement au goût des syndicats, le Répertoire est un facteur limitant du dynamisme du marché. Son élargissement serait le meilleur garant d'un marché fort. « Le Répertoire ne doit pas être un obstacle à l'entrée des spécialités essentiellement similaires, lesquelles doivent y trouver leur place, estime Gilles Bonnefond. L'Afssaps devra avoir une position très claire pour que patients et officinaux soient sécurisés lors de la substitution de ces médicaments. Et garantir que ces médicaments sont parfaitement bioéquivalents. »
« Sur ce sujet, il faudra avancer avec une extrême prudence car il peut y avoir des différences d'activité d'un médicament à l'autre, met en garde Pierre Leportier. Cette question nécessite une réflexion entre l'industrie, les médecins et les pharmaciens et la mise en place de normes et référentiels, car nous entrons avec ces produits dans une logique qui va bien au-delà d'un simple acte de substitution par rapport à un groupe de référence. »
Pour Claude Japhet, cette extension réclame une révision de la définition du générique, « c'est la clé de toutes les ouvertures et de toutes les possibilités.»
L'Afssaps
Avant 2005, la notion d'AMM globale ne figurait pas dans le Code de la santé publique, même si l'Afssaps appliquait ce principe depuis une jurisprudence d'avril 2004 de la Cour de justice européenne. Par ailleurs, en l'absence d'une définition européenne, la France avait sa propre définition du générique. « Une définition commune plus élargie du générique et l'AMM globale, qui sont deux dispositions fortes sur les génériques de la directive européenne 2004/27 sur le médicament, ont été transposées dans le droit français simultanément en août 2004 et février 2005, rappelle Antoine Sawaya, responsable du département de l'évaluation pharmaceutique des médicaments de l'Afssaps. Ainsi, les extensions de gamme d'une spécialité de référence (nouvelle forme pharmaceutique, nouvelle voie d'administration...) ne bénéficient plus d'une protection des données pour une nouvelle période de dix ans, un changement de forme fait donc partie de la même AMM qui est globale. Plus récemment, dans une loi du 27 février 2007 qui poursuit la transposition de la directive européenne, le législateur français a inséré un nouvel article qui mentionne qu'une nouvelle extension de gamme de la spécialité de référence peut être inscrite, si elle répond à certains critères, dans un groupe générique déjà existant. Ainsi, une nouvelle présentation en comprimé d'un princeps peut faire partie du groupe générique gélule de ce même princeps. »
Pas de parades pour les pseudo-associations !
Concernant l'une des techniques de contournement très en vogue, le lancement d'associations, Antoine Sawaya précise qu'il n'y a pas de parade sur le plan technico-réglementaire. « Aucune disposition actuelle ne peut empêcher les laboratoires de princeps de recourir à ce type de stratégie. Ces nouvelles associations sont considérées comme de nouveaux médicaments ayant leur protection des données et non copiables dans l'immédiat. »
En revanche, les délais d'instruction des dossiers de mise sur le marché et d'enregistrement se sont considérablement raccourcis. « Un premier avis est rendu dans un délai de 130 à 150 jours après le dépôt du dossier. Si l'avis est favorable, l'AMM est octroyée environ un à deux mois plus tard. Si l'avis consiste à demander un complément d'informations, il y a aura une nouvelle instruction qui retardera l'obtention de l'AMM. Il peut donc s'écouler 7 à 9 mois entre le dépôt du dossier et l'AMM, ce qui est un délai relativement court par rapport à d'autres agences nationales en Europe. Aujourd'hui, les fabricants de génériques en France ne se plaignent plus de la lenteur des procédures d'autorisation qui retardait la commercialisation des génériques. » Par ailleurs, « conformément à la réglementation, l'inscription de leurs spécialités génériques au Répertoire est automatique à l'échéance d'un délai de 60 jours après avoir informé le titulaire de la spécialité de référence dans le mois qui suit l'octroi de l'AMM générique », précise encore Antoine Sawaya. « L'inscription est la règle, indépendamment du fait que la spécialité de référence soit toujours sous brevet ou non, que le médicament générique soit commercialisé ou non ou qu'il soit remboursé ou non. »
L'Afssaps a adopté une parfaite neutralité dans la guerre des brevets et la joute que se livrent les laboratoires de princeps et de génériques. « L'Afssaps était prise entre deux feux, entre le titulaire de la référence qui revendique des brevets ou des certificats complémentaires de protection et des laboratoires titulaires d'AMM génériques qui réclament une inscription au Répertoire. En cas de litige, il est de la compétence du juge, et non de l'Afssaps, de vérifier les droits de propriété intellectuelle. »
Pas d'obstacle à la création d'un groupe générique paracétamol
Concernant l'inscription du paracétamol et des autres molécules orphelines en princeps, Antoine Sawaya indique qu'il n'existe pas d'obstacle technico-réglementaire pour la création de groupes génériques sans spécialité de référence, toutefois cette création sera liée à une décision ministérielle.
A propos enfin de l'augmentation du périmètre de la substitution, il rappelle que l'Afssaps est tenue d'appliquer la réglementation sur le Répertoire des génériques. « Les médicaments visés dans la proposition du Gemme ne répondent pas à la définition du générique, ils ne peuvent donc être inscrits au Répertoire. Pour les inscrire, il faudra un autre cadre réglementaire. La liste des médicaments proposés est variée et leur inscription ne pourra être étudiée qu'au cas par cas, en fonction d'impératifs de santé publique. Par exemple, la substitution d'un médicament antiasthmatique par un autre, qui diffère par son dispositif d'inhalation et son mode d'utilisation, peut conduire à un mauvais usage et donc à un défaut d'efficacité qui peut présenter un risque pour la santé du patient. Il faudra donc être très prudent sur ce point. »
Les génériqueurs
Hubert Olivier, président de Ratiopharm, vice-président du Gemme, chargé des affaires techniques et réglementaires, rejoint sur de nombreux points les syndicats : « Il faut garder le Répertoire, c'est un des fondamentaux du marché du générique en France, il donne le cadre de l'action du pharmacien. S'en dispenser risquerait d'être très aventureux. En revanche, il faut réfléchir à une augmentation du périmètre de la substitution et aller au-delà du Répertoire, où ne peuvent être inscrits que des médicaments ayant le statut de médicament générique. Celui-ci a ses limites : même si les pharmaciens parvenaient à substituer à 100 %, le poids des génériques serait limité de facto à 25 % du marché pharmaceutique français en unités ! La création d'un second champ de la substitution, ouvert à des médicaments essentiellement similaires ou quasi génériques, est une piste à creuser. Aujourd'hui, les sprays dans le domaine de l'asthme échappent à la substitution, parce qu'il n'y a rien de plus facile pour un laboratoire de déposer un brevet sur un dispositif d'inhalation qui empêche techniquement l'inscription de ce type de spécialité au Répertoire. De même, les médicaments à base de principes actifs issus du monde végétal échappent aussi à la définition du générique alors qu'ils pourraient être tout autant substituables. Mais les marques, pour se soustraire à la concurrence des génériques, invoquent l'absence de produit de référence et une variabilité du principe actif qui tient à la nature même de ces produits. »
« L'intégration des quasi-génériques permettrait d'augmenter d'un tiers voire de la moitié la taille du Répertoire », souligne Pascal Brière, président du Gemme. « Une extension du Répertoire n'est possible que si l'Afssaps évolue au niveau de sa doctrine scientifique, ajoute Hubert Olivier. Les discussions conduites à l'initiative du Gemme auprès de l'Afssaps sont aujourd'hui plus au stade de la réflexion qu'à celui de l'action. Les laboratoires de princeps doivent accepter de faire leur révolution culturelle, admettre les réalités du marché et arrêter de croire - pour ceux qui pensent encore ainsi - que le générique est l'ennemi public numéro un. » Enfin, pour engager les médecins à prescrire dans le Répertoire, Pascal Brière suggère « de créer un indice de prescription dans celui-ci et de gager l'augmentation de ses honoraires sur le respect d'un objectif quantifiable et mesurable ».
Biosimilaires : un potentiel de 90 millions en 2009
En quête de croissance, les laboratoires de génériques sortent de leur coeur de métier. La richesse du portefeuille de produits est aujourd'hui un facteur de différenciation et de compétitivité essentiel dans la course aux parts de marché. Concernant la diversification des activités, plusieurs laboratoires de génériques (Sandoz, Ratiopharm...) ont pris le virage des biosimilaires, lesquels représentent un potentiel de 90 millions d'euros à l'horizon 2009.
Bénéficiant de l'expertise de sa filiale Ivax dans le domaine des pathologies respiratoires, Teva propose quant à lui une offre de médicaments essentiellement similaires et de dispositifs d'inhalation innovants dans l'asthme. « Teva France a pour ambition d'être un acteur majeur dans le domaine des affections respiratoires, il est évident que si le Répertoire s'ouvre aux médicaments essentiellement similaires notre offre sera déjà en place, explique Maurice Chagnaud, président de Teva France. Par contre, si la réglementation n'évolue pas, il est certain que le marché du respiratoire sera plus difficile à pénétrer et nous ne devrons alors compter que sur l'exclusivité de notre offre en "devices" innovants et sur l'apport de nouveaux services auprès de l'ensemble des acteurs de santé pour rentrer sur ce marché. »
Marie-Renée Babel, directrice de la CPAM de Paris
Je suis opposée à l'entrée des médicaments biosimilaires."
Claude Bougé, directeur général adjoint du Leem
Toute extension douteuse du Répertoire relancerait une suspicion, nuisible à tous."
Gilles Bonnefond, secrétaire général de l'USPO
Créons un second Répertoire."
Antoine Sawaya, responsable du département de l'évaluation pharmaceutique de médicaments
Pas de parade au lancement d'associations."
Pascal Brière, président du Gemme
L'intégration des quasi-génériques permettrait d'augmenter de près de la moitié la taille du Répertoire."
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