Daniel Lenoir : Directeur général de la Mutualité

« Le Moniteur » : L'actualité des complémentaires, pour le pharmacien, c'est l'accord signé avec la MTRL (voir le Moniteur n° 2676 du 5 mai 2007) incluant pour la première fois la prise en charge d'une « consultation de prévention ». Que pensez-vous de cette initiative ?

Daniel Lenoir : La MTRL n'est pas affiliée à la Mutualité française. A la Mutualité française, nous ne sommes pas des adeptes du coup médiatique. Comme par exemple annoncer le 1er janvier que vous allez rembourser des yaourts ou de la margarine pour finalement dire le 31 décembre que vous arrêtez parce que ça ne marche pas ! Prendre comme allié ou comme otage telle ou telle profession, c'est pareil. Je pense que c'est le cas quand on verse 21 euros au pharmacien pour faire un bilan de prévention tous les deux ans. Dans le cadre du parcours de santé mutualiste, nous travaillons sur un bilan de prévention dont nous mettrons bientôt les outils en ligne.

Qu'est-ce qui vous gêne dans cet accord ?

C'est une mauvaise réponse à une vraie question. La prévention doit être au coeur du métier du pharmacien, c'est une mission permanente et non une activité qui se réalise une fois tous les deux ans. Cela ne peut donc pas se réaliser à l'acte. La question, et c'est un réel enjeu, c'est que le pharmacien doit évoluer vers un service au patient avec un nouveau partage des tâches avec les médecins. Pour cela, il faudra bien évidemment que chacun accepte une remise à plat de ses prérogatives, les pharmaciens y compris. Ils doivent évoluer vers une économie de services plutôt qu'une économie de produits. On ne va pas régler ces questions-là en créant des gadgets qui favorisent l'inflation des coûts. Que l'on pose plutôt clairement la question de la rémunération officinale. Je pense d'ailleurs qu'il faudrait sortir les pharmaciens de la rémunération à la marge, qui a des effets pervers, et qu'on évite ainsi de les transformer en simples commerçants. Cela redonnerait du sens à leur rôle de professionnel de santé.

Vous suggérez donc que le pharmacien perçoive une rémunération « de service », par exemple sous forme de forfait ou d'honoraires, qui inclurait toutes ses prestations ?

Exactement. Il faudrait un mode de rémunération qui rétribue le service rendu par le pharmacien et non une marge sur le produit. Le système actuel est délétère pour tout le monde. Et en premier lieu pour les pharmaciens car on sait que cela ne fonctionnera pas éternellement. En plus, les médicaments seront de plus en plus spécialisés, très ciblés et donc très chers : comment faire des rémunérations à la marge sur des médicaments de cette nature ? C'est aussi ce point qui me fait dire qu'il faut une diversification des modes de dispensation et de distribution du médicament.

C'est-à-dire ?

Je pense qu'il est nécessaire de remettre à plat l'ensemble des fonctions liées à la distribution et à la dispensation du médicament. Cela ne relève pas de ma fonction aujourd'hui, mais je pense que, de la part de la profession pharmaceutique, ce serait jouer la politique de l'autruche que de ne pas le faire. Elle doit accepter que se pose la question du service rendu par les pharmacies, de leur statut, mais aussi de la vente à distance, du portage des médicaments... Je vous rappelle que, globalement, le circuit français de distribution du médicament est en moyenne plus coûteux que dans les autres pays européens... Mais je ne suis pas inquiet. La pharmacie française a déjà su montrer sa capacité d'évolution, elle sera encore capable de le faire. Dans le cas contraire, les choses se déliteront par le fait de décisions qui ne seront pas maîtrisées.

L'Europe fait pression pour que la pharmacie change fondamentalement. Qu'en pensez-vous ?

Vous savez, on peut accuser l'Europe ou tout ce qu'on veut... Il n'y a aucune ligne Maginot qui résiste à l'épreuve de la société et de l'économie. Quand on ne l'attaque pas de front, on la contourne... En matière de pharmacie, c'est la même chose. Ce qui permettra à l'officine de retrouver son rôle, c'est que le pharmacien montre qu'il y a une vraie valeur ajoutée avec le conseil pharmaceutique. Mais il faut que cette valeur ajoutée se voie.

Et aujourd'hui, vous pensez qu'on ne la voit pas ?

Non. Il n'y en a pas assez, elle n'est pas tracée et elle n'est pas structurée. C'est pour cette raison que j'applaudis à la création du dossier pharmaceutique initié par l'Ordre. Il faut aussi que cette valeur ajoutée tienne compte de l'évolution de la société française. Par exemple, avec la publication de guides sur l'automédication, certains patients n'ont plus forcément besoin du pharmacien pour avoir accès à cette information. Sa valeur ajoutée doit donc porter sur d'autres informations, à un autre niveau.

Quand vous parlez de diversification des modes de distribution, vous pensez aussi à une possible relation directe laboratoire-patient, comme c'est le cas aux Pays-Bas pour certains produits très techniques ?

Je n'y suis pas opposé, d'abord pour des questions de commodité pour les patients, mais aussi de coût. En France, nous avons une des densités les plus fortes d'Europe. Il nous faut forcément nous poser la question de son efficacité. Tous les secteurs économiques doivent se la poser, pourquoi la pharmacie y échapperait ?

Il y aura forcément de la casse pour la pharmacie...

Attendez ! moi je ne veux pas entendre parler de casse. Je parle de restructuration et de réorganisation. Dans tous les autres secteurs, cela s'appelle comme ça. Il est normal qu'un secteur économique accepte de se réorganiser et de se restructurer. Après, ça se gère dans le temps...

On parle tout de même de 5 000 pharmacies en moins !

Je ne pense pas que cela ira jusqu'à 5 000 pharmacies car nous avons besoin, pour de nombreuses raisons, d'un service de proximité. La proximité géographique avec le client certes, mais aussi le conseil pharmaceutique bien sûr, et c'est pour cela qu'il faut également revaloriser ce dernier. Pourquoi le pharmacien ne ferait-il pas de conseil pharmaceutique pour des produits envoyés par La Poste ? Les patients pourront aussi venir voir leur pharmacien pour cela...

Et l'avenir des pharmacies mutualistes ?

Il ne s'agit pas de lancer de guerre de religions, mais je pense qu'il y a un avenir pour les pharmacies mutualistes dans le cadre d'une réorganisation de l'ensemble du secteur. Si la question se posait, la Mutualité française pourrait étudier la possibilité de créer un réseau de pharmacies mutualistes. Elle a bien mis en place un réseau d'opticiens mutualistes qui coexiste avec les autres... Mais aujourd'hui ce n'est pas possible pour les pharmacies.

Si cela devenait juridiquement possible, vous seriez intéressé par l'entrée dans le capital de pharmacies libérales ?

La question ne peut se poser que si demain, dans le cadre d'un nouveau modèle de régulation, il y a une place pour la pharmacie mutualiste.

Quelle est votre position sur l'accès libre en OTC ?

Je ne vois pas vraiment où est le problème. Ce n'est pas parce que le pharmacien sort un médicament de derrière son comptoir qu'il surveille davantage que c'est vraiment celui qu'il faut pour le patient que si c'est le client qui le lui tend. Au moment où il facture, le pharmacien voit bien, s'il connaît ses clients, ce qui est le cas la plupart du temps, si le médicament est adapté, et il peut tout à fait dispenser le conseil pharmaceutique à ce moment. Il faut accepter l'innovation - accepter que les modes d'exercice évoluent - et ne pas avoir une attitude systématiquement fermée sur toutes les questions en voulant protéger son propre périmètre et, en même temps - ce qui me paraît tout à fait légitime -, bénéficier de réallocations entre les uns et les autres.

Selon un sondage commandé par la Mutualité, plus d'un quart des Français seraient prêts à acheter des médicaments en grande surface. Votre commentaire ?

Nous avons fait ce sondage dans le but de poser le débat. Encore une fois, les choses évoluent. Faut-il vendre du médicament en grande surface ? Je ne sais pas. Ce qu'il faut, c'est que, quel que soit le circuit de distribution, il y ait des conditions de dispensation qui garantissent le bon usage du médicament. Le réseau officinal a évidemment un rôle de premier plan à jouer. Un rôle que, très franchement, il devrait jouer davantage. Je ne veux pas polémiquer mais, aujourd'hui, les garde-fous ne sont pas là. Regardez la surprescription ! Regardez les accidents liés à l'iatrogénie !

Au sein de la profession officinale, certains militent pour que les pharmaciens prennent en charge la gestion des petits maux, avec la possibilité d'une prise en charge. Qu'en pensez-vous ?

Sur la prise en charge de médicaments, il faut tenir un discours de vérité aux Français. La Mutualité française a choisi de ne pas prendre en charge les médicaments à service médical rendu insuffisant. Les frais de santé vont augmenter, c'est normal et c'est plutôt une bonne chose. Il faut donc prendre en charge, d'abord au niveau des solidarités nationales ou volontaires, ce qui est le plus important. Si nous prenons en charge ce qui est d'utilité marginale, voire ce qui est d'une utilité contestable, les adhérents doivent comprendre que cela augmentera leurs cotisations. Ainsi, nous avons calculé l'impact de la non-prise en charge des veinotoniques sur la hausse des cotisations : 2 points de moins sur un an ! On ne peut pas demander aux complémentaires qu'elles prennent en charge des produits ou des actes qui relèvent du libre choix de chacun. Les mutuelles craignaient que les adhérents ne comprennent pas notre position sur les services médicaux rendus insuffisants, mais, globalement, ils l'ont comprise. Quant aux médicaments d'automédication, il faut apprécier s'il est prioritaire de les prendre en charge. On ne peut pas vivre à l'abri d'une « solvabilisation » systématique par la Sécurité sociale ou par les mutuelles.

Sur l'automédication, les assureurs semblent, eux, avoir un intérêt à la prise en charge. On le voit avec Santéclair...

Il y a actuellement une agitation sur deux idées : l'une est d'augmenter autant que faire ce peut ce que l'on appelle dans l'assurance la « matière assurable » ; l'autre consiste à faire des coups médiatiques. Dans les deux cas, je ne crois pas que ce soit une bonne chose pour la santé de nos concitoyens.

Début 2008, les produits à vignette orange seront normalement déremboursés. Donc vous ne suivrez pas ?

On ne va pas changer d'attitude au 1er janvier 2008. D'autant que nous avons préparé le terrain en informant nos adhérents...

Etes-vous favorable au déremboursement de nouvelles classes thérapeutiques ?

La création d'une Haute Autorité de santé a été une des bonnes choses de la loi de 2004 car la décision de prise en charge, que ce soit par assurance maladie obligatoire ou complémentaire, doit s'appuyer sur les données les plus objectives possibles compte tenu des connaissances de la science. Il y a néanmoins un avis de la HAS qui n'a pas été suivi par le ministre. Si vous cherchez une piste, allez donc du côté des vasodilatateurs...

Quid de l'homéopathie ?

Sujet difficile de par sa connotation affective, il faut qu'elle soit également soumise à des critères d'appréciation de son utilité.

Comment faire ?

C'est difficile mais inévitable. Qu'il s'agisse des effets potentiels de l'homéopathie comme d'autres domaines qui échappent aujourd'hui à l'explication scientifique comme l'effet placebo, cela relève aussi de l'approche méthodique et donc scientifique. Cela fait partie des aspects qu'il faut mesurer. C'est pareil pour les cures thermales. Tant que l'on n'aura pas mesuré scientifiquement les effets des différentes thérapeutiques, cela restera un débat idéologique.

Vous avez mesuré les éventuels transferts de prescription en cas d'arrêt de prise en charge de l'homéopathie ?

Quand je dis « il faut mesurer », c'est qu'il faut tout mesurer. Nous avions d'ailleurs participé aux travaux et communiqué nos études à la HAS sur les transferts potentiels concernant les veinotoniques.

Que pensez-vous de l'idée de franchise de Nicolas Sarkozy, notamment sur le médicament ?

D'abord, on peut entendre plusieurs choses différentes par le mot franchise. Une vraie franchise - c'est-à-dire un non-remboursement jusqu'à une certaine somme -, je trouve que c'est une fausse bonne idée. De ce point de vue, le ticket modérateur reste globalement plus efficace. Et puis, nous sommes tout de même dans un système d'assurance sociale qui nécessite un consentement à l'effort de solidarité qui relève du consensus ; or, avec une franchise très élevée, de nombreuses personnes payeraient sans jamais avoir de prise en charge. Quant au volet responsabilisation, les contrats responsables sont faits pour cela. Encore faudrait-il être moins laxiste sur la prise en charge des dépassements d'honoraires par exemple.

La Sécurité sociale pourrait-elle se recentrer sur le risque lourd et les pathologies chroniques, les complémentaires couvrant les autres types de risques ?

C'est beaucoup plus compliqué que cela, mais c'est effectivement la répartition des rôles qu'il faut remettre à plat. On n'évitera pas cette question.

Un mot sur les génériques ?

Il faut d'abord en souligner la réussite, avec des économies substantielles sans dégradation de la qualité des soins. Il y a encore de la marge dans leur développement avec l'extension du Répertoire. Nous avons toujours dénoncé les tentatives industrielles de contournement. Autant il est normal que la recherche pharmaceutique soit rémunérée, autant il est anormal que cela se transforme en rente de situation. L'économie de rente n'a jamais été très productive dans l'histoire, or beaucoup de secteurs de la santé sont dans l'économie de rente...

Vous militez toujours pour le développement de la prescription en DC ?

On nous dit que les noms en DC sont compliqués. J'ai regardé les noms de spécialités récentes : soit ils me font sourire à tel point que je me demande parfois si cela a encore à voir avec un médicament, soit c'est au moins aussi compliqué que les noms en DC. La prescription en DC permettra de préserver le médecin de l'influence de la publicité, ce qui est quand même la moindre des choses, et cela redonnera au pharmacien un rôle qui est à la fois médical et commercial.

Pistez-vous vos adhérents « anti-génériques » ?

Non. Nous les informons et globalement cela suffit.

Avez-vous déjà pensé à moduler la prise en charge en fonction du comportement de vos adhérents ?

Non. Nous avons d'autres moyens pour responsabiliser les mutualistes. De toute façon, nous ne pourrions pas y arriver car nous toucherions des éléments trop intimes de la personne. Et à quel titre stigmatiserait-on les fumeurs plutôt que les buveurs de vin, ceux qui ne font pas de sport ou, ce qui est risqué aussi, ceux qui en font trop ?

Vous avez évoqué le parcours de santé mutualiste. Quelle sera sa finalité ?

En France, il y a très peu de transparence dans le système de soins, et notamment très peu de transparence en termes de qualité des soins. A tel point qu'un hebdomadaire grand public en a fait un de ses « marronniers » et publie chaque année le classement des meilleurs établissements. On ne peut pas se satisfaire d'une telle situation ; c'est pourquoi la Mutualité française a décidé d'engager une nouvelle stratégie : le « parcours de santé mutualiste ». Ainsi, l'un de ses objectifs sera d'obtenir et de transmettre à nos adhérents l'information sur ce qui se fait de mieux à proximité de leur domicile et ainsi leur permettre d'avoir accès à la meilleure qualité, la meilleure offre de soins. Par exemple, en cas de cancer, leur donner la possibilité de frapper à la meilleure porte. Nous voulons aussi une information la meilleure possible en amont de la maladie, notamment en matière de prévention. En France, on a beaucoup investi sur des actions collectives de prévention - la Mutualité a d'ailleurs joué un rôle important dans ce domaine -, mais il y a aussi des actions individuelles à développer. Troisième objectif : créer des dispositifs d'accompagnement après la maladie ou quand elle s'installe. Le parcours de santé mutualiste, c'est donc un ensemble de services de prévention, d'information, d'orientation et d'accompagnement, offerts à tous les adhérents mutualistes et à tous les moments de la vie. Il s'appuiera sur un centre de contacts national et des dispositifs locaux. Attention, ce n'est pas une « health maintenance organization » à la française. Il ne s'agira pas de conditionner les remboursements au respect de telle ou telle recommandation.

Le pharmacien y sera-t-il associé ?

Oui, le moment venu. Notre objectif premier n'est pas d'abord de faire des économies, mais il faut tout de même constater que 34 % des dépenses des mutuelles concernent le médicament. En proportion, c'est beaucoup plus que la Sécurité sociale. C'est donc un enjeu très important. Notre objectif, indépendamment des préoccupations d'économies, c'est d'avoir sur l'utilisation des médicaments une perspective de qualité. Dans le parcours de santé mutualiste, nous avons commencé par considérer les situations de cancer. Nous allons bientôt aborder - le cahier des charges vient d'être validé - les pathologies cardiovasculaires. Nous allons aussi probablement développer des services davantage connectés à la problématique des médicaments en général, et faire en sorte d'apporter la meilleure information possible sur le bon usage du médicament. Il y a par exemple des situations où l'on prescrit des statines et où il suffirait d'avoir une meilleure hygiène de vie, de vérifier que le taux de cholestérol justifie un traitement avant qu'il ne soit prescrit. Ce ne serait pas une bonne idée de réduire la notion de médicament au point d'en faire un complément alimentaire. N'oublions pas qu'un médicament efficace est aussi un médicament qui a des effets secondaires... Nous allons développer des fiches sur l'automédication pour assurer une qualité de l'usage, ce dispositif sera aussi intégré dans le parcours de santé mutualiste. Le moment venu, la discussion sera bien entendu ouverte avec les pharmaciens pour qu'ils puissent participer à ces objectifs.

Avez-vous imaginé la signature d'accords à l'image des avenants prévus dans la convention pharmaceutique. Comme des accords de bon usage des médicaments par exemple ?

Nous avons toujours été favorables à ce type d'accords. S'il y en a avec les pharmaciens, bravo ! Mais ce n'est pas d'actualité en ce qui nous concerne. Je le répète, sur les sujets qui seront intégrés dans le parcours de soins mutualiste, il y aura une dimension médicament. Par exemple, en matière de bon usage des substituts nicotiniques dans l'accompagnement de l'arrêt du tabac. Une expérimentation d'accompagnement personnalisé par des médecins généralistes va se dérouler dans le Languedoc-Roussillon et le Nord-Pas-de-Calais. Pourquoi pas aussi avec des pharmaciens...

Autoriser le renouvellement de traitement par le pharmacien est donc une bonne chose ?

C'est désormais le cas en optique. C'est une bonne chose pour les patients à condition que cela n'aboutisse pas à une surprescription de médicaments. Il est vrai que nous sommes arrivés à un tel niveau dans ce domaine que cela ne peut guère aller plus loin.