Anxiolytiques et hypnotiques 14 cas pratiques - Le Moniteur des Pharmacies n° 2679 du 26/05/2007 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2679 du 26/05/2007
 

Cahiers Formation du Moniteur

Iatrogénie

effets indésirables

Syndrome anxio-dépressif et tôle emboutie

Madame O., 52 ans, est traitée pour un syndrome anxio-dépressif chronique par une association de psychotropes. Son ordonnance comprend actuellement du Prozac (2 cp le matin), du Tranxène 10 mg (un comprimé matin, midi et soir) et du Stilnox (1,5 comprimé au coucher). Vous apprenez aujourd'hui par son fils que madame O. a été victime d'un accident de la circulation qui aurait pu être grave : elle n'a pas freiné à l'approche d'une file de voiture arrêtée par un feu. Heureusement, elle en a été quitte avec de nombreuses contusions, mais son fils, inquiet, vous demande si les médicaments de sa mère sont bien compatibles avec la conduite.

Le traitement est-il responsable de l'accident ?

Difficile à dire : quelle est la participation de la maladie psychiatrique à l'accident ? Quelle est la participation du traitement prescrit ? Quelle est la participation d'éventuels autres psychotropes pris en auto-médication ? Quelle est la participation de la fatalité ?

Analyse du cas

Madame O. est traitée par association de plusieurs médicaments psychoactifs. Si la fluoxétine (Prozac) est plutôt psychostimulante, le clorazépate (Tranxène) et le zolpidem (Stilnox) sont des psycholeptiques, susceptibles de déprimer les réponses réflexes aux stimuli visuels et auditifs et la vigilance. Les posologies ne sont pas très élevées dans ce cas, mais votre cliente est amaigrie (52 kg), et il existe une grande variabilité individuelle à l'effet de ces produits.

Par ailleurs, vous apprenez que Madame O., affectée par la mort toute récente de son chien, n'hésitait pas à prendre de son propre chef du Témesta 2,5 mg, reliquat de prescriptions antérieures.

Au-delà de l'aspect purement pharmacologique, il importe de prendre en compte le retentissement de la pathologie psychiatrique elle-même sur la réactivité des patients. Un syndrome anxio-dépressif est à l'origine d'un ralentissement psychomoteur parfois important, perturbant lui-même la conduite d'engins. Un choc émotionnel peut avoir les mêmes conséquences. Mais il est difficile d'interdire aux patients dépressifs de conduire : les activités quotidiennes participent en elles-mêmes à la thérapie.

Attitude à adopter

Même si le médecin a déjà incité Madame O. à ne pas ou peu conduire et à adopter la plus grande prudence au volant, il ne faut pas hésiter à renforcer le message :

ne pas s'automédiquer avec du Temesta prescrit auparavant ;

s'arrêter de conduire en cas de signes d'alerte : somnolence, difficultés de concentration, difficultés à suivre la trajectoire, troubles visuels...

ne pas consommer d'alcool, dont les effets potentialisent ceux des médicaments.

Il faut également rappeler que les diminutions de posologies, les arrêts brutaux de traitements psychoactifs, les éventuels effets paradoxaux (désinhibition sous benzodiazépines) peuvent aussi constituer des causes d'accidents de la circulation.

Attention

Les perturbations des réflexes et de la vigilance sous l'emprise de médicaments posent des problèmes de sécurité routière importants et probablement mésestimés.

De nombreuses maladies psychiatriques constituent, même hors traitement, une égale menace sur la route.

effets indésirables

Un anxiolytique mal supporté

José a 77 ans. A la suite de la sécheresse prolongée survenue l'été dernier, la maison construite pour sa retraite il y a deux ans s'est largement fissurée. Conflit entre assureur et constructeur, rien n'avance, les mois passent, le stress s'installe. José y pensant de façon désormais obsessionnelle, a fini par se confier à son médecin, malgré une certaine fierté à essayer de gérer seul cette situation. Il n'a quasiment jamais pris de médicaments de sa vie ! Le médecin lui a prescrit du Lysanxia 10 mg : un comprimé matin, midi et deux comprimés le soir. Assez rapidement, monsieur del C. a ressenti une fatigue intense, ne trouvant plus la force de s'occuper de son potager et ayant même peur désormais de s'y rendre : il y a fait une lourde chute avant-hier et a encore mal au dos. Et, depuis deux jours, s'y sont ajoutés de bizarres effets sur sa vision : José a par moment l'impression de voir en « décalé », en « double » les objets. Surpris et inquiet, il vous interroge.

Y a-t-il un rapport entre ces troubles et le traitement de José ?

Oui, la chronologie des troubles est évocatrice d'une origine iatrogène. Fatigue, grande faiblesse dans les muscles, difficultés à se mouvoir, à assumer un exercice physique un peu prolongé : vous n'êtes pas surpris par les manifestations d'asthénie, qui ne sont pas rares à l'instauration d'un traitement par une benzodiazépine, pas plus que par cette chute, mais vous êtes plus étonné par les troubles visuels. Consultant le Vidal, vous constatez que la diplopie peut effectivement constituer un effet indésirable de ce type de traitement.

Analyse du cas

Ce patient n'a jamais été traité par des médicaments psychoactifs. Jusqu'alors en pleine santé, actif, il supporte visiblement mal ce traitement institué d'emblée à une posologie importante pour lui : 40 mg de prazépam par jour.

Les manifestations indésirables qu'il vous rapporte sont toutes liées aux effets des benzodiazépines sur la jonction neuro-musculaire, à l'origine d'une hypotonie parfois importante. La diplopie (vision double d'un même objet) est un symptôme toujours alarmant pour le malade. Ici, cet effet indésirable rare du traitement par benzodiazépine, a pour origine une altération de la transmission neuro-musculaire au niveau des yeux qui ne se meuvent plus d'une façon suffisamment coordonnée entre eux, et engendrent une vision « double ».

Attitude à adopter

Impossible de joindre le médecin, ce samedi après-midi. Vous conseillez à monsieur del C. de diminuer de moitié (un comprimé matin et soir) son traitement par Lysanxia pour le week-end (risque de convulsions en cas d'arrêt brutal) et de retourner consulter son médecin dès lundi.

Quelques jours plus tard, vous apprenez que le médecin a confirmé la posologie du Lysanxia a deux par jour, ce qui a fait disparaître la diplopie et la fatigue. En effet, la plupart des manifestations observées en début de traitement cèdent en quelques jours lorsqu'il est poursuivi.

Attention

Les benzodiazépines, dont la prescription est si banale, ne sont pas pour autant des médicaments toujours parfaitement bien tolérés. Certaines personnes peuvent être victimes d'une iatrogénie aux conséquences alarmantes.

effets indésirables

Dépendance aux benzodiazépines

Madame Marie-France E., 44 ans, secrétaire comptable, est sous tranquillisant depuis des années. Elle a commencé à en utiliser étant étudiante, car elle était angoissée par les examens et de fil en aiguille a toujours continué à en prendre. Il y a quelques mois, elle vous a avoué que ces médicaments lui permettaient d'être relativement « déconnectée » du monde et des soucis. Elle cumule aujourd'hui deux ordonnances émanant de deux médecins différents conduisant à la prescription de Lexomil (1/4 de comprimé 3 fois par jour), Xanax 0,25 mg (1 au coucher), Imovane (1 le soir) et Urbanyl 10 mg (1 matin midi et soir si anxiété), et réclame avec autorité la totalité de ses médicaments !

Cette cliente est-elle réellement dépendante de ses tranquillisants ?

Oui. Si la dépendance aux benzodiazépines a pu être mise en doute jusqu'aux années 1970, elle est aujourd'hui avérée, et les signes cliniques de sevrage à l'arrêt d'un traitement abusif en durée et/ou posologie sont bien décrits. Cette dépendance s'accompagne d'une tolérance (tendance à augmenter les doses). La consommation de tranquillisants de Madame E. est donc effectivement préoccupante.

Analyse du cas

Plusieurs circonstances expliquent la survenue d'une dépendance aux benzodiazépines.

Dans le cadre d'une posologie classique : le risque devient important après un an de consommation régulière, bien que les manifestations de sevrage soient en règle générale frustres, voire bénignes, et souvent confondues avec les manifestations de rebond.

Dans le cadre d'une consommation abusive de benzodiazépines : la tolérance, parfois considérable (posologies multipliées par vingt), concerne essentiellement leurs propriétés sédatives ou anticonvulsivantes, moins leurs propriétés anxiolytiques.

Marie-France E., en cumulant quatre benzodiazépines à doses classiques, illustre le deuxième cas de figure.

Attitude à adopter

Exception faite des cas où les effets indésirables ont un retentissement social, familial ou médical, les patients sous anxiolytiques ne sollicitent guère un sevrage car ils ne ressentent pas d'effets délétères. Mais de la même façon que l'on aborde la question du tabagisme avec un client, il est possible d'aborder celle des anxiolytiques ou des hypnotiques en soulignant les risques liés à cette dépendance. L'idéal serait de remplacer les médicaments par une approche thérapeutique non-médicamenteuse (psychothérapie), avec un sevrage très progressif.

Devant le refus catégorique de madame E. d'évoluer en ce sens, vous décidez de contacter le médecin généraliste, pour l'informer de la multiplicité des prescriptions et chercher avec lui une solution à la dépendance aux benzodiazépines de cette patiente.

Attention

Le risque de dépendance n'est pas négligeable à partir de 3 mois de traitement et s'accompagne d'une tendance à augmenter les doses. Le sevrage doit être très progressif.

effets indésirables

Amélie se casse le col du fémur

En vacances chez sa fille, Amélie S., 88 ans, une patiente bien connue de la pharmacie, est tombée dans sa chambre et s'est cassé le col du fémur. Une broche a été posée mais Amélie risque de rester handicapée : à cet âge, il lui sera probablement impossible de recouvrer son autonomie totale.

Pourquoi cette chute ?

La fille d'Amélie vous explique qu'elle a cru bien faire : sa mère se plaignant d'insomnie chronique depuis son arrivée, elle lui a donné un comprimé de Noctran, médicament qu'elle utilise pour elle-même depuis des années.

Analyse du cas

Le Noctran est un hypnotique puissant qui associe 10 mg d'une benzodiazépine anxiolytique, le clorazépate, à de l'acépromazine et à de l'acéprométazine, respectivement un neuroleptique phénothiazinique et un anti-histaminique d'action centrale. Chez un sujet âgé, la dose est de 1/2 comprimé. Il n'est donc pas étonnant qu'Amélie se soit endormie rapidement devant la télévision avec un comprimé entier, et ait chuté en allant se coucher.

Attitude à adopter

Il aurait été judicieux pour la fille de madame S. de demander son avis au médecin avant de « dépanner » sa mère en Noctran !

Chez le sujet âgé, la posologie des benzodiazépines comme de tout anxiolytique ou hypnotique devrait être divisée par deux voire par trois, pour prévenir les effets indésirables (confusion mentale, chute, etc.).

Lorsque le risque de chute est important, il peut être conseillé de s'étendre juste après la prise et d'attendre alors le sommeil directement au lit.

Chez le sujet âgé, tous les effets indésirables des hypnotiques sont plus fréquents. Respecter l'éveil diurne. Si un hypnotique est indispensable, choisir un principe actif à 1/2 vie courte et sans métabolite actif (Stilnox, Imovane, Normison, Havlane, Noctamide). Eviter ceux à 1/2 vie supérieure à 20 heures (Rohypnol, Mogadon, Noctran).

Attention

L'âge justifie par lui-même de privilégier certaines molécules anxiolytiques ou hypnotiques par rapport à d'autres. Surtout, toute automédication ou tout conseil « familial » doit être évité.

effets indésirables

Un geste d'appel sans risque vital

Sirènes du SAMU en face de la pharmacie. Christèle P., 22 ans, est retrouvée inanimée à son domicile. Cette étudiante supportait mal la conjonction du divorce de ses parents et de l'approche d'un concours. Elle a ingurgité environ vingt comprimés de Lexomil, cinq Imovane et vraisemblablement quelques comprimés de Témesta. Elle est hospitalisée en urgence.

Cette intoxication est-elle grave ?

Au vu des conditionnements retrouvés, cette intoxication n'implique que des benzodiazépines et apparentés. Elle n'est donc pas grave chez cette jeune femme par ailleurs en bonne santé physique, et n'expose pas à l'importante toxicité cardiovasculaire des antidépresseurs tricycliques.

Analyse du cas

Les tentatives de suicide par ingestion de médicaments sont fréquentes, notamment chez les femmes. Elles constituent des gestes d'appel imposant une prise en charge adaptée (traitement antidépresseur, psychothérapie, aide psychosociale, etc.).

Ici, Christèle a ingéré des médicaments prescrits il y a quelques mois et dont elle avait conservé des boîtes. S'agissant d'une intoxication pure par benzodiazépines, sans association à l'alcool, les signes sont dominés par une dépression du système nerveux central, avec obnubilation, hypotonie, somnolence allant jusqu'au coma. La dépression respiratoire reste modérée comme les perturbations cardiaques et hémodynamiques. Une amnésie antérograde est quasiment de règle. Il existe un antidote, le flumazénil (Anexate). Cet antagoniste GABAergique permet entre autres d'obtenir la réversion rapide de la sédation et de la dépression respiratoire induite par les benzodiazépines.

En revanche, il n'existe pas d'antidote à une intoxication par un carbamate (Equanil).

A retenir

L'intoxication aiguë par des benzodiazépines n'est pas alarmante, du moins lorsqu'il n'y a pas association à d'autres types de médicaments (tricycliques notamment). Mais elle constitue toujours un geste d'appel qu'il faut prendre au sérieux et nécessite un transfert aux urgences psychiatriques.

interactions médicamenteuses

Un anniversaire arrosé

La mère de Noël arrive décomposée à la pharmacie. Son fils a fêté ses 17 ans la veille au soir. L'alcool, apporté par certains de ses amis, était au rendez-vous, mais également différents médicaments psychoactifs récupérés dans les armoires à pharmacie familiales (Lexomil, Tranxène, Témesta, Séresta, Imovane...) pour « voir les effets avec l'alcool » ! Résultat : en moins d'une demi-heure, d'après sa petite amie, Noël est devenu étrangement excité, agressif, pris d'une subite colère contre l'un de ses camarades et commençant à le frapper. Il s'est finalement endormi. Ce matin, Noël ne se souvient de rien...

Pourquoi Noël est-il subitement devenu aussi agité ?

L'association de benzodiazépines, même à dose relativement faible, et d'alcool explique ici cette réaction brutale et inattendue correspondant à un comportement dit « paradoxal », c'est-à-dire imprévu au regard des propriétés pharmacologiques du médicament consommé.

Analyse du cas

S'agissant d'anxiolytiques, hypnotiques et apparentés, et en dépit de leurs propriétés psycholeptiques, il n'est pas impossible d'observer des réactions imprévisibles d'agitation, surtout mais non exclusivement en cas d'association à l'alcool. Une mise au point portant spécifiquement sur cette question a été diffusée par la HAS en septembre 2001. Euphorie, nervosité, agitation, irritabilité, agressivité, délire, parfois même hallucinations : ces réactions paradoxales sous benzodiazépines s'observent notamment chez les sujets jeunes ou chez les sujets âgés.

Attitude à adopter

La prise de psychotropes relève ici d'une expérience ponctuelle. Mais c'est l'occasion de rappeler que les médicaments psychotropes ne doivent pas être laissés à portée de main, ni s'accumuler dans les pharmacies familiales.

Attention

Les troubles du comportement sous benzodiazépines et apparentés sont rares mais non exceptionnels. Leurs conséquences peuvent être graves.

interactions médicamenteuses

Durogésic et diazépam

Monsieur A., 70 ans, traité pour un cancer métastatique, souffre de douleurs osseuses parfois lancinantes. Le médecin en charge de la consultation de la douleur à l'hôpital a prescrit des patchs de fentanyl (Durogésic), complétés si besoin par administration à la demande de morphine à libération immédiate (Actiskénan). Par ailleurs, le traitement de ce patient associe depuis plusieurs mois un antidépresseur sédatif (Norset), un anxiolytique (Valium) et un hypnotique (Noctran). Vous êtes inquiets de l'association entre dérivés morphiniques et benzodiazépines.

Y a-t-il un risque réel pour le patient ?

Oui, indéniablement. Le traitement antalgique de palier III expose à un risque de dépression respiratoire d'origine centrale. S'y associe ici l'administration de psychotropes dont deux benzodiazépines (diazépam du Valium + clorazépate contenu dans le Noctran) qui dépriment également la respiration par action sur les muscles.

Analyse du cas

Le cas est classique : deux ordonnances faites par deux médecins, sans connaissance de l'autre prescription.

Attitude à adopter

Le pharmacien contacte le médecin généraliste. Il est convenu de maintenir en l'état le traitement antalgique, de supprimer la prescription de diazépam et de maintenir celle de Noctran. L'interaction opiacés/ Noctran est simplement « à prendre en compte » (AMM) et Monsieur A. n'a pas d'antécédents particuliers d'insuffisance respiratoire

Attention

La coprescription d'antalgiques de palier III et de benzodiazépines expose à un risque de dépression respiratoire qui peut être grave.

Les indications de prescription

Benzodiazépines et apparentés (zolpidem, zopiclone) recouvrent la presque totalité des anxiolytiques et hypnotiques prescrits. Il faut y adjoindre des principes actifs « isolés » : méprobamate, buspirone, hydroxyzine et d'autres psychotropes prescrits également dans certaines manifestations chroniques de l'anxiété (antidépresseurs, antipsychotiques), mais non évoqués

Comment agissent les anxiolytiques et hypnotiques ? Le transmetteur des neurones GABAergiques est l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). L'hyperpolarisation de la cellule nerveuse postsynaptique est déclenchée par la fixation du GABA sur son site accepteur. Elle est modulée par la fixation de nombreuses autres molécules sur leurs sites accepteurs propres, distincts de ceux du GABA. Parmi celles-ci, les benzodiazépines et apparentés se fixent sur un site extérieur au complexe alors que les barbituriques (qui ne sont plus utilisés comme hypnotiques) et les carbamates se fixent sur un site interne. Cette dichotomie explique que le profil des carbamates soit en pratique assez proche de celui des barbituriques. La buspirone est un agoniste partiel des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A. Elle réduit l'anxiété en agissant à la fois sur les récepteurs présynaptiques et postsynaptiques. Les effets indésirables seraient plus vraisemblablement liés à l'action postsynaptique.

Anxiolytiques

Les indications actuelles des anxiolytiques (entendus au sens historique du terme) administrés par voie orale, sont :

le traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ou invalidantes ;

la prévention et le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique.

Certaines spécialités bénéficient d'indications plus détaillées dans l'AMM : anxiété réactionnelle, anxiété associée à une affection somatique sévère ou douloureuse, anxiété généralisée, crise d'angoisse (liste non limitative).

En psychiatrie, l'hydroxyzine (Atarax) n'est indiquée que dans les manifestations mineures de l'anxiété. L'efficacité de ces médicaments ne doit pas faire oublier que la prise en charge des troubles anxieux ne relève pas que de la prescription de médicaments, mais également de la psychothérapie et de l'accompagnement psychologique.

Hypnotiques

Les indications des hypnotiques sont le traitement symptomatique des troubles sévères du sommeil dans les insomnies occasionnelles ou transitoires.

Une pharmacologie homogène

L'homogénéité du profil d'action des benzodiazépines s'explique par leur action dominante sur la transmission GABAergique au niveau central

Benzodiazépines

Mode d'action

Toutes les benzodiazépines ont une activité pharmacologique qualitativement identique. L'action est proportionnelle à la dose administrée, allant de la simple anxiolyse à la sédation, puis à l'induction et au maintien du sommeil.

Profil d'action

Action anxiolytique : suppression des réponses émotionnelles psychiques et somatiques caractérisant l'anxiété.

Action sédative et hypnotique : la différence essentielle des hypnotiques par rapport aux anxiolytiques réside dans leur cinétique. Les hypnotiques à demi-vie relativement courte (Havlane, Noctamide, Normison) sont recommandés dans les insomnies d'endormissement. Dans les insomnies de maintien du sommeil, il faut privilégier le recours à un principe actif de demi-vie prolongée (Mogadon, Nuctalon).

Action myorelaxante. Observée pour des posologies importantes, exception faite pour le tétrazépam (Myolastan), elle explique les troubles de la coordination motrice (ataxie) ou les troubles oculo-moteurs (diplopie). La myasthénie constitue une contre-indication relative à l'emploi des benzodiazépines et apparentés.

Action anticonvulsivante. Un déficit central de la transmission GABAergique induit souvent des crises d'épilepsie. Les médicaments facilitant cette transmission sont anticonvulsivants.

Effets indésirables

Dépendance et accoutumance. Risque d'accoutumance et de dépendance psychique.

Diminution des performances psychomotrices, somnolence, surtout en cas de dépassement posologique et d'association à d'autres dépresseurs du SNC. Les benzodiazépines allongent le temps des réflexes auditif et visuel, et ralentissent les réactions face à une situation imprévue.

Amnésie. Une amnésie antérograde peut survenir lors d'une prise occasionnelle ou lors des premières prises d'une benzodiazépine : elle fait oublier les événements qui suivent l'absorption du médicament, sans perturber les activités ne nécessitant pas de mémorisation d'informations nouvellement acquises.

Comportements paradoxaux. Des attitudes agressives peuvent être décrites entre une demi-heure et une heure après usage de benzodiazépine, notamment en cas d'association à l'alcool. Rare (0,3 à 0,7% des cas).

Phénomènes de rebond. Résurgence des symptômes à l'arrêt du traitement : c'est le « rebond » d'anxiété ou d'insomnie (3 à 7 % des cas). Plus fréquent avec les hypnotiques qu'avec les anxiolytiques. Limités par un arrêt progressif du traitement par benzodiazépines.

Dépression respiratoire. Elle nécessite une grande prudence chez les sujets fragilisés. Privilégier, si possible, les anxiolytiques non benzodiazépiniques.

Hépatotoxicité. Le métabolisme hépatique des benzodiazépines les transforme, à quelques exceptions près, en l'oxazépam. Séresta est donc à privilégier en cas d'insuffisance hépatique. Par sécurité, toutes les benzodiazépines sont contre-indiquées en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Effets sur le système cardio-vasculaire. Les palpitations, le ralentissement du rythme cardiaque, l'hypotension, etc. sont sans conséquences cliniques, même en cas de surdosage.

Contre-indications

Insuffisance respiratoire sévère, apnée du sommeil, insuffisance hépatique sévère, myasthénie contre-indiquent l'utilisation des benzodiazépines.

Une insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire modérée constituent une contre-indication relative incitant à évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement. L'alcoolisme et les autres pharmacodépendances peuvent constituer une contre-indication relative aux benzodiazépines sans empêcher systématiquement leur utilisation.

Interactions

Les benzodiazépines, faiblement inductrices enzymatiques, posent peu de problèmes d'interactions cinétiques. Les dépresseurs du SNC (autres anxiolytiques et hypnotiques, antipsychotiques sédatifs, opiacés, alcool...) potentialisent l'action centrale des benzodiazépines avec risque de diminution des réflexes.

Apparentés aux benzodiazépines

La zopiclone (Imovane) et le zolpidem (Stilnox) sont deux hypnotiques pharmacologiquement proches des benzodiazépines, qui respectent mieux la physiologie du sommeil. Des effets indésirables plus spécifiques ont été décrits avec la zopiclone : amertume et sécheresse buccale. Leur utilisation peut aussi donner lieu à accoutumance et dépendance.

Buspirone

Mode d'action

La buspirone (Buspar) est un anxiolytique aisément maniable, dont la cinétique n'est pas modifiée par l'âge, mais il faut dix à quinze jours avant que ne se manifeste son activité. La buspirone est bien adaptée au traitement de l'anxiété chronique. En revanche, son activité dans l'anxiété sévère avec attaques de panique reste limitée.

Effets indésirables

Sensations vertigineuses, céphalées, nausées, sueurs. Aux doses usuelles, elle exerce une action sédative moins intense que celle des benzodiazépines. N'induit ni tolérance, ni dépendance. Elle peut être prescrite chez des patients pharmacodépendants, toxicomanes ou alcoolodépendants.

Contre-indications

Contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique et/ou rénale sévère, déconseillée pendant la grossesse. La buspirone n'est pas contre-indiquée chez l'insuffisant respiratoire.

Interactions

Déconseillé avec l'érythromycine et l'itraconazole (hospitalier), qui augmente la concentration de l'anxiolytique. Pas d'autre interaction significative attendue.

Le méprobamate a une action proche de celle des barbituriques

Méprobamate

Mode d'action

Le méprobamate (Equanil) interagit avec les récepteurs GABAergiques. Son index thérapeutique, moins favorable que celui des benzodiazépines, expose à un risque toxique non négligeable, notamment lors de son absorption avec des antidépresseurs tricycliques (tentative de suicide par exemple). De plus, il induit rapidement une tolérance par un mécanisme d'ordre cinétique (phénomène d'auto-induction enzymatique). Le médicament est alors dégradé de plus en plus efficacement lors d'une administration prolongée, d'où la nécessité d'augmenter les doses.

Effets indésirables

Son administration prolongée peut induire une dépendance puissante, proche de celle décrite avec les barbituriques. Les manifestations de sevrage, proches de celles d'un delirium, surviennent une semaine après l'arrêt du traitement, avec confusion mentale, obnubilation, myoclonies ou convulsions.

Interactions

Le méprobamate augmente le catabolisme des contraceptifs oraux et des anticoagulants oraux. Il potentialise l'action des dépresseurs centraux.

Hydroxyzine

Mode d'action

L'hydroxyzine (Atarax) est une pipérazine ayant une puissante action anti-H1 centrale qui explique qu'elle soit indiquée dans les manifestations mineures de l'anxiété.

Précautions d'emploi

Elle est presque entièrement métabolisée dans le foie en cétirizine, un antihistaminique H1 largement utilisé. Ce catabolisme explique qu'il faille réduire la posologie chez l'insuffisant hépatique.

Effets indésirables et interactions

L'administration d'hydroxyzine peut exposer à des effets anticholinergiques et à une sédation : éviter de l'associer à d'autres médicaments inhibant la transmission cholinergique et à d'autres dépresseurs du SNC, demeurer prudent en cas de conduite d'engins.

Antihistaminiques

D'autres principes actifs sont indiqués dans les troubles du sommeil, notamment d'autres antihistaminiques H1 : on peut citer la niaprazine (Nopron) dans le traitement des insomnies occasionnelles de l'enfant, la doxylamine (Donormyl), la prométhazine (Phénergan) ou l'alimémazine (Théralène)... Les antihistaminiques utilisés comme hypnotiques ne donnent pas lieu à dépendance.

Neuroleptiques et associations

Certaines spécialités associent plusieurs principes actifs à visée hypnotique dont des neuroleptiques :

- l'acéprométazine, un antipsychotique, est associée à un autre antipsychotique (acépromazine) et à une benzodiazépine dans Noctran,

- l'acéprométazine est associée au méprobamate dans Mépronizine.

Les effets indésirables des neuroleptiques doivent alors être pris en compte lors de l'usage de ces hypnotiques (risque de syndrome malin des neuroleptiques).

anxiolytiques et hypnotiques

profils particuliers

Du Rohypnol broyé, filtré et injecté

Mr Thierry B., 29 ans, est suivi pour une dépendance aux opiacés depuis deux ans environ. Il bénéficie d'un traitement de substitution par buprénorphine (Subutex) à la posologie de 8mg/jour. Ce polytoxicomane a l'habitude de « piloter » - ce sont ses termes - les effets des drogues et des médicaments qu'il consomme très régulièrement. Vous connaissez bien son amie, également sous Subutex, mais dans un schéma de prise plus cohérent. C'est dans ce condiv que vous apprenez que Thierry B. a été hospitalisé en urgence, son amie l'ayant trouvé inanimé dans leur squatt. Il se révèle qu'il a consommé un hypnotique, du flunitrazépam (Rohypnol), en quantité importante (11 comprimés dont le broyat a été filtré puis injecté) pour tempérer les effets psychostimulants de la cocaïne... à laquelle il a recours pour compenser les effets des opiacés qu'il juge parfois trop sédatifs !

Cette nouvelle est-elle surprenante ?

Absolument pas. Le détournement de l'usage des benzodiazépines peut revêtir la forme d'une toxicomanie isolée ou s'inscrire, le plus souvent, en association avec d'autres substances psychoactives comme l'alcool, l'héroïne ou d'autres opiacés, ici la buprénorphine. On estime que 60% des sujets dépendants des opiacés sont polytoxicomanes et la moitié de ceux-ci consomment des benzodiazépines hors condiv médical.

Analyse du cas

85% des personnes fréquentant les dispositifs sanitaires destinés aux toxicomanes et consommant du Rohypnol le font dans un objectif de « défonce » (à fortes doses) ou de simple désinhibition (à faibles doses). Les quantités ingérées peuvent aller jusqu'à 60 ou 80 mg/jour et des décès sont régulièrement rapportés lors de l'association à l'alcool ou aux opiacés. Le risque de l'injection est lui-même important : risque d'embolie par « poussières », reliquats d'excipient et micro-agglomérats, ainsi que risque de dépression respiratoire également important si les benzodiazépines sont associées à l'héroïne, la méthadone, la buprénorphine ou d'autres opiacés.

Monsieur B. apprécie, selon son amie, la relative facilité d'obtention du Rohypnol sur le marché clandestin et son faible coût !

Attitude à adopter

C'est avant tout une attitude de grande vigilance. Le pharmacien gagne évidemment à travailler avec un réseau spécialisé dans la prise en charge des personnes pharmacodépendantes. Cette stratégie lui permet de mieux repérer le nomadisme pharmaceutique, de bénéficier d'informations précises et de pouvoir bénéficier de conseils pour les situations délicates.

Attention

L'injection constitue un mode d'administration fréquent chez les personnes toxicomanes qui peuvent écraser des comprimés (Rohypnol notamment) et s'injecter le filtrat.

profils particuliers

Léa est anxieuse à l'idée d'accoucher

Léa H., 29 ans, va accoucher de son premier bébé dans deux semaines. Dans un condiv où tout pourtant s'annonce sous les meilleurs augures, madame H. est particulièrement angoissée. Elle se plaint d'une sensation d'oppression thoracique, tend à devenir phobique (agoraphobie, phobie sociale), présente une hypersudation, est stressée à l'évocation de l'accouchement et de ses suites. Son médecin lui a conseillé de réduire fortement sa consommation de café, ce qu'elle vit difficilement, ayant péniblement réussi à arrêter de fumer depuis le début de sa grossesse. Il lui a prescrit un traitement anxiolytique : Seresta 10 mg (oxazépam) à raison d'un comprimé trois fois par jour, ce qui vous interpelle chez une femme enceinte.

Est-il possible de prescrire une benzodiazépine à une femme enceinte ?

Tout dépend de la situation propre à chaque patiente. La grossesse constitue seulement une contre-indication relative en France (ce n'est pas une contre-indication reconnue au Royaume-Uni).

Analyse du cas

Le risque tératogène imputable aux benzodiazépines n'a jamais été prouvé, mais il a été évoqué autrefois par quelques divs (survenue de dysmorphies faciales chez le nourrisson après consommation massive de benzodiazépines lors du premier trimestre de la grossesse).

Le passage transplacentaire des benzodiazépines explique que certains nourrissons présentent à leur naissance une détresse respiratoire aiguë qui peut nécessiter des soins en urgence et une surveillance étroite.

Plus généralement, l'administration de fortes doses d'anxiolytiques dans les derniers moments de la grossesse peut s'associer à des troubles de la conscience du nouveau-né, des difficultés respiratoires, une hypothermie, une hypotonie et une difficulté à la succion.

La HAS a mis en ligne en mai 2006 des Recommandations quant à l'usage des psychotropes pendant la grossesse, incluant les anxiolytiques et hypnotiques.

Le recours au flunitrazépam (Rohypnol) est déconseillé pendant toute la grossesse.

Le recours à d'autres benzodiazépines hypnotiques ou apparentés doit être évité par prudence ; si un traitement est malgré tout instauré, il doit tenir compte des risques d'imprégnation foetale.

La prescription de benzodiazépines anxiolytiques est envisageable pendant toute la grossesse. Dans la pratique toutefois, on évite si possible la prescription de benzodiazépines pendant le premier trimestre et pendant le dernier trimestre de la grossesse lorsque le rapport bénéfice/risque n'est pas favorable.

Le loflazépate (Victan) doit être évité par prudence.

D'après le Centre de référence sur les agents tératogènes (http://www.lecrat.org), l'oxazépam est la benzodiazépine à choisir en première intention lors de la grossesse quelle que soit son terme.

Attitude à adopter

Madame H. est réellement angoissée. Elle vous confie boire six à sept tasses de café chaque jour et se sent d'autant plus mal qu'elle a suspendu sa consommation de tabac sans l'aide d'une substitution nicotinique. La prescription d'un anxiolytique peut donc être cliniquement justifiée pourvu qu'elle ne se pérennise pas.

A retenir

Les benzodiazépines (sauf le flunitrazépam) ne sont pas formellement contre-indiquées pendant la grossesse mais elles doivent être prescrites en tenant soigneusement compte du rapport bénéfices-risques. L'oxazépam est à privilégier.

profils particuliers

Un curaçao au Rohypnol pour apéritif

Triste affaire relatée par une de vos patientes. Une de ses amies a subi une agression sexuelle à son insu et à son propre domicile, par un collègue de travail qu'elle avait invité à prendre l'apéritif. Ne se souvenant plus de la soirée, elle s'est réveillée le lendemain matin, à moitié déshabillée, allongée sur son canapé, souffrant de somnolence et de troubles visuels. L'abus sexuel ne faisait aucun doute et son amie a porté plainte... L'enquête a révélé que l'agresseur avait mélangé un broyat de comprimé de Rohypnol à l'apéritif à base de curaçao de sa victime.

La soumission chimique par benzodiazépines, est-ce une réalité ?

Oui, les benzodiazépines et apparentés constituent aujourd'hui l'essentiel des substances psychoactives banalement détournées de leur usage à des fins délictueuses ou criminelles. Depuis 98, pour rendre plus difficile la prise de Rohypnol à l'insu de la personne, les comprimés sont pelliculés, d'où un temps de délitement supérieur à 15 minutes. De couleur verte à l'extérieur et bleue à l'intérieur, ils modifient la coloration des boissons auxquelles ils pourraient être mélangés.

Analyse du cas

En France, un groupe de réflexion interministériel destiné à proposer des mesures concrètes face à la menace de la soumission chimique a été créé en 2003. Deux circulaires (Ministère de la Santé : DGS/DHOS n°2002-626 du 24 décembre 2002, et Ministère de l'Intérieur : 16 octobre 2002) encadrent les modalités de la prise en charge des personnes victimes de l'administration de produits psychoactifs à leur insu.

En cas de suspicion d'acte illégal commis à la faveur d'une soumission chimique, la victime doit idéalement être orientée vers un service d'urgence hospitalier.

A savoir : il est désormais possible de trouver des traces d'intoxication même longtemps après l'ingestion du (des) produit(s) par analyse des cheveux de la victime.

A retenir

Le Rohypnol, benzodiazépine à demi-vie courte, peut être impliqué dans des actes de soumission chimique.

profils particuliers

Du Témesta en ligne de mire

Monsieur Patrick O. est un excellent tireur, régulièrement qualifié au niveau national. Il participe souvent à des compétitions de tir au fusil. Vous êtes étonné qu'il puisse obtenir des résultats aussi brillants malgré sa consommation de Témesta, qu'il avoue prendre pour se relaxer pendant les compétitions.

Peut-on soupçonner une pratique de dopage ?

Oui, même si les propriétés pharmacologiques des benzodiazépines peuvent sembler incompatibles avec un « dopage » (elles ne sont pas psychostimulantes et sont myorelaxantes), elles n'en donnent pas moins lieu à usage détourné dans le cadre de pratiques sportives.

Analyse du cas

Les résultats de monsieur O. dépendent largement de sa capacité à contrôler son anxiété avant la compétition, dans un condiv de surentraînement mais aussi d'insuffisance de maîtrise émotionnelle chez cet homme de nature angoissée et très introverti. Il supporte mal l'attente entre deux essais et est alors souvent sujet à un « trac » intense.

Le dopage par anxiolytiques est observé avant tout dans la pratique de sports avec « cibles » (biathlon, pentathlon, billard, bowling, fléchettes, tir à l'arc ou au fusil, golf), mais aussi en escrime, en sports équestres, en sports mécaniques, en boxe, en tennis, en football.

Attitude à adopter

Face à une suspicion de dopage par usage d'anxiolytiques ou de sédatifs en général, il est évidemment recommandé de promouvoir le recours à des techniques de relaxation non médicamenteuses : massage, méditation transcendentale, gymnastique douce, yoga, sophrologie... Le dialogue avec monsieur O. est difficile, mais méritera d'être renouvelé.

A retenir

Le dopage par anxiotytiques existe notamment dans les sports de cible. Il faut l'aborder avec le patient et lui conseiller une technique de relaxation non médicamenteuse.

profils particuliers

Equanil chez un patient alcoolique

Monsieur Edmond G. a 72 ans. Vivant seul depuis le décès de sa femme, survenu il y a quatre ans, il n'a guère de visites. Se déplaçant difficilement, hypertendu, coronarien, diabétique, il vit mal sa solitude et n'a guère de relations sociales qu'avec des agriculteurs retraités comme lui. Alcoolodépendant depuis toujours, il a essayé successivement divers traitements. De l'Equanil 250 lui est prescrit depuis maintenant cinq ans par son médecin généraliste ; monsieur G. l'associe malheureusement à une consommation régulière et abusive d'alcool. Aujourd'hui, il paraît particulièrement perturbé.

Que penser de la prescription d'Equanil à ce patient ?

La prescription de méprobamate (Equanil) est ici particulièrement inadaptée, même si une spécialité (l'Atrium) associant deux carbamates a été longtemps indiquée dans les suites du sevrage des personnes alcoolodépendantes.

Attitude à adopter

L'alcool majore les effets sédatifs et amnésiants des anxiolytiques comme des hypnotiques. De plus, l'état hépatique de Monsieur G. est plus que probablement altéré. Enfin, chez ce sujet âgé fortement dépendant, la prescription d'Equanil, suivie avec une rigueur inhabituelle par ce patient, est en elle-même fortement addictive.

A savoir : il n'existe pas d'antidote à une intoxication par carbamate. Aujourd'hui, l'attitude incohérente de monsieur G. pourrait être à l'origine d'une intoxication aiguë par erreur de prise, d'où un risque encore accru.

Attitude à adopter

Vous décidez d'appeler le médecin pour lui faire part de votre inquiétude et lui suggérer de modifier sa prescription. Celui-ci demande à revoir son patient. Le lendemain, monsieur G. revient avec une ordonnance de Témesta 1 mg, 3 comprimés par jour en remplacement de l'Equanil. Une posologie relativement faible, car la clairance des benzodiazépines est diminuée en cas de cirrhose ou d'hépatite

A retenir

Le profil de tolérance du méprobamate est moins bon que celui des benzodiazépines. Le méprobamate doit être évité chez le sujet âgé et alcoolo-dépendant.

contre-indications

Risque de globe vésical

Bernard T., 71 ans, est un de vos patients habituels, en bonne forme malgré un traitement pour asthme léger et adénome de la prostate. Il y a trois jours, sa femme a été hospitalisée en urgence suite à une crise convulsive d'étiologie inconnue. Depuis, monsieur T. est anéanti. C'est la première fois depuis 40 ans qu'il se retrouve seul et il est très anxieux pour son épouse.

Il vient aujourd'hui à la pharmacie avec une ordonnance comportant son traitement habituel (Pulmicort Turbuhaler et Chibro-Proscar) auquel son médecin a rajouté Atarax 25 mg, un comprimé matin, midi et soir. Aucune interaction n'est signalée dans l'ordinateur, mais cette prescription d'Atarax ne vous semble pas judicieuse.

Un antihistaminique est-il ici le meilleur choix ?

Non, car, avec ce traitement, monsieur T. risque de se retrouver lui aussi aux urgences pour rétention urinaire aiguë (« globe vésical »).

Analyse du cas

Le médecin a souhaité éviter le recours aux benzodiazépines chez Monsieur T. qui est asthmatique. En recourant à l'hydroxyzine, il a choisi un antihistaminique d'action centrale qui n'est pas dénué d'activité anticholinergique, d'où risque de constipation, sécheresse buccale, troubles de l'accommodation et, surtout, risque de rétention urinaire.

Attitude à adopter

Vous appelez le médecin pour lui proposer soit de modifier le traitement anxiolytique, en recourant à une benzodiazépine à posologie faible ou à la buspirone, soit de suspendre le traitement, monsieur T. étant plus détendu ce matin car les nouvelles transmises par l'hôpital sont plutôt rassurantes. Le médecin choisit cette deuxième solution

A retenir

Risque de glaucome par fermeture de l'angle et de rétention urinaire constituent des contre-indications à l'emploi d'antihistaminiques (composante anticholinergique).

contre-indications

Monsieur F. ronfle trop fort

Vous connaissez bien monsieur F., 51 ans, bon vivant, ne dédaignant pas l'alcool et fumant environ dix à quinze cigarettes par jour. Depuis quelques temps, il se plaint d'une fatigue constante. Il ne parvient plus à se concentrer, souffre fréquemment de céphalées, s'endort après le déjeuner, et, surtout, il craint de s'endormir au volant, lui qui passe sa vie sur les routes, étant commercial dans une entreprise de matériel agricole ! Il vous parle d'accès de sommeil aussi subits qu'irrépressibles. Ces signes sont apparus progressivement depuis six mois environ, alors qu'un psychiatre lui a prescrit un antidépresseur, de la Moclamine, et un anxiolytique, du Nordaz 7,5 mg. Aujourd'hui, monsieur F. vient vous demander le produit contre les ronflements dont il a vu une publicité à la télévision. Sa femme se plaint : heureusement que ces ronflements s'arrêtent parfois brusquement, car ils sont vraiment de plus en plus insupportables.

Peut-on conseiller un produit anti-ronflement à monsieur F. ?

Pas sans s'interroger sur l'ensemble de ces symptômes ! Monsieur F. présente tous les signes d'une apnée (ou d'une hypopnée) du sommeil. Cette pathologie potentiellement grave est fréquente : elle est majorée par le surpoids, la consommation d'alcool et aussi par la prise de benzodiazépines. Elle se traduit par une fatigue et une bouche sèche au réveil, des céphalées, des ronflements sonores, irréguliers, entrecoupés de pauses respiratoires. Des signes plus frustres caractérisent une hypopnée du sommeil.

Analyse du cas

Les apnées du sommeil surviennent ou s'aggravent assez fréquemment lors d'un traitement par benzodiazépines ou par la prise d'alcool : ces substances dépriment en effet l'activité des muscles pharyngés. Ici, il est plus que probable que monsieur F. présente de longue date des pauses respiratoires pendant son sommeil et il n'est pas impossible que ce tabagique soit atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) évoluant à bas bruit. L'administration de Nordaz (nordazépam) potentialise donc, et aggrave, les signes de l'apnée et les signes d'insuffisance respiratoire, d'où les céphalées et l'asthénie à relier à une oxygénation insuffisante des tissus. Toutes les benzodiazépines sont contre-indiquées en cas d'apnée du sommeil et chez l'insuffisant respiratoire. Le risque est d'autant plus élevé que la posologie est importante, que l'administration est réalisée en IV, que d'autres dépresseurs respiratoires sont prescrits simultanément, et que le traitement est prolongé.

Attitude à adopter

Le médecin généraliste de monsieur F. est joint par téléphone. Ce n'est pas lui qui a initié le traitement par Moclamine et Nordaz, mais il a renouvelé l'ordonnance pour trois mois. Vous lui expliquez que la description des symptômes dont se plaint monsieur F. vous évoque un syndrome d'apnée du sommeil, et que dans ce cas le Nordaz est contre-indiqué. Le médecin souhaite revoir rapidement son patient. Le lendemain matin, monsieur F. revient à la pharmacie. Son généraliste souhaite qu'il revoie le spécialiste. En attendant, il a modifié le traitement antidépresseur. La Moclamine (moclobémide) étant très psychostimulante et pouvant entraîner des insomnies, il l'a remplacée par de l'Athymil (miansérine), qui exerce une action anxiolytique intrinsèque et est beaucoup plus sédatif. De ce fait, il a supprimé le Nordaz, et prescrit de l'Imovane le soir au coucher si nécessaire, mieux toléré qu'une benzodiazépine.

Attention

L'administration de benzodiazépines majore les pauses respiratoires en cas de syndrome d'apnée du sommeil. Leur administration est contre-indiquée chez ces patients.

Trois pictogrammes de couleur existent depuis 2005

De nombreuses études effectuées en simulateurs de conduite ont permis de prouver que les médicaments psychotropes, en particulier les benzodiazépines perturbent la conduite automobile. Depuis 2005, des pictogrammes jaune, orange ou rouge apposés obligatoirement sur les conditionnements, déclinent le risque en trois niveaux.

Niveau 1, jaune : le risque est faible et dépend largement de la susceptibilité individuelle (Buspar, Covatine, Stresam

Niveau 2, orange : il convient d'examiner au cas par cas si la prise est compatible avec la conduite. C'est le prescripteur qui doit apprécier l'état du patient et/ou sa réponse au traitement (toutes les benzodiazépines sauf quelques-unes mentionnées en niveau 3, les neuroleptiques par voie orale).

Niveau 3, rouge : la conduite de véhicules est formellement déconseillée (Imovane, Stilnox et autres hypnotiques, Séresta 50 mg, Témesta 2,5 mg, Tranxène 20 mg...).

En France, la consommation de médicaments psychotropes chez les conducteurs n'est pas illégale par elle-même : toutefois, le médecin doit informer le patient des risques (loi du 4 mars 2002). Le risque reste inférieur à celui induit par la consommation d'alcool.

Sources : Mise au point Afssaps « Médicaments et conduite automobile », septembre 2005, et « Le Bon usage des médicaments psychotropes », rapport n°3187 de l'Assemblée nationale, juin 2006.

Références médicales opposables (RMo)

Anxiolytiques et hypnotiques sont parmi les médicaments les plus consommés en France : entre 15% et 20% des habitants en font un usage ponctuel et 10% un usage régulier. Ces deux classes sont fréquemment associées.

Plus de 75% des usagers de benzodiazépines en utilisent plus de six mois d'affilée.

La prescription des hypnotiques et anxiolytiques est pourtant encadrée par les Références médicales opposables, thème n°4, qui stipulent entre autres que :

- il n'y a pas lieu dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépines ou autres) ;

- il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques ;

- il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage et avec réévaluation régulière) : 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques, 2 à 4 semaines pour les hypnotiques ;

- il n'y a pas lieu d'initier une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique, sans respecter les posologies officielles recommandées et sans débuter par la posologie la plus faible ;

- Il n'y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation, une prescription d'anxiolytique ou d'hypnotique.

L'administration ne doit pas être arrêtée brutalement après un traitement datant de plusieurs semaines.

Syndrome de sevrage des benzodiazépines

Les symptômes du sevrage survenant au décours d'une utilisation prolongée de benzodiazépines sont peu spécifiques.

troubles psychiques : anxiété, insomnies, irritabilité, nervosité, rarement véritables signes psychotiques ;

troubles neurologiques : convulsions, incoordination motrice, ataxie, pertes de l'équilibre, céphalées, vertiges ;

troubles digestifs : nausées, anorexie, vomissements, douleurs abdominales ;

troubles sensoriels : hypersensitivité avec parfois photophobie, troubles kinesthésiques.

On estime le risque de syndrome de sevrage aux benzodiazépines à 10 % pour une prescription comprise entre trois mois et un an, et à 25 % à 50 % pour une prescription prolongée au-delà de un an.

Les manifestations surviennent rapidement à l'arrêt du traitement, spécialement avec les principes actifs à demi-vie brève (dans la journée ou les deux jours suivant l'arrêt du traitement ou une simple diminution de posologie).

Lorsque la demi-vie est longue, les troubles surviennent plus tardivement (entre trois et huit jours après le sevrage) après un intervalle libre rendant ce syndrome moins repérable.

Les produits à élimination rapide donnent des manifestations de dépendance plus marquées. Il importe donc d'éviter d'arrêter brutalement le traitement anxiolytique.

Attention ! Il ne faut pas confondre manifestations de sevrage, phénomènes de rebond (susceptibles d'apparaître brutalement au décours d'un traitement trop bref et à posologie élevée) et une simple rechute anxieuse au décours d'un traitement anxiolytique, développée progressivement sur deux à quatre semaines.

Cas particuliers du Rohypnol et du Tranxène 20 mg

Tranxène, Noctran, Rohypnol... mais pas seulement : toutes les benzodiazépines peuvent a priori être détournées par les toxicomanes. Elles potentialisent l'effet euphorisant des opiacés, minimisent certains effets des stupéfiants vécus comme désagréables et permettent de supporter l'angoisse du manque en masquant les signes de sevrage. Il est fréquent que les toxicomanes s'injectent des filtrats de comprimés broyés ou utilisent des quantités astronomiques de benzodiazépines par voie orale (jusqu'à 1200 mg/j de clorazépate !).

C'est pour limiter les toxicomanies les plus flagrantes et les plus dangereuses que des mesures réglementaires spécifiques ont été prises.

Depuis février 2001, les spécialités à base de flunitrazépam (Rohypnol) doivent être prescrites sur ordonnance sécurisée pour une durée limitée à 14 jours, et délivrées par périodes de 7 jours (pas de déconditionnement). Une copie de l'ordonnance doit être conservée trois ans. A noter : le Rohypnol est interdit au Canada et aux Etats-Unis.

Le Tranxène 20 mg doit également être prescrit sur ordonnance sécurisée mais peut être prescrit pour 28 jours. Pas de règles particulières pour le Tranxène 5 mg et 10 mg.

L'Halcion a été retiré du marché en France.

Ces mesures tendent à réduire l'accessibilité à ces produits (du moins lorsqu'ils sont obtenus sur ordonnance et non sur le marché clandestin), mais ont pour conséquence de déplacer le problème : le Rivotril (clonazépam, antiépileptique) tend ainsi à occuper maintenant la place du Rohypnol.

Grossesse et autres tranquillisants

A côté de la problématique propre aux benzodiazépines et apparentés, il faut souligner l'incidence possible sur la grossesse des médicaments à composante anticholinergique (Noctran, Mépronizine), même si les incidents demeurent rares : distension abdominale, ileus méconial, retard à l'émission du meconium, tachycardie, troubles neurologiques. De plus l'hydroxyzine (Atarax) s'est révélée tératogène chez l'animal. Le premier trimestre de la grossesse constitue donc une contre-indication à l'emploi de l'Atarax selon l'AMM ; la prescription de cet anxiolytique est envisageable pendant toute la grossesse selon la HAS et selon le CRAT.

L'emploi de la buspirone (Buspar) comme du captodiamine (Covatine) est déconseillé selon la HAS pendant toute la grossesse.

L'emploi de l'étifoxine (Stresam) doit être évité par prudence.

Les carbamates (Equanil) sont tératogènes chez l'animal ; leur prescription pendant le premier trimestre de la grossesse est déconseillée hors nécessité selon l'AMM et simplement à éviter par prudence selon la HAS.

Les anti-histaminiques à visée hypnotique ayant de plus des propriétés anticholinergiques ne peuvent être administrés pendant la grossesse qu'avec précautions. L'usage du Théralène est déconseillé pendant le premier trimestre et doit demeurer ponctuel pendant le troisième trimestre ; celui du Donormyl est possible si besoin et celui du Nopron est déconseillé pendant toute la grossesse (AMM).

Le syndrome d'apnée du sommeil

Le syndrome d'apnée du sommeil est caractérisé par la survenue de plus de 5 apnées ou 10 hypopnées (ou apnées) par heure de sommeil. L'apnée est une occlusion complète du pharynx entraînant une interruption de la respiration pendant plus de 10 secondes, tandis que l'hypopnée est une occlusion incomplète responsable d'une diminution de la ventilation d'au moins 50%.

Le pharynx est une structure molle constituée essentiellement de muscles et de muqueuse. Il présente une grande susceptibilité à la déformation. Chez les patients apnéiques, la section pharyngée est fortement diminuée par un excès de tissus mous. La phase inspiratoire collapse plus ou moins complètement les parois du pharynx. Les benzodiazépines, en permettant le relâchement des muscles de la gorge et de la langue, majorent les apnées chez les sujets prédisposés.

Le diagnostic repose sur un enregistement nocturne des signaux respiratoires réalisé en laboratoire de sommeil (polygraphie ventilatoire).

Le traitement repose sur des mesures hygiéno-diététiques (éviter l'abus d'alcool, de tabac, lutte contre le surpoids) et le traitement par pression positive continue : durant la nuit (et la sieste), le patient respire un débit d'air continu sous pression, grâce à un masque relié à un compresseur.

Ce qu'il faut retenir

L'administration d'anxiolytiques et/ou d'hypnotiques peut induire accoutumance et dépendance. Eviter tout traitement prolongé hors avis de spécialiste.

Les benzodiazépines peuvent être à l'origine d'une dépression respiratoire. Prendre ce risque en compte lors de l'administration à une personne insuffisante respiratoire, traitée par des médicaments déprimant la respiration (opiacés...) ou simplement âgée.

La prescription d'anxiolytiques et hypnotiques expose notamment à un risque de chute chez la personne âgée, à une diminution de la vigilance, à l'altération des réflexes et de la mémoire.

u Buspirone et hydroxyzine constituent des alternatives à la prescription des benzodiazépines anxiolytiques.

uLe recours aux carbamates n'a plus de raison d'être aujourd'hui, sauf situation spécifique.

uLes benzodiazépines peuvent donner lieu à un usage détourné dans un condiv de toxicomanie. Souvent associées aux opiacés, elles en accroissent la toxicité.

uDe nombreux anxiolytiques et hypnotiques sont au centre d'affaires de « soumission chimique » ou de détournements d'usage, ce qui explique l'importance des mesures de précautions prises pour leur prescription et leur délivrance.

Côté réglementation

u La durée maximale de prescription d'un anxiolytique est de 12 semaines (excepté pour le Tranxène 20 mg), celle d'un hypnotique est de 4 semaines (excepté pour le Rohypnol).

u Le Tranxène 20 mg et le Rohypnol doivent être prescrits sur ordonnance sécurisée. Le Tranxène 20 mg peut être prescrit pour 28 jours au maximum, délivrable en une fois, alors que le Rohypnol ne peut être prescrit que pour 14 jours et doit être délivré par période de 7 jours.

u Il n'y a pas lieu de déconditionner les comprimés de Rohypnol (boîtes de 7).

Evaluez vos connaissances

1-La durée maximale de prescription d'un anxiolytique est de 4 semaines.

2-Toutes les benzodiazépines sont à proscrire pendant toute la grossesse.

3-L'association de benzodiazépine et d'alcool peut provoquer un comportement paradoxal d'agressivité.

4-Toutes les benzodiazépines sont contre-indiquées chez les patients souffrant d'apnées du sommeil.

5-La buspirone est un anxiolytique contre-indiqué chez le sujet âgé.

6-L'intoxication aux benzodiazépines expose à une importante toxicité cardiovasculaire.

7-Les carbamates ont une toxicité moins élevée que les benzodiazépines.

Evaluez vos connaissances 1 : faux. 2 : faux. 3 : vrai. 4 : vrai. 5 : faux. 6 : faux. 7 : faux.

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