Déjouer les pièges des formes locales
Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
En pratique : Crèmes, gels, lotions et pommades
au comptoir
« A quoi sert la réglette qui accompagne ce tube de pommade ? »
Pouvez-vous m'expliquer comment mettre la pommade Bronchodermine à ma fille de 4 ans qui tousse depuis hier ? Je n'ai plus la notice et je ne sais pas comment faire avec la réglette qui est fournie avec le tube, ni à quoi elle sert... »
« Cette pommade doit s'appliquer sur la poitrine avec le bout des doigts. La dose à administrer est fonction de l'âge de l'enfant. En l'occurrence, pour votre fille de 4 ans, une application de un gramme par jour en une prise est nécessaire. Pour obtenir la dose exacte, vous devez vous aider de cette réglette qui permet d'obtenir la quantité adéquate de pommade grâce à la graduation. Il suffit simplement de faire sortir la pommade jusqu'au trait de 1 gramme, ce qui revient à remplir la moitié de la rigole. »
Avec Bronchodermine, il n'est pas rare que les parents s'inquiètent de devoir, en apparence, administrer une dose de pommade plus importante chez l'enfant que chez l'adulte. En effet, la réglette est dotée d'une rigole divisée en deux parties inégales dont la plus longue correspond à la dose pédiatrique. En fait, il faut expliquer que pour un adulte, il convient de ne pas remplir seulement la moitié de la rigole mais, au contraire, le faire sur la totalité de la longueur (soit la partie enfant 1 g + adulte 0,7 g), ce qui donnera une dose de 1,7 g de pommade (dose plus importante que la dose pédiatrique). Ne pas oublier que Bronchodermine est contre-indiqué chez l'enfant de moins de 30 mois.
D'autres topiques cutanés sont munis d'un système doseur ou d'un applicateur.
Le gel de 60 g Kétoprofène Sandoz Gé s'applique à l'aide d'une spatule graduée à 2, 4 ou 5 g en fonction des indications thérapeutiques (entorses, tendinites, arthrose...).
Les autres spécialités à base de kétoprofène en gel (toutes contre-indiquées avec le soleil pendant plusieurs semaines) ne sont pas dotées d'un système doseur, mais certaines le sont en tube de 120 g (Kétum doseur). Les doses sont délivrées par pressions. Une dose correspond à 1,2 g de gel soit 30 mg de kétoprofène.
Les gels OEstrogel et Progestogel s'utilisent à raison d'une dose de 2,5 g. Elle correspond à une graduation de la réglette.
Progestogel s'applique sur les deux seins (1 dose de 2,5 g par sein) alors que OEstrogel (1 mesure de 2,5 g) ne doit pas être en contact avec la poitrine. Il s'applique sur l'abdomen, les cuisses, les bras ou la région lombaire. Le massage est inutile mais il est conseillé de laisser sécher environ 2 minutes avant de remettre un vêtement, même si le gel ne tache pas.
Les pommades rectales (Titanoréïne, Anusol, Proctolog, Sédorrhoïde, Phlébocrème, Préparation H...) et certaines crèmes vaginales (Gydrelle, Alpagelle, Physiogine...) contiennent un applicateur (ou canule) facilitant l'application du topique et permettant également un contrôle de la dose.
Enfin, les deux présentations d'Homéoplasmine diffèrent par la présence, dans le petit modèle, d'un applicateur nasal utile pour introduire la pommade dans les narines irritées (contre-indiqué en dessous de 30 mois).
A base d'acides (lactique, salicylique, acétique) et/ou de plantes (thuya, chélidoine), ces préparations se présentent sous forme semi-solide (pâte, pommade, etc.), liquide (alcoolature, solution dans du collodion éthéré) ou directement prêtes à l'emploi (emplâtres Le Diable, Scholl). L'action recherchée est en général une kératolyse visant à éliminer la partie superficielle de la peau (cors, durillons, oeils-de-perdrix) ou la verrue. Afin de protéger la peau saine autour de la lésion, certaines spécialités sont dotées de disques protecteurs perforés ou de pansements (Duofilm, Kérafilm, Sanitos...).
On peut également conseiller un vernis neutre protecteur comme Verlim, O. Cochon...
Les disques kératolytiques Transvercid sont un peu plus complexes à utiliser. Ils nécessitent au préalable de frotter légèrement la verrue avec une lime douce, puis de la nettoyer avec de l'eau tiède et du savon, le soir avant le coucher. Coller un dispositif sur la verrue en veillant à ce que le film protecteur bleu apparaisse sur la partie supérieure du dispositif.
Maintenir ce même dispositif en place à l'aide d'une des bandes adhésives jointes dans le conditionnement. Laisser agir au minimum 8 heures avant de le retirer.
Solutions filmogènes
Un certain nombre de ces spécialités sont élaborées de manière à déposer un film médicamenteux sur l'ongle infecté (ce sont les solutions filmogènes comme Locéryl ou Mycoster). Le rythme d'administration est variable en fonction du médicament. Nettoyer la surface de l'ongle et la dégraisser au moyen d'une compresse ou d'un tissu imprégné de dissolvant lors de la première application, puis une fois par semaine. Appliquer le produit à l'aide de la spatule ou du pinceau. Une fois par semaine, l'utilisation d'une solution dissolvante cosmétique permet d'enlever la couche filmogène à la surface de l'ongle qui pourrait, à la longue, nuire à la pénétration du principe actif.
Sets en crème
Dans Amycor Onychoset, le principe actif antimycosique est dispersé dans une pommade à 40 % d'urée. Cette association a pour objectif de détruire l'ongle. La pommade doit rester sous pansement occlusif (fourni dans le conditionnement avec un grattoir à ongle) pendant 24 heures. Avant chaque renouvellement, l'ongle doit être baigné dans l'eau chaude et la partie ramollie doit être éliminée avec un grattoir. Après 1 à 3 semaines de traitement, le relais doit être pris par la forme crème d'Amycor, pendant 4 à 8 semaines.
La crème Emla 5 et son générique sont accompagnés de deux pansements destinés à être appliqués sur le lieu de l'anesthésie locale. Il faut bien expliquer aux patients qu'il convient de ne pas appliquer la totalité du contenu du tube sur la peau de leur enfant lorsque Emla est prescrit pour une prise de sang ou un vaccin. Généralement, le médecin ne précise pas la quantité à utiliser. En pratique, 0,5 g suffit (1/10 du tube).
Pour un prélèvement sanguin, il est judicieux de demander au biologiste l'endroit exact où appliquer Emla, en fonction de l'état des veines (ce dernier ayant le droit de le prescrire si besoin). Il faut au moins 1 heure pour que l'anesthésique fasse effet.
Ascabiol est une lotion antiparasitaire classiquement prescrite dans certains cas de gale. Son application requiert l'utilisation d'un pinceau plat afin de pouvoir couvrir l'intégralité du corps, y compris les organes génitaux (à l'exception du visage et du cuir chevelu), en insistant particulièrement sur les plis et les mains. Il convient d'éviter toute toilette ultérieure (même des mains) pendant une durée de 12 à 24 heures, ce qui conduit à encourager l'application au coucher. Dans le cas d'une gale, il faut prendre un bain chaud avant l'administration pour dilater les sillons scabieux.
Le peroxyde de benzoyle est un principe actif que l'on retrouve dans nombre de crèmes et gels antiacnéiques (Eclaran, Cutacnyl, Brevoxyl, Panoxyl...). En effet, il possède un pouvoir antibactérien sur Propionibacterium acnes et, dans une moindre mesure, une activité kératolytique et sébostatique.
Comme tous les peroxydes, c'est un puissant oxydant qui décolore les fibres textiles. Devant être appliqué le soir pour éviter les réactions de photosensibilisation au soleil le jour, il convient d'avertir les patients sur les risques de décoloration des vêtements et de la literie.
Aldara, crème à base d'imiquimod, est indiquée dans le traitement local des verrues génitales et périanales externes (condylomes acuminés) et des petits carcinomes basocellulaires superficiels de l'adulte. Elle se présente en sachets-doses à usage unique. Appliquée à raison de trois à cinq soirs par semaine en fonction de l'indication, elle doit rester en contact avec la lésion pendant 8 heures environ. Après cette période, il est indispensable d'enlever la crème à l'imiquimod avec de l'eau et un savon doux. L'application d'une quantité excessive de crème ou un contact prolongé avec la peau peut provoquer une réaction locale sévère au site d'application. Bien se laver les mains après manipulation.
Kétoderm (tube unidose et sachet-dose) contient un antifongique (kétoconazole) de la famille des imidazolés. Il est utilisé dans le traitement de la dermite séborrhéique de l'adulte et du pityriasis versicolor. Il doit rester 5 minutes en contact avec la peau avant d'être rincé abondamment. Les formules renferment des agents lavants.
en pratique pansements et systèmes apparentés
au comptoir
« Pourquoi un pansement anesthésique ? »
Pourquoi le médecin a-t-il prescrit à mon fils un vaccin et Emlapatch ? »
« Emlapatch permet une anesthésie locale et il faut l'appliquer 1 à 2 heures avant le rendez-vous. »
Pour utiliser ce système, ouvrir le pansement adhésif en ôtant la protection en aluminium. Ne pas toucher à la pastille blanche qui contient la crème anesthésique et l'appliquer sur la zone précisée par le médecin. Appuyer fermement sur le pourtour et non sur la partie centrale pour éviter une fuite de crème sous l'adhésif. Noter l'heure d'application sur le pansement. Il doit rester en place au minimum 1 heure chez l'adulte et l'enfant de plus de 3 mois (sauf avant curetage de Molluscum où un temps d'application de 30 minutes est recommandé). Chez le nourrisson de moins de 3 mois, l'application ne doit pas durer plus d'une heure et ne pas être renouvelée avant 12 heures. A la fin du délai, retirer l'excédent de crème avec une compresse propre. Préciser que l'anesthésie obtenue persiste 1 à 2 heures. Au-delà de 4 heures, l'effet anesthésique diminue. Par précaution, ne pas utiliser avant injection d'un vaccin vivant.
Il s'agit d'une compresse imprégnée de diclofénac à 1 %. Ouvrir l'enveloppe, retirer la compresse et refermer l'enveloppe au moyen de la glissière. Enlever la feuille en plastique qui protège la surface adhésive et appliquer la compresse imprégnée sur la région ou l'articulation douloureuse. La durée du traitement varie de 3 à 14 jours, à raison de une à deux applications quotidiennes selon les indications.
Ne pas couper le tissu imprégné.
Cette compresse peut être maintenue en place par un filet élastique. Après la première ouverture de l'enveloppe scellée, le produit se conserve 3 mois.
L'emplâtre procure chaleur et rougeur locale mais, si cette sensation est trop vive, arrêter le traitement.
Nettoyer et sécher la zone du corps où doit être appliqué l'emplâtre.
Le couper à la taille voulue et retirer les feuilles protectrices.
L'appliquer en pressant pour qu'il adhère parfaitement et sans pli.
Par temps froid, il peut être réchauffé avant application en l'approchant d'une source de chaleur.
Pour l'enlever, tirer d'un coup sec.
Certains cataplasmes révulsifs et eupnéisants sont utilisés lors de rhume, toux, bronchite simple et trachéite. Ils provoquent une vasodilatation superficielle et ont une action décongestionnante. Tremper le cataplasme quelques instants dans l'eau froide ou tiède puis le maintenir avec une serviette sèche pendant 8 à 20 minutes jusqu'à ce que la peau rougisse et qu'une sensation de chaleur soit ressentie.
en pratique : collyres et pommades ophtalmiques
au comptoir
« Je vous rapporte ce collyre car je n'ai pas réussi à m'en servir »
Le médecin a prescrit Bacicoline à mon mari de 82 ans qui a du pus dans un oeil. Ses collyres habituels contre le glaucome sont beaucoup plus simples à utiliser ! J'ai appelé le médecin qui m'a dit de revenir vous voir pour en acheter un autre. »
« Effectivement, Bacicoline est un collyre antibiotique qui nécessite de dissoudre au préalable la poudre avec le solvant. Je comprends que vous n'y soyez pas arrivée. Je vais vous montrer et nous allons reconstituer le produit ensemble. »
La plupart des collyres sont prêts à l'emploi et se présentent en flacon ou en unidose. Parfois, les conditions de conservation de la solution imposent une reconstitution extemporanée à l'aide d'une poudre et d'un solvant.
C'est le cas de Bacicoline, collyre anti-infectieux contenant de la bacitracine, de la colistine et de l'hydrocortisone. La méthode de reconstitution consiste à visser le flacon en plastique contenant le solvant au flacon en verre contenant la poudre. Par simple pression, le solvant passe dans le flacon en verre où il va dissoudre la poudre. Une fois l'opération de dissolution achevée, il faut à nouveau retourner les flacons pour faire repasser par aspiration la solution dans le flacon en plastique qui servira à l'administration finale du collyre (la conservation du collyre reconstitué n'est que de 10 jours).
Cébédexacol (chloramphénicol, dexaméthasone) nécessite aussi une phase de dissolution d'une poudre avec un solvant.
Posicycline se présente sous la forme d'une ampoule-bouteille autocassable de 5 ml avec un embout compte-gouttes adaptable. Ce système a les inconvénients des ampoules que l'on doit casser : risques de coupure, morceaux de verre...
Une attention particulière doit donc entourer la préparation de ce collyre, lequel doit, en plus, être conservé au réfrigérateur même après ouverture.
Rifamycine : un compte-gouttes s'adapte sur le flacon en verre. Attention à la coloration rouge orangé de ce médicament (avec les lentilles) !
Les flacons qui ont un bouchon rouge sont des mydriatiques (dilatation de la pupille). Au contraire, ceux présentant un bouchon bleu sont des myotiques (contraction de la pupille).
Quand on instille de l'atropine dans les yeux, il est conseillé d'appuyer avec l'index pendant une ou deux minutes sur l'angle interne de l'oeil pour qu'il n'y ait pas d'absorption du médicament dans le canal lacrymonasal. Cela évite un passage systémique, avec ses effets indésirables (accélération du coeur, excitation psychomotrice, sécheresse buccale...). Cette manipulation est aussi à respecter avec les collyres bêtabloquants.
Bien qu'il faille si possible éviter de conserver les collyres et pommades à une température supérieure à 25 °C, il ne faut pas non plus tomber dans l'excès inverse avec ceux à base de carbomère (Lacrigel, Civigel, Lacrinorm...) : placés au réfrigérateur ou à une température voisine, ils cristallisent et deviennent inutilisables !
Les unidoses
Les systèmes unidoses, prévus pour une seule utilisation, permettent d'éviter tout conservateur. Le volume de solution permet généralement la délivrance de quelques gouttes uniquement. Parfois, le système est rebouchable (Refresh, Celluvisc...) et autorise une utilisation dans les 24 heures sous réserve de mesures d'hygiène (lavage des mains, unidose conservée dans un endroit propre et sec).
Certaines spécialités telle Désomédine existent en flacon et en multidose rebouchable : ces monodoses sont prévues pour pouvoir être administrées toute la journée, car l'antiseptique présent dans la formule fait office de conservateur.
Ster-Dex et Stérimycine sont des pommades ophtalmiques en unidose. Après s'être lavé les mains, couper l'extrémité effilée de l'unidose et appuyer légèrement pour en extraire la pommade. Elle doit être jetée après utilisation. Fournir des explications aux patients est primordial pour éviter des erreurs d'utilisation (absorption par voie orale notamment).
Les systèmes sans conservateurs
Certains collyres sont dotés du système Abak (Carteabak, Ecovitamine B12, Fluidabak, Hyabak, Larmabak, Multicrom, Naabak, Naaxiafree, Timabak 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %...), lequel signifie « sans chlorure de benzalkonium ». Ce dernier est bien présent dans la solution mais il est adsorbé par une membrane imperméable à l'air lorsque le liquide sort du flacon. Le système Abak permet de conserver le flacon jusqu'à 8 semaines après ouverture.
D'autres collyres sont dotés du système Comod (Allergocomod, Timocomod 0,25 % et 0,5 %, Hylo-Comod...), flacon exempt d'air à partir duquel on prélève des préparations pharmaceutiques liquides. Sa conception prévient la contamination du contenu par un retour d'air ou du liquide. On évite ainsi le conservateur et le flacon ouvert se conserve jusqu'à 12 semaines.
Dans un flacon de collyre, on compte environ 30 gouttes par ml, mais il y a souvent des pertes lors de l'instillation. Certains dispositifs facilitent l'administration des collyres et solutions.
Les oeillères
En verre, porcelaine ou plastique, les oeillères peuvent servir aux bains des yeux avec les solutions de lavage oculaire, mais elles ne sont pas recommandées par les ophtalmologistes. Leur emploi nécessite un entretien rigoureux (lavage et rinçage soigneux) pour éviter une contamination.
Les installateurs de collyres
Autodrop est un dispositif destiné à surmonter les difficultés rencontrées lors de l'administration de gouttes ophtalmiques. Il maintient l'oeil ouvert pour prévenir les clignements et dirige le regard grâce à un trou spécialement conçu à l'écart des gouttes qui tombent. En outre, il garantit le positionnement précis du médicament et réduit le gaspillage.
De même, Xal-Ease est un dispositif spécifique à l'administration des collyres Xalatan et Xalacom. Il est remis par le laboratoire aux médecins ophtalmologistes.
en pratique : formes nasales et buccales
au comptoir
« Le flacon de gouttes nasales que vous avez vendu à mon fils ne fonctionne pas »
Mon fils de 14 ans a vu le médecin ce matin car il a attrapé un bon rhume. De retour à la maison, il n'a pas réussi à se mettre dans le nez les gouttes qu'on lui a prescrites. Le flacon est vide ou ne fonctionne pas correctement. Je souhaiterais que vous me l'échangiez. »
« La solution nasale délivrée se présente sous forme de spray avec une pompe qu'il faut amorcer avant la première utilisation. Montrez-moi le médicament afin que je vous réexplique comment votre fils doit s'en servir pour suivre correctement son traitement. Vous verrez, c'est simple. »
La majorité de ces spécialités se présentent sous la forme d'une solution à pulvériser dans le nez. Cette solution est contenue dans un spray-pompe, dans un flacon pulvérisateur ou dans un flacon compte-gouttes.
Le spray-pompe
Avant la première utilisation, la forme spray, sous pression, nécessite un amorçage de la pompe en effectuant quatre à huit pressions, jusqu'à ce que l'on voie le jet sortir du flacon. Pour cela, celui-ci doit être maintenu droit et l'amorçage de la pompe se fait en appuyant vers le bas, l'index et le majeur posés sur la base de l'embout nasal, le pouce situé sous le flacon.
L'arrivée du produit dans la valve doseuse se fait soit par action mécanique, soit par l'intermédiaire d'un gaz propulseur (norflurane dans Locabiotal). La présence de gaz améliore la dispersion des gouttelettes au niveau de la muqueuse. Il ne faut ni percer ni dévisser l'embout.
En cas de non-utilisation pendant deux semaines, le flacon-pompe doit être amorcé une nouvelle fois. Les spécialités présentées sous forme de pompe sont nombreuses : Atrovent, Allergodil, Béconase, Dérinox, Flixonase, Euvanol, Locabiotal, Nasonex, Nasalide, Nasacort, Nécyrane, Pivalone, Rhinaaxia, Rhinocort, Rhinofluimucil...
Ces différentes spécialités sont prêtes à l'emploi, cependant Rhinofluimucil possède une pompe à adapter sur le flacon de verre avant utilisation. Cette spécialité est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 30 mois à cause de la présence d'un vasoconstricteur et de l'essence de menthe.
Il est de coutume de ranger Dérinox au frais, pourtant une température simplement inférieure à 25 °C est suffisante.
Le flacon pulvérisateur
Cette forme ne nécessite pas de manipulations préliminaires. Une simple pression exercée sur le flacon en polyéthylène amène la solution dans les fosses nasales. Aturgyl, Rhinotrophyl et Soufrane, entre autres, sont trois dernières spécialités se présentant sous forme de flacon prêt à l'emploi. Déturgylone contient deux flacons : un en polyéthylène et un en verre dont on doit mélanger les contenus avant utilisation.
Mode opératoire
Retirer le bouchon du flacon en polyéthylène.
Visser à fond le flacon de verre dans le flacon en polyéthylène.
Retourner l'ensemble et appuyer plusieurs fois sur le flacon en polyéthylène pour faire passer tout le liquide dans le flacon en verre.
Agiter une dizaine de fois et replacer le flacon en polyéthylène en bas.
Appuyer plusieurs fois sur le flacon en polyéthylène pour faire redescendre tout le liquide.
Dévisser le flacon de verre devenu inutile car seul le flacon en polyéthylène contient la solution reconstituée.
Le flacon de verre avec pipette
C'est le cas de l'Huile Goménolée et de Balsamorhinol qui se présentent sous forme de flacon de verre dans lequel on introduit une pipette pour prélever quelques gouttes de produit à instiller dans le nez, le malade étant allongé ou penchant sa tête en arrière.
Ces deux spécialités ont un excipient huileux qui justifie la présentation en flacon de verre et l'inscription sur liste 1. En effet, une utilisation chronique peut entraîner des pneumopathies huileuses par dépôt pulmonaire en réaction à des instillations nasales répétées.
On veillera donc à limiter la durée du traitement en cas de rhinites croûteuses posttraumatiques et dans les soins postopératoires de chirurgie endonasale.
Balsamorhinol existe également sous forme de solution pour hygiène nasale, à base d'huiles essentielles (sans AMM). Utilisée pour laver et humidifier le nez en cas de rhume et de rhinite, elle se présente sous forme de pompe doseuse et, du fait de sa composition, est réservée aux adultes et contre-indiquée en cas d'épilepsie et d'antécédents convulsifs.
Les collutoires sont indiqués pour prendre en charge les affections de la cavité buccale et du pharynx. Ils se présentent sous forme de flacon contenant une solution avec principe actif propulsée au site d'action grâce à un gaz. Un embout buccal est fixé au niveau du flacon pour amener le produit au fond de la gorge.
Le mode d'utilisation est toujours identique.
Agiter le flacon avant chaque utilisation.
Mettre en place l'embout buccal.
Appuyer sur le flacon pressurisé, en position droite (ne pas pencher le flacon ni le renverser).
Cas particulier
Locabiotal est à la fois à usage nasal et buccal. La boîte contient le flacon pressurisé ainsi que trois embouts : un buccal (blanc), un nasal pour adulte (jaune) et un nasal pour enfant (incolore).
Avant la toute première utilisation, effectuer quatre pressions sur l'embout principal pour amorcer la valve doseuse.
Le flacon doit être tenu droit entre le pouce et l'index, l'embout en position supérieure.
Pour utiliser le médicament sous forme collutoire, adapter l'embout buccal (blanc) sur l'embout principal et le placer dans la bouche en refermant les lèvres, puis appuyer en inspirant.
Pour une administration nasale, adapter l'embout correspondant (jaune pour l'adulte ou incolore pour l'enfant) puis administrer dans le nez.
Un très bon moyen mnémotechnique pour se souvenir dans quel sens utiliser Locabiotal et les sprays antiasthmatiques est de toujours tenir le dispositif de telle manière à lire le nom du médicament à l'endroit au moment de chaque utilisation.
en pratique : formes auriculaires
au comptoir
« Comment met-on ces gouttes ? »
Le médecin m'a prescrit Auricularum. Mon mari est passé hier à la pharmacie mais n'a pas su m'expliquer comment l'utiliser ! »
« Vous devez en effet instiller dans l'oreille gauche 5 gouttes 2 fois par jour. La boîte d'Auricularum contient un flacon de poudre et une pipette de sérum physiologique. Je vais vous montrer comment utiliser efficacement ce médicament. »
Se laver les mains.
Réchauffer le flacon entre les mains ou sous un filet d'eau chaude avant l'instillation. Ce geste évite la sensation désagréable de froid lors de l'administration et contrecarre tout risque de vasoconstriction au niveau du conduit auditif qui diminuerait l'activité du médicament.
Pencher la tête du côté opposé à l'oreille à traiter, ou se coucher sur le côté pour plus de facilité.
Instiller les gouttes en évitant le contact entre l'embout compte-gouttes et l'oreille pour ne pas le souiller.
Faciliter l'écoulement des gouttes :
- adultes : tirer doucement le lobe de l'oreille vers l'arrière,
- enfants de moins de 3 ans : tirer doucement l'oreille vers le bas et vers l'arrière.
Maintenir la tête penchée en arrière ou se coucher sur le côté quelques minutes après l'instillation pour permettre un contact prolongé du produit avec la partie de l'oreille à traiter.
Se laver les mains.
Si le tympan est perforé, les gouttes peuvent atteindre le pharynx par la trompe d'Eustache et donner un mauvais goût.
Auricularum se présente sous forme de poudre auriculaire accompagnée d'un solvant (une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 %).
La suspension
La forme suspension est utilisée dans le cas des otites externes, au cours desquelles le conduit auditif est très enflammé et donc rétréci, ne permettant pas le passage d'une poudre. Pour reconstituer le médicament, il suffit de respecter un protocole précis.
Dévisser le bouchon.
Oter l'embout permettant l'administration auriculaire.
Vider le contenu de la pipette de sérum physiologique dans le flacon.
Replacer l'embout.
Revisser le bouchon et agiter pour mettre la poudre en suspension.
Après reconstitution, la suspension conserve son activité pendant 8 jours entre + 2 °C et + 8 °C (au réfrigérateur).
Au moment de l'emploi, le flacon doit être tiédi en le tenant quelques minutes dans la paume de la main.
La poudre
Auricularum s'emploie aussi sous forme de poudre en traitement des otites chroniques, permettant ainsi d'assécher l'oreille qui suinte. La spécialité s'utilise d'une façon radicalement différente de la précédente.
Orienter le flacon souple, tête en bas pour ramener la poudre en tassant la totalité vers la partie du col.
Exercer une pression sur le flacon pour obtenir une dose de produit.
Après ouverture, la poudre peut se conserver 6 mois.
communiquez !
des conseils pour votre rayon
Positionnez des aide-mémoire aux endroits stratégiques
On trouve les mêmes médicaments dans toutes les pharmacies, mais pas forcément les mêmes conseils. Certains outils peuvent être mis en place pour ne pas passer à côté des « bizarreries » pharmaceutiques.
Où et comment ?
Pour l'ensemble de l'équipe, la première étape consiste à savoir où sont rangés les produits et comment. Evident, sauf qu'il n'est pas toujours si simple de savoir que tel pansement se range impérativement à plat ou que tel collyre ou flacon de gouttes nasales attend au frais.
Certains packagings diffèrent peu entre les formes réservées à l'adulte et les dosages pédiatriques.
Un rangement bien séparé des formes enfants et adultes, enrichi d'éventuels pictogrammes d'alerte, aide à prévenir toute erreur.
Des alertes posologiques
Concernant les pictogrammes, mieux vaut utiliser toujours les mêmes codes couleurs hiérarchisés : jaune, orange et rouge par exemple. Suggestion : glisser un stop-rayon avec un pictogramme face au produit à risque de confusion (un triangle orange pour signifier le danger, avec à l'intérieur un poupon pour alerter sur la nécessité de vérifier qu'il s'agit bien d'une forme enfant). Les pictogrammes permettent également d'attirer l'attention sur une particularité du produit, surtout lorsqu'il est peu usité.
Fiche technique : pour ne rien oublier
Ces fiches permettent de retrouver instantanément l'ensemble des informations nécessaires à une bonne délivrance du produit. Elles sont glissées dans le compartiment de rangement, devant le médicament ou classées par ordre alphabétique au nom du produit dans un classeur réservé à cet effet.
Elles reprennent de façon succincte le nom, la fonction, la composition, les posologies adultes et enfants (utiliser une couleur d'impression différente), les effets indésirables, les contre-indications et, enfin l'ensemble des conseils à prodiguer aux patients.
Profiter de l'informatique
Les logiciels informatiques permettent de créer des fenêtres « message » qui s'ouvrent automatiquement lors de la saisie du code du médicament. Une aubaine pour que toute l'équipe transmette aux patients les mêmes conseils d'utilisation.
les mots pour convaincre
Mimez pour donner plus de poids aux mots
L'emploi des collyres, des gouttes et des pansements est souvent complexe. Explications claires et conseils pratiques valorisent l'acte de dispensation et contribuent à améliorer l'observance. Indiquez les durées de conservation maximales.
Mimez les gestes
Pour les médicaments dont le mode d'emploi n'est pas évident, mimez le geste d'utilisation au moment où vous donnez votre explication. N'hésitez pas à sortir le produit de son emballage, après accord du patient. Certains laboratoires fournissent des modèles de démonstration.
Amorcez les flacons-pompes des clients, ce qui vous évitera le sempiternel « Le flacon que vous m'avez vendu est cassé ». Récapitulez toujours les gestes à faire pour voir si le client a bien compris, surtout si ce n'est pas lui qui se présente à l'officine. Incitez à revenir ou à téléphoner si besoin.
Expliquer et réexpliquer
N'hésitez pas à insister sur le mode d'emploi correct des solutions nasales, des gouttes auriculaires et des collyres. Pour ces derniers, proposez des installateurs. Pour les produits à usage intime (vaginal, rectal...), délivrez vos conseils dans un espace plus confidentiel que le comptoir. Pour certains patients, n'hésitez pas à préparer vous-même les produits.
Trois cas particuliers
Pour les patchs Emla, vous pouvez dessiner un bref schéma qui précise le lieu d'application. Rappelez systématiquement les délais de pose.
Les deux conditionnements d'Homéoplasmine ne diffèrent pas seulement par la contenance mais aussi par la présence d'une canule. Demandez au client l'utilisation qu'il va en faire.
Face à une demande insistante de gouttes auriculaires, les symptômes d'un tympan percé (écoulement, perte de l'audition) doivent inciter à refuser la délivrance et à orienter impérativement le client vers une consultation médicale.
Rappeler les évidences
Certains conseils peuvent paraître évidents. Et pourtant ils sont à rappeler. On ne se mouche pas juste après l'administration de gouttes nasales. On ne boit pas et ne mange pas non plus juste après l'application d'un collutoire.
documentez-vous
LIVRES
Dictionnaire de dispensation des médicaments
Denis Stora, 12e édition, éditions Pro-Officina
Nom de code : « DDM ». La 12e édition de ce dictionnaire, parue en 2006, ne déroge pas à la règle des précédentes. Rédigée par un pharmacien d'officine, elle apporte à l'équipe officinale les informations nécessaires pour une délivrance de qualité du médicament. Plus de 4 000 spécialités sont passées en revue, avec un pictogramme mettant en avant le moment de prise du médicament. Pratique pour déjouer les pièges de l'administration. Bien entendu, la composition, la classe pharmacothérapeutique, la posologie, les principaux effets secondaires et contre-indications sont abordées dans la fiche descriptive. Autre atout, cet ouvrage est également disponible en version électronique, mise à jour de façon hebdomadaire.
A dire aux patients
Attention au passage systémique des principes actifs lors de l'administration des collyres bêtabloquants ou atropiniques ! Penser à se boucher l'angle interne des yeux pendant quelques secondes après leur application.
Bien respecter la durée de conservation de chaque collyre. Une fois ouvertes, les unidoses doivent généralement être jetées.
L'emploi des topiques cutanés nécessite toujours un lavage soigneux des mains après utilisation. Certains produits comme les crèmes antiacnéiques décolorent même les vêtements.
Dans le cas d'affections ORL, utiliser les solutions nasales sur une courte durée (la tête légèrement en avant, après s'être mouché) et jeter le flacon à la fin du traitement.
Dans le cas d'affections pharyngées, après avoir agité le collutoire, placer l'embout en direction de la gorge, en tenant droit le flacon pressurisé. Fermer la bouche pour éviter la diffusion extérieure du médicament. Limiter à quelques jours la durée du traitement.
Ne pas administrer de gouttes auriculaires de façon systématique en cas d'otalgie.
Veiller à bien respecter la durée d'application des pansements médicamenteux (Emlapatch, Flector) et des cataplasmes.
Topiques, cataplasmes, collyres...
Les topiques
Certains gels, crèmes ou pommades sont équipés d'une réglette doseuse permettant d'ajuster au mieux la dose pour éviter l'application d'une trop forte quantité de principes actifs (Bronchodermine, OEstrogel, Progestogel...).
Pour traiter des onychomycoses, les médicaments topiques présentés sous forme de solution filmogène nécessitent une bonne compréhension de la manière de procéder : application de la solution une ou plusieurs fois par semaine à l'aide de la spatule ou du pinceau, et utilisation d'une solution dissolvante pour enlever la couche filmogène à la surface de l'ongle régulièrement.
Les crèmes antihémorroïdaires s'appliquent plus facilement grâce à leur canule rectale lorsqu'il s'agit de traiter des hémorroïdes internes (Titanoréïne, Anusol, Proctolog, Sédorrhoïde, Phlébocrème, Préparation H...).
Les cataplasmes et autres pansements médicamenteux
Les cataplasmes s'utilisent lors de douleurs articulaires, musculaires ou d'affections bronchiques et ORL. Emlapatch est prêt à l'emploi, sa durée d'application varie en fonction de l'âge de l'individu.
Les collyres et pommades ophtalmiques
Certains collyres se conservent plus d'un mois : systèmes Abak et Comod. Avant ouverture, d'autres sont à garder au réfrigérateur (Xalatan, Xalacom) ou après reconstitution (Posicycline), d'autres encore ne doivent jamais l'être (collyres lubrifiants à base de carbomère). L'emploi répété des collyres et solutions de lavage oculaire contenant des conservateurs doit être évité (intérêt des formes unidoses).
Les gouttes nasales
Les gouttes nasales se présentent sous forme de spray, de pulvérisateur en polyéthylène ou de flacon de verre. Ils sont en majorité prêts à l'emploi. Seul Déturgylone nécessite de mélanger le contenu des deux flacons présents. Les gouttes nasales sont indiquées dans les affections ORL, mais certains médicaments (Aerodiol, Diergospray, Imigrane, Minirin...) utilisent la muqueuse nasale pour passer dans la circulation générale.
Les collutoires
Les collutoires contiennent une solution propulsée au site d'action grâce à un gaz. Locabiotal à usage nasal et buccal comprend trois embouts : un buccal (blanc), un nasal pour adulte (jaune) et un nasal pour enfant (incolore).
Les gouttes auriculaires
Les gouttes auriculaires se présentent en général sous forme de solutions, sauf Auricularum qui est une poudre pouvant être utilisée en l'état ou bien sous forme de suspension après reconstitution. Cette suspension se conserve huit jours au réfrigérateur. Prudence en cas de demande de conseil pour une otalgie : renvoyer systématiquement le patient vers une consultation médicale.
Evaluez vos connaissances
Il est préférable de se moucher après l'utilisation des gouttes nasales car la solution humidifie les fosses nasales et améliore ainsi le mouchage.
En cas d'eczéma suintant, mieux vaut privilégier un dermocorticoïde sous forme de pommade.
Il convient de procéder à un lavage oculaire après chaque application d'une pommade ophtalmique pour enlever l'excédent.
Les collyres avec système Abak ou Comod présentent l'avantage d'une longue durée de conservation une fois ouverts.
Toutes les gouttes auriculaires peuvent être utilisées en cas d'otalgies avec perforation tympanique.
Emlapatch peut être coupé en deux afin de permettre son utilisation chez le nourrisson.
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Infos clés
Pour les spécialités qui en sont munies, la réglette a son importance : elle permet d'ajuster la dose.
Après l'application d'un gel sur la peau, attendre environ deux minutes avant de s'habiller pour laisser le temps au produit de pénétrer.
Choisir entre crème, pommade et gel
Les crèmes sont généralement des émulsions « huile dans eau » utilisées sur des lésions suintantes. Elles sont lavables à l'eau et s'étalent facilement sans pouvoir occlusif. Leur pouvoir émollient est faible mais elles assèchent les lésions humides. Les crèmes pénètrent aisément dans la peau et présentent donc les conditions préliminaires favorables à une biodisponibilité élevée de nombreux médicaments.
Il existe des présentations dites « crèmes épaisses » (Locoïd, Lipobase). Leur pouvoir émollient et occlusif est plus important mais elles sont moins asséchantes.
Les pommades sont généralement des émulsions « eau dans huile », utilisées de préférence sur des lésions sèches. Peu lavables à l'eau, elles sont moins faciles à étaler et leur pouvoir occlusif et émollient est important. Dans ces pommades lipophiles, la libération des principes actifs dissous et non dissous se trouve inhibée. Elles sont contre-indiquées dans les plis ou sur les lésions suintantes (risque de macération) pour lesquelles les crèmes sont au contraire indiquées.
Les gels sont le plus souvent hydrophiles, donc non gras. Ils ont une forte teneur en eau et s'enlèvent à l'eau. Ils sont faciles à appliquer et les principes actifs diffusent particulièrement bien.
pour approfondir : S'y retrouver dans les différentes présentations de xylocaïne
Il existe une dizaine de présentations de xylocaïne disponibles en ville.
Attention à ne pas se tromper au moment de la délivrance !
Les formes injectables
Les formes de xylocaïne à 0,5 % (flacon), 1 % (flacon et ampoules) et 2 % (flacon) sont indiquées en anesthésie locale par infiltration ou en anesthésie régionale (jamais en intraveineuse).
Xylocaïne en flacon de 1 % et 2 % adrénalinée partage les mêmes indications que les précédentes, mais l'adrénaline prolonge l'action de la lidocaïne par son effet vasoconstricteur. Ces deux présentations se conservent au réfrigérateur ou en dehors lors de son transport (pendant 5 jours au maximum).
Les formes locales
Xylocaïne 5 % nébulisable : sous forme de flacon pulvérisateur avec pompe doseuse munie d'un tube plongeur, elle est utilisée lors des anesthésies locales en ORL. L'effet apparaît en 1 à 3 minutes et l'anesthésie se poursuit pendant 10 à 15 minutes.
Xylocaïne 2 % visqueuse en gel oral est utilisée pour les douleurs buccales, oesophagiennes ou avant endoscopie. Dans le cadre d'explorations instrumentales, conseiller au patient de répartir le produit dans la cavité buccale avec la langue. Avaler lentement sans absorber d'eau. Attendre deux heures avant toute ingestion.
Xylocaïne 5 % naphazolinée pour application sur les muqueuses est utilisée par les chirurgiens-dentistes pour anesthésier en surface la cavité buccale (détartrage, implants, couronnes...) mais aussi pour des endoscopies ou en ORL. Comme l'adrénaline, la naphazoline entraîne une vasoconstriction.
Xylocaïne 2 % en gel urétral se présente sous forme de seringue préremplie à usage unique, destinée à être injectée dans l'urètre chez l'homme ou la femme.
Infos clés
Les boîtes de pansements imprégnés se stockent à plat pour éviter tout risque de migration des principes actifs.
pour approfondir : Cataplasmes et contractures musculaires
Les cataplasmes, emplâtres adhésifs poreux chauffants utilisés lors de contractures musculaires, sont composés :
de capsaïcine issue du piment doux (Capsicum annuum) aux propriétés anti-inflammatoires, cicatrisantes, chauffantes et décongestionnantes ;
d'essence de girofle riche en eugénol (dérivé terpénique) issu du giroflier (Syzygium aromaticum) aux propriétés anti-inflammatoires et antirhumatismales ;
de lanoline, composé très allergisant issu de la graisse de mouton.
Mode d'emploi
Lorsqu'une solution, un collyre, une pommade ou un gel ophtalmique sont prescrits simultanément, il convient de suivre l'enchaînement suivant.
Etape n° 1 : nettoyer l'oeil et la paupière avec la solution de lavage oculaire. Eliminer ainsi les éventuels corps étrangers, les allergènes, les sécrétions susceptibles d'inactiver les constituants du collyre.
Etape n° 2 : instiller le collyre traitant en respectant un délai d'une dizaine de minutes après le lavage oculaire selon la posologie prescrite.
Etape n° 3 : les pommades ou gels ophtalmiques sont souvent prescrits au coucher à la place du collyre. Leur temps de contact avec l'oeil est supérieur mais ils peuvent occasionner une gêne oculaire en raison de la viscosité du produit. S'ils sont prescrits avec un collyre, il faut les administrer 5 à 10 minutes après. A savoir : jamais de pommade après un contact avec du gaz lacrymogène.
Infos clés
Avec l'atropine et les bêtabloquants, appuyer avec l'index 1 ou 2 minutes sur l'angle interne de l'oeil après leur application afin d'éviter le passage systémique.
Xalatan et Xalacom
La latanoprost, antiglaucomateux analogue de la prostaglandine F2-alpha, est un agoniste sélectif des récepteurs FP aux prostanoïdes qui abaisse la pression intra-oculaire en augmentant l'écoulement de l'humeur aqueuse.
On retrouve ce principe actif dans Xalatan et en association dans Xalacom. En raison de la fragilité de cette molécule, ces deux collyres sont à stocker entre + 2 et + 8 °C (au réfrigérateur). Après la première ouverture du flacon, il sont à conserver à une température ne dépassant pas + 25 °C et à utiliser dans un délai de 4 semaines.
Le conditionnement primaire doit toujours être conservé dans l'emballage extérieur afin de le mettre à l'abri de la lumière.
pour approfondir : Effets indésirables des conservateurs
Selon les réglementations pharmaceutiques, un collyre doit répondre à des critères de stabilité, de tolérance, d'activité et de stérilité. Pour remplir ce dernier critère, les collyres contiennent un conservateur. Cependant, une possible toxicité de ces agents antimicrobiens (chlorure de benzalkonium, thiomersal, sels de chlorhexidine...) a été décrite. Elle se manifeste par une altération du film lacrymal, une atteinte de l'épithélium cornéoconjonctival et une augmentation de la perméabilité épithéliale. Les mécanismes physiopathologiques évoqués sont une hypersensibilité retardée de type IV et une toxicité directe, surtout en cas d'usage prolongé.
Les symptômes ressentis sont une sécheresse oculaire, des picotements à l'instillation du collyre, une sensation de corps étranger, une hyperhémie conjonctivale, une kératite ponctuée superficielle. Les personnes les plus à risque sont les porteurs de lentilles, les patients souffrant du syndrome de l'oeil sec ou sous antiglaucomateux, lors des anesthésies générales ou lors des suites d'interventions chirurgicales.
Cinq conseils pour bien utiliser les gouttes nasales
Eviter de les avaler en déglutissant.
Cesser toute administration en cas de saignement de nez.
Dès l'ouverture du conditionnement, et a fortiori dès la première utilisation d'une préparation à usage nasal, une contamination microbienne est possible, d'où l'utilisation limitée dans le temps. Tout flacon entamé pour un traitement donné ne doit pas être réutilisé plus tard et sera donc jeté à la fin du traitement.
Des instillations répétées et/ou prolongées peuvent entraîner un passage systémique non négligeable des principes actifs.
Il est impératif de respecter strictement la posologie, la durée de traitement de trois à cinq jours ainsi que les contre-indications. Une utilisation prolongée peut entraîner un risque de rebond et, surtout, avec les vasoconstricteurs, une rhinite iatrogène.
Instillation des gouttes nasales
Quel que soit le type de flacon utilisé, des précautions s'imposent pour une utilisation correcte.
Avant utilisation des gouttes nasales, se moucher soigneusement. Outre l'action de désencombrement, le mouchage présente l'avantage de dilater les cavités et les sinus, améliorant ainsi l'action du médicament.
Après avoir retiré l'embout protecteur, agiter le flacon.
Tenir le flacon droit et la tête légèrement penchée en avant pour ne pas avaler le produit.
Introduire l'embout dans une narine en maintenant l'autre fermée avec la pression d'un doigt.
Presser sur le flacon ou actionner la pompe et relâcher en inspirant doucement.
Expirer par la bouche.
Répéter cette opération dans l'autre narine si nécessaire en cas de prises doubles.
Replacer le capuchon protecteur après avoir nettoyé l'embout nasal.
Infos clés
Si un flacon-pompe n'est pas utilisé pendant deux semaines, il doit à nouveau être nettoyé puis amorcé.
Une utilisation chronique de gouttes nasales huileuses peut entraîner des pneumopathies huileuses.
Une contamination microbienne est possible dès la première utilisation d'une préparation à usage nasal.
Ne pas confondre gouttes nasales et collyres...
Un certain nombre de spécialités se présentent avec le même nom mais sous des formes galéniques différentes. Au moment de la dispensation, ces deux formes ne doivent pas être confondues.
C'est le cas d'Allergodil (collyre et gouttes nasales), d'Atrovent (solution nasale et suspension pour inhalation par nébuliseur) et de Biocidan (collyre et solution nasale).
pour approfondir : Ces formes à usage nasal mais à effet général
Un certain nombre de médicaments utilisent la voie nasale pour une action systémique. C'est le cas par exemple d'Aerodiol, de Diergospray, d'Imigrane, d'Octim ou de Synarel.
Par rapport aux formes orales (comprimés), elles présentent deux avantages :
une rapidité d'action,
un profil cinétique amélioré (effet « pulsé » pour Aerodiol).
Diergospray
Le boîtage de Diergospray contient un flacon de verre et une pompe à adapter sur le col du flacon avant utilisation. Une fois le dispositif pulvérisateur assemblé, il peut être réutilisé dans les 15 minutes et doit être jeté dans les 8 heures.
Enlever la capsule et le collier métallique du flacon de verre (en une seule pièce). Si la capsule bleue s'arrache, retirer le collier métallique en prenant garde aux rebords qui peuvent être tranchants.
Retirer le bouchon en caoutchouc du flacon.
Enlever le capuchon protecteur transparent de la partie inférieure du dispositif de pulvérisation.
Insérer la pompe du pulvérisateur nasal dans le flacon ouvert et la fixer dans le sens des aiguilles d'une montre.
Tout en maintenant le flacon en position verticale, enlever le capuchon protecteur bleu de l'embout nasal.
Le pulvérisateur doit être amorcé avant la première utilisation : le tenir en position verticale et appuyer fermement vers le bas 4 fois. L'amorçage s'accompagne normalement d'une projection de liquide.
Maintenir le pulvérisateur en position verticale, introduire l'embout dans une narine et pulvériser une fois. Faire la seconde pulvérisation dans l'autre narine. Inspirer fortement par le nez plusieurs fois pour éviter que la solution ne s'écoule des narines. Eviter de se moucher immédiatement après les pulvérisations.
Replacer le capuchon protecteur bleu et garder le pulvérisateur à portée de la main pour le cas où il devrait être réutilisé.
Infos clés
Auricularum s'emploie soit sous forme de suspension reconstituée (otite aiguë), soit sous forme de poudre (otite suintante aiguë). La suspension se conserve 8 jours entre 2 et 8 °C. La poudre se conserve 6 mois.
Pour approfondir : Attention avec les gouttes auriculaires !
L'emploi de gouttes auriculaires en cas d'otalgie nécessite un avis médical afin de vérifier l'intégrité tympanique. En effet, en cas de perforation tympanique, le principe actif peut passer vers l'oreille moyenne et arriver au contact de l'oreille interne, exposant à un risque d'ototoxicité (vertiges, acouphènes, surdité de perception irréversible).
Les seules spécialités pouvant être administrées lors d'une perforation tympanique sont Oflocet (unidoses sans conservateur à usage unique contenant environ 10 gouttes) et Otofa. Pour toutes les autres, un éventuel effet toxique pour l'oreille lié aux diverses substances associées (anesthésique local, antiseptique, vasoconstricteur) n'a pas été rigoureusement évalué.
Le plus des fiches conseil
Certains produits de forme galénique ou de protocoles inhabituels nécessitent un peu plus qu'une explication orale au comptoir. Le discours se doit d'être relayé par une fiche explicative personnalisée et courte, imprimée au moment de la délivrance. Une fiche type peut commencer par : « Votre médecin vous a prescrit les gouttes nasales X. Pour une efficacité renforcée, vous devez... [expliquer les modalités de dilution, de prise et autres points particuliers]. » Et finir par « Si vous avez des questions, n'hésitez pas à nous les poser. » La fiche comporte bien entendu les coordonnées complètes de la pharmacie.
Prévoyez-vous de fermer votre officine le 30 mai prochain en signe de protestation ?
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