Antibiotiques 14 cas pratiques

CAS PRATIQUES

1 Effets indésirables : Une diarrhée glaireuse

Madame G., 75 ans, passe ce matin à la pharmacie acheter une boîte d'Imossel, en attendant la venue du médecin en fin de matinée pour son époux. Celui-ci souffre depuis hier de violentes douleurs abdominales et d'une forte diarrhée accompagnée de glaires, comme du blanc d'oeuf cru. « Hier soir, je lui ai donné de l'Imossel que j'avais heureusement dans mon armoire à pharmacie, vous raconte-t-elle. Mais là, je n'en ai plus et mon mari a toujours de la diarrhée, mal au ventre et, en plus, de la fièvre ! Le médecin est déjà venu la semaine dernière parce qu'il avait une angine. Décidément, l'hiver commence mal ! »

Est-ce une simple gastroentérite ?

Les symptômes décrits par madame G. peuvent être ceux d'une gastroentérite. Toutefois, vous vous rappelez avoir délivré une ordonnance d'amoxicilline la semaine dernière pour l'angine de monsieur G., et la diarrhée glaireuse pourrait aussi être une conséquence du traitement antibiotique. Dans tous les cas, un traitement par un ralentisseur du transit comme Imossel ne vous paraît pas adapté.

Vous conseillez à madame G. de donner du Spasfon à son mari en attendant la venue du médecin. Trois jours plus tard, elle revient à la pharmacie munie d'une ordonnance hospitalière destinée à son époux.

Ü Flagyl 500 mg : 1 cp 4 fois par jour pendant 10 jours.

Ü Ultra-levure 200 mg : 6 gélules par jour pendant 1 mois.

En effet, devant l'intensité des symptômes, monsieur G. a été hospitalisé 72 heures, ce qui a permis de poser le diagnostic de colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile et de mettre en route le traitement adéquat.

Analyse

La colite pseudo-membraneuse est une affection liée au déséquilibre de la flore intestinale : Clostridium difficile, bacille anaérobie Gram positif, prolifère alors dans l'intestin en sécrétant des toxines à l'origine d'une nécrose de la muqueuse colique. Son incidence serait en augmentation.

- Facteurs favorisants

Parmi les facteurs favorisants, on retrouve une prise d'antibiotiques dans près de 90 % des cas. Quasiment tous les antibiotiques peuvent en être à l'origine (avec une plus grande fréquence pour la clindamycine, l'amoxicilline, l'ampicilline et les céphalosporines). L'âge avancé et la prise d'inhibiteur de la pompe à protons représentent des facteurs de risque supplémentaires.

- Symptômes

Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont : un début brutal avec altération de l'état général, une diarrhée faite de 5 à 10 selles/j (parfois mucosanglante), une fièvre et des douleurs abdominales.

Attitude à adopter

Une diarrhée survenant quelques jours après le début d'une antibiothérapie ou dans les jours suivant son arrêt impose la prudence.

- Eviter les opiacés

L'utilisation automatique des antipéristaltiques (Imossel, Peracel...) doit absolument être évitée pour ne pas ralentir le transit.

- Traitement symptomatique

En dehors de tout signe de gravité (présence de pus, de sang ou de glaires dans les selles, douleurs abdominales, fièvre, signes de déshydratation...) chez des sujets non immunodéprimés, et en dehors de toute notion de voyage récent en pays tropical, qui demanderait une consultation immédiate, le traitement antibiotique peut être poursuivi en association avec un traitement symptomatique (par exemple Ultra-levure ou Lactéol et Smecta, à distance de l'antibiotique). Un régime alimentaire adapté doit également être proposé en privilégiant les pâtes, le riz, et en évitant graisses, laitages, oeufs...

En cas de signes de gravité ou d'absence d'amélioration en 48 heures, contacter le médecin.

Attention !

Si, dans la majorité des cas, une diarrhée postantibiothérapie est sans gravité, il faut penser, devant une symptomatologie sévère, à une colite pseudo-membraneuse qui nécessite un avis médical. Eviter les ralentisseurs de transit.

Traitement d'une infection à Clostridium difficile

- Le diagnostic est confirmé par une coloscopie avec biopsies mettant en évidence des pseudo-membranes. La toxine est recherchée dans les selles.

- Sans traitement spécifique, la colite pseudo-membraneuse peut évoluer vers une péritonite ou une septicémie. La prise en charge consiste en l'arrêt immédiat de l'antibiotique en cause,

la correction d'une éventuelle déshydratation ainsi que la prescription de métronidazole ou de vancomycine par voie orale. Certains spécialistes recommandent de l'Ultra-levure à raison de 1 g par jour pour éviter les récidives.

- Des mesures d'hygiène doivent être mises en place pour éviter de contaminer l'entourage (eau de Javel dans les toilettes, lavage des mains...).

2 Effets indésirables : Des démangeaisons mal placées

Mademoiselle J est venue à la pharmacie la semaine dernière pour une angine. Son médecin avait prescrit Clamoxyl et Hexaspray. Aujourd'hui, elle revient se plaindre de symptômes bien gênants apparus la veille : démangeaisons génitales et pertes blanchâtres. Elle n'a aucune envie de retourner voir le médecin !

A quoi sont dues ces démangeaisons ?

La prise de médicaments antibiotiques est un des facteurs déclenchants de mycoses vaginales. Les patientes se plaignent de prurit accompagné de tuméfaction vulvaire ou de pertes.

Analyse

Le principal agent infectieux responsable est le Candida albicans. Les bêtalactamines modifient l'équilibre écologique de la flore vaginale par diminution des lactobacilles vaginaux. Ces derniers protègent contre les mycoses par une inhibition de la filamentation, une compétition spatiale pour l'adhérence des cellules vaginales et une compétition pour l'utilisation du glycogène vaginal. D'autres antibiotiques comme les cyclines sont connus pour favoriser le passage de la forme blastopore de la levure, peu pathogène, vers la forme hyphale, filamenteuse, dotée d'un important potentiel d'envahissement muqueux.

Attitude à adopter

L'application locale d'une crème antifongique (ex. : éconazole deux fois par jour) accompagnée d'ovules gynécologiques (ex. : Gyno-Pevaryl LP, un ovule le soir au coucher à renouveler éventuellement 3 jours après) suffisent généralement à faire disparaître les symptômes. Pour soulager les irritations, l'emploi d'un savon alcalin pendant quelques jours peut être conseillé.

A savoir

En cas de prescription antibiotique chez une patiente ayant des antécédents de mycose vaginale, conseiller un antifongique local (ovule) en milieu ou en fin de traitement.

3 Effets indésirables : Un sacré coup de soleil !

Ile de la Réunion, début décembre. Caroline B., en vacances pour 8 jours, vient chercher une crème pour calmer les coups de soleil douloureux apparus la veille alors qu'elle s'est très peu exposée au soleil.

D'où vient cette réaction disproportionnée ?

Une réaction érythémateuse de type coup de soleil disproportionnée par rapport au temps et à l'intensité d'exposition aux UV peut être un signe de photosensibilisation.

Effectivement, il s'avère que cette jeune femme est sous doxycycline 100 mg depuis un mois pour traiter une acné rebelle.

Analyse

La photosensibilité est un effet indésirable relativement fréquent, en particulier pour les antibiotiques (cyclines et fluoroquinolones). C'est une réaction cutanée à la lumière, exagérée ou anormale, déclenchée le plus souvent par des UVA et liée à la prise d'un médicament par voie orale ou topique. Elle ressemble à une brûlure plus ou moins importante, généralement localisée sur les zones découvertes.

La photosensibilité correspond soit à une réaction de phototoxicité (dose-dépendante), soit à une réaction de photoallergie due à une réaction immunitaire. Dans ce cas, les lésions peuvent toucher les zones non exposées.

Une pigmentation résiduelle peut persister après disparition des lésions.

Attitude à adopter

Conseiller à Caroline de suspendre son traitement par doxycycline le temps de ses vacances. Une crème spécifique contre les brûlures pourra soulager ses coups de soleil. Il est indispensable, compte tenu des coups de soleil déjà pris, qu'elle se protège soigneusement du soleil en adoptant des vêtements couvrants, un chapeau de soleil et une crème solaire SPF 50+.

A retenir

Lors de la délivrance d'antibiotiques photosensibilisants (cyclines, fluoroquinolones, sulfamides...), s'assurer qu'une protection adéquate est prévue en période ensoleillée. Lorsque le condiv le permet, ces médicaments ne seront pas prescrits en période estivale.

4 Effets indésirables : Une douleur qui fait boiter

Hypertendu, insuffisant cardiaque et diabétique de type 2, monsieur G., 73 ans, vient renouveler ses ordonnances habituelles mais se plaint aujourd'hui d'une douleur à la cheville, qui est enflée, et au mollet gauche, l'empêchant de marcher sans boiter. La pharmacienne, craignant une phlébite, lui conseille d'appeler son médecin. Le lendemain, elle apprend que monsieur G. a été hospitalisé pour sa douleur à la cheville mais... pas pour une phlébite !

D'où vient cette douleur ?

Au moment de l'hospitalisation, M. G. était sous Ciflox (ciprofloxacine) depuis 6 jours pour une infection urinaire. Le médecin vu aux urgences de l'hôpital a rapidement écarté l'hypothèse de la phlébite, mais il a mis en évidence une rupture partielle du tendon d'Achille imputable vraisemblablement au Ciflox et favorisée par l'utilisation prolongée d'un collyre corticoïde.

Analyse

Parmi les effets indésirables musculosquelettiques des quinolones (arthralgies, myalgies, etc.), on retrouve fréquemment une atteinte des tendons et plus particulièrement du tendon d'Achille, uni- ou bilatérale.

Les mécanismes invoqués sont une toxicité directe de la molécule, des mécanismes immunoallergiques ou bien des phénomènes vasculaires. Les facteurs de risque identifiés sont l'âge avancé, la corticothérapie, des antécédents de tendinite ou une pratique sportive.

Quelle attitude adopter ?

Toute douleur tendineuse doit conduire à l'arrêt du traitement antibiotique, à un examen soigneux à la recherche d'une rupture tendineuse et à la mise au repos du tendon d'Achille. Plus le diagnostic est posé tardivement ou plus la lésion initiale est grave et plus les séquelles sont importantes (douleurs persistantes, incapacité à courir voire boiterie). Généralement, la douleur disparaît en un à deux mois, parfois plus.

Pour M. G., malgré l'interruption immédiate du traitement antibiotique en cause et une mise au repos du tendon avec bande plâtrée, la récupération a été lente et l'aide d'une canne indispensable.

A retenir

Chaque délivrance de fluoroquinolones (en particulier la péfloxacine) doit s'accompagner des conseils appropriés : pas d'exposition solaire, limiter la pratique sportive et signaler toute douleur ou incapacité fonctionnelle inhabituelle.

5 Effets indésirables : Hépatite sous Augmentin

Madame L. vient chercher du réconfort à la pharmacie. A peine quelques jours après avoir pris sa retraite, son mari a été hospitalisé pendant 3 semaines pour une cholécystite aiguë. A l'hôpital, il a été traité par Augmentin (1 g x 3/j) pendant 20 jours et a subi une ablation de la vésicule biliaire avec des suites opératoires simples. Il est rentré à la maison depuis une semaine, mais, depuis hier, il souffre à nouveau de douleurs abdominales accompagnées d'un ictère et le médecin a décidé de le réhospitaliser, suspectant une hépatite.

Que penser de cette hépatite ?

A l'hôpital, le diagnostic d'hépatite cholestatique est confirmé par le dosage de la bilirubine, qui s'élève à 250 micromoles/l. Compte tenu de la totale négativité des explorations complémentaires, de l'absence d'obstacle sur les voies biliaires, des résultats de la biopsie hépatique, de la chronologie des événements et de l'évolution favorable à distance de l'arrêt de l'antibiotique (la cholestase régressera « spontanément » en deux mois), le diagnostic retenu est celui d'une hépatite cholestatique à l'Augmentin.

Analyse

L'association amoxicilline-acide clavulanique peut induire des hépatites cholestatiques, survenant 1 à 6 semaines après l'introduction du traitement, débutant souvent après son arrêt. Leur fréquence est de l'ordre de 1/6 000. Les facteurs de risque sont l'âge supérieur à 60 ans, le traitement prolongé et le sexe masculin. Ces hépatites cholestatiques sont le plus souvent attribuées à l'acide clavulanique, conduisant à préférer, quand la bactériologie le permet, les traitements par amoxicilline non associée. Monsieur L. avait déjà pris à plusieurs occasions de l'amoxicilline seule, sans problème particulier.

Quelle attitude adopter ?

Il est impératif de noter dans le dossier patient que les spécialités contenant de l'acide clavulanique lui sont désormais interdites.

A retenir

Toute symptomatologie évoquant une hépatite, au décours d'un traitement contenant de l'acide clavulanique, doit évoquer, entre autres, l'hypothèse d'une hépatite iatrogène.

6 Effets indésirables : Benoît, 6 ans, fait une crise d'urticaire

Mardi 19 h 20. Benoît G., 6 ans, est amené à la pharmacie par sa mère qui s'inquiète de l'apparition de « boutons » sur le torse et le dos de son fils. Elle suspecte le sirop Orelox prescrit pour une otite depuis samedi d'en être le responsable. Les plaques viennent d'apparaître soudainement 2 heures après la dernière prise des médicaments (Orelox + Advil en sirop), associées à des démangeaisons. Le médecin n'est pas joignable avant le lendemain matin et madame G. ne sait trop que faire.

Faut-il soupçonner Orelox ?

Il est possible que l'éruption cutanée soit d'origine allergique. Mais il se peut aussi qu'elle n'ait pas de lien direct avec l'Orelox. En effet, globalement, moins de 10 % des urticaires sont de cause médicamenteuse. On peut retrouver des réactions consécutives à l'ingestion d'un allergène alimentaire, d'un colorant, d'un excipient ou tout simplement à cause de l'agent infectieux ayant conduit à prescrire l'antibiotique (roséole...).

Analyse

L'urticaire aiguë « classique » de nature allergique (papules oedémateuses mobiles et fugaces) survient quelques minutes à quelques heures après l'administration d'un médicament. Cela signe le plus souvent une sensibilisation préalable avec production d'IgE et contre-indique formellement l'emploi ultérieur sans précaution du même médicament (risque de choc anaphylactique). Des tests allergologiques seront donc nécessaires pour trouver la cause précise (au moins 4 à 6 semaines après l'éruption).

La prévalence des réactions allergiques aux antibiotiques est largement sous-estimée puisque leur déclaration n'est pas systématique. Tous âges confondus, 15 à 20 % des sujets traités par antibiotiques ou sulfamides anti-infectieux présentent des réactions évoquant une allergie médicamenteuse. Les antibiotiques les plus fréquemment accusés sont les bêtalactamines. 4 à 10 % des traitements par pénicillines s'accompagnent de réactions allergiques dont 1/5 000 d'anaphylaxie grave.

A noter également l'existence d'une allergie croisée dans 5 à 10 % des cas entre pénicillines et céphalosporines, pouvant conduire à des manifestations graves (choc anaphylactique, oedème de Quincke...).

Attitude à adopter

Ne pas conclure à une allergie médicamenteuse trop hâtivement : seules une chronologie et une sémiologie précises, aidées de tests allergologiques, permettront d'étayer le diagnostic. L'évolution de la résistance aux antibiotiques fait qu'aujourd'hui il devient difficile (voire impossible) de se passer des bêtalactamines sans réduire les chances de guérison. Cela est particulièrement vrai chez l'enfant, où sont contre-indiqués des antibiotiques comme les quinolones ou les tétracyclines, ce qui réduit considérablement les choix thérapeutiques en les limitant à une à deux familles d'antibiotiques.

En pratique, mieux vaut dans le doute arrêter l'antibiotique jusqu'au lendemain, et retourner voir le médecin qui décidera de la conduite à tenir.

A retenir

Toute manifestation cutanée au décours d'un traitement antibiotique doit conduire le patient à interrompre le traitement et à se faire réexaminer par son médecin. En cas d'allergie vraie à un antibiotique, cela doit être noté dans le dossier pharmaceutique afin d'éviter une réadministration accidentelle.

Le syndrome d'hypersensibilité d'origine médicamenteuse

- Le DRESS syndrome (« drug rash with eosinophil and systemic symptoms »), ou syndrome d'hypersensibilité d'origine médicamenteuse, est une entité nouvellement décrite.

- Il s'agit d'une réaction allergique à médiation lymphocytaire T, souvent grave, d'expression variée mais qui associe par définition une éruption cutanée (type d'éruption et sévérité variables), une fièvre et au moins une atteinte viscérale (foie, système hématopoïétique, rein, etc.). Elle mérite d'être individualisée car rare mais non exceptionnelle, encore souvent mal décrite dans des documents de référence et survenant habituellement 2 à 8 semaines après l'introduction du médicament causal, avec possibilité d'un intervalle libre, sans médicament.

- Quelques médicaments sont plus fréquemment en cause, et parmi eux des anti-infectieux : les sulfamides antibactériens (Bactrim...), la minocycline, Viramune, Ziagen..., mais aussi d'autres principes actifs comme les sulfamides anti-inflammatoires (Salazopyrine, Celebrex...), l'allopurinol, les antiépileptiques aromatiques et la lamotrigine, les AINS, certains médicaments à visée cardiovasculaire (IEC, ticlopidine...).

- Ce syndrome est plus fréquent chez les sujets à peau foncée et les patients immunodéprimés (infection VIH notamment).

7 Effets indésirables : Surdité après une péritonite

Monsieur L. est un nouveau client de l'officine qui vient d'emménager récemment dans le quartier. Agé de seulement 44 ans, il est équipé de prothèses auditives. En venant acheter des piles pour ses appareils, il raconte comment il est devenu malentendant : c'est la conséquence d'un traitement antibiotique administré lorsqu'il était enfant pour soigner une péritonite. Heureusement, l'infection abdominale a guéri, mais il a perdu près de 80 % de son audition. Les médecins de l'époque lui ont dit que le médicament responsable était la gentamycine.

Analyse

La péritonite infectieuse est l'une des indications thérapeutiques des aminosides. Cette classe d'antibiotique n'est que peu prescrite en ville par voie générale (pyélonéphrite lors d'une contre-indication aux bêtalactamines, gonococcie...). En revanche, à l'hôpital, ces molécules (amikacine, gentamycine, Nétromicine...) sont très utilisées en association dans le cadre de protocoles d'antibiothérapie réservés aux infections sévères à bacilles à Gram négatif et à staphylocoques, notamment lors des septicémies, endocardites et chez les malades agranulocytaires et/ou immunodéprimés. Les principaux effets indésirables des aminosides sont d'ordre auditif (toxicité cochléovestibulaire irréversible provoquée par la destruction sélective des cellules ciliées de l'oreille interne) et rénal (insuffisance rénale). Sous traitement, une surveillance étroite est à réaliser : clairance à la créatinine, audiométrie, dosage plasmatique de l'antibiotique.

A retenir

Bien que peu fréquentes en ville, une attention toute particulière doit être apportée aux prescriptions des aminosides. Quelle est l'indication thérapeutique ? Quelle surveillance est prévue ? Le patient présente-t-il déjà une surdité ou une insuffisance rénale ? La posologie est-elle correcte ?

Attention aux gouttes auriculaires antibiotiques !

- Les cas d'ototoxicité secondaire à l'application de gouttes auriculaires sont très restreints et ne concernent que les gouttes contenant des aminosides utilisés sur un tympan ouvert. Le degré de la surdité est variable, indépendant de la dose et de la durée du traitement, mais le risque de surdité est dépendant de la dose. La surdité prédomine sur les fréquences aiguës et est irréversible.

- Les experts recommandent donc que dans l'otite chronique à tympan ouvert, soient prescrites en première intention les gouttes contenant une fluoroquinolone (Oflocet). Les gouttes et poudres à base d'aminosides ne seront prescrites qu'en cas d'échec et en fonction des résultats bactériologiques.

1 Interactions médicamenteuses : Choisir entre Ketek et Mizollen

Virginie, 22 ans, vient très souvent à la pharmacie pour renouveler ses médicaments : antihistaminiques per os, antiallergiques en collyre, corticoïdes en spray nasal... Elle souffre depuis plusieurs années d'une allergie saisonnière aux pollens. Aujourd'hui, son terrain allergique est compliquée d'une sinusite infectieuse. Son médecin généraliste a prescrit Ketek, Célestène et Prorhinel. Sensibilisé aux interactions médicamenteuses engendrées par Ketek, antibiotique apparenté aux macrolides, le préparateur consulte l'historique médicamenteux de la patiente. Y figurent : Aerius, Nasacort, Opticron, Clarityne et plus, récemment, Mizollen et Nasonex. Effectivement, le logiciel détecte une interaction entre Ketek et Mizollen. La pharmacienne adjointe est sollicitée pour contacter le médecin.

Quel est le risque de cette association ?

L'association Ketek-Mizollen est susceptible de provoquer des troubles cardiaques graves, en particulier des torsades de pointes pouvant entraîner une syncope ou une mort subite.

Analyse

La télithromycine, principe actif du Ketek, est un dérivé de l'érythromycine. Elle partage son spectre d'activité antibactérienne mais aussi son potentiel inhibiteur enzymatique du cytochrome P450 à l'origine d'interactions médicamenteuses.

- Des interactions graves

L'antibiotique diminue la dégradation enzymatique des médicaments associés métabolisés par le cytochrome CYP3A4. Il provoque ainsi une augmentation de leur concentration sérique et donc de leurs effets indésirables.

A noter, parmi ces médicaments, ceux ayant un potentiel à augmenter l'intervalle QT à l'origine d'effets indésirables cardiaques (pimozide, mizolastine...), les dérivés de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (ergotamine, DHE...), certaines statines (atorvastatine, simvastatine) et bien d'autres (métoprolol, colchicine, ciclosporine, tacrolimus...).

- Deux alternatives possibles

Lorsqu'une telle association est néanmoins indispensable, une surveillance étroite des concentrations plasmatiques du substrat, de ses effets indésirables ou de son efficacité est nécessaire. Une alternative est, après avis du médecin, la suspension temporaire du médicament pendant le traitement par Ketek.

Attitude à adopter

En accord avec le médecin, il est conseillé à Virginie d'arrêter le Mizollen en le remplaçant par Clarityne pendant la durée du traitement par Ketek.

Attention !

Les interactions médicamenteuses sont fréquentes avec les antibiotiques de la famille des macrolides (sauf la spiramycine). On peut disposer des pictogrammes dans les tiroirs de rangement, placer des alertes dans le système informatique et photocopier les ordonnances à problèmes pour que toute l'équipe puisse les mémoriser.

2 Interactions médicamenteuses : Double traitement antiacnéique

La nouvelle ordonnance de Jérôme P., 17 ans, émane d'un dermatologue et comporte Curacné 20 mg, 3 gélules le matin, Larmes artificielles, 2 flacons, Hydracutane crème et stick. Ses lésions papulopustuleuses n'ont pas complètement disparu et cette acné incommode tellement Jérôme qu'il a accepté les contraintes d'un traitement par isotrétinoïne. Jérôme vous présente également le dernier renouvellement de l'ordonnance de son médecin généraliste, qu'il consultait jusque-là pour son acné : Minocyne 100 mg, 1 par jour, traitement de 3 mois. Il affirme qu'il doit continuer ce traitement en complément de celui initié par le dermatologue car il a vraiment beaucoup d'acné.

Pouvez-vous délivrer ces deux ordonnances ?

L'association rétinoïde-cycline (Curacné-Minocyne) est contre-indiquée. Elle peut entraîner une hypertension intracrânienne. Le pharmacien appelle donc le dermatologue qui confirme que le traitement par cycline doit être stoppé et que Jérôme doit prendre uniquement le Curacné.

Analyse

Afin d'être certain que les deux traitements peuvent s'enchaîner sans risque et qu'il n'est pas nécessaire d'attendre l'élimination de la cycline avant de commencer l'isotrétinoïne, le pharmacien décide de se renseigner auprès du service de pharmacovigilance du CHU voisin.

Le « médecin pharmacovigilant » rappelle ce qu'est une hypertension intracrânienne. D'origine médicamenteuse, elle se présente sous la forme d'un tableau clinique réunissant les critères suivants : céphalées plus ou moins violentes résistantes aux antalgiques, troubles oculaires (diminution du champ de vision, baisse de l'acuité visuelle, douleurs oculaires, etc.), parfois accompagnés d'acouphènes, de nausées ou de vomissements. Généralement, ces symptômes sont réversibles à l'arrêt du médicament incriminé. Toute plainte à type de céphalée ou de troubles visuels sous cycline doit faire penser à un effet indésirable du médicament. Un avis médical est alors absolument nécessaire.

Les dérivés de la vitamine A, tout comme les cyclines, peuvent engendrer des hypertensions intracrâniennes. L'association concomitante des deux médicaments est contre-indiquée car il y a addition d'effets indésirables potentiellement graves. En revanche, il n'y a pas lieu d'observer une période de latence. En l'absence de signes évocateurs d'une actuelle hypertension intracrânienne, le traitement par Curacné peut être débuté immédiatement.

Attitude à adopter

L'ordonnance du dermatologue est délivrée en rappelant les conseils d'usage : bien hydrater la peau, les lèvres et les yeux aussi souvent que nécessaire, se protéger du soleil, ne pas appliquer de crèmes traitantes s'il en reste des précédents traitements prescrits, ne pas donner ce traitement à une amie, rapporter les éventuelles capsules non utilisées à la pharmacie en fin de traitement, éviter les sports trop intensifs ou les compétitions. Sensibiliser Jérôme au fait qu'il ne doit jamais prendre ensemble des médicaments prescrits par deux médecins différents sans s'être assuré que leur prise est compatible.

Attention !

En cas de prescription de médicaments différents par deux médecins différents mais dans la même indication thérapeutique, toujours vérifier que chaque médecin est au courant de la totalité des prescriptions.

3 Interactions médicamenteuses : Eviter l'éruption cutanée

Bernard F., 63 ans, sort de chez son médecin traitant qu'il a consulté pour une bronchite. Le médecin lui a prescrit du Clamoxyl 1 g à raison de un comprimé matin et soir pendant 6 jours, et du sirop Bronchokod, une cuillère à soupe 3 fois par jour. Il en a profité pour renouveler le traitement habituel de M. F. : antihypertenseur (Ecazide), antiagrégant plaquettaire (Plavix), hypocholestérolémiant (Crestor 20 mg) et hypo-uricémiant (Zyloric 100 mg).

Peut-on délivrer la totalité de cette ordonnance ?

La base de données de la pharmacie mentionne une interaction médicamenteuse à prendre en compte entre l'allopurinol et l'amoxicilline, en précisant la possibilité d'un risque accru de phénomènes cutanés. La pharmacienne se demande comment gérer cette situation.

Analyse

Cette interaction médicamenteuse concerne deux médicaments très largement prescrits en ville. Dans 30 à 50 % des cas, l'association allopurinol-aminopénicilline (amoxicilline, ampicilline principalement) conduit à une éruption cutanée. Lorsque cela est possible, il convient donc de recourir à une autre famille d'antibiotiques.

La consultation de l'historique médicamenteux du patient a permis à la pharmacienne de se rendre compte que les délivrances de Zyloric n'étaient pas régulières. Bernard F. avoue acheter de temps en temps du Zyloric « pour faire plaisir au médecin et au pharmacien », mais, en pratique, il ne le prend plus depuis plusieurs mois ! Bernard F. n'a jamais compris le bénéfice d'un tel traitement, lui qui n'a jamais souffert de goutte mais simplement d'une légère hyperuricémie asymptomatique.

Attitude à adopter

Joint par téléphone, le médecin informe la pharmacienne qu'il réévaluera le traitement par Zyloric lors de la prochaine consultation (il pensait que son patient avait fait des crises de goutte). Il maintient le traitement antibiotique et remercie la pharmacienne pour son appel car il juge utile d'éviter cette interaction médicamenteuse dans la mesure du possible. La pharmacienne rappelle également au médecin que le traitement diurétique du patient concourt certainement à faire augmenter le taux d'acide urique, et ce, sans conséquence clinique. o

A retenir

Même si elle n'est classée que dans les associations à prendre en compte, il peut être utile d'éviter l'interaction allopurinol-amoxicilline! Très souvent, une alternative est possible. Cela évite de penser à tort à une allergie médicamenteuse aux pénicillines, ayant pour conséquence une éviction définitive de cette classe d'antibiotiques chez les patients indemnes de toute allergie.

Aminopénicilline et MNI

- La mononucléose infectieuse (MNI), infection virale imputable au virus d'Epstein-Barr, peut se manifester, entre autres, par une angine tenace pouvant conduire le médecin à prescrire dans un premier temps une antibiothérapie du type amoxicilline.

- Or, l'administration d'une aminopénicilline chez un sujet atteint de MNI entraîne une éruption cutanée dans près de 80 % des cas, simulant ainsi une fausse allergie à l'antibiotique. Il serait dommage que le patient soit étiqueté à tort comme allergique aux bêtalactamines.

4 Interactions médicamenteuses : Garantir l'efficacité de la Noroxine

Ayant consulté pour une infection urinaire, Sylvie D., 28 ans, vient chercher les médicaments prescrits par son médecin : Noroxine et Spasfon-lyoc. C'est la seconde fois dans l'année qu'elle souffre d'une cystite, provoquée par un colibacille. Lors du dernier épisode, le même traitement lui avait été prescrit. Cela avait permis la disparition rapide des symptômes (brûlures mictionnelles, envies fréquentes d'uriner...) mais l'avait indisposée sur le plan digestif ; elle était revenue quelques jours après le début du traitement pour demander conseil pour une légère diarrhée. Aujourd'hui, elle souhaite anticiper ces effets indésirables en demandant au pharmacien une boîte de Smecta. Elle est en bonne santé et son traitement actuel consiste simplement en une supplémentation en fer (Tardyferon) prescrite par son gynécologue.

L'antibiotique sera-t-il aussi efficace que prévu ?

Ici, deux médicaments posent problème lorsqu'ils sont associés à la norfloxacine (Noroxine) : Tardyferon et Smecta, qui risquent de diminuer l'absorption de l'antibiotique. Il faut adapter le plan de prise.

Analyse

Les fluoroquinolones, de par leur structure chimique complexe, interfèrent avec certains ions métalliques, provoquant une chélation ou une concurrence d'absorption au niveau intestinal. Cela a pour conséquence une moindre efficacité de l'antibiotique par une baisse de la biodisponibilité. Sont responsables : les sels de fer (correction des anémies par carence martiale), de zinc (traitement de l'acné) et les topiques gastroduodénaux (sels, oxydes et hydroxydes de calcium, magnésium ou aluminium). Une autre classe d'antibiotiques partage également cette recommandation : les cyclines.

Attitude à adopter

Il convient de respecter un délai d'au moins 2 heures entre la prise des fluoroquinolones et Smecta ou Tardyferon. Sylvie D. pourra ainsi prendre Noroxine à 7 h 00 et 19 h 00, Smecta à 9 h 00, 13 h 00 et 21 h 00, et Tardyferon à 11 h 00 le matin.

Attention !

Rien de plus banal qu'une demande spontanée de pansement gastrique ! Penser à s'enquérir des traitements pris par ailleurs pour adapter le plan de prise.

Effet antabuse et métronidazole

- Lors d'un traitement systémique par un nitro-imidazolé (métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole), toute prise d'alcool peut entraîner un effet antabuse (flush, bouffée vasomotrice, vasodilatation, céphalée, nausée, vomissement, tachycardie etc.). Cet effet n'est pas à exclure avec des médicaments administrés par voie vaginale et est favorisé par la grossesse.

- Il est recommandé de prendre des mesures hygiénodiététiques consistant à éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool, même en très faible quantité, pendant toute la durée du traitement et pendant les deux à trois jours qui suivent l'arrêt du nitro-imidazolé.

1 Contre-indications : Furadantine et grossesse

Traitée au long cours par Furadantine pour des épisodes fréquents de cystites infectieuses, mademoiselle L. vient aujourd'hui acheter à la pharmacie un test de grossesse. En effet, elle a un retard de règles de 2 jours. Elle n'utilise aucune contraception depuis qu'elle a décidé, le mois dernier, d'interrompre sa pilule pour débuter une grossesse.

Furadantine est-il compatible avec la grossesse ?

Si la grossesse se confirme, la question se pose des conséquences sur le foetus d'une exposition maternelle à cet antibiotique. Y a-t-il un effet tératogène ou foetotoxique de la nitrofurantoïne (antibactérien urinaire de la famille des nitrofuranes) ?

Analyse

Une recherche rapide dans la monographie du Vidal apporte les informations suivantes : « Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. [...] En clinique, l'utilisation de la nitrofurantoïne au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition en cours de grossesse. En conséquence, l'utilisation de la nitrofurantoïne ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire. » Cette lecture laisse le pharmacien assez perplexe.

Pour être absolument certain de l'absence de danger de ce traitement, le site internet du Centre de référence des agents tératogènes est consulté : « Un traitement préventif au long cours peut être poursuivi jusqu'au diagnostic de la grossesse. Au-delà, faute de données pour des prises prolongées chez la femme enceinte, il est préférable de l'arrêter. » La nitrofurantoïne ne figure pas dans le livret de l'Afssaps consacré à l'infectiologie (voir encadré page 9).

Attitude à adopter

Le pharmacien adjoint conseille à mademoiselle L., si le test de grossesse est positif, de suspendre son antibiotique dès à présent et de consulter rapidement son médecin généraliste pour réévaluer le traitement.

Banque de données sur les médicaments tératogènes

- En cas de doute sur l'utilisation d'un médicament chez la femme enceinte, le pharmacien peut consulter gratuitement une banque de données de référence destinée aux professionnels de santé (http://www.lecrat.org), élaborée par le Centre de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT). La recherche s'effectue par classe thérapeutique, par nom de substance ou de spécialité. On trouve sur le site des recommandations pratiques et des conseils en fonction de l'avancement de la grossesse.

En ville, il existe souvent des alternatives thérapeutiques comportant des médicaments dont l'utilisation est validée chez la femme enceinte.

Il est également possible d'interroger le CRAT par téléphone afin d'obtenir une réponse personnalisée pour une patiente (tél./fax : 01 43 41 26 22, du lundi au vendredi de 9 h à 18 h).

- L'Afssaps met également à disposition sur son site http://www. agmed.sante.gouv.fr un livret « Médicaments et grossesse » ciblé sur l'infectiologie.

A savoir

Un grand nombre d'antibiotiques sont compatibles avec la grossesse, quelle que soit son terme : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfalexine (Keforal), céfaclor (Alfatil), céfadroxil (Oracéfal), céfuroxime (Zinnat), macrolides... Dans tous les cas, il est préférable de choisir les molécules les mieux connues chez la femme enceinte.

2 Contre-indications : Oroken et allaitement

Le mari de madame H. vient à la pharmacie chercher une ordonnance pour sa femme, qui tousse depuis une semaine. Le médecin a diagnostiqué une bronchite et a prescrit Oroken et Doliprane. Monsieur H. en profite pour acheter des coussinets d'allaitement, ce qui met bien évidemment la puce à l'oreille du pharmacien.

Oroken est-il compatible avec l'allaitement ?

Voulant s'assurer qu'Oroken peut être prescrit chez la femme qui allaite sans danger pour le nourrisson, le pharmacien consulte le Vidal, qui mentionne : « Le passage du céfixime dans le lait maternel n'a pas été étudié. » Cela laisse le pharmacien dubitatif.

Analyse

Les données sur le passage dans le lait des médicaments sont assez rarement présentes dans les bases de données à la pharmacie. Il faut alors se rapprocher des services d'information médicale des laboratoires pharmaceutiques qui peuvent renseigner plus précisément. Dans le cas des céphalosporines de 3e génération, il est admis que leur passage dans le lait maternel est très faible, et, en tous cas, à des doses bien inférieures aux doses thérapeutiques. Leur utilisation est donc possible pendant l'allaitement.

Attitude à adopter

Après une recherche d'informations, il s'avère que madame H. peut se conformer à l'ordonnance de son médecin tout en observant quelques recommandations : interrompre l'antibiotique en cas de survenue de diarrhée, de candidose ou d'éruption cutanée chez le nourrisson, privilégier la prise du médicament juste avant ou juste après une tétée afin de limiter le passage éventuel dans le lait du médicament. o

Voir le « Cahier Conseil » sur l'allaitement (n° 88) du 18.11.06 (disponible sur http://www. moniteurpharmacies.com).

A retenir

Il est dommage d'interrompre l'allaitement au seul motif qu'il n'y a pas de données claires dans le Vidal, car un arrêt de quelques jours, même en tirant le lait au tire-lait, peut compromettre définitivement l'allaitement. Toujours se renseigner sur la réelle toxicité du médicament.

3 Contre-indications : Du Ciflox pour Mehdi, 9 ans

C'est la première fois que vous délivrez une ordonnance à madame K., nouvellement arrivée dans le quartier. La prescription, émanant d'un centre hospitalier, est destinée à son fils Mehdi, 9 ans, 25 kg. On peut y lire, entre autres : « Ciflox 250 mg : un comprimé 2 fois par jour pendant 10 jours ». Interpellée par l'utilisation d'une fluoroquinolone chez un enfant, la pharmacienne interroge la maman et apprend que Mehdi souffre de mucoviscidose. Il vient d'être hospitalisé une semaine pour une infection pulmonaire.

Peut-on délivrer le Ciflox ?

A priori, l'administration d'antibiotiques de la famille des quinolones est contre-indiquée chez l'enfant. Avant d'appeler l'hôpital, la pharmacienne procède à une première vérification dans le Vidal.

Analyse

Une récente modification du résumé des caractéristiques du produit (mars 2006) a levé la contre-indication de l'utilisation de la ciprofloxacine et de l'ofloxacine chez l'enfant de plus de 5 ans : « Ce médicament ne peut généralement pas être utilisé chez l'enfant. Toutefois, exceptionnellement après documentation microbiologique et après en avoir examiné le rapport bénéfice/risque, cette spécialité peut être prescrite chez l'enfant à partir de 5 ans, lors de certaines infections sévères après échec d'un traitement antibiotique conventionnel, et pour lesquelles les résultats des examens bactériologiques peuvent justifier l'utilisation du produit. » La ciprofloxacine peut en particulier être prescrite chez l'enfant atteint de mucoviscidose, dans des cas exceptionnels, après en avoir examiné le rapport bénéfice/risque, lors de suppurations bronchiques microbiologiquement documentées à Pseudomonas æruginosa. En ce qui concerne la ciprofloxacine, la posologie chez l'enfant est alors de 20 mg/kg en 2 prises, sans toutefois dépasser 1500 mg/ jour.

Les autres fluoroquinolones restent contre-indiquées chez l'enfant et l'adolescent jusqu'à la fin de la période de croissance. En effet, au cours des études chez différentes espèces animales, elles ont été responsables d'atteinte articulaire (lésion cartilagineuse, arthrite...).

Attitude à adopter

Dans les conditions d'une mucoviscidose surinfectée par le bacille pyocyanique, il est légitime de prescrire et de délivrer ce type d'antibiotique, sous réserve d'une surveillance clinique étroite.

Attention !

En cas de doute, le dialogue avec le prescripteur, sans pour autant affoler le patient, est indispensable pour valider l'ordonnance. Il faut essayer de comprendre le condiv physiopathologique. Un contact auprès des centres régionaux de pharmacovigilance peut s'avérer très instructif et aider à la décision.

Mauvais usage des formes pédiatriques

Les spécialités antibiotiques sous forme de suspensions buvables à reconstituer présentent de par leur forme un risque iatrogène. Il faut ouvrir

la boîte devant les parents pour leur expliquer la marche à suivre.

- Reconstitution : agiter le flacon avant reconstitution. Remplir un peu en dessous du trait avec de l'eau du robinet ou de l'eau minérale non gazeuse, agiter et laisser reposer quelques minutes avant de compléter jusqu'au trait de jauge. Certaines spécialités sont reconstituées à l'aide d'un gobelet doseur.

- Utilisation du dispositif doseur : expliquer l'utilisation de la seringue graduée en kg ou en mg, ou de la cuillère-mesure à manche réservoir. Rappeler que les systèmes d'administration ne doivent jamais être réutilisés pour un autre antibiotique.

- Préciser à chaque délivrance s'il faut conserver l'antibiotique au réfrigérateur.