Réévaluation ou dévalorisation ?

La presse grand public s'est fait l'écho toute la semaine du classement des vasodilatateurs - entre autres - en service médical rendu (SMR) insuffisant. 145 médicaments concernés a-t-on pu lire. Première inexactitude : ce préambule à une troisième vague de déremboursements touche 133 spécialités mais, surtout, il eût été préférable de parler de quarante molécules. Seconde inexactitude : l'adjectif inefficace a bien entendu, comme d'habitude, été asséné un peu partout pour qualifier ces produits à SMR insuffisant. Un abus de langage problématique, estiment le ministère et la HAS. Mais Xavier Bertrand ne déclarait-il pas lui-même, il y a tout juste un an (pour justifier la deuxième vague de déremboursements), que « tout le monde conviendra qu'il vaut mieux rembourser un médicament efficace qu'inefficace ». Si le politique montrait l'exemple...

L'efficacité n'est pas LE critère...

Dans ce condiv, que dire à l'assuré dont le produit fétiche est soudain qualifié d'inefficace et probablement en passe d'être déremboursé ? D'abord, que cinq critères scientifiques différents peuvent concourir à attribuer un SMR insuffisant. Certes, efficacité et effets secondaires en sont un. Mais il en existe quatre autres (voir ci-dessous) et la pondération de ces critères n'est pas fixe. Autrement dit, la HAS pourra par exemple donner un SMR insuffisant parce que la pathologie qu'il soigne est bénigne, sans trop faire entrer les quatre autres critères en ligne de compte. Inversement, un produit destiné à traiter une pathologie gravissime, même peu efficace, pourra bénéficier d'un fort niveau de SMR s'il n'y a pas d'alternative thérapeutique.

Autre élément à avancer auprès des patients : l'argument économique bien entendu (voir ci-contre) - qui n'est pas forcément illégitime. Mais encore faudrait-il que les gouvernants le disent clairement aux Français. Le Haut Comité pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) stipule lui-même, dans son dernier rapport, que si l'on se désengage d'un certain nombre de prises en charge, « une telle démarche devra s'accompagner d'une véritable information des patients sur la nature des produits d'automédication et d'une meilleure communication sur les critères de remboursement d'un médicament ». On en est encore loin. Concernant la politique d'automédication promise dans notre pays, Xavier Bertrand avait annoncé des propositions pour cette rentrée... Le HCAAM a prôné la création d'un « SMR d'automédication », se désolant de l'assimilation de produits à SMR insuffisant, virtuellement déremboursables, à des produits inefficaces. Sera-t-il suivi ?

Les déremboursements après les présidentielles ?

Quant à l'avenir de ces 133 « spécialités » en termes de (dé)remboursement, en théorie, un produit à SMR insuffisant n'est pas pris en charge par la Sécu (selon un décret de 1999). Mais la proximité de l'élection présidentielle et quelques sondes lancées ça et là laissent penser que les vasodilatateurs, notamment, pourraient connaître un régime transitoire, comme les veinotoniques cette année : passage à un taux de 15 % durant quelque temps, puis déremboursement. La HAS tendrait presque une perche au politique en suggérant que le déremboursement des médicaments (vasodilatateurs) indiqués dans les troubles cognitifs du sujet âgé pourrait être mis en oeuvre « de manière progressive ». Car ils concernent des personnes âgées pour lesquelles la prise de ce produit est devenue un « rituel », et « il faut laisser du temps aux prescripteurs et aux patients pour comprendre que ces produits ne sont pas performants », indique Gilles Bouvenot. Le président de la Commission de la transparence précisant, non sans ironie, que tous les efforts ont été faits pour leur trouver un intérêt scientifique dans cette indication. En vain. Leur succès s'assimilerait ici à un bel effet placebo, suggère-t-il. Alors que les méfaits de la polymédication, eux, sont scientifiquement avérés...

De plus, la HAS a introduit des nuances quant aux SMR attribués : un même produit aura un SMR supérieur dans une indication (voir ci-dessous) et insuffisant pour toutes ses autres indications. Une subtilité qui, si elle se traduit par des différences de prise en charge pour un même produit, demandera un minimum de courage aux prescripteurs (mention « NR » sur l'ordonnance), sans quoi le pharmacien devra « déminer » au comptoir. En cas de taux différents selon les indications, le médecin devra-t-il noter le taux ou l'indication sur l'ordonnance ? La HAS n'apporte pas de réponse. Ce sera étudié après la décision du ministre (élaboration de fiches d'aide aux professionnels de santé). En filigrane, l'idéal serait que, rapidement, il n'y ait plus guère de prescriptions dans certaines indications.