Le rhume

EN PRATIQUE : CHEZ L'ADULTE

AU COMPTOIR : « J'ai un rhume carabiné depuis hier »

« Depuis hier, j'ai un rhume carabiné, le nez alternativement bouché et qui coule et un peu de fièvre. Je ne prends jamais aucun médicament mais, là, donnez-moi quelque chose, il faut absolument que je sois sur pied demain matin. »

Votre réponse

« Pour mettre toutes les chances de votre côté, je vous recommande de prendre une spécialité renfermant un vasoconstricteur pour décongestionner le nez, un antihistaminique pour éviter les écoulements et du paracétamol pour traiter la fièvre. Les comprimés pour le jour vous permettront de rester éveillé tandis que le comprimé pour la nuit facilitera votre sommeil. Trois à quatre fois par jour, nettoyez-vous le nez avec une solution saline, et instillez ensuite des gouttes nasales antiseptiques. »

Eternuements, nez bouché ou qui coule, frissons... L'automne est de retour et se manifeste de nouveau par l'arrivée des rhumes.

Extrêmement fréquents, puisque un adulte souffre de deux à quatre rhumes par an, il s'agit d'une atteinte inflammatoire du pharynx (cavum) et des fosses nasales autrement nommée rhinopharyngite.

D'origine essentiellement virale (plus de 200 virus sont susceptibles d'induire un rhume), très contagieux, en particulier avec les Rhinovirus et le VRS (virus respiratoire syncytial), le rhume se transmet par les particules aérosols des éternuements ou de la toux mais aussi et surtout par les mains, directement par le toucher, indirectement par l'intermédiaire d'objets.

Evolution

Symptômes

Entrés par le nez ou la muqueuse oculaire, le ou les virus incubent 1 à 3 jours, se multiplient et provoquent une rhinorrhée, des éternuements, des douleurs du pharynx parfois accompagnés de toux et de fièvre. Bien que souvent bénin et résolutif spontanément en 7 à 10 jours, le rhume n'en demeure pas moins fatigant au quotidien.

Complications

Des complications bactériennes (otite moyenne aiguë purulente, sinusite, conjonctivite purulente) sont susceptibles de survenir. Plus rarement, cela peut aller jusqu'à des infections respiratoires basses telles que bronchite, bronchiolite ou pneumonie.

Eviter la contagion

Pour se protéger, le plus sûr serait l'isolement et la limitation des contacts avec les personnes contaminées, ou au moins le port de masque ou de lunettes. Guère pratique, on conseille plutôt de se laver fréquemment et consciencieusement les mains, de ne pas toucher les objets souillés par le malade, de ne pas porter ses mains ni au visage ni aux yeux.

Traitement oral

Classiquement, le traitement d'un rhume consiste à désencombrer le nez, lutter contre les écoulements, calmer l'inflammation, désinfecter les muqueuses et à faire baisser une éventuelle fièvre. La prise en charge est symptomatique, associe voies orale et locale et n'excède pas cinq jours. Passé ce délai, si les signes cliniques persistent un avis médical s'impose.

Nez bouché

La sensation de nez bouché est due à l'oedème des muqueuses. Un vasoconstricteur s'impose. Il permet de diminuer le calibre des vaisseaux sanguins au niveau du nez et de faciliter la respiration.

Le principal vasoconstricteur est la pseudo-éphédrine, isomère de l'éphédrine, qui agit en augmentant la libération de noradrénaline et possède de ce fait des effets secondaires potentiels : céphalées, palpitations, tachycardie, poussée hypertensive, sueurs, crise de glaucome par fermeture de l'angle, troubles urinaires (dysurie, rétention), en particulier en cas de troubles urétroprostatiques, anxiété, insomnie, sécheresse buccale, nausées et vomissements.

Décongestionnant nasal réservé à l'adulte (à partir de 12 ou 15 ans selon les spécialités), la pseudo-éphédrine est le composant par excellence des comprimés ou sachets antirhume. A conseiller cependant avec prudence car ses contre-indications et précautions d'emploi sont nombreuses :

 glaucome à angle étroit,

 hypertension artérielle sévère ou non contrôlée,

 antécédent d'accident vasculaire cérébral,

 insuffisance coronarienne,

 rétention ou risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques,

 grossesse et allaitement.

Substance dopante, la pseudo-éphédrine est déconseillée aux sportifs en période de compétition. Une concentration supérieure à dix microgrammes/ml d'urine est considérée comme un résultat positif.

Nez qui coule

La phase de rhinorrhée est soulagée par les antihistaminiques H1. En se fixant sur les récepteurs H1, ils inhibent les effets de l'histamine, en particulier l'effet vasodilatateur et l'effet sur l'augmentation de perméabilité des capillaires à l'origine de la rhinorrhée et des oedèmes. Les plus utilisés sont les antihistaminiques de première génération ayant un effet parallèle atropinique (phéniramine, chlorphénamine, diphénhydramine, triprolidine). Actifs sur l'écoulement nasal et les larmoiements souvent associés, ils s'opposent aussi aux phénomènes spasmodiques que sont les éternuements en salve.

Comme les vasoconstricteurs, les antihistaminiques ont des effets secondaires : sédation ou somnolence (plus marquée en début de traitement), effets anticholinergiques à type de sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l'accommodation, mydriase, risque de rétention urinaire, hypotension orthostatique. Efficaces, ils sont à proscrire en cas de glaucome par fermeture de l'angle ou d'adénome prostatique et à déconseiller aux conducteurs réguliers et utilisateurs de machines, aux femmes enceintes ou allaitant.

Symptômes mixtes

En cas de symptômes mixtes, un antihistaminique peut être associé à la pseudo-éphédrine. Les formules « jour et nuit » limitent les effets sédatifs diurnes des antihistaminiques car les spécialités comprennent des comprimés « jour », à base de pseudo-éphédrine, et des comprimés « nuit » qui renferment l'antihistaminique (Actifed Jour et Nuit, Humex Rhume, Dolirhumepro).

Fièvre et sensation de malaise.

En cas d'état fébrile ou de courbatures, proposer un antipyrétique (ibuprofène ou paracétamol), parfois associé dans les formules antirhume.

Traitement local

Nettoyage des fosses nasales

Opter pour les mouchoirs jetables. Plus propres que ceux en tissu, ils évitent une réinfestation. Compléter par un drainage rhinopharyngé à l'aide de sérum physiologique en dosettes, d'un soluté d'eau de mer isotonique (Humer, Lyomer, Physiomer, Stérimar...) ou d'une solution de lavage avec antiseptique (Prorhinel). En cas de congestion nasale importante, conseiller un soluté hypertonique pour nettoyer les fosses nasales (Sinomarin, Meristel Hypertonic, Lyomer plus, Softmer...). Par effet osmotique, il favorise la décongestion (à faire au moins 3 fois par jour, suivi d'un mouchage correct).

Inhalations

Une fois les fosses nasales lavées, si la sensation de nez bouché perdure, recommander les inhalations par fumigation (Aromasol, Balsolène, Essence Algérienne, Pérubore...). A base d'huiles essentielles, elles se pratiquent de 1 à 3 fois par jour pendant 10 minutes avec un inhalateur ou un bol d'eau chaude. Pour favoriser la diffusion des actifs, il est essentiel de ne pas s'exposer à de fortes variations de température dans le quart d'heure qui suit la séance. A compléter éventuellement au cours de la journée par un inhaleur de poche camphré ou mentholé (Vicks, Humex...).

Désinfection nasale

Terminer par un désinfectant local en gouttes nasales (Nostril, Humex, Biocidan, Euvanol, Rhinédrine...) qui limite le développement des bactéries et les écoulements purulents et favorise la respiration par le nez. Pour limiter le phénomène de résistance bactérienne, les solutions nasales ne contiennent plus d'antibiotiques mais des antiseptiques locaux.

Conseils associés

 Les probiotiques semblent permettre de réduire de un ou deux jours la durée du rhume.

En cas de toux grasse, proposer une spécialité à base de carbocistéine ou d'acétylcystéine.

En cas de toux sèche, éviter les sirops renfermant un antihistaminique (risque de cumul des effets indésirables avec les antirhume).

En cas de maux de gorge, collutoires, suppositoires au bismuth et pastilles antiseptiques constituent la trilogie de référence. q

POUR APPROFONDIR : La sinusite : complication possible d'un rhume

Anatomie

Les sinus de la face sont des cavités creusées dans l'os qui communiquent avec l'extérieur grâce à des orifices, les ostiums. Trois sinus sont formés de paires (sinus frontaux, au coin de l'oeil, ethmoïdaux, au niveau de la racine du nez, et maxillaires, au niveau des pommettes). Le quatrième, le sinus sphénoïdal, est unique, médian, profond, sous la base du crâne.

Sinusite aiguë

Complication du rhume, la sinusite aiguë est due à une rétention purulente bloquée dans un sinus. La douleur est accentuée par les mouvements et lorsque la tête est penchée en avant. Elle est parfois accompagnée d'irradiations douloureuses au niveau des dents. Le traitement repose sur la décongestion des fosses nasales par un vasoconstricteur local, éventuellement associé à une antibiothérapie.

Sinusite chronique

La sinusite est dite chronique lorsqu'elle tend à se répéter ou persiste au-delà de trois mois. En général, la chronicité s'installe après plusieurs poussées de sinusite aiguë, mais il arrive parfois qu'une sinusite aiguë initiale évolue tout de suite vers la chronicité.

Un ensemble de facteurs peut expliquer son apparition : phénomènes allergiques, tabagisme actif ou passif, déficit immunitaire, fibrose kystique, anomalie anatomique, polypes nasaux ou emploi répété de vasoconstricteurs par voie nasale (effet rebond). Le traitement chirurgical peut être nécessaire, par microchirurgie endonasale.

EN PRATIQUE : CHEZ L'ENFANT

AU COMPTOIR : « Mon fils a 38 °C et le nez qui coule »

« Mon fils de 6 ans est allé à la piscine hier. Ce matin, il a 38 °C et le nez qui coule. Que me conseillez-vous ? »

Votre réponse

« Ne vous affolez pas. 38 °C n'est pas une température inquiétante. On ne recommande la prise d'un médicament antipyrétique qu'à partir de 38,5 °C. Vous allez lui nettoyer le nez avec une solution saline isotonique 3 à 4 fois par jour, puis instiller quelques gouttes d'un antiseptique nasal et lui donner du paracétamol si la température monte au-delà de 38,5°C. Veillez à ce qu'il se mouche régulièrement tout au long de la journée. »

La rhinopharyngite aiguë est la plus fréquente des infections respiratoires de l'enfant âgé de 6 mois à 7 ans. Le traitement, avant tout symptomatique, passe par les antipyrétiques mais aussi et surtout par la désobstruction rhinopharyngée. L'antibiothérapie est réservée aux formes paraissant sévères et aux complications bactériennes. Aucune étude n'a démontré l'efficacité des antibiotiques dans les formes non compliquées, ni dans le raccourcissement de la symptomatologie, ni dans la prévention des complications.

La désobstruction rhinopharyngée

Utilité

En plus de son rôle dans la perception des odeurs et du goût, le nez constitue une barrière de protection contre les agressions (pollution, poussières, virus, bactéries...). Quotidiennement, il traite environ 15 000 litres d'air. Grâce à sa muqueuse interne tapissée de cils et de cellules à mucus, il réchauffe, humidifie et filtre l'air inspiré. Une muqueuse sèche ou encombrée, comme c'est le cas lors d'un rhume, ne remplit plus son rôle de défense contre les agents extérieurs. Le rhume n'en finit pas et risque de tendre vers la chronicité voire favoriser des complications telles que otite moyenne aiguë, ethmoïdite, sinusite maxillaire ou conjonctivite. L'hygiène des fosses nasales est d'autant plus essentielle que, jusqu'à l'âge de trois mois, le nourrisson privilégie la respiration nasale qui lui permet la prise des biberons ou du sein. S'il a le nez bouché, il a immédiatement du mal à téter.

Chez le nourrisson

Instiller du sérum physiologique ou une solution pour hygiène nasale dans la narine supérieure et vérifier que le liquide ressort par l'autre narine. Le nourrisson doit être en décubitus dorsal, la tête tournée sur le côté. L'instillation doit se faire narine par narine.

Il n'y a pas de données permettant de recommander un produit autre que le sérum physiologique. Aspirer ensuite les sécrétions avec un mouche-bébé.

Chez l'enfant

Chez l'enfant (et l'adulte), le désencombrement nasal passe par le mouchage. Il peut être enseigné dès l'âge de 2 ans. Effectué d'un côté, puis de l'autre, en obstruant la fosse nasale au repos à l'aide du pouce appliqué sur l'aile du nez, il ne doit ni être brutal ni favoriser les hyperpressions préjudiciables pour l'oreille moyenne ou pour les sinus. Il ne permet en général de désencombrer que les parties proximales des fosses nasales, raison pour laquelle il est recommandé d'utiliser du sérum physiologique ou des solutés d'eau de mer afin de mobiliser les sécrétions.

Chez le jeune enfant, on optera pour les dosettes ou les sprays instillés la tête penchée sur le côté, en position couchée.

Chez l'enfant plus grand (et l'adulte), on privilégie les pulvérisations ou les jets debout, la tête penchée au-dessus d'un lavabo, alternativement d'un côté puis de l'autre. Le lavage se termine par un mouchage comme précédemment décrit. La manoeuvre peut être répétée jusqu'à ce que le liquide soit clair et que les fosses nasales soient totalement assainies.

Les différents solutés

Différents types de solution d'hygiène des fosses nasales peuvent être proposés.

Le sérum physiologique : solution saline à 0,09 % de NaCl, il constitue le produit de référence pour le nettoyage des fosses nasales.

Les solutions salines isotoniques : à base d'eau de mer dont la concentration en chlorure de sodium est ramenée au même niveau que celle des liquides de l'organisme, elles sont riches en oligoéléments (cuivre, manganèse, or, argent) aux propriétés antiseptiques, anti-inflammatoires et antiallergiques (Stérimar, Humer, Lyomer, Physiomer, Simalaya...).

Les solutions avec antiseptique et fluidifiant (Prorhinel).

Les solutions hypertoniques (Meristel Hypertonic, Sinomarin, Lyomer Plus, Softmer...).

Les solutions enrichies en sels minéraux : en cure de 10 à 15 jours, en relais d'une solution isotonique, elles ont pour but de limiter les épisodes allergiques - enrichies en manganèse -, les épisodes infectieux - enrichies en cuivre - ou les affections récidivantes -enrichies en soufre : Stérimar Cu, Stérimar Mn, Stérimar S, Actisoufre, Oligorhine (Cu, Ag), Pulvac (Cu, Ag)...

Les traitements locaux

Les gouttes nasales

Elles ne remplacent pas la désobstruction rhinopharyngée mais peuvent la compléter en limitant la prolifération des bactéries. Les gouttes nasales contenant du camphre ou des dérivés terpéniques ne doivent pas être utilisées avant l'âge de 30 mois. Le flacon doit être utilisé en position verticale.

Les inhalations

A base de dérivés terpéniques, elles ne peuvent être utilisées qu'à partir de l'âge de 12 ans. Les inhalations chaudes (Activox inhalation, Aromasol, Balsolène, Balsofumine, Pérubore, Vicks Vaporub...) permettent de décongestionner les sinus.

Autres traitements

Les pommades nasales type ABC Derm, HEC ou Homéoplasmine (à partir de 30 mois) constituent un conseil associé intéressant car elles limitent l'assèchement du nez et les croûtes, source de prurit.

Les pommades dermiques à frictionner sur la poitrine contiennent toutes des dérivés terpéniques, ce qui en interdit l'utilisation avant 30 mois (Activox pommade, Bronchodermine...) ou 6 ans (Vicks Vaporub, qui contient du camphre). Elles favorisent la décongestion des voies respiratoires.

Le traitement général

Antipyrétique

On considère qu'un enfant a de la fièvre si sa température dépasse 38 °C et qu'elle doit être traitée si elle atteint 38,5 °C.

Les premiers conseils à donner sont d'ordre physique : ne pas trop couvrir l'enfant, aérer la pièce et baisser la température à 18 °C, donner à boire autant et aussi souvent que possible. Ne pas donner de bain systématiquement.

Au-delà de 38,5 °C, proposer un antipyrétique : paracétamol ou ibuprofène de préférence à l'aspirine. L'alternance ou l'association systématique n'apporte rien. Un seul antipyrétique doit être pris à la fois, en respectant les posologies suivantes :

paracétamol 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises,

ibuprofène 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises,

aspirine 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises (à éviter en cas de virose d'allure grippale, pour éviter tout risque de syndrome de Reye).

Vasoconstricteur

L'administration par voie orale de vasoconstricteur seul ou en association avec un antihistaminique est contre-indiquée chez l'enfant de moins de 12 ans. En effet, les vasoconstricteurs peuvent être à l'origine d'effets indésirables graves au niveau cardiovasculaire (hypertension, arythmie...) ou au niveau central (hallucinations, convulsions...). Attention aux sirops à base de pseudo-éphédrine, réservés à l'enfant de plus de 12 ans malgré leur présentation galénique !

Antihistaminique

Les antihistaminiques, actifs sur l'écoulement nasal, peuvent être proposés sous forme adaptée dès 6 ans. Là encore, attention aux contre-indications, aux effets secondaires et à la composition des spécialités ! Certaines, comme Fervex enfant, renferment, en plus de l'antihistaminique, du paracétamol. Rappeler aux parents de ne pas cumuler la prise du médicament avec un antipyrétique à base de paracétamol.

Mesures d'hygiène

Pour favoriser la guérison, plusieurs mesures d'hygiène et environnementales sont à conseiller.

Eviter les alternances brusques froid-chaud.

En cas de fièvre, enlever les couches superflues de vêtements sans que cela ne provoque de frissons.

Régler la température de la chambre à coucher entre 18 et 20 °C.

Faire boire régulièrement dans la journée.

Lutter contre le tabagisme passif, les polluants atmosphériques de toute sorte et les allergènes.

Aérer les pièces 30 minutes par jour. Humidifier l'atmosphère si nécessaire (chauffage électrique...).

POUR APPROFONDIR : Les facteurs favorisants chez l'enfant

La rhinopharyngite est une infection quasi incontournable lors de l'enfance.

Un caractère incontournable

En pratique, le nourrisson est protégé par les immunoglobulines maternelles jusqu'à 6 mois. Le pic d'affections se situe entre 6 et 18 mois : jusqu'à l'âge de 5 ans, 7 à 8 épisodes de rhume émaillent chaque année. Il s'agit d'un processus normal d'acquisition de la maturité immunologique du nourrisson et de l'enfant, dû à plus de 200 virus différents.

Les facteurs favorisants

La collectivité et les concentrations urbaines sont montrées du doigt. Ainsi, les enfants gardés en crèches communales sont davantage touchés que ceux des crèches familiales, eux-mêmes plus souvent infectés que ceux gardés par des nourrices.

Plus individuel, le déficit en fer sérique est un facteur favorisant, même s'il ne s'accompagne pas d'anémie ou de microcytose.

Un reflux gastro-oesophagien ne doit pas non plus être négligé.

Facteur évitable entre tous, le tabagisme passif multiplie les infections,.

La présence excessive d'acariens est également un facteur favorisant.

On ne peut exclure une prédisposition familiale et le rôle d'un terrain atopique favorable aux récidives.

EN PRATIQUE : CHEZ LA FEMME ENCEINTE OU QUI ALLAITE

AU COMPTOIR : « Je suis enceinte et très enrhumée »

« Je suis enrhumée et j'ai le nez qui coule sans arrêt. Que puis-je prendre, sachant que je suis enceinte de trois mois ? »

Votre réponse

« Pendant la grossesse et plus particulièrement le premier trimestre, beaucoup de médicaments antirhume sont contre-indiqués. En plus d'une désinfection rhinopharyngée, prenez ces granules homéopathiques d'Allium cepa composé. Ils calmeront l'écoulement nasal et sont absolument sans danger pour votre bébé. S'il n'y a pas d'amélioration des symptômes dans les 3 à 5 jours, voire s'il y a apparition de fièvre ou de douleurs, n'hésitez pas à consulter votre médecin. »

La grossesse

Les vasoconstricteurs par voie orale sont déconseillés quel que soit le terme de la grossesse. Les antihistaminiques H1 de première génération indiqués dans la prise en charge du rhume sont aussi déconseillés.

Proposer en premier lieu des mesures d'hygiène : lavage du nez au sérum physiologique et mouchage. En cas de fièvre, prendre du paracétamol.

Si les symptômes persistent ou si la pathologie l'impose, orienter la patiente vers un médecin qui pourra notamment prescrire un corticoïde en pulvérisation nasale, voire un antibiotique si nécessaire.

Les inhalations contenant des dérivés terpéniques sont déconseillées.

L'allaitement

 La pseudo-éphédrine passe dans le lait. Compte tenu des possibles effets cardiovasculaires et neurologiques des vasoconstricteurs, la prise est contre-indiquée pendant l'allaitement.

Les antihistaminiques comme la chlorphénamine passent dans le lait maternel. Leurs propriétés sédatives les font déconseiller pendant l'allaitement.

Ibuprofène et paracétamol peuvent être pris par la femme qui allaite.

Pour limiter le risque de passage du médicament dans le lait maternel, recommander la prise juste après les tétées, si possible une seule fois par jour après la dernière tétée du soir.

POUR APPROFONDIR : Attention à l'ibuprofène chez la femme enceinte !

L'ibuprofène fait partie de différentes formules antirhume. Pris au premier trimestre de la grossesse, il ne semble pas induire de risque malformatif.

En revanche, comme tous les AINS, l'ibuprofène peut provoquer une toxicité foetale ou néonatale cardiaque ou rénale, parfois irréversible, voire fatale, en particulier à partir du début du 6e mois de grossesse (24 semaines d'aménorrhée). Cette toxicité, liée à une inhibition de synthèse des prostaglandines foetales et néonatales, se traduit par une constriction partielle ou totale du canal artériel.

Les conséquences sont cardiaques (insuffisance cardiaque, atteintes de l'arbre vasculaire pulmonaire...) et rénales (oligurie ou anurie, lésions histologiques rénales...).

Cette toxicité augmente avec la durée de prise, mais une insuffisance cardiaque voire la mort foetale in utero peuvent survenir avec des prises très brèves au voisinage du terme. En conséquence, la prise d'ibuprofène est déconseillée même ponctuellement jusqu'au début du 6e mois, et formellement contre-indiquée au-delà.

EN PRATIQUE : CAS PARTICULIERS

AU COMPTOIR : « Je suis enrhumé et je souffre de glaucome »

« Je suis enrhumé depuis quelques jours et mon épouse m'a acheté hier des comprimés contre le rhume. Mais j'ai lu sur la notice qu'ils étaient contre-indiqués en cas de glaucome. Or, j'ai justement un collyre contre le glaucome ! »

Votre réponse

« Si vous souffrez de glaucome par fermeture de l'angle, vous ne pouvez pas prendre d'antihistaminiques. En revanche, si vous êtes traité pour un glaucome chronique à angle ouvert, ce médicament n'est pas contre-indiqué. »

Le glaucome

Il existe deux types de glaucome.

 Le glaucome chronique à angle iridocornéen ouvert est le plus fréquent. Il ne contre-indique pas l'utilisation des antihistaminiques.

 Celui à angle fermé, plus rare, se rencontre plutôt chez la femme après 45 ans. Chez ces patients, l'oeil est prédisposé par sa conformation (l'angle entre iris et cornée est étroit), situation qui se retrouve essentiellement chez les sujets hypermétropes. Chez ces sujets prédisposés, si la pupille se dilate à l'occasion d'un facteur déclenchant, l'iris vient obstruer les voies d'évacuation de l'humeur aqueuse situées dans l'angle iridocornéen déjà étroit. La tension oculaire augmente alors rapidement. Les crises peuvent être déclenchées par différents facteurs, en particulier les médicaments atropiniques et antihistaminiques utilisés dans le traitement du rhume. La crise de glaucome aigu est une urgence absolue : l'oeil est douloureux, le patient perçoit des halos colorés, un brouillard passager. La douleur devient rapidement très intense, avec baisse de vision. En l'absence de traitement, la cécité s'installe rapidement.

Une iridotomie, petite perforation périphérique de l'iris, peut être pratiquée de façon préventive chez les sujets à risque : elle permet à l'humeur aqueuse de s'évacuer de la chambre postérieure à la chambre antérieure en court-circuitant l'orifice pupillaire. La dilatation de la pupille ne peut plus alors fermer l'angle.

Le conseil

Homéopathie per os, traitement local (mouchage, lavage de nez, gouttes nasales sans vasoconstricteurs, inhalations).

HTA ou insuffisance coronaire sévère

Les vasoconstricteurs sont interdits car ils risquent d'entraîner des palpitations, une hypertension artérielle et une tachycardie.

Le conseil

Antihistaminique si le nez coule, sinon homéopathie et traitement local habituel en privilégiant les solutions salines hypertoniques si le nez est bouché.

Troubles prostatiques

Antihistaminiques et vasoconstricteurs sont susceptibles d'entraîner une rétention urinaire en cas de troubles urétroprostatiques. A toujours vérifier chez l'homme de plus de 60 ans !

Le conseil

Traitement local habituel associé à l'homéopathie.

Troubles du transit

Attention aux antihistaminiques qui peuvent majorer la constipation !

Diabète

Tous les sirops, granulés ou suspensions buvables contenant du sucre sont prohibés.

Le conseil

Vérifier lors de la délivrance de sachets, de sirops ou de pastilles qu'ils sont dénués de sucre, d'autant qu'il existe généralement des formes sans sucre (Fervex sans sucre, Drill ou Strepsils sans sucre, certains sirops, antitussifs en comprimés...).

POUR APPROFONDIR : Les étiologies de la rhinite chronique

On parle de rhinite chronique lorsque l'atteinte du rhinopharynx dépasse douze semaines par an, qu'elles soient consécutives ou non. Elle peut avoir différentes étiologies.

Rhinite allergique

Il s'agit de l'une des maladies atopiques les plus fréquentes, liée au développement d'une réaction allergique IgE-dépendante qui, après une phase de sensibilisation, évolue en deux temps. La réaction immédiate est caractérisée par une rhinorrhée, un prurit nasal, des éternuements en salves et une obstruction nasale, due aux effets de l'histamine. La réaction retardée est caractérisée par l'infiltration des cellules par des mastocytes, lymphocytes et éosinophiles.

Rhinites non allergiques

Les étiologies sont hétérogènes.

Rhinite médicamenteuse

Elle peut être induite par un médicament utilisé par voie générale ou par voie locale.

 Décongestionnants locaux : l'abus de vasoconstricteurs locaux type oxymétazoline ou phényléphrine peut provoquer une rhinite iatrogène.

 Aspirine et autres AINS : il s'agit d'une manifestation isolée de l'intolérance à l'aspirine ou aux autres AINS, due à la production excessive de leucotriènes cystéinés.

 Alphabloquants, inhibiteurs de l'acétylcholine-estérase, médicaments récents des troubles de l'érection : ils peuvent interférer avec les processus régulateurs de l'homéostasie nasale.

Rhinite liée à l'alimentation

Déclenchée par l'ingestion d'un aliment, elle peut être due aux poissons, chocolat (rhinite par histaminolibération), éthanol, vin rouge, caféine, théobromine, sulfites (E 220 à E 228), tryptamine (substances vasoactives), piment (mécanisme cholinergique), moutarde, raifort, poivre (aliments irritants pour le nerf trijumeau)...

Rhinite professionnelle non allergique

Plus de 450 substances sont recensées (chloramine, cobalt, colorants...) mais aucune étude spécifique n'est disponible.

Rhinite et environnement

Elle est déclenchée par la climatisation, les irritants, la pression positive continue des voies aériennes (utilisée dans le traitement de l'apnée du sommeil), le tabagisme, le stress, et pourrait être due à des modifications d'hygrométrie, de température, de variations de pression...

Rhinite hormonale

Liée aux variations hormonales physiologiques ou pathologiques, elle concernerait par exemple 20 à 30 % des femmes enceintes. L'augmentation du volume sanguin pourrait être l'un des facteurs déclenchants.

Rhinite liée au vieillissement

La rhinorrhée est discontinue, accompagnée de troubles de la sécrétion ou d'une sécheresse nasale. Le mécanisme en cause pourrait être une dysrégulation neurovégétative.

Rhinite positionnelle

Le décubitus entraîne une modification de la perméabilité nasale avec sensation de nez bouché. Deux facteurs sont évoqués : un trouble de l'adaptation de la résistance nasale et une anomalie septale ou des cornets.

Rhinite atrophique

Elle peut être primitive ou secondaire à une radiothérapie ou une chirurgie. Elle se traduit par une large vacuité de la cavité nasale, avec atrophie de la muqueuse nasale recouverte de croûtes malodorantes.

Rhinite vasomotrice primitive

De physiopathologie mal connue, elle atteindrait plus volontiers la femme après 20 ans. Une dysrégulation neurovégétative avec hypotonie sympathique et hypertonie parasympathique est évoquée.

Rhinite intriquée

Certaines rhinites sont dues à l'association de plusieurs mécanismes, allergiques et non allergiques.

COMMUNIQUEZ ! LE RHUME

RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Les enrhumés et leurs nez rouges sont à l'honneur

Le concept

L'événement : l'automne, saison du rhume et des virus

Le message : un rhume doit se traiter énergiquement dès le début

Les produits : antirhumes par voie orale, solutions d'hygiène nasale, gouttes antiseptiques...

La couleur : rouge

Les slogans

« Halte au rhume ! »

« Un nez rouge, moi je dis non ! »

« Enrhumés, ayez du nez pour vous soigner »

Les fournitures

- Nez rouges (plusieurs dizaines)

- Compas et punaises

- Panneau format demi-A4

- Panneau en polystyrène extrudé

- Etagères-cubes rouges

- Porte-affichettes en Plexiglas

Plan de la vitrine

Des étagères-cubes - très tendance - pour présenter les produits, des nez rouges de clown punaisés sur un panneau de fond qui dessinent le mot « Rhume », un petit panneau avec la mention « Halte ! » à apposer pour préciser le message... et le tour est joué.

Mise en place d'un élément du décor

Présentez un type de produit par étagère. Rangez les produits sur la partie supérieure et l'information concernant la référence et son prix dans la partie creuse. Disposez quelques nez rouges en rappel du panneau de fond.

Malin !

Comment former les lettres du mot « Rhume »?

Imprimez chaque lettre à la taille maximum sur format A4.

Posez les 5 feuilles sur le panneau.

Avec un compas, marquez les points où fixer les nez et punaisez-les.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : La visibilité doit être une priorité

La première place

En valeur, les médicaments du rhume et de la rhinopharyngite représentent un des marchés les plus importants de l'OTC. Ils doivent donc bénéficier d'une place non négligeable derrière le comptoir et être bien exposés au regard de la clientèle. Ils sont à présenter dans le segment réservé aux voies respiratoires. L'emplacement qui leur est dédié peut être doublé en hiver mais, même l'été, il faut leur garder une exposition minimale, recrudescence des épisodes d'allergie respiratoire oblige. Sur un meuble entier de huit étagères dédié aux voies respiratoires, un rangement de bas en haut inclut deux à trois étagères pour le rhume et la grippe, deux pour les maux de gorge, deux pour la toux, une à deux pour l'hygiène nasale. Juste à côté de ce meuble se trouvent les antalgiques (ibuprofène et paracétamol au centre). L'écueil à éviter est de sous-exposer les références : un facing de 25 à 30 cm de largeur est nécessaire pour rendre l'offre visible et claire.

Des fiches d'aide à la vente

L'argumentaire n'est pas qu'un outil de vente, c'est aussi une aide pour expliquer au patient les avantages pour lui des divers produits conseillés. La mise en place d'un linéaire conseil en back-office est l'occasion de travailler des fiches d'aide à la vente. Celles-ci comprennent les produits préconisés dans chaque situation avec les principes actifs et leurs propriétés. Ces fiches très synthétiques doivent pouvoir être vite consultées avant de revenir au comptoir avec les médicaments proposés.

Des fiches pour les parents

Les rhumes et rhinopharyngites des bambins sont l'occasion de fidéliser les jeunes parents, particulièrement sensibles à tous les supports d'information que vous pouvez leur proposer. Pensez à apposer les coordonnées de l'officine sur les documents remis. q

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Un conseil complet, original et personnalisé

Faire décrire tous les symptômes

Qu'il s'agisse d'une demande spontanée (« Donnez-moi une boîte de... ») ou d'une demande de conseils, il faut faire décrire tous les symptômes aussi bien prépondérants qu'associés, car un interrogatoire bien mené permet d'aller plus loin dans la proposition finale. Posez les sept questions suivantes : « Depuis quand ? », « Que ressentez-vous exactement ? », « Combien de rhumes faites-vous par an ? », « Comment est l'écoulement ? », « Faites-vous des sinusites ? », « Avez-vous d'autres signes (fièvre, maux de gorge, toux, fatigue) ? », « Qu'avez-vous déjà utilisé ? » Dans tous les cas, il est essentiel de passer le relais au médecin lorsque des signes d'aggravation ont été détectés.

Oser un conseil complet

Il n'est pas rare au coeur de l'hiver d'avoir plusieurs personnes enrhumées en même temps dans l'officine. Il faut alors être capable de proposer pour chaque patient un conseil complet et différent.

Variez les associations de produits en incluant des références homéopathiques, phytothérapiques ou aromathérapiques. La démarche se construit en six étapes.

1 - Le produit de base

Il soulage le symptôme le plus gênant : décongestionnant oral +/- antihistaminique +/- antalgique en fonction du condiv.

2 - Les produits pour augmenter l'efficacité du produit de base

Ce sont les références d'action locale : produit de lavage et gouttes nasales antiseptiques. C'est l'occasion de ne pas oublier les inhalations qui décongestionnent, humidifient et réchauffent les muqueuses. Ce sont aussi les médicaments homéopathiques (rajouter Allium cepa quand l'écoulement nasal est prépondérant par exemple).

3 - Les produits pour diminuer

les symptômes associés

Dans cette catégorie se retrouvent les maux de tête. Prudence, il y a souvent des antalgiques dans les formules antirhume, mais la dose quotidienne s'avère en général insuffisante pour gérer des céphalées importantes ! Un antalgique peut donc être proposé en alternance. L'encombrement du nez, c'est une chose, mais quid de l'encombrement bronchique ? Un fluidifiant, une pommade révulsive peuvent être indiqués. Contre la fatigue, de la vitamine C et un antiasthénique sont les bienvenus. Enfin, les irritations nasales peuvent être traitées avec des pommades adoucissantes.

4 - Les produits pour éviter les récidives

Les oligoéléments, les probiotiques, les formules soufrées sont à ranger dans cette catégorie.

5 - Les accessoires

Ce sont les appareils pour inhalation, les inhaleurs de poche, les diffuseurs d'huile essentielle et même les mouchoirs.

6 - Les conseils hygiénodiététiques

Presque toujours gratuits, ces conseils font plaisir et positionnent la légitimité d'un conseil associé. Inciter le patient au lavage fréquent de ses mains peut s'accompagner de la proposition d'un gel lavant sans eau. q

En collaboration avec Fabiole Moreddu, pharmacienne consultante, Pharmatalents.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires hautes

http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/irh_argu.pdf

Editée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en octobre 2005, cette recommandation fait le point, en fonction de l'état actuel des connaissances, sur ce qui est utile ou inutile voire dangereux dans la prise en charge des infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant.

Elle s'attache à déterminer l'intérêt de l'antibiothérapie mais n'en oublie pas pour autant les autres traitements. La première partie, celle consacrée aux rhinopharyngites, est particulièrement riche en explications et informations. Découpée en six chapitres, elle aborde de façon claire et pragmatique les étiologies, la définition clinique et le diagnostic, l'évolution de la pathologie, les facteurs de risque de complications bactériennes, l'intérêt d'une antibiothérapie, les autres traitements ainsi que les informations à donner aux parents et aux patients.

LIVRES

Thérapeutique pour le pharmacien - ORL

S. Darantière, P. Romanet, F. Gimenez, J.-P. Belon, éditions MassonCe manuel de 69 pages, rédigé par des médecins spécialistes hospitaliers et des professeurs universitaires, s'adresse aussi bien à l'étudiant en pharmacie qu'à l'officinal aguerri.

Adapté aux besoins quotidiens de l'exercice professionnel, on y trouve des informations utiles sur les pathologies ORL courantes tant au niveau de la description des symptômes que de la stratégie thérapeutique à adopter. Il constitue un outil pratique et facile d'emploi.

Pour chaque cas clinique, un ou plusieurs exemples d'ordonnance sont donnés.

Quand faut-il consulter ?

 Fièvre supérieure à 38,5 °C pendant plus de 48 heures.

Fièvre apparaissant après 3 jours de rhume.

Altération de l'état général.

Terrain asthmatique ou bronchitique chronique.

Otalgie ou otorrhée (écoulement de l'oreille).

Douleur pharyngée sévère pendant plus de 2 jours.

Ecoulement nasal purulent unilatéral et douloureux.

Apparition ou persistance d'une gêne respiratoire.

La vitamine C en question

De nombreuses études se sont penchées sur l'efficacité de la vitamine C pour prévenir le rhume ou en réduire les symptômes. Une méta-analyse portant sur 55 études versus placebo (Douglas RM, Hemilä Harri, « Vitamin C for preventing and treating the common cold », parue dans Public Library of Science en juin 2005) conclut que la prise quotidienne de vitamine C à la dose minimum de 200 mg/jour chez l'adulte et l'enfant n'a aucun effet préventif sur le rhume, sauf dans une population particulière exposée à des conditions physiques très dures (marathoniens, skieurs, soldats...). Donnée en traitement lors d'un épisode de rhinopharyngite aiguë chez l'adulte, la vitamine C n'a pas permis de raccourcir sa durée. Seule une étude proposant une prise unique de 8 g le premier jour des symptômes semble avoir réduit légèrement la durée de l'épisode infectieux. Aucune étude portant sur le traitement curatif chez l'enfant n'était recensée.

Quand faut-il consulter ?

Un avis médical s'impose dans huit situations.

Nourrisson de moins de 3 mois.

Fièvre persistante au-delà de 48 heures, ou d'apparition postérieure.

Non-amélioration des symptômes au-delà de 2 jours (toux, rhinorrhée, obstruction nasale).

Changement de comportement de l'enfant (irritabilité, réveil nocturne).

Otalgie, otorrhée.

Conjonctivite purulente, oedème palpébral.

Troubles digestifs (diarrhée, vomissements, anorexie).

Apparition ou persistance d'une gêne respiratoire.

Les stimulants de l'immunité

- Depuis le 24 octobre 2005 les spécialités à visée immunostimulante (Biostim, Imocur, Imudon, IRS 19, Ribomunyl) ont été retirées du marché, l'Afssaps ayant jugé que le rapport bénéfice/risque de ces produits ne pouvait plus être considéré comme favorable. Démonstration d'efficacité insuffisante, données cliniques non convaincantes, effets indésirables rares mais potentiellement graves, essentiellement d'ordre allergique ou cutané, ont amené les autorités sanitaires à retirer ces produits du marché. En ce qui concerne la prise en charge des infections récidivantes chez l'enfant, elles sont pour la plupart d'origine virale, spontanément résolutives, et contribuent au renforcement de l'apprentissage immunitaire. A ce titre, l'Afssaps considère qu'elles ne nécessitent pas de traitement préventif mais relèvent essentiellement d'une prise en charge symptomatique.

- La prévention passe donc essentiellement par un bon suivi des règles d'hygiène et environnementales. Elle peut être complétée par un traitement de fond oral associant soufre (antiallergique et reconstituant de la muqueuse respiratoire) et vitamine A (régénération de la barrière muqueuse et renforcement de la barrière immunitaire) : Notrino, Solacy, en veillant à ne pas dépasser la dose journalière de 1 250-1 330 UI de vitamine A chez le nourrisson de moins d'un an, 1 330 UI entre 1 et 3 ans, 2 000-2 700 UI de 4 à 12 ans, 2 700 à 3 300 UI chez l'adolescent et 5 000 UI chez l'adulte.

Mode d'emploi du mouche-bébé

Préférer les modèles simples d'utilisation, à aspiration buccale et embout nasal jetable. Après avoir instillé une solution isotonique ou du sérum physiologique, placer l'embout nasal dans l'une des narines du nourrisson et l'embout buccal dans la bouche du parent. Aspirer doucement et régulièrement, une narine après l'autre, recommencer l'opération jusqu'au nettoyage total du nez puis jeter l'embout nasal souillé.

L'homéopathie, une thérapeutique sans contre-indications

Alternative à l'allopathie, l'homéopathie est une thérapeutique intéressante en cas de grossesse ou d'allaitement car sans contre-indications. Il convient cependant d'éviter les solutions alcoolisées. Selon les signes cliniques, recommander cinq granules quatre fois par jour de :

Sticta pulmonaria 5 CH, si le nez est bouché avec sinus douloureux et éternuements.

Kalium bichromicum 9 CH, si le nez est bouché avec sinus douloureux mais sans éternuements.

Sambucus nigra 5 CH, si l'obstruction nasale est complète et impose une respiration par la bouche.

Allium cepa 9 CH, si le nez coule abondamment, clair, brûlant et s'accompagne d'un écoulement oculaire non irritant.

Kali muriaticum, 5 CH si l'écoulement nasal est muqueux, blanchâtre ou grisâtre accompagné d'un oedème de la trompe d'Eustache qui diminue l'audition.

Mercurius solubilis 9 CH, si l'écoulement nasal est épais, jaune verdâtre.

Sans oublier les spécialités homéopathiques présentées sous forme de comprimés à sucer (Coryzalia, Sinuspax...).

Sportif et rhume

Au 1er janvier 2006, la pseudo-éphédrine n'est pas considérée comme une substance interdite mais est soumise au programme de surveillance de l'Agence mondiale antidopage. Les antihistaminiques sont eux aussi autorisés. Rappeler cependant aux sportifs les effets indésirables de ces médicaments sur le système nerveux central (sédation ou somnolence, hypotension orthostatique, incoordination motrice, tremblements...), surtout s'ils pratiquent un sport de précision.

Attention au risque de somnolence au volant !

L'effet sédatif est un effet indésirable commun à la classe des antihistaminiques H1 de première génération. La sédation est retrouvée chez 25 à 60 % des patients. Son importance est proportionnelle à la lipophilie de la substance active. Elle serait due à l'inhibition de l'histamine-N-méthyltransférase et au blocage des récepteurs centraux à l'histamine, ainsi qu'à une action sur les récepteurs de la sérotonine.

L'effet sédatif apparaît en début de traitement et disparaît après quelques jours. L'alcool et l'association aux dépresseurs du système nerveux central majorent l'effet sédatif des antihistaminiques H1.

Au comptoir, lors de la délivrance d'un médicament antirhume :

prévenir les patients du risque de somnolence au volant avec les antihistaminiques et leur déconseiller de conduire après la prise du médicament ;

conseiller d'éviter l'absorption concomitante d'alcool.