Asthme : Bien utiliser le matériel - Le Moniteur des Pharmacies n° 2645 du 07/10/2006 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2645 du 07/10/2006
 

Cahier conseil

EN PRATIQUE : LES DIFFÉRENTS SYSTÈMES

AU COMPTOIR : « Je ne sais pas comment faire fonctionner mon nouvel antiasthmatique »

« Je sors de chez l'allergologue qui a constaté que mon asthme s'était aggravé. Il a donc modifié mon traitement et m'a prescrit, à la place de Pulmicort Turbuhaler que je prenais depuis deux ans, des gélules de Foradil et Flixotide en Diskus. Cela renforce mon inquiétude car je ne sais pas comment fonctionnent ces nouveaux appareils. »

Votre réponse

« Ne soyez pas inquiète ! De même que nous vous avions montré il y a deux ans le fonctionnement du Turbuhaler, je vais vous expliquer comment fonctionnent ces différents dispositifs, de façon à ce que vous meniez correctement votre traitement. »

Connaissance de l'utilisation

Il faut rassurer le patient qui se voit prescrire un nouveau dispositif dont le fonctionnement, au cabinet médical, peut avoir été perçu comme compliqué. Ensuite, pour une bonne observance du traitement, la première condition est de s'assurer qu'il utilise correctement ses appareils en relayant l'information communiquée par le médecin, en s'assurant qu'il l'a bien intégrée. Pour cela, l'équipe officinale peut s'aider de factices que les laboratoires fournissent sur simple demande.

L'inhalation a deux avantages majeurs.

Le produit agit très rapidement : il commence son action dès qu'il est fixé sur la paroi interne de la bronche. C'est le cas des bronchodilatateurs qui soulagent la crise d'asthme en quelques secondes.

La dose efficace est faible comparée aux médicaments pris par voie orale.

Parmi les formes à voie locale, on distingue :

les sprays : aérosol doseur, Autohaler et Easi-Breathe ;

les inhalateurs de poudre sèche : c'est l'aspiration qui amène la poudre au niveau pulmonaire. Ils ne contiennent pas de gaz propulseur. Ce sont le Diskhaler, le Turbuhaler, l'Aerolizer, le Diskus, le Clickhaler, l'Easyhaler et le Novolizer.

Les sprays

Aérosol doseur

Ce dispositif est le plus ancien (Ventoline, Bécotide...). Le médicament, en suspension dans un liquide, est mis sous pression dans un flacon que l'on introduit ensuite dans un étui en plastique. Lorsqu'on appuie sur le flacon, une dose précise de médicament est libérée vers l'orifice buccal. Le gaz propulseur s'évapore rapidement, libérant le médicament sous la forme de fines particules qui sont alors inhalées et qui se déposent dans l'arbre respiratoire.

Mode opératoire

Enlever le capuchon et agiter l'aérosol doseur.

Vider les poumons en expirant complètement.

Placer l'embout buccal à l'entrée de la bouche, le fond de la cartouche métallique dirigé vers le haut, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour.

Commencer à inspirer lentement et presser sur la cartouche métallique tout en continuant à inspirer profondément.

Retirer l'embout buccal de la bouche et retenir sa respiration pendant au moins 10 secondes, puis expirer normalement.

Contrôler la technique d'inhalation devant une glace : si une quantité importante de produit s'échappe par le nez ou la bouche, soit la pression sur la cartouche métallique a eu lieu avant le début ou après la fin de l'inspiration, soit l'inspiration n'a pas été assez profonde.

Avantages

Dose fiable et constante.

Faible encombrement.

Faible prix.

Inconvénients

Coordination nécessaire entre l'action d'appuyer sur le spray pour déclencher la dose et celle d'aspirer lorsque la bouffée est délivrée.

Pas de compteur de doses restantes (sauf pour Seretide).

Taille élevée des particules à la sortie de l'aérosol et grande vitesse de propulsion du flux favorisent l'impaction pharyngée de l'aérosol au détriment des bronches (effet collutoire). Ce phénomène est amoindri avec Formoair pour lequel la taille des particules est de 0,8 µm.

10 à 15 % de déposition pulmonaire.

Présence de gaz propulseurs (CFC et HFA) responsables de toux et de bronchoconstriction, se manifestant surtout avec les corticoïdes et les bêtamimétiques de longue durée d'action, l'effet étant masqué avec les bêtamimétiques de courte durée action.

Cas particuliers

Beclojet a une chambre d'inhalation intégrée.

Avant la première délivrance, Formoair se conserve entre + 2 et + 8 °C, pendant 15 mois au maximum, à partir de la date de fabrication. Lors de la délivrance, la date doit être inscrite sur l'étiquette car, après la remise au patient, le produit qui se stocke à température ambiante ne peut être conservé plus de trois mois.

Autohaler

L'Autohaler (Airomir, Maxair, Prolair, Qvar) est un aérosol doseur déclenché par l'aspiration.

Mode opératoire

Retirer le capuchon par la languette arrière.

En position verticale, armer le système en relevant le levier (on entend un clic).

Agiter de bas en haut l'appareil pour homogénéiser le médicament.

Expirer et placer l'appareil dans la bouche.

Inspirer profondément.

ÂBloquer la respiration 10 secondes.

Refermer le levier et nettoyer l'embout avant de replacer le capuchon.

Avantages

L'autodéclenchement par l'inspiration ne nécessite pas de synchronisation mains-poumons.

Fiabilité de la dose administrée quel que soit le débit inspiratoire du patient.

Dose délivrée constante.

Sensation de prise effective de la dose.

Inconvénients

Gaz propulseurs.

Une manipulation de plus par rapport à un aérosol classique.

Easi-Breathe

L'Easi-Breathe (Ecobec) est également un spray autodéclenché par l'inspiration.

Mode opératoire

Agiter l'appareil.

Retirer le capuchon pour libérer l'embout buccal.

Expirer profondément.

Placer l'embout, fond de la cartouche métallique dirigé vers le haut.

Inspirer : l'inspiration déclenche la prise.

Retirer l'embout buccal et retenir sa respiration 10 secondes.

Nettoyer l'embout et replacer le capuchon.

Avantages

Fonctionne même avec un bas débit inspiratoire : 20 l/min.

Perception de la prise.

Dose constante de produit délivré.

Les inhalateurs de poudre sèche

Diskhaler

L'appareil Ventodisks fonctionne avec un disque (Rotadisk) qui se compose de 8 cupules renfermant de la poudre.

Mode opératoire

Enlever le bouchon et soulever le couvercle le plus loin possible pour perforer la cupule de médicament et libérer ainsi la poudre, puis refermer le couvercle.

Tenir le Diskhaler loin de la bouche et expirer à fond.

Placer l'embout buccal entre les dents et les lèvres, en veillant à ne pas couvrir les arrivées d'air de chaque côté de l'embout buccal.

Inspirer aussi vite et profondément que possible.

Retirer le Diskhaler de la bouche et retenir sa respiration pendant environ 10 secondes.

Expirer normalement.

Replacer le bouchon sur le Diskhaler après chaque utilisation, après l'avoir nettoyé avec un chiffon doux.

Si une autre dose est nécessaire, tirer le disque vers l'extérieur, puis le repousser complètement à l'intérieur, ce va-et-vient faisant ainsi tourner le disque. Percer la nouvelle cupule.

Si un nouveau disque de médicament doit être installé, tirer sur les coins du Rotadisk blanc aussi loin que possible, puis pousser vers l'intérieur les crêtes latérales pour retirer le disque.

Placer le nouveau disque de médicament sur la roue blanche en veillant à ce que les chiffres soient placés vers le haut.

Repousser la cartouche complètement à l'intérieur, jusqu'à ce que s'affiche le chiffre 8 sur le disque de médicament dans la fenêtre de l'indicateur. Ce chiffre indique le nombre de doses restantes.

Avantages

Les recharges peuvent s'acheter indépendamment.

Inconvénients

Système pouvant se révéler complexe.

Comme pour tous les systèmes avec poudre, le patient doit posséder une capacité d'inspiration suffisante, ce qui n'est pas toujours le cas chez les enfants et pour les patients qui font face à une crise grave.

Turbuhaler

Le Turbuhaler (Bricanyl, Pulmicort, Symbicort) est un inhalateur multidose de poudre sèche.

Mode opératoire

Dévisser le capuchon.

Tenir bien droit l'inhalateur, la mollette vers le bas.

Tourner à fond la molette dans un sens puis à fond dans l'autre sens : on entend un clic qui indique le chargement de la dose.

Expirer profondément en dehors du Turbuhaler.

Placer l'embout buccal entre les dents.

Inspirer profondément à travers l'embout buccal.

Retenir sa respiration.

Nettoyer l'embout avec un chiffon doux et revisser le capuchon.

Avantages

Dose de poudre calibrée, sans additif (pas de risque de bronchospasme), sauf un peu de lactose dans Symbicort.

Indicateur de doses restantes et marque rouge lorsqu'il reste 20 doses (Bricanyl et Pulmicort), ou compteur de doses restantes de 10 en 10 et fenêtre rouge avec le chiffre zéro (Symbicort).

L'inspiration permet de microniser les particules avec une taille idéale pour un dépôt bronchopulmonaire.

Convient aux enfants à partir de 5 ans.

Le débit expiratoire minimal requis est faible : 30 l/min.

Un double clic-clac n'entraîne pas de libération d'une double dose.

Pas de gaz propulseur, donc écologique.

Inconvénients

Pas de sensation de prise. Ce point est à signaler lors de la première dispensation.

Poudre pour inhalation en gélules ou Aerolizer

Foradil, Miflasone, Miflonil et Bronchodual font partie de cette catégorie.

Mode opératoire

Tenir la base de l'appareil et faire pivoter l'embout buccal dans le sens de la flèche pour libérer le logement de la gélule.

Insérer la gélule et refermer l'inhalateur en remettant l'embout à sa place.

Pousser en position verticale le bouton blanc jusqu'à ce qu'il cliquette et le relâcher aussitôt : la gélule est perforée aux deux extrémités et la poudre est prête à être inhalée.

Expirer complètement hors de l'appareil.

Placer l'embout buccal et serrer les lèvres.

Inspirer lentement et profondément par la bouche.

Enlever l'appareil et retenir sa respiration aussi longtemps que possible.

Respirer normalement.

Répéter l'opération deux fois pour vider totalement la gélule de son contenu.

Sortir la gélule vide, replacer l'embout buccal après nettoyage avec un chiffon doux et remettre le capuchon de protection.

Avantages

Sensation de prise.

Inconvénients

Système pouvant se révéler complexe.

Le risque qu'un patient pense que la gélule s'avale ne peut être écarté.

Diskus

Ce système est exploité avec Serevent, Flixotide et Seretide.

Mode opératoire

Après ouverture, il doit être utilisé dans les deux mois.

Tenir le Diskus à l'aide d'une main.

Placer le pouce de l'autre main sur le repose-pouce.

Pousser le plus loin possible le levier vers l'extérieur, jusqu'à entendre le déclic : l'embout buccal est dévoilé.

Souffler à fond hors du Diskus.

Refermer les lèvres autour de l'embout buccal puis inspirer profondément.

Continuer d'inspirer complètement et profondément.

Retenir sa respiration pendant au moins 10 secondes pour permettre au médicament de bien pénétrer dans les voies respiratoires.

Respirer normalement.

Après avoir nettoyé l'embout avec un chiffon doux, faire glisser le repose-pouce pour le faire revenir en arrière, jusqu'à entendre un clic (le levier se referme automatiquement).

Avantages

Poudre protégée en cupules individuelles.

Doses administrées toujours identiques.

Prise indépendante du flux inspiratoire dès 30 l/min.

Sensation de prise : présence de lactose.

Compteur précis des doses restantes.

Adapté dès 4 ans.

Inconvénients

Non rechargeable.

Coût élevé.

Poudre additive pouvant entraîner un broncho-spasme.

Clickhaler

On le retrouve dans Asmasal et Asmabec.

Mode opératoire

Secouer l'inhalateur.

Tenir à la verticale avec le pouce sur le fond et le doigt sur le bouton pressoir.

Appuyer fermement sur le bouton en une seule fois.

Expirer profondément hors de l'appareil.

Mettre l'embout dans la bouche et bien fermer les lèvres autour.

Inspirer profondément et régulièrement.

Oter l'appareil et retenir sa respiration 10 secondes.

Nettoyer l'embout avec un chiffon doux.

Avantages

Pression facile (gros bouton-poussoir).

Embout buccal démontable pour le nettoyage.

Sensation de prise grâce au lactose.

Système anti-double prise.

Blocage du système après la dernière dose.

Présence d'une trappe piégeant le résidu éventuel de poudre avant la délivrance d'une nouvelle dose.

Compteur de doses et signal visuel rouge des 10 dernières doses.

Nécessite un faible débit inspiratoire : 15 l/min.

Convient aux enfants de plus de 6 ans.

Easyhaler

L'Easyhaler (Buventol et Bemedrex) est dépourvu de gaz propulseur.

Mode opératoire

Agiter l'inhalateur et le placer en position verticale.

Presser le déclencheur de l'appareil jusqu'au déclic et le relâcher.

Souffler hors de l'appareil et inspirer profondément à travers l'embout.

Retenir sa respiration quelques secondes.

Avantages

Perception agréable du produit inhalé grâce à son goût de lactose.

Dose délivrée toujours semblable.

Compteur de doses restantes (de 5 en 5) et graduation rouge pour les 20 dernières doses restantes.

Embout effilé pour éviter l'impaction sur les dents.

10 % à 25 % de la dose inhalée parvient jusqu'aux poumons.

Inconvénients

Bien recapuchonner le dispositif avant de le ranger dans l'étui, sinon une dose inopinée risque de sortir.

A utiliser dans les 6 mois après ouverture du sachet.

Novolizer

Il équipe Novopulmon et Ventilastin.

Mode opératoire

Appuyer à fond sur le bouton doseur.

Expirer complètement en dehors de l'appareil.

Inspirer rapidement et profondément, puis retenir sa respiration durant 10 secondes.

Changement de cartouche

Appuyer sur les surfaces nervurées situées sur les deux côtés du couvercle.

Pousser en avant le couvercle et le retirer.

Retirer le film protecteur en aluminium du boîtier de la cartouche et prélever une cartouche neuve.

Insérer la cartouche en orientant le compteur de doses face à l'embout.

Replacer le couvercle dans ses guides latéraux et le pousser vers le bouton horizontalement jusqu'à une bonne insertion.

Avantages

Compteur de doses.

Signaux visuel et sonore : fenêtre verte (la dose est prête), fenêtre rouge (l'inhalation est correcte).

Présence de lactose : perception de la dose prise.

Fonctionne avec un débit inspiratoire minimal de 35 l/min.

Utilisable dès 6 ans.

La recharge peut s'acheter seule.

La cartouche peut être laissée 3 mois au maximum après son insertion.

Inconvénients

Le maniement peut être jugé compliqué.

POUR APPROFONDIR

ASTHME : LES STADES

EN PRATIQUE : EFFETS INDÉSIRABLES

AU COMPTOIR : « J'ai une gêne dans la bouche quand je mange »

« Cela fait quelques jours que je suis gêné lorsque je mange. J'ai remarqué que ma langue était rouge vif et douloureuse. J'ai pensé d'abord que je me l'étais brûlée, mais cela ne passe pas. Je sais que vous allez me le demander, donc je vous le dis tout de suite : les seuls traitements que je prends sont Symbicort pour mon asthme et Vasten pour le cholestérol. »

Votre réponse

« Vous rincez-vous la bouche après chaque utilisation de Symbicort ? Il est probable que les symptômes que vous me décrivez sont la conséquence du dépôt du médicament contre l'asthme dans votre bouche. Le corticoïde qu'il contient a sûrement favorisé le développement d'un champignon.

Pour y remédier, une seule solution : vous devez consulter votre médecin pour qu'il confirme cette hypothèse et qu'il prescrive un traitement antifongique adéquat. »

Corticoïdes

Les effets indésirables se déclarent plus fréquemment lors d'un traitement au long cours. Ils sont fonction de la dose, de la forme pharmaceutique sélectionnée (suspension liquide ou solide), de la durée du traitement et de l'état physiopathologique du patient.

Candidose oropharyngée

Parmi ces effets indésirables, la candidose oropharyngée (ou muguet buccal) nécessite dans certains cas un traitement local approprié. Elle est la conséquence d'une diminution locale des défenses immunitaires.

Le plus souvent asymptomatique, la candidose peut néanmoins se manifester par des dépôts blanchâtres ou noirâtres sur la langue, une glossite (inflammation de la langue), une rougeur ou une douleur. Cependant, il est rare que cette affection oblige à interrompre définitivement le traitement inhalé.

Autres effets

Une raucité de la voix, des maux de gorge ou une légère toux complètent la liste des effets indésirables imputables aux corticoïdes.

Le retentissement des corticoïdes sur l'axe hypothalamohypophysaire est limité pour la voie inhalée mais il n'est pas totalement exclu, en particulier pour les fortes doses.

En revanche, les infections bronchopulmonaires bactériennes ou virales ne sont pas augmentées.

Enfin, l'attention des sportifs devra être attirée sur le fait que ce type de traitement peut induire une réaction positive des tests pratiqués lors de contrôles antidopage.

Pour les éviter

Ces effets peuvent être limités par un rinçage de la bouche après inhalation ou par l'utilisation d'une chambre d'inhalation qui diminue le dépôt oropharyngé.

Etant donné que les traitements à base de corticoïdes inhalés s'administrent généralement à raison de deux fois par jour, matin et soir, il peut être judicieux de conseiller d'utiliser ces dispositifs antiasthmatiques juste avant le brossage des dents : ainsi, le patient est sûr de se débarrasser des particules sédimentées sur la paroi buccale et sur la langue.

Bêta-2-mimétiques par voie inhalée

Leurs effets indésirables sont la conséquence des effets pharmacologiques d'une stimulation du système nerveux sympathique. Les symptômes engendrés sont alors directement fonction des doses administrées et s'observent généralement lors de doses excessives.

Vasodilatation

Ces médicaments provoquent une vasodilatation périphérique, ayant pour conséquence une tachycardie sinusale modérée, régressive à la diminution de la posologie.

Autres effets

Ils peuvent créer un tremblement fin prédominant aux extrémités, dû à l'effet bêta-2-stimulant.

Les bêta-2-mimétiques peuvent, dans certains cas, faire baisser modestement la glycémie, la kaliémie ou la magnésémie. En principe, ces effets indésirables sont sans conséquence clinique et s'estompent lors d'un traitement au long cours.

A la suite de différentes études conduites au Canada et en Nouvelle-Zélande, l'utilisation de bêta-2-mimétiques de longue durée d'action (le salmétérol en l'occurrence) a été mise en cause dans la précipitation d'un état de mal asthmatique ou l'augmentation de la mortalité liée à l'asthme. Ces études ont en fait surtout montré que l'utilisation des bêta-2-stimulants à forte dose représentait un marqueur de gravité de l'asthme et du non-contrôle de l'inflammation. On insiste aujourd'hui sur le rôle majeur de l'inflammation et sur l'inefficacité des stimulants sur la composante inflammatoire.

L'attention des sportifs devra être attirée sur le fait que ce type de traitement peut induire une réaction positive des tests pratiqués lors de contrôles antidopage.

Pour les éviter

Rappeler au patient qu'il ne doit pas inhaler plusieurs bouffées de son spray de Ventoline ou de Bricanyl avant même d'en attendre les premiers effets : quelques minutes de patience sont donc nécessaires.

Par ailleurs, conformément aux recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et produits de santé (Afssaps), l'utilisation régulière des bêta-2-stimulants à longue durée d'action doit être envisagée en deuxième intention et impose de les associer à un traitement anti-inflammatoire inhalé continu.

Anticholinergiques

En raison de son activité anticholinergique, la projection accidentelle d'ipratropium dans l'oeil provoque une mydriase par effet parasympatholytique.

Compte tenu du mode d'administration, seules des manifestations indésirables locales ont été observées : sécheresse de la bouche ou irritation pharyngée.

Les manifestations générales d'une intoxication atropinique sont très peu probables (même avec une centaine de bouffées).

Pour les éviter

Rappeler aux patients prédisposés à un risque de glaucome par fermeture de l'angle de bien se protéger.

Formes poudres et irritation bronchique

Une irritation des bronches modérée et transitoire, due à l'effet irritant local des poudres, peut se manifester par une légère toux. En cas de persistance, il convient de changer de spécialité.

Les cas plus sévères, du type bronchospasme, sont liés à un phénomène d'hypersensibilité et nécessitent l'arrêt définitif du traitement concerné.

Pour les éviter

Dès l'apparition de symptômes en rapport avec une intolérance ou une hypersensibilité aux poudres, le médecin doit impérativement être consulté pour envisager de changer de forme pharmaceutique. q

POUR APPROFONDIR : Rester vigilant face à la surconsommation des antiasthmatiques inhalés

L'équipe officinale est au premier plan pour surveiller l'utilisation irrationnelle des médicaments antiasthmatiques et doit pouvoir l'expliquer au patient, voire avertir le médecin si besoin. La remise d'un carnet de suivi de l'asthme est une aide précieuse dans cette démarche d'éducation du patient.

Ce document répertorie les données utiles au patient et au médecin : valeur cible du débit expiratoire de pointe, conduite à tenir en fonction de cette valeur ou en cas de crise, récapitulatif du traitement de fond et du traitement de crise, calendrier des symptômes, dates des consultations. Il peut être obtenu auprès des associations de malades et de certains laboratoires pharmaceutiques.

Les bronchodilatateurs à action immédiate (Ventoline, Bricanyl, Maxair...) doivent être considérés comme des médicaments de secours. La délivrance mensuelle régulière de ces dispositifs est souvent anormale et doit alerter sur une éventuelle surconsommation médicamenteuse, car ils contiennent généralement largement plus d'une centaine de doses (200 en moyenne).

Plusieurs situations peuvent se rencontrer.

Situation no 1

Le patient souffre d'épisodes d'exacerbation de son asthme avec un traitement de fond insuffisant ou inexistant (doses ou associations de principes actifs non adaptées, en particulier corticoïdes) : l'inciter à revoir le médecin afin de réévaluer la stratégie thérapeutique.

Situation no 2

Le patient est traité avec un traitement de fond dont il maîtrise mal la technique d'inhalation : il y a alors nécessité de lui (ré)expliquer son fonctionnement en s'assurant de sa parfaite compréhension.

Situation no 3

Le patient est traité avec un traitement de fond mais ne fait pas preuve d'une bonne observance : la surveillance des quantités délivrées lors des renouvellements d'ordonnance peut aider à détecter cette situation.

Situation no 4

Le patient confond « traitement de crise » et « traitement de fond » : il pense pouvoir éviter la survenue d'une crise en inhalant régulièrement son bronchodilatateur d'action rapide !

EN PRATIQUE : LES CHAMBRES D'INHALATION

AU COMPTOIR : « Une chambre d'inhalation, est-ce vraiment utile ? »

« Mon médecin m'a prescrit une chambre d'inhalation. Est-elle vraiment utile ? »

Votre réponse

« Oui, car elle va faciliter la prise de votre médicament. Je vous explique comment procéder. »

Principe

Personne âgée, enfant ou asthmatique en crise, mauvaise coordination mains-poumons : la chambre d'inhalation s'impose !

Le volume, adapté aux paramètres ventilatoires, est de 750 ml chez l'adulte et 350 ml chez le nourrisson et l'enfant.

La forme (conique, en poire ou cylindrique) est en accord avec le nuage de particules délivré par l'aérosol.

La valve (uni- ou bidirectionnelle) au niveau de la pièce buccale est adaptée aux débits respiratoires : elle empêche la fuite de l'aérosol pulvérisé. Chez l'enfant, la vibration de la valve permet de contrôler les mouvements respiratoires.

Le masque facial doit être étanche chez le nourrisson et chez l'enfant de moins de 5-6 ans (il doit couvrir le nez et la bouche).

Intérêts

Les chambres d'inhalation diminuent la vitesse des particules de l'aérosol (100 km/h) grâce à la résistance de l'air. Leur dépôt est donc amélioré au niveau pulmonaire et diminué au niveau de l'oropharynx avec effets secondaires locaux et systémiques moindres (par exemple raucité de la voix et risque de candidose buccale avec les corticoïdes).

Elles permettent la réduction de la taille des particules car les gaz propulseurs ont le temps de s'évaporer.

Inconvénients

L'entretien doit être régulier. Les parois en plastique (pas celles en acier) retiennent les gouttelettes de produit par un phénomène électrostatique, particulièrement si elles sont propres.

Il peut exister une incompatibilité entre la chambre et la spécialité : bien vérifier que l'aérosol s'adapte.

Une somme reste à la charge de l'assuré.

Babyhaler

Caractéristiques

Chambre allongée en plastique transparent.

Volume : 350 ml (soit 5 à 10 cycles respiratoires).

Deux valves souples séparent les circuits inspiratoire et expiratoire.

Deux masques selon l'âge : n° 1 (moins de 3 mois) et n° 2 (3 mois à 5 ans).

Age : jusqu'à 5 ans.

Compatible uniquement avec les aérosols de GSK.

Utilisation

Agiter l'aérosol doseur, le placer dans son logement et libérer une dose.

Placer le masque facial sur le nez et la bouche et laisser l'enfant respirer 5 à 10 fois.

S'assurer que les valves bleues bougent à chaque respiration (à l'inspiration la valve intérieure, à l'expiration la valve extérieure). Sinon, vérifier que les valves sont bien posées à plat ou, en dernier recours, les changer (elles sont identiques).

Durée d'utilisation préconisée : six mois.

Nettoyage

Laver le masque à l'eau à chaque utilisation.

Une fois par semaine, effectuer un nettoyage en séparant les 2 compartiments de la chambre. Stériliser à froid. Nettoyer à l'eau tiède savonneuse : n'utiliser ni détergent, ni eau très chaude.

Avant de remonter la chambre, s'assurer que tous les éléments sont secs (séchage ambiant).

Able Spacer

Caractéristiques

Chambre en plastique.

Volume : 150 ml ; longueur : 15 cm.

Adaptateur souple pour tous les aérosols doseurs.

Signal sonore quand l'inspiration est trop brutale.

Trois modèles : un pour adulte, un pour 9 mois à 6 ans, et un pour 0 à 9 mois ; la chambre est la même, seul le masque diffère.

Utilisation

Même mode d'emploi que le Babyhaler.

Nettoyage

Une fois par semaine, séparer les deux moitiés de la chambre et ôter le capuchon. Ne détacher ni l'embout ni la valve.

Laver à l'eau tiède et laisser sécher à l'air libre.

Aerochamber Plus

Caractéristiques

Volume : 150 ml.

Modèle en plastique pour adulte et plus de 6 ans.

Compatible avec tous les aérosols.

Utilisation

Même mode d'emploi que le Babyhaler.

Signal sonore quand l'inspiration est trop brutale.

Nettoyage

Une fois par semaine, placer l'adaptateur, l'embout buccal et la chambre dans de l'eau avec produit à vaisselle et laisser tremper 15 min.

Rincer et sécher soigneusement à l'air libre.

Ne pas stériliser à la chaleur.

Aeroscopic

Caractéristiques

Chambre cylindrique, pliable, en plastique transparent.

Volume : 700 ml.

Masque pédiatrique et embout buccal.

Non remboursé.

Compatible avec tous les aérosols doseurs.

Utilisation

Identique au Babyhaler.

Masque pour les enfants et embout buccal pour les adultes.

Nettoyage

Démonter l'appareil et le nettoyer avec de l'eau savonneuse ou un détergent doux.

Stérilisation à 100 °C possible.

Nebuhaler

Caractéristiques

En forme de poire, en plastique transparent.

Volume : 750 ml ; longueur : 25 cm.

Utilisable uniquement avec Pulmicort aérosol.

Adultes et plus de 6 ans.

Durée d'utilisation : 12 mois.

Utilisation

Agiter l'aérosol, le placer et libérer la dose de produit.

Expirer puis placer l'embout entre les lèvres.

Inspirer profondément et lentement par la bouche, retenir sa respiration environ 10 secondes et recommencer le même cycle, 1 à 2 fois.

Nettoyage

Ouvrir la chambre, retirer l'embout buccal et l'adaptateur.

Avec de l'eau chaude et du détergent, nettoyer les parties en plastique (on peut les stériliser à 120°).

Rincer et bien sécher.

NES-Spacer

Caractéristiques

Chambre conique en acier inoxydable non électrostatique.

Volume : 250 ml ; longueur : 13 cm.

Embout buccal avec 2 valves : une inspiratoire et une expiratoire.

Masque facial en silicone pour nourrisson et enfant.

Utilisable jusqu'à 5 ans.

Compatible uniquement avec l'aérosol Pulmicort.

Utilisation

Identique au Babyhaler.

Nettoyage

Nettoyer le masque à l'eau après chaque utilisation.

Une fois par semaine : nettoyer à l'eau chaude le masque et la chambre avec un détergent type produit à vaisselle et faire bouillir l'embout buccal avec du détergent 5 à 10 min. Les trois pièces peuvent également être stérilisées à l'eau bouillante.

Rincer soigneusement et laisser sécher à l'air libre.

Chambres Vortex

Caractéristiques

Corps en aluminium non électrostatique avec circulation d'air en tourbillon.

Volume intérieur : 193 ml, longueur : 15 cm.

Masque ludique en forme de canard pour les nourrissons et les enfants, en silicone pour tous les modèles.

Soupape bidirectionnelle.

Quatre modèles : trois modèles avec masque : de 1 à 2 ans ; de 3 à 4 ans ; adulte et un modèle avec embout : de 4 ans à adulte.

Compatible avec tous les aérosols.

Utilisation

Identique au Babyhaler.

Nettoyage

Avec du liquide à vaisselle, à l'eau bouillante ou au lave-vaisselle.

Bien sécher à l'air ambiant. q

POUR APPROFONDIR : Effet électrostatique et déposition pulmonaire

Une étude a été menée en 2002 au Danemark pour étudier les conséquences des forces électrostatiques à l'intérieur d'une chambre en plastique sur la déposition pulmonaire du salbutamol chez des enfants asthmatiques. Différentes chambres en plastique (neuve, rincée, usagée et rincée, traitée au chlorure de benzalkonium) ont été testées immédiatement et 15 secondes après la délivrance. Il s'est révélé que la déposition pulmonaire en salbutamol administré via une chambre d'inhalation en plastique peut varier considérablement en fonction du contact avec la paroi de la chambre, suggérant que les chambres non électrostatiques sont les plus adaptées.

Il semble donc qu'il faille préférer aux chambres en plastique neuves les chambres en plastique usagées et rincées ou nettoyées aux ammoniums quaternaires.

EN PRATIQUE : LES DÉBITMÈTRES DE POINTE

AU COMPTOIR : « Ai-je vraiment besoin de ce « gadget » ? »

« Je n'ai pas vraiment compris l'intérêt d'un débitmètre de pointe. »

Votre réponse

« Les débitmètres de pointe servent à surveiller la fonction respiratoire et à savoir quand consulter.

Ils sont pris en charge (LPPR de 22,87 Euro(s)) pour les asthmatiques, quels que soient leur âge et la sévérité de l'asthme, dans la limite d'une attribution tous les 3 ans. Certains sont non remboursables (Respalert, Asmalert).

Les modèles

Les classiques

Ils mesurent le débit expiratoire de pointe (DEP) grâce à un curseur.

Les électroniques

L'affichage est digital.

Les débitmètres siffleurs

L'absence de sifflement émis par ces appareils traduit une baisse du DEP par rapport à la valeur de référence choisie par le médecin et permet ainsi d'alerter le patient.

Mode d'utilisation

Le DEP est utilisé matin et soir, avant la prise et/ou après les changements de traitement. Les résultats se notent sur un carnet de suivi fourni avec l'appareil. Il aide aussi à évaluer la gravité d'une crise (utilisation impossible dans les crises graves). La démonstration est capitale.

Se tenir debout ou assis, le corps droit.

Ramener le curseur à zéro ou réinitialiser (modèle électronique).

Tenir l'appareil sans gêner le déplacement du curseur.

Inspirer au maximum par la bouche.

Emboucher l'embout en serrant bien les lèvres autour pour éviter les fuites.

Souffler très fort et aussi vite que possible.

Faire deux à trois essais et noter le meilleur chiffre.

Faux résultats

Faussement bas

Dérèglement.

Défaut de coopération ou mauvaise technique.

Faussement haut ou normal

Dérèglement.

Curseur pas remis à zéro.

Tricherie, mauvaise utilisation.

POUR APPROFONDIR : Le DEP, reflet du calibre des voies aériennes

Le débit expiratoire de pointe (DEP), exprimé en litres par minute (l/min), est le débit instantané maximal réalisé au cours d'une manoeuvre d'expiration forcée exécutée à partir de la position d'inspiration complète. Il reflète le calibre des voies aériennes. Les valeurs théoriques moyennes sont fonction du sexe, de la taille et de l'âge (entre 60 et 275 l/min pour les bas débits et entre 100 et 700 l/min pour les débits normaux). La valeur obtenue est comparée à une valeur standard déterminée par le médecin. En cas d'impossibilité à souffler dans le débitmètre, il faut vite prévenir le 15.

Trois zones pour se situer

Le système de zone aide le patient à comprendre la variabilité de sa maladie, à surveiller son état et à reconnaître précocement toute exacerbation nécessitant un traitement de crise.

Zone verte (stable) : 80 à 100 % du DEP théorique ou estimé optimal.

Les fonctions respiratoires sont normales ou bien corrigées.

Zone orange (instable) : 60 à 80 % du DEP théorique ou estimé optimal.

Nécessité d'une consultation médicale pour instauration ou ajustement thérapeutique.

Zone rouge (crise) : inférieur à 60 % du DEP théorique ou estimé optimal ou inférieur à 150 l/min.

Appel immédiat du médecin et mise en place d'un traitement de crise.

COMMUNIQUEZ ! ASTHME : BIEN UTILISER LE MATÉRIEL

RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Créez l'événement avec une « opération souffle » à l'officine

Le concept

L'événement : la mesure du souffle

Le message : avoir du souffle, c'est vital

Les produits : le débitmètre de pointe

La couleur : blanc et bleu

Les slogans

ä « Asthmatique ? Fumeur ? Allergique ? Venez mesurer

votre souffle »

ä « Entrez mesurer votre souffle »

ä « Grande opération "mesure du souffle" chez votre pharmacien »

Les fournitures

- Peakflowmeter

- Panneau en polystyrène extrudé

- Cadre

- Etiquette en carton plume

- Lettres adhésives ou pochoir

- Adhésif double face ou tringle et cimaise

- Adhésif d'électricien

- Peinture bleu clair

Plan de la vitrine

Sur le panneau de fond, peint en bleu clair, un peakflow est présenté. Il est mis en valeur par un cadre (fixé par une cimaise) au-dessous duquel est collée une étiquette en carton plume.

Slogan et graduations factices sont situés au-dessus et au-dessous du tableau.

Mise en place d'un élément du décor

Si le cadre n'est pas équipé d'un système de suspension, il sera fixé au panneau grâce à de l'adhésif double face réparti généreusement. L'étiquette en carton plume portant la mention « peakflowmeter » est fixée à l'aide du double face ou de colle en bombe.

Malin !

Pour fabriquer les graduations, rien ne vaut l'adhésif d'électricien, à couper en deux longueurs différentes et à diviser dans la largeur pour les petits curseurs.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Mettre en place un espace « mesure du souffle »

Profitez des grandes campagnes de dépistage de l'asthme et des problèmes respiratoires. Vous pouvez participer aux campagnes institutionnelles mais aussi agir individuellement. Organisez un espace « mesure du souffle » en retrait du bruit et des regards. Equipez-vous de un ou plusieurs peakflows et prévoyez suffisamment d'embouts à usage unique pour la durée de l'opération (au minimum 24 h, au maximum une à deux semaines). Pensez à en informer vos clients au moins sept jours à l'avance par le biais d'affiches.

Associer un questionnaire

S'il ne paraît pas envisageable de refuser cette mesure à qui le demande avec insistance, on peut filtrer l'affluence potentielle avec un questionnaire à remplir préalablement. Cela permet aussi de faire patienter le ou les patients intéressés. Enfin, les renseignements sont aussi une indication du résultat auquel on peut s'attendre lors de la mesure.

Ce questionnaire propose des réponses simples (oui/non). L'association Asthme et Allergies a proposé un exemple lors de la Journée nationale de l'asthme 2006.

Le premier volet comprend cinq affirmations : « Je tousse souvent », « J'ai souvent des bronchites », « Je m'essouffle trop facilement à l'effort par rapport aux personnes de mon âge », « J'ai des crises d'essoufflement ou des sensations d'oppression », « Il m'arrive d'avoir la poitrine qui siffle ». Une seule réponse « oui » signifie peut-être un problème. L'investigation peut s'affiner en répondant oui ou non à une ou plusieurs des cinq phrases suivantes : « Il y a des asthmatiques dans la famille, certains membres ont un terrain allergique (rhinite allergique, eczéma, conjonctivite allergique) », « J'ai ou j'ai eu des manifestations allergiques », « J'ai souffert d'asthme » ou « J'ai déjà été dispensé de sport pour raison respiratoire dans l'enfance », « J'ai eu des bronchites ou bronchiolites à répétition dans l'enfance ».

Incitez à consulter et précisez que le questionnaire, tout comme l'opération de mesure du souffle, ne remplacent pas un avis médical.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Education thérapeutique et gestion de l'asthme

L'éducation thérapeutique du patient asthmatique est une priorité pour une bonne observance. Les activités éducatives d'information et d'apprentissage doivent permettre de mieux comprendre et gérer l'asthme au quotidien et de savoir comment réagir face à des situations plus difficiles. Tous les patients ainsi que leur entourage sont concernés quelle que soit la gravité. Un beau rôle à jouer pour l'équipe officinale.

Ouvrir la discussion

Lors de la délivrance des médicaments, prenez le temps de faire parler vos patients pour glaner des informations sur la façon dont ils se soignent et comment ils vivent leur maladie au quotidien. Posez des questions pour déceler l'implication de l'entourage, l'observance au traitement, l'évolution des crises. L'ensemble des réponses permet d'avoir une idée des connaissances des patients sur leur maladie et leurs traitements. De là découle le discours à adopter. La discussion peut amener à résoudre des problèmes pratiques : adapter les activités, agir sur l'environnement, moduler le traitement en fonction des situations, savoir à quel moment faire appel à un médecin... A cette étape, insistez sur la notion de confidentialité des informations recueillies et encouragez le malade à tenir un carnet de suivi. Selon votre disponibilité, vous pouvez engager tout de suite la discussion ou proposer un rendez-vous à un horaire plus adapté.

Joindre le geste à la parole

Même si les patients ont souvent reçu les renseignements nécessaires au cabinet du médecin, il est toujours utile de rappeler l'utilisation des nombreuses formes galéniques et la manipulation des appareils lors de la délivrance. Expliquez aussi comment vérifier la quantité de produit restant dans un traitement inhalé. Profitez du passage des délégués médicaux des laboratoires pour récupérer des kits de démonstration. Manipulez et faites manipuler les dispositifs, surtout lorsqu'il s'agit d'enfants ou de patients âgés. Une remarque qui vaut aussi pour les chambres d'inhalation, d'autant que parents et enfants sont souvent impressionnés par la taille du matériel. La mise en situation permet au mieux dédramatiser et de rassurer.

Un plus : lorsque vous ouvrez une boîte sertie de médicament antiasthmatique pour en extirper l'appareil, demandez au préalable l'accord de votre client par un simple « Vous permettez que j'ouvre votre boîte pour vous montrer ? »

Apporter l'information

L'information est l'un des piliers de l'éducation thérapeutique.

Sélectionner une information de qualité pour vos patients asthmatiques est un impératif. Proposez-leur des adresses et des sites Internet ainsi que des coordonnées d'associations.

Evidemment, cela implique du temps et de la curiosité à consacrer au contenu des sources.

DOCUMENTEZ-VOUS

ASSOCIATIONS

Asthme et Allergies

3, rue de l'Amiral-Hamelin, 75116 PARIS - Tél. : 01 47 55 03 56,

fax : 01 44 05 91 06 - http://www.asthme-allergies.asso.fr

Cette association à but non lucratif, régie par la loi 1901, dispose d'un numéro d'appel gratuit Infos Services (0 800 19 20 21). Elle édite un journal bimestriel (« Asthme #amp; Allergies Infos ») et apporte informations et soutien aux asthmatiques, aux parents d'enfant asthmatique et aux professionnels de santé : envoi de brochures gratuites, de bandes dessinées...

Elle organise une fois par an une journée d'échanges et d'information, les Etats généraux de l'asthme et de l'allergie, ouverte au public et aux professionnels de santé (Paris, 25 novembre 2006), ainsi que les journées francophones Asthme et éducation réservées aux professionnels. Enfin, elle coordonne pour la France la Journée mondiale de l'asthme (2 mai) : affiches, brochures et mise en place de partenariats.

INTERNET

Société de pneumologie de langue française

http://www.splf.org

Ce site de la Société savante de pneumologie propose deux espaces : professionnels de santé et grand public. On y trouve des dossiers thématiques et des actualités en pneumologie, en particulier sur l'asthme et les allergies.

LIVRES

Asthme sous contrôle

Dr Sydney Sebban, éditions Alpen

Comment prendre moins de médicaments, quels sont les bons gestes en cas de crise, comment choisir une activité physique, quelles mesures prendre à la maison ? Rédigé par le coordinateur médical du réseau Bronchiolite Ile-de-France, cet ouvrage, avant tout destiné au grand public, est aussi une synthèse de données médicales récentes sur l'asthme.

Vos conseils

Ils s'appliquent quel que soit le dispositif utilisé.

Si une seconde dose de médicament est nécessaire, attendre une minute après la première dose.

Rappeler l'ordre de prise des médicaments (d'abord le bronchodilatateur puis le corticoïde) ainsi que l'utilité de rincer sa bouche après l'utilisation d'un corticoïde (afin d'éviter raucité et candidose).

Pour les inhalateurs de poudre sèche, ne jamais expirer quand l'embout est dans la bouche, l'humidité de l'air expiré altérant le fonctionnement de l'appareil.

Chez un asthmatique, les antitussifs d'action centrale sont contre-indiqués du fait de leur effet dépresseur potentiel sur les centres respiratoires. AINS et aspirine peuvent déclencher des allergies, particulièrement chez l'asthmatique.

Le millepertuis est contre-indiqué avec la théophylline. Inducteur enzymatique, il diminue la théophyllinémie avec risque de baisse de l'efficacité, voire annulation de l'effet entraînant des conséquences éventuellement graves.

L'exercice physique aide à mieux maîtriser la maladie et en réduire les manifestations. Cependant, certaines précautions seront prises et le sport ne sera pratiqué qu'en cas d'asthme équilibré. Bien s'échauffer avant l'exercice. En cas d'asthme déclenché par l'effort, prendre, 30 minutes avant le début de l'exercice, une bouffée de bronchodilatateur d'action rapide. Pendant l'effort, arrêter l'exercice en cours en cas d'essoufflement anormal ou de sifflement et inhaler un bêta-2-mimétique. Seule la plongée sous-marine avec bouteilles est contre-indiquée, mais certaines activités sont fortement asthmogènes : basket-ball, football, courses de longue distance, hockey sur glace, patinage, ski de fond...

Savoir diminuer les doses quand les symptômes s'améliorent

Dans certains cas, le médecin peut prévoir sur la prescription d'augmenter provisoirement la dose du traitement de fond dans

les épisodes d'exacerbation de l'asthme (période pollinique, infection bronchopulmonaire, pic de pollution, canicule...). Cela est particulièrement vrai pour les corticoïdes inhalés. Les centres spécialisés en pneumologie ou les écoles de l'asthme réalisent une véritable éducation du patient asthmatique afin qu'il pilote lui-même son traitement.

Le cas échéant, à l'officine, il faut rappeler au patient la nécessité de réajuster progressivement les doses, une fois passée la période à risque. Le débitmètre de pointe joue alors un rôle prépondérant, de même que la surveillance de la normalisation des symptômes (essoufflement, toux, sifflements, réveils nocturnes).

Intégrer un réseau ou une école de l'asthme

Se fédérer avec d'autres professionnels de santé, notamment hospitaliers, a un double avantage. Cela permet non seulement de se former régulièrement mais aussi de mieux connaître les pratiques et exigences des prescripteurs et de pouvoir, le cas échéant, les contacter avec facilité en cas de nécessité. Il existe près d'une trentaine d'écoles de l'asthme en France.

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1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

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