« Finalement, je signe ! »

Nous revenons ici sur l'organisation matérielle de la convention : la façon d'y adhérer et les rouages conventionnels, avec les commentaires des syndicats signataires sur certains points méritant précision. Nous reviendrons dans notre prochain numéro sur le contenu même du div.

1.L'adhésion à la convention.

Elle est presque inévitable car un refus entraîne l'impossibilité pour le pharmacien de pratiquer le tiers payant. La procédure d'adhésion est individuelle et, pratiquement, très simple.

- Une adhésion quasi obligatoire. Publiée au JO du 25 juillet, la convention entre en vigueur pour cinq ans. Elle est renouvelable pour la même durée par tacite reconduction. Elle s'impose à tous les pharmaciens titulaires. « Pour que les prestations qu'il dispense soient remboursables par l'assurance maladie, tout pharmacien d'officine adhère à la présente convention », stipule l'article 2. Autrement dit, si un pharmacien ne signe pas il ne pourra plus faire de tiers payant et, pire, ses patients ne pourront pas être remboursés, y compris s'ils présentent des ordonnances papier. Les officinaux pourront continuer à conseiller et délivrer des médicaments uniquement si les patients les paient de leur poche : illusoire...

La convention s'applique à tous les régimes d'assurance maladie et à tous les produits de santé, médicaments et dispositifs médicaux, remboursables par l'assurance maladie. Seul le pharmacien titulaire d'une officine, inscrit en section A ou E (outre-mer), est appelé à être conventionné.

Les adjoints ne la signent pas mais, comme les remplaçants éventuels du titulaire, ils doivent être informés par ce dernier de son contenu et la respecter à la lettre. « Les salariés doivent appliquer la convention sans l'avoir signée, commente Claude Japhet, président de l'UNPF. C'est le titulaire qui sera responsable des manquements de ses salariés à la convention. » « L'Assurance maladie pourra aussi demander des comptes au salarié s'il commet une faute à l'insu du titulaire », précise Gilles Bonnefond, secrétaire général de l'USPO.

- Les principes de l'adhésion de la résiliation. L'adhésion est un acte individuel. « Elle est indispensable pour la prise en charge des prestations. Un engagement collectif de la profession était donc impossible. C'est le cas, juridiquement, avec toutes les conventions prévoyant les rapports entre des professionnels de santé et l'Assurance maladie », explique Pierre Leportier, président de la FSPF. Dans le mois écoulé (25 juillet-25 août), les CPAM ont, en principe, envoyé à chaque titulaire un exemplaire de la convention accompagné d'un formulaire d'adhésion en double exemplaire. A réception, vous aurez alors deux mois pour les retourner à la CPAM dûment complétés. Si vous ne vous êtes pas manifesté dans ce délai, la CPAM vous enverra une lettre recommandée avec AR vous donnant un mois de délai supplémentaire au-delà duquel vous serez réputé hors convention. Idem pour les cotitulaires. « Une SEL égale une licence. Les coassociés sont donc cosolidaires conventionnellement. La décision de ne pas être conventionné sera collective », arguë Pierre Leportier. « Mais tous les porteurs de parts d'une SEL ne sont pas forcément cotitulaires de l'officine », nuance Claude Japhet.

Vous gardez théoriquement la liberté de ne pas adhérer à la convention ou de vous déconventionner à tout moment en envoyant une simple lettre recommandée avec AR à la CPAM. Une nouvelle demande d'adhésion s'effectue par le même biais. Le pharmacien qui s'installe en tant que titulaire doit présenter une demande d'adhésion à la convention auprès de sa CPAM. La convention peut aussi être résiliée soit par décision conjointe des organisations professionnelles, soit par décision de l'UNCAM, en cas de violation grave des engagements conventionnels par l'une des parties, soit en cas de modification législative ou réglementaire dénaturant les rapports entre les caisses et les pharmaciens. « Un refus total d'avancer sur la rémunération des gardes ou un non-respect généralisé des délais de paiement pourraient par exemple nous amener à dénoncer la convention », indique Gilles Bonnefond. Pour l'UNPF aussi, seul « un non-respect contractuel total (non-paiement des 75 Euro(s) de façon générale, non-respect généralisé des délais de paiement, refus de négocier les avenants prévus... »), amènerait ce syndicat à se retirer.

Même son de cloche à la FSPF, qui évoque, « pour en arriver là, des modifications législatives en contradiction avec la convention, des crises politiques graves, ou de graves problèmes de tiers payant (cessation des paiements). C'est surtout une clause de sauvegarde pour nous ».

2.Les commissions paritaires.

Les commissions paritaires nationale et locales créées par la convention sont de véritables lieux de concertation et de négociations entre les représentants des syndicats et de l'Assurance maladie. Elles donneront un avis avant toute sanction conventionnelle.

- La commission paritaire nationale. La convention créée une commission paritaire nationale (CPN) qui se « substitue à toute instance paritaire nationale préexistante », y compris, une fois un avenant signé, à la Commission nationale paritaire de suivi des génériques créée le 6 janvier dernier dans le cadre de l'accord entre pharmaciens et UNCAM sur le générique. La CPN comprend une section professionnelle et une section sociale. La section sociale est composée de 8 représentants désignés par l'UNCAM (1 conseiller, 2 administratifs et 2 praticiens-conseils pour le régime général ; 2 représentants dont un praticien-conseil pour le régime agricole ; et 1 représentant pour les indépendants).

La section professionnelle comprend 8 représentants des syndicats : 4 FSPF, 2 UNPF et 2 USPO. La CPN doit se mettre en place dans les deux mois après la signature de la convention, donc en septembre. Elle se réunit au moins une fois par semestre au siège de l'UNCAM ou à la demande de l'une des parties signataires de la convention. Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements des parties, elle impulse et coordonne les actions menées au niveau national ou local.

Elle est plus particulièrement chargée :

Ü de veiller au respect de la convention par les pharmaciens,

Ü d'aplanir les difficultés d'application de la convention éventuelles,

Ü de faire en sorte que les génériques se développent et de suivre les objectifs fixés,

Ü d'élaborer des accords de bonnes pratiques et de bon usage des médicaments,

Ü de suivre le dispositif de la permanence des soins,

Ü de s'assurer de l'intégration des pharmaciens dans les réseaux de soins,

Ü de demander des modifications de divs réglementaires qu'elle juge nécessaires.

- Les commissions paritaires locales. Sur le même modèle que la CPN, une commission paritaire locale (CPL) est créée dans chaque département. Là aussi la CPL se substitue à la commission paritaire locale de suivi des génériques.

Représentativité. La CPL comprend une section professionnelle de 8 membres désignés par les syndicats. Il n'est pas précisé à quelle hdiv sont représentés les syndicats. « Il y a variabilité de la représentativité des trois syndicats au plan local, indique Pierre Leportier. C'est pourquoi nous n'avons pas voulu y voir appliquer la répartition qui prévaut dans la Commission paritaire nationale. Il y a des litiges à certains endroits, mais ils ne sont pas si nombreux. La logique, c'est que le nombre de représentants soit décidé en proportion du nombre d'adhérents au plan départemental. Si les accords ne se font pas à l'amiable des contentieux pourront survenir, mais il ne faut pas le souhaiter car cela bloquera la vie conventionnelle. Il faudra de la bonne volonté de tous les côtés. »

« Nous avons accepté la répartition telle qu'elle est au national, c'est un compromis, une concession de la part de l'USPO, remarque Gilles Bonnefond, mais on a bien dit que ce n'était pas transposable au local. La répartition locale doit se faire en fonction du poids de chacun dans le département. »

« Avec ses structures régionales, l'UNPF sera présente partout, affirme Claude Japhet. Il est prévu que la FSPF ait au moins une personne par département. L'USPO pourra aussi avoir un délégué, même en l'absence de syndicat local. »

Une section sociale de 8 membres désignés par l'Assurance maladie est également créée sur le même modèle que celle de la CPN.

Fréquence. La CPL se réunit au moins une fois par semestre. Elle veille notamment au respect de l'application de la convention au niveau local, analyse les difficultés éventuelles rencontrées et soumet d'éventuelles solutions à la CPN. Elle propose des actions de promotion des génériques, elle assure le suivi du dispositif des gardes et des urgences, elle donne son avis avant toute décision susceptible d'être prise à l'encontre d'un pharmacien.

Un quorum d'au moins la moitié des membres de chaque section est nécessaire pour les délibérations de commissions nationales ou départementales. En l'absence de quorum, une commission se réunira un mois plus tard, quel que soit le nombre de représentants présents (sous réserve de la parité entre professionnels et représentants de l'Assurance maladie). Tout vote se fait à la majorité simple.

A noter, enfin, que tout représentant de syndicat signataire touchera une indemnité de vacation sur la base de 130 euros pour une demi-journée et une indemnité de déplacement pour chaque réunion de la commission et de groupe de travail.

3.Le non-respect de la convention.

Des sanctions plus ou moins pénalisantes sont inscrites en cas de non-respect des engagements pour les pharmaciens et - c'est une vraie première - pour les caisses.

- Quelles sanctions pour quels manquements. Le non-respect de la convention par le pharmacien signataire, concernant notamment la dispensation et la facturation, peut entraîner, à l'initiative d'une caisse, une procédure engagée par la CPL pouvant entraîner plusieurs types de sanctions :

1° une mise en demeure,

2° un avertissement,

3° une suspension du paiement de l'aide financière aux FSE,

4° un déconventionnement temporaire assorti de l'obligation de recruter un pharmacien remplaçant,

5° une suspension de la procédure de dispense d'avance de frais (uniquement sur avis du directeur de l'UNCAM après avis de la CPN).

« La bonne foi du pharmacien mis en cause peut être considérée comme un facteur d'atténuation de la sanction », précise le div. La CPL vérifie également que les manquements reprochés sont liés à la gestion du titulaire et non pas le fait des adjoints ou remplaçant(s). C'est soit la gravité d'un manquement, soit la répétition des manquements qui fera moduler la gravité de la sanction.

« Dans la première mouture de la convention, nous avions envisagé de mettre face à chaque sanction les manquements correspondants, mais ce genre de catalogue est difficile à rédiger et est toujours contestable car chaque cas est particulier, détaille Pierre Leportier. Ce qui nous intéressait, c'est qu'il y ait systématiquement un débat contradictoire et qu'il y ait possibilité de se défendre en présence de membres de la profession. On peut dire néanmoins que le déconventionnement et la suspension du tiers payant seront liés à des fraudes à l'assurance maladie. Nous considérons d'ailleurs que cette dernière est plus pénalisante que le déconventionnement car celui-ci laisse la possibilité de se faire remplacer, même si la sanction est très lourde financièrement. »

Les éventuelles sanctions conventionnelles n'excluent pas d'autres sanctions devant le tribunal administratif ou l'ordre des pharmaciens. « Aucun syndicat ne défendra ce qui n'est pas défendable, mais le pharmacien pourra au moins s'expliquer devant ses pairs, note Gilles Bonnefond. Les représentants syndicaux au sein de la CPL apporteront un éclairage professionnel que n'ont pas les caisses. Cela peut s'avérer important dans les conflits avec des directeurs de caisses qui peuvent aujourd'hui prendre des décisions parfois excessives. »

« Nous monterons systématiquement au créneau en tant que syndicat en cas de déconventionnement mais nous ne défendrons pas l'indéfendable, par exemple des fautes caractérisées à la facturation », souligne aussi Claude Japhet, qui constate que chez les médecins les déconventionnements sont extrêmement rares.

Lorsque un pharmacien est sanctionné par un déconventionnement, il est dans l'obligation de se faire remplacer. Il doit alors recruter, en plus du personnel salarié habituel, un pharmacien remplaçant inscrit en section D et n'ayant pas d'autre activité pendant la durée du remplacement. Le remplaçant doit respecter la convention.

Lorsque le pharmacien est condamné par l'Ordre ou les tribunaux à une interdiction d'exercice, il est immédiatement déconventionné. La sanction conventionnelle fait l'objet d'un affichage public dans les locaux des CPAM. Un éventuel sursis est valable durant deux ans.

La procédure conventionnelle. En cas de notification par la caisse au pharmacien (par lettre AR) de manquements à la convention :

Ü J + 30/60 : le pharmacien a 30 ou 60 jours pour fournir des explications écrites selon que les supposés manquements datent de moins ou de plus un an.

Ü J + 60/90 : un entretien avec le directeur de caisse ou le praticien conseil a lieu 30 jours après ces explications écrites.

Ü J + 120/150 : la CPL se réunira ensuite au maximum 60 jours après cet entretien si les manquements sont établis (donc à J + 120 ou 150 après la notification).

Ü J + 142/172 : l'avis de la CPL est signé au plus tard 22 jours après et envoyé au pharmacien.

Ü J + 172/202 : le directeur de caisse notifie au pharmacien (lettre AR) la décision définitive au plus tard 30 jours après la signature.

Ü J + 232/262 : la sanction n'est exécutoire que 60 jours après cette notification, sauf en cas de recours devant la CPN.

En cas de suspension de la procédure de tiers payant. Le directeur de caisse doit saisir la CPN s'il souhaite une suspension de procédure de dispense d'avance des frais à J + 172/202 (30 jours après la signature de la CPL).

Ü J + 232/262 : la CPN se réunit dans un délai de 60 jours suivant cette saisine.

Ü J + 262/292 : l'avis de la CPN est transmis au directeur de l'UNCAM dans les 30 jours suivant la CPN.

Ü J + 292/322 : la décision finale du directeur de l'UNCAM est notifiée au pharmacien dans les 30 jours suivant l'avis de la CPN.

Ü J + 322/352 : la décision du directeur de l'UNCAM est communiquée au directeur de caisse dans un délai de 30 jours suivant la notification au pharmacien. Ainsi, pour la suspension de tiers payant, un an se sera écoulé entre la notification par la caisse et l'exécution de la sanction si le pharmacien use de tous les recours conventionnels.

Le pharmacien peut donc présenter un recours directement auprès de la Commission paritaire nationale si la sanction est un déconventionnement d'au moins 15 jours ferme, d'au moins 3 mois avec sursis ou une suspension de l'aide pérenne d'au moins 30 jours.

« Les autres sanctions laissent la possibilité d'un recours devant la CPL. Par ailleurs, le pharmacien garde toute possibilité de recours devant les tribunaux administratifs », précise Pierre Leportier. Un recours suspend l'exécution de la décision de la caisse. Le pharmacien a 60 jours pour le faire après sa notification de sanction auprès de l'UNCAM (lettre AR). La présence d'un avocat est toujours possible en CPN et en CPL.

Formellement, la décision finale de sanction reviendra toujours à un responsable de l'Assurance maladie. Mais, de l'avis général, une caisse pourra difficilement prononcer une sanction en allant à l'encontre de l'avis de la Commission paritaire nationale, sauf à se mettre en porte à faux vis-à-vis de sa hiérarchie et à voir sa position très affaiblie en cas de recours du pharmacien devant un tribunal.

Les sanctions encourues par les caisses. Le pharmacien peut saisir les syndicats si les caisses ne respectent pas leurs engagements concernant la garantie de paiement, le paiement de l'aide pérenne ou si elles ne répondent pas dans les 30 jours à une réclamation sur un paiement. Elles peuvent être sanctionnées et dans l'obligation de « verser au pharmacien des intérêts moratoires au taux d'intérêt légal à compter du 5e jour suivant l'ARL (accusé de réception logique) et jusqu'à complet paiement des prestations dues ».

« Il faut souligner que nous sommes la seule profession de santé à avoir obtenu conventionnellement une telle possibilité de mise en cause d'une caisse, se satisfait Pierre Leportier. Nous demanderons le paiement d'intérêts moratoires en cas d'incident technique au cours duquel une caisse aura refusé le paiement a priori de 100 % des flux SESAM-Vitale. Nous le demanderons également si une caisse ne respecte pas de façon répétée la garantie de paiement ou ne traite pas les réclamations de pharmaciens. » Cette procédure ne devrait s'appliquer qu'à des manquements répétés d'une caisse.

« Elle concernera des manquements réels et chroniques, et en cas d'impossibilité de régler les problèmes au niveau des commissions locales, explique Claude Japhet. En revanche, les confrères doivent nous faire remonter un maximum d'informations sur les caisses. Plus nous aurons d'infos, plus nous pourrons les recouper, et plus on les aura vite... »

« Jusqu'à présent, lorsque les pharmaciens rencontraient un problème avec une caisse, ils faisaient remonter l'information en commission paritaire locale. Celle-ci envoyait un courrier au directeur de caisse qui restait le plus souvent lettre morte, constate Gilles Bonnefond. Avec la convention et la menace d'une procédure conventionnelle, les pharmaciens seront entendus. »

La procédure. Le syndicat demande au président de la CPN la réunion de cette commission (elle se réunit une fois par trimestre). Tous délais compris, le directeur de l'UNCAM notifiera sa décision au maximum 52 jours après la Commission paritaire nationale et la caisse informera la CPN de la suite réservée à cette décision (normalement le paiement !) au plus tard deux mois après (J + 112 après la CPN). o