La santé en voyage

EN PRATIQUE : LES PIQÛRES DE MOUSTIQUES

AU COMPTOIR : « J'aimerais un produit contre les moustiques »

« Je pars à la Réunion et voudrais une protection contre les moustiques, à la fois pour mon enfant de 2 ans et pour nous. »

Votre réponse

« Ce spray peut être utilisé à partir de 2 ans. Appliquez-le dès le début de la journée. Le moustique qui transmet le virus du chikungunya a une activité avec des pics en début et fin de journée. Je vous conseille d'emporter des diffuseurs électriques et une moustiquaire pour la nuit. »

Se protéger, pourquoi ?

Les moustiques comptent parmi les plus redoutables vecteurs de maladie. Selon l'insecte qui pique, le risque va de la démangeaison aux maladies graves (paludisme, fièvre jaune, dengue, chikungunya, encéphalite japonaise, virus West-Nile).

L'usage de repellents adaptés est fortement recommandé en combinant toutes les possibilités : répulsif pour la peau et les vêtements, moustiquaire imprégnée.

Les répulsifs

Ü Les termes « répulsifs » ou « repellents » s'emploient indifféremment.

Ü Les tests d'efficacité sont souvent réalisés par des instituts de maladies tropicales et se déroulent soit en Europe, soit, pour des répulsifs spécial zones tropicales, dans des zones à risque.

La durée d'action des produits dépend :

- des conditions d'utilisation : augmentation de la température ambiante ou du degré d'humidité, sudation, peau mouillée, frottement des vêtements sur la peau peuvent beaucoup la diminuer ;

- des concentrations utilisées (des produits « microdosés » pourraient même avoir un effet attractif !).

Sur la peau

Les produits naturels

Ü Les produits naturels (citronnelle, lavande...) ne sont d'aucune utilité dans les pays tropicaux (durée d'action courte et efficacité très faible par rapport aux produits de synthèse). Trop volatils, ils peuvent en plus engendrer des réactions allergiques et une photosensibilisation.

Ü Les générateurs d'ultrasons et la vitaminothérapie (vitamine B1 per os) n'ont donné aucune preuve de leur efficacité.

Ü Le citriodiol (Mosiguard, Biovectrol Naturel), dérivé d'Eucalyptus citriodora, est bien toléré. Il revendique une efficacité comparable à celle du diéthyltoluamide (DEET), pour une durée de protection de 6 à 8 heures. Il peut s'utiliser chez les bébés dès 3 mois et chez la femme enceinte.

Les produits de synthèse

Les études d'efficacité incitent à conseiller le DEET et le bayrepel en priorité.

Ü Le DEET constitue le répulsif de référence. Les produits à forte concentration (entre 30 et 50 %) ont une efficacité maximale (Insect Ecran Peau Adulte, Repel Insect Adulte, Biovectrol Tropiques...). La durée d'action est de 10 heures à ces concentrations. Il semble, d'après des études sur les enfants et les femmes enceintes, que les données toxicologiques les concernant soient rassurantes. Pour le moment, des contre-indications « de prudence » concernent les femmes enceintes et les moins de 12 ans. Il est utilisé à partir de 3 ans à des dosages inférieurs (Prévipiq, Mousticologne, Moustidose...), avec une efficacité moindre.

Le contact avec les verres de montre ou de lunettes, le plastique ou le vernis doit être évité car le DEET est un solvant corrosif. Comme il diminue l'efficacité d'une protection solaire , il doit toujours être appliqué après l'écran solaire.

Ü Le bayrepel ou KBR ou icaridine 3023 (dérivé de la pipéridine) est présent dans Insect Ecran Enfant à une concentration de 20 % et dans Insect Ecran Tropique à celle de 25 %. Son efficacité est comparable à celle du DEET. Il est contre-indiqué chez l'enfant de moins de 2 ans.

Ü L'IR 3535 (N-butyl,N-acétyl-3-éthylaminopropionate) est actif 4 à 6 h à la concentration de 20 à 25 % (Cinq sur Cinq Tropic, Prébutix Lotion haute protection, Moustifluid zones infestées...). A ce dosage, il réservé aux plus de 3 ans, mais il s'utilise dès 6 mois à des dosages inférieurs entre 10 et 15 % (Biovectrol Spécial Famille, Mousticologne enfants/ bébés, Moustifluid Eau Protectrice Jeunes Enfants...).

Les produits d'imprégnation

40 % des piqûres d'insectes se produisent à travers les vêtements, d'où l'intérêt de choisir des habits plutôt épais et de les imprégner d'insecticides. Deux pyréthrinoïdes sont essentiellement employés : la perméthrine et la deltaméthrine.

La perméthrine est employée à différentes concentrations entre 3 et 8 % (Biovectrol Spray Tissu, Insect Ecran Vêtement spray et Insect Ecran Tissus, Repel Insect Vêtement et Repel Insect Voilage...).

La deltaméthrine est présente dans le kit de réimprégnation Cinq sur Cinq.

Ces produits sont des sprays ou des solutions de trempage pour les vêtements et/ou les tissus de tente, moustiquaires, rideaux.

L'imprégnation des vêtements offre une efficacité durant 2 mois et/ou résiste à 2 à 10 lavages, selon la concentration des produits. Mieux vaut conseiller de limiter les lavages pour préserver l'efficacité et de vérifier cette même efficacité selon la nature du textile.

Pour les moustiquaires, l'effet insecticide dure au moins 6 mois. Une fois imprégnés, les vêtements et moustiquaires doivent sécher à plat et non sur un fil.

Chez un enfant, les produits d'imprégnation des vêtements ne sont, par précaution, indiqués qu'à partir de 3 ans et pour des périodes brèves.

Les moustiquaires

Les moustiquaires imprégnées ou non (Cinq sur Cinq, Modulaid, Mousticologne, Treck, Totem...) sont le seul moyen de prévention chez l'enfant de moins de trois mois. Elles existent en modèle adulte, une ou deux places, et en version enfant ou bébé. L'imprégnation (toujours avec de la deltaméthrine ou de la perméthrine) assure un effet répulsif et dissuasif sur l'insecte - intéressant si la moustiquaire est déchirée. Une fois dépliée ou imprégnée, l'efficacité d'une moustiquaire est généralement de 6 mois ou 10 lavages. Des moustiquaires imprégnées de « longue durée », avec une rémanence de 12 mois ou 20 lavages arrivent sur le marché (Totem et Treck Longue Durée). Attention lors de la réimprégnation ! Les produits sont dangereux : porter des gants et jeter le récipient ensuite.

Recommandations

Ü La climatisation réduit l'agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer.

Ü Porter des vêtements imprégnés couvrants dès le début de la soirée.

Ü Conseiller des diffuseurs électriques (avec adaptateur, compatible avec les prises de courant), des tortillons fumigènes ou des spirales antimoustiques à l'extérieur.

Ü Mettre du tulle aux fenêtres de façon étanche.

POUR APPROFONDIR : Le chikungunya, un virus d'actualité

Le virus chikungunya (qui signifie « marcher courbé » en swahili) se transmet à l'homme par des moustiques du genre Aedes. La pathologie se rencontre en Afrique, en Asie du Sud-Est et dans le sous-continent indien. La Réunion est touchée depuis 2005.

Les signes cliniques

Après une incubation de 4 à 7 jours en moyenne, apparaissent une fièvre élevée, des arthralgies touchant principalement les extrémités des membres, des myalgies, des céphalées.

Des signes hémorragiques peuvent aussi survenir (épistaxis, gingivorragies). Les infections asymptomatiques sont fréquentes. Les atteintes méningoencéphalitiques sont rares.

L'évolution de la maladie est le plus souvent favorable mais peut conduire aussi vers une phase chronique marquée par des arthralgies persistantes.

Les formes les plus sévères sont à redouter chez les personnes âgées, les nouveau-nés et les sujets fragilisés par des pathologies associées.

Le traitement

Dans l'immédiat, il n'est que symptomatique et repose sur la prise d'AINS ou d'antalgiques non salicylés.

EN PRATIQUE : LE PALUDISME

AU COMPTOIR : « Je m'envole pour la Côte d'Ivoire »

« J'avais l'habitude de prendre de la Savarine pour aller en Côte d'Ivoire, mais cette année le médecin m'a prescrit un autre traitement. Ne se serait-il pas trompé ? »

Votre réponse

« Pas du tout. La Côte d'Ivoire fait partie des pays où on a observé des résistances à la chloroquine et au proguanil. Votre médecin vous a donc prescrit un autre traitement pour lequel aucune résistance n'est à ce jour constatée. »

Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Il est nécessaire d'associer protection contre les moustiques et chimioprophylaxie en zone impaludée.

Molécules prophylactiques

Le choix des médicaments utilisés en prophylaxie dépend essentiellement de la zone visitée (niveau de résistance variable), des contre-indications et de la durée du séjour. Tous se prennent de préférence au cours du repas.

Le traitement doit débuter la veille ou le jour d'arrivée, sauf pour la méfloquine (Lariam) qu'il est préférable de débuter 10 jours avant pour apprécier sa tolérance (dose test).

Pour les rares pays du groupe 1 (sans chloroquinorésistance), la chloroquine est indiquée seule.

Pour les pays du groupe 2 (chloroquinorésistance mo-dérée), les deux possibilités sont l'association chloroquine-proguanil (Savarine ou Nivaquine et Paludrine) ou l'association atovaquone-proguanil (Malarone).

L'association chloroquine-proguanil est un peu moins bien tolérée et voit son efficacité diminuer car les zones de chimiorésistance à la chloroquine et au proguanil sont en augmentation.

Pour les pays du groupe 3 (chloroquinorésistance ou multirésistance), trois traitements existent : la méfloquine (Lariam), l'association atovaquone-proguanil (Malarone) et la doxycycline (Doxypalu), alternative aux deux autres stratégies.

Lariam conserve une bonne efficacité mais pose des problèmes de tolérance. La doxycycline est de plus en plus proposée du fait de sa bonne tolérance et de son efficacité. Elle représente également un moindre coût, mais sa demi-vie courte nécessite une prise régulière.

Contre-indications et précautions

Ü Les cyclines sont contre-indiquées aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse et déconseillées au premier car elles exposent l'enfant à naître au risque d'une coloration de ses dents de lait. La doxycycline expose également à un risque de photosensibilisation.

Ü L'association atovaquone-proguanil n'est recommandée chez une femme enceinte qu'en l'absence d'autres alternatives. Il est de toute façon fortement déconseillé aux femmes enceintes de se rendre dans un pays du groupe 3. L'efficacité de la Malarone est réduite en cas d'administration simultanée avec la rifampicine, le métoclopramide ou les tétracyclines.

Ü Allaitement possible avec Nivaquine, Savarine et Malarone ; à éviter avec Lariam.

Ü La méfloquine est la molécule qui a le plus de contre-indications : antécédents de troubles neuropsychiques ou d'épilepsie, traitement par valproate de sodium (risque de survenue de crises convulsives).

Au retour

Rappeler l'importance de continuer le traitement 4 semaines après le retour (trois semaines pour Lariam), sauf pour Malarone qui ne nécessite d'être poursuivi qu'une semaine en raison de son action sur les formes érythrocytaires et hépatiques du parasite, contrairement aux autres molécules. Toute pathologie fébrile au retour des tropiques nécessite une consultation en urgence. 5 % des accès palustres sont observés plus de 2 mois après le retour.

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

Pr Olivier Bouchaud est chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Avicenne à Bobigny. : « Une piqûre de moustique passe très souvent inaperçue »

« Environ 2 % des anophèles sont porteurs du parasite. La piqûre passe très souvent inaperçue. Elle est non douloureuse et le vol des anophèles est silencieux. On ne sait donc pas si on a été piqué par un moustique pouvant transmettre le paludisme. Si la chimioprophylaxie est adaptée au pays et effectivement bien prise, le risque est très faible mais, comme on ne peut jamais l'exclure, il est nécessaire de consulter devant toute fièvre survenant au retour d'un voyage en zone d'endémie. Il ne faut jamais interrompre le traitement prophylactique avant la fin du délai nécessaire. »

POUR APPROFONDIR : Il faut parfois emporter un traitement de réserve

Le traitement de réserve est un autotraitement prescrit par le médecin et à n'utiliser qu'en cas de fièvre suspectée d'accès palustre. Lors de cette délivrance, il faut insister sur les précautions liées à ces traitements. Ceux-ci concernent les voyageurs en situation d'isolement, dans l'impossibilité de recevoir une prise en charge médicale dans les 12 heures, soit :

- les séjours de plus d'une semaine avec déplacements en zone isolée ;

- les voyages fréquents ou répétés rendant impossible la poursuite de la chimioprophylaxie ;

- l'expatriation de plus de 6 mois.

Le traitement de réserve est différent du traitement chimioprophylactique en raison du risque accru de toxicité et de résistance. Il ne dispense pas du traitement chimioprophylactique ni de la protection contre les moustiques.

Les molécules utilisées sont la quinine par voie orale, la méfloquine et l'association atovaquone-proguanil en tenant compte de la chimiorésistance dans la zone de séjour, des contre-indications éventuelles et de la chimioprophylaxie suivie.

L'halofantrine (Halfan) n'est pas indiquée dans le cadre d'un autotraitement.

Dans tous les cas, le voyageur amené à prendre lui-même un tel traitement doit ensuite consulter un médecin dès que possible. De retour en France, ce traitement de réserve ne doit jamais être pris sans consultation médicale et sans un examen sanguin préalable.

EN PRATIQUE : L'EAU

AU COMPTOIR : « Désinfecter l'eau, est-ce bien nécessaire ? »

« Je pars pour un trek au Pérou. Dois-je prévoir une méthode de décontamination de l'eau, et laquelle ? »

Votre réponse

« Aucune méthode n'est suffisante à elle seule pour éliminer tout risque, mise à part l'ébullition. Pour un maximum de sécurité, il faut associer filtration et désinfection chimique. »

Pourquoi traiter ?

Pour prévenir les infections bactériennes (diarrhée du voyageur essentiellement), virales (hépatites...) ou parasitaires (amibiases, giardiases...). En milieu tropical, mais pas uniquement selon les conditions d'hygiène du voyage (eaux de surface, eaux de puits...), l'eau n'est pas toujours de qualité satisfaisante. Le type de séjour (zones rurales ou urbaines, durée et mode d'hébergement...) détermine le choix des moyens de traitement de l'eau.

La désinfection chimique

Elle est à réserver aux eaux bien claires et à condition de respecter le temps de contact et la dose recommandée. Selon les conditions du voyage, on peut être amené à l'associer à la microfiltration.

Consignes générales

Dans la mesure du possible, consommer de l'eau en bouteille encapsulée, ouverte devant soi. L'eau gazeuse est plus sûre (pH acide et difficultés de falsification). Eviter les glaçons et les glaces.

L'ébullition pendant une minute (ou trois minutes au-delà de 2 000 mètres d'altitude, car la pression baisse, la température d'ébullition est inférieure à 100 °C et le temps d'ébullition doit être rallongé) est la méthode la plus sûre contre les bactéries, les virus et les parasites, mais elle n'est pas toujours la plus simple. L'eau doit être claire, sans particules en suspension avant tout traitement, sinon il faut la filtrer au travers d'une ou deux épaisseurs de filtres à café ou de gaze par exemple.

POUR APPROFONDIR : Microfiltration : le meilleur compromis

Si la méthode la moins onéreuse est la désinfection chimique, la microfiltration est le meilleur compromis entre efficacité et facilité. Elle élimine les bactéries et les parasites mais pas les virus.

Les microfiltres sont rapides d'utilisation et permettent de consommer l'eau immédiatement.

Les filtres Katadyn, disponibles en officine, existent en plusieurs modèles selon l'usage que l'on en fait, individuel ou familial, ou le volume d'eau à traiter. Certains associent filtration céramique et charbon actif (Filtre Combi Plus), ce qui offre l'avantage de neutraliser les odeurs désagréables.

La bouteille-filtre (Katadyn), sous forme de gourde, permet de boire directement. Elle associe une triple filtration : filtre textile, penta-iodure et charbon actif. La présence d'une résine penta-iodée inactive les virus. Le charbon actif capte l'iode résiduel et élimine tout risque de problème thyroïdien.

EN PRATIQUE : LA DIARRHÉE DU VOYAGEUR

AU COMPTOIR : « Je voudrais du lopéramide contre la turista »

« Je pars huit jours en voyage de groupe. J'aimerais acheter du lopéramide contre la turista. »

Votre réponse

« D'accord, mais ne l'utilisez pas plus de 48 heures et seulement en l'absence de fièvre ou de sang dans les selles. Le plus important est de vous réhydrater correctement. Si la diarrhée persiste, consultez ! »

Les bactéries (notamment Escherichia coli) sont à l'origine de près de 80 % des diarrhées du voyageur. Plus rarement, la turista est due à des virus (Rotavirus...) ou à des parasites (ankylostomiase, anguillulose, amibiase...). Amérique latine, Afrique et Asie du Sud-Est sont les zones à haut risque.

Symptômes

La turista survient dans les premiers jours du voyage et se caractérise par des selles hydriques abondantes parfois associées à de la fièvre et des vomissements. Généralement bénigne, elle dure entre un et cinq jours. Le risque majeur est la déshydratation.

Prévention

Ü Le lavage fréquent des mains a une l'efficacité prouvée (se méfier des torchons). En l'absence d'eau et de savon, utiliser un gel hydroalcoolique ou des lingettes (Assanis, Baccide, Anios...).

Ü Ne boire que de l'eau encapsulée ou des sodas. Sinon, décontaminer l'eau de boisson et celle qui sert à laver les aliments. Thé, café et infusions sont sans risque si l'eau a bouilli.

Ü Peler les fruits. Eviter les crudités, les coquillages et les plats réchauffés. Consommer des plats bien chauds (plus de 65 °C), de la viande et des poissons bien cuits.

Ü Chez le nourrisson, continuer l'allaitement exclusif au sein si possible.

Traitement

Les médicaments ne se substituent pas à la réhydratation mais ils peuvent être utiles pour améliorer le confort.

La trousse de voyage « spécial turista » peut donc prévoir plusieurs médicaments.

Ü Les protecteurs de la muqueuse intestinale (Smecta ou Actapulgite), les probiotiques ou lactobacilles (Ultra-levure, Lactéol Fort) ont une efficacité limitée. Au mieux, ils peuvent limiter la durée de la diarrhée.

Ü Un antisécrétoire comme le racécadotril (Tiorfan), sur prescription, est à préférer à un ralentisseur du transit qui majore le risque d'invasion tissulaire par les micro-organismes. La prise de lopéramide peut être conseillée, à condition de préciser qu'il doit faire effet dans les 48 heures et qu'il est contre-indiqué en cas de fièvre ou de sang dans les selles.

Ü Un antispasmodique (phloroglucinol) s'impose en cas de douleurs abdominales.

Ü Les antiseptiques intestinaux ne semblent pas avoir leur place dans le traitement de la diarrhée du voyageur et leur prescription reste très controversée.

Ü L'association métoclopramide et Malarone peut diminuer l'absorption de l'antiémétisant. Cela est surtout significatif en cas de coprescription prolongée, mais mieux vaut prévoir un autre antiémétique type dompéridone ou métopimazine (Vogalib), en contrôlant les interactions.

Ü Au-delà de 48 heures, la consultation s'impose.

La fièvre, du sang ou des glaires dans les selles nécessitent de recourir à des antibiotiques à diffusion systémique, type quinolones.

POUR APPROFONDIR : Prophylaxie ou autotraitement par antibiotiques

Chez l'adulte, la prophylaxie antibiotique de la diarrhée se fait généralement par des quinolones (norfloxacine, ciprofloxacine...) et son indication est très limitée.

Un autotraitement est prévu au cas par cas dans quelques situations :

- durée du séjour très court,

- voyage d'affaires,

- déficit immunitaire,

- risque de décompensation d'une maladie sous-jacente,

- tableau sévère ou persistant,

- fièvre chez une personne dans l'impossibilité de consulter rapidement un médecin.

L'administration se fait en traitement bref de deux à trois jours, voire en prise unique. Attention au risque de photosensibilisation avec les quinolones !

EN PRATIQUE : LES TIQUES

AU COMPTOIR : « Je pars randonner en Slovénie »

« Je pars en Slovénie faire de la rando et on m'a dit de me protéger contre les tiques. »

Votre réponse

« Dans ce pays où sévit la méningoencéphalite à tiques, mieux vaut se faire vacciner. »

Risque

Les tiques sont actives de mars à octobre, à des températures de 7 à 25° C. Les bois, ombragés et humides augmentent les risques. Parmi les infections transmises figurent la méningoencéphalite à tiques et la maladie de Lyme. Ruraux, agriculteurs, forestiers et voyageurs sont concernés.

La méningoencéphalite à tiques est présente en Alsace, dans les Vosges, en Autriche, Suisse, Allemagne, Europe de l'Est, centrale...

La maladie de Lyme touche la plupart des régions (sauf le Midi) et surtout l'Alsace, le nord du Massif central, le Centre et la Bretagne. Elle est répandue dans les régions tempérées froides de l'hémisphère Nord (Suisse, Autriche, Allemagne, Suède...).

Prévention

Les chaussures et vêtements couvrants sont conseillés, de même qu'une inspection au retour de promenade : cuir chevelu, plis cutanés, aisselles. L'efficacité des répulsifs est controversée.

Retirer une tique

La tique doit être retirée le plus rapidement possible car le risque de transmission de maladies augmente avec la durée de la fixation.

On l'attrape à l'aide d'un tire-tique voire d'une pince placés au plus près de la peau en exerçant deux à trois petites rotations de droite à gauche, sans trop appuyer. Extraire la tique en tirant de biais suivant l'axe selon lequel elle s'est fixée. Désinfecter ensuite la plaie. Se laver les mains et noter les date et lieu de la morsure pour le médecin. Ne pas utiliser d'éther qui fait régurgiter la tique, ni de corps gras. Si la tête reste dans la peau, il faut la faire enlever.

POUR APPROFONDIR : La transmission des maladies par les tiques

La morsure de la tique est le plus souvent indolore et passe inaperçue. Les symptômes apparaissent dans le mois qui suit la morsure.

La méningoencéphalite à tiques

La méningoencéphalite à tiques est due à un Flavivirus. Souvent asymptomatique, la maladie peut être mortelle. Après une incubation de 7 à 14 jours, elle évolue en deux phases. La première dure 2 à 4 jours et se manifeste par des symptômes pseudo-grippaux non caractéristiques. Au bout d'environ 8 jours apparaît un syndrome méningé (forte fièvre, céphalées, nausées, raideurs de la nuque) qui peut évoluer vers des formes compliquées (méningites, méningoencéphalites...) entraînant des troubles sensoriels et des paralysies.

La maladie est mortelle chez 2 % des patients présentant la forme méningomyélite ou méningoencéphalomyélite. Aucun traitement n'existe. Le seul moyen de prévention est constitué par le vaccin Ticovac.

La maladie de Lyme

Elle est la plus fréquemment transmise. Due à Borrelia burgdorferi, l'infection commence souvent par un érythème migrant qui débute au point de morsure puis s'étend jusqu'à plusieurs dizaines de centimètres. Asthénies, céphalées et myalgies sont parfois signalées. La guérison peut être spontanée en quelques semaines mais des complications neurologiques, rhumatologiques ou cardiaques sont possibles ainsi que des manifestations dermatologiques tardives.

Il n'existe pas de vaccin. Le traitement repose sur l'antibiothérapie. La doxycycline ou la minocycline à raison de 200 mg/j pendant 2 semaines permettent de raccourcir l'évolution de l'érythème chronique migrant. Chez l'enfant, l'amoxicilline pendant 2 semaines ou la ceftriaxone pendant 1 semaine sont recommandées. L'instauration précoce du traitement permet une guérison rapide et prévient les complications. Chez les personnes récemment exposées, une antibioprophylaxie minute par la doxycycline (200 mg en une prise) peut être proposée.

EN PRATIQUE : LES VACCINATIONS INDISPENSABLES

AU COMPTOIR : « Dois-je refaire mon vaccin contre la fièvre jaune ? »

« Je pars en Guyane dans une semaine : je m'aperçois que ma vaccination contre la fièvre jaune date déjà de 10 ans. Est-elle toujours valable ? »

Votre réponse

« Non, les autorités exigent une vaccination antérieure à 10 ans. Faites le rappel au plus vite. Votre certificat sera alors valable immédiatement, à condition que le délai des 10 ans ne soit pas dépassé. »

Pour tous, pour toute destination

Chez l'adulte

La mise à jour des vaccinations contre le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie doit être systématique.

Chez l'enfant

La mise à jour concerne les vaccinations incluses dans le calendrier vaccinal français. Certaines peuvent être avancées.

Ü Le BCG est conseillé dès la naissance en cas de départ en zones de fortes incidences (Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est). Il se pratique par voie intradermique (vaccin BCG SSI). Le délai d'apparition de l'immunité est de deux mois. La vaccination n'empêche pas la transmission de l'agent pathogène mais évite les formes graves de tuberculose chez l'enfant.

Ü La vaccination contre la rougeole peut être réalisée dès 9 mois à l'aide du vaccin trivalent (ROR Vax ou Priorix). La deuxième dose est réalisée entre 13 et 24 mois lorsque la première injection est faite à 1 an, vers 12-15 mois chez un nourrisson vacciné à 9 mois. La rougeole est présente partout et notamment en zones tropicales durant la saison des pluies.

Ü La vaccination contre l'hépatite B est également réalisable dès la naissance si le risque est élevé (Afrique, Asie, Amérique du Sud).

Selon le pays

La fièvre jaune

Le vaccin antiamarile (Stamaril) est obligatoire pour de nombreuses destinations (dont la Guyane) et fortement recommandé pour tout séjour en zone tropicale d'Afrique et d'Amérique du Sud. Il est exigible à partir de l'âge de un an et recommandé, selon la destination, dès 6 mois.

La vaccination (qui s'effectue dans un centre agréé) protège les individus et évite l'importation de la maladie dans d'autres pays. Elle est en principe contre-indiquée chez la femme enceinte. La primovaccination ne nécessite qu'une injection et confère une immunité pour dix ans.

L'encéphalite japonaise

La maladie est transmise par des moustiques du genre Culex. Le risque est important durant la saison des pluies et en zone rurale dans les pays d'Asie du Sud-Est, au nord de l'Australie, en Inde et en Extrême-Orient. Il est plus faible dans les zones urbaines. La vaccination (Jevax), recommandée en cas de séjours prolongés, s'effectue dans les centres agréés pour la vaccination contre la fièvre jaune. Trois injections sont réalisées à J0, J7 et J30 à partir de 3 ans. Une vaccination à demi-dose est possible entre 1 et 3 ans. La vaccination complète doit être réalisée 10 jours au plus tard avant le départ. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte. Les rappels s'effectuent au bout de 1 à 3 ans.

L'encéphalite à tiques

(Voir page 8.)

Les méningites à méningocoques

Ü Trois vaccins sont disponibles contre les sérogroupes C ; A et C ; A, C, Y, W135. Le voyageur est essentiellement concerné par les deux derniers. Des épidémies sévissent en Afrique subsaharienne, notamment durant la saison sèche, ainsi qu'en Asie (Népal, nord de l'Inde).

Ü Le vaccin antiméningococcique A et C (Meningo A + C) est recommandé dès l'âge de 2 ans en cas de séjours prolongés (plus d'un mois) dans les régions rurales des pays à risque d'endémie ou en cas de contact étroit avec la population locale. La vaccination doit être réalisée 10 à 15 jours avant le départ et confère une protection durant 2 à 4 ans. En période d'épidémie, la vaccination est possible dès 6 mois mais la réponse immunitaire obtenue est moins bonne.

Ü Menomune est un vaccin tétravalent contre les sérogroupes A, C, Y, W135. Il est réservé aux voyageurs se rendant en zones à risque. Il est exigé par l'Arabie Saoudite pour les pèlerins de la Mecque ou de Médine. La vaccination doit dater de plus de 10 jours et de moins de 3 ans. Disponible dans les centres de vaccination antiamarile, ce vaccin est réalisable à partir de 2 ans. Il n'est pas contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.

Selon les conditions et la durée du séjour

L'hépatite A

Elle est recommandée dès l'âge de 1 an pour tout séjour dans un pays où l'hygiène est précaire (Afrique, Asie, Moyen-Orient, Europe de l'Est, Amérique centrale et du Sud). Une injection est recommandée au moins 15 jours avant le départ, la deuxième étant réalisée 6 à 12 mois plus tard. Les anticorps anti-VHA semblent persister jusqu'à 10 ans après la primo-immunisation. La vaccination est déconseillée chez la femme enceinte, sauf risque important de contamination.

L'hépatite B

En dehors des recommandations du calendrier vaccinal (enfants, comportement à risque, professions de santé), elle est conseillée pour les séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte prévalence.

La fièvre typhoïde

La vaccination (Typhim VI, Typherix) est recommandée dès 2 ans en cas de séjours prolongés en zones à risque (Amérique du Sud, Afrique du Nord, Moyen et Proche-Orient, Asie) ou dans des conditions d'hygiène précaires. Une injection au moins 15 jours avant le départ protège 3 ans.

Le choléra

Le vaccin oral Dukoral n'est recommandé que pour les personnes se rendant auprès de patients ou dans des camps de réfugiés en période d'épidémie. En dehors de cette indication, le respect des mesures d'hygiène (lavage des mains, hygiène alimentaire) reste le meilleur moyen de prévention. La durée de protection est estimée à deux ans chez l'adulte et n'a pas été évaluée en cas de rappel.

La rage

La vaccination (Vaccin rabique Pasteur, Rabipur) est indiquée à titre préventif en cas de séjour prolongé ou en situation d'isolement dans un pays à risque (en Asie et essentiellement en Inde). Elle est recommandée dès l'âge de la marche, à raison de 3 injections à J0, J7, J21 ou J28 suivies d'un rappel 1 an plus tard. La protection est de 5 ans. La vaccination ne dispense pas du traitement curatif en cas de morsure.

POUR APPROFONDIR : La fièvre jaune est une maladie virale

La fièvre jaune est une maladie virale transmise à l'homme par des moustiques (Aedes ægypti). Après une incubation d'une semaine, la maladie débute par des épisodes fébriles pseudo-grippaux. Dans les formes graves, un syndrome hémorragique apparaît au bout de 3 jours et l'évolution est fatale dans 50 à 80 % des cas. La vaccination est obligatoire en zone d'endémie ou dans les régions où les moustiques et les singes, réservoirs de la maladie, sont présents.

Pratiquée dans un centre agréé, la vaccination donne lieu à un certificat international de vaccination. Il est valable 10 ans à partir du 10e jour qui suit la date de primovaccination ou immédiatement dans le cas d'un rappel réalisé avant l'expiration des 10 ans. Le certificat est individuel même pour les enfants. Il doit comporter le cachet officiel du centre et être signé par le médecin et la personne vaccinée (parents ou tuteurs pour les mineurs). Il est rempli en anglais ou en français et éventuellement dans une autre langue. Figurent également la date de réalisation du vaccin et le numéro de lot. En cas de contre-indication à la vaccination pour raison médicale (allergie...), un certificat de contre-indication doit être rédigé.

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Le concept

ä L'événement : les voyages

ä Le message : il faut se protéger contre les piqûres de moustiques

ä Les produits : répulsifs pour le corps, les vêtements, diffuseurs pour la maison, moustiquaires

ä La couleur : vert et bleu

Les slogans

ä « Protégez-vous contre les moustiques »

ä « Non, moustique, tu ne gâcheras pas mes vacances ! »

ä « Choisissez l'efficacité contre les moustiques »

Les fournitures

- Deux panneaux de polystyrène de 60 cm x 1,50 m

- Peinture ou papier bleu ciel ou turquoise

- Revêtement de sol vert

- Alphabets pochoir

- Ruban de Scotch large

- Trois cartons

- Un planisphère en poster

- Papier blanc rigide

Plan de la vitrine

Deux panneaux sont collés entre eux par un large ruban de Scotch (au dos) et peints ou recouverts en bleu. Un planisphère y est épinglé et un slogan affiché, fait au pochoir.

Disposition des produits

Posez simplement votre choix de produits sur des cartons de hdiv différente, en les rangeant par type d'application.

Mise en place d'un élément du décor

Un carton sans inscription, en bon état, des alphabets pochoir, de la peinture acrylique pour inscrire le type de produit, les noms et les prix font penser au transport aérien de marchandises pour l'import-export.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Informer sans alarmer ni dramatiser

Symboles de détente, les vacances supposent de traiter l'information santé de façon ludique.

Les repellents près des solaires

Les repellents font partie des produits d'achat spontané. L'exposition d'une gamme complète est donc nécessaire, non loin des produits solaires. Votre offre minimale doit comprendre répulsif et apaisant après-piqûre. Les sprays sont les formes les plus demandées, donc leur facing sera le plus important.

L'animation s'impose

Un pôle vacances est le bienvenu : il sera aménagé sur un plot ou une gondole où seront présentés les antimoustiques, les pastilles de désinfection de l'eau, des gels douche choisis pour leur praticité, et une sélection de soins solaires. C'est aussi l'occasion de penser aux produits annexes : moustiquaire, lunettes de soleil, lingettes de nettoyage... Choisissez un décor gai, utilisez des visuels d'appel (photos de pays tropicaux). La périodicité de l'animation varie en fonction du type de clientèle et de la situation de l'officine : une fois en hiver, une fois l'été ou bien à la mi-saison (surtout si l'on a une clientèle de seniors).

La zone arrière

Derrière le comptoir, les médicaments concernés trouvent leur place dans le linéaire conseil (70 cm de large minimum) de 6 à 8 étagères. Une bonne organisation de ce meuble est essentielle pour trouver rapidement les produits conseil du voyage. Classez-les par pathologie clairement étiquetée (« digestif », « transit »). Au maximum, deux références par type de produits, ce qui permet de mieux connaître les produits conseillés. Prévoyez un support de fiches conseil où seront disposées celles destinés à vos clients.

La fiche du voyageur

La santé en voyage est l'un des domaines pour lesquels la fiche conseil constitue un atout. Si possible de format A5 (14,8 x 21 cm), elle propose un titre accrocheur comme « En partance pour un pays chaud ». Abordez les points incontournables : la protection contre les moustiques, le paludisme, la diarrhée du voyageur et les vaccins nécessaires en fonction des pays les plus fréquemment visités. Vous pouvez proposer l'adresse d'un ou plusieurs sites Internet permettant aux voyageurs d'en savoir plus.

Pour chaque thème, déclinez :

- les caractéristiques et/ou les symptômes ;

- ce que l'on peut faire ;

- ce que l'on doit éviter.

Veillez à ne pas faire référence aux noms de marque et placez, comme pour tout document, les coordonnées de votre officine.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Faites un check-up de vos clients voyageurs

Les voyages forment la jeunesse et entretiennent la vieillesse. Bien se préparer, c'est le gage de partir rassuré.

Le traitement de fond

Premier conseil à donner à quiconque part en voyage : ne pas oublier son traitement habituel. Autre conseil important : emporter une paire de lunettes de vue pour les porteurs de lentilles de contact car la poussière, le sable ou les conditions de séjour peuvent rendre leur utilisation impossible.

Un check-up de l'ordonnance est une excellente porte d'entrée pour embrayer sur les conseils aux voyageurs. Le client est sous metformine ou sous antihypertenseur diurétique ? Dans un pays chaud, il devra boire plus pour éviter tout risque de déshydratation. Oui, mais l'eau... Aucun départ n'est donc envisageable sans médicaments contre la turista et comprimés de désinfection de l'eau.

De même, un coup de fil aux hébergements sur place peut être utile pour savoir si des réfrigérateurs permettent de stocker les médicaments à maintenir au frais. Parallèlement à ce conseil, proposez votre petit cadeau maison : la pochette isotherme de transport.

Moustique ou pas

Entre ceux qui prétendent ne jamais se faire piquer, car ils n'ont « pas une peau à moustiques », et ceux qui pensent « qu'en ville il n'y a aucun risque », il n'est pas facile de faire comprendre l'utilité des répulsifs et des traitements antipaludéens de prévention. D'autant que ces derniers sont onéreux.

Côté répulsifs pour le corps, n'hésitez pas à proposer au moins un répulsif par personne. Vos arguments : « Premièrement, vous devrez en appliquer souvent, deuxièmement, il est important d'avoir chacun son répulsif dans le groupe, car si l'un ou plusieurs d'entre vous les perdent, il sera toujours possible de partager les autres flacons. Troisièmement, si vous pensez en racheter sur place, les compositions ne sont pas toujours aussi efficaces qu'ici. »

Si cela se passe en général bien pour le corps, la tentative est souvent moins fructueuse pour les vêtements. On peut alors rappeler que quatre piqûres sur dix se font à travers les vêtements. La carte de l'assurance multirisque peut aussi être abattue : « Vous allez plutôt dans une zone à risque, il est préférable que vous ayez cette assurance supplémentaire. » Dernière difficulté : la chimioprophylaxie du paludisme. Certaines personnes refusent tout net l'idée de prendre un médicament si elles ne sont pas malades, objection à l'appui : « Je n'ai pas besoin de ça, j'ai déjà des produits antimoustiques. » Rappelez-leur, impassible, que l'on n'est jamais à l'abri d'une seule piqûre. Mieux vaut donc protéger de l'extérieur et de l'intérieur.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Zoonoses

http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/zoonose

Ce dossier est réalisé par la Direction générale de la santé. Il apporte une information sur certaines zoonoses retrouvées en métropole mais pas seulement. Le chikungunya y est également abordé. La dernière mise à jour date de janvier 2006. On trouve un tableau récapitulatif des répulsifs cutanés disponibles en officine. Ses colonnes détaillent la composition en repellents, leur concentration, les autres composants éventuels et la rémanence avancée par le fabricant.

Les maladies à tiques

http://www.maladies-a-tiques.com

Pour celles et ceux qui recherchent un dossier ultracomplet sur les tiques. Ce site est destiné aux professionnels de santé et a reçu de nombreux prix et distinctions. Morphologie, cycle de développement, écologie, hôtes, physiologie, pathologies engendrées, diagnostic, épidémiologie..., traitement, tout est passé en revue. Quant à la bibliographie, elle est plutôt fournie.

Bulletin épidémiologique hebdomadaire

http://www.invs.sante.fr/beh/

Le numéro thématique « Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2006 » n° 23-24/2006 du Bulletin épidémiologique hebdomadaire a été publié le 13 juin 2006. Cette mise au point annuelle et officielle passe en revue les vaccinations, le paludisme, les risques liés aux insectes et autres animaux, la diarrhée du voyageur, les risques accidentels, les précautions en fonction des personnes ainsi que l'hygiène et la trousse à pharmacie. Précise, concrète et pratique, cette source est consultable sur Internet. Bonne nouvelle, l'abonnement électronique est gratuit.

Les autres répulsifs

L'éthylhexanediol et le diméthylphtalate sont amenés à disparaître. En effet, ils ne figurent pas sur la liste autorisée (positive) des substances biocides (parmi lesquelles les actifs répulsifs) de la dernière réglementation européenne (n° 98 8 CE), car les fabricants n'en ont pas fait la demande d'inscription.

Le bon usage des répulsifs

Les vecteurs de la dengue et du virus du chikungunya peuvent piquer de l'aube jusqu'au soir, avec un maximum d'activité au lever et au coucher du soleil. Les moustiques du genre Culex et les anophèles « attaquent » la nuit. Il faut donc appliquer les répulsifs dès l'arrivée en zone à risque et renouveler les applications avant la fin de la durée d'efficacité du produit. Insister surtout sur les pieds et les chevilles (lieu de prédilection des piqûres) et éviter tout contact avec les yeux, les muqueuses ou une plaie. Laver les enfants avant de les coucher pour éliminer le produit, puis les installer sous une moustiquaire.

Critères de choix

La répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum doit être nuancée non seulement en fonction du pays mais aussi des conditions de séjour, de la saison, de séjours en altitude. Le paludisme ne se transmet en principe pas au-dessus de 1 500 mètres en Afrique et de 2 500 mètres en Asie et en Amérique.

Ü Pour les séjours courts (inférieurs à 7 jours), en zone de faible risque de transmission, comme les zones urbaines, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable à condition de respecter les règles de protection antimoustiques et de pouvoir consulter en urgence en cas de fièvre au retour. En cas d'expositions éventuelles en dehors des centres-villes, Malarone est alors le médicament le plus adapté (associé aux répulsifs) car sa prise après le retour se limite à 7 jours.

Ü Pour un premier séjour de longue durée, le traitement, adapté au niveau de résistance du pays, doit être poursuivi impérativement 6 mois, sauf avec Malarone (la limite de prescription est fixée à 3 mois car le recul est insuffisant). Au-delà de cette durée, le traitement doit être modulé avec l'aide des médecins locaux : une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements peut être envisagée. Ces particularités ne s'appliquent toutefois ni à la femme enceinte, ni au nourrisson ou au jeune enfant en raison des conséquences graves qu'un paludisme pourrait entraîner.

Au retour en France, le risque persiste pendant deux mois.

Pour les personnes déjà partiellement immunisées, vivre plus de

deux ans en zone non impaludée fait perdre cette immunité.

Réhydrater avant tout !

La réhydratation compense les pertes hydroélectrolytiques. Elle constitue le premier geste et est le plus souvent suffisante.

Chez le nourrisson et l'enfant : Adiaril, Alhydrate, GES 45, à dissoudre dans 200 ml d'eau froide (minérale ou filtrée ou bouillie et refroidie), à volonté. En cas de vomissements, donner très souvent de petites quantités. Recommander un lavage soigneux des mains et une hygiène stricte du matériel du nourrisson. Consultation impérative pour les moins de deux ans.

Chez l'adulte : thé léger, infusions, soupe ou bouillons de légumes, eau en bouteille, bouillie ou traitée, sachets de réhydratation type OMS (Oralyte) ou à faire soi-même (6 cuillères à café de sucre et une cuillère à café de sel dans un litre d'eau potable).

Comment se vacciner

Le vaccin Ticovac est composé du virus inactivé de l'encéphalite à tiques. Ticovac 0,25 ml Enfant s'utilise entre 1 et 16 ans. Ticovac 0,5 ml Adulte est réservé aux plus de 16 ans.

La primovaccination comporte 3 injections. Les deux premières sont de préférence réalisées en hiver pour que l'immunité soit effective au printemps. La deuxième injection est effectuée 1 à 3 mois après la première et la troisième 5 à 12 mois après la deuxième. Le rappel a lieu ensuite tous les 3 ans. L'immunité protectrice peut être obtenue plus rapidement, en réalisant la deuxième injection 14 jours après la première.