Les phénomènes de Raynaud
Cahier formation
l'essentiel Les phénomènes de Raynaud regroupent les maladies de Raynaud, sans cause apparente, et les syndromes de Raynaud, secondaires à une autre pathologie. Ils touchent essentiellement les femmes. Le froid est connu pour être un élément déclenchant de ces affections caractérisées par des accès paroxystiques d'ischémie au niveau des extrémités. Le diagnostic est souvent tardif. Si une maladie de Raynaud se complique rarement, les syndromes de Raynaud évoluent moins bien parce que la maladie causale se complique elle-même. Le traitement des phénomènes de Raynaud repose d'abord sur une hygiène de vie stricte et une protection rigoureuse contre le froid et l'humidité. L'éviction des médicaments vasoconstricteurs est également nécessaire. Le recours à des molécules vasodilatatrices (vasodilatateurs artériels, inhibiteurs calciques) intervient en seconde intention.
ORDONNANCE : Une jeune femme souffrant d'une maladie de Raynaud
Léa R., 26 ans, souffre d'une maladie bénigne de Bouveret traitée par Ténormine 50 mg. Elle est également suivie pour une maladie de Raynaud. Son cardiologue lui a d'abord donné des conseils d'hygiène de vie. Le résultat restant médiocre, il décide d'instaurer un traitement vasodilatateur et de changer la prise en charge du Bouveret.
LA PRESCRIPTION
Docteur Jacques Marty
Cardiologue
2, place du Marché
94130 Nogent-sur-Marne
Tél. : 01 41 29 75 78
94 3 99999 8
Le 13 mars 2006
Mme Léa R., 26 ans,
54 kg pour 1,68 m
Fonzylane 300 mg : 1 comprimé matin et soir
Ténormine 50 mg : diminuer la dose d'un quart de comprimé tous les 5 jours soit 3/4 de comprimé pendant 5 jours, puis 1/2 comprimé pendant 5 jours, puis 1/4 de comprimé pendant 5 jours et arrêt.
qsp 15 jours
Prendre rendez-vous pour une consultation le 15e jour de sevrage.
LE CAS
Ce que vous savez de la patiente
- Léa R. a quitté Marseille pour s'installer à Grenoble à la fin de l'été 2005. Elle souffre d'une maladie de Bouveret qui était initialement traitée par un comprimé de Sotalex 80 mg. L'arrivée de l'automne et des périodes froides a coïncidé avec l'apparition de manifestations franches d'un syndrome de Raynaud. Son nouveau cardiologue a choisi, début décembre, de remplacer Sotalex par un comprimé de Ténormine 50 mg et lui a donné des conseils d'hygiène de vie pour se protéger efficacement du froid.
- Léa n'a pas d'autre antécédent particulier et ne fume pas. Le bilan biologique complet effectué récemment est normal.
Ce dont la patiente se plaint
- Léa dit que la maladie de Raynaud ne se manifestait que très peu avant son arrivée dans cette région dont l'hiver est plus rigoureux. Elle se plaint de l'effet limité des règles d'hygiène de vie préconisées par son médecin. Elle présente toujours une acrocyanose douloureuse et froide persistante d'un ou de plusieurs doigts précédée par un engourdissement et blanchiment au niveau des doigts avec une sensation de « doigts morts ».
Ce que le cardiologue lui a dit
- Le cardiologue a choisi d'instaurer un traitement médicamenteux de la maladie de Raynaud et a prescrit à Léa un traitement par Fonzylane, un vasodilatateur. Il préfère également changer son traitement bêtabloquant et envisage de la mettre sous vérapamil pour la maladie de Bouveret. Léa doit consulter en cas de crises s'il y a lieu durant les 15 jours à venir.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Ténormine/maladie de Raynaud
Le traitement d'une maladie de Bouveret par un bêtabloquant en cas de maladie de Raynaud majore le risque d'aggravation de l'ischémie paroxystique des extrémités.
Les phénomènes de Raynaud - dans leurs formes sévères seulement - et les troubles artériels périphériques sont une contre-indication absolue à l'utilisation de Ténormine.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies de l'ordonnance sont correctes. La posologie dégressive de Ténormine est justifiée car il s'agit d'un arrêt de traitement. Dans le condiv physiopathologique particulier de Léa R., il est préférable de changer de classe thérapeutique pour traiter le Bouveret.
AVIS PHARMACEUTIQUE
- Une double hypothèse étiologique de la maladie de Raynaud peut être ici émise : le facteur aggravant constitué par le froid et/ou une origine iatrogène. En effet, la prise d'un bêtabloquant inhibe non seulement les récepteurs bêta au niveau cardiaque mais aussi les bêtarécepteurs situés sur les vaisseaux. Il s'ensuit un blocage de l'action dilatatrice liée à la stimulation des récepteurs bêta-2, d'où un effet vasoconstricteur vasculaire périphérique. De fait, ces médicaments peuvent aggraver les phénomènes de Raynaud, préexistants modérément ou non, ou en être à l'origine.
- Fonzylane a pour but d'améliorer la symptomatologie de la maladie de Raynaud. Son action pharmacologique au niveau vasculaire est double : par une action alpha-adrénolytique non spécifique, il s'oppose localement aux effets vasoconstricteurs de l'adrénaline, du stress et du froid. Cette action se retrouve essentiellement au niveau des artères périphériques musculaires. Il agit également directement et spécifiquement sur les mouvements calciques au niveau des myocytes périvasculaires ouvrant les sphincters précapillaires spasmés, restaurant ainsi une microcirculation musculocutanée fonctionnelle.
Fonzylane ne mobilise pas d'importante masse sanguine et ne modifie pas de façon significative l'hémodynamique cardiaque, ce qui justifie sa prescription dans un condiv de maladie de Bouveret.
- La cardiosélectivité de l'aténolol (la molécule se fixe préférentiellement sur les récepteurs bêta-1 du myocarde) limite les effets liés au blocage des récepteurs bêta-2 (vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie), ce qui peut expliquer sa prescription dans le condiv d'une maladie de Raynaud non sévère.
L'aténolol n'exerce pas d'activité sympathomimétique intrinsèque. Cet effet paradoxal de certains bêtabloquants traduit une activité agoniste partielle sur les récepteurs bêta.
- L'aggravation de la maladie de Raynaud par la prise de Ténormine est moindre que sous Sotalex, absolument contre-indiqué quelle que soit la sévérité du phénomène de Raynaud. Néanmoins, il existe un risque avec Ténormine : c'est une précaution d'emploi. Il convient théoriquement en cas de maladie de Raynaud de privilégier un bêtabloquant cardiosélectif doté d'un pouvoir agoniste partiel.
Comme madame R. signale la persistance des symptômes de l'acrosyndrome, le rapport bénéfice/ risque est en défaveur du bêtabloquant. Sa coadministration avec un inhibiteur calcique peut induire des troubles de la conduction et une défaillance cardiaque. L'arrêt progressif du bêtabloquant est nécessaire ainsi qu'un contrôle clinique et un électrocardiogramme avant d'initier l'inhibiteur calcique.
Pour Léa R., la prise de vérapamil est préférable. En plus de son effet antiarythmique au niveau artériel, le vérapamil entraîne une relaxation et s'oppose à la contraction des fibres musculaires lisses artérielles avec une baisse de la pression artérielle.
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
- Fonzylane 300 mg (buflomédil)
- Vasodilatateur périphérique.
- Indiqué dans le traitement symptomatique de la claudication intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (stade 2) et dans l'amélioration du phénomène de Raynaud.
- La posologie usuelle est 300 mg à 600 mg par jour en deux prises, à adapter en cas d'insuffisance rénale.
- Ténormine 50 mg (aténolol)
- Bêtabloquant cardiosélectif sans activité sympathomimétique intrinsèque.
- Indiqué notamment dans les arythmies supraventriculaires telles que les tachycardies supraventriculaires paroxystiques (en traitement préventif ou curatif).
- Lors d'une administration per os, la dose d'entretien recommandée est de 50 à 100 mg par jour en une prise. La posologie est ajustée en fonction de la clairance de la créatinine en cas d'insuffisance rénale.
INITIATION DU TRAITEMENT
- Dans une maladie de Raynaud, le vasospasme exagéré a lieu lorsque son seuil d'apparition est abaissé par un refroidissement ou par tout facteur activant les efférences sympathiques ou par la libération de catécholamines (émotion). Bénigne dans son expression et son évolution, la maladie de Raynaud reste gênante car inesthétique, source d'inquiétude et parfois de douleurs.
- L'interrogatoire a recherché les facteurs de risque : profession, tabagisme, médicaments inducteurs, certaines pathologies (sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, lupus, vascularite, artériopathies...). - Les mains ont été examinées, une capillaroscopie unguéale a été réalisée ainsi qu'un bilan biologique complet (rénal, hépatique, inflammatoire, NFS, plaquettes, test de grossesse, auto-anticorps...).
- Tous les examens biologiques et sérologiques sont normaux de même que la capillaroscopie. Léa R. souffre d'une maladie de Raynaud.
- Il n'y a pas de traitement d'efficacité curative définitive. Outre le suivi de règles d'hygiène de vie, la prise d'un vasodilatateur (Fonzylane) aide à réduire le vasospasme.
- Pour le Bouveret, le cardiologue évalue la fréquence et la durée des crises et contrôle régulièrement l'électrocardiogramme (ECG).
Face à des crises fréquentes et invalidantes, le traitement médicamenteux de première intention passe par la prise quotidienne d'un bêtabloquant. Mais dans un condiv associé à une maladie de Raynaud, il faut prévenir les récidives par un autre antiarythmique plus adapté. En cas d'échec thérapeutique, l'autre alternative est interventionnelle et curative de façon définitive.
SUIVI DU TRAITEMENT
- Les effets indésirables attendus sous Fonzylane sont rares et transitoires. Ce sont des effets digestifs (nausées, vomissements) et parfois des sensations de chaleur cutanée, des picotements des extrémités, des céphalées, des vertiges et des tremblements. Les réactions cutanées au buflomédil se traduisent par un rash ou un urticaire. Attention ! la prise concomitante de Fonzylane et de Ténormine peut être à l'origine d'une addition potentielle de leurs effets indésirables digestifs : gastralgies, nausées, vomissements...
- Le suivi clinique permet de s'assurer que le traitement prescrit est efficace, que la patiente adhère au schéma thérapeutique global et qu'elle le tolère (réévaluation constante du rapport béné-fice/risque).
- Pour la maladie de Raynaud, noter les circonstances de la survenue de ces phénomènes (saison, facteurs déclenchants, nombre de doigts concernés).
- Afin de ne pas aggraver la maladie de Raynaud tout en traitant la maladie de Bouveret, l'alternative thérapeutique envisagée par le cardiologue est la prise d'un inhibiteur calcique après la période de sevrage de Ténormine, prescrit en seconde intention. Le contrôle clinique est simple : les crises disparaissent ou persistent avec la prise de l'inhibiteur calcique. Un contrôle d'ECG est réalisé après deux semaines de traitement et après chaque changement éventuel de la posologie.
- Les bilans préthérapeutiques ayant été faits, il n'y a pas de surveillance biologique particulière.
CONSEILS À LA PATIENTE
Le calendrier de traitement
- Rassurer la patiente car ces symptômes sont certes gênants mais restent bénins. S'assurer de la compréhension et insister sur l'observance.
- Suggérer l'acquisition d'un coupe-comprimé pour réaliser le 1/4 de comprimé de Ténormine, comprimé sécable. Au-delà de 8 heures d'oubli, ne pas remplacer une dose manquée par une double dose.
- Signaler la prise du traitement lors de toute autre consultation : certains médicaments sont inducteurs de la maladie de Raynaud (bêtabloquant même en collyre, ergot de seigle et dérivés, imipraminiques, amphétamines, estroprogestatifs, interféron alpha).
- Signaler tout symptôme inhabituel (ralentissement du pouls, confusion, rash, fièvre...).
- Bien respecter le calendrier des examens cliniques.
Etre vigilant sur les effets indésirables
- Eviter toute automédication. Demander l'avis du pharmacien ou du médecin traitant.
- Eviter la prise d'alcool sous bêtabloquant : majoration du risque de troubles psychiques (hallucinations...), somnolence (attention lors de la conduite !)...
Maintien des mesures hygiénodiététiques
- Se protéger par des vêtements chauds contre le froid et l'humidité (port de gants, de moufles et d'une écharpe de soie).
- Eviter tout changement brusque de température, tout contact avec les objets froids (baignade, produits congelés...).
- Eviter autant que faire se peut les situations stressantes.
- Eviter les microtraumatismes et l'utilisation d'engins à percussion (moto, marteau, volley-ball...).
- Ne pas fumer. Eviter les endroits enfumés.
Par Lilia Bakir-Khodja-Chorfa, Delphine Bourneau, Delphine Boulamery et le Pr Jean Calop, service de pharmacie clinique, CEEPPPO, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE : Que sont les phénomènes de Raynaud ?
Un phénomène de Raynaud se définit comme un accès d'ischémie des extrémités déclenché par le froid. Phénomène banal le plus souvent, on parle de maladie de Raynaud primitive. Il peut aussi traduire parfois une maladie vasculaire locorégionale ou s'intégrer dans une connectivite : il s'agit alors d'un syndrome de Raynaud secondaire.
Ce phénomène fréquent paroxystique des extrémités (acrosyndrome paroxystique) est à différencier des acrosyndromes permanents. Si l'examen clinique ne retrouve aucune cause, on parle de maladie de Raynaud. S'il s'agit d'un symptôme dont l'origine est une autre maladie, en particulier une vascularite (la sclérodermie), on parle alors de syndrome de Raynaud secondaire. Le problème est de faire cette différence ! L'interrogatoire et la capillaroscopie périunguéale le permettent dans la grande majorité des cas.
Les phénomènes de Raynaud sont ainsi baptisés car c'est Maurice Raynaud qui le premier a décrit, en 1862, des cas « d'asphyxie et de gangrène symétrique des extrémités ».
ÉPIDÉMIOLOGIE
-#gt; Le phénomène de Raynaud touche surtout la femme. Sa prévalence est difficile à établir car elle présente des fluctuations géographiques et géoclimatiques. Elle est aussi liée à l'âge.
La maladie s'extériorise plus fréquemment dans les pays nordiques qu'en Afrique et davantage chez les bûcherons des Vosges qu'à Marseille !
-#gt; En France, sa prévalence est de l'ordre de 5 à 6 % chez la femme et de 2 à 3 % chez l'homme. Si la forme primitive apparaît plus fréquente (60 à 70 %), la forme secondaire est l'expression d'une pathologie plus grave, souvent longtemps ignorée.
-#gt; La prévalence du phénomène de Raynaud au cours des connectivites atteint 95 % dans la sclérodermie systémique, 70 à 85 % dans la connectivite mixte (syndrome de Sharp), 15 à 35 % dans la dermatopolymyosite, 10 à 30 % au cours du lupus érythémateux disséminé et 5 à 15 % au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
PHYSIO-PATHOLOGIE
Bien des points sont totalement inexpliqués, en particulier ce qui concerne la localisation de ce dysfonctionnement vasculaire.
-#gt; Seul le rôle du froid comme élément déclenchant est évident et retrouvé chez tous les sujets. D'autres éléments favorisants sont cités : l'émotion, le stress, les engins vibrants et certains médicaments, avec en premier lieu les bêtabloquants et les dérivés de l'ergot de seigle.
-#gt; Il est classique d'évoquer une hyperactivité du système nerveux sympathique qui contrôle la vasoconstriction, avec notamment une hypersensibilité des récepteurs adrénergiques alpha-2 au cours de l'exposition au froid. Dans le phénomène de Raynaud secondaire s'ajoute une altération structurale des petits vaisseaux des extrémités, entraînant une ischémie plus sévère. Cette microangiopathie témoigne le plus souvent d'une connectivite sous-jacente ou d'une exposition professionnelle à des vibrations.
-#gt; Il semble aussi que la capacité de neutralisation des radicaux libres produits et libérés lors de la crise soit dépassée chez les patients atteints de phénomène de Raynaud, ce qui favoriserait et entretiendrait l'altération des cellules endothéliales.
-#gt; Enfin, il existe une fluctuation de la sensibilité au froid au cours des différentes phases du cycle menstruel, mais le rôle des estrogènes dans la thermorégulation apparaît complexe.
SIGNES CLINIQUES
-#gt; Le froid (ou d'autres éléments favorisants parfois) déclenche un accès d'ischémie des doigts, parfois des orteils, plus rarement du nez, des oreilles, des lèvres ou de la langue.
-#gt; Ce phénomène, le plus souvent complètement réversible en quelques minutes, se traduit par des changements de couleur. Ceux-ci surviennent typiquement en deux phases successives.
- Une phase syncopale, asphyxique, caractérisée par une décoloration brutale d'une partie ou de la totalité de certains doigts qui deviennent blancs cadavériques.
La décoloration part de l'extrémité des doigts vers la paume de main mais ne l'atteint que rarement. Elle touche toujours à la fois la face palmaire et la face dorsale de la main.
Elle est due à une vasoconstriction digitale et au spasme des sphincters précapillaires, ce qui aboutit à une exclusion du sang du lit capillaire. Les patients se plaignent de doigts gourds ou « comme morts ». Cette phase dure de quelques minutes à quelques heures.
- S'ensuit une deuxième phase, cyanique, au cours de laquelle la peau devient bleu violacé. Inconstante, elle témoigne de la stase veinulaire et se traduit par des phénomènes dysesthésiques (sensations de fourmillements, de picotements, d'engourdissement des doigts). Elle dure 15 à 30 minutes.
- La crise peut se terminer par une phase d'hyperhémie avec un aspect rouge des doigts qui sont parfois douloureux ou brûlants. Il s'agit d'une phase réactionnelle : elle correspond à l'ouverture du lit capillaire vasculaire et ne dure que quelques minutes.
-#gt; Seule la phase syncopale est caractéristique. La phase cyanique avec hyperhémie est inconstante et n'est pas indispensable au diagnostic.
-#gt; Les troisième et quatrième doigts de l'une ou l'autre main sont le plus fréquemment atteints. Les pouces le sont très exceptionnellement.
-#gt; La durée de l'attaque ne dépasse pas une heure si le sujet peut se soustraire au froid.
FACTEURS DE RISQUE ET ÉTIOLOGIES
-#gt; Le climat et le sexe féminin sont les deux grands facteurs en cause dans le phénomène de Raynaud primaire.
-#gt; L'exposition à des traumatismes répétitifs (engins vibrants professionnels) et les connectivites sont liées à des phénomènes de Raynaud secondaires.
-#gt; Le tabac ou l'alcool n'apparaissent pas comme des facteurs significatifs influençant la prévalence de la maladie dans la population générale. Cependant le tabac est impliqué dans la libération de catécholamines vasoconstrictrices.
-#gt; Les médicaments pouvant provoquer ou aggraver un phénomène de Raynaud sont à rechercher à l'interrogatoire et doivent être supprimés.
La contraception estroprogestative, parfois citée comme cause possible de la maladie, ne semble pas favoriser sa survenue et n'est pas une contre-indication.
DIAGNOSTIC
Aucun test diagnostic permettant de vérifier la présence d'un phénomène de Raynaud n'existe.
Les tests au froid sont peu sensibles et ils n'entraînent pas toujours l'apparition du phénomène.
-#gt; Devant tout phénomène de Raynaud bilatéral avec des crises fréquentes hivernales depuis au moins deux années consécutives, il faut réaliser une capillaroscopie.
-#gt; La normalité de l'examen signe une maladie de Raynaud avec de bonnes chances de résultats de traitement. Il est alors inutile de faire d'autres investigations coûteuses.
-#gt; Dans tous les autres cas, l'examen sanguin immunologique est indispensable pour typer la maladie par une recherche d'anticorps antinucléaires à spécificité évocatrice, dont la détermination positive témoigne d'un dysfonctionnement immunitaire.
La maladie de Raynaud
C'est finalement un diagnostic d'élimination. Il requiert d'avoir éliminé les autres étiologies avec un recul de un à deux ans.
L'interrogatoire s'attache à déterminer l'ancienneté, la topographie et la sévérité des crises.
Certains critères sont en faveur d'un phénomène de Raynaud primitif : la bilatéralité des symptômes, le sujet jeune et de sexe féminin, l'existence de cas familiaux, l'existence des symptômes depuis au moins deux ans sans autres signes associés, une localisation exclusivement aux mains et déclenchée strictement par le froid et l'absence de troubles trophiques.
Phénomène de Raynaud et connectivites
L'exploration d'un phénomène de Raynaud doit permettre d'assurer précocement le diagnostic d'une connectivite. Elle peut être suspectée très tôt grâce à une capillaroscopie qui peut montrer des capillaires énormes.
Plus les symptômes sont sévères (atteinte des dix doigts, présence d'une phase asphyxique, absence de rémission estivale), plus le phénomène risque d'être secondaire et doit faire craindre et rechercher une connectivite dont la sclérodermie systémique. Celle-ci s'accompagne d'un phénomène de Raynaud qui peut précéder de plusieurs années l'apparition de la sclérodermie. Dans ce cas, les symptômes sont également bilatéraux et l'examen clinique doit rechercher la présence de troubles trophiques : des télangiectasies au niveau du visage et des mains, des anomalies capillaires parfois visibles à l'oeil nu et des lésions pulpaires sur les doigts. L'interrogatoire détermine aussi la présence de signes fonctionnels : des migraines, une xérostomie, une xérophtalmie, une sécheresse cutanée, des arthralgies et myalgies, une dyspnée, des douleurs thoraciques.
Autres phénomènes de Raynaud secondaires
Des artériopathies digitales peuvent être la cause de syndromes de Raynaud secondaires.
Elles sont surtout observées chez les hommes et largement influencées par la poursuite du tabagisme.
L'examen Doppler est l'élément clé du diagnostic.
L'interrogatoire peut aussi révéler, selon le cas :
-#gt; Une exposition professionnelle aux engins vibrants tenus à la main (marteau-piqueur, tronçonneuse...) : il s'agit souvent d'un phénomène de Raynaud peu sévère, se manifestant uniquement par une phase syncopale et dont la topographie correspond à l'exposition physique aux vibrations. Ce syndrome a également été décrit au cours de certaines activités sportives pratiquées de manière intense comme le tennis, le karaté, le volley-ball, le vélo tout-terrain.
-#gt; Une exposition médicamenteuse ou à un produit toxique comme le chlorure de vinyle ou la silice (causes aujourd'hui disparues grâce aux mesures de protection mises en place).
-#gt; Une cryoglobulinémie peut être à l'origine d'un syndrome de Raynaud secondaire. C'est un cas exceptionnel.
ÉVOLUTION
La maladie de Raynaud est bénigne, elle se complique rarement.
Le phénomène de Raynaud primaire a un bon pronostic : il tend à s'améliorer progressivement avec les années, sans doute à cause d'un traitement approprié.
En revanche, les crises survenant au cours de la maladie sclérodermique deviennent de plus en plus fréquentes et leur durée de plus en plus longue. Le caractère saisonnier des crises disparaît. Elles peuvent même survenir à température ambiante lors du contact avec un objet froid ou au passage des mains sous l'eau du robinet.
A ce tableau s'ajoute le pronostic de la maladie sous-jacente.
Le patient peut aussi développer les complications de la maladie causale.
Par Nathalie Belin, pharmacienne, en collaboration avec le Dr Alain Maurel, angiologue, à l'hôpital Albert-Chenevier à Créteil
THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter les phénomènes de Raynaud ?
Le traitement des phénomènes de Raynaud reste décevant. Pourtant plusieurs spécialités bénéficient d'une AMM dans cette indication. Dans la majorité des cas, le seul traitement efficace demeure la prévention par une hygiène de vie adaptée, sous-tendue par une suffisante compréhension de la maladie. Dans les formes graves secondaires à une maladie auto-immune, il faut essayer de traiter l'étiologie de l'affection plus que la symptomatologie elle-même.
HYGIÈNE DE VIE
Les premières mesures à proposer au patient sont des modifications de son style de vie.
Quel que soit le type de phénomène de Raynaud, primaire ou secondaire, une stricte hygiène de vie s'impose.
Elle comprend :
-#gt; la suppression totale du tabagisme,
-#gt; l'éviction de tous les médicaments vasoconstricteurs,
-#gt; d'éviter un amaigrissement trop brutal (régime diététique inadapté notamment),
-#gt; de veiller constamment à se protéger du froid et de l'humidité, au niveau des extrémités comme au niveau du corps dans sa globalité.
Une déclaration de maladie professionnelle peut être faite pour les travailleurs utilisant des machines vibrantes. Cela permet d'envisager si besoin un reclassement du patient afin de supprimer le facteur déclenchant.
Ce n'est qu'en cas d'échec de ces mesures qu'un traitement médicamenteux vasodilatateur peut être proposé.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Le recours aux médicaments doit rester l'exception dans la maladie de Raynaud car l'affection est généralement bénigne, même si elle est gênante.
Les plus utilisés dans cette indication sont les vasodilatateurs artériels et la nifédipine.
De plus, peu de spécialités ont apporté la preuve de leur efficacité. Certaines ne donnent lieu à un effet bénéfique que très inconstant et non démontré statistiquement.
D'autres n'ont aucune action ni autorisation de mise sur le marché, même s'il peut arriver de les voir prescrites dans ce condiv (anticoagulants, agents thrombolytiques, antioxydants comme les vitamines A, C, E ou le sélénium).
Médicaments vasoactifs à faible niveau de preuve d'action
Il s'agit de vasodilatateurs artériels, de la trinitrine, des estrogènes.
Ce type de médicaments peut être proposé aux patients supportant mal les problèmes vasomoteurs, notamment en période hivernale, surtout s'ils sollicitent une prescription.
Bien que fréquemment utilisés, ces produits ne bénéficient pas d'une validation solide dans cette indication et peu d'études contrôlées sont disponibles. Ils bénéficient en revanche d'une bonne maniabilité.
- Vasodilatateurs artériels divers
-#gt; L'extrait de Ginkgo biloba standardisé (Tanakan, Tramisal), l'association de dihydroergocryptine et de caféine (Vasobral), le buflomédil alpha-1 et alpha-2-adrénolytique (Fonzylane et ses génériques), le naftidrofuryl 5-HT2 bloquant (Praxilène et ses génériques), le moxisylyte alpha-1-bloquant (Carlytène) peuvent être administrés en première intention. Ils sont indiqués dans l'amélioration du phénomène de Raynaud ou comme traitement d'appoint du syndrome.
-#gt; Si leur efficacité reste inconstante, leur usage est simple - ils s'administrent par voie orale (comprimés, solution buvable) - et leur tolérance satisfaisante.
-#gt; Dans les cas sévères, il est possible de recourir à la forme parentérale du buflomédil en injection intraveineuse (utilisation hors AMM).
- Trinitrine
-#gt; La trinitrine est utilisée hors AMM sous forme de gel appliqué sur les doigts (cette forme galénique n'est pas disponible en France) ou de patch.
-#gt; Par sa puissante activité vasodilatatrice, la trinitrine constitue un moyen complémentaire pour limiter les conséquences d'une période de froid intense.
-#gt; Son efficacité reste toutefois controversée. Elle expose à d'importants effets indésirables (céphalées et flush facial).
- Estrogènes
L'application locale d'estrogènes sous forme de gel pourrait améliorer la fonction endothéliale, mais l'indication n'est pas validée.
Médicaments vasoactifs à fort niveau de preuve
D'autres médicaments bénéficient d'un niveau de preuve convaincant, acquis grâce à des études contrôlées en double aveugle. Pour autant, tous ne disposent pas d'une AMM dans le traitement du phénomène de Raynaud.
- Inhibiteurs calciques
-#gt; Il semble que les inhibiteurs calciques (notamment les dihydropyridines et le diltiazem), connus pour être de puissants vasodilatateurs, agissent dans les phénomènes de Raynaud en réduisant modestement la fréquence et l'intensité des crises.
-#gt; Ces médicaments s'administrent en période hivernale ou froide, après avoir vérifié que le patient ne présente pas de bloc auriculoventriculaire. Leur utilisation est notamment préconisée dans la sclérodermie systémique (Raynaud secondaire).
-#gt; Ils donnent lieu à des effets indésirables bénins (céphalées, flushs du visage, oedème des chevilles) mais fréquents. Ceux-ci sont susceptibles d'en limiter l'usage, notamment chez les patients sujets à migraines (ce qui est fréquemment le cas chez les patients souffrant d'un phénomène de Raynaud primaire).
-#gt; Seule la nifédipine (Adalate 10 mg) bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché en France dans cette indication.
-#gt; L'utilisation des inhibiteurs calciques chez une femme en âge de procréer impose une contraception efficace (action tératogène chez l'animal).
- Sartans
-#gt; Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) ou sartans, notamment le losartan (Cozaar, Fortzaar, Hyzaar), ont donné lieu à de rares études positives dans le phénomène de Raynaud, mais aucune molécule n'a d'autorisation de mise sur le marché dans cette pathologie.
-#gt; En revanche, l'action des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, pourtant pharmacologiquement proches, n'est pas significative au regard des études actuelles.
- Prazosine
-#gt; L'effet de la prazosine (Minipress), alphabloquant connu comme antihypertenseur, reste modeste. Elle est indiquée comme traitement symptomatique des phénomènes de Raynaud (primaire ou secondaire).
-#gt; Sa prescription expose à des effets indésirables dominés par l'hypotension orthostatique.
-#gt; Il est nécessaire de l'administrer à une posologie faible et toujours très progressivement croissante.
- Iloprost
-#gt; Les formes sévères de phénomènes de Raynaud avec des troubles trophiques en évolution sont une indication des perfusions intraveineuses d'iloprost (Ilomédine).
-#gt; L'iloprost est une prostaglandine analogue semi-synthétique de la prostacycline. Il diminue l'expression des molécules d'adhésion des cellules endothéliales et donc l'infiltration locale des tissus par les cellules mononucléées. Il diminue de plus la production de facteur de croissance des tissus conjonctivaux chez les patients atteints de sclérodermie.
-#gt; Cette spécialité est réservée à l'usage hospitalier.
-#gt; Elle est administrée en cures brèves et répétées, à l'aide d'une seringue électrique.
-#gt; Son usage impose une surveillance clinique assidue, sous couvert de traitements antalgiques et antiémétiques de confort car elle expose à des nausées et des vomissements ainsi qu'à un risque ischémique non négligeable.
-#gt; La probabilité d'une grossesse doit être exclue avant d'instaurer le traitement par Iloprost.
-#gt; Les nécroses digitales graves traitées par l'Iloprost imposent par ailleurs l'application de pansements gras et une antibioprophylaxie systémique à visée essentiellement antistaphylococcique pour prévenir les risques de surinfection, volontiers compliquée elle-même d'ostéite.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
-#gt; La chirurgie d'exérèse au niveau des doigts reste tout à fait exceptionnelle.
-#gt; La sympathectomie thoracique, réalisée sous endoscopie, est plus fréquemment mise en oeuvre dans les formes très sévères. Elle n'a cependant une action que transitoire sur les phénomènes de Raynaud secondaires.
Elle n'a pas d'intérêt dans le syndrome primitif.
-#gt; La sympathectomie locale (artères digitales) demeure encore mal évaluée.
PERSPECTIVES THÉRAPEUTIQUES
La relaxine est un peptide placentaire vasodilatateur structurellement proche de l'insuline. Elle est obtenue par génie génétique. Cette molécule recombinante (non disponible en France, expérimentée aux Etats-Unis) s'administre par voie intraveineuse. Elle montre un effet parfois bénéfique, mais encore controversé, sur la fibrose cutanée et pulmonaire de la sclérodermie, mais au prix d'effets indésirables locaux importants.
Par Denis Richard, pharmacien hospitalier
CONSEILS AUX PATIENTS
Reconnaître les facteurs déclenchants
L'exposition au froid doit bien sûr être évitée et, si ce n'est pas possible, au moins limitée.
Pour certains patients, l'humidité, le vent, la fatigue ou même le stress sont plus déterminants que le froid pour déclencher l'apparition des symptômes.
Les patients travaillant avec des machines vibrantes peuvent être déclarés souffrant d'une maladie professionnelle et demander une amélioration de leurs conditions de travail voire un reclassement.
La protection contre le froid
C'est le premier traitement et souvent le seul requis.
L'ensemble du corps doit être maintenu au chaud (sans atteindre le point de sudation !) car il est plus difficile de se réchauffer une fois que la température a commencé à s'abaisser.
-#gt; Conseiller le port de plusieurs couches de vêtements adaptés à la saison et à l'activité.
La première couche doit garder le corps au sec et permettre d'évacuer la transpiration (éviter le coton qui ne sèche pas assez vite). La couche intermédiaire conserve la chaleur dégagée (laine polaire ou pull avec au moins 60 % de laine). La troisième couche doit protéger des intempéries (coupe-vent, manteau...).
-#gt; Plus de la moitié de la chaleur du corps est perdue par la tête. Il est donc essentiel que la tête et le cou soient bien au chaud (bonnet, écharpe...).
-#gt; Pour la protection des mains, il faut prévoir des gants, moufles ou mitaines avec rabats (plus chaudes que les gants). Conseiller un système multicouche avec un sous-gant en soie ou en laine polaire et un surgant composé d'un tissu imperméable et respirant.
Les gants ne doivent pas être trop étroits et suffisamment longs pour protéger les poignets.
Au cours d'une promenade, penser à garder une deuxième paire de gants au chaud dans la poche de manière à en changer dès que la sensation de froid s'installe. Conseiller également l'utilisation de chaufferettes qui existent sous différentes formes (rayon montagne des magasins de sport).
-#gt; A la maison, attention à l'eau froide et aux changements brutaux de température.
Porter des gants pour mettre les mains dans l'eau froide ! Prévoir des moyens de chaleur artificielle : couverture électrique, chauffe-pieds électrique. Si, malgré tout, les extrémités blanchissent, les réchauffer rapidement en les passant sous l'eau tiède à chaude (40 °C).
-#gt; Attention au risque d'hydrocution ! Plonger brutalement dans une eau froide inférieure à 15-16 °C est strictement interdit chez un patient atteint de maladie de Raynaud.
Ce phénomène est responsable chaque année de mort subite sur les plages du Nord !
Une bonne hygiène de vie
-#gt; Arrêter le tabagisme actif ou passif du fait, outre de son potentiel carcinogène, de l'effet vasoconstricteur qu'il provoque.
-#gt; Prévenir les traumatismes : l'irrigation cutanée étant déficiente, la cicatrisation des plaies est limitée. Conseiller le port de gants ménagers pour l'exécution de certains travaux et appliquer des crèmes très hydratantes qui aideront à prévenir certaines blessures (sécheresse, crevasses...). Toute ulcération même petite nécessite une désinfection et un pansement protecteur.
-#gt; Consulter un médecin si les crises s'intensifient ou si des lésions cutanées apparaissent.
-#gt; Eviter tout traitement favorisant : penser à rechercher la prise de bêtabloquants lors de l'apparition d'un syndrome de Raynaud chez un patient hypertendu.
Gérer les effets secondaires
Sous traitement, alerter le médecin en cas d'apparition d'effets secondaires tels que :
-#gt; oedèmes de la cheville et céphalées : avec les inhibiteurs calciques ;
-#gt; céphalées : sous trinitrine percutanée. Une adaptation de la posologie à la dose minimale efficace est nécessaire pour éviter leur apparition ;
-#gt; vertiges et hypotension : avec la prazosine.
Cures thermales
Aucun contrôle n'a à ce jour prouvé leur efficacité. Les centres spécialisés utilisent des eaux et gaz thermaux contenant du dioxyde de carbone. En dilatant les vaisseaux, le CO2 augmente l'irrigation sanguine des zones d'application durant une demi-heure à une heure au maximum.
Au terme des cures, une certaine amélioration des troubles trophiques (plaies et gonflement des extrémités) a pu être observée, mais à plus long terme cet effet n'est pas démontré.
Kinésithérapie
La kinésithérapie améliore le confort quotidien des patients sclérodermiques pour qui les gestes de la vie de tous les jours deviennent très difficiles : massage contre la sclérose cutanée, drainage lymphatique des oedèmes, lutte contre les ankyloses articulaires et les déficits musculaires.
L'adaptation du véhicule automobile et de l'habitation est parfois nécessaire (aménagement des poignées des portes, des clés...).
Prise en charge psychologique
Le soutien des proches est primordial lorsque le phénomène de Raynaud s'intègre dans le cadre d'une maladie chronique dont les conséquences sont douloureuses et fatigantes.
Tout stress professionnel ou familial doit être évité ou traité. Il est source d'aggravation des sclérodermies.
Un soutien psychothérapique peut être entrepris. Prendre contact avec une association de patients peut être un atout supplémentaire. L'Association des sclérodermiques de France, par exemple, réalise des actions d'information sur la maladie ou des réunions avec des professionnels de santé .
Par Nathalie Belin, pharmacienne
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Association des sclérodermiques de France
1, rue d'Arras, 62217 Tilloy-lès-Mofflaines -
tél. : 03 21 24 18 72 - http://www.sclerodermique.com
L'Association des sclérodermiques de France (ASF) réunit environ 1 500 adhérents. La sclérodermie est une maladie rare et chronique du système immunitaire. Grave, invalidante voire mortelle, elle s'exprime par un durcissement de la peau voire des organes internes. En général, le phénomène de sclérose touche d'abord les extrémités et s'accompagne ou est précédé d'un syndrome de Raynaud. L'association est ainsi à même de renseigner les patients souffrant de Raynaud. Elle informe, apporte des conseils notamment au cours de réunions d'information et via sa revue trimestrielle, Le Petit Journal de l'ASF. Sur le site de l'ASF, il est possible de trouver les coordonnées des délégués régionaux, membres actifs de l'association.
INTERNET
Les acrosyndromes vasculaires
http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/semio/semioacro/acrosyndromes.htmCe cours de médecine permet de découvrir toutes les manifestations vasculaires pathologiques touchant les extrémités regroupées sous le terme « acrosyndromes vasculaires ». Les phénomènes de Raynaud y figurent au premier plan puisque c'est l'acrosyndrome le plus fréquent, même s'il est pourtant difficile à diagnostiquer. Sont ensuite décrits les érythermalgies et les acrosyndromes permanents que sont l'acrocyanose, l'acrorighose, l'acrocholose et le livedo.
Les phénomènes de Raynaud d'origine iatrogène
http://www.giesips.org/minidossier_pdf/Minidossier2003,4.pdfLe centre national hospitalier d'information sur le médicament (CNHIM) s'est penché sur la survenue et/ou l'aggravation des phénomènes de Raynaud imputables à des médicaments. L'origine iatrogène de cette maladie conduit à l'arrêt du médicament en cause. Encore faut-il le repérer. Dans un article relativement court, le CNHIM passe en revue les diverses molécules pouvant provoquer un phénomène de Raynaud, chiffres et références bibliographiques à l'appui.
La capillaroscopie
La capillaroscopie est un examen simple et indolore permettant de visualiser grâce à un microscope optique les capillaires sanguins. Après dépôt d'une goutte d'huile sur le territoire examiné (le repli cutané autour de l'ongle), l'épithélium cutané est fortement éclairé par une lumière froide. Un dispositif photographique permet le recueil des documents. Les anomalies mises en évidence sont précoces et de bonne valeur diagnostique dans la sclérodermie. La présence de mégacapillaires ou de capillaires ramifiés oriente vers une connectivite. Une capillaroscopie normale est en revanche en faveur d'un phénomène de Raynaud primaire.
Diagnostic différentiel
La description précise des attaques permet d'éliminer les autres acrosyndromes dont l'expression est liée au froid, notamment :
- l'acrorhigose, qui est une sensation permanente et symétrique de mains ou de pieds froids ;
- l'acrocyanose, qui est l'association d'une acrorhigose avec une cyanose indolore et symétrique des extrémités. Elle est souvent associée à une hyperhydrose palmoplantaire.
Ces deux acrosyndromes, bénins, augmentent avec le froid mais n'entraînent pas de troubles sensitifs. Il n'est pas rare non plus de les retrouver chez un patient atteint de la maladie de Raynaud. Leur association est le signe d'un terrain constitutionnel vasomoteur favorable à l'éclosion de ces acrosyndromes vasculaires.
Les phénomènes de Raynaud ne doivent pas non plus être confondus avec une algodystrophie, une acrocyanose permanente (cyanose uniforme, non douloureuse des extrémités), une érythermalgie (vasodilatation excessive et douloureuse des extrémités liée à la chaleur) ou encore des engelures.
Contre-indications absolues
Buflomédil (Fonzylane et génériques)
- Epilepsie.
Naftidrofuryl (Praxilène et génériques)
- Hyperoxalurie connue.
- Antécédents de lithiase rénale calcique récidivante.
Nifédipine (Adalate et génériques)
- Infarctus du myocarde datant de moins de un mois.
- Angor instable.
Prazosine (Minipress)
- OEdème pulmonaire lié à une sténose aortique ou mitrale.
- Insuffisance cardiaque droite liée à une embolie pulmonaire ou à un épanchement péricardique.
- Insuffisance cardiaque à débit élevé.
- Age #lt; 12 ans.
Iloprost (Ilomédine)
- Grossesse et allaitement.
- Affections où le risque hémorragique peut être accru à cause des effets de l'iloprost sur les plaquettes (ulcère gastroduodénal en évolution, traumatisme, hémorragie intracrânienne).
- Troubles coronariens sévères ou angor instable, infarctus du myocarde dans les six mois précédents, insuffisance cardiaque aiguë ou chronique (NYHA II à IV), troubles du rythme, suspicion d'oedème pulmonaire.
Médicaments et toxiques en cause
Des substances médicamenteuses ou toxiques peuvent être à l'origine d'un phénomène de Raynaud :
- Bêtabloquants.
- Ergot de seigle et dérivés.
- Bromocriptine.
- Clonidine.
- Amphétamines et cocaïne.
- Ciclosporine.
- Bléomycine et vinblastine.
- Interféron alpha.
- Arsenic.
L'AVIS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE PHLÉBOLOGIE : « Il faut se méfier du temps frais et humide »
Quelle stratégie thérapeutique adopter face aux phénomènes de Raynaud ?
Il faut avant tout éliminer les causes iatrogènes. Il faut ensuite que le patient se protège bien, notamment les mains, les pieds mais aussi la tête, dès que le temps est frais (10-12 °C) et humide. Le grand froid n'est pas forcément le plus redoutable.
Si le patient est vraiment gêné, le choix thérapeutique se fait d'abord parmi un grand nombre de médicaments vasoactifs. Ils sont bien tolérés mais leur efficacité est assez faible.
Les inhibiteurs calciques, la nifédipine, le diltiazem ou la nicardipine, sont en revanche efficaces sur les phénomènes de Raynaud. Ils ont été testés en double aveugle. Cependant, ils peuvent entraîner des effets secondaires peu graves (maux de tête, flush, gonflements) mais qui limitent l'observance. Ces médicaments ne sont prescrits qu'en période froide et à doses progressives étant donné le risque d'hypotension.
Face à des phénomènes de Raynaud sévères, avec des troubles trophiques, des ulcérations, le recours aux injections de prostaglandines est justifié. Le traitement s'administre à l'hôpital sous surveillance pendant vingt jours. Il n'y a pas de traitement chirurgical spécifique des phénomènes de Raynaud.
Peut-on conseiller le port de semelles chauffantes ou le recours à des chaufferettes ?
Les semelles et autres produits chauffants soulagent certains patients même s'ils sont en général peu efficaces. Il faut savoir qu'ils n'empêchent pas forcément le déclenchement des crises. Or l'essentiel est de prévenir la survenue de la crise car une fois qu'elle a débuté, on ne peut plus l'arrêter.
Où en est la recherche ?
Cette maladie demeure encore très mystérieuse. On a découvert chez certains patients un déficit en Calcitonine Gene Related Peptide (CGRP), un puissant vasodilatateur, testé en perfusion dans les formes sévères de Raynaud.
Interrogée par Véronique Pungier
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