Ce n'est plus une utopie ! - Le Moniteur des Pharmacies n° 2619 du 11/03/2006 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2619 du 11/03/2006
 

PHARMACIEN PRESCRIPTEUR

Actualité

Enquête

Au Royaume-Uni ou au Québec, certains confrères ont obtenu un droit de prescription ou la possibilité d'ajuster les traitements. En France, le débat ne fait que s'ouvrir, grâce notamment à l'action du Collectif des groupements et au récent rapport de l'Académie de pharmacie sur l'évolution des pratiques officinales.

Est-ce que conseiller des médicaments en vente libre équivaut déjà à faire de vous un prescripteur ?

Le « pharmacien prescripteur » est un serpent de mer. Il vient de réapparaître avec la récente décision du Royaume-Uni d'accorder un droit de prescription sous certaines conditions aux pharmaciens. Et avec le revigorant rapport de l'Académie nationale de pharmacie sur les « Evolutions des pratiques professionnelles en pharmacie d'officine » qui lui consacre un paragraphe.

Selon le Petit Robert, prescrire signifie « ordonner ou recommander expressément », le prescripteur étant celui qui prescrit. Près de huit pharmaciens sur dix estiment déjà le faire - en toute logique -, si l'on en croit un sondage Direct Medica réalisé à la demande du Moniteur. Vente de médicaments à prescription facultative (vignetés ou pas mais non listés) ou conseils prodigués au comptoir, peu importe, ils prescrivent. « A partir du moment où le pharmacien délivre des médicaments sous sa propre autorité et qu'il recommande expressément l'utilisation de tel médicament pour la correction d'un symptôme qu'il a décelé, il est prescripteur », confirme Jean-Paul Belon, médecin et pharmacien, président de la Commission pédagogique nationale des études pharmaceutiques (CPNEP) et professeur de pharmacologie à Dijon. Pour autant, ce rôle de prescripteur fait-il réellement partie du métier de pharmacien ?

Le statut de pharmacien prescripteur devrait-il être lié à une formation supplémentaire validée ?

La DGS ne veut pas entendre parler de prescription pour l'officine.

La CPNEP est en train de bâtir un référentiel des métiers de pharmacien destiné à la formation des étudiants en pharmacie. « Pour le construire, nous devons répondre à deux questions : qu'attend-on des pharmaciens et quelles sont ses missions ? Nous nous sommes donc posé la question du pharmacien prescripteur, notamment pour l'officine, mais la Direction générale de la santé nous a répondu : "Attention, vous n'avez pas le droit d'utiliser le terme prescription pour l'officine, il est réservé aux médecins !" », rapporte le Pr Belon. Le pharmacien est donc prescripteur dans les faits, mais pas question de l'écrire !

Patrick Wierre, titulaire, confie que la CPNEP, dont il est membre, a soumis deux termes à la DGS. « Nous avons proposé "prescription pharmaceutique"et "prescription de premiers soins", autrement dit les premiers secours. J'ai argumenté notamment en prenant l'exemple des masseurs-kinésithérapeutes dont le Code de la santé publique ne dit pas qu'ils sont prescripteurs, alors qu'ils le sont depuis l'arrêté du 9 janvier 2006... », rapporte-t-il. L'administration devrait donner son avis dans les prochains jours.

Pensez-vous qu'il pourrait également vous aider à fidéliser votre clientèle ?

« En attendant, le terme "prescription" ne s'applique qu'à l'automédication, précise Jean-Paul Belon. C'est-à-dire la médication pour soigner un symptôme que le patient a bien voulu décrire au pharmacien, avec la condition que ce dernier ait reconnu ce symptôme et n'ait pas dépassé ses compétences. C'est la raison pour laquelle il faut utiliser ce terme avec beaucoup de prudence. Le médecin assume totalement sa prescription parce qu'il est censé maîtriser la clinique de par sa formation. Le pharmacien n'a pas cette compétence. Certes, il peut reconnaître et aider au traitement d'un symptôme que lui décrit le patient, mais il ne peut pas aller plus loin. Sinon, il ferait un diagnostic et établirait une thérapeutique en fonction de celui-ci, ce qui est contraire à ses prérogatives et ses fonctions. » Et qui dit responsabilité accrue dit risque...

Alors pourquoi les « vieux sages » de l'Académie nationale de pharmacie ont-ils remis au ministre de la Santé, à la fin de l'année 2005, leur rapport notifiant un rôle de prescripteur au pharmacien ? Pure provocation ou facilité de langage pour un nouveau champ de compétences ?

Si l'on considère que la prescription nécessite une consultation pharmaceutique préalable, pensez-vous que celle-ci doive être rémunérée ?

Le pavé dans la mare de l'Académie.

Ce « pavé jeté dans la mare poliment », comme le décrit malicieusement le Pr Georges Hazebroucq, président de la commission de l'Académie en charge de ce rapport, propose aux pharmaciens d'endosser un rôle officiel de « prescripteur complémentaire dans différentes situations : la prescription de vaccins, la prise en compte de la douleur, l'adaptation rapprochée et le suivi du traitement de maladies chroniques », et un rôle de « prescripteur primaire dans le petit risque », avec l'idée d'un remboursement pour le patient et d'une rémunération à l'acte pour l'officinal. Vaste programme dans lequel sont jetées pêle-mêle différentes notions de prescription, de remboursement et d'honoraires, enrobées de formations validées et d'évaluations, le tout centré autour de l'intérêt du patient et de la collectivité.

En évoquant le pharmacien « prescripteur primaire », le Pr Hazebroucq propose d'étendre le champ de compétences officinales du « conseil classique » en intégrant de nouvelles pathologies prises en charge en première intention, et la possibilité de disposer d'un « portefeuille produits » plus large. Sous couvert, évidemment, d'une pratique encadrée par la mise au point de « références pharmaceutiques opposables et sous réserve d'une formation validante approfondie de qualité », comme le souligne Jean-Luc Audhoui, trésorier de l'ordre des pharmaciens et membre de l'Académie nationale de pharmacie.

Considérez-vous que ces actes doivent être limités ?

Les pharmaciens se verraient bien prescrire des antalgiques de palier 2...

« Le pharmacien est bridé dans son conseil aujourd'hui car il ne peut pas toujours prescrire de médicaments vraiment utiles », constate le Pr Hazebroucq, qui évoque notamment la cystite pour laquelle l'officinal jongle entre le Mictasol et les plantes. Certains pharmaciens seraient donc favorables à pouvoir dispenser certains médicaments listés. « On n'a aucun produit dans les infections urinaires. Que faire face à une étudiante qui présente les signes d'une infection urinaire en début de soirée et qui vous confie qu'elle passe ses examens à la fac le lendemain ? », s'indigne Peggy André, titulaire à Villiers-sur-Marne (Val-de-Marne), qui aimerait aussi disposer d'antalgiques de palier 2 dans certains cas. Patrick Wierre confirme ce souhait d'être un « prescripteur de première ligne » sur des symptomatologies telle une cystite, mais il pointe la difficulté de lister ces fameux petits risques. « Hormis la cystite qui est l'exemple que l'on donne depuis cinq ans, personne n'en donne d'autres ! »

Alors, entre les « Je préfère ne pas faire la liste aujourd'hui pour ne pas affoler les médecins » de Gilles Bonnefond, secrétaire général de l'Union des syndicats de pharmaciens d'officine (USPO), et le « Essayer de le définir, c'est entrer dans les problèmes car ça peut être un petit risque au départ et devenir un grand risque par la suite » d'Yves Trouillet, président de l'Association des pharmacies rurales, il y a peut-être quelques pistes à ouvrir. Parmi les produits listés qu'ils aimeraient pouvoir conseiller librement, les pharmaciens interrogés par Direct Medica citent en premier lieu les antalgiques de palier 2 (79 %), les pilules contraceptives (56 %), les antibiotiques monodoses (43 %), les triptans (40 %) et les médicaments de la dysfonction érectile (40 %). Les statines ne recueillent que 34 % des suffrages, les antibiotiques de la sphère ORL, 30 %.

... et proposer une consultation pharmaceutique.

La prescription de vaccins semble être une piste consensuelle. « Ce serait une bonne chose, cela éviterait aux gens d'oublier de faire les rappels grâce au dossier pharmaceutique et à l'informatique », précise Yves Trouillet, qui évoque également le matériel médical et les dispositifs médicaux, non seulement en raison de l'expertise des officinaux versus celle des médecins, mais aussi pour contrecarrer les abus de certaines sociétés non pharmaceutiques. « La pharmacie est beaucoup plus contrôlable que ces sociétés-là, cela pourrait aller dans le bon sens », analyse-t-il.

Geneviève Chamba, ex-professeur de pharmacie clinique et aujourd'hui consultante, croit, elle, au pharmacien prescripteur dans les pathologies hivernales et les soins d'urgence... ce que tout officinal fait depuis belle lurette gracieusement. « Oui, ils le font déjà, mais pas toujours avec compétence, sans poser toutes les questions utiles et en donnant tel produit parce qu'ils en ont beaucoup en stock », rétorque-t-elle. Ainsi, une formation continue validée permettrait de faire le tour de la pathologie et de comparer les différents produits pour un choix pertinent dans la prise en charge du patient et son suivi. « Le pharmacien assurerait un suivi deux ou trois jours plus tard. » Avec à la clé des honoraires, car « tout service compétent mérite reconnaissance ».

Le Pr Chamba ne propose rien de moins qu'une véritable « consultation pharmaceutique », bordée par un référentiel de pratiques, dans la même veine que ce que suggère le Collectif des groupements avec sa « prescription officinale » : « une consultation d'une dizaine de minutes où le patient serait assis dans un lieu de confidentialité avec une trace écrite de cette consultation ». Le président du Collectif des groupements, Pascal Louis, insiste sur l'importance de mettre en place « un canevas précis et des processes de rédaction ».

Pour les pharmaciens interrogés par Direct Medica, être un « pharmacien prescripteur », c'est justement et d'abord « proposer une réelle consultation pharmaceutique préalable à la prescription dans la cadre du petit risque » (83 %), avant « renouveler et tarifer un médicament habituellement prescrit (antihypertenseur, anticholestérolémiant...), en l'absence d'une ordonnance valide » (64 %), « délivrer sans ordonnance et tarifer des produits listés ou non, qui seront remboursés par l'assurance maladie ». En revanche, l'adaptation « à la québécoise » du traitement d'un patient chronique au vu d'un suivi à l'officine (tension, glycémie...) ne remporte l'adhésion que de 48 % des confrères interrogés.

Désengorger les cabinets médicaux.

En fait, la prescription pharmaceutique dans la classique « bobologie », et sa prise en charge par les caisses, pourrait inciter ceux qui se ruent vers le médecin pour avoir du vigneté à venir à l'officine car le coût en serait toujours inférieur. « C'est un bon argument car on sait très bien que lorsque le patient est frappé au portefeuille il essaie toujours de trouver le biais pour dépenser moins », constate Jacques Mopin, vice-président de l'UFC-Que choisir, très impliqué dans les questions de santé des consommateurs. Autre avantage : désengorger certains cabinets médicaux ou les urgences quand les médecins généralistes sont rares en garde. La désertification médicale géographique ou temporelle - le soir et week-end - a un impact également sur la continuité des soins, y compris dans le suivi des pathologies chroniques pour lesquelles le rapport de l'Académie nationale de pharmacie indique que « le pharmacien doit pouvoir jouer officiellement un rôle de prescripteur complémentaire ».

Ce rôle de « prescripteur complémentaire » n'est pas clairement identifié. Est-ce que l'on sous-entend l'adaptation d'un traitement en fonction de résultats biologiques, à l'instar des confrères québécois ? Le condiv est différent. « Les Canadiens ont développé un système de pharmacie clinique qui donne des résultats intéressants, mais le nombre de pharmaciens est très élevé dans les hôpitaux, nuance le Pr Michel Brazier, président de la Conférence des doyens de pharmacie. En France, ce nombre est beaucoup plus faible. » Si la culture de la pharmacie clinique fait son chemin en France, l'officinal n'est pas encore prêt à faire de l'« adaptation posologique ».

Imaginer un protocole médecin généraliste-spécialiste-pharmacien.

Certains parlent de « prescripteur complémentaire » ou « secondaire » dans le suivi thérapeutique du patient. Pascal Louis évoque l'exemple du suivi diététique dans l'hypercholestérolémie, prescrit par le médecin sur trois mois avant toute instauration d'un hypercholestérolémiant, le médecin déléguant ce suivi à l'officinal, qui prescrirait des règles hygiénodiététiques au patient.

Le Pr Chamba propose le suivi des patients chroniques - qu'elle définit comme « une aide au médecin » - plutôt qu'un rôle de prescripteur complémentaire, notamment dans l'asthme, et avec l'accord du médecin, en insistant encore sur la formation et les procédures de suivi. Sur le « pharmacien prescripteur secondaire », la position de l'USPO est plus offensive. Gilles Bonnefond souhaite proposer le suivi thérapeutique de quatre pathologies chroniques dans le cadre de la convention avec l'Assurance maladie : l'asthme, le diabète, l'HTA et les patients sous anticoagulant. « Cela fait quatre ans que nous nous intéressons à ce sujet. Nous avons fait une enquête il y a deux ans sur le pharmacien prescripteur auprès de nos adhérents. Nous savons jusqu'où ils veulent aller et ce qu'ils peuvent assumer », affirme-t-il. En clair : « Etre prescripteur dans le suivi thérapeutique des patients en accord avec le médecin dans un protocole de suivi thérapeutique. Le pharmacien pourrait renouveler l'ordonnance pendant une durée limitée - imaginée à un an - chez un patient stabilisé et confié dans le cadre d'un protocole de soins entre le médecin généraliste, le spécialiste et le pharmacien. »

Le secrétaire général de l'USPO souhaite également obtenir le droit de renouveler une fois dans des situations exceptionnelles, et dans l'intérêt du patient, une ordonnance prescrite pour plus de deux mois. Et dans ce cas, pouvoir tarifer le dépannage. « Je veux travailler en parfaite lisibilité avec l'Assurance maladie. Arrêtons le bricolage où l'on rattrape la boîte du mois d'août en multipliant la posologie par deux en septembre. Tout ça est d'une hypocrisie qui d'ailleurs pénalisera la qualité du dossier médical personnel », tranche Gilles Bonnefond. Ainsi, le pharmacien pourrait « prescrire » la boîte qui permettrait au patient de ne pas arrêter brutalement son traitement.

Attendons le référentiel métier.

Ce partage de compétences avec le médecin mérite réflexion. « Qu'il s'agisse du pharmacien prescripteur du petit risque ou secondaire, il n'est pas question de se positionner contre le médecin. Le sujet est d'ordre sociétal. Il y a un problème d'offre de soins, de désertification, puis une protocolarisation du soin à mettre en place. Une fois qu'on aura délimité le champ de compétences, le protocole devra être validé par les médecins et les pharmaciens, atténue Pierre Leportier, président de la Fédération. Le pharmacien prescripteur, ça ne se déclare pas, ça s'organise et se structure au niveau politique. Il faut des divs, un accord interprofessionnel avec les médecins, des protocoles de soins, un système de référentiels et un accord avec l'Assurance maladie pour le remboursement. Cela met en cause la profession et le système de formation dans son ensemble et nécessite un suivi. »

En attendant que la CPNEP ait bâti ce référentiel métier pour connaître - enfin ! - l'extrême diversité des activités officinales, on peut se pencher sur celles qui font le coeur du métier : la symptomatologie de la vie courante, en gardant à l'esprit « primum non nocere ». Comme le rappellent les Prs Belon, Brazier et Chamba, « suivre son patient dans la délivrance des médicaments, contrôler les effets indésirables, prévenir les risques et, surtout, et toujours, l'éducation du patient dans l'utilisation du médicament et le respect de l'observance ».

Réaction

Jean Brouchet, membre du Conseil national de l'ordre des médecins, estime que « le terme de pharmacien prescripteur est provoquant ». Pour lui, l'adaptation posologique relève du médecin, comme la prescription complémentaire chez un patient chronique. Et le rôle du pharmacien doit se concentrer sur le suivi de la prescription et la prévention de l'iatrogénie. Par contre, pouvoir prescrire dans le petit risque pour désencombrer les cabinets médicaux est « quelque chose qui doit pouvoir se faire ».

« Il ne faut pas nous prendre le pain de la bouche »

Trois questions à Alain Libert, vice-président du syndicat MG-France

Comment envisagez-vous la place du pharmacien prescripteur primaire et secondaire ?

Je ne ressens pas du tout cette démarche comme une agression. Le partenariat est quasiment acquis avec les pharmaciens car nous travaillons avec eux depuis longtemps. Ils ont une formation de haut niveau. Par contre, nous serons très vigilants pour que cela soit fait dans le cadre d'un système organisé.

Et, plus précisément, en ce qui concerne le petit risque, autrement dit la « bobologie » ?

C'est un problème fondamental. Est-ce que ça voudrait dire que le petit risque - je déteste le terme « bobologie » - est quelque chose que l'on va retirer au médecin car, au fond, ce n'est pas important ? Est-ce qu'une rhinite entre dans le cadre de la « bobologie » ? Cela peut se transformer en otite. Est-ce que la déshydratation de l'enfant est un petit risque ? Cela peut conduire à un décès. Il faut absolument définir le partenariat, le rôle de chacun : quels actes, quelles formations et quelles règles de fonctionnement adopter ? Si le petit risque échappe à la médecine générale, cela peut être « tout bénef » pour nos politiques : on transfère un acte vers un autre professionnel en le payant beaucoup moins cher. Mais la qualité des soins est-elle garantie ? On n'a pas le même métier et ce n'est pas une histoire de hiérarchie.

Comment faire alors ?

On a un travail de référentiel à bâtir en commun. Je ne pense pas que les pharmaciens doivent le faire de leur côté. C'est un travail de connaissance et de reconnaissance mutuelles en abordant tous les aspects de la coordination et notamment le retour d'information, y compris sur le dépistage. L'enquête Harris Medical* auprès des médecins généralistes sur le thème du pharmacien prescripteur montre bien que ce n'est pas gagné. Certes, il y a une adhésion assez forte des médecins sur l'élargissement du rôle du pharmacien dans le suivi de l'observance et du traitement prescrit (74 % de favorables) et dans la prévention (70 % de favorables), mais six médecins sur dix restent dubitatifs ou opposés à l'implication du pharmacien dans le dépistage de certaines pathologies, le renouvellement de traitement pour les maladies chroniques et la prescription de médicaments pour le petit risque. Les médecins ne veulent pas qu'on leur prenne le pain de la bouche, surtout si on n'organise pas le système. D'ailleurs, nous menons une réflexion commune avec les pharmaciens sur ces sujets. On appelle ce travail de nos voeux. Il faut être patient.

Propos recueillis par Christine Julien

* Sondage effectué à la demande du Collectif des groupements auprès d'un échantillon représentatif de 250 médecins généralistes du 8 au 17 décembre 2004.

Pourquoi n'y a-t-il pas plus de délistages ?

« Savez-vous comment se passe un délistage ?, demande Patrick Wierre, titulaire, membre de la CPNEP. Après proposition, le laboratoire monte un dossier que le groupe de travail de prescription médicale facultative de la commission d'AMM examine avant de soumettre sa décision en séance plénière. Après, ça passe à l'Académie de pharmacie... » A ceux qui souhaitent comme Pascal Louis, président du Collectif des groupements, que l'on mette à disposition des pharmaciens certains produits listés comme le Monuril ou des switches, Gilles Alberti, vice-président de l'Association française de l'industrie pharmaceutique pour une automédication responsable, répond qu'on « peut tout à fait augmenter la taille du portefeuille produits par des délistages ». Mais, pour l'instant, le manque de protection de l'entreprise demandeuse du switch (toute entreprise une fois le délistage obtenu peut s'engouffrer dans ce marché) freine le processus. Dommage que la directive européenne qui accorde un an de monopole à l'entreprise à l'origine du switch ne soit pas actuellement transposée en droit français.

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