Vaccinations pédiatriques

EN PRATIQUE : CALENDRIER VACCINAL

AU COMPTOIR : « J'ai oublié de faire un rappel »

« Mon fils vient d'avoir sept ans. Je m'aperçois que j'ai complètement oublié de lui faire le rappel pour la diphtérie, le tétanos, la polio et la coqueluche. Dois-je tout recommencer à zéro ? »

Votre réponse

« Non, c'est tout à fait inutile. Notre organisme ayant une forte mémoire immunitaire, il suffit de reprendre le calendrier là où il a été interrompu et de le compléter par l'injection qu'il aurait dû recevoir à 6 ans. De plus, il n'y a pas de rappel de coqueluche à cet âge. »

Vaccins obligatoires

Seules quatre vaccinations sont obligatoires chez l'enfant.

- BCG : le vaccin antituberculeux reste actuellement obligatoire en France, sauf contre-indication médicale, chez les enfants de moins de six ans accueillis en collectivité, y compris chez une assistante maternelle, et chez les enfants de plus de 6 ans, les adolescents et les jeunes adultes n'ayant pas été vaccinés antérieurement et fréquentant les établissements scolaires du premier et du second degré.

- DTP : les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont également obligatoires avant l'âge de 18 mois.

Contre-indications

- Contre-indications absolues

-#gt; Pour tous les vaccins, un antécédent de réaction allergique grave de type anaphylactique à certains composants des vaccins contre-indique la vaccination.

Les composants allergéniques peuvent être les antibiotiques (néomycine, streptomycine, kanamycine...) utilisés dans la fabrication du vaccin et qui peuvent subsister à l'état de trace, l'allergène vaccinal lui-même, le phénol, l'alumine, la protéine tétanique dans les vaccins conjugués, la gélatine, la levure de boulanger ou le thiomersal.

-#gt; Pour les vaccins cultivés sur oeuf embryonné, l'allergie vraie à l'oeuf avec antécédent de réaction anaphylactique constitue une contre-indication. Quatre vaccins sont concernés : fièvre jaune, grippe, oreillons et rougeole.

-#gt; Pour le vaccin contre la coqueluche : encéphalopathies évolutives avec ou sans convulsions et antécédents de réaction grave dans les 48 heures suivant la vaccination (fièvre élevée, convulsions...). Dans ce cas, il convient de poursuivre la vaccination avec un vaccin DTP ne comportant pas la valence coquelucheuse.

-#gt; Pour les vaccins vivants atténués, l'immunodéficience congénitale ou acquise, y compris la corticothérapie à forte dose ou la chimiothérapie, constitue une contre-indication à la vaccination.

Les vaccins vivants atténués sont le BCG et les vaccins contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle.

-#gt; Pour le BCG : contre-indication chez les enfants HIV positifs, quel que soit leur état immunitaire.

- Contre-indications temporaires

Elles nécessitent un report de la vaccination.

-#gt; Infections aiguës, notamment fébriles.

-#gt;Dermatose évolutive étendue pour le BCG.

- Fausses contre-indications

La prématurité, l'allaitement au sein, un antécédent de mort subite du nourrisson dans la fratrie, un traitement antibiotique en cours, un asthme ou un eczéma en l'absence d'une réaction allergique sévère au vaccin en cause, un antécédent de réaction locale au vaccin à titre de rougeur ou tuméfaction ne constituent pas des contre-indications à la vaccination.

POUR APPROFONDIR : Les minéraux adjuvants de l'immunité

Utilisés seuls, certains antigènes vaccinaux n'ont pas un pouvoir immunogène satisfaisant.

Pour plus d'efficacité, ils sont adsorbés sur des adjuvants minéraux comme l'hydroxyde ou le phosphate d'aluminium.

Ces adsorbants classiques utilisés pour de nombreux vaccins (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B) forment un précipité minéral pouvant fixer à sa surface les protéines ou virus. Ils permettent de maintenir les antigènes à proximité du site d'injection et d'activer les cellules présentatrices de l'antigène, favorisant ainsi la reconnaissance immune avec un effet retard de l'immunisation.

Les vaccins adsorbés sur hydroxyde ou phosphate d'aluminium exposent cependant plus fréquemment à des réactions secondaires type nodule ou induration.

LE CALENDRIER DES VACCINATIONS 2005

BCG

(1) La vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant dans un milieu à risque. Elle est obligatoire à l'entrée en collectivité, incluant la garde par une assistante maternelle. Il n'est pas nécessaire de contrôler les réactions tuberculiniques après vaccination.

Diphtérie-tétanos

(2) En cas de pénurie de DT Polio, le vaccin contenant une dose réduite d'anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé à partir de l'âge de 6 ans.

Polio

(3) Le vaccin poliomyélitique inactivé est le seul utilisé pour les primovaccinations et les rappels.

Coqueluche

(4) Depuis le retrait de Pentacoq au 31 décembre 2005, il n'existe plus de vaccin anticoquelucheux à germes entiers.

Hépatite B

(5) A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positives : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance et immunoglobulines anti-HBs administrées simultanément en des points différents. Deuxième et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois. Contrôle sérologique entre 7 et 12 mois.

(6) La vaccination contre l'hépatite B est recommandée pour tous les enfants avant 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson.

(7) Si la vaccination contre l'hépatite B n'a pas été pratiquée dans l'enfance : un schéma complet en trois injections, les deux premières à un mois d'intervalle, la troisième 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection.

Pneumocoque

(8) La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent conjugué (Pn 7) est fortement recommandée à partir de 2 mois pour les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection invasive à pneumocoque. Elle est également recommandée pour les enfants âgés de moins de 2 ans exposés à un ou des facteurs de risque liés au mode de vie identifiés dans la littérature : enfant gardé plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de deux mois d'allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants (d'âge préscolaire).

(9) Chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte, la vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent (Pneumo 23) est recommandée tous les 5 ans pour les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.

Rougeole-oreillons-rubéole

(10) Vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois, il est recommandé d'administrer dès l'âge de 9 mois le vaccin contre rougeole-oreillons-rubéole. Dans ce cas, la deuxième dose est recommandée entre 12 et 15 mois et suffit. Si le vaccin monovalent rougeoleux a été utilisé à 9 mois, l'enfant devra recevoir deux injections de vaccin trivalent à au moins un mois d'intervalle à partir de 12 mois.

(11) La vaccination complète comprend deux doses : première dose à 12 mois, deuxième dose au moins un mois après la première, si possible avant l'âge de 24 mois.

(12) Deux doses de vaccin triple associé rougeole-oreillons-rubéole à au moins un mois d'intervalle sont recommandées pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents vis-à-vis des trois maladies.

(13) Une dose de vaccin trivalent pour les personnes de 13 à 25 ans n'ayant pas été vaccinées contre la rougeole auparavant.

Grippe

(14) Pour les enfants à partir de 6 mois, les adolescents et les adultes, s'ils sont atteints de pathologies spécifiques ou dont l'état de santé nécessite un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile).

EN PRATIQUE : TUBERCULOSE

AU COMPTOIR : « Le vaccin BCG, c'est une question de région ? »

« J'emménage à Paris et le médecin veut vacciner mon fils de 1 an contre la tuberculose. Pourtant, à Bordeaux, le vaccin n'était plus obligatoire. Est-ce une question de région ? »

Votre réponse

« Certaines régions, en particulier l'Ile-de-France, sont plus touchées par la tuberculose. Suivant les habitudes des pédiatres et la région, le vaccin est prescrit de façon plus ou moins systématique chez les nourrissons. Il reste obligatoire en France pour tous les enfants avant l'âge de 6 ans. »

Pourquoi vacciner ?

Le BCG est un vaccin « égoïste » qui n'a que peu d'action sur la circulation du bacille et une efficacité médiocre sur les formes pulmonaires (environ 50 % des cas). En revanche, il prévient à près de 90 % les formes graves méningées et miliaires chez les jeunes enfants.

En 2000, 83 % des enfants de moins de 24 mois et 93 % des enfants de moyenne section de maternelle (4-5 ans) étaient vaccinés.

Le vaccin

- Le vaccin : depuis la suppression du Monovax fin décembre 2005, seul le vaccin intradermique (vaccin BCG SSI injectable) est disponible en France. C'est un vaccin vivant atténué dérivé d'un isolat de Mycobacterium bovis. Il est injecté dans le tiers supérieur du bras à raison de 0,05 ml chez l'enfant de moins de 12 mois et 0,1 ml chez les plus de 12 mois (mais l'injection intradermique stricte est difficile à réaliser chez le nourrisson).

- Indications : obligatoire chez les enfants de moins de 6 ans accueillis en collectivité (y compris chez une assistante maternelle) et chez les plus de 6 ans scolarisés, la vaccination est recommandée dès le premier mois de vie dans les milieux à risque élevé de tuberculose.

- Schéma vaccinal : il a été modifié en 2004. La vaccination ne comporte plus qu'une seule injection, la revaccination par le BCG en population générale ayant été supprimée.

Le délai d'apparition de l'immunité est de 2 mois.

Effets secondaires

L'apparition au bout de 2 à 4 semaines au point d'injection d'un nodule qui s'ulcère puis s'assèche, laissant place à une cicatrice, est une réaction attendue. Utiliser un pansement sec sans antiseptique jusqu'à cicatrisation.

Les effets secondaires les plus fréquents sont un abcès au point d'injection et des adénopathies satellites.

Les réactions générales sont exceptionnelles : infections généralisées (ostéite, méningites ou « bécégites »), en général corrélées à un déficit immunitaire préexistant.

Test tuberculinique

Le but de ce test n'est pas de mesurer l'immunité individuelle mais de signaler la présence ou l'absence d'infection.

- Indications : depuis l'abandon en 2004 de la revaccination systématique, ce test n'est indiqué que :

-#gt; pour vérifier l'absence de tuberculose avant la vaccination chez les enfants de plus de 3 mois ;

-#gt; dans un but d'enquête autour d'un cas de tuberculose ou comme aide au diagnostic.

Il consiste à injecter en intradermique (Tubertest), au tiers moyen de l'avant-bras, 0,1 ml de tuberculine, protéine purifiée du bacille de Koch.

La lecture s'effectue de la 48e à la 72e heure : la rougeur seule n'a aucune valeur, la réaction est positive si le diamètre d'induration est égal ou supérieur à 5 mm.

POUR APPROFONDIR : Deux pistes à l'étude pour un vaccin plus efficace

La Commission européenne a lancé un réseau de recherche pour accélérer la mise au point des vaccins antituberculeux du futur (cf. http://www.pasteur.fr). Deux pistes sont à l'étude.

- La piste génétique : l'idée est de rajouter au BCG (forme atténuée de Mycobacterium bovis), par génie génétique, des gènes d'autres mycobactéries qui renforceraient son pouvoir protecteur. Les résultats de ce BCG expérimental sont encourageants chez l'animal mais les gènes les plus adaptés pour une forte immunogénicité sans virulence restent à définir.

- La piste moléculaire : des molécules immunogènes de Mycobacterium tuberculosis pourraient être utilisées seules pour la vaccination, à l'instar des toxines bactériennes du vaccin contre la diphtérie ou le tétanos. Deux molécules sécrétées par le Mycobacterium ont été identifiées et sont sur le point d'être testées sur l'animal.

EN PRATIQUE : DTPCOQHIB

AU COMPTOIR : « Quand vacciner mon fils né prématurément ? »

« Antoine est né avec un mois d'avance. Est-ce que je dois le vacciner à 2 mois comme tous les enfants ou attendre un mois supplémentaire ? »

Votre réponse

« La vaccination est recommandée dès l'âge de deux mois même chez le prématuré. La réponse immunitaire après les premières doses de vaccin pentavalent est généralement un peu plus faible, mais Antoine rattrapera ce retard dès la troisième dose et sera donc normalement protégé. »

Vaccins obligatoires

Diphtérie

- La maladie

Maladie à déclaration obligatoire, la diphtérie est une toxi-infection due à Corynebacterium diphteriæ qui se transmet par l'intermédiaire des écoulements rhinopharyngés. Mortelle dans 5 à 10 % des cas, elle se caractérise par une angine pseudo-membraneuse. La sécrétion de toxines diphtériques est par ailleurs responsable d'atteintes rénales, cardiaques ou neurologiques.

- Pourquoi vacciner ?

Aucun cas autochtone n'a été déclaré en France depuis 1989 mais la diphtérie d'importation reste possible : 160 000 cas ont été recensés dans les pays de l'Est entre 1990 et 2001 suite à un relâchement de la vaccination.

La bonne couverture vaccinale française, évaluée à 97 % à l'âge de 11 ans, est surtout due aux vaccins combinés obligatoires.

- Le vaccin

On utilise la toxine diphtérique rendue inoffensive après traitement par le formol et la chaleur. Toujours associée à l'anatoxine tétanique, elle existe sous deux dosages :

- à concentration normale, c'est-à-dire au moins 30 unités internationales (UI) par dose, nécessaire pour la primovaccination des enfants ;

- à dose réduite, c'est-à-dire au moins 2 UI par dose, pour les rappels de vaccination chez l'adulte et chez l'enfant à partir de 6 ans en cas de pénurie du vaccin DTP à concentration normale.

-#gt; Effets secondaires : oedème et rougeur au point d'injection dans 10 % des cas. Un malaise, une fièvre transitoire et des céphalées peuvent également survenir. En cas de réaction fébrile et générale importante, utiliser des doses réduites (1/10) d'anatoxine diphtérique pour les injections ultérieures.

Tétanos

- La maladie

Toxi-infection à déclaration obligatoire due à Clostridium tetani dont la toxine ou tétanospasmine est responsable de l'infection.

Les spores tétaniques, qui peuvent survivre des années dans le sol, pénètrent dans l'organisme à la faveur d'une plaie. La toxine bloque certains neurotransmetteurs, provoquant une hypertonie musculaire accompagnée de crises spastiques paroxystiques. Le tétanos, localisé ou généralisé, peut être à l'origine de complications à titre de rhabdomyolyses, fractures, ruptures musculaires, embolies pulmonaires, thromboses veineuses profondes...

- Pourquoi vacciner ?

En 2000, 29 cas de tétanos ont été déclarés en France, essentiellement chez des personnes âgées mal vaccinées. Le tétanos néonatal, éradiqué en France, continue de tuer environ 800 000 nouveau-nés par an dans les pays en voie de développement, notamment à cause d'infections de la plaie ombilicale.

- Les vaccins

On utilise la toxine tétanique rendue non toxique après traitement par le formaldéhyde et adsorbée sur hydroxyde d'aluminium.

Pour la vaccination des enfants, seuls les vaccins combinés sont utilisés.

-#gt; Effets secondaires : effectué seul, le vaccin antitétanique est le mieux supporté de tous les vaccins. Les réactions douloureuses locales sont rares. Une fièvre modérée peut survenir dans les 48 heures suivant l'injection.

Poliomyélite

- La maladie

Maladie à déclaration obligatoire, la poliomyélite est due à trois sérotypes de Poliovirus transmis par l'intermédiaire des aliments et de l'eau.

La forme bénigne donne un syndrome pseudo-grippal. Dans un cas pour mille, la destruction de neurones moteurs par le virus donne lieu à une paralysie à l'origine de lourdes séquelles motrices, voire de décès quand elle est respiratoire.

- Pourquoi vacciner ?

L'éradication de la poliomyélite passe par la vaccination de masse. Si l'élimination de la maladie en Europe est confirmée depuis 2002, des foyers importants persistent dans le monde, en particulier en Inde et en Afrique.

- Les vaccins

Le vaccin oral vivant atténué, uniquement réservé aux situations épidémiques, n'a plus d'intérêt en France où il n'est plus commercialisé.

Le vaccin injectable inactivé est le seul recommandé depuis 1983 pour les primovaccinations et les rappels. Il est préparé à partir des 3 types de virus poliomyélitiques, cultivés sur lignée cellulaire et inactivés par le formol.

La valence polio est surtout utilisée sous forme combinée (avec diphtérie et tétanos) pour la vaccination du nourrisson. La présentation monovalente (Imovax Polio) n'a pas d'utilité chez le nourrisson.

-#gt; Effets secondaires : ils sont assez rares, à titre de réactions locales au site d'injection et de fièvre qui peuvent survenir dans les 48 heures.

Schéma vaccinal commun

La primovaccination comporte trois doses de vaccin, à partir de 2 mois avec au moins un mois d'intervalle entre chaque dose. Elle est complétée par un rappel, effectué un an après la troisième dose de vaccin, soit à 16-18 mois.

Une dose de rappel est ensuite recommandée à 6 ans, une deuxième entre 11 et 13 ans (associée à la valence coqueluche), puis une troisième entre 16 et 18 ans.

L'administration de ces vaccins se fait par voie sous-cutanée profonde ou intramusculaire.

Vaccins recommandés

Coqueluche

- La maladie

Due à Bordetella pertussis, la coqueluche se caractérise par des quintes de toux persistantes associées à des difficultés respiratoires. Chez les jeunes enfants, les complications majeures sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites) qui peuvent être mortelles.

La contamination s'opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées, en particulier d'adulte à nourrisson.

- Pourquoi vacciner ?

Malgré une couverture vaccinale de près de 94 % en France depuis l'arrivée des vaccins acellulaires, les hospitalisations de nourrissons dues à la coqueluche sont en hausse : en 1999 et en 2000, la coqueluche a été en France la première cause de décès par infection bactérienne chez des enfants âgés de 10 jours à deux mois.

- Les vaccins

Depuis le retrait de Pentacoq, tous les vaccins anticoquelucheux sont acellulaires, obtenus à partir de toxines et adhésines de la souche. Ils offrent une meilleure tolérance que les vaccins à germes entiers. Ils sont uniquement disponibles sous forme combinée tétra-, penta- ou hexavalente.

-#gt; Administration : les vaccins combinés sont administrés de préférence par voie intramusculaire dans la cuisse. Trois injections sont nécessaires à la primovaccination à 2, 3 et 4 mois suivies d'un rappel à 16-18 mois. Un rappel à 11-13 ans est recommandé en France combiné au vaccin DT Polio, qui devrait permettre de prolonger l'immunité et d'éviter ainsi la constitution d'un réservoir d'adultes susceptibles de contaminer les nourrissons.

-#gt; Effets indésirables : les réactions générales fébriles sont deux fois moins fréquentes qu'avec les vaccins à germes entiers. La tolérance locale, douleur et oedème, est également meilleure.

Hæmophilus influenzæ

- La maladie

Les souches d'Hæmophilus influenzæ de type B capsulées sont à l'origine d'infections graves chez les enfants : méningites purulentes (risque de mortalité ou surdité secondaire) surtout, mais aussi épiglottites et septicémies.

- Pourquoi vacciner ?

Avant l'introduction du vaccin, on recensait environ 1 000 infections (toutes formes confondues) annuelles en France, essentiellement chez les enfants de 3 mois à 3 ans. Depuis, l'incidence des méningites à Hæmophilus influenzæ a été divisée par 10.

- Les vaccins

Ils sont préparés à partir d'un constituant polysaccharidique de la capsule du type b, conjugué à différentes protéines. En France, on utilise fréquemment l'anatoxine tétanique comme protéine de conjugaison. Les vaccins existent sous forme isolée (Act-HIB), ou combinée dans les vaccins penta- ou hexavalents.

-#gt; Administration : l'injection se fait par voie intramusculaire.

-#gt; Indications : le vaccin est recommandé dès l'âge de 2 mois, en primovaccination, en association avec un vaccin DTPCoq. On pratique 3 injections à un mois d'intervalle (à 2, 3 et 4 mois) avec un rappel à 18 mois.

Pour les enfants non encore vaccinés entre 6 et 12 mois, deux injections de vaccin monovalent suffisent. Le rappel est nécessaire à 18 mois.

Pour les enfants de 1 à 5 ans, une seule injection suffit.

En cas de contact avec un cas de maladie invasive (famille ou crèche), une vaccination doit être mise en oeuvre selon le schéma adapté à l'âge.

-#gt; Effets indésirables : le vaccin est généralement bien toléré. Localement, on observe une rougeur et une tuméfaction dans 5 à 30 % des cas qui disparaît en 24 heures. Les réactions fébriles sont rares et modérées.

POUR APPROFONDIR : Principe et intérêt des vaccins conjugués

Vaccins concernés

-#gt; Les vaccins à antigènes glycosidiques (méningocoques, pneumocoques, Hæmophilus, typhoïde) préparés à partir de polysaccharides capsulaires spécifiques induisent une réponse immunitaire thymo-indépendante, à cellules B et à anticorps IgM et IgG très spécifiques, de courte durée et de très faible efficacité chez l'enfant de moins de deux ans dont le système immunitaire n'est pas assez mature.

-#gt; Le principe des vaccins conjugués est de transformer l'antigène polysaccharidique thymo-indépendant en un antigène thymodépendant, capable d'induire une réponse immunitaire avec production d'anticorps et de mémoire immune.

-#gt; On les obtient en associant l'antigène glycosidique à une protéine porteuse capable de présenter l'antigène aux lymphocytes B qui vont reconnaître et présenter le couple aux cellules T-helper : il s'ensuit une réponse immunitaire thymodépendante avec production d'anticorps, puis maturation en cellules plasmatiques et en cellules-mémoires. La protection des enfants de moins de 2 ans contre les pathogènes encapsulés est alors rendue possible.

Protéines porteuses

Les protéines porteuses utilisées sont généralement la toxoïde diphtérique, la toxoïde tétanique (toxine détoxifiée) ou encore un mutant non toxique de la toxine diphtérique ; elles ne sont utilisées dans ce cas que comme adjuvants à la vaccination et n'ont pas de pouvoir vaccinant.

EN PRATIQUE : ROUGEOLE, OREILLONS, RUBÉOLE

AU COMPTOIR : « Pour le rappel du ROR, je pensais attendre 3 ans »

« Mon médecin me propose de faire le rappel du ROR en même temps à mes deux filles de 15 mois et 3 ans. Est-ce logique ? »

Votre réponse

« En réalité, il ne s'agit pas d'un rappel mais d'une deuxième injection qui a pour but de rattraper une éventuelle vaccination inefficace. Si votre fille a été vaccinée à 12 mois, la deuxième dose peut être injectée dès 13 mois. »

Rougeole

- Pourquoi vacciner ?

Les complications de la rougeole peuvent être graves (purpura thrombopénique ou encéphalites responsables de séquelles neurologiques). L'infection néonatale comporte un risque élevé de malformations. En France, depuis l'introduction du vaccin dans le calendrier vaccinal, le nombre de cas estimés est passé de 331 000 en 1985 à 4 500 en 2004.

- Les vaccins

Tous sont des vaccins vivants atténués. Un vaccin monovalent (Rouvax) existe, mais la vaccination est le plus souvent associée à celle contre les oreillons et la rubéole.

Oreillons

- Pourquoi vacciner ?

Les oreillons peuvent entraîner une encéphalite ourlienne qui peut atteindre les nerfs crâniens, entraînant une cécité ou une surdité irréversible. Une orchite secondaire peut provoquer une atrophie bilatérale responsable de stérilité. Le virus est aussi susceptible d'entraîner des malformations foetales. Avant l'introduction du vaccin en France, on évaluait à plusieurs centaines de milliers le nombre de cas annuels. En 2001, 11 500 cas ont été recensés.

- Le vaccin

C'est un vaccin vivant atténué par passage sur oeufs embryonnés, toujours combiné aux valences rougeole et rubéole.

Rubéole

- Pourquoi vacciner ?

Toute la gravité de la rubéole réside dans la contamination foetale (retard mental, encéphalites...). De 1985 à 1992, la vaccination des nourrissons a entraîné une importante décroissance de l'incidence de ces infections congénitales (4,6 cas pour 100 000 naissances soit 6 fois moins qu'entre 76 et 84).

- Les vaccins

Ce sont des souches de virus vivants atténués qui existent sous forme monovalente ou combinée.

Le vaccin combiné

Tous les enfants âgés de 24 mois devraient avoir reçu deux doses de vaccin trivalent. La deuxième injection ne constitue pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants n'ayant pas séroconverti (3 à 5 %) lors de la première vaccination.

- Effets indésirables

Une fièvre ou une éruption cutanée peuvent survenir 5 à 12 jours après la vaccination (dues à la valence rougeole), ainsi qu'une parotidite fugace 10 à 20 jours après (valence oreillons).

POUR APPROFONDIR : Penser aux rattrapages vaccinaux des grands !

La couverture vaccinale rougeole-oreillons-rubéole à l'âge de deux ans stagne à 85 %. Cette mauvaise couverture explique la circulation persistante des virus, en particulier chez les adultes pour qui les complications sont plus fréquentes. Actuellement, 30 à 50 % des cas surviennent chez les plus de dix ans contre 10 % en 1986. Une couverture vaccinale d'au moins 95 % est nécessaire pour stopper la propagation. Dans le cadre des objectifs d'élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale fixés par l'OMS pour 2010, la France recommande des mesures de « rattrapage » en 2005.

- Rougeole

-#gt; La première dose à 12 mois (et non plus à partir de 12 mois), la deuxième dose au cours de la deuxième année (et non plus avant 6 ans).

-#gt; Deux doses de vaccin trivalent pour les enfants de 2 ans à 13 ans non vaccinés.

-#gt; Une dose de vaccin trivalent pour les 14-25 ans non vaccinés.

-#gt; Une dose de vaccin trivalent pour les plus de 25 ans exposés à un risque de rougeole.

- Rubéole

-#gt; Vaccination systématique pour les femmes nées avant 1980 non vaccinées.

-#gt; Vaccination immédiate après un accouchement si la sérologie prénatale est négative. -

EN PRATIQUE : HÉPATITE B

AU COMPTOIR : « Mon fils a commencé la vaccination avec Hexavac »

« Mon fils a reçu deux injections d'Hexavac quand il était bébé. J'ai entendu dire que ce vaccin était supprimé. Comment vais-je faire pour le rappel le mois prochain ? »

Votre réponse

« Hexavac a été retiré du marché car son pouvoir protecteur vis-à-vis de l'hépatite B a été jugé insuffisant. Votre fils est en revanche bien protégé contre les autres maladies et la vaccination peut se poursuivre avec un autre vaccin hexavalent ou un vaccin pentavalent associé à un vaccin contre l'hépatite B. Il lui faudra peut-être une injection supplémentaire contre l'hépatite B. »

La maladie

Le virus de l'hépatite B se transmet par l'intermédiaire de tous les liquides et sécrétions biologiques. La forme aiguë, souvent asymptomatique, provoque des symptômes évoquant une grippe avec parfois un ictère caractéristique. Dans 1 % des cas, l'évolution fulminante nécessite une greffe hépatique.

Chez près d'une personne sur dix, et plus fréquemment chez l'enfant en bas âge, l'infection devient chronique et peut se compliquer en cirrhose ou hépatocarcinome à plus ou moins long terme.

Pourquoi vacciner ?

En France, 1 000 nouveaux cas d'hépatite chronique sont déclarés par an. En raison de la gravité des complications, les enjeux du vaccin contre l'hépatite B sont, à la fois, la prévention des complications graves et la réduction du nombre des porteurs chroniques de l'AgHBs (estimés à 100 000) et susceptibles de contaminer leur entourage.

Les vaccins

Seuls les vaccins obtenus par recombinaison génétique sont autorisés en France. Tous contiennent une suspension inactivée et purifiée de l'AgHBs.

- Trois vaccins monovalents sont utilisés chez l'enfant : Engerix B10, HBVax-Pro, Genhevac.

- La mise sur le marché de vaccins hexavalents (DTCP, Hæmophilus influenzæ b et hépatite B) a pour but d'augmenter la couverture vaccinale contre l'hépatite B. Seul Infanrix Hexa est toujours commercialisé à ce jour. Il n'existe pas de vaccin bi-, tri-, tetra- ou pentavalents contenant la valence hépatite B.

- Schéma vaccinal

Le calendrier vaccinal du Bulletin épidémiologique hebdomadaire, pour s'adapter aux schémas des autres vaccinations, prévoit deux injections à 2 et 4 mois et une troisième injection entre 16 et 18 mois (par exemple, vaccin hexavalent à 2, 4 et 16 mois, et pentavalent à 3 mois).

Un autre schéma possible est l'administration de 2 doses à un mois d'intervalle, et d'une troisième dose 6 mois après la première.

Au-delà de ces 3 injections, il n'est plus nécessaire d'effectuer des rappels systématiques.

- Effets indésirables

Les plus fréquents sont une douleur transitoire au point d'injection, un érythème, une induration et des nodules pouvant persister pendant des semaines.

Ont été rarement rapportés : fatigue, fièvre, malaises, vertiges, céphalées, arthralgie, myalgie, prurit, urticaire.

POUR APPROFONDIR : Vaccin hépatite B et affections démyélinisantes

-#gt; En 1998, la France décidait de suspendre la vaccination systématique en milieu scolaire face aux suspicions d'affections démyélinisantes centrales liées à cette vaccination. La couverture vaccinale contre l'hépatite B en France était alors estimée à 33 % chez les nourrissons et les jeunes enfants et à 80 % chez les préadolescents et les adolescents.

-#gt; En 2000, le taux de vaccination des nourrissons atteignait seulement 26 %.

-#gt; En mars 2002, s'appuyant sur les enquêtes épidémiologiques, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) recommandait la vaccination systématique de tous les enfants de moins de treize ans, en privilégiant celle des nourrissons.

-#gt; En 2004, l'avis du Comité technique des vaccinations et du Conseil supérieur d'hygiène publique de France confirmait ces recommandations, constatant qu'aucune étude épidémiologique n'avait pu établir à ce jour de lien causal entre la vaccination et l'apparition de sclérose en plaques, en particulier chez les enfants.

EN PRATIQUE : PNEUMO, MÉNINGOCOQUE, VARICELLE, GRIPPE

AU COMPTOIR : « Il y a un cas de méningite à l'école ! »

« Un cas de méningite à méningocoque a été déclaré à l'école et tous les enfants sont mis sous antibiotiques, y compris mon fils qui est pourtant vacciné. A quoi sert cette vaccination si elle ne le protège pas de la maladie ? »

Votre réponse

« Le vaccin protège contre les méningocoques du groupe C. Or la moitié des infections est due au groupe B pour lequel il n'existe aucun vaccin. Par précaution, votre enfant doit recevoir le traitement préconisé. »

Méningocoque

La maladie

La nature de la capsule du méningocoque, Neisseria meningitidis, permet d'individualiser plusieurs sérogroupes : A, B, C, Y, W135. La pathologie méningococcique touche essentiellement les enfants et revêt deux formes principales :

-#gt; la méningite cérébrospinale, qui guérit généralement sans séquelles,

-#gt; des chocs septiques foudroyants, plus rares, avec un pronostic vital médiocre (20 à 30 % de mortalité) ou des séquelles importantes.

Pourquoi vacciner ?

Aucun vaccin n'existe contre le méningocoque B, qui est le plus répandu. Concernant les infections invasives à méningocoques C, la France est un pays dit de faible incidence (0,41 cas pour 100 000 habitants) malgré une augmentation progressive. Leur gravité justifie la vaccination, tout au moins pour certains groupes dits à risque.

Les vaccins

- Vaccins conjugués

Les vaccins méningococciques polyosidiques C conjugués sont les plus utilisés car efficaces dès l'âge de deux mois.

Deux schémas de vaccination existent.

-#gt; Les vaccins conjugués à une protéine porteuse de la toxine de Corynebacterium diphteriæ (Méningitec, Méninvact, Menjugate) nécessitent, entre deux mois et un an, 3 doses de 0,5 ml à au moins un mois d'intervalle. Au-delà de un an, une injection unique suffit.

-#gt; Le vaccin conjugué à l'anatoxine tétanique (Neisvac) suit un schéma vaccinal simplifié avec deux doses seulement de vaccin de 2 mois à un an. Au-delà, une injection unique suffit.

Ces vaccins sont indiqués principalement :

-#gt; chez les sujets-contacts d'un cas d'infection à méningocoques de sérogroupe C,

-#gt; dans les zones délimitées variables où l'incidence du méningocoque de sérogroupe C est particulièrement élevée.

- Vaccins non conjugués

Les vaccins polysaccharidiques non conjugués sont moins utilisés car peu efficaces chez le nourrisson. Il est conseillé de les utiliser seulement à partir de 18 mois, sauf situation particulière.

-#gt; Le vaccin polyoside méningococcique A + C est surtout indiqué en cas de contage avec une infection méningococcique A ou C chez les sujets-contacts.

-#gt; Le vaccin polyoside méningococcique A, C, Y, W135 (Menomune, réservé à l'usage hospitalier et aux centres de vaccination) est recommandé chez les plus de deux ans ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ou chez l'enfant voyageur se rendant dans les zones à risque (Arabie Saoudite, Afrique).

Pneumocoque

La maladie

Streptococcus pneumoniæ est souvent incriminé dans l'apparition de pharyngites, otites ou sinusites infantiles. Plus rares, des bronchopneumopathies sévères ou des méningites peuvent provoquer des séquelles neurologiques et auditives dans 30 % des cas.

Pourquoi vacciner ?

Les pneumocoques, de plus en plus résistants aux antibiotiques, représentent la première cause de méningite bactérienne chez les moins de 2 ans et l'une des premières causes de mortalité chez l'enfant dans les pays industrialisés.

Les vaccins

En France, deux types de vaccins existent : Prevenar et Pneumo 23.

- Prevenar

-#gt; Le vaccin pneumococcique heptavalent (Prevenar) contient 7 polysaccharides purifiés de la capsule, chacun couplé à une protéine porteuse qui permet une vaccination dès deux mois.

-#gt; Le vaccin est recommandé à partir de deux mois pour les enfants à risque élevé d'infection (asplénie, drépanocytose, déficits immunitaires, cardiopathies, diabète...) et chez les enfants gardés plus de 4 heures par semaine en compagnie de deux enfants en dehors de la fratrie, ayant reçu moins de deux mois d'allaitement maternel ou appartenant à une fratrie d'au moins 3 enfants.

Il est administré selon le schéma suivant :

-#gt; avant 6 mois, 3 doses et rappel 1 an plus tard,

-#gt; entre 6 mois et 1 an, 2 doses et rappel 1 an plus tard,

-#gt; entre 1 et 2 ans, 2 doses à 2 mois d'intervalle.

- Pneumo 23

Le vaccin, constitué d'un mélange de polysaccharides capsulaires de 23 sérotypes (Pneumo 23), est essentiellement destiné aux adultes. Il peut également être prescrit chez l'enfant de plus de 2 ans immunodéprimé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé.

Varicelle

La maladie

Habituellement bénigne, elle survient entre 2 et 10 ans ; elle est rare chez l'adulte mais souvent plus grave.

Pourquoi vacciner ?

Chez l'enfant sain, les complications sont dominées par des surinfections des lésions de grattage. Les rares pneumopathies secondaires sont potentiellement mortelles chez le nourrisson, mais c'est surtout chez l'immunodéprimé que la varicelle est sévère, avec des atteintes du foie, des poumons et du système nerveux.

Le vaccin

Un vaccin vivant atténué, spécifique du virus varicelle-zona, est disponible en France (Varilrix, Varivax).

- Indications

Le vaccin est recommandé (et remboursé) chez l'enfant à partir de 12 mois sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées, et chez les candidats à une greffe d'organe solide dans les 6 mois précédant la greffe.

- Schéma vaccinal

Le vaccin peut être injecté en même temps que le vaccin ROR en des sites d'injection différents. Sinon, un délai de 28 jours doit être respecté.

Une seule injection est nécessaire pour les enfants de 1 à 12 ans, tandis qu'à partir de 13 ans il faut deux injections réalisées à 6 ou 10 semaines d'intervalle.

- Effets secondaires

Chez l'enfant, le vaccin peut provoquer très fréquemment de la fièvre, et fréquemment une éruption cutanée caractéristique.

Par précaution, la prise de salicylés doit être évitée dans les 6 semaines suivant la vaccination par Varilrix, un syndrome de Reye ayant été rapporté suite à la prise de salicylés lors d'une varicelle naturelle.

POUR APPROFONDIR : Varicelle : pourquoi la vaccination n'est-elle pas systématique ?

Au contraire de certains pays comme les Etats-Unis ou l'Allemagne, la France persiste dans une politique de vaccination ciblée pour la varicelle.

Une vaccination de routine ne peut pas être instaurée car, mal appliquée et limitée, elle aurait pour conséquence :

-#gt; un déplacement des cas vers l'âge adulte, avec les réactions qui en découlent : formes plus graves, manifestations pulmonaires plus fréquentes, risque de malformations foetales en cas d'infection d'une femme enceinte, ou de varicelle néonatale gravissime en cas de contamination au voisinage du terme ;

-#gt; une augmentation probable des cas de zona chez l'adulte. Le zona, résurgence du virus varicelleux, est actuellement freiné par les contacts répétés des adultes préalablement infectés par le virus de la varicelle avec des enfants atteints de varicelle, ce qui entretient de façon constante une stimulation de l'immunité.

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RÉALISEZ VOTRE VITRINE : La vaccination des enfants : c'est important d'y penser !

Le concept

#gt; L'événement : la vaccination de l'enfant

#gt; Le message : il y a des rendez-vous vaccins à ne pas manquer

#gt; La couleur : jaune et orange

Les slogans

#gt; « A chaque âge son vaccin »

#gt; « Vaccins, n'oubliez pas les rappels »

#gt; « Respectez le calendrier vaccinal »

Les fournitures

- Toise

- Carton plume

- Peinture acrylique

- Scotch

- Adhésif double face

- Fil de pêche

- Papier type Pop Set

- Papier transparent autocollant

Plan de la vitrine

Sur le principe du mobile, tout est suspendu : la toise, le slogan et les flèches informatives.

Les flèches rappellent à quel âge faire les principaux vaccins. Plus l'âge est élevé, plus elles ont un impact haut sur la toise.

Les divs sont imprimés sur du papier transparent autocollant (pour imprimantes jet d'encre).

La bulle est le support du slogan.

L'aménagement du sol est optionnel. On peut y fixer, à l'aide de double face, un papier type Pop Set de couleur assortie pour délimiter l'espace vitrine.

Construction dés éléments du mobile

Le plus simple est de récupérer une toise existante. Découpez dans du carton plume les flèches et la bulle.

Peignez les éléments d'une couleur vive assortie à la toise, puis fixez avec du Scotch large transparent le fil de pêche au dos de chacun des éléments, le tout sur une hdiv suffisante pour que les éléments restent droits.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Une touche légère dans le linéaire pédiatrie

Il n'est pas question d'exposer les vaccins à la vue de tous, mais on peut rappeler l'importance de la vaccination par des touches discrètes.

Des stop-rayons

Dans le rayon bébé et dans le linéaire de médication familiale réservé aux pathologies infantiles, mettez en place des stop-rayons sur lesquels vous aurez inscrit des messages du type « Vaccinations, rappelez-vous les rappels », « Pensez à ses vaccins »... Vous pouvez aussi en profiter pour relayer les campagnes d'information sur le ROR, la coqueluche...

Gestion du froid

Soyez scrupuleux sur le respect de la chaîne du froid. Dès qu'une commande grossiste est livrée, les vaccins doivent immédiatement être rangés dans le réfrigérateur, avant même que la livraison ne soit intégralement contrôlée. Faites en sorte que la porte soit toujours bien refermée et luttez contre le désordre qui règne trop souvent sur les clayettes. Le manque de place n'est pas une excuse suffisante.

La pharmacie ne dispose pas d'une armoire à froid dernier cri ? D'accord, mais cela ne dispense pas de relever manuellement la température. C'est important pour préserver la qualité des vaccins et cela peut s'avérer très utile en cas d'inspection.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Aucune explication n'est inutile

Au cabinet du médecin, les patients n'ont pas toujours le temps de poser les questions qui les taraudent sur la vaccination : quel en est le principe, quelles sont ces maladies, quand se faire vacciner ? Un rappel à la pharmacie peut s'imposer.

Les informations de base

Quand on est parent, on se demande forcément si son enfant va développer une réaction postinjection. Pas question d'édulcorer, précisez sans détour que « oui, il peut y avoir des réactions bénignes fébriles et une douleur légère au point d'injection ». Cette information est importante pour éviter aux parents de se retrouver devant le fait accompli. Cela leur permet aussi de mieux comprendre l'intérêt d'une prescription associée de paracétamol.

Offrez un calendrier vaccinal

Remettre un calendrier vaccinal récapitulatif est un geste toujours apprécié. Cartonné et réalisé par un imprimeur dans des couleurs vives, il peut comporter un emplacement réservé aux coordonnées de la pharmacie et aux numéros d'urgence (médecins, travail, parents) que doit contacter la nourrice en cas de problèmes. Son format est facile à afficher sur le réfrigérateur familial. Ce calendrier peut constituer un cadeau à l'occasion d'une naissance. Veillez à indiquer la date et les références de la source bibliographique utilisée. Et à remettre les informations à jour au gré des modifications...

Vous pouvez aussi opter pour un mémo plus personnalisé. Archivé dans l'ordinateur, il comporte le prénom de l'enfant, sa date de naissance et les périodes de vaccination et de rappels à ne pas oublier.

Insistez sur la chaîne du froid

Lors de la délivrance, placez le vaccin dans une pochette isotherme que vous remettrez gracieusement (les laboratoires et les grossistes-répartiteurs proposent ce type d'articles), en précisant qu'elle n'est valable que deux heures. Assurez-vous que le temps de trajet entre l'officine et le réfrigérateur des parents est suffisamment court.

Si les parents souhaitent faire des courses qui excèdent deux heures ou s'il fait très chaud, proposez de garder leur vaccin pendant ce temps. Précisez qu'à l'arrivée au domicile, il faut retirer le vaccin de son sac et le placer au milieu du frigo ou avec les légumes, dans le bac à légumes (ne pas hésiter à faire cette redondance) et jamais au freezer ou au fond du réfrigérateur si celui-ci a tendance à givrer. A l'inverse, si un vaccin est resté plus de deux heures à l'air libre, votre propos sera sans nuance : la solution ne doit pas être injectée. Il faut racheter un autre produit.

Des petits plus le jour J

Les patchs anesthésiants à appliquer avant l'injection rassurent les enfants et parfois plus leurs parents, qui redoutent que leur enfant ait mal. Pour dédramatiser une consultation, rarement appréciée des bambins, proposez un petit accessoire que le papa ou la maman offrira à l'enfant pour détourner son attention au moment de l'injection.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Le guide des vaccinations

http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/vaccins2003/index.htm

Elaboré par le Comité technique des vaccinations et actualisé en février 2005, le « Guide des vaccinations », en ligne sur le site du ministère de la Santé, offre un tour d'horizon complet de la vaccination en France. Il répond à toutes les interrogations techniques qui peuvent se poser au comptoir : vaccination des femmes enceintes, des prématurés, des personnes allergiques, conservation et stockage des vaccins, associations vaccinales, intervalles entre les doses, sites et voies d'administration... Chaque vaccination est détaillée avec un rappel épidémiologique et clinique de la maladie. D'autres chapitres plus théoriques abordent les bases immunologiques de la vaccination et la mise au point des vaccins et de la politique vaccinale. Le calendrier des vaccinations 2005 est directement accessible. Une version papier de ce guide est prévue.

Le Bulletin épidémiologique hebdomadaire

http://www.invs.sante.fr/beh/default.htm

Véritable bible de la vaccination en France, le « Bulletin épidémiologique hebdomadaire » est consultable en accès libre sur le site de l'INVS. C'est là que paraissent chaque année, dans leur intégralité, les avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatifs à la vaccination : le calendrier, les nouvelles recommandations, les recommandations aux voyageurs, les risques professionnels... Indispensable pour se tenir à jour. Un abonnement papier est également proposé.

Pas d'Emla avec le BCG

Certains médecins prescrivent un anesthésique local (Emla patch ou crème) à appliquer une heure avant l'injection pour prévenir la douleur cutanée immédiate de la piqûre et la sensibilité douloureuse de la zone vaccinée lors du retour au domicile. Ces anesthésiques pouvant interagir avec les vaccins vivants contre la tuberculose, ils sont contre-indiqués lors de l'administration du BCG.

Suppression du BCG envisagée

La suppression de la primovaccination systématique, déjà en cours dans plusieurs pays européens, est actuellement envisagée.

Subsisterait cependant une politique de vaccination ciblée qui reste à définir : le maintien d'une primovaccination dans les régions où l'incidence reste plus élevée (essentiellement Ile-de-France, Bretagne et PACA) et/ou la vaccination des populations à risque (populations étrangères et/ou vivant dans des conditions précaires

Intérêt des vaccins combinés

Les vaccins sont dits combinés lorsque deux ou plusieurs antigènes vaccinaux sont associés dans une même préparation :

-#gt; soit une association de plusieurs sérotypes d'un même organisme : vaccin contre la poliomyélite associant les 3 types viraux ou vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque comprenant 7 ou 23 sérotypes ;

-#gt; soit le mélange d'antigènes de pathogènes différents : vaccins bi-, tri-, tétra-, penta-, hexavalents.

Ils présentent trois avantages :

-#gt; la diminution du nombre d'injections,

-#gt; la simplification et donc la meilleure observance du calendrier vaccinal,

-#gt; l'effet de potentialisation mutuelle ou « effet adjuvant » provoqué par l'association de plusieurs vaccins : on connaît ainsi l'efficacité de l'association des vaccins antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux ou diphtérie/tétanos/poliomyélite.

Couverture vaccinale à 2 ans

En France, 88 % des enfants de 2 ans ont reçu 3 doses du vaccin DT Polio et un rappel (schéma conforme au calendrier vaccinal).

10 % n'ont reçu que les 3 premières doses de vaccin. Dans la grande majorité des cas, la valence coqueluche est administrée en même temps que le DTP.

La vaccination contre l'Hæmophilus est en hausse sensible : en 2000, 86 % des enfants de 2 ans étaient vaccinés, contre 79 % deux ans plus tôt.

En Scandinavie, la vaccination contre l'Hæmophilus oscille entre 95 et 99 % des enfants.

Vacciner les futurs parents contre la coqueluche

Une nouvelle épidémiologie de la coqueluche apparaît dans les pays comme la France où les nourrissons sont bien vaccinés : du fait de la perte assez rapide de l'immunité vaccinale, faute de rappel et de contact avec la maladie qui est devenue rare, les jeunes adultes peuvent présenter une infection atypique et contaminer les nourrissons non vaccinés, en général leurs propres enfants. Pour cette raison, un rappel tardif à 11-13 ans a été recommandé dès la mise sur le marché de vaccins coquelucheux acellulaires. Depuis octobre 2004, la vaccination (Boostrix Tetra) est également recommandée pour les adultes susceptibles de devenir parents. Elle est enfin recommandée à l'occasion d'une grossesse pour les membres du foyer et pour la mère le plus tôt possible après l'accouchement.

Mère AgHBs positive

L'immunisation du nouveau-né doit être systématique chaque fois que la recherche obligatoire de l'AgHBs chez la mère au sixième mois de grossesse a été positive.

La vaccination doit être commencée le jour de la naissance et poursuivie suivant le schéma 0-1-6 mois. Une injection intramusculaire de 100 UI d'immunoglobulines anti-HBs est pratiquée le jour de la naissance dans un site corporel différent.

Vaccins du futur

-#gt; D'ici trois ans, 3 vaccins devraient être mis à disposition. Ils ciblent le Rotavirus (à partir de 2 mois), responsable de diarrhées sévères des nourrissons, le Papillomavirus humain (à partir de 10 ans chez la jeune fille), responsable du cancer du col de l'utérus, et le zona. Un vaccin combiné rougeole-rubéole-oreillons-varicelle devrait également voir le jour.

-#gt; A moyen terme (dans les 3 à 10 ans), d'autres vaccins sont attendus contre les hépatites C et E, la mononucléose (virus Epstein-Barr), la méningite à méningocoque B, Helicobacter pylori, le staphylocoque, la dengue, le SRAS. Un nouveau vaccin contre la tuberculose par approche génomique et un nouveau vaccin contre la grippe devraient également être commercialisés.

-#gt; A plus long terme (plus de 10 ans), sont espérés des vaccins contre l'infection par le VIH (vaccin thérapeutique), la malaria, la gonorrhée et chlamydia, la toxoplasmose, le virus respiratoire syncytial (VRS), responsable de bronchites et bronchiolites, et Pseudomonas æruginosa, bactérie qui altère gravement les poumons des patients atteint de mucoviscidose.

L'enfant voyageur

- Mise à jour indispensable du carnet vaccinal français.

- Vaccins obligatoires (voir « Cahier Conseil » « L'enfant en voyage » n° 2586 du 11 juin 2005) :

-#gt; Fièvre jaune : exigée pour l'entrée dans de nombreux pays dès l'âge de un an et indispensable pour tout séjour en zone tropicale d'Afrique et d'Amérique du Sud. Vaccination réservée aux centres agréés.

-#gt; Méningocoque (Menomune) vaccin tétravalent A, C, Y, W 135, obligatoire pour les enfants se rendant à La Mecque ou à Médine dès l'âge de 24 mois.

- Vaccins recommandés :

-#gt; Hépatite A (Havrix 720, Twinrix) : en dehors du périmètre de sécurité défini par l'OMS (Amérique du Nord, Europe de l'Ouest, Australie, Nouvelle-Zélande, Japon). Enfant dès l'âge de 1 an.

-#gt; Typhoïde (Typhim Vi ou Typherix) : dans les zones à haut risque comme le Maghreb, l'Asie du Sud-Est ou l'Amérique du Sud. Dès deux ans.

-#gt; Choléra : vaccin oral (Dukoral), seulement en cas de voyage dans des conditions précaires dans les régions touchées, (Afrique, Asie, Amérique centrale). A partir de 2 ans.

- Selon la situation épidémiologique du pays visité :

-#gt; Encéphalite japonaise (Jevax, à partir de un an), encéphalite à tiques (Ticovac 0,25 ml enfant, à partir de 1 an, disponible en mars) et méningites à méningocoques C ou A et C (à partir de 18 mois ou 2 ans) selon l'épidémie en cours.

Vaccin antigrippe

La vaccination est possible dès l'âge de 6 mois. Jusqu'à l'âge de 36 mois, deux injections à un mois d'intervalle d'un vaccin à demi-dose adulte, soit 0,25 ml, sont nécessaires. Après 36 mois, une dose unique de 0,5 ml suffit, sauf pour les enfants de moins de 8 ans n'ayant jamais été infectés ou vaccinés auparavant chez lesquels une seconde dose devra être injectée au moins 4 semaines plus tard.

Le vaccin n'est recommandé que dans les groupes pédiatriques à risque :

-#gt; atteints de drépanocytose, pathologie chronique respiratoire, rénale, cardiaque, métabolique (diabète) ou immunologique ;

-#gt; dont l'état de santé nécessite un traitement prolongé par l'acide acétylsalicylique.

Dois-je faire vacciner mon enfant ?

Face à la montée d'un courant « antivaccination », à la prolifération de nouveaux vaccins et au coût que cela peut représenter, certains parents se demandent s'il est opportun de faire vacciner leur enfant.

Pour ne pas vous retrouver en porte à faux devant cette question piège, ne répondez pas sans savoir ce qu'a déjà dit le médecin. Votre avis personnel sur la vaccination ne doit pas entrer en ligne de compte dans la discussion. Si le médecin n'a rien dit, expliquez l'utilité de la démarche sans entrer dans les détails : « Les vaccins permettent d'éviter des maladies souvent faibles en nombre mais très graves quand elles surviennent. » Restez factuel, sans vous lancer dans des arguments épidémiologiques trop conceptuels.

Si un parent vous oppose une objection car un de ses amis n'a pas fait vacciner son enfant sous prédiv que cela « ne sert à rien », répondez en faisant appel à la mémoire collective. Un exemple type à employer est celui de la tuberculose.