Pénalité individuelle : une « machine infernale »

Pénaliser certains pour ne pas pénaliser tout le monde. L'idée est évoquée depuis des années. Mais est-ce logique... et possible ? Cela semble en tout cas difficilement applicable. « Ce serait l'idéal, reconnaît Jean-Marc Yzerman, conseiller économique de la FSPF. Mais nous n'avons pas encore trouvé de système qui soit juste et inattaquable. » Le problème posé aux syndicats est cornélien. Car le taux de substitution ne dépend pas que de la bonne volonté du titulaire. Par ailleurs, la mise au point d'une telle mécanique répressive serait contre nature : « Un syndicat a pour vocation de défendre tous ses adhérents, rappelle Jean-Marc Yzerman. On ne peut pas sanctionner individuellement par rapport à un objectif collectif, sauf si la profession tout entière est d'accord. De mémoire, jamais l'Etat n'a appliqué des sanctions individuelles au sein d'une profession. »

L'USPO a bien sa petite idée : « Si l'objectif global n'était pas atteint collectivement, il serait décliné en objectifs individuels, expose Gilles Bonnefond, son secrétaire. La partie manquante serait versée par les officinaux qui ne l'auraient pas réalisée et calculée pour chacun selon son propre écart. Des filets de sécurité devraient être mis en place en cas de refus du médecin et/ou du patient clairement identifié. »

Pour Claude Japhet, président de l'UNPF, un tel changement de dispositif pose un problème de fond et de forme. « Le législateur a donné au pharmacien la possibilité de substituer et n'a pas imposé une obligation pour ne pas froisser les médecins, cette liberté n'en sera plus s'il y a sanctions individuelles. Pour ce faire, il faudrait modifier la loi. » Compte tenu des disparités de configuration entre les officines, il lui paraît illusoire de fixer un taux unique de substitution pour tous : « Un tel système serait lourd à gérer et coûteux car il faudrait fixer des taux de substitution en fonction du condiv de chaque pharmacien. Combien de contrôleurs de la Sécurité sociale seraient nécessaires pour faire fonctionner le dispositif ?... » Selon lui, « cette machine infernale » risquerait d'induire des frais de gestion plus élevés que les gains envisageables.

7 % des Français refuseraient le générique.

Patrick Zeitoun, secrétaire général de l'Union des pharmaciens de la région parisienne, est aussi circonspect. « Dans certains cas, on ne peut rien faire et la discussion tourne vite à une histoire sans paroles. L'exemple type, c'est le pharmacien qui substitue, le patient remonte l'information à son médecin qui s'oppose alors à toute nouvelle substitution. Un faible taux de substitution est également possible dans les localités à fort taux de populations étrangères qui parlent très mal notre langue. La substitution y est très déstabilisante. »

Mais ces cas particuliers ne suffisent pas à disculper les 20 % de pharmacies qui sont, selon Patrick Zeitoun, à la traîne. Aujourd'hui, seuls 7 % des Français refusent les génériques, d'après le Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie. Quant aux médecins, à défaut d'être véritablement proactifs, ils ne sont plus un poids mort. Dans bien des cas, la question de la motivation du pharmacien reste donc posée.

Pour Jean-Marc Yzerman, le « désengagé », c'est le pharmacien qui n'a toujours pas compris l'intérêt financier du générique et qui, par son attitude et son comportement défavorables, « s'autosanctionne ». A Paris et dans les grandes métropoles, la concurrence entre officines peut induire de telles aberrations, sinon comment expliquer qu'elles soient les dernières de la classe ? « En continuant à délivrer des princeps à seul dessein de piquer les clients de ses concurrents, le pharmacien fait un mauvais calcul car il ne compense pas tout ce qu'il a perdu en ne substituant pas avec sa propre clientèle », énonce Patrick Zeitoun. Il suggère que des enquêtes soient réalisées sur le terrain par des pharmaciens contrôleurs de la Sécurité sociale auprès des 20 % de réfractaires - bon gré mal gré - à la substitution, pour apprécier les difficultés qu'ils rencontrent en pratique quotidienne et leur demander des explications, avant d'envisager d'éventuelles sanctions. Cependant, Claude Japhet ne se fait pas d'illusions : « Quels que soient les efforts de la profession, elle sera sanctionnée sous une forme ou sous une autre du fait même de l'évolution inéluctable des dépenses de santé. »