Télétransmission accomplie !

SESAM-Vitale

Les officinaux sont les champions incontestables de la télétransmission en SESAM-Vitale, avec 95,52 % d'entre eux qui télétransmettent (au 31 mars 2005). Ils devancent les médecins généralistes (82,22 %) et les masseurs-kinésithérapeutes (78,62 %). Avec un score de 17,33 %, les laboratoires d'analyses font figure de mauvais élèves. Mention spéciale au département de la Dordogne où toutes les pharmacies télétransmettent ! A l'opposé, la Guyane et ses 62,5 % est à la traîne.

Le flux b2

Tous les assurés sociaux et leurs bénéficiaires âgés de 16 ans et plus possèdent une carte Vitale. Sa non-présentation lors d'une délivrance d'ordonnance est aujourd'hui rare, tout comme la télétransmission en mode dégradé B2. A titre d'exemple, les Hauts-de-Seine, qui sont après Paris le département qui reçoit en volume le plus de FSE en France, en a traité, en 2004, 9,4 millions, contre 865 756 télétransmissions en B2.

La Mise à jour

Au niveau national, plus d'une pharmacie sur deux est aujourd'hui équipée d'un outil de mise à jour de la carte Vitale. Un équipement plus qu'utile, car les bornes disponibles dans les caisses et un certain nombre de lieux publics (un peu plus de 5 000) ne suffisent pas à éviter les fins de droits... Or la première cause de rejet, selon la CNAM, est justement liée à un problème de mise à jour. Bornes et outils confondus, on compte un peu plus de 20 000 points de mise à jour de la carte Vitale en France.

La liste d'opposition

Lors de la lecture de la carte Vitale, le logiciel de l'officine (s'il est agréé selon la version 1.31.4 ou supérieure) indique, le cas échéant, que la carte est en opposition et ne permet donc pas la réalisation d'une FSE sécurisée en tiers payant. Il est alors conseillé d'indiquer au patient de la retourner à sa caisse.

En janvier 2005, le cap des 200 000 professionnels de santé utilisant quotidiennement la carte Vitale a été franchi. Selon le GIE CPS, 306 383 cartes de professionnels de santé (CPS) et 208 814 CPE (carte de personnel d'établissement) valides étaient en circulation en avril.

la Télétransmission

La télétransmission quotidienne des lots de FSE est devenue un jeu d'enfants. A l'heure actuelle, 16 logiciels officinaux* sont agréés SESAM-Vitale, version 1.3. En revanche, un seul l'est sous 1.4, qui permettra notamment, selon la CNAM, une simplification des échanges avec les complémentaires santé et une façon « simple » d'adopter la classification commune des actes médicaux, autrement dit le codage des actes !

* Sans tenir compte des différents systèmes d'exploitation.

Les flux

La barre des 80 millions de FSE reçues par l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire a été dépassée en mars 2005. Pour le seul département des Hauts-de-Seine, 70 000 FSE transitent chaque jour par les différents serveurs de la CPAM. Au préalable, les flux « pharmacie » sont passés par un organisme concentrateur technique (le cas majoritaire), avant de continuer sa route vers un centre de traitement informatique, gigantesque carrefour qui va ventiler vers les différentes CPAM.

Le Paiement

En l'absence de rejet, le délai de règlement des factures pharmaceutiques télétransmises en FSE est en moyenne de 2,2 jours ouvrés pour les Hauts-de-Seine (en cumul de janvier à novembre 2004). Il est de 2,4 jours ouvrés pour celles télétransmises en B2 et de 4,7 jours ouvrés pour les factures non télétransmises.

Le contrôle a priori

C'est ce que la Sécu appelle l'« ordonnancement ». Toutes les FSE qui arrivent à la caisse sont passées à la moulinette IRIS, une base de données nationale de la CNAM. Taux de remboursement, codes CIP, identifiant médecin, quantité aberrante... sont vérifiés systématiquement. A ce stade, le logiciel IRIS peut également détecter des interactions sans pour autant que le technicien chargé de liquider les lots n'intervienne. Si tout est conforme, l'envoi est validé afin de déclencher le paiement (« mandatement ») du professionnel de santé. En cas de problème sur un lot, un message de signalement ou de rejet s'affiche.

signalements et rejets

Si le logiciel IRIS indique un signalement sur une FSE (un prescripteur inconnu par exemple...), la technicienne a la latitude de déclencher le paiement, directement ou après appel du pharmacien. En revanche, un message de rejet bloque le mandatement via IRIS. La technicienne a encore la possibilité de mandater la pharmacie (hors système IRIS) en réglant le problème. Dans le cas contraire, la FSE incriminée est renvoyée au pharmacien pour « recyclage ». Les principaux motifs de rejet sont liés à des problèmes de droits au niveau des assurés ou à des erreurs de saisie (erreur de prix, de taux, code CIP inconnu...).

Au niveau national, le taux de rejet IRIS est de 1,78 %.

Le rapprochement

Dans les Hauts-de-Seine, les justificatifs papier adressés par les professionnels sont livrés une fois par semaine aux caisses. Triés par profession de santé, puis par pharmacien, ils sont ensuite rapprochés des lots informatiques déjà contrôlés. C'est l'étape la plus longue. Un énorme gain de temps est à prévoir avec la numérisation des prescriptions.

L'archivage

Une fois confrontées à leurs pendants informatisés, les factures papier sont perforées et archivées pendant trois ans moins trois mois.

Le contrôle a posteriori

Deux à trois mois après l'ordonnancement, un contrôleur entre en action. Il contrôle systématiquement toutes les FSE dont le montant est supérieur à 1 258 euros. Il va également vérifier sur des lots pris au hasard que la délivrance est conforme à la prescription (trop de boîtes délivrées, spécialités facturées mais non prescrites, chevauchement de traitement...). Dans les Hauts-de-Seine, une pharmacie voit en moyenne un de ses lots contrôlé tous les deux mois en moyenne. Ce délai peut être parfois plus court. En cas d'erreurs, la caisse va réclamer des indus au pharmacien. En cas de récidive, le professionnel fera l'objet d'un « ciblage », avant de voir son dossier transmis au service contentieux en cas de fraude avérée.

Les études ad hoc

Outre les contrôles, les caisses lancent régulièrement des études ad hoc, en particulier sur les génériques. Des délégués assurance maladie se rendent ensuite chez les professionnels dont le niveau de prescription ou de substitution en génériques est en deçà des objectifs afin de les « sensibiliser ». L'accueil n'est pas toujours enthousiaste, mais la caisse des Hauts-de-Seine assure que la substitution augmente après de telles visites.