Générique : Et si tous les produits n'étaient pas bons à substituer ? - Le Moniteur des Pharmacies n° 2577 du 09/04/2005 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2577 du 09/04/2005
 

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Alors que l'officine est censée « tout substituer », une étude de Smart Pharma Consulting tend à montrer que certaines molécules restent peu propices à la substitution. Faut-il pour autant les exclure du processus ?

L'implication de l'équipe, facteur clé de la pénétration d'un générique, est fortement influencée par des facteurs plus ou moins objectifs. D'ailleurs, le médecin garde la main sur les médicaments du système nerveux central... Les deux-tiers des génériques émanent de prescriptions en DC.

Quand Smart Pharma Consulting a démarré son étude, cet automne, les deux tiers des pharmaciens du panel substituaient à plus de 50 %, presque un sur deux à plus de 60 %. Ceci en pleine expectative sur l'extension des TFR, guère engageante. Mais ces chiffres cachent évidemment de fortes disparités, avec une concentration de l'effort sur l'aigu et les produits à forte rotation, voire sur ceux menacés par un TFR.

Dans ces conditions, est-il pertinent de vouloir appliquer des taux de 50-60 % de substitution sur toutes les molécules et toutes leur appliquer la règle des TFR ?, s'est interrogé le cabinet. Pour répondre à cette question, il s'est penché sur les médicaments du système nerveux central (SNC) en réalisant une analyse par produits, ce domaine thérapeutique étant celui, avec la cardiologie, pour lequel la substitution est jugée la plus difficile. Conclusion : « Les autorités pourraient exclure ces produits du champ d'application du TFR car : les coûts associés à la prescription des princeps sont généralement assez faibles, les risques d'effets délétères induits ici par la substitution peuvent annuler l'économie obtenue grâce au générique et les équipes officinales sont généralement peu à l'aise à proposer la substitution pour ces produits. »

Les génériques les moins substitués... acceptés à 65 % !

Première difficulté d'ordre général, le générique étant désormais connu, les pharmaciens se heurtent maintenant aux patients irréductibles : « Il y a deux profils de patients réfractaires, avance le cabinet : ceux qui refusent tout net et ceux qui acceptent mais ne reviennent plus. »

Pour le SNC, si l'on excepte des marques « stars » telles Prozac (31 MEuro(s) de CA), Stilnox (43 MEuro(s)) ou Xanax (10 MEuro(s)), dont la facilité de substitution s'explique « par l'importance des volumes dispensés et l'expérience des équipes officinales dans leur délivrance », les autres produits sont à la traîne. Les arguments opposés par les patients (pour refuser le générique) et les pharmaciens (pour ne pas le proposer) sont sensiblement les mêmes pour l'ensemble des produits.

Dans le cas du Témesta par exemple, les génériques sont perçus comme inefficaces par 70 % des patients les refusant (un patient sur trois oppose un tel refus), 52 % justifient leur refus par le fait qu'ils prennent leur médicament depuis longtemps, un tiers exigent la caution préalable du médecin, une influence négative de ce dernier étant encore relevée dans plus d'un cas sur cinq.

Côté pharmaciens, les deux tiers ne proposent pas de générique du Tégrétol parce que le client est « pressenti comme réfractaire » (chez 67 % des officinaux), par oubli (41 %), à cause du « risque de confusion pressenti pour le patient » (30 %), parce qu'il s'agit d'une « pathologie délicate » (26 %) ou en raison de la mention « non substituable » apposée par le médecin (22 %)... Pourtant, quand les produits les plus faiblement substitués sont proposés aux patients, le taux d'acceptation est de 65 % !

Problème de référencement.

On constate par ailleurs que le médecin garde largement la main sur ces génériques. Pour les anxiolytiques génériqués, le taux de pénétration atteint 38 % (3 sur les 5 étudiés sont sous TFR) et... les deux tiers émanent de prescriptions en DC. Pour les antiépileptiques, ce sont elles « qui jouent un rôle majeur dans la pénétration ». Enfin, les prescriptions génériques et en DC représentent aussi l'essentiel des délivrances de génériques d'antipsychotiques atypiques (schizophrénie). « La faible performance de nombreux génériques du SNC se traduit d'abord par une absence d'achat en direct, voire de référencement », analyse Smart Pharma Consulting. 89 % des officines du panel n'ont pas de générique de Dépakine (5 MEuro(s) de CA), 84 % du Témesta (15 MEuro(s)), 81 % du Solian (40 MEuro(s) !), 56 % du Tégrétol (16 MEuro(s)), 53 % du Dogmatil (3 MEuro(s))... Les plus faiblement substitués sont ceux qui ont les plus faibles niveaux de rotation conjugués à une offre limitée : aucun générique de Solian, par exemple, n'était proposé dans 13 % des cas par le génériqueur habituel du pharmacien.

La bioéquivalence montrée du doigt.

Selon Smart Pharma Consulting, « les critères de bioéquivalence exigés par les autorités de santé ne permettent pas de prévoir les effets négatifs de la substitution générique dans certains cas spécifiques ». L'étude stipule que les essais de bioéquivalence posent des problèmes méthodologiques pour tenir compte de ces cas spécifiques, nombreux dans les traitements du SNC (bioéquivalence établie à partir de valeurs moyennes potentiellement insuffisantes, recours aux seuls volontaires sains pour les essais, mesure d'une dose unique problématique pour des produits nécessitant une augmentation progressive des doses...).

L'étude précise, par exemple, que les antiépileptiques de première génération peuvent ainsi induire dans certains cas une augmentation des crises et des intoxications. Enfin, l'étude évoque également une augmentation de plus de 11 % des crises de schizophrénie induite par la substitution de la clozapine.

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