Le grand méchant flou - Le Moniteur des Pharmacies n° 2573 du 12/03/2005 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2573 du 12/03/2005
 

Actualité

Enquête

Certains pharmaciens se mobilisent pour ne pas perdre irrémédiablement le marché du maintien et de l'hospitalisation à domicile, très convoité par les sociétés de services. Un impératif pour cela : comprendre les rouages et pratiques d'un métier relativement récent, celui de « prestataire de matériel médical ».

Hormis celles réalisant un CA important, les pharmacies passant par un grossiste ne peuvent espérer qu'une marge de 4 à 15 % sur les sets de soins (perfusion, antiescarres, pansements gras, etc.). Insuffisant pour rivaliser avec les sociétés prestataires qui, en achetant en direct aux fabricants, réalisent 10 à 15 points de marge supplémentaires ! A grand renfort de marketing, elles proposent ainsi aux infirmières des sets par pathologie comprenant le matériel nécessaire pour un protocole de soins. Outre le fait que le pharmacien se trouve court-circuité, on peut s'interroger sur l'intérêt de ces sets surdimensionnés constitués avec un excès de matériel dont une partie sera inutilisée. Quant au fonctionnement de ce circuit concurrent, notre enquête menée auprès de prestataires, de pharmaciens, d'infirmières coordinatrices et de patients a fait apparaître de nombreuses interrogations et anomalies.

Même s'il n'est pas question de généraliser, les pratiques douteuses sont courantes. Ce qui n'a rien de très étonnant sur un marché encore peu réglementé mais en pleine expansion car répondant tout à la fois à un besoin de la population et à l'allongement de l'espérance de vie, et s'inscrivant enfin dans la volonté gouvernementale de réaliser une économie de 250 millions d'euros d'ici 2007 pour l'assurance maladie.

N'importe qui peut créer une structure de MAD.

On recense plus de 1 200 prestataires en France, dont certains d'ampleur internationale. Jusqu'à présent ils ont bénéficié d'une réglementation assez souple permettant à n'importe qui de créer une structure de vente et de location de matériel, oxygénothérapie mise à part. Quelques professionnels de santé se sont ainsi reconvertis (ambulanciers, orthopédistes, infirmiers, kinés...) et il existe des associations privées et de malades qui pallient une insuffisance de prise en charge.

Parmi ces sociétés, on peut distinguer les prestataires à démarche confraternelle, partenaires de l'officine et ayant souvent des pharmaciens à leur origine. De son côté, tout pharmacien peut évidemment aussi délivrer du matériel en utilisant une filière liée à son grossiste, ou directement s'il a développé cette activité spécifique, soit au sein de son officine, soit via une structure à part, plus propice à la communication extérieure.

Pour tenter d'organiser l'activité de l'ensemble des prestataires, la loi de modernisation sociale (adoptée en décembre 2001) introduit bien une obligation de formation supplémentaire ou initiale pour obtenir un agrément. Mais le décret d'application n'a pas encore paru !

En attendant, les structures se multiplient, parfois dotées d'agences locales qui s'orientent de plus en plus vers les aides médicotechniques (suivi de malades chroniques nécessitant souvent de gros appareillages), plus rentables que les aides techniques (simple fourniture de lits, fauteuils, tables, pansements, par exemple pour les personnes âgées). Une chaîne de magasins de sport envisagerait même de créer son propre département de matériel avec installation à domicile !

Autre exemple, pharmaceutique celui-là, Carla Service (Pierre Fabre) a le projet de créer une offre globale de soutien à domicile avec centrale d'achats, services domestiques, réseau de soins, en collaboration avec les officines du Cercle de Carla.

Séduire le prescripteur.

Les tarifs de remboursement de MAD sont bas et ne permettent pas de couvrir tous les services exigés par la réglementation. Il faut donc faire du volume... et du rentable. Le cadre législatif actuel, peu précis, se réfère à la convention nationale signée entre les caisses d'assurance maladie et chaque prestataire délivrant des dispositifs médicaux (DM) inscrits aux titres I et IV. Le pharmacien d'officine qui facture lui-même au patient n'a cependant pas obligation de signer une telle convention, étant déjà engagé vis-à-vis de l'assurance maladie.

Si ces conventions autorisent l'information auprès des prescripteurs, elles interdisent la publicité et toute forme de démarchage. Avec à la clé l'habituelle ambiguïté : où finit l'information et où commence la publicité ?

Chaque prestataire va vouloir se démarquer en offrant gracieusement une prestation qui n'est d'ailleurs pas toujours orientée vers le patient : il faut séduire le prescripteur. Où est le donneur d'ordre ? Principalement à l'hôpital. Les prescripteurs recherchés appartiennent de préférence à un réseau de soins, collaborent avec un SIAD (service infirmier à domicile), dans les domaines privilégiés de la pneumologie, de l'oncologie, de l'hématologie et de la diabétologie. Les infirmières coordinatrices sont encore plus courtisées car ce sont elles qui attribuent les prescriptions aux prestataires (lire encadré ci-dessous).

Tous les moyens sont bons pour obtenir des prescriptions. La rémunération des praticiens ou auxiliaires médicaux est interdite mais l'existence de tels « services », sous une forme ou une autre, ne s'avère guère vérifiable. On parle de prestations sous forme de conférences, de formations, de séjours, de nuits d'hôtel offertes à tel médecin et infirmier coordinateur. Tout le monde sait, on en parle à demi-mots ou l'on se tait. Comme cet ambulancier reconverti prestataire qui craint de s'exprimer sur ses activités, ou cet autre qui offre un Caméscope aux dialysés qui l'ont pris à l'année. On assiste ainsi à une ronde insistante des prestataires venus assurer leur promotion dans les hôpitaux et établissements médicosociaux.

L'hôpital choisit quand il veut.

Un autre principe est largement bafoué dans le milieu : le libre choix du malade. La convention prestataire-Assurance maladie est claire sur le fait que l'assuré doit avoir le libre choix de son prestataire à partir d'une liste fournie par sa caisse et/ou l'établissement de soins. Chose rarissime dans les faits ! Les prestataires, pour la plupart, aimeraient que la qualité de leurs prestations ainsi que leur réactivité soient les critères de sélection. Certains investissent dans du personnel compétent et ne sont cependant plus référencés dans certains services hospitaliers, sans raison apparente.

Concrètement, l'hôpital traite directement avec le prestataire et lui faxe l'ordonnance de matériel. L'original sera envoyé par la poste ou remis au patient, le prestataire peut réceptionner toutes les ordonnances originales, y compris celles de médicaments de ville et hôpital, puis livre le tout ! « Le patient n'est pas à même de savoir quel prestataire est bon pour lui, indique-t-on dans les services d'hématologie de deux CHU franciliens. Le chef de service prévient le prestataire qui passe tous les jours dans le service. Le patient ne choisit pas. » Difficile de conserver, en tant que patient, son prestataire habituel. Les services hospitaliers assurent tester le prestataire en exigeant un rapport d'observance, des visites, un relevé de mesures de saturation en oxygène, un matériel haut de gamme, des blouses de protection, un supplément de matériel. Mais certains services attribuent à tour de rôle les dossiers selon la liste des sorties de patients...

Le patient choisit quand il peut.

Si le pharmacien veut rester maître d'oeuvre, il doit accompagner le prestataire chez le patient pour contrer toute captation ultérieure, ne pas lui donner de photocopie de la carte Vitale et exiger un avis de passage lors des visites du prestataire. Car la compétition est rude. « L'hôpital ignore le plus souvent l'officine et traite en direct même pour la fourniture de fauteuil roulant. Le patient ne comprend pas lorsqu'un inconnu livre le matériel dont il nous avait confié la commande, témoigne Anne Jacquard, pharmacienne en Haute-Marne. Nous sommes pourtant en première ligne. Les pompes à pression positive pour l'apnée du sommeil nous échappent systématiquement. Par contre, on va demander de vendre à perte avec le nouveau tarif LPPR ! »

La délivrance des médicaments disponibles en officine se fait parfois par le biais du prestataire. Dans de tels cas, d'où viennent les produits ? Ce portage ne concerne-t-il que quelques clients à qui on demanderait ses préférences d'officine ?

« On m'a dit que je n'aurais plus besoin d'aller chez ma pharmacienne, indique Maurice, 83 ans, de Clamart (Hauts-de-Seine). Les poches de sérum physiologique pour perfusion seront payantes chez le pharmacien et gratuites avec le prestataire. » Nombre d'intervenants sur le MAD ignorent que le patient est propriétaire des ordonnances et qu'il conserve le libre choix du prestataire, quel qu'il soit, société ou pharmacien.

Ordonnance ou bon de livraison ?

Maurice, sous Desféral sous-cutané, s'est vu proposer en consultation la pose d'un nouveau système par perfusion, qu'il a refusé malgré les explications d'une infirmière. Deux jours après, un prestataire le contactait, se déclarant spécialiste du système et lui imposant la livraison par coursier d'un grand carton avec les sets de perfusion et diffuseurs pour 15 jours. Aucune ordonnance, pas de bon de livraison, pas d'adresse. Le prestataire a finalement rappelé, demandé le numéro de Sécurité sociale et les coordonnées de la mutuelle, et proposé d'envoyer une infirmière. Le patient refusera encore tout en donnant ses coordonnées, mettant le carton dans sa cave en attendant une éventuelle récupération... Un pharmacien, ayant également sa société de matériel, nous a confié avoir été en butte à une double livraison chez un patient, la sienne, avec l'original de l'ordonnance en main (que lui avait confié le patient), et celle d'un concurrent qui, en l'occurrence, en avait simplement connaissance. D'où la nécessité, pour certains services hospitaliers, de rédiger une nouvelle ordonnance pour rattraper l'erreur de leur prestataire préféré.

On constate encore des prescriptions gonflées inutilement, des déambulateurs systématiquement prescrits et livrés à des patients totalement paralysés... « Les quantités de matériel à récupérer sont énormes, indique-t-on à la société de récupération des déchets Abaris. La surfacturation existe, surtout lorsqu'on pressent la fin prochaine d'un malade. On voit qu'il est livré peu avant, pour 28 jours. » Le président du Synalam (Syndicat national des services et technologies de santé au domicile), Bernard Pelay, réfute ces manoeuvres illicites : « Nos 400 adhérents représentent 80 % de l'activité totale du MAD. Nous condamnons les interventions "sauvages" pour capter un patient. C'est une pratique marginale. Nous avons une charte de qualité que nous rappelons à ceux qui déviraient, si nous en sommes informés. » Des « interventions » encore et toujours liées au manque de réglementation. Pourtant une redéfinition des prestations et une nouvelle nomenclature pour le titre I ne sont pas encore d'actualité à la DGS.

Des initiatives constructives à l'officine.

Pour rester incontournable dans le MAD, le pharmacien peut compter sur le partenariat de structures telles Oxypharm conçue uniquement pour les pharmaciens. Cette filiale de la CERP Rouen se charge de la livraison des DM, du suivi de la matériovigilance et peut recevoir les assurés accompagnés de leur pharmacien pour une démonstration des DM. Elle n'a pas vocation à prendre la place du pharmacien.

Il existe d'autres initiatives heureuses dans la profession. Médical Service 81, par exemple, est né en septembre 2004 dans le Tarn, suivant le modèle de Médical Service 55, dans la Meuse. La société anonyme est ouverte à tous les titulaires désireux de se fédérer dans un esprit éthique et confraternel. Chaque officine (et non chaque pharmacien) y a un nombre de parts égales. « On a mis nos moyens en commun et établi une charte de bonne conduite écartant toute notion de mercantilisme, indique Jean-Paul Sudries, responsable de Médical Service 81. Il n'y a pas de concurrence entre nous. La petite et la grande pharmacie doivent pouvoir apporter la même réponse à une demande de MAD dans l'esprit noble du service public. Notre clientèle de proximité ne doit plus être captée par des sociétés lointaines. Médical Service a passé un contrat avec un prestataire pour assurer ce que nous ne pouvons encore faire. »

En ce qui concerne l'apnée du sommeil, le rapport de surveillance du patient est envoyé au prescripteur qui est prévenu que le pharmacien le reçoit également. Les livraisons sont effectuées en présence du pharmacien qui a évalué les besoins. La structure fonctionne avec six employés, dont une infirmière et un technicien, 65 associés parmi les 147 pharmaciens du Tarn, des locaux neufs aux normes avec bientôt un show-room exposant au public du matériel et de la documentation.

Pharmaciens solidaires, pharmaciens francs-tireurs...

Médical Service 55, compte vingt-deux pharmaciens au bout de six ans d'activité, en progression constante. La société incite les titulaires non adhérents à s'investir dans le MAD pour que patients et intervenants apprennent à passer par le pharmacien. « Ces efforts quotidiens et une entraide effective nous rapprochent. Notre proximité du patient nous rend plus réactifs lors des astreintes que nous nous partageons. » Le MAD ne pourra être partiellement conservé qu'à travers des réseaux de pharmacies et des compétences, des contrats équilibrés passés avec des prestataires.

Cependant, certains « la jouent solo », comme ce pharmacien normand très actif, d'une part représentant une société prestataire, d'autre part titulaire d'une officine (où l'on peut aussi vous répondre au téléphone au nom de la société), et enfin ayant des intérêts dans une autre société de reconditionnement pour les patients en maisons de retraite. Sachant qu'une seconde officine reprise à Paris assure une partie de la vente du matériel... Le tout avec une subtilité de taille : le libéral n'a pas le droit de se présenter mais sa SARL le peut !

L'éthique, le conseil, la proximité, l'écoute, le professionnalisme mais aussi l'esprit de confraternité, la vigilance constituent là aussi les outils de la réussite. Tout en gardant en tête que ce n'est déjà plus au malade d'aller à l'officine mais au pharmacien qui doit se déplacer au domicile pour prendre en charge la thérapeutique, le soin et le conseil auprès du malade et des infirmiers. En n'occultant pas le fait que sa responsabilité est engagée.

Chiffres

L'officine réalise environ 30 % du marché du MAD, mais est peu présente sur l'oxygénothérapie, la perfusion et la nutrition. 20 % des sets de soins sont délivrés en officine.

- 1 200 à 1 500 entreprises prestataires de services, employant 7 500 salariés.

- 97,3 % ont moins de 20 salariés.

- 20,2 % n'ont pas d'employé.

- 93,1 % sont de très petites entreprises.

- Le secteur pèse 1,592 milliard d'euros, remboursés au titre I en 2001 dont 45 % pour les prestataires, soit 598 millions, 45 % pour les officines et 10 % pour les associations.

(Source Synalam.)

L'infirmière, un personnage clé

- L'infirmière coordinatrice hospitalière est le pilier du système. Elle est en relation avec le malade, la famille, le médecin, l'infirmière libérale et le prestataire. Elle organise et rédige la prescription, connaît bien le matériel (mieux que le médecin), détermine les quantités et fait signer l'ordonnance qu'elle transmet au prestataire choisi.

- L'infirmière du prestataire est souvent une ancienne hospitalière recrutée pour son expérience. Elle a une forte influence sur le choix des DM référencés, informe les prescripteurs sur l'évaluation technologique et participe à l'élaboration de l'ordonnance du matériel mais ne doit pas intervenir sur le malade. L'infirmière du prestataire maintient un contact téléphonique régulier avec les familles clientes. Elle fait le point sur les renouvellements à prévoir, sur les prochaines consultations, et n'hésite pas, pour rendre service, à conseiller un médicament sur prescription selon les plaintes exprimées par le patient.

Réaction

François Clouet, titulaire à Toury (Eure-et-Loir), a transformé l'ancien local de son officine et créé sa société. L'officine délivre et facture. Il sous-traite l'oxygénothérapie à un prestataire travaillant exclusivement avec les pharmaciens. « Cela fonctionne parce que je suis en milieu rural et qu'on me connaît. Je regrette que les autres officinaux m'ignorent. Le pharmacien n'a pas une bonne image à l'hôpital et il faut convaincre que nous sommes compétents. »

Ils ont quitté l'officine pour le matériel

Gérard et Annie Muller, tous deux anciens titulaires, dirigent depuis une douzaine d'années Paramédical des Thermes, une société de vente et de location de matériel médical située à Haguenau (Bas-Rhin). Un choix dicté après que Gérard fut atteint d'une rétinopathie pigmentaire.

En janvier, ils ont inauguré l'un des plus grands magasins de France dans ce domaine en s'installant dans un ancien garage. Leur entreprise dispose des agréments pour l'assurance maladie. Gérard Muller préfère s'appuyer sur les compétences des techniciens de l'entreprise plutôt que sur les siennes propres, même s'il possède le DU nécessaire.

Gérard et Annie Muller ont noué des partenariats avec les pharmaciens de la région. « Nous leur proposons nos services mais nous leur demandons de se former. Et si un pharmacien nous appelle, nous nous déplaçons. L'interlocuteur, pour un fauteuil par exemple, sera Paramédical. »

Le plus souvent pour l'instant, ce sont les particuliers qui passent à la boutique. Les professionnels (médecins, sages-femmes, infirmières) fréquentent aussi l'établissement, « ne serait-ce que pour voir ». M.T.

Le problème non résolu des déchets

On croit, à tort, que les prestataires sont responsables de la récupération et de l'élimination des déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI). Certains proposent cependant des conteneurs (en carton ou rigides, avec fermetures de sécurité). Ils font appel à des sociétés indépendantes en assumant le coût (non compris dans le tarif LPPR) dans le cadre du MAD, alors que tout est pris en charge en HAD. En Ile-de-France, par manque d'incinérateur, ces conteneurs sont stockés avant d'être acheminés sur Paris et Créteil. Quand les déchets ne rejoignent pas les ordures ménagères...

Les prix sont libres. Citons la société Abaris (Val-d'Oise), qui collecte ces déchets : « On dispose de bacs de 30 litres, moins encombrants pour les infirmiers. Notre tarif, livraison et reprise d'un fût est de 18Euro(s) TTC. On donne un certificat de destruction. » Caléa, par exemple, est facturée par sa société de récupération : 20 Euro(s) la livraison de deux fûts puis 7 Euro(s) TTC par bac. Certains patients acceptent de s'en acquitter... Outre les déchets, Abaris collecte les médicaments et les produits de nutrition non utilisés. Un gros morceau. Les employés trient les MNU et donnent à l'Ordre de Malte. La nutrition est détruite.

Certains officinaux jouent le jeu pour leur patient, tel François Clouet à Toury (Eure-et-Loir) : « Je me charge des petits déchets et j'ai un accord avec le laboratoire d'analyses médicales local pour l'envoi des conteneurs (sur abonnement) à l'incinérateur de Chartres déjà saturé. Les clients ne veulent pas payer. »

Malgré les réflexions engagées sur le sujet, y compris à l'ordre des pharmaciens, le problème reste entier. Les patients « oubliés » qui conservent leur poubelle chez eux et ne sachant qu'en faire sont encore nombreux.

A noter

L'astreinte 24 h/24 h est obligatoire pour les prestataires, se traduisant par un numéro spécial pour pouvoir joindre un technicien capable de déclencher une intervention. Le délai d'intervention est de 12 heures au maximum pour l'oxygène. Le dépannage n'est pas facturable. Mais dans bien des cas, le patient ne dispose que d'un numéro de portable sonnant parfois dans le vide. On attend le lundi pour signaler la panne d'un aérosol survenue le vendredi soir... pour un remplacement le mardi !

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