L'aérosol- thérapie
Cahier conseil
EN PRATIQUE : LES PRINCIPES DE BASE
AU COMPTOIR : « Je souffre de sinusite chronique »
« Mon médecin m'a prescrit des séances d'aérosolthérapie pour une sinusite chronique. Je me demande quand même si ce traitement n'est pas un peu archaïque ? »
Votre réponse
« Ne croyez pas cela, l'aérosolthérapie par nébulisation est une technique d'administration de médicaments par inhalation qui permet de traiter efficacement certaines pathologies des voies respiratoires, comme votre sinusite chronique. »
Technique générant une action thérapeutique ciblée, l'aérosolthérapie par nébulisation transforme une solution ou une suspension en un brouillard de fines gouttelettes qui pénètrent passivement dans l'arbre respiratoire. Elle permet l'administration par inhalation nasale ou buccale d'un médicament véhiculé par un gaz et préalablement réduit en particules micrométriques (aérosol). La quantité de produit délivrée et le site anatomique où le médicament sera déposé sont subordonnés à plusieurs facteurs.
Les facteurs d'efficacité
- La technique d'inhalation
Une inspiration lente et profonde avec apnée finale de quelques secondes favorise une bonne pénétration distale de fines particules. A contrario, une ventilation rapide encourage des phénomènes de coalescence avec impossibilité pour le principe actif d'atteindre les bronchioles.
- La vitesse de déplacement des particules
-#gt; Les particules les plus lourdes ont tendance à heurter les muqueuses des voies aériennes supérieures.
-#gt; Les gouttelettes de taille moyenne se déposent par sédimentation sur les petites bronches.
-#gt; Les plus petites diffusent jusque dans les alvéoles où, soumises aux mouvements browniens (agitation moléculaire), elles sont projetées contre les parois.
- La taille des particules
Les particules doivent mesurer entre 0,5 et 10 microns. En deçà de cette taille, elles ne contiennent pas assez de produit et sont immédiatement réexpulsées hors de l'organisme à l'expiration. Plus grosses, elles ne pénètrent pas suffisamment dans le système respiratoire.
Pour mesurer la taille des particules, la référence est représentée par le diamètre aérodynamique massique médian (DAMM). Il intègre le diamètre géométrique, la forme et la densité des particules. Cette notion est essentielle car la masse de médicament contenue dans chaque gouttelette est proportionnelle au cube de son rayon. Autrement dit, une seule gouttelette de 10 µm contient la même quantité de médicament qu'un millier de gouttelettes de 1 µm.
Si le diamètre aérodynamique massique médian est supérieur à 5 µm, les particules se déposent dans la sphère ORL. Les dispositifs pour dépôt trachéobronchique produisent un aérosol dont la masse est majoritairement contenue dans des particules de 2 à 6 µm de diamètre. Entre 0,5 et 3 µm, les particules atteignent les bronchioles et les alvéoles. On parle alors de dépôt pulmonaire profond.
- La puissance des appareils
Pour que les séances d'aérosolthérapie soient tolérables et bien effectuées, des appareils puissants sont indispensables. D'un modèle à l'autre, le débit varie de 0,075 à 0,75 ml par minute ; pour un même volume de suspension inhalée, la durée d'une seule séance peut ainsi être multipliée par 10 !
- L'âge et l'état des voies respiratoires
Une obstruction bronchique, une capacité respiratoire limitée réduisent les possibilités de dépôt profond.
- L'interface
Embout buccal ou narinaire, masque facial ou nasal, l'interface constitue le lien entre le nébuliseur et le malade. A priori, on aurait tendance à favoriser une inhalation par le nez, or celui-ci filtre l'air inspiré et risque de réduire de moitié la quantité de principe actif disponible au poumon. Sauf cas particuliers, si le traitement est à visée pulmonaire il faut utiliser un embout buccal simple.
Indications
L'aérosolthérapie est utilisée pour traiter de nombreuses pathologies touchant les voies respiratoires.
- Les troubles pulmonaires
-#gt; L'asthme chronique ou aigu.
-#gt; La bronchopneumopathie chronique obstructive.
-#gt; La dilatation anormale et permanente des bronches.
-#gt; La mucoviscidose.
-#gt; La bronchite aiguë.
-#gt; Les pneumopathies communautaires.
-#gt; La pneumocystose.
-#gt; La bronchiolite aiguë du nourrisson.
- En ORL
-#gt; La laryngite aiguë sous-glottique de l'enfant.
-#gt; Les rhinites et sinusites chroniques.
-#gt; Les maladies otologiques chroniques (otites séromuqueuses et otites chroniques).
Avantages
-#gt; Administration du médicament directement sur l'organe à traiter.
-#gt; Action rapide car se produisant sur le lieu même de la pathologie.
-#gt; Diminution des effets secondaires liés à un passage systémique.
-#gt; Absence de dépôt de substances médicamenteuses dans d'autres organes (rein, foie...).
-#gt; Atteinte possible de zones d'accès réputées difficiles : sinus, petites bronches et alvéoles pulmonaires.
-#gt; Acquisition des gestes de coordination « mains-poumons » non nécessaire.
Inconvénients
-#gt; Matériel volumineux.
-#gt; Mélanges de produits à préparer extemporanément.
-#gt; Durée plus ou moins longue des séances.
-#gt; Dose réellement délivrée difficilement appréciable avec précision.
-#gt; Dépôt pulmonaire peu important.
-#gt; Le lieu d'application souhaité (sinus, sphère ORL, bronches, poumon profond...) doit être bien connu au préalable car il conditionne le choix du matériel, donc son efficacité.
-#gt; Coût relativement élevé.
-#gt; Peu de médicaments à AMM spécifiques pour les pathologies ORL.
POUR APPROFONDIR : De la dose prescrite à la dose efficace
Entre le volume de médicament prescrit et celui qui atteint effectivement l'organe à traiter, la différence est conséquente. On estime en effet que moins de 10 % de la dose placée dans la chambre de nébulisation arrive jusqu'aux poumons !
Pour déterminer la quantité de produit réellement déposée sur le site anatomique cible, la notion de doses est essentielle.
La dose utilisée
Elle correspond au volume du médicament auquel on ajoute le volume de solvant nécessaire à une bonne nébulisation (en général, il s'agit de 4 à 5 ml de sérum physiologique).
La dose nébulisée
Elle est égale à la différence entre la dose utilisée et le volume mort. Ce dernier, propre à chaque appareil et indiqué sur la notice, désigne la quantité de produit non nébulisée ou piégée dans la cuve et les tuyaux. Il varie de 0,6 ml à 2 ml et ne doit jamais dépasser 25 % de la dose nébulisée. Il faut donc prévoir un volume initial de solution au moins 4 fois supérieur au volume mort.
La dose inhalée
La dose inhalée renseigne sur le volume qui pénètre réellement dans l'organisme, tenant compte notamment des phases expiratoires où les pertes sont considérables.
La dose déposée
Ici, il faut distinguer les particules qui vont sur le site cible de celles qui se « perdent » sur les autres territoires. Avant qu'elles n'atteignent les petites bronches, les bronchioles ou les alvéoles, les particules ont pu se déposer sur les fosses nasales, l'oropharynx, la trachée et les grosses bronches.
EN PRATIQUE : LE CHOIX DE L'APPAREIL
AU COMPTOIR : « J'ai réutilisé les médicaments de mon aérosol »
« Vous vous souvenez, j'ai eu des séances d'aérosol il y a quelques mois. Comme il me restait des médicaments, j'ai eu l'idée de les réutiliser en les mettant dans un inhalateur en plastique rempli d'eau bouillante. Mais cette fois, contrairement à l'aérosol électrique, ça ne m'a rien fait du tout. »
Votre réponse
« Les inhalateurs en plastique sont seulement destinés à effectuer une fumigation. Il s'agit d'une technique distincte de l'aérosolthérapie par nébulisation qui requiert du matériel et des médicaments spécifiques. Allez voir votre médecin, c'est à lui de vous prescrire, si nécessaire, le modèle d'aérosol convenant à la pathologie qu'il aura diagnostiquée. »
Composition du matérie
l
Schématiquement, le matériel se compose d'un générateur, d'un nébuliseur (coupelle dans laquelle on place le liquide à atomiser) et d'un circuit reliant le nébuliseur à l'interface (zone de contact avec le patient).
Idéalement, il devrait présenter plusieurs caractéristiques.
-#gt; Un débit de nébulisation élevé.
-#gt; Une perte d'aérosol limitée.
-#gt; Un volume résiduel faible.
-#gt; Une répartition granulométrique adaptée au site à traiter.
-#gt;Un faible encombrement.
-#gt; Une sonorité nulle.
-#gt; Une interface facilement ajustable.
Actuellement, le panel de matériels disponibles relève de l'un des deux grands principes : pneumatique ou ultrasonique (piézoélectrique).
Aérosols pneumatiques
Ce sont les plus anciens et toujours les plus employés. Leur fonctionnement repose sur l'utilisation de l'effet Venturi, théorie physique selon laquelle un liquide se transforme en fines gouttelettes lorsqu'il est soumis à un gaz projeté sous pression. Il existe des modèles de poche à membrane vibrante avec batterie, pour les voyageurs. Ils sont réservés à la vente aux patients (non remboursée).
Des variantes de l'aérosol pneumatique simple améliorent ses capacités.
- Les aérosols pneumatiques à double effet Venturi
Ils offrent une meilleure nébulisation durant l'inspiration et une diminution du volume perdu pendant l'expiration. Ils raccourcissent la durée de la séance par augmentation du débit et réduisent les pertes de principe actif.
- Les aérosols pneumatiques soniques
On adjoint au générateur pneumatique un vibreur qui émet une onde sonore audible et périodique de 100 Hz. Le but est de mettre en mouvement des particules de 1 à 5 µm pour qu'elles pénètrent jusqu'aux sinus, zones inaccessibles avec un appareil pneumatique simple. Les aérosols pneumatiques soniques sont donc destinés à traiter les pathologies ORL et plus particulièrement les sinusites.
La position « sonique » ne fait que s'ajouter au système de nébulisation pneumatique. Ce n'est pas une fonction génératrice de particules. Un appareil sonique seul n'existe pas. La position « sonique » ne produit pas de brouillard, ne change pas la granulométrie, mais modifie à la sortie du nébuliseur le mode de diffusion des particules.
- Les aérosols pneumatiques manosoniques
Là encore, ils n'agissent pas sur le mode de production des particules micrométriques mais sur leurs diffusions dans les organes. Dérivés des appareils pneumatiques soniques, ils ajoutent une surpression qui autorise, lorsque le patient déglutit, le passage de particules de l'arrière des fosses nasales vers les cavités tubotympaniques.
Ils sont affectés au traitement des dysfonctionnements tubaires et des otites séreuses ou séromuqueuses d'origine tubaire.
Aérosols ultrasoniques
Ici, pas de compresseur d'air mais un quartz qui, lorsqu'il se met à vibrer silencieusement à haute fréquence (1,2 à 2,4 MHz selon les marques) au contact du nébuliseur, induit la formation d'un brouillard.
Les ultrasoniques ou piézo-électriques sont constitués de plusieurs éléments.
-#gt; Un quartz générateur de vibrations à hautes fréquences (1,2 à 2,4 MHz) silencieuses. La vitesse de nébulisation est modulable. En faisant varier l'amplitude de vibration du quartz on diminue la durée de la séance.
-#gt; Une chambre remplie extemporanément d'eau.
-#gt; Une coupelle à médicament ou nébuliseur dans laquelle est placé le mélange médicament-solvant. Attention au risque de dénaturation du médicament avec les anciens modèles « simple cuve » !
-#gt; Une tubulure qui relie le nébuliseur à l'interface (masque ou embout).
- Améliorations
Les fabricants ont mis au point des appareils équipés de fonctions supplémentaires à partir du modèle ultrasonique classique.
-#gt; Des appareils avec ventilation intégrée et réglable sont particulièrement adaptés à une technique passive (nourrissons, enfants de moins de 5 ans) et aux insuffisants respiratoires graves. Ils assurent une délivrance en continu des particules.
-#gt; Des appareils ultrasoniques soniques destinés au traitement des sinusites.
Fonctions spécifiques
- Nébulisation intermittente ou à la demande
Cette fonction autorise une prise uniquement pendant la phase inspiratoire. Ainsi la quantité médicamenteuse perdue est moindre, la dispersion dans l'environnement diminue, la quantité prise par le malade augmente. Ces nébuliseurs dosimétriques sont particulièrement indiqués lorsque les produits sont onéreux.
- Contrôle de la dose
A l'intérieur de la coupelle à médicaments, sous le couvercle, un dôme crée un volume qui empêche la dispersion des particules émises. Elles sont alors véhiculées plus facilement vers la sortie et donc vers l'interface.
- Visualisation du débit inspiratoire
Un système de diodes colorées incitatives affiche à chaque inhalation le niveau de débit inspiratoire du patient.
- L'humidification
En cas de bronchiolite du nourrisson ou pour améliorer la clairance ciliaire des bronches des trachéotomies, on utilise des appareils à cuve de grande contenance (#gt; 250 ml), le plus souvent ultrasoniques, qui nébulisent en continu du sérum physiologique (générateur de vapeur). Dans ce cas, on n'emploie pas d'interface, la tubulure est juste placée à une dizaine de centimètres du visage du patient.
- Le réchauffage
Pour augmenter le confort du patient, un filament chauffant porte le brouillard émis à une température d'environ 37 °C. Le chauffage n'est pas recommandé en nébulisation, mais seulement pour l'humidification.
- Des appareils transportables
De petite taille, ils se branchent sur le secteur ou sur un allume-cigares et facilitent un usage en tout lieu.
Quelle interface délivrer ?
Le penchant naturel à délivrer systématiquement, quelle que soit la pathologie, un masque facial n'est pas forcément pertinent. Il s'agit même d'un non-sens physiologique car le nez filtre l'air inspiré et diminue de moitié la quantité de médicaments atteignant les poumons.
- Le masque facial : il n'est recommandé qu'aux personnes ayant des difficultés à n'inspirer que par le nez ou la bouche (nourrissons, jeunes enfants, personnes âgées), en cas de crise d'asthme sévère et dans le traitement des laryngites de l'enfant. Dans ces cas et seulement dans ces cas, le masque facial peut être délivré avec n'importe quel matériel.
- L'embout buccal : pour le traitement des affections bronchopulmonaires et des laryngites de l'adulte, l'embout buccal est adapté aux appareils pneumatiques et ultrasoniques classiques.
- L'embout nasal : placé dans le nez, il est réservé au traitement des rhinites et sinusites. Il n'est délivré qu'avec les appareils à fonction sonique.
- L'embout narinaire : interface qui s'applique sur les narines sans pénétrer dans le nez, favorise la surpression dans les fosses nasales. C'est l'article de choix des pathologies tubotympaniques avec appareils manosoniques.
Les accessoires supplémentaires
- Le filtre expiratoire permet d'éviter la diffusion dans l'atmosphère de particules éventuellement toxiques pour l'entourage (pentamidine, antibiotiques...).
- Le flacon doseur : caractéristique d'un nébuliseur, il est utilisé pour préparer le volume de solution nécessaire à la nébulisation.
POUR APPROFONDIR : Principes de fonctionnement des aérosols
Aérosol pneumatique
Un compresseur (ou générateur) produit de l'air comprimé et l'achemine jusqu'au nébuliseur par un fin tuyau. Là, le liquide à nébuliser est aspiré et projeté contre un déflecteur (ou impacteur) ; les particules micrométriques sont fabriquées. Ensuite, elles sont évacuées et entraînées naturellement par le courant d'air comprimé vers l'interface.
Aérosols ultrasoniques
Les ultrasons créent des ondes de pression qui progressent jusqu'à la surface liquidienne et la font éclater. C'est le phénomène de cavitation. La taille des particules émises dépend de la fréquence de vibration du quartz mis en place par le fabricant. Elle est donc fixe pour un appareil donné.
A l'origine, les appareils étaient constitués d'un système de nébulisation intégré, ce qui présentait un inconvénient majeur : le risque de dégradation du principe actif par élévation trop importante de la température.
Aujourd'hui, la quasi-totalité des modèles sont « double cuve », c'est-à-dire qu'ils comportent entre le quartz et le nébuliseur une chambre remplie d'eau. La vibration du quartz est transmise au liquide à atomiser via cette solution « tampon ». Dès lors, le médicament n'étant pas directement en contact avec le quartz, aucune élévation de température à risque n'est constatée.
EN PRATIQUE : LES MÉDICAMENTS
AU COMPTOIR : « Un précipité s'est formé en mélangeant les médicaments »
« En mélangeant les produits pour ma séance d'aérosol, un précipité est apparu. Je ne peux plus faire fonctionner l'appareil correctement. »
Votre réponse
« Sauf indication contraire du médecin qui vous a prescrit les médicaments, il ne faut jamais mélanger plusieurs produits dans la coupelle de nébulisation. Refaites vos séances en nébulisant les médicaments les uns après les autres, même si cela vous paraît plus long et fastidieux. »
Les médicaments nébulisables
Actuellement, une dizaine de médicaments bénéficient d'une autorisation de mise sur le marché. Quatre seulement sont pour l'instant à délivrance officinale, en attendant les sorties de la réserve hospitalière.
Aucun d'entre eux n'a reçu d'indication stricto sensu sinusale ou tympanique et, selon un rapport de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé publié en juillet 2004, aucune étude ne montre l'intérêt des antibiotiques locaux administrés par aérosolisation dans les infections nasales ou sinusiennes.
La majorité des prescriptions se fait donc hors AMM !
Les médicaments avec AMM
Ils appartiennent à sept familles.
- Bronchodilatateurs
-#gt; Atrovent (bromure d'ipratropium), anticholinergique, entraîne par effet parasympatholytique une relaxation du muscle lisse bronchique et une bronchodilatation.
-#gt; Bricanyl (terbutaline) et Ventoline (salbutamol), bêta-2-mimétiques, exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique.
Ils agissent rapidement (quelques minutes) et pendant 4 à 6 heures.
- Anti-inflammatoires
Pulmicort (budésonide), glucocorticoïde antiasthmatique, et Lomudal (cromoglycate de sodium), inhibiteur de la dégranulation du mastocyte, présentent en inhalation une action anti-inflammatoire marquée sur la muqueuse bronchique.
- Antibiotique
Tobi (tobramycine) est un aminoside actif sur Pseudomonas æruginosa, Hæmophilus influenzæ et Staphylococcus aureus.
- Anti-infectieux
Pentacarinat (iséthionate de pentamidine), dérivé organique de synthèse, est doué de propriétés trypanocides sur Trypanosoma gambiense et rhodesiense, mais est également actif sur les leishmanies et sur Pneumocystis carinii.
- Enzyme mucolytique
Pulmozyme (dornase alfa), enzyme obtenue par génie génétique, hydrolyse l'ADN du mucus et diminue la viscosité des expectorations des patients atteints de mucoviscidose.
- Décongestionnant des voies aériennes supérieures
Goménol, à base de dérivés terpéniques, est contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.
- Vasodilatateur
Ventavis (iloprost) est destiné au traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire primitive.
Les médicaments sans AMM
Bien que dépourvus d'AMM, on utilise également, par empirisme, des médicaments reconnus comme efficaces.
Réglementairement, la dispensation d'une spécialité sans AMM pour une administration par voie inhalée par nébuliseur engage l'entière responsabilité du pharmacien. Elle ne donne en principe pas droit au remboursement.
Pour éviter tout risque de bronchospasme sévère quand on les utilise, le pH de la solution finale doit être proche de 7,4 (risque d'irritation bronchique en cas de pH acide ou alcalin) et l'osmolarité de 300 mOsm/l (les solutions hypotoniques comme l'eau distillée ou hypertoniques peuvent déclencher une toux). Là encore, on distingue plusieurs catégories.
-#gt; Un bronchodilatateur : Adrénaline (épinéphrine), utilisé dans le traitement des laryngites aiguës de l'enfant.
-#gt; Des anti-inflammatoires : Célestène (bêtaméthasone), Hydrocortisone.
-#gt; Des fluidifiants : Mucomyst (acétylcystéine), Mucofluid (mesna) et Surbronc (ambroxol).
-#gt; Des antibiotiques : Colimycine (colistine), Nebcine (tobramycine), Nétromicine (nétilmicine), Gentalline (gentamicine), Amiklin (amikacine), Lincocine (lincomycine) et Fortum (ceftazidime).
Les médicaments à ne jamais nébuliser
-#gt; Aucun autre médicament ne doit être employé, il risque au mieux d'être détruit pendant l'opération de chauffage, au pire d'être dangereux. Quel que soit le type de générateur choisi, les produits huileux (sauf Goménol soluble, qui a une AMM) sont à éviter du fait du risque de pneumopathie lipidique.
Attention particulièrement aux huiles essentielles ! Présentées sous forme de solutions ou d'émulsions pour fumigation, Aromasol, Balsofumine, Balsolène, Calyptol Inhalant ou encore Essence algérienne sont certes destinées aux traitements de pathologies ORL, mais uniquement par dilution dans de l'eau chaude.
-#gt; Les produits renfermant des sulfites comme certains antibiotiques (Nétromicine injectable) ou certains corticoïdes (Betnesol) devraient être prohibés car ils sont susceptibles de provoquer de graves réactions allergiques.
-#gt; Certaines spécialités (Ventoline, Bricanyl) existent à la fois sous forme injectable et sous forme nébulisable par aérosolthérapie. Elles sont bien distinctes et ne doivent pas être substituées l'une à l'autre. En effet, les concentrations, les excipients, voire le pH et l'isotonie peuvent différer et être à l'origine d'effets secondaires.
-#gt; Les corticoïdes injectables, lorsqu'ils sont nébulisés, passent rapidement dans le sang, générant les mêmes effets systémiques qu'une intraveineuse.
-#gt; L'eau pure et les solutés hypotoniques ne doivent pas être nébulisés.
Les mélanges que l'on peut faire
Mélanger plusieurs médicaments dans une même cuve présente un risque d'incompatibilité, de formation de précipité, de modifications des caractéristiques des gouttelettes formées.
La règle est donc de conseiller la nébulisation d'un seul médicament à la fois.
Si nécessaire, il convient d'utiliser des mélanges qui ont fait l'objet d'études de stabilité.
Le plus souvent déconseillés dans les appareils ultrasoniques, les mélanges s'effectuent préférentiellement dans les pneumatiques.
Les mélanges à ne jamais effectuer
Pentacarinat et Pulmozyme s'utilisent toujours seuls, avec comme unique adjuvant leur solvant propre. Pentacarinat précipite en présence de sérum physiologique.
Les associations suivantes posent aussi problème :
-#gt; Corticoïdes et antibiotiques (risque de précipité).
-#gt; Antibiotiques de la famille des aminosides (Gentalline, Nebcine, Nétromicine...) et tout autre antibiotique.
-#gt; Acétylcystéine et antibiotiques ou corticoïdes.
POUR APPROFONDIR : Les médicaments qui sortent de la réserve hospitalière
Plusieurs spécialités indiquées en aérosolthérapie sortent de la réserve hospitalière.
Leur dispensation s'effectuera alors en officine au fur et à mesure de leur inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Tant qu'ils ne sont pas inscrits sur cette liste, il n'y a pas d'autre moyen pour les patients que de se les procurer dans une pharmacie hospitalière.
Les listes des médicaments qui ne sont plus réservés à l'usage hospitalier et des spécialités ayant fait l'objet de demandes d'inscription sur la liste des médicaments remboursables en ville sont régulièrement remises à jour et consultables sur http//afssaps. sante.fr.
- Atrovent (bromure d'ipratropium) 0,5 mg/1 ml Adultes ; 0,5 mg/2 ml Adultes ; 0,25 mg/1 ml Enfants ; 0,25 mg/2 ml Enfants ; Bricanyl (terbutaline) 5 mg/2 ml ; Ventoline (salbutamol) 5 mg/ml ; 1,25 mg/2,5 ml ; 2,5 mg/2,5 ml ; 5 mg/2,5 ml ne seront délivrables que sur prescription émanant d'un pneumologue ou d'un pédiatre.
Ces médicaments peuvent être administrés par tous les médecins intervenant en situation d'urgence ou dans le cadre d'une structure d'assistance médicale mobile ou de rapatriement sanitaire.
Leur sortie est prévue pour la fin de l'été 2005.
- Pulmozyme 2 500 UI/2,5 ml (dornase alfa) et Tobi 300 mg/5 ml (tobramycine) nécessiteront une prescription initiale hospitalière semestrielle.
- Ventavis 10 µg/ml (iloprost) nécessitera une prescription hospitalière d'un spécialiste ou service spécialisé en pneumologie ou en cardiologie.
EN PRATIQUE : LE DÉROULEMENT DE LA SÉANCE
AU COMPTOIR : « Je n'ai pas bien compris comment utiliser l'aérosol »
« J'ai loué cet appareil pour réaliser des séances d'aérosol hier soir. Je me sentais tellement mal que je ne suis pas sûr d'avoir compris le mode d'emploi. »
Votre réponse
« Normalement vous auriez dû trouver une fiche explicative avec le matériel que vous nous avez loué. Je vais vous en fournir une nouvelle. Pour plus de sûreté, je préfère que nous voyions ensemble les particularités de l'appareil et comment bien l'utiliser. »
Préparer l'appareil
-#gt; Après s'être lavé les mains, préparer soigneusement l'appareil et le mélange.
-#gt; Suivre point par point la prescription du médecin et le guide d'utilisation normalement fourni par le fabricant.
-#gt; Vérifier que le générateur d'aérosol et les consommables (tubulures, coupelles, interfaces) sont compatibles.
-#gt; S'assurer que l'appareil correspond bien à la pathologie à traiter : pneumatique ou ultrasonique pour des problèmes bronchopulmonaires, pneumatique sonique ou ultrasonique sonique pour des affections sinusiennes, pneumatique manosonique pour des troubles tubotympaniques.
-#gt; Avant la première utilisation, il est recommandé de stériliser les consommables à l'eau bouillante.
-#gt; Pour les ultrasoniques « double cuve », remplir d'eau déminéralisée la partie située sous la coupelle, jusqu'au niveau indiqué. Puis verser dans la coupelle à médicament le principe actif et la dose de solvant nécessaire.
Diluer correctement
Le mélange doit être réalisé extemporanément avec des produits stériles. Pour cette raison et pour éviter tout risque de prolifération microbienne, il est déconseillé de réutiliser une ampoule ouverte lors de la séance précédente.
Veiller à employer les solvants compatibles avec les médicaments ; tous ne sont pas solubles dans le sérum physiologique.
Ensuite, diluer (si nécessaire) correctement. La quantité de médicament qui reste au fond de la coupelle quand il ne sort plus de gouttelettes est le volume résiduel ou volume mort.
Pour un appareil donné, il est constant et doit être inférieur au quart du volume mis dans la cuve. En clair, le volume total à nébuliser (médicament + solvant) est d'environ 5 ml à 10 ml, soit 4 fois le volume mort.
Enfin, sauf indication précise du prescripteur, éviter de mélanger deux médicaments dans la même cuve pour la même séance.
Bien s'installer
Gare à l'impaction ! Pour y échapper, s'asseoir à une bonne hdiv. Ainsi, ni le tuyau ni la trachée ne formeront de courbes inutiles.
Pour une nébulisation à visée bronchique ou pulmonaire, adopter une position semi-assise, le buste légèrement penché vers l'arrière. Pour une nébulisation à visée ORL, opter pour la position assise.
Ensuite, selon la cible thérapeutique, amener l'interface adéquate jusqu'à la bouche ou jusqu'au nez.
S'il s'agit d'une pathologie bronchopulmonaire, l'embout buccal est de rigueur. Dans le cas d'une affection tympanique, on utilise un embout narinaire. Pour les sinus, on opte pour l'embout nasal.
Le masque n'est employé que chez les nourrissons, les jeunes enfants, les personnes âgées et chez toute personne ayant des difficultés à n'inspirer que par le nez ou par la bouche.
Respirer convenablement
L'efficacité de l'aérosolthérapie dépend beaucoup de la façon de respirer pendant l'inhalation.
Pour un dépôt dans les voies aériennes supérieures, l'inspiration doit être nasale et rapide. Pour que les particules descendent jusqu'aux bronches les plus profondes, effectuer de grandes inspirations et expirations entrecoupées de quelques secondes d'apnée. Ainsi, les particules heurtent moins dans la gorge et dans la trachée.
Anticiper les problèmes
-#gt; Si le patient désire tousser ou parler, interrompre momentanément la séance.
-#gt; En cas de dyspnée ou de toux importante déclenchée par la nébulisation, surtout chez un asthmatique, arrêter la séance et prendre contact avec le prescripteur.
Il peut s'agir de phénomènes allergiques, d'erreurs de prescription, de solutions à pH ou osmolarité inadaptés.
Une nouvelle tentative ne sera possible qu'avec son accord.
-#gt; En l'absence de brouillard, vérifier les tubulures, le volume et l'aspect du produit à nébuliser.
-#gt; Candidose oropharyngée, gêne pharyngée, dysphonie, raucité de la voix peuvent survenir avec les corticoïdes.
Elles seront prévenues par rinçage de la bouche à l'eau après inhalation.
Respecter une durée minimale
Sauf indication précise sur l'ordonnance, l'inhalation s'arrête au plus tard lorsque l'appareil ne produit plus de nuage, même s'il reste encore du liquide dans la coupelle.
La durée d'une séance d'aérosol ne dépasse pas 10 minutes chez l'enfant et 20 minutes chez l'adulte. Cette durée se calcule en divisant le volume de substance par le débit de l'appareil. Débrancher toujours l'appareil immédiatement après usage.
Nettoyer
Une fois l'inhalation terminée, ne pas garder de mélange pour le reste de la journée.
Laver méticuleusement le matériel afin de le débarrasser des résidus médicamenteux, des salissures et des micro-organismes.
Le principal risque d'infection provient de l'eau stagnante, qu'il faut éliminer à tout prix.
Les consommables équipés de tubulures à intérieur lisse sont plus faciles à nettoyer et donc moins vecteurs d'infection accidentelle.
Quatre étapes permettent de maintenir propres les appareils : nettoyage, rinçage, séchage et désinfection.
-#gt; Le nettoyage s'effectue à l'aide d'un liquide vaisselle que l'on passe à l'éponge sur toutes les pièces. Attention à ne pas endommager le quartz au fond des cuves des appareils ultrasoniques !
-#gt; Le rinçage s'effectue ensuite à grandes eaux.
-#gt; Le séchage se fait avec un linge propre.
-#gt; La désinfection fait appel à l'eau de Javel ou à un antiseptique à large spectre (eau de Dakin, chlorhexidine).
Il existe aussi des kits de désinfection.
Après un nouveau séchage, entreposer dans un endroit propre et sec.
Enfin, par mesure d'hygiène, les consommables (tubulures et interfaces) sont changés à chaque nouvel utilisateur.
POUR APPROFONDIR : Les devoirs du pharmacien
Lors de la délivrance d'un appareil générateur d'aérosol, il faut :
-#gt; S'assurer de la qualité et de la propreté du matériel fourni. Toutes les parties des articles qui ne sont pas en contact avec le malade sont soigneusement nettoyées et désinfectées.
-#gt; Veiller à la compatibilité entre le générateur et les consommables.
-#gt; Former et informer le patient des bonnes pratiques de nébulisation.
-#gt; Prévenir le malade des éventuels effets indésirables comme une crise de toux ou une dyspnée, et dans ces différents cas lui indiquer la conduite à tenir.
-#gt; Désinfecter ou faire désinfecter par le fabricant le matériel après chaque fin de période de location.
-#gt; En cas de panne ou de mauvais fonctionnement, assurer, sans nouvelle facturation, la réparation ou le remplacement dans un délai de 24 heures.
-#gt; Si besoin, livrer l'appareil.
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DES IDÉES DE VITRINES
Valorisez votre rôle éducatif à travers cette vitrine peu encombrante et très simple à réaliser. Elle offre deux avantages : informer sur une stratégie thérapeutique méconnue du grand public et dédramatiser le geste.
Réalisation
2 heures
Les fournitures
- Un ours en peluche
- Un tableau d'écolier
- De la craie
- Des papiers de couleurs
- Du fil de fer
- Des mini-pinces à linge ou pinces-crocodiles
- Du matériel d'aérosolthérapie
Les slogans
- « Inspirez, expirez ! »
- « Leçon d'aérosol »
- « Les aérosols, simples et efficaces »
Malin !
- Cette vitrine prend peu de place en largeur, mais prévoyez suffisamment de profondeur. Si vous ne souhaitez pas laisser voir l'intérieur de l'officine, vous pouvez tendre un papier de couleur ou un rideau en fond (1).
- Pour faire tenir le tuyau dans la patte de l'ours, enroulez autour de celle-ci deux morceaux de fil de fer (2) et coincez-les dans la paume.
Vous pouvez imprimer les lettres du slogan sur des feuilles (3) A4 de couleurs différentes et les suspendre à un fil de nylon par des mini-pinces à linge.
DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Protocole « zéro défaut » pour une hygiène irréprochable
L'aérosolthérapie nécessite une hygiène du matériel au-dessus de tout soupçon.
Mettez en oeuvre un protocole sécurisé et faites le savoir.
Le bon choix de vos partenaires
Que vous choisissiez d'acquérir votre propre matériel à louer ou que vous fassiez appel à un prestataire au coup par coup, choisissez vos interlocuteurs avec soin.
Parmi les arguments à privilégier : une fourniture rapide du matériel, une formation de base à l'officine sur le matériel retenu, un choix suffisamment fourni pour les accessoires (différentes tailles de masque pour adulte et enfant...) et une réponse rapide à toutes vos questions concernant le matériel.
De la délivrance au retour, fléchez le circuit
Fixez soigneusement avec votre équipe les procédures de nettoyage, désinfection, stockage, circulation, manipulation et transport des appareils d'aérosolthérapie, et couchez-les par écrit (à afficher à proximité du stock d'appareils ou de consommables ou dans le cahier spécifiquement dédié aux locations de matériel). Pour être respectées à la lettre, ces procédures doivent être simples et aisément contrôlables.
Parmi les points cruciaux : séparer géographiquement le matériel désinfecté de celui qui ne l'est pas (y compris pendant les transports), choisir un code couleur différent facile à repérer et mémoriser (par exemple un sticker rouge sur l'emballage du matériel à désinfecter et un bleu lorsque la désinfection a été faite).
LES MOTS POUR CONVAINCRE : Pas de délivrance sans explication !
La location d'un aérosol à un patient doit toujours être accompagnée d'une explication qui se doit d'être la plus pédagogique possible.
Oui, mais comment conjuguer simplicité, rapidité et efficacité ? Il suffit pour cela d'établir des phases de compréhension et de valider que le message a bien été compris par le patient à chaque phase.
Phase 1 : expliquer
Après la consultation, le patient a certainement besoin d'une confirmation supplémentaire sur l'opportunité d'avoir recours à cette méthode de traitement inhabituelle. A vous d'en expliquer le but. « Le but de l'aérosolthérapie est de créer un fin brouillard de médicament se déposant directement sur le foyer malade pour le soigner. »
Phase 2 : montrer
« Pour bien fixer vos idées et illustrer mon propos, le plus simple est que je vous montre l'appareil et vous explique en même temps son principe de fonctionnement. »
Phase 3 : mettre en situation
Cet étape consiste à placer les différents éléments en situation, c'est-à-dire à connecter les tuyaux au masque et à l'appareil.
A ce niveau, il est utile de vérifier la bonne compréhension de la manipulation en posant à votre patient des questions comme : « Voulez-vous que je vous explique ou préférez-vous essayer vous-même ? » D'ailleurs, faites en sorte que le patient manipule le dispositif sous vos yeux, c'est toujours instructif pour repérer les éventuelles erreurs d'utilisation.
Phase 4 : aborder les autres points
Et ils sont nombreux ! Parlez du temps d'utilisation de l'appareil, des indices de bon fonctionnement ou des raisons qui peuvent faire que cela ne marche pas bien, de la durée du traitement et enfin de l'entretien des consommables. N'oubliez pas de rappeler la date de retour du matériel en précisant que le masque appartient définitivement au patient.
DOCUMENTEZ-VOUS
LIVRES
L'aérosolthérapie par nébulisation
Bertrand Dautzenberg, Patrice Diot - éditions Margaux Orange
Cet ouvrage très complet répond de façon extrêmement précise et pratique à toutes les questions que suscite l'aérosolthérapie. Y sont abordés l'histoire, la physique des aérosols, les médicaments, les appareils disponibles mais aussi l'hygiène et les aspects administratifs liés à l'utilisation de cette technique. Les propositions de bonnes pratiques de l'aérosolthérapie par nébulisation - issues des assises nationales qui se sont déroulées en avril 1997 - y figurent également. Illustré de schémas clairs, ce livre constitue la référence en la matière.
Tarex 2004-2005
Répertoire professionnel - éditions Vidal
Le « Tarex » est l'outil pratique au comptoir par excellence pour tout ce qui est du domaine réglementaire et administratif. Il comprend la liste des générateurs d'aérosol et nébuliseurs inscrits sur la Liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale. Bien entendu, toutes les modalités de prise en charge et de tarification sont détaillées dans les tableaux correspondants. Une nouvelle mise à jour est prévue en février 2005.
INTERNET
Groupe aérosol-thérapie (GAT)
Le Groupe aérosol-thérapie contribue à la diffusion des connaissances dans le domaine de l'aérosolthérapie, propose des réunions de formation continue à destination des pharmaciens et s'intéresse à la réactualisation des bonnes pratiques et rédige des fiches de bon usage.
A ne pas réutiliser
Selon les bonnes pratiques de l'aérosolthérapie par nébulisation, les conditionnements sont destinés à une seule séance d'aérosol, quelle que soit leur contenance. Pas question de réutiliser un mélange préparé dès le matin pour la séance du soir, même
si la solution est conservée au réfrigérateur tout au long de la journée. Il faut donc ouvrir un nouveau flacon ou une nouvelle
ampoule à chaque fois.
Particularités de Pentacarinat
Médicament prescrit en seconde intention (après Bactrim) dans la prévention des infections à Pneumocystis carinii chez l'immunodéprimé, notamment chez le patient infecté par le VIH à risque de pneumocystose, Pentacarinat s'utilise préférentiellement avec Respirgard II, un nébuliseur à usage unique ne devant pas être réemployé. Il doit être associé à un générateur pneumatique ou ultrasonique. Comme Respirgard II n'est pas disponible en France, tout appareil ayant les mêmes caractéristiques peut être employé à condition que la granulométrie ait été validée avec une solution de pentamidine. Cet appareil doit lui aussi être à usage unique et posséder un embout buccal d'inhalation, un filtre expiratoire, un diamètre massique moyen de 1,4 micron, un recyclage des grosses particules dans le réservoir. Toxique, Pentacarinat requiert des circuits de nébulisation munis d'un filtre expiratoire pour protéger le personnel soignant. En outre, toujours pour se protéger, ce dernier doit porter un masque. En cas d'emploi d'un appareil réutilisable, la stérilisation ou le changement du réservoir et du
circuit à chaque séance sont indispensables.
En cas de non-fonctionnement
Le nébuliseur ne fonctionne pas bien ? Un check-up de la liste des anomalies s'impose.
-#gt; Les tubulures sont-elles connectées de façon correcte ? - Pour les nébuliseurs pneumatiques de base, il n'y a qu'une seule tubulure reliant la sortie du compresseur « pression » au nébuliseur. - Un sonique est muni d'une seconde tubulure qui rejoint la sortie « vibration ». - En plus de la tubulure reliée à l'embout buccal, un ultrasonique peut accueillir une seconde tubulure reliée à un système de ventilation à l'entrée du nébuliseur.
-#gt; S'il y a une double cuve, a-t-on pensé à verser de l'eau entre le quartz et la coupelle de nébulisation ?
-#gt; Le débit de nébulisat est-il suffisant ? Le réglage du débit n'est pas possible sur les appareils pneumatiques, à la différence des ultrasoniques. La vitesse de nébulisation doit être spécifiée par le prescripteur ou, à défaut, réglée sur une position moyenne.
-#gt; La quantité de solution à inhaler est-elle suffisante ? - Le mélange peut avoir été mal dilué au départ. - Une incompatibilité a également pu se produire.
Deux fiches
-#gt; Une fiche d'hygiène Rédigez de façon claire et concise une fiche concernant les mesures d'hygiène du matériel que vous délivrez. Rappelez par exemple que le matériel est nettoyé et désinfecté avec des produits respectant les normes en vigueur à chaque entrée et sortie de l'officine. Remettez systématiquement cette fiche au patient en la fixant par exemple sur l'emballage du matériel délivré.
-#gt; Une fiche de satisfaction Lors du retour du matériel, demandez au patient de remplir une « fiche de satisfaction » dans laquelle vous proposerez au maximum 5 à 10 questions fermées pour savoir quel jugement votre client porte sur la qualité du matériel, sa facilité d'emploi et votre prestation. Les réponses à cette fiche vous permettront d'affiner votre stock et d'améliorer votre service.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
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