INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Clause combat
Actualité
Enquête
On pensait que l'IVG avait atteint l'âge de raison. Il n'en est rien. Trente ans après, elle suscite encore la polémique et soulève les passions. Depuis juillet 2004, elle est devenu « ambulatoire » et fait resurgir la question de la clause de conscience demandée notamment par l'ordre des pharmaciens.
Nous sommes en 1974. Simone Veil, inflexible devant 481 députés, dont 9 femmes, présente son projet de loi sur l'interruption volontaire de grossesse (IVG) : « Je voudrais tout d'abord vous faire partager une conviction de femme - je m'excuse de le faire devant cette Assemblée presque exclusivement composée d'hommes : aucune femme ne recourt de gaieté de coeur à l'avortement. Il suffit d'écouter les femmes... »
« Avant 1974, la loi était criminelle, elle tuait les femmes, souligne l'historien Jean-Yves Le Naour, div d'une Histoire de l'avortement. Nous vivions dans un état de barbarie. Aujourd'hui l'IVG est devenu un droit, mais il est sans cesse menacé, fragile. » Marie-Laure Brival, gynécologue-obstétricienne, responsable de la planification familiale et de l'IVG à la maternité des Lilas et vice-présidente de l'Association nationale des centres d'IVG et de contraception, a les mêmes inquiétudes : « Nous avons une loi qui tient depuis 30 ans, contrairement à la Pologne où elle a été purement et simplement supprimée en 1992. Mais l'Etat assimile l'avortement à un échec de la contraception [malgré la contraception, 200 000 avortements sont recensés chaque année en France], alors qu'il doit être considéré comme un moyen pour les femmes de gérer leur fécondité. »
L'IVG ambulatoire relance le débat.
Au Planning familial, une animatrice ne cache pas sa satisfaction depuis l'autorisation de la dispensation de la mifépristone de ville : « Les femmes préfèrent nettement l'IVG en ville à l'hospitalisation. De plus, l'effet positif, c'est que les femmes n'attendent plus aussi longtemps quand elles s'aperçoivent qu'elles ont un retard... »
A l'officine, cette autorisation a pourtant relancé le débat. Car si les médecins ont la possibilité de recourir à la clause de conscience (article L. 2212-8 du CSP, qui s'étend aux sages-femmes, aux infirmiers et aux auxiliaires médicaux), à condition de communiquer immédiatement à l'intéressée le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention, ce droit n'est pas reconnu aux pharmaciens. Sollicité par les pouvoirs publics sur les conditions de réalisation des IVG hors établissement de santé, l'Ordre avait émis un avis favorable en mars 2002. Cependant, le conseil central A avait posé comme condition préalable que le pharmacien d'officine bénéficie également de la clause de conscience. « On comprendrait mal que le pharmacien d'officine, maintenant impliqué, soit le seul professionnel de santé à qui on ne reconnaît pas une telle clause », déclarait à l'époque Christian Blaesi, son président. La DGS ne l'a pas compris ainsi, en s'appuyant sur le fait qu'il n'y aurait pas de délivrance directe à la patiente. Isabelle Adenot, qui lui a succédé depuis, regrettait dans nos colonnes cette prise de position de la DGS : « On aurait pu prévoir le même système que le médecin. A charge pour le pharmacien d'indiquer quel autre confrère pourrait dispenser le produit. » L'Ordre a depuis réitéré sa demande mais il n'y a guère d'espoir de la voir aboutir...
Pour pratiquer une IVG hors établissement de santé, le médecin de ville - impérativement un gynécologue ou un médecin ayant une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé - doit au préalable passer une convention avec un établissement de santé autorisé à pratiquer des IVG. Ce dernier en adresse une copie à l'agence régionale de l'hospitalisation et à la DDASS dont il dépend. Parallèlement, le médecin transmet copie au conseil départemental de l'ordre des médecins, au conseil régional de l'ordre des pharmaciens et à la CPAM dont il relève. Dans le cadre de la convention passée, l'établissement de santé doit assurer l'information et la formation des médecins concernés.
La prise de médicaments doit être effectuée en présence du médecin lors des consultations. En aucun cas les médicaments ne sont remis à la patiente pour une prise ultérieure en dehors du cabinet. La prise au domicile est donc exclue. Les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG auront été au préalable commandés par le médecin auprès du pharmacien de son choix.
Le pharmacien doit assurer la continuité des soins.
L'Association française des pharmaciens catholiques (AFPC) est régulièrement interrogée par des titulaires et des adjoints pour savoir si le droit de refus de délivrance de ce produit est possible. L'AFPC prétend que deux divs (cependant non inscrits dans la loi) tendent à accorder ce droit. Le premier, une charte d'éthique commune aux professions s'exerçant en relation directe avec la personne humaine, a été signée en janvier 1999 par les représentants de la profession. Cette charte souligne l'attachement des pharmaciens aux principes universels de la Déclaration des droits de l'homme, dont les articles 18 et 19 reconnaissant les libertés de pensée, de conscience et d'opinion. Le second div est un code d'éthique rédigé par la Fédération internationale pharmaceutique. Il mentionne dans son article 9 que le pharmacien, en cas de conflit avec des croyances morales personnelles, doit assurer la continuité des soins en adressant le demandeur à un autre pharmacien.
« Le jour où un pharmacien sera poursuivi pour refus de vente de mifépristone, ces deux divs interviendront inévitablement pour la prise de décision du tribunal, prévient Jean-Philippe Delsart, président de l'AFPC. De plus, on ne peut oublier la décision selon laquelle tous les professionnels concernés par la pratique de l'IVG ont eu droit à cette liberté de refus au moment de la sortie de la loi Veil. Dans cette situation inédite qui conduit le pharmacien à apporter son concours à une interruption de grossesse, il semble difficilement acceptable qu'il soit aujourd'hui le seul à être exclu de cette même loi. Par ailleurs, si certains considèrent que l'obligation de délivrance de la mifépristone au seul médecin dégage le dispensateur de toute responsabilité, d'autres s'estimeront complices, au sens juridique du terme, d'un acte qu'ils réprouvent, même s'il est légal. La qualité de relation entre le pharmacien et le médecin et la démographie pharmaceutique sont tellement variées que pour certains il sera aisé d'orienter le prescripteur vers un autre confrère alors que, pour d'autres, il sera bien délicat d'opposer un refus à celui-ci. »
« Il faut retravailler les divs qui régissent la clause de conscience, pense Jérôme Paresys, président de la section D regroupant les pharmaciens adjoints. On ne comprend pas pourquoi le pharmacien serait considéré différemment des autres professionnels de santé ! Si la clause de conscience nous est accordée, il faut que le médecin puisse se rendre dans une autre officine. On doit faire en sorte qu'il y ait une homogénéité sur le territoire. » Pour M. Adida, pharmacien à Paris et membre de l'Association des pharmaciens juifs de France : « La position à adopter vis-à-vis de la clause de conscience devrait être souple : ce n'est pas la peine d'obliger des confrères à agir contre leurs convictions profondes. Je suis pour dans la mesure où cela ne nuit pas au malade et que la santé publique y trouve son compte. Moi, j'accepterai de délivrer au médecin car il y a des femmes qui se mettent dans des situations extrêmement douloureuses. » Même tolérance de la part de Yacoub Fadhel, pharmacien musulman, exerçant à Vénissieux : « Moi je délivrerai les médicaments, mais si des confrères ne veulent pas le faire je le comprendrais. Certains de mes confrères se demandent si l'embryon est une personne. Pour la Cour européenne, c'est non, mais pour les religions, c'est différent... »
Pour Maya Surduts, secrétaire générale de la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et à la contraception, ce questionnement de la part des pharmaciens n'est pas signe d'ouverture : « On n'arrête pas de faire des pas en avant et des pas en arrière. Pour que l'IVG en ville soit bien faite, il faut une bonne information, des moyens et une valorisation de l'acte ! » Cette demande des pharmaciens est inacceptable, selon Marie Laure Brival : « Les pharmaciens sont déjà très réticents à la contraception d'urgence et gratuite pour les mineures, si en plus ils veulent interpréter la loi sur l'IVG ambulatoire, cela fait une réticence en plus de celle des médecins ! »
« A terme, on va vers un déremboursement ! »
Jean Lamarche, membre du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, estimait sur le site Doctissimo.fr que « la moitié des pharmaciens des grandes villes et deux tiers sur Paris ne respecteraient pas la loi réglementant la contraception d'urgence, et s'affranchiraient ainsi de l'obligation de délivrer gratuitement une boîte de NorLevo à des mineures qui en font la demande ». Mais il est impossible de savoir si cette attitude est à mettre sur le compte d'un mauvais remboursement, d'une mauvaise information ou de convictions religieuses ou morales. Et Marie-Laure Brival de poursuivre : « Pour les femmes, l'IVG en ville est un progrès. Pour les gouvernants, c'est une source d'économie et une façon de se débarrasser du problème. A terme, on va vers un déremboursement ! »
« Cette autorisation qui permet la pratique de l'IVG ne manque pas de soulever de nombreuses questions d'ordre éthique aux professionnels concernés. L'avenir nous dira de quelle manière les médecins se sentent impliqués dans ce nouveau dispositif, comment ils reçoivent les obligations administratives afférentes et s'ils entendent prendre leur décision de manière isolée ou en concertation avec d'autres acteurs. Pour l'heure, il est certain qu'un des aspects fondamentaux dans ce débat pour notre profession passe par une avancée dans les relations entre le pharmacien et le médecin, relations à établir sur davantage de transparence et de confiance réciproque », conclut Jean-Philippe Delsart.
A savoir
Pour se procurer les médicaments nécessaires à la réalisation de l'IVG (spécialités Mifégyne et Gymiso), le médecin doit passer une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie d'officine de son choix. Cette commande doit mentionner :
- le nom, la qualité, le numéro d'inscription à l'Ordre, l'adresse, la signature du praticien ainsi que la date ;
- le nom des médicaments et le nombre de boîtes commandées ;
- la mention « usage professionnel » ;
- le nom de l'établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.
Trois questions à Hélène Gaumont-Prat, Professeur de droit à l'université Picardie, membre du Comité consultatif national d'éthique. « La clause de conscience ne doit pas vider la loi de son contenu »
Quel constat faites-vous 30 ans après la loi Veil ?
Sur le plan juridique, la loi a poursuivi une évolution favorable aux droits de la femme. Il ne faut pas oublier que le Code pénal de 1810 considérait l'avortement comme un crime et le punissait d'une réclusion à perpétuité ! On est parti de la notion de crime pour arriver à l'autorisation de l'IVG en 1974. A l'époque, le délai autorisé était de dix semaines. Le 23 novembre 2000, le Comité d'éthique a rendu un avis favorable à l'allongement du délai à douze semaines, et en juillet 2001 la loi a été promulguée, permettant à la mineure de se passer du consentement de ses parents et de pratiquer l'avortement médicamenteux. L'IVG a constitué un acquis fondamental et une révolution pour les femmes. Je trouve cependant que les chiffres sont trop élevés. Je pense que cela est dû aux obstacles qui empêchent la bonne application de la loi. Parmi ces obstacles, on trouve l'utilisation parfois abusive de la clause de conscience et la mauvaise information concernant la contraception. Cette information n'est pas suffisamment développée. Il n'y a pas de campagne pour la contraception et, dans l'esprit des jeunes filles, la publicité en faveur de la protection contre le sida n'a rien à voir avec la contraception, c'est simplement un moyen d'éviter le virus. Il y a pourtant eu des projets de campagnes publicitaires à la télévision, mais ils n'ont pas abouti...
Que pensez-vous de la clause de conscience dans le cadre de l'IVG en ville ?
La clause de conscience est prévue dans le Code de déontologie médicale, mais c'est très encadré. La loi permet de refuser de pratiquer l'IVG, mais elle impose de prévenir la femme de son refus « sans délai ». C'est-à-dire immédiatement, pour ne pas la retarder et faire traîner les choses. Le praticien doit communiquer aussitôt le nom d'un confrère susceptible de pratiquer l'intervention. C'est la même chose pour les établissements de santé. Si un établissement public peut invoquer ce refus, il ne peut le faire que si d'autres établissements sont en mesure de répondre aux besoins locaux. La clause de conscience doit exister mais à condition de ne pas vider de son contenu la loi sur l'avortement.
Faut-il l'accorder aux pharmaciens d'officine ?
Si elle est accordée aux pharmaciens, cela constituerait un obstacle supplémentaire ! Une question sur ce sujet avait été envoyée au ministre de la Santé en septembre 2003. Ce dernier avait répondu clairement que le pharmacien ne pouvait pas se prévaloir de la clause de conscience pour refuser la délivrance des produits de l'IVG ambulatoire parce qu'il ne connaît pas l'identité de la patiente et qu'il ne participe pas à l'acte de l'IVG. Et puis certains pharmaciens refusent déjà de vendre des contraceptifs et la pilule du lendemain. Ils sont passibles de sanctions. Le seul problème, c'est que les sanctions ne sont pas faciles à mettre en place. Une jeune fille n'a pas forcément le courage ni les moyens de faire un procès à l'officine qui lui a opposé un refus de vente.
Les cinq étapes d'une IVG en ville
Première consultation préalable (non comprise dans le forfait) :
- demande d'IVG ;
- information délivrée par le médecin sur l'IVG (notamment explication des techniques) et sur la possibilité d'avoir recours à un entretien psychosocial ;
- remise du « dossier-guide ».
Délai légal de réflexion d'une semaine.
Deuxième consultation préalable (comprise dans le forfait) :
- confirmation de la demande d'IVG et consentement écrit de la patiente ;
- explications du médecin de la procédure de l'IVG en ville ;
- remise par le médecin d'un document descriptif du protocole à respecter par la patiente ;
- fixation des dates de consultations comportant la prise de la mifépristone (Mifégyne) et du misoprostol (Gymiso).
Première consultation de prise de médicament (comprise dans le forfait) :
- prise de la mifépristone (Mifégyne) ;
- remise par le médecin à la patiente de la fiche de liaison. La patiente sera munie de cette fiche à chaque consultation ;
- facturation du forfait ;
- la déclaration - anonyme - de l'IVG est remplie et transmise à l'établissement de santé.
Seconde consultation de prise de médicament (comprise dans le forfait) ;
- prise du misoprostol (Gymiso) 36 à 48 heures après la prise de mifépristone (Mifégyne) ;
- une fiche de conseils sur les suites normales de l'IVG est remise à la patiente ainsi que les coordonnées téléphoniques utiles en cas d'urgence ;
- la fiche de liaison est mise à jour : un exemplaire est remis à la patiente, une copie est transmise à l'établissement de santé.
Consultation de contrôle (comprise dans le forfait) 14 à 21 jours après la prise de mifépristone (Mifégyne) ;
- contrôle de l'efficacité de la procédure ;
- la fiche de liaison est mise à jour : un exemplaire est remis à la patiente, une copie est transmise à l'établissement de santé.
Extrait de la circulaire DGS/DHOS/ DSS/DREES n° 2004 -569 (« Bulletin officiel » Santé social n° 2004/50).
IVG ambulatoire : L'information délivrée à la patiente
Une information, remise à la patiente lors de la première consultation médicale préalable, aborde notamment l'action et les effets secondaires des deux médicaments abortifs.
La mifépristone (Mifégyne) interrompt la grossesse : elle bloque l'action de la progestérone nécessaire au maintien de la grossesse, favorise les contractions de l'utérus et l'ouverture du col utérin. Le misoprostol (Gymiso), pris 36 à 48 heures après la Mifégyne, toujours en présence du médecin, augmente les contractions et provoque l'expulsion de l'oeuf.
Après la prise de mifépristone (Mifégyne), que peut-il se passer ?
Si un vomissement se produit dans les deux heures suivant la prise de ce médicament, il faut contacter le médecin afin de renouveler la prise si nécessaire. Dans la majorité des cas, la patiente peut mener ses activités habituelles. Elle peut quelquefois saigner, comme avec les règles, se sentir fatiguée. Il est possible qu'elle ressente quelques douleurs. Très rarement, elle peut saigner plus abondamment, avec des caillots, ressentir des douleurs ressemblant à celles des règles. Exceptionnellement, l'oeuf peut déjà être évacué à ce stade. Les saignements, plus ou moins importants, ne sont pas la preuve que la grossesse est arrêtée.
Après la prise de misoprostol (Gymiso), que peut-il se passer ?
Après la prise de misoprostol (Gymiso) au cabinet du médecin, il est préférable que la patiente soit accompagnée par une personne de son choix à domicile, où elle restera confortablement installée. Elle peut boire et manger. Les contractions provoquent des douleurs ressemblant à celles des règles, parfois plus fortes. Des médicaments contre la douleur sont généralement prescrits. Les saignements (risque d'échec de la méthode d'environ 5 %) peuvent se produire très vite après la prise du misoprostol, parfois plus tard : dans 60 % des cas, l'avortement (expulsion de l'oeuf) se produit dans les 4 heures suivant la prise de misoprostol ; dans 40 % des cas, dans les 24 à 72 heures.
Les saignements durent généralement une dizaine de jours. Si la patiente est inquiète ou si certains troubles surviennent (fièvre, douleurs persistantes, pertes importantes de sang persistantes, malaise), il faut appeler le médecin prescripteur. A défaut, ce sera l'établissement de santé dont le médecin a donné les coordonnées. La patiente ne doit jamais oublier la fiche de liaison dans chacune des se démarches.
Suites immédiates de l'IVG
La possibilité d'une nouvelle grossesse existe. Une contraception oestroprogestative (pilule) peut être commencée dès le lendemain de l'IVG. La visite de contrôle, 14 à 21 jours après avoir pris la mifépristone, permet de vérifier l'interruption de grossesse et l'absence de complication.
La feuille de soins ainsi que le décompte de remboursement (70 %) transmis par la caisse de Sécurité sociale seront aménagés de façon à préserver la confidentialité de l'IVG vis-à-vis de l'entourage*.
* Pour les mineures souhaitant garder le secret à l'égard de leurs parents ou lorsque aucun des parents n'a donné son consentement, une prise en charge anonyme et gratuite est prévue.
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !
