L'hypotension orthostatique - Le Moniteur des Pharmacies n° 2565 du 15/01/2005 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2565 du 15/01/2005
 

Cahier formation

l'essentiel L'hypotension orthostatique se définit comme une baisse de tension survenant dans les trois minutes qui suivent le passage à l'orthostatisme. Elle peut générer des syncopes avec risque de chutes. La principale étiologie est iatrogène. Les causes neurologiques sont beaucoup plus rares, et surviennent habituellement lors d'une maladie de Parkinson ou au décours d'un diabète. Le traitement de l'hypotension orthostatique commence par la recherche et l'éviction si possible des médicaments responsables. Dans les hypotensions d'origine neurologique, différents médicaments sont proposés et certains, comme la fludrocortisone, sont utilisés hors AMM. La midodrine, seule molécule réellement bien évaluée, est réservée à l'usage hospitalier. La dihydroergotamine, l'étiléfrine et l'heptaminol, fréquemment prescrits, ont des niveaux de service médical rendu insuffisants.

ORDONNANCE : Un malaise dû à une hypotension orthostatique iatrogène

Suite à la visite à domicile du médecin de garde appelé le matin pour des vertiges, Mme Andrée L., 74 ans, se présente l'après-midi à l'officine. Elle est accompagnée de son fils chez qui elle séjourne depuis la mort de son mari, la semaine dernière.

LA PRESCRIPTION

Dr Jean-Marie LILOU

Généraliste

2, rue de la Salle

78640 Villiers

Tél. : 01 41 55 44 22

78 1 99999 1

Le 12 janvier 2005

Mme Andrée L.

74 ans

Arrêt de Noctran.

Remplacer Cotareg 160/25 par

-#gt; Cotareg 80/12,5 :

1 comprimé le matin.

-#gt; Hept-A-Myl : 2 comprimés 3 fois par jour pendant 15 jours.

-#gt; Donormyl : 1 comprimé le soir, 8 jours.

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

- Mme Andrée L. n'habitant pas la région, elle rencontre pour la première fois l'équipe officinale. Veuve depuis quelques jours, elle a été accueillie chez son fils afin de ne pas rester seule.

Ce dont la patiente se plaint

- Habituée à vivre au calme dans un pavillon rural, Mme Andrée L. est parfois sujette aux insomnies lors des séjours chez son fils. Le récent décès de son mari a été un argument de plus pour demander en pleine nuit un somnifère à sa belle-fille. Le lendemain matin au lever, Mme Andrée L. a été prise d'un malaise passager (« tête qui tourne », « jambes en coton ») l'obligeant à se rallonger immédiatement. Depuis une quinzaine de jours, elle souffre de ce type de malaise au réveil, mais ce matin, cela l'a obligée à demander de l'aide.

Ce que le médecin lui a dit

- Le médecin appelé d'urgence a diagnostiqué une hypotension orthostatique, probablement imputable à la prise du Noctran ajouté au traitement de fond par Cotareg. Il a modifié son traitement antihypertenseur habituel et lui a conseillé de porter dès le réveil ses bas de contention et de reconsulter son médecin traitant dès son retour à domicile.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Aucune interaction médicamenteuse significative n'est à signaler sur l'ordonnance. Mme Andrée L. ne prend aucun autre médicament, prescrit par un médecin ou en automédication.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

AVIS PHARMACEUTIQUE

Les symptômes évoqués par Mme Andrée L. caractérisent une lipothymie. Dans son cas, le médecin suspecte une hypotension artérielle orthostatique consécutive à la prise du Noctran la veille au soir. Le diagnostic est essentiellement basé sur l'interrogatoire et la clinique (série de mesures de la pression artérielle, en position couchée et debout).

- Rôle déclenchant du Noctran

Le Noctran est un hypnotique associant trois principes actifs (une benzodiazépine et deux neuroleptiques), dont certains peuvent provoquer une hypotension orthostatique : l'acépromazine et l'acéprométazine. Cet effet indésirable se rencontre surtout en début de traitement et dépend de la susceptibilité individuelle du patient. En raison de la prise au milieu de la nuit, le comprimé peut ne pas être totalement éliminé de l'organisme au réveil, exposant la patiente à une grande fatigue diurne et à un réveil désagréable, à type de sensation ébrieuse et d'hypotonie musculaire. Quoi qu'il en soit, l'arrêt définitif de ce médicament s'impose, ce qui devrait suffire à corriger les symptômes.

- Prescription du Donormyl

Le choix du Donormyl en remplacement du Noctran est judicieux : appartenant à la famille des antihistaminiques H1, il ne présente pas de dépendance et ses effets indésirables sont largement réduits par rapport aux hypnotiques psychotropes. Son utilisation ponctuelle est bien tolérée et peut répondre parfaitement aux besoins de la patiente.

- Modification du traitement antihypertenseur

Le médecin de garde suspecte également le traitement antihypertenseur d'être à l'origine de l'hypotension orthostatique. Il choisit de diminuer temporairement la dose du Cotareg pour favoriser le retour de la tension à la normale. Il choisit de prescrire du Cotareg dosé à 80 mg de valsartan + 12,5 mg d'hydrochlorothiazide, en remplacement du dosage à 160 mg de valsartan + 25 mg d'hydrochlorothiazide. Une autre solution aurait été de prescrire le dosage intermédiaire 160 mg/12,5 mg.

Une réévaluation de la stratégie thérapeutique sera de toute façon réalisée lors d'une prochaine consultation chez le médecin traitant.

- Prescription de l'Hept-A-Myl

Malgré l'hypertension artérielle habituelle de Mme Andrée L., le médecin a prescrit un traitement par Hept-A-Myl pendant 15 jours. L'ajout d'un analeptique cardiaque à un antihypertenseur n'est pas contradictoire : Hept-A-Myl, à dose usuelle, ne semble pas augmenter la pression artérielle chez un sujet sain.

D'autres molécules sont disponibles, mais auraient été mal adaptées au profil de la patiente (Praxinor par exemple, proposé également dans les hypotensions orthostatiques, contient des stimulants caféinés susceptibles d'aggraver les insomnies).

- Port des bas de contention

Le port d'une contention élastique peut s'avérer utile car elle contribue à empêcher le sang de stagner dans les membres inférieurs. Pour être efficace, les bas ou collants de contention doivent être mis avant le lever.

Il suffira à Mme Andrée L. d'enfiler avant de se lever la paire de bas de contention qu'elle apportée chez son fils.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Cotareg 80/12,5 mg (valsartan/hydrochlorothiazide)

- Antihypertenseur associant un antagoniste de l'angiotensine II et un diurétique thiazidique indiqué lorsqu'une monothérapie antihypertensive par l'une de ces deux classes pharmacologiques s'est révélée insuffisante.

- La posologie est de 1 comprimé par jour le matin.

- Le pic de l'effet antihypertenseur est observé dans les 2 à 4 semaines.

-#gt; Hept-A-Myl 187,8 mg (heptaminol)

- Analeptique cardiovasculaire, sympathomimétique indirect, proposé dans les hypotensions artérielles orthostatiques, notamment lors des traitements psychotropes.

- La posologie est de 1 à 2 comprimés 3 fois par jour.

-#gt; Donormyl 15 mg (doxylamine)

- Antihistaminique de la classe des éthanolamines indiqué notamment dans les insomnies occasionnelles ou transitoires de l'adulte.

- La posologie peut varier de 1/2 cp à 2 cp le soir, au coucher.

- Ce médicament n'induit pas de pharmacodépendance, contrairement aux autres hypnotiques psychotropes.

INITIATION DU TRAITEMENT

Les mesures de la pression artérielle au chevet de la patiente sont caractéristiques d'une hypotension orthostatique. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire avant la modification et la mise en place du traitement.

SUIVI DU TRAITEMENT

- Pression artérielle

Il est vraisemblable que la normalisation de la pression artérielle orthostatique intervienne rapidement dans les jours suivant l'arrêt du Noctran. Si les symptômes de lipothymies se renouvellent, le médecin doit être prévenu afin de réévaluer le diagnostic.

La modification du traitement antihypertenseur nécessite également une vérification régulière de la tension artérielle de Mme L.

L'officine étant munie d'un autotensiomètre électronique à la disposition de la clientèle, Mme Andrée L. pourra, le temps de son séjour chez son fils, vérifier les chiffres de sa pression artérielle.

- Insomnies

Selon l'amélioration du délai d'endormissement ou de la qualité du sommeil de Mme Andrée L., il peut être envisagé de diminuer la dose de Donormyl à 1/2 comprimé au coucher. Il en est de même si apparaissent une somnolence durant la journée ou des effets anticholinergiques (constipation, sécheresse buccale, troubles de l'accommodation, etc.). Inversement, la posologie peut être portée à deux comprimés par jour en cas d'inefficacité.

La poursuite du traitement par Donormyl pendant plusieurs jours, voire quelques semaines, ne pose en principe pas de problème : en effet, il n'existe pas d'accoutumance ni de dépendance avec ce médicament.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Cotareg : prendre le comprimé le matin, au cours ou en dehors du petit déjeuner, mais toujours à la même heure et au même moment par rapport aux repas. Ne pas doubler la dose en cas d'oubli. -#gt; Hept-A-Myl : prendre la dernière prise vers 16 h pour éviter d'aggraver les troubles du sommeil. -#gt; Donormyl : à prendre 15 à 30 minutes avant le coucher.

CONSEILS À LA PATIENTE

Prévenir les malaises

-#gt; Surélever la tête du lit. En profiter pour aménager l'environnement immédiat du lit afin d'atténuer les conséquences en cas de chute : éloigner les parties angulaires des meubles, retirer les objets contondants, etc.

-#gt; Se lever lentement et en deux temps : rester en position assise sur le lit pendant une minute, puis se mettre debout lentement en ayant soin de se rasseoir à la moindre sensation vertigineuse. Il en est de même après un repas prolongé.

-#gt; En journée et dans la mesure du possible, éviter de faire la sieste couché mais préférer de courtes pauses dans un fauteuil. En effet, rester allongé trop longtemps peut être à l'origine d'une hypotension lors du passage à l'état debout et, de plus, provoquer ou majorer les troubles du sommeil (difficulté à s'endormir le soir, réveils nocturnes répétés...).

Autour du traitement

-#gt; Ne jamais accepter un médicament proposé par un membre de l'entourage sans avis médical. Des contre-indications ou des interactions peuvent exister avec le traitement en cours ou les pathologies existantes.

-#gt; Attention à la ressemblance des boîtes de Cotareg entre le dosage à 160/25 mg et celui à 80/12,5 mg ! Pour éviter tout risque de confusion, il est utile de rappeler au marqueur, sur le conditionnement extérieur, par exemple la mention « nouveau traitement » en gros caractères. Inciter Mme L. à ne pas conserver l'ancienne boîte de Cotareg au même endroit que la nouvelle boîte.

-#gt; En cas d'oubli de prise d'un comprimé de Cotareg le matin, prendre le comprimé oublié le plus tôt possible après s'en être aperçu. Toutefois, il est préférable de ne pas prendre d'antihypertenseur diurétique le soir : cela pourrait être à l'origine d'un réveil nocturne pour uriner. L'oubli exceptionnel d'un seul comprimé n'a généralement aucune conséquence sur les chiffres de la pression artérielle.

-#gt; Proscrire toute consommation d'alcool, susceptible d'interagir avec les antihistaminiques (Donormyl) en potentialisant leur effet sédatif et de favoriser les hypotensions orthostatiques.

-#gt; Porter les bas de contention dès le réveil jusqu'au soir pour favoriser le retour veineux.

Si l'insomnie persiste

-#gt; Boire une tisane relaxante le soir (Eschscholtzia, passiflore, aubépine, etc.) pour favoriser le sommeil et réserver la prise de café ou de thé au matin, pour les propriétés toniques et stimulantes de la caféine.

-#gt; L'utilisation de bouchons auriculaires d'insonorisation peut faciliter le sommeil de Mme L. si des bruits nocturnes dont elle n'a pas l'habitude la gênent.

-#gt; Des insomnies répétées devront faire l'objet d'une consultation médicale afin de dépister d'éventuels troubles dépressifs de Mme L., en rapport avec la disparition récente de son mari.

Par Vivien Veyrat, pharmacien, chargé d'enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-XI

PATHOLOGIE : Qu'est-ce que l'hypotension orthostatique ?

L'hypotension orthostatique est la diminution anormale de la pression artérielle lors du passage à la position debout (orthostatisme). Elle peut s'accompagner de malaise (lipothymie) voire d'une perte de connaissance (syncope).

DÉFINITION

L'hypotension orthostatique se définit comme une baisse de la pression artérielle systolique de plus de 20 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique de plus de 10 mmHg, survenant dans les 3 minutes après le passage en orthostatisme et qui n'est corrigée que par le retour en clinostatisme. Rarement maladie spécifique, l'hypotension orthostatique est le plus souvent une manifestation d'un trouble de la régulation tensionnelle dû à diverses causes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

En France, il n'existe aucune donnée fiable sur l'hypotension orthostatique. Les quelques études disponibles sont en général réalisées dans les populations âgées.

Le taux de prévalence augmente avec l'âge : il passe en moyenne de 5 à 7 % avant 65 ans, à 20 % entre 65 et 69 ans et à plus de 30 % au-delà de 75 ans ; mais l'âge avancé est souvent synonyme de polymédication, elle-même génératrice de l'hypotension orthostatique.

MISE EN JEU DE L'ARC BARORÉFLEXE 1. Chez le sujet normal, la baisse de la pression artérielle stimule les barorécepteurs aortiques et carotidiens. 2. La stimulation des barorécepteurs entraîne un effet inhibiteur du nerf pneumogastrique aboutissant à une tachycardie. 3. Elle entraîne également l'activation du centre vasomoteur bulbaire qui stimule la libération de noradrénaline et entraîne une vasoconstriction.

PHYSIO-PATHOLOGIE

L'hypotension orthostatique traduit le dérèglement des mécanismes assurant l'homéostasie tensionnelle lors du passage en position debout.

Adaptation physiologique à l'orthostatisme

Les forces liées à la pesanteur lors du passage brutal à l'orthostatisme provoquent normalement une accumulation d'environ 500 ml de sang dans le système veineux des jambes et du territoire splanchnique. Il en résulte une diminution transitoire du retour veineux cardiaque et donc du débit cardiaque. Conséquence : la pression artérielle diminue avec un risque d'hypoperfusion cérébrale.

- Arc baroréflexe

Chez le sujet sain, la diminution du retour veineux, du volume d'éjection systolique, du débit cardiaque et de la pression artérielle est immédiatement corrigée par la mise en jeu de l'arc baroréflexe. L'augmentation du tonus sympathique et l'inhibition vagale ont pour conséquence une augmentation de la fréquence cardiaque, une vasoconstriction artériolaire et une veinoconstriction.

- Mécanismes neurohormonaux

Après plusieurs minutes d'orthostatisme, les mécanismes neurohumoraux prennent le relais (hormone antidiurétique, angiotensine, aldostérone et cortisol). En position debout prolongée, la sécrétion de l'hormone antidiurétique et l'activation du système rénine-angiotensine provoquent la rétention d'eau et de sodium, et une expansion du volume circulatoire sanguin.

Au final, chez le sujet normal, le passage à l'orthostatisme entraîne une diminution transitoire de la pression systolique de 5 à 10 mmHg. La pression artérielle diastolique reste stable ou augmente, la fréquence cardiaque augmente de façon discrète (de moins de 20 battements par minute).

Le malaise lié à l'hypotension orthostatique

Les mécanismes homéostatiques naturels peuvent être insuffisants pour contrebalancer la baisse de la pression artérielle lors de l'orthostatisme. Chez certains sujets, la chute rapide et marquée de la pression artérielle lors du lever s'accompagne d'un malaise, l'hypotension orthostatique.

La baisse du débit sanguin cérébral explique les malaises lorsque les facultés d'adaptation cérébrale sont dépassées.

SIGNES CLINIQUES

- Lipothymies

L'hypotension orthostatique peut être asymptomatique et découverte lors d'un examen systématique. Elle peut également, du fait de la diminution légère ou modérée de la perfusion cérébrale, provoquer une lipothymie : sensation de vertiges ou de tête vide, dérobement des jambes, éblouissement, bourdonnement d'oreilles...

- Syncopes

Les formes graves peuvent entraîner de véritables syncopes, très souvent précédées de prodromes notamment oculaires, voire d'une crise convulsive. L'hypotension orthostatique peut aussi se révéler par une chute de survenue brutale, potentiellement traumatisante.

- Circonstances d'apparition

Les manifestations cliniques sont caractérisées par leurs circonstances d'apparition, lors d'un lever ou d'un changement brusque de position, notamment en période postprandiale.

DIAGNOSTIC

- Mesure de la pression artérielle

La présence d'une symptomatologie n'est pas nécessaire au diagnostic. Il repose sur une mesure rigoureuse de la pression artérielle.

-#gt; Après 10 à 15 minutes de repos en décubitus et en situation calme, deux mesures consécutives des pressions artérielles systolique et diastolique et de la fréquence cardiaque sont réalisées avant le lever pour s'assurer de la stabilité des paramètres hémodynamiques.

-#gt; Puis réalisation de trois mesures consécutives à 1, 2 et 3 minutes après le lever du patient.

- Fréquence cardiaque

La fréquence cardiaque n'a pas de valeur diagnostique mais reste un élément déterminant pour préciser le mécanisme de l'hypotension orthostatique. Une élévation de la fréquence cardiaque de plus de 15 battements par minute témoigne d'une bonne réponse du système nerveux autonome.

- Examen clinique

L'examen clinique et un interrogatoire minutieux s'attachent à rechercher les circonstances de survenue du malaise, les prises médicamenteuses, les antécédents et les pathologies associées (diabète, HTA, troubles neurologiques...), les troubles circulatoires (varices, artériopathie...). Si le patient est incapable de tenir debout, ou si les chiffres sont litigieux, on recourt au « tilt test » ou test d'inclinaison sur table basculante, qui permettra de préciser le type d'anomalie de la régulation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque à l'orthostatisme.

ÉTIOLOGIES

Toutes les maladies ou phénomènes modifiant le volume circulant, le système cardiovasculaire et/ou le système nerveux peuvent altérer la réponse hémodynamique à l'orthostatisme et déterminer une hypotension orthostatique.

Médicaments

Les médicaments - nombreux - sont les causes les plus fréquentes d'hypotension orthostatique, notamment ceux qui agissent sur la régulation sympathique et parasympathique, la masse sanguine, le débit et la fréquence cardiaques (voir encadré page 11). Ces hypotensions orthostatiques sont d'autant plus fréquentes et sévères que sont associés plusieurs médicaments responsables.

Hypovolémies

Tout comme les hypotensions orthostatiques iatrogènes, elles sont caractérisées par une augmentation de la fréquence cardiaque en orthostatisme. L'intégrité de l'arc baroréflexe est conservée.

Il peut s'agir d'hypovolémies globales (fièvre, vomissements, abus de laxatifs...) ou d'hypotension orthostatique par mauvaise accommodation (alitement prolongé, après une séance de sauna, après un effort sportif intense). Toutes les affections endocriniennes et métaboliques susceptibles d'induire une hypovolémie peuvent favoriser l'hypotension orthostatique (phéochromocytome, insuffisance surrénale...).

Causes neurologiques

Elles sont dues à des atteintes de l'arc baroréflexe au niveau de ses voies afférentes ou efférentes, ou au niveau des noyaux intégrateurs centraux. Il n'y a pas d'augmentation de la fréquence cardiaque en orthostatisme. On parle de dysautonomie neurovégétative, qui peut résulter d'une lésion isolée ou associée du système nerveux central ou périphérique. Les dysautonomies peuvent être primitives ou secondaires.

- Les dysautonomies primitives

Elles sont rares. Les plus courantes sont dues à la maladie de Parkinson (l'atteinte précoce de la voie efférente orthosympathique rend compte de la fréquence élevée de l'hypotension orthostatique dans cette affection, en plus de l'implication des médicaments), aux atrophies multisystématisées, qui débutent après 30 ans, ou aux démences à corps de Lewy (mêmes lésions histologiques du système nerveux autonome que dans la maladie de Parkinson).

- Les dysautonomies secondaires

Beaucoup plus fréquentes que les dysautonomies primitives, les dysautonomies secondaires surviennent au cours d'affections très diverses du système nerveux central ou périphérique : diabète (la prévalence de l'hypotension orthostatique chez le diabétique est de 6,2 % chez les hommes et 10,5 % chez les femmes), autres neuropathies périphériques comme les polynévrites alcooliques et auto-immunes, lésions spinales (tétra- et paraplégies), certaines infections (syphilis, herpès, HIV...).

- Autres

Le vieillissement interfère dans la réponse hémodynamique à l'orthostatisme en affectant le système nerveux autonome et le système cardiovasculaire : sensibilité moindre des barorécepteurs, déclin du contrôle par baroréflexe artériel, diminution de la sensibilité des récepteurs bêta-adrénergiques vasculaires et de la réponse vasomotrice des vaisseaux à la noradrénaline, diminution du taux circulant de rénine et d'aldostérone, rigidité de la paroi artérielle, épaississement de la paroi ventriculaire gauche, perte sodée excessive lors de restriction sodée.

ÉVOLUTION

- Hypotension orthostatique d'origine iatrogène ou hypovolémique

L'évolution de l'hypotension orthostatique est fonction de son origine : les hypotensions orthostatiques volumiques ou médicamenteuses cèdent rapidement après correction des facteurs déclenchants.

- Hypotensions orthostatiques neurologiques

Le pronostic des hypotensions orthostatiques avec affection chronique sous-jacente dépend du traitement de celle-ci. Dans les maladies ne pouvant être améliorées, des traitements visent à obtenir une vasoconstriction périphérique et/ou à augmenter le débit cardiaque.

COMPLICATIONS

L'hypotension orthostatique est associée à un risque élevé de chute, en particulier chez les sujets âgés fragiles institutionnalisés et chez les patients âgés ayant une hypotension orthostatique asymptomatique. Les chutes occasionnent des fractures elles-mêmes génératrices de décubitus prolongé avec risque d'escarre, de déshydratation et d'infections.

La simple peur du malaise peut restreindre l'autonomie et accélérer un processus de perte d'indépendance.

L'hypotension orthostatique constitue aussi un facteur de risque de déclin cognitif, de maladies cérébrovasculaires mais aussi de mortalité. Une étude parue dans Circulation, en 1998, montre que, dans une population d'hommes âgés de 71 à 93 ans, l'hypotension orthostatique est un facteur prédictif indépendant de mortalité, toutes causes confondues. Les démences (de type vasculaire et non Alzheimer) s'installent plus fréquemment, probablement du fait des variations importantes de la pression artérielle entraînant des problèmes de perfusion cérébrale. De même, la présence d'une hypotension orthostatique augmente la probabilité de maladie ischémique coronaire ou cérébrale.

Par Christine Julien, pharmacienne, en collaboration avec le Pr Jean-Michel Sénard, praticien hospitalier, neurologue

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter l'hypotension orthostatique ?

De nombreux médicaments ont été proposés dans le traitement de l'hypotension ortho statique, mais bien peu ont fait l'objet d'études cliniques démontrant clairement leur efficacité et certains sont utilisés hors AMM. Le premier réflexe doit toujours être de vérifier le traitement en cours et l'absence d'effet iatrogène.

La majorité des hypotensions orthostatiques étant d'origine iatrogène, la prescription d'un traitement médicamenteux ne se conçoit qu'après avoir vérifié le traitement en cours et supprimé ou adapté les doses des médicaments susceptibles d'avoir un effet iatrogène sur la tension. Les médicaments utilisés dans les hypotensions orthostatiques agissent soit par augmentation de la volémie plasmatique, soit de façon directe ou indirecte sur le tonus orthosympathique.

ACTION SUR LA VOLÉMIE PLASMATIQUE

Les trois principes actifs agissant sur la volémie plasmatique sont utilisés hors AMM.

Fludrocortisone

- Mode d'action

Stéroïde associant des propriétés minéralo- et glucocorticoïdes, la fludrocortisone est considérée comme un médicament de référence dans le traitement de l'hypotension orthostatique. Elle entraîne une puissante rétention hydrosodée et une expansion volémique, expliquant son intérêt mais aussi ses effets indésirables (hypokaliémie, prise de poids, oedèmes, décompensation cardiaque) et la prudence accompagnant son administration aux patients à risque cardiovasculaire.

- Administration

Une longue durée d'action biologique (18 à 36 heures) justifie une administration quotidienne unique mais explique aussi la potentialisation d'une hypertension de décubitus. L'adaptation posologique, toujours très progressive, doit être rigoureuse chez l'insuffisant rénal et chez le sujet âgé.

- Prescription

La fludrocortisone a clairement montré son intérêt dans le traitement de l'hypotension iatrogène (médicaments psychotropes) ou associée au diabète, mais les données manquent dans l'hypotension induite par les maladies neurodégénératives. Son utilisation dans l'hypotension orthostatique est consacrée par l'usage mais ne bénéficie d'aucune autorisation de mise sur le marché. La prescription et la délivrance demeurent hospitalières.

Desmopressine

Cet analogue de la vasopressine a été proposée hors AMM pour réduire la polyurie nocturne responsable pour une part de l'hypotension posturale au lever matinal.

Erythropoïétine

Stimulant la production des érythrocytes par la moelle osseuse, l'érythropoïétine concourt à corriger l'hypotension orthostatique des neuropathies végétatives diabétiques comme celle des atrophies multisystématisées. Ce traitement hors AMM expose cependant à des effets indésirables nombreux et a un coût particulièrement élevé.

ALPHA-STIMULANTS

Cette classe de médicaments comporte le seul principe actif réellement évalué dans l'hypotension orthostatique, la midodrine, médicament à usage hospitalier.

Midodrine

- Mode d'action

La midodrine (Gutron) est une prodrogue inactive, rapidement hydrolysée dans le sang en glycine et en desglymidodrine, un agoniste des récepteurs alpha-1 connu pour son action veinoconstrictrice, légèrement hypertensive et bradycardisante chez le sujet sain. En cas d'hypotension orthostatique neurogène, les réponses pressives sont plus nettes (ce qui explique la nécessité de respecter une augmentation progressive des doses) mais l'effet bradycardisant est atténué.

- Indication

Contrairement aux autres molécules antihypotensives, la midodrine a fait l'objet d'un nombre important d'essais validés aussi bien dans les hypotensions neurogènes que dans les hypotensions iatrogènes (médicaments psychotropes). Ceci explique qu'elle bénéficie d'une indication seulement dans les formes sévères d'hypotension orthostatique, notamment chez les patients souffrant de maladies neurologiques dégénératives. Il n'existe cependant pas d'études évaluant l'index thérapeutique de cette molécule chez des patients à risque cardiovasculaire spécifique (sujets diabétiques par exemple). L'association de la midodrine à la fludrocortisone est additive.

- Effets secondaires

Le traitement, bien toléré, n'expose guère qu'à une sensation de froid et à des fourmillements. Le risque de survenue d'une hypertension de décubitus est prévenu en évitant une administration vespérale trop tardive. Le traitement doit être interrompu lorsqu'apparaît une hypertension en position couchée, qui ne peut être réduite par un ajustement posologique.

- Prescription

La midodrine n'est actuellement disponible que dans les pharmacies des établissements de santé.

Dihydroergotamine

La dihydroergotamine (DHE Sandoz, Ikaran, Séglor, Tamik) est un agoniste partiel faible des récepteurs alpha-1 proposé dans le traitement de l'hypotension orthostatique. Il a une action prédominante sur les veines et augmente faiblement le tonus vasculaire. Il n'existe pas d'essai clinique méthodologiquement acceptable démontrant son efficacité dans le traitement de l'hypotension orthostatique et son niveau de service médical rendu reste insuffisant.

Etiléfrine

L'étiléfrine (Effortil) est un agent sympathomimétique direct alpha- et bêta-adrénergique, augmentant le débit cardiaque et manifestant des propriétés inotropes positives. Elle bénéficie d'une indication dans l'hypotension orthostatique iatrogène. Le niveau de preuve d'efficacité de cette molécule est faible.

Yohimbine

La yohimbine (Yohimbine Houdé) est un antagoniste peu sélectif des récepteurs alpha-2 (essentiellement présynaptiques). Elle agit sur la voie orthosympathique efférente et augmente les taux plasmatiques de noradrénaline en modifiant peu les paramètres tensionnels : elle est utilisée dans des tests à visée diagnostique permettant de préciser l'origine lésionnelle de perturbations de cette voie et, en thérapeutique, elle permettrait de réduire la chute de la tension artérielle associée à une hypotension orthostatique neurogène ou iatrogène. Son efficacité n'est toutefois absolument pas démontrée dans ce condiv. Elle est indiquée dans le traitement d'appoint de l'hypotension orthostatique, en particulier celle induite par les antidépresseurs tricycliques.

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES TRAITEMENTS DE L'HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ?

ANALEPTIQUES INDIRECTS

Les deux spécialités concernées ont toutes deux des niveaux de service médical rendu insuffisants.

Heptaminol

L'heptaminol (Hept-A-Myl) est une amine aliphatique inhibant la recapture et facilitant la libération de la noradrénaline ; il exerce de plus une action bêtastimulante directe. Les essais cliniques sur cette molécule sont limités : son efficacité n'a jamais été démontrée. De plus, à forte posologie, l'heptaminol peut induire des troubles digestifs, des troubles du sommeil voire des troubles du rythme cardiaque à type de fibrillation auriculaire.

Théodrénaline et cafédrine

Ces molécules (présentes dans Praxinor) résultent respectivement de la liaison d'une molécule de noradrénaline et de théophylline et d'éphédrine et de caféine. Elles ont une action sympathomimétique directe et indirecte mais agissent aussi sur d'autres types de récepteurs (adénosine, phosphodiestérases). Il en résulte un effet inotrope et chronotrope positif, sans modification des résistances périphériques. Aucune donnée clinique ne permet de valider l'utilisation de cette association.

AUTRES MÉDICAMENTS

Inhibiteurs de la vasodilatation

Les AINS (ex. : indométacine, flurbiprofène) inhibant les prostaglandines vasodilatatrices ont été proposées hors AMM dans le traitement des hypotensions orthostatiques neurogènes. Leur intérêt n'a jamais été confirmé.

Antagonistes dopaminergiques

En antagonisant les récepteurs dopaminergiques D2 présynaptiques, ces molécules (dompéridone, métoclopramide) augmentent la libération de la noradrénaline. L'intérêt du métoclopramide n'a été démontré que dans une forme très rare et spécifique d'hypotension caractérisée par une hyperdopaminergie centrale.

Caféine

L'activité de la caféine (250 mg/j) a été évoquée pour traiter l'hypotension postprandiale mais son efficacité n'a été montrée que dans des formes peu sévères.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement non médicamenteux de l'hypotension s'impose en première ligne. Il peut parfois se limiter à une réévaluation de l'ordonnance du patient, avec élimination des médicaments non indispensables, adaptation posologique des médicaments inducteurs ou aggravants d'une hypotension si elle a une origine iatrogène. Une concertation de l'ensemble des prescripteurs paraît essentielle.

Thérapeutique non médicamenteuse

En l'absence de causes réversibles directement (hypotension neurogène notamment), il importe de veiller à hydrater correctement le patient, à le suppléer en sodium (sauf sujet insuffisant cardiaque), à proposer une contention veineuse élastique et, surtout, à l'éduquer afin qu'il sache éviter les facteurs déclenchants : lever trop rapide le matin, consommation d'alcool (vasodilatateur), exposition à la chaleur, déshydratation, etc.

Traitement médicamenteux

- En seconde intention

Le traitement médicamenteux ne doit être introduit qu'en seconde intention, après un bilan cardiologique soigneux (recherche d'une ischémie coronaire, d'une insuffisance cardiaque, d'un trouble du rythme...).

- Avec des molécules évaluées

Le traitement doit évidemment privilégier les molécules dont l'efficacité a été prouvée par les essais cliniques (midodrine) ou par l'usage (fludrocortisone), mais le statut particulier de ces produits rend leur prescription quasi confidentielle. Les associations de vasopresseurs (midodrine + analeptiques vasculaires par exemple) risquent d'augmenter l'incidence des effets indésirables. Les associations entre midodrine et dihydroergotamine ou yohimbine sont antagonistes.

- En cas d'hypertension

Chez les sujets présentant une hypertension artérielle de décubitus, il faut veiller à ne pas l'aggraver. Dans la pratique, on évite toute prise vespérale du médicament indiqué dans l'hypotension.

- Critères d'efficacité

L'absence de corrélation entre l'activité intrinsèque des médicaments et la symptomatologie rend impossible l'appréciation de l'efficacité du traitement au seul vu des chiffres tensionnels : il faut donc apprécier l'intensité ou la fréquence des symptômes posturaux résiduels, d'une façon toujours subjective.

PERSPECTIVES

Les médicaments couramment prescrits dans l'hypotension orthostatique sont mal évalués. Malgré une utilisation depuis plusieurs décennies, leur potentiel d'effets indésirables et d'interactions est mal connu ou sous-évalué. Ceux réellement évalués ont une prescription très marginale puisque réservée à l'usage hospitalier.

Pourtant, la fréquence des hypotensions neurogènes et son mauvais pronostic nécessiteraient de disposer de médicaments actifs et validés.

Par Denis Richard, pharmacien hospitalier, et Philippe Azarias

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « L'hypotension orthostatique est un problème dont on n'a pas pris la mesure »

Jean-Michel Sénard, praticien hospitalier, neurologue et pharmacologue, professeur d'université et directeur de l'unité fonctionnelle « Pharmacologie du système nerveux autonome » de pharmacologie clinique, faculté de médecine de Toulouse, président du Club d'étude sur le système nerveux autonome, affilié à l'EFAS (société européenne du système nerveux autonome).

L'hypotension orthostatique n'est-elle pas le parent pauvre de la médecine ?

On dispose d'une flopée de médicaments pour l'hypertension artérielle tandis que l'hypotension orthostatique est délaissée. Sous-évalué et peu ou pas mesuré, c'est un vrai problème dont on n'a pas vraiment pris la mesure. On en a une idée dans la population à risque (diabète, Parkinson, dysautonomies telles les atrophies multisystématisées...). Nous avons fait une étude à Toulouse démontrant qu'une hypotension orthostatique associée à une maladie de Parkinson avait une influence sur les dépenses de santé. Les médicaments proposés dans son traitement ne sont de plus pas assez évalués, certains avec un rapport bénéfice/risque inconnu. C'est pourquoi il est indispensable de vérifier l'efficacité et l'utilité de certains médicaments couramment prescrits dans l'hypotension orthostatique mais dont les effets indésirables ne sont pas mentionnés dans les résumés des caractéristiques des produits. C'est ce que nous faisons dans l'unité « Pharmacologie du système nerveux autonome ».

Doit-on rechercher systématiquement une hypotension orthostatique chez les diabétiques ?

La neuropathie autonome cardiaque est une complication du diabète survenant précocement et que l'on retrouve chez 20 à 70 % des diabétiques. Sa manifestation la plus classique est l'hypotension orthostatique. L'atteinte du système nerveux autonome au cours du diabète est associée à une mortalité accrue. Diagnostiquer l'hypotension orthostatique est très important car cela a non seulement un impact sur le pronostic, mais cela peut conduire aussi à modifier l'approche thérapeutique : intensifier le traitement par l'insuline, utiliser les glitazones... D'ailleurs, l'Alfediam* a émis des recommandations dans ce sens.

* Alfediam : Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques. Recommandations disponibles sur le site http://www.alfediam.org/ membres/recommandations/alfediam-neurautonome.asp.

Pr Jean-Michel Sénard, interrogé par Christine Julien

CONSEILS AUX PATIENTS

Reconnaître les signes

Pâleurs, sueurs, bourdonnement d'oreille, sensation de jambes qui se dérobent, brouillard visuel ou nausées, ces signes accompagnés d'une impression angoissante d'évanouissement imminent peuvent signer une hypotension orthostatique. En cas d'apparition de ces signes au lever, essayer de s'asseoir ou de s'allonger rapidement pour éviter une chute, source de traumatisme.

Ne pas confondre hypotension orthostatique et syncope vagale : l'hypotension orthostatique intervient au lever, et pas deux heures après avoir piétiné en faisant du shopping par exemple !

Minimiser les risques

Prendre en charge l'hypotension orthostatique nécessite d'apprendre au patient à en reconnaître les symptômes et à décomposer l'orthostatisme.

-#gt; Eviter les changements rapides de position.

-#gt; Prévoir des appuis proches des endroits à risque lors du lever (près du lit, se lever de table en posant les mains dessus, barres d'appui dans les toilettes et dans la salle de bains...).

-#gt; Décomposer le lever en mouvements lents ou par paliers pour s'assurer que des symptômes d'hypotension orthostatique n'apparaissent pas.

-#gt; Faire une étape entre la position couchée et l'orthostatisme : s'asseoir et respecter une période de repos de plusieurs minutes dans cette position avant le lever pour permettre au système cardiovasculaire de s'adapter.

-#gt; Prévoir un endroit où s'asseoir ou s'allonger dans les minutes qui suivent le lever en cas d'apparition des symptômes évocateurs, afin d'éviter tout risque de chute ou de traumatisme.

-#gt; Dormir avec la tête de lit surélevée (10 cm au moins) peut soulager les symptômes en stimulant la rétention du sodium et en réduisant la diurèse nocturne.

-#gt; En cas de nouveau malaise, mettre le patient jambes surélevées et tête déclive pour préserver la vascularisation cérébrale, s'assurer de la liberté des voies aériennes supérieures, enlever les vêtements serrés et dégrafer le col de chemise. Inciter à consulter un médecin.

Améliorer le retour veineux

-#gt; Pour éviter la séquestration veineuse dans les membres inférieurs à la station debout, conseiller le port de chaussettes ou de bas de contention. La pose de ces derniers s'effectue le matin avant le lever. Pour favoriser l'observance, proposer une contention adaptée au patient : préférer les chaussettes chez les hommes, les bas plutôt que les collants chez les femmes (l'embonpoint à la taille gêne parfois le port de collant qui serre). Préférer des matières agréables et adaptées à la saison (le coton est souvent mieux toléré).

Pour les patients atteints de maladie de Parkinson, l'enfilage de la contention peut être difficile : n'hésitez pas à aborder la question en conseillant une aide infirmière ou familiale.

-#gt; Encourager une activité physique régulière qui améliore le contrôle vagal et la rigidité artérielle, notamment chez les sujets âgés. De plus, la marche améliore le retour veineux.

-#gt; Maintenir des apports hydriques et sodés suffisants en limitant la consommation d'alcool. Boire de l'eau améliore la pression artérielle chez les patients dysautonomes et les personnes âgées ainsi que la tolérance à l'orthostatisme (cet effet pourrait être lié à un réflexe sympathique), tandis que l'alcool altère la vasoconstriction à l'orthostatisme.

-#gt; Eviter les repas trop copieux et l'ingestion de sucres rapides (confitures, sodas...), ces derniers faisant baisser la pression artérielle.

Surveiller les médicaments à risque

Nombreux sont les médicaments responsables d'une hypotension orthostatique (la plupart des antihypertenseurs, certains antidépresseurs, les neuroleptiques...). Certains nécessitent l'instauration progressive de la posologie efficace. C'est le cas des alphabloquants adrénergiques (prazosine, alfuzosine, urapidil...), notamment au début du traitement (« effet de première dose »).

Respecter scrupuleusement la progression des doses sur deux à trois semaines en privilégiant la première prise au coucher. Si des vertiges ou des sueurs surviennent (en général 30 à 90 minutes après la prise), conseiller de s'allonger. Ce phénomène, transitoire, cessera rapidement.

Les associations à haut risque sont : antagonistes calciques et diurétiques, IEC ou sartans et diurétiques, dopaminergiques et bêtabloquants, antidépresseurs et neuroleptiques...

Eviter de conduire

Lors de l'instauration d'un traitement susceptible d'induire ou d'aggraver une hypotension orthostatique, il est prudent que le patient évite de conduire ou de manipuler des machines, le temps de vérifier que le médicament est bien toléré.

Prévenir les situations déclenchantes

Un alitement prolongé, des fuites hydriques importantes (diarrhées et vomissements) imposent un passage progressif à la position debout, voire une aide durant quelques minutes. L'hypotension orthostatique peut survenir en postprandial lors de la « séquestration splanchnique » du sang au cours de la digestion. Eviter les changements brusques de position après un repas chez les sujets à risque.

Personnes âgées

L'hypotension orthostatique est une pathologie fréquente en gériatrie, à l'origine de chutes et de perte d'autonomie. Les médicaments représentent la première cause d'hypotension orthostatique dans cette population. Informer les patients sur les risques de chutes, notamment lors de la mise en route d'un nouveau traitement comportant des médicaments aggravant ou induisant une hypotension orthostatique.

Les patients doivent signaler au médecin tout trouble ou malaise inhabituel survenant à l'introduction d'un nouveau médicament. En cas d'hypotension orthostatique signalée, restreindre la position debout prolongée en essayant de marcher le plus possible pour améliorer le retour veineux.

En cas de traitement

Certains médicaments nécessitent des précautions d'emploi.

-#gt; Dihydroergotamine : vérifier l'absence de macrolides associés.

-#gt; Midodrine : à prendre 30 à 45 minutes avant le lever et le repas. Recommander le repos en position semi-assise.

-#gt; Praxinor : surveiller les associations médicamenteuses avec les fluoroquinolones (augmentation de la caféinémie), les macrolides.

-#gt; Garder présent à l'esprit les effets indésirables de la yohimbine : nervosité, insomnie, céphalée, angoisse...

-#gt; Hept-A-Myl : à prendre de préférence avant 16 heures si l'heptaminol entraîne des insomnies (peut entraîner des troubles digestifs et du rythme cardiaque).

Par Christine Julien, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Club d'étude du système nerveux autonome

http://www.cesna.org

Ce site incontournable est celui du Club d'étude du système nerveux autonome. Sont déjà disponibles neuf numéros de la lettre bitrimestrielle proposant des résumés d'études sur le système nerveux autonome rédigés par différents spécialistes : pharmacologues, neurologues, urologues, cardiologues, diabétologues cliniciens, mais aussi chercheurs du CNRS et de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale.

Lieu d'échange entre cliniciens et chercheurs, le site, ouvert aux professionnels de santé et au public, se veut accessible aux malades afin de leur permettre une meilleure connaissance de leur pathologie.

« Dysautonomie neurovégétative et anesthésie »

http://www.sfar.org/sfar_actu/ca98/html/ca98_09/98_09.htm

J.-P. Haberer a signé ici un excellent article sur les dysautonomies neurovégétatives, qui sont des atteintes du système nerveux autonome entraînant des hypotensions orthostatiques. Bien que destiné à la prise en charge anesthésique de ces patients qui fréquemment souffrent de complications cardiovasculaires peropératoires, l'article explique clairement, en dehors du risque anesthésique, la physiopathologie, l'étiologie et le diagnostic de ces pathologies.

L'article apporte aussi un éclaircissement des syndromes rares comme ceux de Riley-Day ou de Shy-Drager et de la neuropathie dysautonome diabétique.

Facteurs de risque

Le risque d'hypotension orthostatique augmente avec la présence d'un diabète sucré, d'une hypertriglycéridémie, d'une HTA et de maladies neurologiques tel un Parkinson. Le fait d'être une femme mince et longiligne augmente la probabilité d'avoir une hypotension orthostatique. D'autres situations peuvent déclencher un malaise d'hypotension orthostatique : une alimentation trop riche en sucres rapides, la canicule ou toute ambiance surchauffée...

Diagnostic différentiel

Dans l'hypotension orthostatique véritable, la chute tensionnelle est maintenue tant que le sujet est en position debout.

Le diagnostic différentiel comprend :

-#gt; Les malaises et syncopes neurocardiogéniques (syncope vagale...)

- Caractérisés par la diminution simultanée de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

- Peuvent survenir après une station debout prolongée, tardivement après le lever. Se rencontrent surtout chez les sujets jeunes.

- Favorisés par la fatigue, l'émotion, une atmosphère surchauffée, lors d'un mouvement de rotation de la tête ou en portant d'un col trop serré, à la suite d'une stimulation douloureuse, lors d'un lever nocturne, après une miction ou une défécation, en toussant.

- S'accompagnent de sueur, bâillements et nausées.

-#gt; Le syndrome de POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome)

Encore appelé « syndrome de tachycardie lors du lever » : les symptômes sont dus à une accélération trop importante de la fréquence cardiaque. La pression artérielle ne chute jamais. C'est le « tilt test » qui permet le diagnostic différentiel.

-#gt; L'intolérance transitoire à l'orthostatisme

Due par exemple à la chaleur, c'est une diminution transitoire de la pression artérielle qui se normalise spontanément en quelques minutes au lever.

Contre-indications absolues

- Midodrine

Hypertension, bradycardie, rétention urinaire, cardiopathie sévère, glaucome à angle étroit, vasculopathie oblitérante sévère, vasospasme, thyrotoxicose, phéochromocytome, insuffisance rénale sévère, maladie de Raynaud, antécédents de douleurs angineuses.

- Dihydroergotamine

Hypersensibilité connue aux dérivés de l'ergot de seigle.

- Etiléfrine

Troubles du rythme, insuffisance coronarienne, myocardiopathie obstructive.

- Yohimbine

Insuffisances hépatique et rénale sévères.

- Heptaminol

Hypertension artérielle sévère, hyperthyroïdie.

- Théodrénaline + cafédrine

Hypertension artérielle, hypovolémie non corrigée, porphyrie aiguë intermittente, hyperthyroïdie, glaucome par fermeture de l'angle, hypertrophie prostatique.

Médicaments responsables d'hypotension orthostatique

Nombreux sont les médicaments susceptibles de provoquer une hypotension orthostatique iatrogène. Ils appartiennent à différents domaines thérapeutiques.

- Cardiovasculaire : diurétiques, antihypertenseurs vasodilatateurs alphabloquants, inhibiteurs calciques, antihypertenseurs centraux, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (sartans), bêtabloquants, dérivés nitrés.

- Psychiatrique : antidépresseurs tricycliques, IMAO non sélectifs, neuroleptiques.

- Neurologique : antiparkinsoniens, antiépileptiques.

- Antalgique : morphinomimétiques.

- Urologique : alphabloquants à visée urologique.

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