La dermatite séborrhéique - Le Moniteur des Pharmacies n° 2562 du 18/12/2004 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2562 du 18/12/2004
 

Cahier formation

l'essentiel La dermatite séborrhéique est une dermatose chronique fréquente à prédominance masculine. Caractérisée par des plaques érythémateuses recouvertes de squames plus ou moins adhérentes, elle siège au niveau des zones riches en glandes sébacées et en kératine (cuir chevelu, visage et zones médianes du corps). L'implication de la levure commensale Malassezia dans cette affection au retentissement esthétique important est acquise. Interviennent aussi la séborrhée, l'immunité, le climat... Le traitement vise à supprimer les symptômes de la dermatite séborrhéique lors des poussées de la maladie. Essentiellement local, il fait appel aux antifongiques, au lithium et aux anti-inflammatoires, notamment les dermocorticoïdes. Les soins dermocosmétiques font partie intégrante du traitement. Le recours à la voie systémique est réservé aux formes graves.

ORDONNANCE : Une jeune femme souffrant de dermatite séborrhéique

Agnès D. souffre d'une dermatite séborrhéique au niveau du cuir chevelu, à la lisière des cheveux ainsi qu'autour du nez et de la bouche. Elle est suivie depuis peu par un dermatologue. Il vient de lui prescrire un nouveau traitement car elle éprouvait des sensations de brûlures à l'application de l'antifongique prescrit il y a une semaine.

LA PRESCRIPTION

Docteur Antoine Reig

Dermatologue

2, place des Tanneries

94130 Nogent-sur-Marne

Tél. : 01 41 29 75 78

94 3 99999 8

Le 13 décembre 2004

Mme Agnès D.

29 ans, 54 kilos, 1,63 m

-#gt; Sebiprox 1,5 % : un shampooing 2 à 3 fois par semaine

-#gt; Lithioderm : 1 application matin et soir sur les lésions du visage

qsp 1 mois.

Agnès D. demande un soin dermocosmétique en complément de son traitement pour réduire l'irritation et la rougeur des plaques présentes sur son visage.

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

- Agnès D., 29 ans, souffre de dermatite séborrhéique (DS). L'affection était initialement localisée au cuir chevelu. Elle a d'abord essayé de la traiter seule avec des shampooings antipelliculaires.

- Elle vient d'arrêter le traitement Kétoderm gel moussant et crème prescrit lors de sa première visite chez son dermatologue.

Ce dont se plaint la patiente

- Face à l'extension de sa DS sur le visage, Agnès D. a consulté un dermatologue il y a une semaine. Les plaques érythématosquameuses qui ont permis le diagnostic sont plus ou moins prurigineuses.

- Elle ressent depuis quelques jours des sensations de brûlure à l'application du Kétoderm. Elle a donc revu son dermatologue.

Ce que le dermatologue lui a dit

- Le médecin pense que la patiente supporte mal le kétoconazole. Il a préféré modifier son traitement.

- Il a spécifié à Mme D. que cette dermatose est chronique. Il souhaite la revoir dans un mois.

La demande de la patiente

- Mme D. souhaite une crème qui diminuerait l'irritation et la rougeur des plaques situées sur son visage et à la limite de son front. Son pharmacien lui conseille l'émulsion séborégulatrice Seboskin de Lutsine.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse dans la nouvelle ordonnance. Comme les lieux d'application des topiques sont différents, l'association Sebiprox/Lithioderm ne peut pas engendrer d'addition des effets indésirables, notamment une irritation cutanée.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Les posologies et la durée du second traitement sont correctes. La prescription de Lithioderm est de 1 mois pour le moment au lieu de 2 mois, durée autorisée par l'AMM. Mme D. revoit son dermatologue au bout d'un mois de traitement.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; Agnès D. souffre d'une dermatite séborrhéique ou dermite séborrhéique (DS ), dermatose inflammatoire érythématosquameuse touchant électivement les zones cutanées riches en glandes sébacées (cuir chevelu, sourcils, cou...). L'extension récente de sa dermatose au visage, inesthétique, et l'inconfort qu'elle génère ont justifié l'instauration d'un traitement adapté par un dermatologue.

-#gt; L'étiologie de la DS n'est pas complètement élucidée. Un rôle est attribué à la colonisation cutanée par des levures commensales de la peau, notamment Malassezia furfur. Ces champignons provoquent une réaction immuno-inflammatoire eczémateuse.

-#gt; Le traitement de première intention par le kétoconazole est un traitement d'attaque de choix. Il comportait le gel moussant Kétoderm en sachet-dose pour soigner le cuir chevelu et la crème Kétoderm pour appliquer sur les lésions du visage. Ce traitement n'a pu être maintenu en raison de l'intolérance à son application : la patiente ressentait des sensations de brûlure locale et de desséchement cutané lors des applications.

-#gt; Le traitement prescrit à la deuxième consultation est une alternative à celui par le kétoconazole. Appartenant à une autre famille d'antifongiques, le shampooing Sebiprox aurait une action comparable à celle du kétoconazole. Lithioderm est un topique dont le mécanisme d'action dans la DS est incomplètement connu.

-#gt; La prescription de Lithioderm implique la recherche de contre-indications physiopathologiques à ce traitement : une grossesse et/ou un traitement en cours par lithium par voie orale et/ou topique. Bien que le passage systémique du lithium contenu dans Lithioderm soit faible, d'après l'AMM du gel Lithioderm, il ne doit pas être utilisé, par mesure de prudence, au cours du premier trimestre de la grossesse.

Interrogée, Agnès D. confirme qu'elle n'est pas enceinte.

-#gt; Seboskin, crème séborégulatrice pour le visage, a la propriété de réguler l'excès de sébum et d'apaiser les irritations et les rougeurs diffuses, ce qui convient à la patiente. Seboskin contient de l'extrait de biolysat Hafnia (entérobactérie) purifié, délipidé, visant à diminuer la réaction inflammatoire en inhibant la migration des polynucléaires neutrophiles hors des capillaires dermiques. Le Ruscus aculeatus (petit houx) augmente la résistance, la perméabilité des vaisseaux et améliore la circulation lymphatique ; il a aussi des propriétés adoucissantes et apaisantes.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; Le diagnostic repose essentiellement sur l'examen clinique réalisé par le dermatologue. La confirmation du diagnostic est corrélée à la topographie des lésions. En effet, un diagnostic différentiel avec le psoriasis se pose parfois lorsque les lésions sont limitées au cuir chevelu. Ce n'est pas le cas d'Agnès D. puisque les lésions nasolabiales sont évocatrices de la DS.

-#gt; Il n'est pas nécessaire d'effectuer de prélèvement biopsique ou d'autre examen biologique.

-#gt; Les objectifs thérapeutiques du traitement sont la réduction de la colonisation de la peau par Malassezia, la lutte contre l'inflammation et contre la séborrhée. Sebiprox et Lithioderm ont à la fois une action antifongique et anti-inflammatoire (diminution de la production des leucotriènes et des prostaglandines). Le dermatologue n'a pas prescrit de corticoïdes, l'inflammation étant limitée.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Sebiprox 1,5 % (ciclopirox olamine)

- Antifongique de la famille des pyridones à usage topique, actif in vitro contre les espèces Malassezia. Egalement doté d'activités anti-inflammatoires et antibactériennes.

- Indiqué dans le traitement de la dermatite séborrhéique du cuir chevelu.

- Utiliser le shampooing à raison de deux applications 2 à 3 fois par semaine pendant 4 semaines.

-#gt; Lithioderm (gluconate de lithium)

- Gel dermatologique à 8 % doté d'une activité anti-inflammatoire et d'une action antifongique sur Malassezia furfur (ex-Pityrosporum ovale ou P. orbiculare).

- Indiqué dans le traitement topique de la dermatite séborrhéique du visage de l'adulte immunocompétent.

- La posologie recommandée est de 1 application matin et soir pendant 2 mois.

-#gt; Seboskin

- Produit dermocosmétique présenté sous forme d'émulsion huile dans eau dont la formule comporte du biolysat Hafnia, de l'extrait végétal de Ruscus aculeatus.

- Indiquée pour les peaux grasses à problèmes en complément ou en relais des traitements médicaux locaux, notamment dans les dermites séborrhéiques.

- Appliquer la crème deux fois par jour.

SUIVI DU TRAITEMENT

-#gt; Une DS implique un suivi au long cours par le dermatologue. Il est préférable de ne suivre que les traitements prescrits et d'éviter toute automédication. Les consultations seront rythmées par les poussées.

-#gt; A la fin du premier mois de traitement, le médecin évaluera l'efficacité du nouveau traitement - qui n'est que palliatif - et sa tolérance.

-#gt; Compte tenu du faible passage systémique de Sebiprox et de Lithioderm, leurs effets indésirables sont surtout d'ordre local.

-#gt; Les effets indésirables potentiels de Sebiprox sont comparables à ceux du kétoconazole : irritation de la peau. Si elle est persiste, il faut interrompre le traitement.

-#gt; Lithioderm peut entraîner des sensations de brûlure ou une majoration de l'érythème, le plus souvent transitoires. Exceptionnellement, peuvent apparaître des réactions d'hypersensibilité immédiate avec urticaire et bronchospasme.

L'AMM de Lithioderm conseille d'utiliser le gel en couche mince non seulement sur les parties atteintes (front, à la lisière du cuir chevelu, sillons nasolabiaux), mais aussi sur l'ensemble du visage. En fait, il est conseillé d'appliquer le gel sur le front, sur les joues et la lèvre supérieure, et de faire déborder l'étalement au niveau de ces zones afin de prévenir l'extension de l'inflammation.

-#gt; Seboskin s'emploie pendant plusieurs semaines (3 à 4) si la tolérance est bonne. Son application est faite à distance de celle du Lithioderm (au moins deux heures). Cette crème contient des parabens, produits pouvant être également à l'origine de réactions allergiques immédiates ou induire un eczéma de contact.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Sebiprox 1,5 % : mouiller les cheveux puis appliquer une quantité suffisante de shampooing afin d'obtenir une mousse abondante. Masser vigoureusement le cuir chevelu et les zones adjacentes (la lisière du cuir chevelu). Bien rincer et répéter l'opération. Laisser alors agir le shampooing pendant 3 à 5 minutes avant de rincer. -#gt; Lithioderm : appliquer en couche mince le gel sur les sillons nasolabiaux (en débordant sur les joues et la lèvre supérieure) et à la lisière du cuir chevelu (partie glabre, en débordant également sur le front), sur une peau propre et en massant légèrement jusqu'à pénétration du produit. -#gt; Seboskin : appliquer la crème par de légers effleurages sur les zones congestionnées du visage préalablement nettoyé (le soir).

CONSEILS À LA PATIENTE

Rassurer la patiente

La DS est une maladie incommodante mais qui reste bénigne.

-#gt; Le but du traitement est d'obtenir une rémission et non une guérison définitive. Il n'y a pas actuellement de traitement curatif de la DS.

-#gt; Prévenir Mme D. que les rechutes sont fréquentes à l'arrêt du traitement.

-#gt; La survenue éventuelle de poussées peut être favorisée par le stress, d'où des traitements itératifs au long cours.

Avoir une hygiène de vie stricte

-#gt; Avoir une hygiène cutanée quotidienne rigoureuse. Eviter les bains trop chauds. Sécher la peau par tapotements.

-#gt; Ne pas gratter les lésions.

-#gt; Appliquer une protection avant de s'exposer au soleil.

-#gt; Limiter l'alcool, le tabac, les repas trop riches. Eviter les situations de stress.

-#gt; Respecter les posologies prescrites, la durée de traitement, les horaires et les temps d'application des différents topiques et le calendrier établi par le dermatologue.

-#gt; Se laver les mains après chaque utilisation de médicaments ou topiques.

-#gt; Eviter toute automédication, notamment l'emploi de corticoïdes sur le visage, sans avis médical.

-#gt; Signaler la prise du traitement lors de toute autre consultation.

Gérer les effets indésirables

Leur apparition est possible si le traitement est excessif.

Signaler au médecin toute réaction d'hypersensibilité (éruption, rash cutané, prurit, irritation persistante...) ou autre symptôme inhabituel pouvant nécessiter un arrêt du traitement ou un traitement symptomatique.

-#gt; En cas de contact accidentel du shampooing Sebiprox avec l'oeil, rincer abondamment à l'eau.

-#gt; Il est possible d'utiliser un shampooing doux entre les applications du shampooing Sebiprox si la patiente éprouve le besoin de se laver les cheveux plus de trois fois par semaine.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, B. Champon, S. Pradier et le Pr J. Calop, service de pharmacie clinique, CEEPPPO, CHU de Grenoble

PATHOLOGIE : Qu'est-ce que la dermatite séborrhéique ?

Récidivante, inesthétique, la dermatite séborrhéique est une dermatose chronique. Caractérisée par des plaques érythémateuses recouvertes de squames grasses, cette affection non contagieuse se distingue par une physiopathologie complexe et multifactorielle où la levure saprophyte Malassezia furfur semble jouer un rôle majeur.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Dermatose banale et fréquente, il est pourtant difficile aujourd'hui d'établir la prévalence de la dermatite séborrhéique (DS) de manière fiable. En effet, certains qualifient le même état séborrhéique de normal, alors que d'autres le définissent comme étant une dermatite séborrhéique de forme mineure.

-#gt; On estime par ailleurs que la dermatite séborrhéique concernerait 5 à 10 % des patients qui consultent en dermatologie.

-#gt; L'incidence varie en fonction de l'âge : rare avant la puberté, son pic se situe entre 18 et 40 ans avec une forte prédominance masculine (sex-ratio : 6/1). Après 40 ans, sa fréquence diminue rapidement, ne touchant pratiquement plus que les hommes.

-#gt; Autre donnée intéressante : la prévalence de la DS est particulièrement élevée au cours de certaines maladies. Lors de l'infection par le virus du sida, elle peut toucher 50 % des sujets.

Elle est également plus fréquente chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson et de syndrome dépressif.

-#gt; L'atteinte du cuir chevelu est la plus fréquente, quasi constante (95 % des cas). L'atteinte médiofaciale s'observe dans deux tiers des cas : très visible, elle est socialement invalidante. L'atteinte tronculaire concerne un tiers des cas.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Les facteurs aboutissant à l'apparition d'une dermatite séborrhéique (encore appelée dermite séborrhéique) sont encore mal connus et demeurent au centre d'une controverse nourrie par différentes théories.

Elle surviendrait à la suite de facteurs déclenchants, chez des patients génétiquement prédisposés ou sur certains terrains d'immunodépression surtout lymphocytaire T.

Malassezia furfur

Si le rôle pathogène de la levure saprophyte Malassezia furfur paraît aujourd'hui s'imposer, notamment de manière indirecte par le biais de ses propriétés immunogènes et pro-inflammatoires, il n'en demeure pas moins débattu.

-#gt; Certains arguments témoignent de son implication dans la DS :

- les aires cutanées atteintes correspondent aux régions où les levures Malassezia atteignent leur plus forte densité ;

- une amélioration clinique s'observe après traitement par antifongiques locaux ou généraux.

-#gt; D'autres éléments remettent en cause son rôle :

- Malassezia furfur est une levure saprophyte présente au niveau des régions séborrhéiques de tous les individus, or seules 2 à 3 % des personnes souffrent d'une DS ;

- histologiquement, l'aspect de la DS est celui d'un eczéma évoquant un processus allergique et non celui d'une infection mycosique superficielle ;

- des traitements non antifongiques peuvent améliorer l'état des lésions ;

- d'après certaines études, le taux de colonisation de Malassezia furfur entre la peau saine et la peau lésée n'est pas différent.

La séborrhée

Malgré le terme de dermatite séborrhéique, le rôle pathogène de la séborrhée n'est pas vraiment démontré.

Certes, la DS apparaît sur les zones cutanées les plus riches en glandes sébacées et aux âges où ces glandes produisent le plus de sébum (nouveau-nés et adultes jeunes). La prise d'isotrétinoïne induit une réduction de la séborrhée permettant une amélioration de la DS. Enfin, une nouvelle méthode de spectrophotométrie a mis en évidence l'élévation du taux de lipides cutanés dans le cas de DS.

Bien qu'un dysfonctionnement sébacé soit mis en avant, la sécrétion de sébum ne jouerait qu'un rôle accessoire. Entre des témoins sains et des patients atteints de DS, l'excrétion sébacée et le taux de sébum semblent peu différer.

L'hyperséborrhée n'est donc pas constante et la quantité de sébum résiduel, non éliminé par la toilette, pourrait expliquer la localisation caractéristique de cette dermatose.

L'immunité

A ce jour, aucune preuve ne permet d'affirmer un lien soit entre la DS et l'hyperréactivité immunitaire induite par Malassezia furfur, soit entre la DS et un déficit immunitaire sélectif à Malassezia.

Seules quelques constatations ont été faites :

-#gt; la DS touche entre 30 et 50 % des malades séropositifs pour le VIH. Son incidence augmente avec la sévérité de l'immunodépression ;

-#gt; Malassezia serait capable, de par sa structure antigénique complexe, d'induire (chez l'animal) une réponse immunitaire humorale et cellulaire.

SIGNES CLINIQUES

Les zones cutanées atteintes par la dermatite séborrhéique sont particulièrement riches en glandes sébacées et/ou en kératine.

-#gt; Le visage est la localisation la plus fréquente et la plus typique avec le cuir chevelu et les parties médianes du tronc.

-#gt; Les lésions se manifestent par des plaques érythémateuses aux contours imprécis recouvertes de squames jaunâtres plus ou moins grasses et plus ou moins épaisses.

-#gt; Ces lésions élémentaires sont souvent prurigineuses et s'accompagnent parfois d'une sensation de brûlure superficielle.

La DS du visage

Les lésions se localisent autour du nez, au niveau des sillons nasogéniens, du pli sous-labial, du sillon intersourcilier, dans les sourcils et à la lisière du cuir chevelu.

L'atteinte de la barbe (joue) et de la moustache (lèvres) est possible dans les formes sévères.

Les squames sont grasses, parfois croûteuses, mais restent facilement détachables. L'intensité du prurit est moins nette qu'au niveau du cuir chevelu. L'atteinte est généralement symétrique.

La DS du cuir chevelu

L'atteinte du cuir chevelu est souvent précoce, longtemps isolée (parfois toujours). Elle concerne le vertex et les régions pariétales.

D'intensité variable, son aspect clinique va de l'état pelliculaire simple (squames fines, « saupoudrant » les épaules) au « casque séborrhéique ». Dans ce cas, les squames-croûtes sont adhérentes, épaisses et posent parfois un problème diagnostique avec le psoriasis.

Selon le degré de l'atteinte, il peut se dégager une odeur désagréable qui accentue le retentissement psychosocial et affectif de la dermatose.

La DS du tronc

Les lésions se présentent sous forme de plaques annulaires ou circinées (rouges à bord net, circulaires et squameuses) au niveau du cou et du tronc (régions médiothoraciques et médiodorsales). Leur bordure est inflammatoire, recouverte de squames grasses.

Les autres localisations

-#gt; Les cils : le bord libre des paupières et la base des cils.

-#gt; Le conduit auditif externe.

-#gt; Les zones pileuses, les plis (axillaires, inguinaux et sous-mammaires), les zones génitales (gland, sillon balanopréputial, pubis, vulve, périnée).

FACTEURS DE RISQUE

-#gt; L'alcoolisme laisse apparaître une prévalence de la DS plus élevée. Le tabac est également incriminé.

-#gt; Une importante humidité de l'air pourrait favoriser l'apparition des lésions. Le froid aurait tendance à les aggraver.

-#gt; Stress et fatigue sont rapportés chez près de la moitié des sujets.

-#gt; Le caractère familial est suggéré dans certaines études par la forte incidence de la DS chez les ascendants des patients atteints.

-#gt; Une carence en zinc, un régime hypercalorique seraient favorisants.

-#gt; Les patients atteints par la maladie de Parkinson et touchés par des syndromes extrapyramidaux iatrogènes présenteraient des DS graves et étendues de la face. L'hyperséborrhée des syndromes parkinsoniens serait attribuée selon certains à une hyperactivité du système parasympathique, par d'autres à la sécrétion d'hormones androgènes ou à la MSH (melanocyte stimulating hormone). Autre hypothèse : l'accumulation de sébum observée lors de ces maladies neurologiques serait liée au confinement à domicile et au ralentissement de la motricité plus qu'à une véritable hyperséborrhée.

-#gt; Le développement étendu de la DS chez les patients atteints par le VIH est un argument en faveur du rôle important de l'immunité.

ÉVOLUTION

-#gt; Les plaques apparaissent chez l'adulte jeune et s'installent progressivement (sauf pour les formes profuses, d'intensité inhabituelle, notamment dans le cas d'infection VIH).

-#gt; L'évolution est chronique, émaillée de poussées et de rémissions, parfois favorisée par le stress. L'aspect s'améliore en été. Entre deux poussées, la peau présente un aspect normal, souvent légèrement érythémateux voire hypopigmenté. Elle est sensible à l'humidité, aux frottements. L'arrêt brutal d'une corticothérapie est également source de poussée, par effet rebond.

Par Nathalie Hervé, pharmacienne, en collaboration avec le Dr Michel Le Maître, dermatologue

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la dermatite séborrhéique ?

Aucun traitement ne permet de guérir définitivement. L'objectif thérapeutique est d'atténuer les symptômes de la maladie lors des poussées. Il s'agit aussi de réduire la colonisation de la peau par Malassezia, de lutter contre l'inflammation et la desquamation et de procéder au nettoyage éventuel du sébum résiduel.

TRAITEMENTS TOPIQUES

Les antifongiques

- Le kétoconazole

-#gt; Le gel moussant Kétoderm 2 % en sachet-dose est indiqué dans la dermatite séborrhéique (DS) de l'adulte. Il peut traiter à la fois le cuir chevelu et le visage.

La crème Kétoderm 2 % est utilisée hors AMM dans les formes localisées sur le visage uniquement.

-#gt; Le kétoconazole est un antifongique imidazolé. Il inhibe la chaîne de synthèse de l'ergostérol. Ce stérol présent au niveau de la membrane fongique est indispensable à la croissance cellulaire et à la stabilité membranaire.

Le blocage de cette étape provoque une accumulation des précurseurs de l'ergostérol qui se substituent à l'ergostérol au sein de la membrane fongique.

Un réarrangement des constituants membranaires et une modification de la perméabilité aboutissent à une fuite des métabolites intracellulaires et donc à la détérioration de la cellule.

Le kétoconazole possède par ailleurs une grande affinité pour les structures kératinisées qui lui permet de pénétrer rapidement au niveau de la couche cornée et dans les cheveux.

En plus de son activité antifongique, le kétoconazole topique a un effet anti-inflammatoire lié à l'inhibition de la biosynthèse des leucotriènes qui sont des médiateurs importants de la réaction inflammatoire.

-#gt; Kétoderm 2 % gel moussant s'applique deux fois par semaine pendant le premier mois puis une fois par semaine ou par quinzaine selon les résultats cliniques obtenus.

-#gt; Attention, le kétoconazole peut engendrer une majoration de l'inflammation en début de traitement : il est recommandé pendant quelques jours, surtout dans les formes très inflammatoires, d'y associer un dermocorticoïde. La molécule peut aussi engendrer des prurits et des sensations de sécheresse cutanée.

- La ciclopiroxolamine

Disponible en crème (Mycoster 1 %) et en shampooing (Sebiprox 1,5 %), la ciclopiroxolamine appartient à la famille des pyridones non imidazolées.

-#gt; Son action fongicide repose sur une triple inhibition :

- de l'incorporation des substrats qui prive la cellule fongique de nutriments,

- de la chaîne mitochondriale qui aboutit à la privation d'énergie,

- des enzymes par chélation des ions ferreux qui entraîne l'accumulation de déchets toxiques.

La ciclopiroxolamine possède par ailleurs une action anti-inflammatoire reposant sur le blocage de la voie de la cyclo-oxygénase et de la lipo-oxygénase.

-#gt; La crème Mycoster 1 % est indiquée dans la dermatite séborrhéique légère à modérée du visage (c'est la seule crème antifongique à avoir cette indication).

Elle s'utilise deux fois par jour en traitement d'attaque pendant deux à quatre semaines, puis une fois par jour pendant un mois.

Une exacerbation transitoire des signes locaux (sensation de brûlure, érythème, prurit) peut survenir en début de traitement. Celle-ci ne nécessite pas l'arrêt thérapeutique.

-#gt; Le shampooing Sebiprox 1,5 % est indiqué dans la DS du cuir chevelu. Il s'applique deux à trois fois par semaine pendant quatre semaines. Un shampooing doux peut être proposé en relais ou entre deux utilisations du shampooing Sebiprox.

- Le bifonazole

Bien que ne bénéficiant pas de l'indication dans la dermatite séborrhéique, le bifonazole (Amycor), antifongique imidazolé, s'avère également efficace sur Malassezia furfur.

Utilisé sous forme de crème dans la DS du visage, il s'applique une fois par jour matin ou soir après la toilette et le séchage de la peau.

Quelques signes d'irritation locale, le plus souvent modérés et transitoires, ont été rapportés.

Le lithium

Le gluconate de lithium (Lithioderm) dispose désormais d'une AMM dans le traitement de la dermatite séborrhéique du visage de l'adulte immunocompétent.

-#gt; Présenté sous forme de gel, son action antifongique sur Malassezia furfur serait liée à l'inhibition par le lithium de la production d'acides gras libres nécessaires à la croissance de la levure.

Il posséderait par ailleurs une activité anti-inflammatoire par l'inhibition de la production d'acide arachidonique, première étape de production des leucotriènes et prostaglandines.

-#gt; Bien toléré (rares cas de sensations de brûlure et de majoration d'érythème), ce gel s'applique le matin et le soir, en couche mince sur une peau propre et sèche pendant deux mois. Il peut être appliqué sur le torse, en évitant les seins (emploi en dehors des recommandations de l'AMM).

Les dermocorticoïdes

- Généralités

Les dermocorticoïdes, essentiellement ceux de classe III, sont proposés de manière très ponctuelle et passagère lors des manifestations de dermatite séborrhéique plus « aiguës », dans les formes très inflammatoires et/ou pour atténuer la majoration de l'inflammation provoquée par les antifongiques.

-#gt; Les risques d'atrophie cutanée et de télangiectasies constituent des freins à leur utilisation sur le visage.

-#gt; Les dermocorticoïdes exercent une activité antiproliférative, anti-inflammatoire et immunosuppressive. Leur force (répartition des molécules en quatre classes d'activité décroissante de I à IV) est choisie en fonction de la localisation et de l'âge du patient.

-#gt; La forme galénique est choisie selon le type de la lésion :

- les pommades pour les lésions sèches ou squameuses,

- les crèmes et gels sur les lésions aiguës et suintantes,

- les lotions sur le cuir chevelu et les zones pileuses.

-#gt; Dans les formes très squameuses (cuir chevelu), des préparations associant de l'acide salicylique en faible pourcentage à des corticoïdes peuvent s'avérer utiles au début. Dès l'amélioration, un relais doit être pris avec un topique antifongique poursuivi jusqu'au blanchiment des lésions.

-#gt; Leur prescription obéit aux précautions d'usage :

- leur utilisation ne doit pas être renouvelée ou prolongée du fait des risques de corticodépendance et d'atrophie cutanée à long terme,

- il est capital de surveiller l'auto-utilisation par les patients et de contrôler le nombre de tubes utilisés,

- il faut prévenir le patient du risque d'effet rebond à l'arrêt de la corticothérapie locale au long cours et rappeler l'importance de procéder à un arrêt progressif,

- il faut signaler l'inutilité d'appliquer le dermocorticoïde plus d'une à deux fois par jour.

- Molécules utilisées

-#gt; Seule l'hydrocortisone (classe IV) en crème (Hydracort) dispose d'une AMM dans la dermatite séborrhéique du visage.

-#gt; Peu d'études à ce jour objectivent l'efficacité des autres dermocorticoïdes (nombreuses spécialités) de classe II et III, pourtant fréquemment utilisés seuls ou en association.

-#gt; Dans la DS inflammatoire du visage ou du torse, l'application rapidement dégressive de dermocorticoïde de classe III (activité modérée), comme la crème à base de désonide concentrée à 0,05 % (Tridésonit) ou à 0,1 % (Locapred), est souvent prescrite.

-#gt; Sur le torse, il est possible d'appliquer des crèmes dermocorticoïdes d'activité forte du type diflucortolone (Nérisone), désonide à 0,1 % (Locatop), acéponate d'hydrocortisone (Efficort).

-#gt; Les lotions dermocorticoïdes d'activité forte (Locoïd, Diprosone, Diprosalic...) sont destinées aux zones pileuses.

-#gt; Les dermocorticoïdes de classe II (activité forte) sont mieux tolérés sur le cuir chevelu. Des lotions à base de butyrate d'hydrocortisone (Locoïd) et de dipropionate de bêtaméthasone (Diprosone) sont alors proposées.

TRAITEMENTS ORAUX

Les traitements oraux sont prescrits de manière exceptionnelle lors de dermatites séborrhéiques très profuses (associées au VIH par exemple), résistantes au traitement local.

-#gt; Le kétoconazole (Nizoral) est indiqué au cours des infections cutanéomuqueuses lorsque ces infections ne peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux traitements antifongiques habituels.

Il est utilisé à la posologie de 200 mg par jour pendant un à deux mois. Son absorption digestive est variable (troubles digestifs fréquents) ; elle est améliorée par un pH acide (jus de fruits), par une administration lors d'un repas.

L'utilisation de Nizoral est limitée en raison de son importante hépatotoxicité. Un dosage des transaminases tous les 15 jours est indispensable. Des signes d'hépatites (anorexie, nausées, malaises, vomissements, urines foncées, selles décolorées) doivent inciter le patient à consulter dans les plus brefs délais.

-#gt; Compte tenu des effets inhibiteurs des rétinoïdes sur la glande sébacée, certains utilisent l'isotrétinoïne (hors AMM) à faible dose.

Mais à l'heure actuelle, aucune étude contrôlée n'a permis de démontrer son efficacité dans le traitement de la DS. En cas de prescription, une surveillance biologique s'avère nécessaire et une contraception efficace est exigée s'il s'agit d'une femme.

PHOTOTHÉRAPIE

Il est fréquemment observé une amélioration des lésions d'une dermatite séborrhéique pendant la période estivale, souvent suivie d'une rechute après l'été.

Cependant, chez certains patients, les dermatoses faciales seraient aggravées par la chaleur et la transpiration qu'elle entraîne.

Aucun essai clinique ne permet d'évaluer l'efficacité de la photothérapie dans la dermatite séborrhéique à ce jour.

PRISE EN CHARGE COSMÉTOLOGIQUE

La dermatite séborrhéique est une maladie récidivante qu'il faut équilibrer en permanence avec un traitement d'entretien lors des périodes de rémission.

Les soins dermocosmétiques ont pour objectif de prendre ponctuellement le relais des traitements médicamenteux ou d'y être associés grâce à leurs formules aux propriétés humectantes, apaisantes, kératoréductrices et séborégulatrices.

Ces produits dermocosmétiques sont faciles à utiliser. Il s'agit de shampooings crèmes, de lotions sans rinçage à masser sur le cuir chevelu sec ou humide, de crèmes pour le visage « huile dans eau » non grasses et non parfumées, de dermonettoyants sans rinçage pour le visage ou encore d'eaux thermales à pulvériser.

Ces soins respectent le pH du cuir chevelu et du visage.

Ils présentent des qualités galéniques évidentes (parfum léger, pouvoir moussant, facilité de rinçage, effet coiffant).

Par Nathalie Hervé, pharmacienne

L'AVIS DU SPÉCIALISTE : « Le stress, facteur de poussées »

Pr Olivier Chosidow, dermatologue, service de médecine interne à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris

Une prise en charge psychologique est-elle nécessaire ?

Uniquement quand il y a une demande du patient. Il vaut mieux que la personne apprenne à gérer son stress plutôt que de lui conseiller une psychothérapie. Effectivement, le stress mais aussi la pollution, certaines affections (sida, Parkinson...) sont sûrement des facteurs de risque de poussées. Le soleil et le repos constituent à l'inverse des facteurs de protection face aux poussées de DS. Une étude épidémiologique devrait débuter bientôt et permettre de mieux quantifier les facteurs de risque de la maladie et de ses poussées.

Son traitement a-t-il fait des progrès ?

Nous n'avons pas fait de progrès pour éradiquer cette maladie chronique. En revanche, il y a eu des avancées dans les choix thérapeutiques pour contrôler les poussées : les gammes se sont élargies. Les corticoïdes locaux sont justifiés sur les formes inflammatoires sous réserve de les utiliser quelques jours uniquement. Les médicaments les plus utilisés sont les antifongiques (kétoconazole et ciclopiroxolamine), auxquels vient de s'ajouter le gluconate de lithium. Reste à démontrer d'une part l'intérêt de la stratégie thérapeutique selon qu'il s'agit d'une DS plutôt inflammatoire (corticoïde pendant 2 à 3 jours relayé par un antifongique ou gluconate de lithium d'emblée) ou d'une DS plutôt squameuse (traitée d'emblée par un antifongique ou le gluconate de lithium), et, d'autre part, le bénéfice d'un traitement d'entretien pour retarder les récidives.

Le Pr Olivier Chosidow, dermatologue, interrogé par Véronique Pungier

CONSEILS AUX PATIENTS

Dans la vie quotidienne

-#gt; Prévenir le patient de l'aspect chronique et récidivant de la maladie, tout en dédramatisant. La dermatite séborrhéique (DS) est ponctuée de poussées qui alternent avec des périodes de rémission spontanée (amélioration l'été, récidive en automne, aggravation l'hiver).

-#gt; Veiller à ce que le patient ne s'enferme pas dans la maladie. Inesthétique mais non contagieuse, la dermatite séborrhéique a de nombreuses répercussions sur le vécu social, affectif et parfois professionnel. L'orienter si nécessaire vers une consultation spécialisée (psychiatre, psychologue).

-#gt; Proscrire les tics de grattage qui aggravent les lésions et lèsent davantage la peau déjà fragilisée.

-#gt; Eviter les bains trop chauds.

-#gt; Sécher la peau par tapotements sans frotter.

-#gt; Attention aux coups de soleil ! Certes, les expositions solaires améliorent ponctuellement les manifestations de la DS mais nécessitent au préalable l'application d'un solaire d'indice élevé et le respect des heures d'exposition.

-#gt; Respecter une bonne hygiène de vie en évitant l'alcool, le stress, le tabac, les régimes hypercaloriques.

-#gt; Vigilance devant l'apparition d'une DS d'intensité inhabituelle. Ce tableau peut révéler une infection par le VIH.

-#gt; Surveiller la DS du nourrisson. Considérée comme sans gravité, elle peut cependant annoncer l'apparition d'un psoriasis ou d'une dermatite atopique.

L'intérêt des soins dermocosmétiques

Quel que soit le degré de gravité de la dermatite séborrhéique, le patient vit mal cette pathologie. La DS apparaît comme invalidante de par ses symptômes mais aussi par l'inconfort des soins proposés. Les traitements prescrits pour limiter les poussées inflammatoires ont parfois tendance à dessécher la peau et le cuir chevelu. Autre point négatif : les patients utilisent souvent des savons et nettoyants agressifs.

- Chez l'adulte

-#gt; Sur le visage :

- Eviter les toilettes agressives, l'emploi de parfums et de produits cosmétiques très couvrants type eau dans huile.

- Préférer un pain sans savon ou un nettoyant doux (lotion dermonettoyante sans rinçage).

- Appliquer matin et/ou soir une crème (de préférence sans parfum) formulée à partir d'actifs séborégulateurs (extrait de sabal), kératoréducteurs (kéluamide, glycolate de guanidine).

- Camoufler les lésions du visage et de la lisière du cuir chevelu avec des soins couvrants et maquillants.

-#gt; Sur le cuir chevelu :

- Proposer un shampooing kératoréducteur enrichi en actifs kératolytiques et kératorégulateurs (acide salicylique, ichtyol, huile de cade...), en actifs apaisants (bisabolol, aloès, calendula...), en actifs antifongiques-antiseptiques (climbazole, disulfure de sélénium, piroctone olamine, pyrithione zinc) deux à trois fois par semaine en respectant un temps de pose d'au moins trois minutes.

L'application du shampooing peut être étendue au corps (rincer abondamment).

- Alterner avec un shampooing doux.

- Afin d'éliminer les plaques et les squames épaisses, il est possible d'utiliser un masque crème traitant deux fois par semaine. Selon l'intensité des plaques, laisser poser de 15-20 minutes à une heure.

- Une lotion apaisante et assainissante se masse quotidiennement sur le cuir chevelu sec ou mouillé. Elle ne se rince pas.

- Sécher les cheveux de préférence avec une serviette.

-#gt; Sur le tronc :

- Limiter les douches à une par jour.

- Eviter les savons liquides antiseptiques, les gels douche, les sels de bains parfumés.

- Chez l'enfant

-#gt; Au niveau du cuir chevelu :

- Ne pas enlever mécaniquement les croûtes ou les squames.

- L'huile d'amande douce peut être utilisée ponctuellement pour ramollir les croûtes.

- Les croûtes grasses sont traitées avec modération par une préparation faiblement salicylée, hydrosoluble, laissée posée une heure.

- Nettoyer le cuir chevelu avec un shampooing doux qui ne pique pas les yeux. Le rinçage doit être abondant.

-#gt; Au niveau du siège :

- Procéder à un lavage doux à l'aide d'un pain surgras après chaque selle. Bien rincer et sécher. Changer les couches (de préférence en coton) au moins cinq fois par jour..

- Appliquer une pâte à l'eau ou une crème protectrice.

- Un bain par jour s'avère suffisant.

Dermatite séborrhéique et traitements

-#gt; Insister sur l'assiduité. Un traitement bien conduit permet de mieux contrôler la dermatose.

-#gt; Décaler dans le temps les applications de médicaments et de soins dermocosmétiques.

-#gt; Se laver les mains après chaque application de crème, lotion, gel moussant ou shampooing.

-#gt; Une exacerbation transitoire des signes locaux (sensation de brûlure, érythème, prurit) peut apparaître en début de traitement avec les antifongiques et le lithium.

Ne pas stopper les applications et le signaler au médecin qui pourra associer dans certains cas un dermocorticoïde.

-#gt; Attention à l'emploi d'antifongiques et de dermocorticoïdes chez l'enfant et le nourrisson ! La prudence s'impose en raison du rapport poids/surface. Proscrire l'utilisation de couches occlusives.

-#gt; Bien respecter les temps de pose (shampooing, gel moussant) afin d'optimiser l'efficacité du traitement. Recommander un rinçage soigneux en évitant le contact avec les yeux.

-#gt; Ne pas suivre de traitement prolongé avec les dermocorticoïdes sans avis médical. Limiter leur application au niveau du visage (dermocorticoïdes fluorés interdits) en raison du risque d'atrophie cutanée. Contrôler le nombre de tubes utilisés par le patient et rappeler la nécessité d'arrêter progressivement le traitement en espaçant les applications.

Concernant la forme galénique, la préférence est donnée aux crèmes et aux gels.

Les lotions sont parfois irritantes et les crèmes trop occlusives.

-#gt; Insister sur l'importance des contrôles biologiques prescrits par le médecin, notamment le dosage des transaminases dans le cas d'une prescription de kétoconazole par voie orale.

Certains signes (nausées, urines foncées, selles décolorées) doivent conduire le patient à consulter un médecin dans les plus brefs délais.

Par Nathalie Hervé, pharmacienne

POUR EN SAVOIR PLUS

LIVRES

La dermatite séborrhéique

Prs Carlo Gelmetti, Edouard Grosshans, Gérard Lorette, sous la coordination du Pr Philippe Berbis, « Références Santé », éditions Privat, 2002

Rédigé par quatre dermatologues, ce titre de la collection « Références Santé » apporte des données précises et actuelles (enrichies d'une longue bibliographie) sur cette pathologie connue depuis près d'un siècle. Richement illustré, « La Dermatite séborrhéique » traite également de la prise en charge thérapeutique de la maladie.

Thérapeutique dermatologique

Les Drs Olivier Chosidow, Hervé Bachelez, Selim Aractingi, Christine Bodemer et Pascal Joly, sous la direction du professeur Louis Dubertret, collection « Médecine Science », éditions Flammarion, 2001

Le traité de « Thérapeutique dermatologique » s'articule en deux parties. La première, agrémentée de photographies en couleurs, est consacrée aux maladies de la peau et à leur traitement, chacune étant abordée par ordre alphabétique. Tous les aspects de la dermatite séborrhéique sont donc détaillés sous l'angle de la physiopathologie, des signes cliniques et de la thérapeutique. Dans la seconde partie de l'ouvrage, le lecteur retrouve tous les traitements mis à la disposition des médecins en matière de dermatologie.

Malassezia furfur : carte d'identité

Le terme Malassezia remplace les anciennes dénominations Saccharomyces et Pityrosporum. Les levures de ce genre sont au nombre de sept, dont Malassezia furfur (ex-Pityrosporum ovale ou P. orbiculare).

Malassezia furfur est une levure lipophile et kératinophile localisée plus particulièrement sur le cuir chevelu, le visage, les zones médianes du dos et de la poitrine, les conduits auditifs externes.

Ses propriétés lipophiles expliquent sa présence au niveau des zones de tégument les plus riches en glandes sébacées et la nécessité pour sa prolifération de milieux riches en huile.

Son caractère kératinophile induit son absence au niveau des muqueuses.

Son rôle biochimique repose sur la synthèse de certaines substances irritantes. Ces dernières, grâce à leur activité lipasique, peroxydent les acides gras libres et les triglycérides insaturés, et provoqueraient une réaction inflammatoire.

La DS du nouveau-né et du nourrisson

La DS débute au cours du premier mois et se manifeste par des croûtes jaunes (croûtes de lait) localisées au niveau du cuir chevelu et du visage.

L'atteinte du siège et des plis axillaires est possible. Dans ce cas, l'aire des langes prend un aspect rouge sombre et vernissé.

La maladie peut évoluer vers une atteinte diffuse (non prurigineuse) de toute la peau : c'est l'érythrodermie dite de Leiner-Moussous.

Dans tous les cas, l'évolution est le plus souvent spontanément favorable, sans gravité (disparition des signes avant l'âge de 4 mois), mais peut néanmoins annoncer un début de psoriasis ou de dermatite atopique.

Les pathologies associées

La dermatite séborrhéique apparaît plus fréquente et plus grave sur certains terrains : patients atteints de pathologies psychiatriques, neurologiques, alités...

Les affections suivantes peuvent être associées à une dermatite séborrhéique :

-#gt; l'alcoolisme : la pancréatite chronique,

-#gt; les pathologies cardio-vasculaires : infarctus du myocarde,

-#gt; les pathologies néoplasiques : cancer des voies aérodigestives supérieures,

-#gt; les anomalies chromosomiques : trisomie 21,

-#gt; les pathologies neurologiques : maladie de Parkinson, syndromes parkinsoniens induits (neuroleptiques), lésion du nerf trigéminé,

-#gt; les pathologies psychiatriques : dépression.

Le diagnostic

Le diagnostic de dermatite séborrhéique, posé par le dermatologue, s'appuie sur l'examen clinique sans prélèvement biopsique ou un autre examen biologique.

Dans le cas d'atteinte profuse, d'intensité inhabituelle, il est recommandé de prescrire une sérologie VIH.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel dépend de la localisation des lésions cutanées.

- Le psoriasis

-#gt; au niveau du cuir chevelu :

- lésions plus nettes sur la lisière du cuir chevelu,

- caractère plus sec et brillant des squames qui blanchissent lors du grattage méthodique (signe de la bougie),

- plaques décapées mieux limitées, plus érythémateuses et infiltrées,

- attention, l'association DS-psoriasis est possible !

-#gt; au niveau du visage :

- diagnostic très difficile voire impossible,

- c'est l'apparition de lésions typiques sur les coudes, les genoux et les ongles qui permet de différencier les deux,

- La dermatite atopique de la tête et du cou

-#gt; caractère lichénifié des lésions qui s'étendent au-delà des régions séborrhéiques

-#gt; prurit intense à l'origine d'excoriations diffuses.

- La rosacée

- elle ne touche pas le cuir chevelu,

- elle associe érythème, papules, pustules et flush,

- attention, l'association DS-rosacée est possible (dermatose mixte du visage) !

- Le Pityriasis versicolor

- les lésions du tronc sont pigmentées et/ou achromiques,

- la topographie est moins systématisée.

La stratégie thérapeutique

Le traitement de référence de la DS est généralement local. Le choix du produit et de sa forme galénique est adapté au patient et à la localisation (visage, tronc, cuir chevelu). En parallèle, une prise en charge de la séborrhée est conseillée avec un produit de toilette adapté (type syndet, solution micellaire ou savon, shampooing).

- Pour les formes très inflammatoires, le traitement d'attaque dure environ 2 à 4 semaines, période au-delà de laquelle une réduction de la posologie de 50 % est souvent possible. Attention cependant, car l'arrêt de tout traitement s'accompagne à plus ou moins long terme d'une rechute quasi constante ! Ce traitement associe souvent un antifongique et un traitement anti-inflammatoire (corticoïdes de niveau III non fluorés pour le visage et de niveau II pour le cuir chevelu).

- Pour les formes modérément inflammatoires, le traitement repose sur la prescription d'antifongiques. L'emploi de dermocorticoïdes n'est pas utile. Dès que l'état s'améliore, un relais peut être pris avec des soins dermocosmétiques contenant des molécules à visée antifongique et/ou antiséborrhéique ou anti-inflammatoire.

- Dans les formes graves ou résistantes, un traitement antifongique per os est proposé.

Le traitement de la DS du nourrisson

- Dans la majeure partie des cas, cette dermatose bénigne ne nécessite pas de traitement spécifique.

- Un bain quotidien à l'eau tiède (avec un savon surgras) suivi d'un rinçage et d'un séchage méticuleux (sans frotter), surtout au niveau des plis, suffit.

- L'emploi d'antiseptiques et/ou de détergents est fortement déconseillé (risque d'irritation). Les colorants (éosine, solution de Milian) n'ont plus d'indication actuellement.

- Dans les formes plus sévères, du kétoconazole à 2 % ou de la ciclopiroxolamine à 1 % en crème sont appliqués quotidiennement au niveau du siège. Attention au rapport poids/surface chez le nourrisson : la prudence s'impose. L'usage de couches occlusives est à proscrire.

Si l'inflammation est importante, une corticothérapie faible (dermocorticoïde de classe III non fluoré) est recommandée à raison de 2 applications par jour pendant 5 jours.

Principales contre-indications

- Dermocorticoïdes : infections bactériennes primitives, virales, fongiques ou parasitaires, lésions ulcérées, acné, rosacée. Attention, sur de grandes surfaces ou sous l'occlusion, le traitement peut entraîner des effets systémiques d'une corticothérapie générale (nourrisson et enfant en bas âge) !

- Kétoconazole par voie orale : grossesse, allaitement ; association à la mizolastine, au cisapride, au bépridil, au pimozide, au triazolam, à la simvastatine, à la cérivastatine, à l'atorvastatine, à la névirapine, au tacrolimus.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !