Les troubles digestifs
Cahier conseil
EN PRATIQUE : BRÛLURES D'ESTOMAC
AU COMPTOIR : « J'ai mangé un plat épicé et j'ai mal au ventre »
« Ce midi j'ai mangé un plat épicé. Depuis j'ai mal à l'estomac. J'ai bien essayé de calmer la douleur en mangeant de la mie de pain, mais sans aucun résultat. »
Votre réponse
« Vous pouvez prendre ce gel antiacide immédiatement. Vous pourrez reprendre un autre sachet d'ici 2 heures si besoin et après dîner. Ce soir et demain, évitez les aliments acides, la vinaigrette, le café et l'alcool... »
Quelles étiologies ?
Les brûlures épigastriques, localisées au niveau gastrique, duodénal ou oesophagien, ont des étiologies extrêmement variées.
- Absorption trop rapide d'aliments.
- Surconsommation de cigarettes, café, ou épices.
- Stress.
- Certains médicaments.
Lorsque les brûlures d'estomac sont accompagnées de pyrosis (remontées acides jusque dans la gorge) et d'un goût amer dans la bouche, elles évoquent fortement un reflux gastro-oesophagien (RGO). Dû à une défaillance du sphincter inférieur de l'oesophage, le RGO peut survenir juste après un repas un peu copieux, en position allongée ou lors d'efforts augmentant la pression abdominale.
Vigilance
Habituellement, les brûlures d'estomac se traitent aisément à l'officine en associant des règles de diététique et certains médicaments qui luttent contre l'acidité.
Attention cependant à ne pas mésestimer les signes cliniques associés et donc à ne pas passer à côté de pathologies lourdes comme un RGO fréquent pouvant conduire à une oesophagite, une douleur d'origine ulcéreuse ou une tumeur !
En présence de l'un des symptômes suivants une consultation médicale s'impose :
- brûlure chronique ou récidivante à l'arrêt des médicaments (ulcère) ;
- sensation de gêne ou d'obstacle à la déglutition des aliments, toux, asthme, maux de gorge, dyspnée inspiratoire, dysphonie (RGO) ;
- perte de poids, perte d'appétit (cancer de l'estomac) ;
- régurgitation de sang ou hématémèse (ulcère, cancer de l'estomac) ;
- douleurs abdominales et diarrhée (maladie de Crohn) ;
- ictère, fièvre (cirrhose).
Les antiacides et topiques gastro-intestinaux
Les antiacides agissent en neutralisant les ions H+. Certains ont de plus un pouvoir couvrant qui protège la muqueuse gastrique contre les facteurs d'agression.
Les neutralisants exclusifs de l'acidité gastrique
Le bicarbonate de sodium et le carbonate de calcium ont une action « tampon » de courte durée. Le carbonate de calcium est toujours associé à d'autres sels dans les spécialités antiacides.
Les antiacides couvrants
Les plus anciens et les plus employés sont généralement à base de sels d'aluminium et de magnésium. L'association de sels a pour but d'éviter les effets sur le transit intestinal de chacun (effet laxatif pour le magnésium et constipant pour l'aluminium) et d'additionner leur action propre sur l'estomac. Les spécialités réunissent généralement un sel d'action rapide et brève et un sel d'action lente et prolongée, dans le but d'optimiser l'effet.
Outre leurs effets sur le transit, les antiacides ne sont pas dénués d'effets secondaires. L'hydroxyde d'aluminium peut induire une déplétion phosphorée en cas d'utilisation excessive et prolongée. Les sels de calcium peuvent entraîner une hypercalcémie avec risque de néphrolithiase et d'insuffisance rénale.
Liquides (sachets ou solutions) ou comprimés, les antiacides se prennent de préférence lors des douleurs ou une à deux heures après les repas, et toujours à distance (deux heures environ) des autres médicaments car ils ont tendance à freiner leur absorption, en particulier pour les digitaliques, antiarythmiques, AVK et antibiotiques. Pour les diabétiques, conseiller les spécialités sans sucre.
Les protecteurs de la muqueuse non antiacides
Les pansements gastriques à base de diméticone ou siméthicone (diméticone activée) n'ont pas d'effet antiacide mais sont utilisés pour leur pouvoir couvrant de la muqueuse et pour leur action antiflatulente. Ils nécessitent également une prise à distance des autres médicaments.
L'acide alginique
L'acide alginique forme un gel surnageant au fort pouvoir couvrant à la surface du liquide gastrique. En cas de reflux, ce gel remonte dans l'oesophage et protège la muqueuse oesophagienne de l'acidité du reflux.
Les antisécrétoires
Ce sont des antagonistes des récepteurs à l'histamine (anti-H2) situés sur les cellules pariétales gastriques. Dès la première heure, ils inhibent la sécrétion acide et abaissent le débit total de pepsine par diminution du volume du suc gastrique. L'effet se prolonge au-delà d'1 h 30.
A l'officine, deux molécules sont disponibles en conseil : la cimétidine et la famotidine. Toutes deux sous forme de comprimés, elles sont à prendre soit au moment de la crise douloureuse, soit avant un repas, soit au coucher, mais en limitant les prises à deux par jour, et toujours sur une courte période (cinq jours). A ces posologies, la cimétidine, inhibiteur de certaines enzymes du métabolisme hépatique, n'entraîne pas d'interactions significatives. Son association à la phénytoïne est toutefois déconseillée.
POUR APPROFONDIR : Qu'est-ce qu'un ulcère gastrique ?
Normalement, la paroi de l'estomac est protégée de l'acidité par le mucus sécrété par les cellules gastriques. Lorsque cet équilibre est rompu soit par des médicaments comme les anti-inflammatoires, soit par l'existence d'une infection à une bactérie propre à l'estomac (Helicobacter pylori), l'acide attaque, provoque une dégradation des cellules puis l'apparition d'une perte de substance à fond blanchâtre. Un trou de l'ordre de quelques millimètres à un ou deux centimètres se forme, c'est l'ulcère.
-#gt; En général, le malade perçoit une douleur épigastrique, d'intensité modérée à type de crampe rythmée par les repas (1 à 2 heures après) et calmée par une prise alimentaire. Cependant, l'ulcère peut être asymptomatique ou se révéler par des complications (hématémèses ou anémie...).
-#gt; Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la lésion par endoscopie. On effectue une biopsie pour analyser l'ulcère et/ou identifier Helicobacter pylori.
-#gt; Le traitement médical de base s'appuie sur des antisécrétoires gastriques (anti-H2 et inhibiteurs de la pompe à protons). En cas d'ulcère à Helicobacter pylori (85 % des cas), il faut éradiquer le germe. Pour cela on recommande une biantibiothérapie (amoxicilline et clarithromycine ou métronidazole) associée à un inhibiteur de la pompe à protons pendant 7 jours. Autre solution : un anti-H2 et deux antibiotiques pendant 14 jours suivis d'une phase de finalisation de la cicatrisation de l'ulcère par un antisécrétoire à demi-dose pendant 3 à 5 semaines. L'éradication, c'est-à-dire l'absence de la bactérie au moins 4 semaines après la fin du traitement, est obtenue dans 70 % des cas. On peut le vérifier à l'aide de tests vendus en officine (Heli-Kit, Helicobacter Test Infai).
-#gt; Un contrôle endoscopique et histologique sera systématiquement effectué à la fin du traitement.
EN PRATIQUE : TROUBLES DYSPEPTIQUES
AU COMPTOIR : « Je me sens lourd et un peu barbouillé »
« Hier soir c'était mon anniversaire et j'ai l'impression que j'ai un peu abusé ! Je me sens lourd, un peu barbouillé. Regardez, j'ai la langue toute pâteuse. »
Votre réponse
« En effet, il semble que vous ayez un peu abusé des bonnes choses. A priori, rien de grave puisque vous ne souffrez ni de fièvre ni de douleurs intenses. Evitez les graisses pendant 48 heures et prenez ces comprimés effervescents avant chaque repas. N'oubliez pas de boire abondamment ! »
Les étiologies de l'indigestion
On englobe sous le terme de dyspepsie (digestion difficile) l'ensemble des dysfonctionnements du tube digestif lorsque les capacités de l'intestin sont débordées. Le patient se plaint de nausées, de langue chargée, de lourdeur, de douleur abdominale, et parfois de maux de tête. Pour l'essentiel un excès alimentaire est en cause. Un repas trop copieux, riche en graisses et/ou en alcool provoque cette indigestion autrement appelée - à tort - « crise de foie ». Le foie n'y est pour rien. D'ailleurs, le terme n'a aucun équivalent dans d'autres langues et pourtant c'est un syndrome qui ne touche pas que la France. En fait, c'est la vésicule biliaire qui est fautive. Sa contraction brutale libère des sels biliaires dans le duodénum, nécessaires à la digestion des graisses, et provoque une douleur abdominale localisée au côté droit.
Quand faut-il consulter ?
Un avis médical s'impose dans les cas suivants.
- Nausées et vomissements du nourrisson.
- Troubles digestifs non calmés après 48 heures de traitement.
- Signes de déshydratation.
- Nausées accompagnées de migraines.
- Fièvre.
-Douleur abdominale intense et insupportable.
Faciliter la digestion
Pour faciliter la digestion, en complément des règles hygiénodiététiques, certains médicaments sont très utiles. Le conseil officinal s'appuie sur les cholérétiques et les cholagogues mais aussi sur les substances hépatoprotectrices lipotropes et le sorbitol.
- Les cholérétiques/cholagogues : ce sont des médicaments qui augmentent la sécrétion biliaire (cholérétiques) et facilitent l'évacuation de la bile renfermée dans les voies biliaires extrahépatiques et surtout dans la vésicule (cholagogues). Ils agissent comme stimulants de la vidange biliaire.
- Les hépatoprotecteurs lipotropes : généralement associés dans les spécialités aux cholagogues ou cholérétiques, ils participent à l'amélioration de la sécrétion de la bile et à sa libération par la vésicule. Certains comme le citrate de bétaïne ont une action sur la motricité gastrique.
Attention, ces médicaments, généralement réservés à l'adulte, sont interdits en cas d'obstruction des voies biliaires et d'insuffisance hépatocellulaire grave !
- Le sorbitol : laxatif osmotique, il est utilisé en cas de constipation mais aussi dans les troubles dyspeptiques car il stimule la sécrétion de cholécystokinine pancréozymine entraînant une contraction vésiculaire et une augmentation de la sécrétion des enzymes pancréatiques. Utilisable chez l'enfant à demi-dose, il n'est cependant pas dénué de contre-indications. Il est à proscrire en cas de colopathie organique inflammatoire (RCH, maladie de Crohn...), de syndrome occlusif ou subocclusif, d'intolérance génétique au fructose.
Traiter les nausées
Actuellement, une seule molécule indiquée dans le traitement des nausées et vomissements de courte durée, non accompagnés de fièvre, est disponible en conseil : la métopimazine (Vogalib). Antagoniste de la dopamine, ce lyophilisat oral s'utilise dès l'âge de 6 ans pour une durée limitée à 2 jours. Le comprimé se place sur la langue où il se désagrège immédiatement, ou se laisse fondre dans un peu d'eau. S'il n'est pas contre-indiqué chez la femme enceinte ni chez le diabétique, en revanche il ne doit pas être conseillé en cas de glaucome à angle fermé ou de troubles urétroprostatiques. En outre, ce neuroleptique potentialise l'effet des antihypertenseurs et des dépresseurs du SNC. La prise d'alcool est contre-indiquée pendant le traitement (risque de somnolence).
Calmer les douleurs abdominales
En cas de contractions abdominales, les antispasmodiques musculotropes seront très utiles. A base de phloroglucinol (Spassirex) ou d'alvérine (dans Schoum, Hepatoum...), ils lèvent le spasme des fibres musculaires lisses et par conséquent calment la douleur.
Les règles hygiénodiététiques
Elles sont à la base de la prévention et du traitement des troubles dyspeptiques.
-#gt; Eviter les excès d'alcool et les repas riches en graisse.
-#gt; Diminuer les aliments et boissons acides (thé, café, chocolat, vinaigrette, moutarde...).
-#gt; Limiter la consommation des aliments fermentescibles type légumes secs, haricots blancs, choux...
-#gt; Prendre son temps pour manger.
POUR APPROFONDIR : Le mécanisme du vomissement
Le vomissement est une expression de protection du tube digestif. Agressé, il réagit par une expulsion violente du contenu gastrique et duodénal. Au niveau cérébral, c'est dans la zone dorsale et latérale de la formation réticulée du bulbe que tout se décide. C'est en effet à ce niveau que se situe le centre du vomissement, lui-même influencé par une zone située dans l'area post-rema du plancher du 4e ventricule, particulièrement sensible aux odeurs : le CTZ. Les stimulations périphériques émanant des nerfs afférents du tube digestif et du pharynx stimulent le centre de vomissement. Via ses nerfs efférents, celui-ci ordonne une inspiration profonde, la fermeture de la glotte, l'élévation du voile du palais et la propulsion du contenu du duodénum dans l'estomac. Le phénomène est déclenché : le diaphragme s'abaisse, les muscles abdominaux se contractent, la pression abdominale augmente, l'estomac se comprime. Le contenu gastrique est chassé dans l'oesophage puis la bouche.
EN PRATIQUE : BALLONNEMENTS
AU COMPTOIR : « Depuis quelque temps, mon ventre est gonflé »
« Depuis quelque temps je me sens ballonné. J'ai des gaz, mon ventre est gonflé et gargouille à longueur de journée. C'est gênant non seulement pour moi mais aussi pour mon entourage. »
Votre réponse
« D'abord, faites attention à ce que vous mangez. Evitez les boissons gazeuses, les sucreries et les aliments type chou, flageolets ou jus de pomme qui fermentent dans l'estomac. Ensuite, ne bâclez pas vos repas en 10 minutes. Enfin, pour calmer ces gaz, je vous conseille de prendre des gélules adsorbantes à base de charbon 3 fois par jour. »
Quelles causes ?
Les ballonnements se définissent par une sensation de gonflement de l'abdomen (météorisme) avec besoin d'éructer ou d'émettre des gaz. On en distingue plusieurs types.
- Le ballonnement de l'estomac : aérogastrie. Contrecoup à un bon repas plutôt riche en graisses ou en sucres, il s'accompagne fréquemment d'ingestion exagérée d'air (aérophagie).
- Le ballonnement de l'intestin grêle : aéroïléie (présence de gaz dans l'intestin grêle), qui fait généralement suite à une intervention chirurgicale pour occlusion ou paralysie intestinale. On l'observe aussi chez les enfants en cas d'otite, d'angine ou de début de gastroentérite.
- Le ballonnement du gros côlon : aérocolie. Ici, les bactéries normalement présentes sécrètent des gaz en excès et engendrent flatulence et spasmes. Cette hypersécrétion a pour origine des infections intestinales, une alimentation trop riche en féculents ou en choux, crudités, fruits ou en hydrates de carbone.
Quand faut-il consulter ?
Le plus souvent bénins et transitoires, les ballonnements nécessitent un avis médical lorsqu'ils apparaissent inopinément mais régulièrement, durent anormalement longtemps malgré une diététique correcte ou encore s'ils sont très douloureux.
Les traitements médicamenteux
Le choix du médicament dépend des symptômes.
-#gt; S'il s'agit de flatulences avec émission de gaz, opter pour les produits adsorbants. Ceux à base de siméthicone ou diméticone (Polysilane Delalande, Polysilane Upsa, Siligaz) agissent en modifiant la tension superficielle des bulles de gaz, provoquant ainsi leur coalescence. On peut aussi conseiller la povidone (Bolinan) ou encore le charbon, molécule adsorbante de référence (Arkogélules, Charbon de Belloc, Carbolevure, Carbactive, Carbophos, Elusanes, Formocarbine...). A noter qu'une spécialité renferme à la fois siméthicone et charbon : Notgaz.
-#gt; Si météorisme et diarrhée dominent, privilégier les pansements gastro-intestinaux de type argile (Actapulgite, Smecta).
-#gt; Si des brûlures d'estomac accompagnent les ballonnements, préconiser l'association d'un antiacide et d'une molécule adsorbante (Maalox Ballonnements, Rennie Déflatine...). -
POUR APPROFONDIR : Les troubles fonctionnels intestinaux
-#gt; Affection gênante, voire handicapante, majoritairement féminine, la colopathie fonctionnelle ou troubles fonctionnels intestinaux se caractérise par des symptômes récurrents sur l'ensemble du tube digestif, sans aucune anomalie organique visible.
-#gt; Tous les examens complémentaires (coloscopie, bilan biologique, échographies, examen du rein, transit baryté du grêle...) sont négatifs. Et pourtant on constate des douleurs abdominales à type de spasmes, une alternance de diarrhée et de constipation et des ballonnements.
-#gt; Sont en cause des troubles de la motricité, de la sensibilité et du métabolisme des acides biliaires, une intolérance au lactose, plus fréquente, des fermentations excessives aboutissant à la formation d'acides et de gaz. Chez certains sujets, le stress générerait facilement des troubles fonctionnels intestinaux.
-#gt; Le traitement est uniquement symptomatique (antispasmodiques, médicaments du transit). En fonction du condiv et de la personnalité du patient, un anxiolytique ou un antidépresseur peut être prescrit.
EN PRATIQUE : DIARRHÉES
AU COMPTOIR : « J'ai des selles liquides depuis deux jours »
« J'ai la diarrhée depuis deux jours. Je me suis mise à la diète complète depuis hier, mais malgré cela j'ai toujours des selles liquides. »
Votre réponse
« La diète ne va rien résoudre, au contraire elle va même vous fatiguer encore plus. Vous devriez plutôt boire abondamment de l'eau, manger du riz, des pâtes ou de la semoule, de la compote de pomme-coing et, si besoin, prendre cet antidiarrhéique à raison de 2 gélules tout de suite puis 1 après chaque selle liquide, sans dépasser 6 par jour. Si d'ici demain soir la diarrhée ne s'est pas arrêtée, consultez votre médecin traitant. »
Définition
On entend par diarrhée toute émission de selles trop fréquentes et trop abondantes. Médicalement, on la définit lorsqu'il y a plus de trois selles molles ou liquides par jour, dépassant 300 g.
Quelles étiologies ?
Les principaux agents responsables sont les micro-organismes (virus, bactéries, parasites...). Sont parfois en cause certains médicaments (antibiotiques, colchicine, digitaliques, sels de magnésium...), un excès d'édulcorants (sorbitol, mannitol ou hexitol) ou, plus rarement, une inflammation, un stress, une modification des habitudes ou une intolérance alimentaire. La turista, d'étiologie essentiellement microbienne (Escherichia coli entérotoxinogène), touche 40 % des voyageurs. De durée brève (2 à 3 jours), elle oblige parfois à garder le lit, à modifier le voyage et, dans 2 % des cas, entraîne l'hospitalisation.
Quand consulter ?
A l'officine ne peuvent être prises en charge que les pathologies aiguës, c'est-à-dire d'une durée inférieure à 8 jours et sans caractère de gravité. Devant l'un des signes suivants, il convient d'orienter vers un médecin.
-#gt; Diarrhée chronique (plus de 15 jours).
-#gt; Diarrhée récidivant à l'arrêt d'un traitement hygiénodiététique et médicamenteux.
-#gt; Nourrisson (plusieurs dizaines de décès par an en France) ou personne âgée de plus de 80 ans.
-#gt; Perte de poids pour un nourrisson : si elle est supérieure à 10 %, c'est une urgence hospitalière !
-#gt; Signes de déshydratation (hypotension, tachycardie, sécheresse des muqueuses, pli cutané).
-#gt; Fièvre, vomissements, douleurs abdominales, sang ou glaires dans les selles.
-#gt; Pathologies associées : séropositivité HIV, gastrectomie, valvulopathie...
-#gt; Toxi-infection alimentaire (coquillages, charcuterie, champignons).
Les traitements médicamenteux
Quatre classes de molécules sont disponibles à l'officine.
- Le lopéramide
Ralentisseur du transit intestinal, cet analogue structurel des opiacés est réservé à l'adulte. Il est contre-indiqué en cas de poussée aiguë de rectocolite hémorragique et de diarrhée survenant au cours d'un traitement antibiotique à large spectre.
Le lopéramide peut entraîner une constipation, qui nécessite de diminuer les doses voire de stopper le médicament. Prévenir les conducteurs et utilisateurs de machine du risque (rare) de somnolence discrète et de vertiges. Les effets indésirables digestifs sont peu fréquents : douleurs abdominales, ballonnements, nausées, sécheresse buccale. Si la diarrhée s'accompagne de flatulences, conseiller le lopéramide associé à la siméthicone (Imossel Duo).
- Les argiles
Poudres pour suspension buvable absorbante, la diosmectite (Smecta) et l'attapulgite (Actapulgite) améliorent la consistance des selles lors de diarrhée modérée. Par mesure de précaution, il convient de les prendre à distance (plus de 2 heures) des autres médicaments. Pour obtenir une mixtion parfaitement homogène et de goût agréable, mélanger à sec Actapulgite avec du sucre en poudre avant adjonction d'eau. Chez l'enfant, le Smecta peut se délayer dans un biberon de 50 ml d'eau à répartir au cours de la journée, ou bien être mélangé à un aliment semi-liquide type bouillie, compote, purée, petit pot...
- Les substances d'origine microbienne
Il faut distinguer les flores vivantes (type Ultra-levure) des micro-organismes tués accompagnés de leur milieu de culture (type Lactéol).
Les premières sont des probiotiques, c'est-à-dire des organismes vivants dont certains ont un effet positif sur la balance de la flore intestinale en inhibant la croissance des organismes pathogènes. Des études ont montré que les Lactobacillus réduisent la durée et améliorent les symptômes des diarrhées infectieuses chez l'enfant tandis que certains Bifidobacterium présentent un effet préventif.
Les micro-organismes tués stimuleraient la croissance de la flore bénéfique.
- Les antiseptiques intestinaux
Ces médicaments sont utilisés par voie orale pour combattre les diarrhées aiguës d'origine infectieuse. Ils ont une action strictement locale de contact. Leur utilisation est sujette à caution car le traitement devrait être fondé sur les résultats d'une coproculture précisant le germe en cause et permettant de choisir le produit le mieux adapté. Dans les faits, le conseil est empirique et parfois inadapté s'il s'agit d'une diarrhée d'origine virale.
Réservés à l'adulte, le nifuroxazide et les sulfamides intestinaux sont donc à préconiser avec parcimonie. En cas de symptômes sévères (diarrhée sanglante, syndrome dysentérique, fièvre...), des examens bactériologiques sont indispensables. Une diarrhée invasive nécessite un antibiotique.
POUR APPROFONDIR : La diarrhée postantibiotique est parfois grave
-#gt; De nombreux médicaments et particulièrement les antibiotiques ont tendance à accélérer le transit intestinal et à rendre les selles plus liquides. On estime que plus de 10 % des personnes sous antibiotique sont victimes d'une diarrhée. Généralement bénigne, transitoire avec guérison à l'arrêt de l'antibiothérapie, elle résulte d'un déséquilibre de la flore intestinale avec accumulation intraluminale d'hydrates de carbone. La diarrhée est de type osmotique. L'effet apparaît immédiatement ou après quelques jours de traitement.
-#gt; Parfois la rupture d'équilibre de la flore intestinale s'accompagne de la prolifération d'un germe pathogène de type Clostridium difficile ou Klebsiella oxytoca (diarrhée sanglante).
-#gt; Le développement de Clostridium difficile peut entraîner une forme très exceptionnelle et beaucoup plus grave de diarrhée : la colite pseudo-membraneuse. Cette affection se manifeste par l'émission de glaires et de fausses membranes (ressemblant à des lambeaux de peau) associées à des douleurs abdominales. Le patient est affaibli, fébrile ; la diarrhée très liquide est rarement hémorragique. Elle peut survenir plusieurs jours et jusqu'à 2 mois après l'arrêt du traitement antibiotique et requiert en urgence une consultation médicale.
-#gt; Son diagnostic repose sur la mise en évidence du micro-organisme et de ses toxines dans les selles et/ou sur la mise en évidence de pseudo-membranes (placards arrondis blancs jaunâtres de quelques mm à plusieurs cm) lors d'une endoscopie rectosigmoïdienne. Tous les antibiotiques semblent pouvoir être à l'origine d'une colite pseudo-membraneuse, la dénutrition, l'immunodépression, un âge avancé étant des facteurs favorisants.
-#gt; Le traitement de référence est le métronidazole.
EN PRATIQUE : CONSTIPATION
AU COMPTOIR : « Je voudrais un lavement »
« Je ne suis pas allée aux toilettes depuis deux jours. Ca ne m'arrive jamais, habituellement j'y vais au moins une fois par jour. Ma collègue de bureau m'a dit que le plus efficace était de faire un lavement. Qu'en pensez-vous ? »
Votre réponse
« Votre collègue y va un peu fort. Les lavements ne sont recommandés qu'exceptionnellement. Vous devez d'abord manger plus de fibres, boire plus d'eau, faire un peu plus de sport et si nécessaire prendre 1 sachet ce soir de ce laxatif doux. Si la constipation devient chronique, douloureuse et gênante, n'hésitez pas à consulter votre médecin. »
Définition
Prédominant chez la femme et les personnes âgées, parfois épisodique (rupture du rythme de vie ou des habitudes alimentaires), la constipation constitue plutôt un symptôme qu'une maladie. Médicalement, on la définit par un nombre de défécations hebdomadaires inférieur ou égal à trois. Ralentissement du transit et déshydratation des selles en sont à l'origine.
Les étiologies
Les causes de la constipation sont extrêmement nombreuses et variées.
-#gt; Occasionnelles : voyage, alitement, grossesse.
-#gt; Hygiénodiététiques : inactivité physique, anorexie, déficit en fibres alimentaires.
Parfois, les étiologies sont plus graves.
-#gt; Anomalies coliques : tumeurs, sténoses, pseudo-obstruction intestinale chronique, inertie colique.
-#gt; Anomalies anorectales : tumeurs, sténoses, fissure, hémorroïdes...
-#gt; Endocriniennes : hypothyroïdie, diabète, hyperparathyroïdie...
-#gt; Neurologiques : sclérose en plaques, maladie de Parkinson, paraplégie...
-#gt; Métaboliques : hypokaliémie, hypo- ou hypercalcémie, insuffisance rénale.
-#gt; Psychogènes : syndrome dépressif, certaines psychoses et névroses, anorexie mentale...
-#gt; Etat grabataire.
-#gt; Iatrogène (voir encadré page 11).
Les conseils diététiques
La difficulté d'exonération de selles ne doit pas être prise à la légère. Une constipation durable est susceptible d'engendrer une occlusion intestinale ou un fécalome (amas compact de selles déshydratées ne pouvant pas être spontanément expulsé) ou de masquer une pathologie tumorale.
A l'officine, la conduite à tenir consiste d'abord à corriger les erreurs diététiques.
-#gt; Manger des fibres. La source principale est le son des céréales (préférer le pain complet au pain blanc) mais on en trouve aussi dans les légumes verts et les fruits frais ou secs.
-#gt; S'hydrater. Boire quotidiennement entre 1,5 à 2 litres de liquides.
-#gt; Consommer à jeun un jus d'agrume ou un verre d'eau fraîche.
-#gt; Faire de l'exercice afin de raffermir la ceinture abdominale.
-#gt; Se masser le ventre.
-#gt; Ne pas se retenir trop longtemps d'aller aux toilettes, y aller à heures fixes et y prendre son temps.
-#gt; Eviter la dépendance aux laxatifs, pouvant engendrer une véritable « maladie des laxatifs ».
Si nécessaire et très occasionnellement, conseiller la prise de médicaments. Les différentes spécialités OTC ne sont que des adjuvants au traitement hygiénodiététique. Leur usage ne doit jamais dépasser 10 jours sans avis médical.
Les traitements oraux
Les laxatifs de lest sont à recommander en première intention.
- Laxatifs de lest
Dérivés du son de blé, de l'ispaghul, de la Sterculia et de la méthylcellulose, ils arborent un mécanisme d'action similaire à celui des fibres. Ils gonflent dans l'intestin en présence d'eau, augmentant le volume fécal et l'activité motrice intestinale.
- Laxatifs osmotiques
Ce sont des sucres de synthèse, non digestibles, qui arrivent intacts dans le côlon où ils sont dégradés en eau, gaz carbonique et acides organiques qui agissent aussi sur le péristaltisme intestinal. Les selles sont ainsi hydratées et plus facilement éliminées. Afin d'éviter les ballonnements, recommander des doses progressivement croissantes.
- Lubrifiants
A base d'huile de paraffine, ils ramollissent les selles en limitant la réabsorption d'eau. Attention au risque de pneumopathie huileuse chez les sujets âgés, alités ou en cas de troubles de la conscience ou de la déglutition, ou de RGO !
- Laxatifs irritants
-#gt; Dits aussi stimulants, extraits de plantes (séné, aloès, bourdaine...), ils se présentent sous forme de tisanes, de comprimés ou de gélules. Ils augmentent la sécrétion d'eau et d'électrolytes et la motricité intestinale par action directe. Très efficaces, largement utilisés en automédication, ces produits se donnent à la dose minimale, en usage occasionnel, si l'on n'arrive pas à leur substituer un autre laxatif. Ils possèdent des interactions avec de nombreux médicaments (antiarythmiques de classe Ia et III, neuroleptiques, diurétiques hypokaliémiants, digitaliques...) et sont parfois responsables de douleurs abdominales et en prise excessive de la maladie des laxatifs.
-#gt; Les laxatifs salins (à base d'hydroxyde de magnésium) sont proches des laxatifs stimulants. Mêmes effets indésirables et interactions.
Les laxatifs locaux
Les suppositoires et microlavements (glycérine, Microlax...) traitent la dyschésie, c'est-à-dire la difficulté d'évacuation des selles. D'action rapide (20 à 30 minutes), disponibles pour nourrissons, enfants ou adultes, les laxatifs locaux ne doivent pas être employés au long cours par risque de perturbation du réflexe d'exonération. Veillez à ne pas les conseiller si la constipation s'accompagne de poussées hémorroïdaires, de fissures anales ou de rectocolite hémorragique.
POUR APPROFONDIR : La « maladie des laxatifs »
-#gt; Largement utilisés en automédication pour leur effet rapide et leur prise simple, les laxatifs irritants ou stimulants à base de dérivés anthracéniques peuvent être dangereux s'ils sont utilisés au long cours. Ils sont capables de provoquer ce que l'on nomme la « maladie des laxatifs ». Il s'agit d'une affection de type psychiatrique observée essentiellement chez la femme. Tel un toxicomane, elle aura tendance à prendre régulièrement ces produits par peur de la constipation mais aussi en croyant, à tort, pouvoir maigrir.
-#gt; L'usage des laxatifs pour perdre du poids est illusoire puisqu'ils n'ont aucune action sur le tissu adipeux ; ils ne font qu'éliminer de l'eau et des sels minéraux indispensables à l'organisme. En revanche, le risque est grand de créer un désordre hydroélectrolytique irréversible. A forte dose et au long cours, on peut assister à une hypokaliémie (crampes musculaires, troubles du rythme cardiaque voire insuffisance rénale), une hypoalbuminémie ou une hypocalcémie favorisant l'ostéoporose.
-#gt; Par ailleurs, ces laxatifs agissent par irritation de la muqueuse du côlon, un usage abusif génère une colite chronique, douloureuse, avec météorisme et alternance de fausse diarrhée et de constipation. Enfin, ils provoquent une altération des plexus nerveux mésentériques, renforçant la constipation.
COMMUNIQUEZ ! LES TROUBLES DIGESTIFS
DES IDÉES DE VITRINES
Sortez la grande échelle des pompiers pour lutter contre les brûlures d'estomac. Cette vitrine peut être animée par le gyrophare du camion de pompiers ou à défaut par des phares de vélo à pile clignotants. De quoi attirer le regard en cette période de début de fêtes.
Réalisation : 3 heures
Les fournitures
- Un pull de couleur sombre
- Du papier jaune et orange
- Du carton plume
- Une bombe de peinture rouge pour carrosserie
- Un camion de pompier, le plus grand possible, avec gyrophare
- Des figurines de pompiers
Les slogans
- « Brûlures d'estomac : éteignez le feu »
- « Quand l'estomac vous brûle »
- « Oubliez vos maux d'estomac »
- « SOS brûlures d'estomac ! »
Malin !
- Pour lui donner un aspect rouge brillant, le panneau du slogan, découpé dans du carton plume, peut être peint à la bombe de carrossier. Vous pouvez également coller les lettres adhésives sur un papier rouge rigide, le tout étant vernis ensuite.
- Pour simuler l'estomac en feu, dessinez des flammes (en s'inspirant par exemple du motif au dos d'une bombe aérosol) sur du papier de couleur orange ou rouge (1) et jaune (2) puis découpez-les. Fixez le tout sur le pull-over avec des épingles à tête (3).
- Suspendez le pull-over de façon à lui donner une forme animée.
DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Dynamiser le rayon aux moments des fêtes
Les fêtes de fin d'année approchent, et avec elles leur lot de troubles digestifs de lendemains de fête. C'est l'occasion de dynamiser votre communication sur les produits de la sphère digestive, de la vitrine à l'arrière des comptoirs. Adoptez le ton de l'humour avec un slogan du type « Bonnes fêtes et bonne digestion ! ». Proposez une seule marque en vitrine : les vitrines les plus efficaces étant celles qui traitent d'un seul thème, d'une seule marque et d'un seul produit.
Si vous exposez plusieurs produits, choisissez-les à indications complémentaires et non pas de même indication à des prix forcément différents (ce qui sèmerait le doute dans l'esprit du client). Relayez votre communication extérieure par un présentoir de comptoir et doublez en linéaire le facing du produit mis en avant. Si vous avez installé des écrans multimédias dans votre officine, relayez une fois encore le message sur ces écrans avec si possible un visuel du produit choisi. De même, si vous bénéficiez d'un linéaire saisonnier, dédiez-le, le temps de votre animation, aux troubles digestifs, avec en signalétique haute le même slogan que celui de la vitrine.
En zone arrière, le meuble conseil
Le conseil relatif aux troubles digestifs nécessite une parfaite connaissance des pathologies ainsi que la compétence pour juger si l'on peut prendre en charge ou non le trouble du patient. Il est donc capital pour développer ce rayon conseil de commencer par se former pour acquérir de solides bases. Dans la partie arrière de l'officine, placez dans le meuble conseil les médicaments des troubles digestifs rangés par traitements complets suivant chaque pathologie (troubles dyspeptiques, diarrhée, constipation...). Cela vous permettra de réagir vite et d'effectuer le bon choix lors d'une demande de conseil. Elaborez pour chaque pathologie une fiche hygiénodiététique que vous rangerez à portée du traitement afin de la remettre avec les médicaments préconisés. Pour une valeur ajoutée, optez éventuellement pour des médicaments un peu moins connus du public mais qui personnaliseront votre conseil.
En collaboration avec Françoise Martin, docteur en pharmacie, consultante en communication, div de « La vente conseil » (collection « Les Essentiels du pharmacien », Editions du Moniteur).
LES MOTS POUR CONVAINCRE : Distinguer l'aigu du chronique
Quoi de plus banal au comptoir que des brûlures d'estomac ou une constipation ? Pourtant, dans le domaine des troubles digestifs, il est essentiel de ne pas passer à côté d'une pathologie grave car les symptômes d'un cancer de l'estomac ou du côlon sont au départ les mêmes que ceux d'une banale gastralgie ou d'une constipation liée à un manque d'apport en fibres. L'interrogatoire doit permettre de distinguer l'aigu du chronique.
Soulager les pathologies aiguës
Les troubles récents, datant de quelques jours, sont les plus simples à prendre en charge au comptoir. Hormis la diarrhée dans un condiv infectieux bactérien, ou la crise d'appendicite, la plupart des troubles digestifs sont liés à l'alimentation et peuvent être facilement soulagés en associant des conseils de bon sens (hygiène de vie, diététique) et des produits conseil. Insistez sur le soulagement rapide obtenu grâce aux médicaments, mais qui ne peut se prolonger que grâce aux modifications hygiénodiététiques.
Enquêter devant une pathologie chronique
Les troubles chroniques demandent beaucoup de vigilance. Se méfier des clients qui usent et abusent des médicaments de confort par peur de consulter. Essayer de les raisonner (« Je vous donne ce qui peut vous soulager mais il serait nécessaire d'aller consulter »...) et de comprendre les raisons de cette peur. Insister sur le fait que soulager un symptôme n'est pas soigner la cause. Par exemple, des symptômes gastriques peuvent cacher des pathologies cardiaques. Ou un RGO peut être soulagé par la prise quotidienne d'un anti-H2 du conseil mais mériterait des examens complémentaires pour vérifier s'il n'y a pas d'oesophagite, qui ferait le lit d'une pathologie tumorale.
Les causes des troubles chroniques sont parfois évidentes : abus d'alcool, de tabac, excès alimentaire... Là aussi le dialogue et l'incitation à consulter sont primordiaux. Amener le patient à réaliser un test de Fagerström peut être un premier pas pour le sensibiliser à un sevrage tabagique.
Autre cas incontournable : le client, et bien plus souvent la cliente, abonné aux laxatifs irritants. Pour la cliente, le message est bien souvent difficile à faire passer. Insistez à chaque demande sur l'aspect occasionnel que doit revêtir l'utilisation de laxatif, alertez sur les dangers des laxatifs pour « garder la ligne », proposez d'autres solutions (autres laxatifs, règles hygiénodiététiques...). A la longue, vous déclencherez peut être une prise de conscience.
DOCUMENTEZ-VOUS
INTERNET
Société savante créée en 1947 et reconnue d'utilité publique, la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) propose un site Internet ouvert aux professionnels de santé et au grand public. Grâce à son moteur de recherche interne, il offre l'accès à plus de 5 000 documents sur les maladies digestives.
La section « Grande bibliothèque » est particulièrement intéressante. Y sont notamment visibles les communications courtes sur un sujet précis, des conférences d'experts avec leur diaporama mais aussi des consensus et des recommandations ou encore des cas cliniques.
La section « Toutes les maladies » apporte des réponses médicales aux questions posées par les patients. Pour chaque organe, trois types de documents sont disponibles : des interviews d'experts (vidéo et div), les « Foires aux questions » (600 questions-réponses entre un patient et son médecin) et les informations à connaître avant de subir un examen. Un site sur lequel il faut absolument surfer.
LIVRES
Hépatogastroentérologie
S. Naveau, A. Balian, G. Perlemuter, collection « Abrégés, connaissances et pratiques », éd. Masson
Ce livre s'adressant a priori plus aux étudiants en médecine qu'aux étudiants en pharmacie peut pourtant leur être utile. Très pratique, il sera fort apprécié par ceux qui désirent en savoir beaucoup plus sur les pathologies du système digestif.
Organe après organe, les divs (des médecins hospitaliers) décrivent précisément et simplement les méthodes de diagnostic ainsi que les traitements des maladies. 35 chapitres et 400 pages en font un ouvrage de référence.
Les médicaments à éviter
Les molécules les plus agressives pour la muqueuse gastroduodénale sont l'aspirine et ses dérivés, les AINS et le chlorure de potassium (Diffu-K, Kaleorid). En revanche, les corticoïdes semblent aujourd'hui ne plus faire partie des produits considérés comme nocifs pour l'estomac. L'effet délétère des médicaments proacides se manifeste surtout en cas d'automédication, de posologie élevée, d'antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal. La sensibilité aux molécules augmente avec l'âge.
Les règles hygiénodiététiques
Quelques conseils pour échapper aux brûlures d'estomac et remontées acides.
-#gt; Eviter le port de ceintures ou de vêtements trop serrés.
-#gt; Limiter la consommation des substances irritantes : alcool, vinaigre, tabac, café, thé, moutarde, épices, chocolat, menthe, agrumes.
-#gt; Prendre des repas légers, à heure fixe, en veillant à mastiquer suffisamment longtemps chaque aliment.
-#gt; Gérer les situations anxiogènes.
-#gt; Surélever la tête de lit de quelques centimètres.
-#gt; Respecter un délai minimal de deux heures entre le dîner et le coucher.
-#gt; Si besoin perdre du poids.
Le conseil homéopathique
-#gt; Nausées, spasmes digestifs, ballonnements : Nux vomica 7 CH.
-#gt; Langue chargée, éructations : Antimonium crudum 7 CH.
-#gt; Vomissements : Ipeca 7 CH.
-#gt; Pesanteur, lourdeur gastrique, bouche amère : Pulsatilla 7 CH.
Si le patient présente les signes ci-dessus, conseillez-lui de sucer 5 granules du remède correspondant toutes les 30 minutes et d'espacer les prises dès amélioration.
Quelles règles hygiénodiététiques ?
Elles sont essentielles.
-#gt; Manger assis et calmement.
-#gt; Fractionner les grosses bouchées et mâcher suffisamment longtemps.
-#gt; Eviter les chewing-gums et autres friandises molles.
-#gt; Privilégier les protéines dans l'alimentation.
-#gt; Restreindre les sucres et les graisses, les boissons gazeuses, les oeufs, les crèmes glacées, les aliments fermentescibles (haricots blancs, céleri, choux, raisins secs, bananes, jus de pomme...).
Les règles hygiénodiététiques
Le plus souvent bénigne, la diarrhée aiguë est spontanément résolutive en moins de 3 jours. Les règles hygiénodiététiques restent l'essentiel du traitement, même si certains médicaments permettent d'améliorer le confort du patient et de raccourcir l'évolution de la diarrhée.
-#gt; Réhydrater : boire abondamment de l'eau ou des boissons légèrement sucrées ou salées (bouillon, cola dégazéifié).
-#gt; Proscrire pendant quelques jours : café, lait, fruits frais, boissons sans sucre, légumes verts, crudités, plats épicés, ainsi que les aliments ou les boissons glacés.
-#gt; Privilégier : riz, pâtes, semoule, pomme de terre, viande grillée, fruits secs et bananes.
-#gt; Limiter la transmission à l'entourage : lavage soigneux des mains après chaque selle et chaque miction.
Quand faut-il consulter ?
Face à l'un des signes suivants, un avis médical s'impose, d'autant plus que le patient a dépassé la quarantaine.
-#gt; Constipation depuis plus de 2 semaines chez l'adulte.
-#gt; Mesures hygiénodiététiques inefficaces.
-#gt; Perte de poids, nausées, vomissements.
-#gt; Sang dans les selles.
-#gt; Douleurs importantes.
-#gt; Laxatifs inefficaces.
La constipation d'origine iatrogène
Les principaux médicaments pouvant entraîner une constipation sont :
-#gt; les opiacés (antitussifs et antalgiques),
-#gt; les antidiarrhéiques,
-#gt; les barbituriques, antidépresseurs et neuroleptiques,
-#gt; les antiparkinsoniens,
-#gt; les anticholinergiques,
-#gt; les inhibiteurs calciques et diurétiques,
-#gt; les myorelaxants,
-#gt; les sels d'aluminium, le carbonate de calcium et le fer.
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