Quand la gorge fait mal

Angine aiguë à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A

La présomption clinique augmente fortement s'il existe plusieurs des critères cliniques suivants : absence de toux, température dépassant 38 °C, présence d'au moins une adénopathie cervicale antérieure douloureuse au toucher, atteinte amygdalienne (exsudat ou augmentation de volume).

- Chez un enfant de 3 à 14 ans qui a mal à la gorge, la présence d'au moins 3 des 4 critères mentionnés ci-dessus est fortement en faveur d'une infection à SGA. A l'inverse, en l'absence de chacun de ces critères, l'examen clinique permet d'écarter ce diagnostic.

- Chez l'adulte se plaignant de maux de gorge, quand le nombre de critères présents ne dépasse pas un voire deux critères chez la personne de plus de 45 ans, l'examen clinique permet également d'écarter le diagnostic d'angine à SGA.

Valvulopathies et rhumatisme articulaire aigu

L'angine à SGA peut provoquer de graves complications : rhumatisme articulaire aigu (RAA) et valvulopathies.

Le RAA est maintenant rare sous nos contrées, son incidence annuelle étant estimée entre 0,5 et 1,5 pour 100 000 personnes âgées de 5 à 18 ans. Entre 1995 et 1997, 29 cas de première poussée de RAA ont été dénombrés chez des enfants dont l'âge moyen était de 9 ans et seulement 3 cas chez des adultes. L'atteinte valvulomyocardique qui est associée au RAA voit également son incidence baisser dans les mêmes proportions. Selon différentes données, la diminution de l'incidence du RAA semble être le résultat d'évolutions environnementales et sociales et pas seulement thérapeutiques (antibiotiques).

Autres formes cliniques

- Angines pseudo-membraneuses

Présence d'un exsudat fibrineux blanc grisâtre, à type de fausses membranes recouvrant les amygdales et parfois au-delà.

Deux diagnostics sont alors à évoquer : la diphtérie - exceptionnelle en France (y penser en cas de voyage en zone d'endémie et de vaccination défectueuse) - et la mononucléose infectieuse.

- Angines d'aspect ulcéré ou ulcéronécrotique

Angine de Vincent (atteinte unilatérale, condiv d'asthénie, haleine fétide, ulcération profonde recouverte d'un enduit blanc grisâtre), chancre syphilitique (à évoquer chez un sujet à risque), cancer de l'amygdale (tumeur bourgeonnante ou ulcéro-infiltrante, asymétrie des amygdales, à suspecter chez tout patient alcoolotabagique).

- Angines à formes vésiculeuses

Herpangine et syndrome pied-main-bouche (affections du petit enfant d'évolution spontanément favorable) et angine herpétique (en primo-infection : gingivostomatite associée à une pharyngite, fièvre élevée, déglutition douloureuse intense).

POUR APPROFONDIR : Quand et qui traiter par antibiotique ?

50 à 90 % des angines sont d'origine virale. Premier agent bactérien responsable d'angine, le streptocoque A (SGA) n'intervient que dans 25 à 40 % des angines de l'enfant et 10 à 25 % des angines de l'adulte. Les angines à SGA évoluent le plus souvent favorablement en 3 à 4 jours même en l'absence de traitement. Cependant, elles peuvent donner lieu à des complications. Les syndromes poststreptococciques (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë), les complications septiques locales (phlegmon amygdalien, abcès rétropharyngé, adénite cervicale suppurée) ou générales, bien que rares, sont potentiellement graves.

La prévention de ces risques justifie la mise en oeuvre d'une antibiothérapie par voie générale. Par conséquent, devant les signes évocateurs d'une angine érythémateuse (« angine rouge ») ou érythématopultacée (« angine blanche »), un test de diagnostic rapide (TDR) réalisé au cabinet du médecin, à la recherche du SGA, est fortement recommandé. Celui-ci s'avère inutile chez le nourrisson et l'enfant de moins de trois ans car les angines observées à cet âge sont généralement d'origine virale et la responsabilité du SGA est exceptionnelle. Si le TDR est positif, une antibiothérapie faisant appel aux aminopénicillines est instaurée, éventuellement aux céphalosporines, voire aux macrolides en cas d'allergie aux bêtalactamines, en traitement court de 3 à 10 jours (selon les antibiotiques). Seuls les patients atteints d'angine à SGA relèvent d'un traitement antibiotique. Dans un condiv à risque de RAA, comme par exemple des personnes avec antécédents de RAA, un TDR négatif peut être contrôlé par une mise en culture qui, si elle se révèle positive, justifie également la prise d'antibiotiques.

La mise en route du traitement peut être immédiate ou différée jusqu'au neuvième jour après le début des signes. En revanche, il n'est pas recommandé de donner à l'avance au patient une prescription antibiotique, ni de lui administrer des AINS à doses anti-inflammatoires et des corticoïdes par voie générale, dont l'intérêt dans le traitement des angines n'a pas été établi.

La persistance des symptômes après deux ou trois jours de traitement doit conduire à un réexamen du patient par le médecin.

* La posologie pédiatrique s'entend « sans dépasser la dose adulte ».

EN PRATIQUE : LARYNGITES

AU COMPTOIR : « J'ai la voix enrouée et je tousse »

« Comme vous pouvez l'entendre, je suis enroué et je n'ai presque plus de voix. Comment vais-je faire cours dans cet état ? De plus, ça me brûle au fond de la gorge et j'ai une toux sèche et irritante. »

Votre réponse

« L'enrouement et la perte de voix sont les principaux symptômes de la laryngite. Si vous n'avez pas surmené vos cordes vocales plus que de raison ces derniers temps, il s'agit d'une laryngite d'origine virale, comme le confirme votre toux rauque. Son traitement repose sur le repos vocal et des médicaments qui vont lutter spécifiquement contre l'enrouement. »

Les causes de laryngites

La laryngite peut être secondaire à un surmenage de la voix : on rencontre souvent ce cas dans certaines catégories professionnelles (chanteurs, comédiens, enseignants...).

Elle peut être due à des variations thermiques brutales, la climatisation, une exposition à des polluants, la poussière.

Elle peut être liée à un abus de tabac, un stress, une allergie.

Elle peut aussi être l'un des symptômes de la rougeole.

La conduite à tenir

-#gt; Mise au repos de la voix pendant au moins 48 heures.

-#gt; Prise par voie orale d'antalgique-anti-inflammatoire de type ibuprofène pour accélérer la disparition de l'oedème provoqué par l'inflammation aiguë de la muqueuse laryngée.

-#gt; Recours à des produits spécifiques contre l'enrouement : extrait d'Erysimum (Cantadrill, Activox, Vocadys...), associations homéopathiques à base d'Arum triphyllum (Voxpax, Homéovox...).

-#gt; En complément, faire des inhalations à base d'eucalyptus, de lavande et de thym à visée décongestionnante.

-#gt; En prévention des récidives : limiter l'impact des facteurs irritants (tabac, systèmes d'aération et de climatisation...), réapprendre à respirer par le nez en gardant la bouche fermée, se laver régulièrement les fosses nasales avec du sérum physiologique ou des sprays d'eau de mer afin que le nez remplisse parfaitement son rôle de filtre.

Quand adresser chez le médecin ?

Chez l'adulte, la laryngite aiguë est le plus souvent bénigne. Toutefois, il faut adresser le patient à son médecin si :

- l'aphonie s'accompagne d'une fièvre élevée,

- d'une toux grasse,

- de ganglions dans le cou,

- d'une grande fatigue inexpliquée,

- il n'y a pas d'amélioration au bout de deux semaines d'automédication,

- les récidives sont fréquentes.

Les pathologies laryngées chez l'enfant

Chez l'enfant, la pathologie laryngée se reconnaît par une respiration bruyante et difficile. La plupart des cas sont heureusement bénins et guérissent rapidement. En revanche, toute gêne respiratoire de l'enfant est une urgence médicale.

Deux pathologies sont à redouter chez l'enfant.

- La laryngite aiguë sous-glottique

Il s'agit de la forme la plus commune de dyspnée de l'enfant entre un et trois ans. Elle est due à un oedème inflammatoire de la sous-glotte d'origine virale. Les signes cliniques sont une bradypnée inspiratoire grave et bruyante, une voix rauque, une toux aboyante, un épuisement de l'enfant, un rythme respiratoire irrégulier.

- L'épiglottite ou laryngite sus-glottique correspond à une atteinte bactérienne du vestibule laryngé qui surplombe le plan des cordes vocales. L'épiglotte tuméfiée peut obstruer la voie respiratoire. La présentation clinique est en général plus sévère que dans la forme précédente.

Prise en charge homéopathique

- Si le timbre de la voix est bitonale, allant du clair voilé ou grave à l'aigu alternativement : Arum triphyllum 5 CH, 5 granules toutes les deux heures à espacer suivant amélioration.

- Si le patient est aphone après une fatigue excessive des cordes vocales (il a trop parlé, trop chanté, trop crié) : Arnica 9 CH, 5 granules 2 à 4 fois par jour.

- Si l'enrouement a une cause émotionnelle (trac par exemple), avec sensation de piqûre comme une écharde au niveau du pharynx : Argentum nitricum 5 CH, 5 granules toutes les 2 heures.

POUR APPROFONDIR : Quand recourir à l'amygdalectomie ?

-#gt; Chez l'enfant, l'amygdalectomie est envisagée lorsque les angines sont répétées, lorsqu'elles sont responsables de traitements antibiotiques itératifs et d'un absentéisme scolaire important. La plupart des spécialistes souscrivent à cette décision devant au minimum sept angines dans l'année, cinq angines par an pendant deux ans de suite, ou trois angines par an pendant trois ans de suite. En dessous de cette fréquence, les traitements médicaux type vaccinothérapie ou immunomodulateurs sont préférés. Les pharyngites banales ne constituent pas une indication valable d'amygdalectomie (les essais en ce domaine montrant qu'elles ne sont pas modifiées par l'intervention).

-#gt; Dans les angines à répétition, l'amygdalectomie conserve en revanche tout son intérêt : les enfants sujets aux angines font moins d'infections pharyngées s'ils ont été amydalectomisés. Ce bénéfice est surtout net au cours des deux premières années postopératoires.

-#gt; L'amygdalectomie est également indiquée lorsque l'amygdale est le siège de foyers infectieux chroniques. Leur traduction clinique est variable : fièvre prolongée inexpliquée, arthralgies, douleurs pharyngées rebelles, signes locaux d'amygdalites chroniques (rougeur des piliers antérieurs des amygdales, douleur à la pression...) évoluant depuis au moins trois mois en dépit d'un traitement médical bien conduit.

Au contraire, le phlegmon de l'amygdale n'est plus une indication d'amygdalectomie, sauf s'il s'agit d'un second épisode ou s'il existe des antécédents d'angines fréquentes ou des signes d'amygdalite chronique.

-#gt; Bien que certains n'aient jamais d'angine, les enfants présentant des amygdales obstructives, à l'origine de troubles nocturnes (dyspnée, ronflement...) ou diurnes (somnolence, gêne à la déglutition, céphalées matinales...) et parfois d'un ralentissement de la croissance, représentent également une indication d'amygdalectomie.

-#gt; L'amygdalectomie ne se pratique pas en période infectieuse. Il faut attendre en général 15 jours après une angine et 4 à 6 semaines après une bronchite. En cas de phlegmon amygdalien, certains font l'intervention à chaud, d'autres, plus nombreux, préfèrent attendre 4 à 6 semaines.

-#gt; L'amygdalectomie est une intervention douloureuse mais souvent recommandée en cas d'angines fréquentes chez l'adulte.

L'intervention se justifie surtout dans deux situations : le phlegmon de l'amygdale (abcès) récidivant, l'intervention est alors considérée par beaucoup comme indispensable, et les multiples angines annuelles, depuis plusieurs années, résistant à un traitement antibiotique prolongé.

L'amygdale constitue ici un réservoir de germes et il vaut mieux s'en séparer.

EN PRATIQUE : PHARYNGITES CHRONIQUES

AU COMPTOIR : « J'ai tout le temps mal à la gorge »

« J'ai une gêne permanente, comme une impression de brûlure, de corps étranger, d'épine irritative, de boule dans la gorge. C'est très désagréable. Je ressens souvent cette brûlure jusque dans l'oesophage et cela me fait tousser, en particulier quand je suis allongé. »

Votre réponse

« Ce n'est pas un mal de gorge banal.

Vous souffrez visiblement d'un reflux gastro-oesophagien. C'est lui qui est à l'origine de votre pharyngite chronique. En effet, les remontées acides dans l'oesophage jusqu'au pharynx peuvent irriter ce dernier. Il faut consulter votre médecin afin de soigner votre reflux.

Je vous invite aussi à adopter des règles d'hygiène de santé et de vie plus strictes, comme limiter voire arrêter l'alcool, le tabac, l'alimentation pimentée ou épicée... »

Identifier les pharyngites chroniques

Les pharyngites chroniques sont une inflammation chronique du pharynx. Elles prédominent, selon les étiologies, sur le rhino-pharynx (en regard des cavités nasales), l'oropharynx (en regard de la cavité orale) ou l'hypopharynx (en regard du larynx).

La démarche diagnostique devant une symptomatologie qui évoque une pharyngite chronique est double.

Elle consiste d'abord à éliminer une tumeur sous-jacente et ensuite à rechercher une étiologie qui détermine souvent des signes associés.

L'enquête étiologique doit donc être rigoureuse et conduite rapidement par le médecin.

La crainte essentielle, surtout chez un patient alcoolotabagique, est le cancer des voies aérodigestives supérieures.

Il faut garder à l'esprit que ce type de carcinome représente à travers ses différentes localisations 20 % des cancers de l'homme et au moins 12 % des causes de décès par cancer chez l'homme et 1,5 % chez la femme.

Les cancers de la cavité buccale touchent 9 hommes pour 1 femme.

Les causes possibles

Les pharyngites chroniques sont schématiquement dues à cinq grandes catégories de causes.

- Les causes toxiques

Sont régulièrement incriminés : l'excès de consommation d'alcool et/ou de tabac, la pollution atmosphérique, l'inspiration d'air climatisé ou parfois trop sec ou trop humide, l'alimentation trop épicée ou trop pimentée, de nombreux produits chimiques (pharyngites professionnelles) comme la poussière de ciment, de chaux, de bois, de coton, de fer, les produits utilisés en agriculture tels que les pesticides.

- Les causes descendantes Les pathologies chroniques des cavités nasales et des sinus de la face (rhinites chroniques, sinusites chroniques, polypose nasosinusienne, rhinopharyngites à répétition) confirment l'intérêt et la nécessité d'une hygiène régulière des fosses nasales.

Les infections dentaires peuvent également être à l'origine de pharyngites.

- Les causes ascendantes

Le reflux gastro-oesophagien illustre bien cette catégorie.

- Les causes locales

Il s'agit de l'infection chronique des amygdales, des poussées inflammatoires hivernales, du cancer pharyngé (3 000 nouveaux cas par an en France).

- Les causes générales

Elles englobent les allergies, le diabète, l'hyperuricémie, les hypocalcémies, les dyslipidémies et le syndrome de Gougerot-Sjögren dans lequel se rencontrent une sécheresse des muqueuses, en particulier buccales et oculaires.

Le traitement

Il est à la fois étiologique et symptomatique.

- Traitement étiologique

Il s'impose pour traiter une intoxication alcoolotabagique, un reflux gastro-oesophagien ou une sinusite chronique.

C'est aussi le cas dans le cadre de soins dentaires ou pour se protéger contre les polluants industriels...

- Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique repose essentiellement sur des soins locaux antalgiques et anti-inflammatoires.

POUR APPROFONDIR : Les cancers des voies aérodigestives supérieures

On désigne sous ce terme les néoplasies développées au niveau de la bouche, du pharynx et du larynx. Il s'agit dans la très grande majorité des cas de carcinomes épidermoïdes.

-#gt; Les facteurs irritatifs locaux, l'alcoolisme chronique et le tabagisme jouent un rôle primordial et l'association des intoxications tabagiques et alcooliques entraîne une augmentation exponentielle très forte du risque de cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS).

-#gt; Dans 10 à 15 % des cas, ces cancers se localisent simultanément ou successivement au niveau des VADS ou de l'oesophage.

-#gt; Sur le plan clinique, étant donné la grande lymphophilie de ces cancers, l'envahissement ganglionnaire cervical est très fréquent, qu'il soit cliniquement évident ou seulement découvert à l'histologie. Il n'existe aucun examen paraclinique permettant le dépistage. D'où la nécessité de pratiquer un examen clinique systématique chez les sujets à risque. Les signes d'appel sont la dysphonie (cancer de l'endolarynx), la gêne pharyngée (cancer de l'hypopharynx), l'otalgie et, plus tardivement, la dyspnée laryngée. L'examen clinique repose sur la laryngoscopie indirecte au miroir, la palpation des aires ganglionnaires (adénopathies révélatrices), la recherche de localisations autres que la cavité buccale et l'oropharynx.

-#gt; Concernant les examens paracliniques, l'endoscopie sert à préciser les extensions, à rechercher d'autres localisations des VADS. Elle permet les biopsies qui affirment le diagnostic.

Les cliniciens ont également recours à l'imagerie par TDM, voire IRM.

-#gt; Les cibles du traitement sont la tumeur primitive et les aires ganglionnaires cervicales bilatérales.

-#gt; Le but thérapeutique est double : préserver au mieux la fonction vocale à égalité de chance carcinologique, garder des armes thérapeutiques pour traiter une deuxième localisation carcinologique des VADS pouvant apparaître ultérieurement.

-#gt; Le traitement fait appel à la combinaison de la chirurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie.

-#gt; Le taux de survie à 5 ans des cancers des VADS ayant subi un traitement curatif varie en fonction de la localisation : de 20 à 40 % dans les localisations pharyngées et de 70 à 90 % dans les localisations laryngées.

EN PRATIQUE : GROSSESSE ET MAL DE GORGE

AU COMPTOIR : « Je suis enceinte et j'ai mal à la gorge »

« Je suis enceinte de quatre mois. Avez-vous un produit efficace et sans risque contre le mal de gorge ? »

Votre réponse

« Un certain nombre de médicaments contre les douleurs pharyngées peuvent se prendre en toute tranquillité, même en attendant un bébé. Bien sûr, si le mal ne passe pas vite ou s'il s'aggrave, il faut consulter. »

La prudence est la règle numéro un. Une consultation médicale est impérative dès l'apparition des signes d'une angine (dysphagie intense, fièvre élevée, début brutal, otalgie). Dans l'intervalle, pastilles et collutoires renfermant un antiseptique et un anesthésique peuvent être délivrés, sous réserve de ne pas dépasser cinq jours et de ne pas renouveler en l'absence d'amélioration.

Paracétamol

C'est l'antalgique de prédilection en première intention car il offre une sécurité tout au long de la grossesse.

Aspirine

Il faut éviter l'aspirine au cours des deux premiers trimestres, même si aucun effet tératogène en traitement ponctuel n'a été mis en évidence. Au cours du troisième trimestre, l'aspirine peut exposer le foetus à une toxicité cardiopulmonaire et rénale et, en fin de grossesse, la mère et l'enfant à un allongement du temps de saignement. Des doses de plus de 3 g par jour ou des doses continues, durant les semaines précédant l'accouchement, peuvent entraîner une insuffisance rénale foetale, avec oedème et hyperkaliémie.

Ibuprofène

L'ibuprofène doit être considéré comme potentiellement foetotoxique, même s'il ne paraît pas présenter un pouvoir malformatif important. Le risque cardiovasculaire et rénal est établi à plus de 2 g par jour durant la seconde moitié de la grossesse. Il est logique de ne pas utiliser l'ibuprofène durant cette période et seulement si nécessaire pendant les cinq premiers mois.

Enzymes protéolytiques

Les réactions allergiques (choc anaphylactique dans les cas les plus graves) sont rares mais existent.

Bismuth

Les suppositoires à base de bismuth sont déconseillés.

Dérivés terpéniques

Aucun effet malformatif n'a été établi. Mais les dérivés terpéniques sont déconseillés au cours de l'allaitement, en l'absence de données sur leur passage dans le lait et sur leur toxicité neurologique potentielle chez le nourrisson.

Erysimum

Il n'y a pas de données fiables de tératogenèse chez l'animal. En clinique, aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier n'a été retrouvé. Mais le suivi de grossesses exposées est insuffisant pour exclure tout risque. Il est préférable de ne pas l'utiliser pendant la grossesse.

POUR APPROFONDIR : Des produits de prescription limités

Tixocortol

-#gt; L'utilisation d'Oropivalone Bacitracine est possible pendant la grossesse en l'absence d'effets systémiques à doses thérapeutiques. Il ne faut pas l'administrer pendant l'allaitement.

-#gt; Avec Thiovalone, chez l'animal, l'expérimentation met en évidence un effet tératogène lié à la présence du tixocortol. En revanche, chez l'homme, les études épidémiologiques n'ont décelé aucun risque malformatif lié à la prise de ce corticoïde per os au cours du premier trimestre de la grossesse. Il est néanmoins rapporté lors de traitements pris tout au long de la grossesse des cas de léger retard de croissance intra-utérine. Ce risque doit donc être connu. De plus, une insuffisance surrénale néonatale a été exceptionnellement observée à la suite de prises de corticoïdes à doses élevées. Malgré ces données, ce collutoire peut être prescrit si besoin chez la femme enceinte.

AINS

Per os, les précautions d'emploi ou contre-indications pour les AINS à doses exonérées s'appliquent à plus forte raison à ceux listés.

Antibiotiques

La plupart des bêtalactamines et macrolides peuvent être prescrits en cas de besoin chez la femme enceinte.

Les exceptions : Ketek, à déconseiller en l'absence de données cliniques disponibles. Pour Zithromax ou Dynabac, aucun effet tératogène n'a été rapporté, sinon un passage transplacentaire. En conséquence, la prescription ne peut être effectuée que si le médecin juge que les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.

EN PRATIQUE : MÉDICAMENTS ET MAL DE GORGE

AU COMPTOIR : « La gorge me pique après inhalation de mon aérosol »

« Je suis asthmatique et je prends tous les jours des corticoïdes en aérosol. Mais maintenant, après une inhalation, la gorge me pique, est-ce vraiment normal ? »

Votre réponse

« Une gêne pharyngée peut survenir, voire une dysphonie ou une raucité de la voix après inhalation d'une dose d'aérosol à base de corticoïde. Il s'agit d'un effet secondaire local assez fréquent avec ce type de produit, que l'on peut prévenir par rinçage de la bouche à l'eau après inhalation. »

Effets indésirables des corticoïdes inhalés

- En dessous de 400 µg par jour chez l'adulte, les effets indésirables sont peu fréquents.

- De 400 à 1 500 µg par jour chez l'adulte, on peut constater une gêne pharyngée, des picotements, une dysphonie (moins fréquente avec les chambres d'inhalation), une candidose oropharyngienne (nécessitant l'arrêt du traitement jusqu'à sa guérison), des sifflements transitoires, une toux voire un spasme.

- Au-dessus de 1 500-2 000 µg par jour chez l'adulte (400 µg par jour chez l'enfant), on peut constater une mise au repos des glandes surrénales et des effets systémiques (cataracte, modification du métabolisme osseux, action sur la croissance, fragilité cutanée).

Etiologies

Les étiologies médicamenteuses ne représentent que 1 à 2 % des causes de pharyngites chroniques.

En dehors des corticoïdes inhalés qui représentent la très grande majorité pour ne pas dire la totalité des médicaments responsables de maux de gorge, des cas de pharyngites iatrogènes sont rapportés pour certaines autres classes thérapeutiques.

Les anticholinergiques, les bêtabloquants, les psychotropes, les anti-inflammatoires pyrazolés et les antihypertenseurs centraux comptent parmi les classes elles aussi incriminées.

Cependant, en pratique, les pharyngites chroniques imputables à ces différents médicaments restent rarissimes.

Prise en charge thérapeutique

Lorsque la pharyngite est d'origine iatrogène, la première étape du traitement consiste à modifier, lorsque cela est possible, le médicament responsable de la pharyngite chronique et douloureuse.

Le traitement symptomatique ne se justifie qu'en cas d'échec.

Il repose essentiellement sur l'utilisation de médicaments locaux, voire généraux, à base d'antalgiques et d'anti-inflammatoires.

POUR APPROFONDIR : La myopathie des cordes vocales

La dysphonie et la raucité de la voix sont dues à une amyotrophie des muscles phonatoires d'origine cortisonique.

Cette « myopathie » des cordes vocales est dose-dépendante et disparaît après arrêt temporaire du traitement qui en est à l'origine.

Les toux transitoires, plus particulièrement constatées avec les aérosols doseurs, sont probablement en rapport avec les gaz propulseurs.

Cette théorie semble également valable pour les picotements et la gêne pharyngés. En effet, pour les sprays doseurs, l'utilisation des gaz HFA propulseurs, liée à l'abandon progressif des CFC, peut avoir des conséquences directement sur le lieu de déposition du produit. C'est notamment le cas pour la béclométasone.

Il existe une forme en solution délivrée par spray doseur à propulsion HFA (Qvar Autohaler) dont la biodisponibilité systémique est deux fois plus importante que pour la même molécule proposée en suspension par spray doseur à propulsion CFC. L'augmentation de la pénétration intrapulmonaire de la béclométasone en solution propulsée par HFA, du fait de particules plus fines, expliquerait la moindre déposition oropharyngée et donc la moindre survenue des effets secondaires locaux.

Mieux vaut donc privilégier ce gaz, utiliser des chambres d'inhalation avec les sprays doseurs ou préférer des dispositifs d'inhalation à poudres sèches, comme le Turbuhaler, le Diskus ou le Twisthaler, qui réduisent la déposition aéropharyngée et augmentent la dose de produit parvenant aux poumons.

COMMUNIQUEZ ! QUAND LA GORGE FAIT MAL

DES IDÉES DE VITRINES

Un mal de gorge, ça chatouille les amygdales, ça chatouille le cou ou ça fait un mal de chien au niveau du gosier. Mieux vaut prendre le taureau par les cornes et vite demander conseil à son pharmacien. Et ce n'est pas Madame la Girafe et ses nombreuses écharpes nouées sur son long cou douloureux qui dira le contraire.

Réalisation

1 heure 30

Les fournitures

- Du carton plume

- Des bombes de peinture rouge, jaune, orange, blanche et verte

- Des cartons en bon état

- Des écharpes de laine

- Du fil de plomb

- Du papier couleur

- Une grande girafe en peluche, raphia ou bois

- Des porte-photos pour les étiquettes prix

Les slogans

- « Quand la gorge fait trop mal »

- « Tordez le cou au mal de gorge »

- « Impression d'avaler des lames de rasoir ? »

Malin !

- Découpez les pastilles dans du carton plume de 25 mm d'épaisseur. Peignez-les avec les bombes de peinture et inscrivez au feutre noir les mentions « efficace », « rapide », « facile » (ou collez des lettres adhésives).

- Afin de dynamiser le mouvement des écharpes, vous pouvez les renforcer avec du fil de plomb (1) discrètement glissé dans de la maille.

- Pour les plots de présentation des produits, pensez à recycler des cartons que vous pouvez repeindre ou recouvrir de papier.

- Le panneau slogan peut être découpé dans deux feuilles format 65 x 50 cm de carton plume (5 ou 10 mm) pour obtenir un panneau de taille suffisante. Fixez un morceau de carton rigide au dos pour que le panneau reste plat (2).

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Mettre en place un effet de synergie

Le mal de gorge étant saisonnier, jouez sur la dynamique de la synergie avec une offre visible depuis la vitrine jusqu'au rayon de médication familiale.

Au centre des pathologies hivernales

Les produits pour les maux de gorge trouvent leur place dans le rayon ORL ou celui des pathologies hivernales, selon l'organisation de chaque officine. La place réservée aux médicaments pour les maux de gorge dépend d'abord de la taille du rayon.

Au minimum, si le rayon ORL est unique, travaillez chaque étagère par action.

Les lavages et solutions nasaux se placent tout en haut du rayon, les comprimés et sachets pour le rhume se trouvent à l'étage inférieur. Au milieu du rayon, les pastilles pour la gorge occupent au moins une étagère et les collutoires trouvent leur place sur le rayonnage du dessous. Chaque étagère comporte deux références au maximum.

On peut aussi mettre l'accent sur l'effet de gamme en plaçant côte à côte trois références d'une même marque (changement de parfum par exemple), ce qui ne brise pas le visuel. L'objectif reste d'attirer l'oeil et de travailler l'achat d'impulsion grâce aux marques leaders tout en proposant un produit positionné « conseil » ou plus technique. Exposé dans une moindre mesure, il bénéficiera du dynamisme des produits leaders.

Les plus grandes officines ont intérêt à dédoubler le rayon présentant les propositions pour la gorge. Il en est de même lorsque les comptoirs sont séparés en îlots.

Des actions temporaires

Le rayon « pathologies hivernales » est en première ligne de septembre à fin février. Afin de stimuler la vente des produits contre les maux de gorge, jouez sur l'animation du rayon en mettant en avant ce thème pendant un bon mois. Dès la vitrine, mettez vos propositions anti-mal de gorge à l'honneur. Pour cela, n'hésitez pas à animer votre vitrine en disposant par exemple des produits en pyramide entourés d'une écharpe. Un rappel des produits leaders du rayon est également mis en place grâce aux présentoirs de comptoir (les médicaments n'étant pas en accès libre). Dans les linéaires, doublez, lors de ces périodes, l'exposition des produits leaders à l'aide d'une étagère voire deux par marque. Ainsi, une étagère entière pourra être réservée à une marque phare, une deuxième à une marque concurrente également de forte notoriété et une autre aux collutoires. Ces derniers, moins demandés et donc souvent moins exposés, sont pourtant importants car ils permettent de développer votre conseil et par là même de renforcer votre image de professionnel de santé.

Vous pouvez aussi mettre en avant le thème des maux de gorge dans les zones « phytothérapie » et « homéopathie ».

En collaboration avec Véronique Corneloup, responsable merchandising du groupement IFMO.

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Associer les produits pour un maximum d'efficacité

Le maître mot du conseil pour un mal de gorge est de replacer ce symptôme dans un condiv plus général (rhume, rhinite, angine, toux) afin de démontrer la nécessité d'un traitement plus global. S'en tenir strictement à la demande du patient, c'est tout simplement fermer la porte au conseil associé. Votre client vous dit « J'ai mal à la gorge », mais il pense « inconfort » pas « maladie ». Il veut en fait être rassuré, qu'on lui dise : « Ce n'est pas grave. » Il vous faudra médicaliser sa demande, c'est-à-dire la repositionner en démontrant l'existence de symptômes associés (éternuement, maux de tête, température...).

Questionner

Deux questions sont essentielles :

- « Depuis combien de temps ? » (détermination d'un potentiel de gravité) ;

- « Est-ce fréquent ? » (risque de chronicité).

Une troisième est importante si l'une des deux premières est positive :

- « Fumez vous ? »

C'est ainsi que l'on peut corréler pathologie ORL récidivante ou traînante, avec conseil de l'arrêt du tabac.

De même, la question « Avez-vous pris votre température ? » ou l'injonction « N'oubliez pas de surveiller votre température » sont loin d'être incongrues. Primo, peu de patients le font ; secundo, c'est une façon naturelle d'aborder les techniques de mesure ainsi que le matériel nécessaire, ce qui peut d'ailleurs déboucher sur une vente complémentaire.

La catégorisation du conseil

Il est important de bien catégoriser son offre de conseil, c'est-à-dire de mettre en place un package prédéterminé pour bien répondre à chaque problème. Trois questions sont à se poser : « Quels sont les produits incontournables de mon conseil ? », « Quels sont les produits de confort ? », « Quels sont les produits supplémentaires qui peuvent aussi avoir un intérêt ? »

Chaque produit proposé doit être affecté à une action particulière en relation avec les symptômes identifiés et acceptés par le patient : « Je vous propose ceci pour calmer la douleur lorsque vous avalez... »

Le conseil légitime

Il n'en faut pas moins garder à l'esprit que la vente est un équilibre. Il ne faut jamais imposer, de crainte de brusquer le patient et passer à ses yeux du professionnel digne de confiance à l'individu mercantile.

Finalement, rester sur le principe éthique de base est l'attitude à adopter : limiter le conseil à ce qui est nécessaire et suffisant pour traiter efficacement la pathologie.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

http://www.afssaps.sante.fr

Les recommandations officielles sur l'antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les angines

Ces recommandations sont disponibles dans la rubrique « Documentation et publication ».

Il s'agit d'un div de référence qui répond à trois questions essentielles en présence de signes cliniques évocateurs d'une angine à risque de streptocoque bêta-hémolytique du groupe A : qui traiter par antibiotique ? quand faut-il traiter ? comment traiter ?

http://www.anaes.fr

Indications de l'amygdalectomie chez l'enfant

Le site de l'ANAES propose des divs sur l'amygdalectomie. Le document « Indication de l'amygdalectomie chez l'enfant » est un référentiel d'évaluation des pratiques professionnelles. Il s'appuie sur les recommandations de pratique clinique de 1997 concernant les indications de l'adénoïdectomie et/ou de l'amygdalectomie chez l'enfant, validées également par l'ANAES.

La mononucléose infectieuse

La transmission du virus d'Epstein-Barr, responsable de la mononucléose infectieuse (MNI), se fait par la salive (« maladie du baiser »). Son pic de fréquence se situe entre 15 et 25 ans. La forme typique de la maladie débute souvent par une fatigue importante et une fièvre modérée à 38 °C. Elle engendre une angine sévère, à fausses membranes, respectant la luette, avec des polyadénopathies cervicales postérieures et parfois une splénomégalie. Le diagnostic biologique révèle un syndrome mononucléosique (grands mononucléaires hyperbasophiles bleutés) et une élévation des transaminases. Le MNI-test est parfois négatif et la sérologie EBV est intéressante en cas de doute diagnostique. Le traitement est essentiellement symptomatique : repos si la fatigue est très importante, lutte contre la douleur à l'aide d'antalgiques.

Gorge rouge : les conseils pour l'enfant

-#gt; Si l'enfant a plus de 6 ans, lui donner à sucer des pastilles calmant la douleur.

-#gt; Traiter la fièvre.

-#gt; Donner à boire régulièrement des liquides doux et froids (pas de jus de fruits ou de sodas qui piquent la gorge, ni de lait qui peut faire vomir).

-#gt; Il n'est pas nécessaire d'aliter l'enfant, mais le garder au chaud.

-#gt; Réduire, si besoin, en purée liquide les aliments qu'il a du mal à avaler, mais ne pas le forcer à manger.

-#gt; Lui donner ce qu'il préfère, particulièrement ce qui descend facilement, par exemple de la glace ou du yaourt.

-#gt; Ne jamais le faire se gargariser quand il a mal à la gorge car l'infection risquerait de se propager de la gorge à l'oreille moyenne.

-#gt; Humidifier l'air de la chambre à coucher.

-#gt; Lui couvrir la gorge quand il sort.

Quand suspecter un cancer pharyngé ?

-#gt; Le profil type - Un homme de 55 ans présentant une angine unilatérale et ayant un profil alcoolotabagique.

-#gt; Les signes qui alertent - Une déglutition douloureuse unilatérale avec parfois une otalgie réflexe. - Un ganglion cervical homolatéral à la lésion pharyngée. - Un trismus (contraction tonique des muscles masticateurs) résultant de l'infiltration des muscles masticateurs.

-#gt; Les signes qui confirment la suspicion - La persistance d'une gêne, malgré un traitement antibiotique et anti-inflammatoire, et un condiv alcoolotabagique.

-#gt; Ce qu'il faut dire au patient

- Consulter rapidement en cas d'angine traînante, surtout si le sujet a plus de 50 ans et consomme de façon excessive alcool et tabac.

Utiliser un aérosol de corticoïde

-#gt; Agiter vigoureusement le flacon.

-#gt; Placer l'embout à l'entrée de la bouche ouverte en positionnant le fond de la cartouche vers le haut.

-#gt; Expirer à fond pour vider les poumons.

-#gt; Libérer la dose pendant une inspiration lente et profonde.

-#gt; Maintenir 10 secondes d'apnée en fin d'inspiration complète.

-#gt; Se rincer la bouche.