La personne âgée - Le Moniteur des Pharmacies n° 2535 du 08/05/2004 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2535 du 08/05/2004
 

Cahier conseil

EN PRATIQUE : LA DÉNUTRITION

AU COMPTOIR : « Je n'ai pas beaucoup d'appétit »

« Ma fille me houspille sans arrêt pour que je mange plus, mais moi, je pense que c'est normal de manger moins à mon âge. J'ai tout de même 85 ans, je ne bouge plus beaucoup et je n'ai plus trop d'appétit. »

Votre réponse

« En principe, vous ne devriez pas manger moins. Même si vos dépenses physiques sont moins importantes, votre organisme utilise plus difficilement les aliments que vous consommez. Pesez-vous chaque mois afin de vérifier que votre alimentation est adaptée à vos besoins et que vous ne perdez pas de poids. Pour vous mettre en appétit, faites un peu d'exercice, marchez, bricolez, allez faire vos courses. Variez vos repas et ajoutez des épices pour apporter de la saveur. Si vous êtes rapidement rassasié, essayez d'enrichir les plats en ajoutant du fromage râpé par exemple, et mangez plus souvent, mais en plus petite quantité. »

Anorexie ou dénutrition ?

L'insuffisance de la prise alimentaire touche 5 à 25 % des personnes âgées autonomes. Lorsque cette insuffisance devient chronique, on parle d'anorexie.

En gériatrie, on parle d'anorexie pour des patients consommant moins de 1 200 kcal/jour ou moins de 15 kcal/kg/jour sur une période dépassant 15 jours.

Sa principale conséquence est la dénutrition ou malnutrition protéinoénergétique, avec à la clé infections, fonte musculaire et immobilisme.

Un patient est dénutri si :

- il a perdu 2 kg en un mois ou 4 kg en 6 mois ;

- son dosage d'albumine plasmatique est inférieur à 35 g/l ;

- son IMC (poids/taille2, avec poids en kilos et taille en mètres) est inférieur à 21 après 70 ans.

TEST D'ÉVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL Le dépistage du risque de dénutrition protéinoénergétique se fait par l'évaluation du statut nutritionnel coté par un questionnaire appelé « Mini Nutritionnal Assesment » (MNA). Ce test sur 30 points, rempli par le médecin avec le patient ou son entourage, comporte des indices anthropométriques (poids, IMC, circonférence brachiale...), l'évaluation globale et subjective du patient (mode de vie, motricité, le sentiment d'être en bonne santé...) et des indices diététiques (nombre de repas, aliments et boissons consommés...).

Les effets du vieillissement

Ils interviennent en dehors de toute pathologie et sont multiples.

-#gt; Modification corporelle : à poids constant, on observe une réduction de la masse maigre, notamment chez les sujets sédentaires (les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 20 et 80 ans) et une majoration proportionnelle de la masse grasse, en particulier viscérale.

-#gt; Diminution de la masse hydrique.

-#gt; Modification du métabolisme des glucides avec degré de résistance à l'insuline.

-#gt; Dysrégulation de l'appétit : moindre capacité à répondre de façon appropriée à un stress alimentaire.

-#gt; Diminution du seuil de perception de la soif.

-#gt; Modifications sensorielles : diminution des sensations gustatives avec une discrimination moins fine des saveurs salées, perception fade de l'alimentation.

-#gt; Diminution du flux salivaire et modification de la dentition, troubles gingivaux.

-#gt; Atrophie de la muqueuse gastrique entraînant une diminution de sécrétion d'acide chlorhydrique retardant l'évacuation gastrique. L'achlorhydrie favorise une

pullulation de bactéries consommatrices de folates.

-#gt; Ralentissement du transit intestinal, stase intestinale, constipation et multiplication bactérienne.

Remotiver le patient

- Avant tout, se faire plaisir

L'alimentation est un acte essentiel de la vie quotidienne dont les racines sont l'identité culturelle de la personne et dont les prolongements définissent l'appartenance à la société.

A un âge avancé de la vie, l'alimentation doit être (ou redevenir) un plaisir. Elle permet d'entretenir des relations et d'exprimer son lien avec les autres.

- Quels sont les besoins spécifiques ?

Contrairement aux idées reçues, les besoins nutritionnels des personnes âgées sont quasiment identiques à ceux des adultes plus jeunes, surtout si l'activité physique est maintenue. A moins de 1 600 kcal/jour, il est impossible d'éviter certaines carences, en particulier en vitamines et sels minéraux, même si l'alimentation est variée.

Les causes de la dénutrition

Rester à l'écoute au comptoir : « Je suis fatigué », « Je suis constipé », « Je n'arrive pas à sortir de chez moi »... sont autant de signes d'alerte nécessitant une investigation sur la nutrition.

- Les difficultés motrices

Les troubles de la marche gênent l'approvisionnement, une des premières causes de dénutrition chez la personne isolée. De même, les troubles moteurs du membre supérieur suppriment certains aliments trop lourds à transporter (brique de lait, filet de pommes de terre...). La préparation des repas, voire la prise (couper la viande) est difficile.

- Les problèmes buccodentaires

Une hyposialie est à rechercher. Une prothèse mal adaptée rend impossible le fait de croquer ou de manger des aliments fibreux.

- Les difficultés psychiques ou sociales

Un syndrome dépressif entraîne souvent une diminution importante de la prise alimentaire. Les difficultés pécuniaires (veuvage, retraite insuffisante...) peuvent aboutir à des carences alimentaires.

- La présence d'une maladie

Une anorexie, sournoise, peut être liée et entretenue par une pathologie aiguë ou chronique. Un sujet âgé ne compense jamais spontanément la perte de poids due à cette anorexie.

- Une prise médicamenteuse abondante

Les thérapeutiques en cours peuvent aggraver une anorexie existante ou la faire apparaître. Attention à la sensation de réplétion gastrique après avoir bu de nombreux verres d'eau pour prendre les médicaments en début de repas, dont certains modifient le goût des aliments.

Les principaux médicaments anorexigènes sont le métronidazole, les sulfamides hypoglycémiants, la L-dopa (nausées), la digoxine, les psychotropes (hypnotiques, neuroleptiques), les anticholinergiques...

- L'aberration des régimes

Au-delà de 80 ans, tout régime draconien est une erreur pouvant générer une anorexie. Hormis un régime désodé en cas de décompensation cardiaque et certains cas particuliers, il semble inacceptable de restreindre des familles d'aliments. On ne « met pas au régime » les plus de 80 ans !

Agir rapidement

Un conseil donné à temps au comptoir, à la personne âgée ou à sa famille, permet d'enrayer la dénutrition.

- Entretenir l'appétit

Les conseils d'alimentation peuvent être mémorisables sous le sigle d'« alimentation CARREE » :

-#gt; C comme Conviviale : éviter les repas en solitaire. La prise communautaire est associée à une augmentation de 30 % de la consommation alimentaire. Certaines maisons de retraite ouvrent même leurs portes pour les repas.

-#gt; A comme Appétissante : favoriser le goût et rajouter épices et aromates.

-#gt; R comme Régulière : à heures fixes (pour conserver le réflexe de Pavlov). Faire quatre repas par jour pour améliorer la régulation glycémique en privilégiant le petit déjeuner et le déjeuner. Le dîner ne doit pas être pris trop tôt pour éviter un jeûne nocturne trop prolongé.

-#gt; R comme Répartie tout au long de la journée : au moins 3 heures entre deux collations pour éviter la phase d'anorexie postprandiale.

-#gt; E comme Equilibrée : manger de tout.

-#gt; E comme Enrichie pendant ou après un épisode infectieux (grippe...).

- Surveiller son poids

Se peser au moins 2 fois par an, tous les mois si possible. Toute perte de poids doit amener à consulter pour évaluer le statut nutritionnel. Avertir du danger de l'anorexie.

- Trouver des solutions personnalisées

-#gt; En cas de petit appétit ou pour des raisons de coût, il est facile d'enrichir les préparations avec du lait écrémé en poudre, du blanc d'oeuf, du gruyère râpé ou du jaune d'oeuf cuit afin de consommer suffisamment de protéines.

-#gt; En cas d'insuffisance calcique : incorporer du lait ou du gruyère râpé dans les potages, purées, gratins.

-#gt; Pour la vitamine D, préconiser une activité extérieure, 30 minutes par jour (courses, promenades...). Une exposition des mains 30 minutes aux rayons du soleil suffit pour synthétiser la vitamine D nécessaire.

-#gt; Consommer légumes et fruits cuits et crus : en cas de trouble de la mastication, les manger sous forme de potage, purée, compote... Les conserves et surgelés sont d'excellente qualité.

-#gt; Garder une carafe d'eau à portée de main évite d'oublier de boire. Thé, jus de fruits ou bouillons remplacent agréablement l'eau.

-#gt; En cas de difficultés financières : orienter la personne vers un centre communal d'action sociale. Il est possible de remplacer la viande par des produits moins onéreux : oeufs, abats, produits laitiers, association de céréales aux légumes secs ou aux produits laitiers (pain + pois cassés, semoule de blé + pois chiches, pâtes + haricots secs, riz + lait, pâtes + fromages).

-#gt; Proposer des solutions en cas de difficultés motrices : se faire livrer les courses les plus lourdes, demander de l'aide à son entourage, proposer des aides techniques en cas d'arthrose (fourchette et couteau adaptés).

-#gt; Prendre les médicaments à la fin des repas (sauf prise à jeun obligatoire), d'autant plus que le début de la digestion est ralenti chez la personne âgée.

POUR APPROFONDIR : Vieillissement physiologique ou pathologique ?

Le vieillissement a pour caractéristique d'être progressif, universel et classiquement inéluctable et irréversible, même si aujourd'hui il apparaît modulable sur certains aspects.

C'est un processus physiologique concourant à l'ensemble des modifications durables qui surviennent après la phase de maturité. La notion de physiologie exclut les modifications induites par les pathologies. Celles-ci, inévitablement plus fréquentes avec l'âge, ajoutent une composante hypercatabolique qui majore le risque de dénutrition.

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

Quel est l'intérêt de connaître les effets du vieillissement ?

Le vieillissement garde encore une grande part de mystère, ses mécanismes restant encore mal connus. Il est important de connaître les effets du vieillissement afin de ne pas attribuer à tort certains aspects du vieillissement à une maladie et, inversement, de ne pas confondre certains symptômes pathologiques avec l'expression normale du vieillissement. La connaissance de ces effets permet aussi de mieux comprendre l'expression de certaines maladies chez le sujet âgé, d'optimiser l'utilisation des médicaments chez ces patients et de réduire leurs effets indésirables. Depuis longtemps, les manifestations de certaines maladies fréquentes chez les personnes âgées ont été confondues avec les effets du vieillissement, dressant parfois un tableau particulièrement inquiétant de la dernière période de la vie. Aujourd'hui, les progrès de la physiologie permettent de mieux différencier les effets du vieillissement physiologiques des effets des maladies fréquentes du grand âge.

Henri Nachar, gériatre, est enseignant en gériatrie à la faculté de médecine de Montpellier.

EN PRATIQUE : LA DÉSHYDRATATION

AU COMPTOIR : « Malgré cette chaleur, je n'ai pas soif »

« Je sais que c'est important de boire quand il fait chaud comme ces jours-ci. Mais je n'ai jamais soif. En plus, je n'aime pas l'eau. »

Votre réponse

« Pensez à boire régulièrement sans attendre d'avoir soif. C'est très important car la sensation de soif s'atténue au fil des années et l'organisme a tendance à se déshydrater. Il faut donc boire plus que ce que votre corps semble réclamer. Les conséquences de la déshydratation peuvent rapidement être graves. Rappelez-vous la canicule de l'été dernier ! Vous n'êtes pas obligé de boire de l'eau : soupe, bouillon, tisane, thé ou café léger, jus de fruits ou encore eau aromatisée permettent de s'hydrater tout en variant les plaisirs. »

Les besoins hydriques

- Quantitativement

Les besoins en eau du sujet âgé sont plus élevés que ceux d'un adulte car les mécanismes de régulation deviennent moins performants avec l'âge. Ils sont estimés de 35 à 45 ml/kg/jour ou encore 1 ml d'apport hydrique par kcal d'énergie consommée. Concrètement, il faut environ 2,5 litres d'apports, répartis pour moitié entre aliments et boissons, soit au minimum 1,25 l de boisson par jour.

- Qualitativement

-#gt; L'eau du robinet est tout aussi adéquate que l'eau minérale et évite transport de bouteilles et dépenses.

-#gt; Certaines eaux très minéralisées ont toutefois un intérêt particulier : Hépar, riche en magnésium, pour un effet laxatif naturel ; certaines eaux riches en calcium : Hépar, Contrexéville (450 à 500 mg/l), Vittel 202 mg/l... L'eau gazeuse est intéressante dans les troubles de la déglutition. Attention toutefois aux eaux riches en sodium (Quézac : 255 mg/l ; Vichy-Saint-Yorre : 1 708 mg/l...), déconseillées en cas de régime peu sodé (insuffisance cardiaque...) !

Les facteurs de risque

- Diminution de l'absorption de liquides

-#gt; Diminution de la sensation de soif.

-#gt; Troubles de la déglutition.

-#gt; Volonté de limiter l'incontinence ou les mictions trop fréquentes.

-#gt; Obstacles fonctionnels et psychiques : problèmes moteurs (arthrose des mains invalidante, Parkinson...), troubles du comportement (déficits cognitifs, dépression, deuil...), dysphagie, anorexie.

-#gt; Inattention de l'entourage en cas de dépendance.

-#gt; Antécédents de déshydratation.

- Augmentation des pertes liquidiennes

-#gt; Infection, fièvre, vomissements ou diarrhée. La dépense énergétique de base augmente de 15 % pour une élévation de 1 °C de la température.

-#gt; Hypersudation liée à une vague de chaleur ou à une température de chauffage supérieure à 22 °C.

-#gt; Utilisation fréquente de laxatifs et de lavements.

-#gt; Diurèse excessive (polyurie) due à des médicaments (diurétiques thiazidiques, lithium, phénytoïne...), à l'abus d'alcool, à des pathologies (diabète, hyperaldostéronisme, hyperparathyroïdie...).

Diagnostic de la déshydratation

Toute sensation de soif est synonyme de déshydratation. Le diagnostic est souvent tardif car les signes cliniques ne sont pas spécifiques et n'apparaissent que pour des déshydratations avancées. Une insuffisance cardiaque ou une maladie neurologique en rendent l'interprétation plus difficile. Dès que les signes apparaissent, la déshydratation est déjà grave.

-#gt; Déshydratation intracellulaire : langue et bouche sèches, fièvre, oligurie, constipation, somnolence d'installation brusque, confusions, chutes, irritabilité, agitation, contractures, sécheresse des muqueuses, hypotension orthostatique, fréquence cardiaque normale ou rapide, pression artérielle basse ou normale, volume urinaire réduit, troubles de la conscience...

-#gt; Déshydratation extracellulaire : perte de poids (2 à 3 kg en 2 jours), hypotension orthostatique (malaises au lever), hypotonie des globes oculaires enfoncés dans les orbites, cernes, pli cutané persistant (peu évocateur car la peau d'un sujet âgé a perdu de l'élasticité).

Tous ces signes peuvent être associés car la déshydratation est souvent globale.

Traitement

-#gt; Il doit être rapide et efficace, mais pas excessif, sur 48 à 72 heures avec un volume maximal de 2,5 à 3 litres le premier jour.

-#gt; La voie orale est privilégiée : liquide de faible osmolarité en cas d'hypernatrémie (eau, bouillon, boisson pour sportifs) ou de forte osmolarité en cas d'hyponatrémie (boissons bicarbonatées, jus de fruits...).

En cas de déshydratation importante, on a recours à la voie veineuse, entérale ou sous-cutanée : soluté de NaCl à 10 % ou glucose à 5 % enrichi en Na et K.

-#gt; Dans tous les cas, il faut traiter la cause de la déshydratation et prévenir les complications (infections urinaires, phlébites...).

Prévention

Essentielle, elle implique une adéquation entre les apports et les pertes d'eau. Le geste essentiel est la pesée régulière.

Reconnaître les signaux d'alerte de la diminution des apports (troubles de la déglutition, anorexie, peur de l'incontinence, mobilité réduite...) ou de l'augmentation des pertes (diarrhée, vomissements, hyperthermie, dyspnée, médicaments...).

-#gt; Améliorer les connaissances du patient et de son entourage. Besoins quotidiens : 1,5 litre, soit 2 carafes d'eau à garder à portée de main. Privilégier les aliments en fonction de leur unité d'hydratation (lire p. 5).

-#gt; Inciter à boire sans soif des petites quantités plusieurs fois par jour en privilégiant les apports avant 17 heures.

-#gt; Favoriser les soins de bouche (salive artificielle), les brumisations d'eau dans la bouche.

-#gt; Choisir des systèmes adaptés en cas de mauvaise préhension : verre avec fond plombé, verre avec anse, verre à bec, paille...

-#gt; Augmenter les apports l'été par forte chaleur et l'hiver en cas de chauffage supérieur à 22 °C, ou de fièvre : 0,5 litre par degré au-delà de 38 °C.

-#gt; Lutter contre la dénutrition : moins on mange, plus il faut boire pour compenser.

-#gt; Envisager une modification de traitement (diurétiques, hypnotiques...), voire un arrêt des diurétiques en cas de pertes excessives de liquides, et surveiller les médicaments ayant un impact sur le métabolisme de l'eau. Contacter le médecin.

POUR APPROFONDIR : Le vieillissement accroît le risque de déshydratation

Régulation de l'hydratation

Chez un sujet en bonne santé, l'homéostasie liquidienne est assurée par la sensation de soif, qui conduit à la prise de boissons, et par une stimulation de la sécrétion de vasopressine qui limite les pertes liquidiennes rénales.

Chez la personne âgée

Les personnes âgées ont une capacité limitée à équilibrer leur balance hydrique en cas de carence d'apport. En effet, le vieillissement s'accompagne d'un certain nombre de spécificités expliquant la grande fréquence des déshydratations.

-#gt; Diminution de l'eau corporelle totale. A poids égal, on observe une diminution de 15 % de l'eau corporelle totale entre 30 et 70 ans.

-#gt; Diminution de la sensation de soif, probablement par perte de la sensibilité des osmorécepteurs et/ou des barorécepteurs. Chez les sujets jeunes, la sensation de soif apparaît lorsque l'osmolalité plasmatique dépasse 292 mOsm/kg, chez les 67-75 ans, elle apparaît au-delà de 296 mOsm/kg. Cela entraîne un délai plus long de correction de cette hyperosmolarité par la prise de boisson.

-#gt; Altération de la physiologie rénale.

La diminution du débit de filtration glomérulaire et des possibilités de réabsorption sodée entraîne une chute du pouvoir de concentration du rein. La clairance de la créatinine diminue de moitié entre 20 et 80 ans.

-#gt; Résistance à l'hormone antidiurétique. Elle entraîne une réponse plus longue à une baisse tensionnelle ou à une diminution du volume sanguin.

-#gt; Une sécrétion inadaptée de l'hormone antidiurétique.

-#gt; Une diminution des apports alimentaires. L'eau provient des aliments (1 l/j) et de leur oxydation (300 ml/j). Toute malnutrition entraîne une déshydratation.

EN PRATIQUE : LES CHUTES

AU COMPTOIR : « Je voudrais une crème pour un bleu au genou »

« Hier je me suis dépêchée d'aller ouvrir la porte au facteur, et je suis tombée ! Heureusement qu'il m'a aidée à me relever ! J'ai eu plus de peur que de mal, comme la dernière fois. Auriez-vous une pommade pour mon genou qui a un gros bleu ? »

Votre réponse

« A votre âge, cet événement ne doit pas être considéré comme un simple accident, d'autant plus que vous avez eu peur. Vous devriez consulter votre médecin pour faire un bilan de votre condition physique et de votre traitement en cours. Etes-vous sûre que votre maison ne présente pas de risque particulier (tapis mal fixé, escalier glissant) ? Voici, en attendant, une brochure de prévention des risques de chute et une crème à base d'arnica. »

Un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et la moitié de celles de plus de 85 ans font une ou plusieurs chutes par an. Les chutes représentent la première cause de décès des plus de 65 ans (environ 9 000 décès par an). Près de 40 % des sujets hospitalisés pour une chute sont ensuite orientés vers une institution.

Une erreur consiste à différencier les chutes selon qu'elles sont ou non précédées d'un malaise ou d'une perte de connaissance. Si les premières font l'objet d'un examen approfondi, les secondes sont trop souvent négligées.

Facteurs de risque intrinsèques

Ils sont nombreux, évoluent avec l'âge, et devraient être périodiquement analysés chez la personne âgée.

- Facteurs neurologiques

Les plus fréquents sont les atteintes vasculaires, la maladie d'Alzheimer et les atteintes neurologiques périphériques.

- Faiblesse musculaire

Myasthénie et dénutrition ont un retentissement sur la force musculaire.

- Facteurs ostéoarticulaires

La limitation d'amplitude des articulations coxofémorales empêche l'adaptation de l'équilibre en situation difficile. La limitation de la dorsiflexion de la cheville nuit à une marche sûre.

- Acuité visuelle réduite

Ne pas négliger l'altération du champ visuel dans la perception des obstacles.

- Syndrome dépressif

Un syndrome dépressif occasionne souvent la prise de psychotropes, en particulier de benzodiazépines, dont la prise chez la personne âgée est à surveiller.

- Autres affections

Insuffisance cardiaque, bronchopneumopathie chronique, anémie diminuent l'adaptation à l'effort.

Facteurs de risque extrinsèques

- L'habillement

Les chaussures maintenant mal le pied et les semelles usées ou glissantes sont dangereuses. Les vêtements ne doivent être ni trop longs, ni trop amples.

- Le mobilier

Les fauteuils et les lits doivent permettre de s'asseoir, de se coucher et de se lever facilement. Une baignoire glissante, des toilettes inadaptées en hdiv ou difficilement accessibles sont sources de chutes.

- Les obstacles au sol

Les tapis dont les angles ou les bords sont relevés, les fils électriques, les carrelages ou revêtements de sol irréguliers sont autant d'obstacles au déplacement. Les sols humides ou glissants sont à proscrire.

- Un éclairage insuffisant

Il peut être insuffisant en puissance, mais aussi laisser des zones d'ombre dans une pièce ou un couloir.

- L'extérieur et le jardin

L'usage d'un escabeau nécessite la présence d'un tiers.

Identifier les sujets à risque

Comment, en pratique, repérer les sujets à risque ?

- Circonstances particulières

Handicap fonctionnel, incontinence urinaire, intervention chirurgicale, stress affectif sont autant de circonstances qui favorisent les chutes.

- Perte d'aisance locomotrice

Elle est caractérisée par :

-#gt; l'impossibilité de tenir en équilibre sur un pied,

-#gt; une réduction des réajustements posturaux,

-#gt; une difficulté à se relever du sol en cas de chute.

- La personne âgée valide

Même valide, la personne âgée peut souffrir de vertiges. Parce qu'elle est valide, elle sera alors plus que d'autres susceptible de tomber.

Prévention

- Prévenir l'ostéoporose

Pour toutes les personnes âgées, une supplémentation en vitamine D et calcium est recommandée.

- Prévenir la fonte musculaire

Conserver un régime alimentaire correct. Des séances de gymnastique aident au renforcement musculaire en favorisant le maintien de l'équilibre et la souplesse articulaire. A défaut, favoriser les activités ménagères.

- Améliorer la maîtrise des déplacements

-#gt; Conseiller la consultation régulière d'un pédicure-podologue.

-#gt; La marche quotidienne (20 à 30 minutes) est préconisée dans la mesure du possible.

-#gt; Prévenir la baisse d'acuité visuelle par des consultations régulières chez un ophtalmologiste.

-#gt; Choisir si besoin une aide au déplacement : utiliser une canne pour se déplacer à l'intérieur. Remboursées uniquement à l'achat, les cannes peuvent être en bois ou en métal. Bien régler la hdiv, avant-bras légèrement plié, et choisir des embouts solides antidérapants. En cas d'essoufflement, choisir plutôt un déambulateur.

-#gt;Dès l'instauration d'un traitement de psychotropes (en particulier benzodiazépines), le risque d'augmentation de chute doit être considéré.

- Parer aux dangers

-#gt; Choisir des chaussures confortables et de bon maintien, et des vêtements ni trop longs, ni trop amples.

-#gt; Installer des rampes d'escalier, même pour quelques marches.

-#gt; Des barres d'appui disposées dans différents lieux aideront à maintenir l'équilibre ou à se relever en cas de chute.

-#gt; Le téléphone doit être facilement accessible. Plusieurs postes sont utiles pour éviter les déplacements.

-#gt; Augmenter la puissance des ampoules et éviter les zones d'ombre.

-#gt; La moquette est le revêtement qui occasionne le moins de chutes (existe aussi pour les salles de bains). Utiliser des tapis antidérapants.

-#gt; Des pastilles autocollantes antidérapantes se posent dans les fonds de douche et de baignoire.

POUR APPROFONDIR : Des conséquences physiques et psychologiques

Retentissement physique

Les chutes entraînent des fractures dans 5 % des cas, dont la plus fréquente est celle du col du fémur. Pour 10 % des chutes sans fracture, il résulte un traumatisme sous forme de contusion tissulaire, un traumatisme crânien ou une luxation articulaire.

Les conséquences psychomotrices sont les plus fréquentes et les plus graves. Elles peuvent entraîner une dépendance, voire un état grabataire si elles ne sont pas prises en charge rapidement. C'est une urgence gériatrique visant à éviter un syndrome de régression psychomotrice.

-#gt; La perte des réactions d'adaptation posturale entraîne plus de difficulté à se maintenir en orthostatisme.

-#gt; En position assise, on peut observer une rétropulsion due à la crainte du vide devant soi. On remarque aussi une flexion des genoux avec un appui podal au niveau du talon et un soulèvement des orteils.

-#gt; La marche se fait à petits pas, sans déroulement du pied sur le sol, avec un appui talien et sans temps unipodal (passage sur un pied).

Retentissement psychologique

- Une anxiété majeure

Elle peut résulter d'une chute, d'une peur du vide qui gêne la marche et engendre parfois un refus de verticalisation.

- Des conséquences psychologiques

Elles ont plus insidieuses : prise de conscience de la fragilité de son état, perte de confiance en soi, sentiment d'insécurité et de dévalorisation, repli sur soi, démotivation et restriction des activités. Ces deux dernières conséquences nécessitent un avis psychiatrique si elles persistent, ce qui permettra de diagnostiquer un éventuel syndrome dépressif.

- La perte d'autonomie

Elle peut être aggravée par l'entourage qui surprotège la personne âgée après une chute, la remplace dans ses activités voire refuse son retour au domicile.

-#gt; Cas de la personne restée au sol plus de 3 heures. Cette situation doit être signalée : elle implique une thérapie de soutien dès le premier jour d'hospitalisation. Celle-ci consiste entre autres à faire raconter plusieurs fois cette aventure. Près de 40 % des sujets restés plus de 3 heures au sol sont décédés dans les 6 mois !

EN PRATIQUE : L'INCONTINENCE URINAIRE

AU COMPTOIR : « J'ai des problèmes urinaires la nuit »

CERNER L'INCONTINENCE

« Jusqu'à présent, je n'avais pas de problèmes urinaires la nuit, mais depuis quelque temps je n'ai pas le temps de descendre jusqu'aux toilettes. Il me faudrait des couches pour la nuit. »

Votre réponse

« Vous m'avez dit que vous viviez désormais chez votre fille. Si les toilettes sont loin de votre chambre, une chaise garde-robe vous éviterait un déplacement trop long. Je ne vous conseille pas de mettre une protection, mais plutôt d'utiliser des alèzes jetables pour éviter de mouiller votre lit en cas de fuite. Et surtout, parlez de ce problème à votre médecin. »

L'incontinence est responsable d'une perte de la dignité et d'autonomie ainsi que de rejet social. Elle est un des premiers facteurs d'institutionnalisation. Elle doit être abordée systématiquement chez les personnes âgées car elle mérite toujours une prise en charge active.

Combattre les idées reçues

-#gt; L'incontinence urinaire n'est pas une maladie mais un symptôme pouvant être traité ou géré avec succès.

-#gt; Le vieillissement n'est pas responsable de l'incontinence urinaire. Cependant, les changements normaux associés au vieillissement peuvent contribuer à son développement.

Les types d'incontinence

L'incontinence urinaire a des causes multiples et variées.

-#gt; L'incontinence organique est due aux atteintes du système vésicosphinctérien.

-#gt; L'incontinence fonctionnelle est liée aux difficultés de la personne et de son environnement : handicap physique, éloignement des toilettes, difficultés de communication...

Par ailleurs, il est primordial de distinguer l'incontinence transitoire de l'incontinence chronique. L'incontinence transitoire est le plus souvent réversible à condition de ne pas être négligée et d'être traitée à temps. Elle peut être due à une immobilisation, à des toilettes non repérées dans un nouveau lieu mais aussi à des pathologies comme une infection urinaire, une rétention urinaire aiguë, une confusion mentale... Mettre des protections serait une erreur et court-circuiterait l'autonomie du patient. Ce geste aggrave l'incontinence urinaire.

Inciter à consulter

Un patient ne doit jamais s'accommoder d'une incontinence. Celle-ci précipite l'entrée en maison de retraite, d'autant plus que la personne âgée habite chez un tiers incapable de supporter l'incontinence source de travail supplémentaire et de dégoût. Conseiller au patient de noter sur une feuille le nombre et la quantité des mictions sur 24 heures.

Les solutions fonctionnelles

-#gt; En cas de toilettes éloignées de la chambre ou de parcours semé d'embûches, conseiller pour les hommes un urinal pourvu d'un système antireflux afin d'éviter les écoulements intempestifs et les odeurs. Il existe des modèles féminins munis d'un adaptateur. Pour les femmes, le bassin de lit est une solution satisfaisante à condition de le retirer pour éviter les macérations. De même, un fauteuil garde-robe muni d'un seau hygiénique évite un déplacement en cas de mobilité réduite.

-#gt; En cas de toilettes non adaptées, certains fauteuils à roulettes peuvent se placer au-dessus de la cuvette. De même, un surélévateur de cuvette augmente sa hdiv de 10 à 15 cm (non remboursé).

-#gt; Penser à proposer des barres d'appui pour se baisser et se relever plus facilement de la cuvette des WC.

Les protections

Les protections sont à utiliser avec parcimonie. En aucun cas elles ne sont la réponse légitime à l'incontinence, sauf en cas d'échec ou de non-indication des autres thérapeutiques.

On distingue les produits absorbants (ou couches) des non absorbants (étuis péniens, poches de recueil).

-#gt; Vérifier la capacité d'absorption des protections, exprimée en millilitres d'urine émis durant 4 heures (50-100 ml, 100-200 ml, 200-300 ml et plus). Toute utilisation de plus de 4 changes dans la journée implique de modifier la capacité.

-#gt; Donner des échantillons d'essai pour éviter l'achat de changes non adaptés.

-#gt; Conseiller de changer régulièrement les protections pour éviter toute macération.

-#gt; Des alèzes jetables évitent changements de drap et matelas souillés.

-#gt; En fonction de la mobilité et de la dextérité du patient, proposer soit des protections à glisser dans la culotte habituelle ou dans un slip en maille, soit des changes complets (fermeture par autocollants ou modèles à enfiler).

-#gt; Pour les hommes, proposer des étuis péniens s'ils les supportent.

Les conseils hygiénodiététiques

- Surveiller les traitements contre l'incontinence

Les anticholinergiques, utilisés dans l'incontinence par impériosité, peuvent générer des effets indésirables majeurs. Oxybutynine, toltérodine et chlorure de trospium, outre la sécheresse buccale, une dyspepsie et une constipation, peuvent entraîner une somnolence, une vision floue voire une confusion avec tout ce que cela implique (risque majoré de chutes).

Au moindre signe de rétention urinaire, inciter à consulter rapidement.

- Gérer les boissons

Malgré l'incontinence, le volume quotidien de boissons ne doit pas être réduit. En cas d'incontinence à prédominance nocturne, il faut conseiller aux patients de reporter la majorité des prises de liquide sur la première partie de la journée.

POUR APPROFONDIR : L'incontinence urinaire a des mécanismes variés

Impériosité mictionnelle

L'instabilité vésicale ou impériosité mictionnelle est la conséquence de contractions prématurées du détrusor. Le patient, homme ou femme, présente une envie soudaine et brutale d'uriner qui le surprend. Il n'a pas le temps d'arriver aux toilettes. La perte d'urine est en général d'une grande quantité. L'envie précède toujours la fuite et le patient est toujours au courant de l'émission d'urine. La fréquence des mictions est normale ou augmentée. Les causes peuvent être une inflammation chronique (lithiase), un obstacle mictionnel (adénome prostatique, prolapsus...), un contrôle neurologique altéré, une réduction de la capacité vésicale (tumeur).

Incontinence d'effort

L'incontinence sphinctérienne ou incontinence d'effort est une incontinence passive par diminution des résistances urétrales.

Le patient présente une fuite d'urine à l'occasion d'une hyperpression abdominale brutale : toux, rire, marche, éternuement, changement de position (notamment au premier lever du matin)... La perte d'urine est en général de faible quantité. Le patient n'est pas toujours conscient de l'émission d'urines. Cette incontinence est diurne, essentiellement déclenchée par l'effort. La fréquence des mictions est normale. Ce type d'incontinence, associée 1 fois sur 4 à des mictions impérieuses, concerne essentiellement les femmes.

A l'origine, on retrouve des troubles de la statique pelvienne (carence oestrogène de la ménopause, traumatismes obstétricaux, prolapsus) ou des traumatismes sphinctériens (séquelles chirurgicales d'adénomectomie).

Mictions par regorgement

Les mictions par regorgement occasionnent une dysurie (difficultés à la miction) ou une pollakiurie (fréquence exagérée des mictions). Plus fréquente chez l'homme, elles sont dues à un blocage ou un obstacle urétral (adénome et cancer de la prostate, sclérose du col vésical, sténose urétrale), à l'atonie du détrusor ou à la faiblesse de contraction de la vessie (diabète, médicaments...).

COMMUNIQUEZ ! LA PERSONNE ÂGÉE

DES IDÉES DE VITRINES

Difficile de communiquer sur le thème du « quatrième âge » sans risquer de vexer certains restés en très bonne forme ! Communiquer sur le conseil aux personnes (très) âgées à travers ce que pensent d'eux leurs petits-enfants ou arrière-petits-enfants, voilà qui permet de faire passer certains messages en douceur.

Réalisation

3 heures

Les fournitures

- Des feuilles blanches de format A4, pour les dessins d'enfants

- Des feuilles cartonnées à découper en forme de bulles de bandes dessinées

- Des panneaux de liège, des punaises

- Un grand panneau à poser sur un chevalet

- Un ventilateur

Les slogans

- « Personnes âgées : les dix commandements de l'été »

- « Plus de 80 printemps ? Prenez soin de vous »

- « Cet été, pensons aux personnes âgées »

- « Pensez aux personnes âgées qui vous entourent »

Une animation

- Si vous souhaitez faire une animation impliquant votre clientèle, distribuez des feuilles de papier aux enfants en leur demandant de dessiner leurs grands-parents ou arrière-grands-parents.

- Vous pouvez aussi solliciter les enfants de l'école voisine ou ceux de l'équipe officinale.

DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Positiver la vieillesse

Les seniors constituent une clientèle importante de l'officine et aux besoins caractérisés. L'objectif est donc de leur présenter une offre spécifique sans en faire des clients à part...

La vieillesse n'est pas une maladie

« L'officine doit véhiculer l'idée que la vieillesse est un phénomène naturel et chercher à la positiver, conseille le docteur Michel Gallet, expert pour l'école de formation Form'UTIP. Cette notion passe par la façon d'accueillir les personnes âgées mais aussi par l'agencement des produits les concernant. L'offre étant très large, l'officine doit savoir montrer tout ce qui est possible et désigner clairement l'intérêt des différents produits proposés. La notion de plaisir doit toujours être mise en avant. Par exemple, dans le cadre de la renutrition, insister sur la notion de goût et sur le plaisir de manger autant que sur l'efficacité du produit. »

Segmenter les produits par famille

Qu'il s'agisse de nutrition, de dermocosmétique, de compléments alimentaires ou d'incontinence, nombreux sont les rayons qui proposent des produits spécifiques aux seniors. Faut-il alors les réunir au sein d'un seul et même rayon ? « Ce serait maladroit, estime Michel Gallet. Les seniors le vivraient comme une ségrégation. »

A l'opposé, attention de ne pas situer à proximité immédiate des produits pour seniors ceux pour jeunes enfants ou bébés ! Ce type d'implantation peut être vécu comme réducteur. « Les produits et matériels concernant les seniors doivent s'intégrer dans les rayons communs à tous les âges. Par exemple, un rayon nutrition regroupe d'un côté tout ce qui concerne le bébé et le jeune enfant, puis la diététique adulte avec les produits minceur, et enfin la renutrition », précise Michel Gallet. De même, les protections pour incontinents pourront judicieusement être rapprochées des protections féminines au sein d'un rayon en libre-service et bien visible grâce au balisage (une information écrite sur les différents types de protections, l'exposition des produits sortis de leur emballage permettent de répondre aux principales questions des clients).

Les produits de dermocosmétique trouvent eux aussi leur place dans le rayon général dédié à ces produits, mais avec une signalisation très explicite qui insiste une fois de plus sur le plaisir par rapport au soin. Ce ne sont pas des « crèmes contre la vieillesse ou les rides » mais « pour garder une peau jeune, la lisser, la réhydrater »...

LES MOTS POUR CONVAINCRE : Accueillir de façon personnalisée

Les personnes âgées ont parfois des comportements différents des autres clients. Elles ont besoin d'une écoute attentive et d'explications plus spécifiques et précises.

L'accueil

- La politesse

Les personnes âgées sont particulièrement sensibles à l'utilisation de formules de politesse. Elles apprécient qu'on les salue systématiquement et qu'on leur dise au revoir.

- L'accueil individualisé

De nombreuses personnes âgées ont perdu leur conjoint et vivent seules. Elles viennent souvent à la pharmacie autant pour chercher leurs médicaments que pour faire « un brin de conversation ». Le fait de les appeler par leur nom est particulièrement bien ressenti.

La compréhension

- Les problèmes d'audition

Les personnes âgées ont souvent des difficultés à entendre. Mais inutile de

hausser le ton, il suffit de bien articuler !

Parler trop lentement, sur un ton convenu, peut également être perçu comme humiliant. Les personnes âgées ne sont pas des enfants ! Ne l'oubliez pas.

- L'importance de l'écrit

Pour ceux qui ont plus de quatre-vingts ans, l'écrit reste un outil très important. Il les rassure en leur permettant de s'y référer en cas d'oubli ou d'incompréhension. Il ne faut donc jamais hésiter à noter par écrit, en gros et de manière suffisamment lisible, une posologie à respecter ou des conseils concernant une prise de médicaments.

Le besoin d'être rassuré

Les personnes âgées ont peur de ce qui n'est pas habituel. Si vous substituez un médicament de l'ordonnance, il faut leur demander leur avis, suivre cet avis et, s'il y a changement, expliquer en détail pourquoi.

Pour cela, il est indispensable d'écrire sur la boîte et sur l'ordonnance les modifications et les modalités de prise, de montrer (la personne âgée doit pouvoir voir et toucher la nouvelle boîte) et de vérifier la compréhension des changements, en proposant éventuellement de nouvelles explications. Si le médecin a modifié le traitement habituel, repréciser les médicaments qui doivent être arrêtés (se méfier des stocks !).

Le handicap physique

Trop souvent nous oublions la difficulté qu'il y a pour une personne âgée à attendre debout, ce qui ne favorise pas sa disponibilité à vous écouter. N'hésitez pas à proposer un siège si vous sentez votre patient fatigué.

DOCUMENTEZ-VOUS

INTERNET

Le corpus de gériatrie

http://www.corpusgeriatrie.org

2M2, Edition et Communication, tél. : 01 39 64 88 83

Le Collège national des enseignants de gériatrie met à disposition des étudiants et des professionnels de santé un manuel traitant 13 thèmes essentiels en gériatrie, disponible en ligne ou par correspondance. Issu de l'expérience des équipes hospitalo-universitaires de gériatrie française, il aborde les effets physiologiques du vieillissement, la démographie, les aspects socio-économiques, la prise en charge du sujet âgé et l'organisation gérontologique. Ouvrage de référence incontournable, ce guide concis bat en brèche les idées reçues sur la vieillesse.

LIVRES

Livre blanc de la gériatrie française

Coordinateurs : Pr C. Jeandel, Dr M. Bonnel, éd. ESV (01 48 56 76 70)

Ce livre apporte un éclairage objectif sur l'état de santé de la personne âgée et sur la pratique de la gériatrie en France. Il présente l'ensemble des structures de prise en charge (unités mobiles de gériatrie ou de soins longue durée, services de court séjour gériatrique, consultations mémoire, HAD...) et aborde les spécificités des soins gériatriques, de l'exploration fonctionnelle à la prise de médicaments.

DIPLÔME UNIVERSITAIRE

DU de gérontologie et de pharmacie clinique

Faculté René-Descartes (Paris-V), 4 rue de l'Observatoire, 75006 Paris - Renseignements : 01 44 96 33 38 - Inscriptions : 01 53 73 97 98

Ce diplôme universitaire a pour ambition de donner une culture gériatrique aux différents praticiens, médecins et pharmaciens. Il permet de développer le conseil et la prévention en créant un réseau relationnel entre les différents intervenants. Le total de 120 heures (1 jeudi tous les 15 jours) comporte 75 % de conférences et 25 % de cas cliniques et de commentaires d'ordonnances.

Signes d'alerte

Voici dix signes d'alerte dont l'association entraîne un risque important de dénutrition.

- Perte d'autonomie.

- Revenus insuffisants.

- Veuvage, solitude, état dépressif.

- Problèmes buccodentaires.

- Régime (sans sel...).

- Troubles de la déglutition.

- Constipation.

- Prise de plus de trois médicaments par jour.

- Albuminémie inférieure à 35 g/l.

- Perte de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg

dans les 6 derniers mois.

L'unité d'hydratation

L'unité d'hydratation (UH) sert à quantifier les équivalents hydriques des aliments.

- 1 UH est équivalent d'une tasse : un flan, un yaourt, une compote...

- 1,5 UH : 1 eau gélifiée.

- 2 UH : 1 verre d'eau.

- 3 UH : 1 bol (1 part de viande et de légumes, 1 bol de bouillon...).

Le score d'UH minimal à atteindre est fonction du poids corporel : 20 UH/jour pour 45 kilos, 26 UH pour 60 kilos,

32 UH pour 75 kilos.

Lutter contre la canicule

- En période de canicule, la mortalité peut être due à un coup de chaleur ou à la décompensation de pathologies sous-jacentes. Le délai entre les premiers signes d'hyperthermie et l'hospitalisation ou le décès n'excède pas 24 à 48 heures.

- Il faut donc réagir sans tarder, en identifiant rapidement les personnes âgées à risque : personnes vivant seules et isolées, appartenant à des catégories sociales défavorisées, habitant dans des logements de grandes villes, en étage élevés et sans climatisation. Les traitements par diurétiques, neuroleptiques, anticholinergiques et la consommation excessive d'alcool sont également des facteurs de risque.

- Les premiers conseils à donner sont très simples :

-#gt; Se protéger des rayons du soleil : fermer les volets, voire protéger les ouvertures avec des couvertures.

-#gt; Eviter sorties et activités physiques dans la journée. Alléger l'habillement.

-#gt; Augmenter la consommation de boisson d'au moins 500 ml, consommer des aliments riches en eau et suffisamment salés (3 à 5 g/j).

-#gt; Appliquer des serviettes humides sur la nuque et les épaules plusieurs fois par jour ; se brumiser régulièrement le visage et prendre des douches fraîches.

-#gt; Prendre sa température : appeler le médecin à partir de 38,5 °C.

-#gt; Reconsidérer les thérapeutiques en cours avec le médecin. L'arrêt des diurétiques est à envisager

L'hypotension orthostatique

- L'hypotension orthostatique est caractérisée par une diminution de la pression artérielle (PA) lors du passage à la station debout.

- Elle se traduit par une baisse de la PA systolique de plus de 20 mmHg et/ou d'une baisse de la PA diastolique de plus de 10 mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage de la position allongée à la position debout.

- C'est un trouble fréquent chez la personne âgée, en rapport avec le vieillissement, avec certaines pathologies (dénutrition, endocrinopathies, altération du système nerveux autonome, diminution du débit cardiaque...) mais aussi avec de nombreux médicaments fréquemment prescrits : dérivés nitrés, diurétiques, IEC, alphabloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, L-dopa, bromocriptine, prométhazine.

- L'hypotension orthostatique entraîne un risque élevé de chutes, en particulier chez les sujets fragiles. Parfois, la seule sensation de

vertige peut générer une perte d'autonomie.

La prévalence

La prévalence de l'incontinence urinaire permanente dans la population âgée de plus de 65 ans est élevée :

-#gt; 10 % des 70-75 ans. Ce chiffre s'élève à 35 % chez les femmes.

-#gt; 25 % après 85 ans. Sa fréquence augmente avec l'âge et elle est étroitement associée à la dépendance.

Pour mémoire, elle est estimée entre 50 et 70 % des sujets âgés vivant en institution.

Le manque à gagner lié à la perte des produits de contraste vous inquiète-t-il ?


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