Les troubles de l'érection

CONSEILS AU PATIENT

Mieux équilibrer le diabète

- Renforcer les mesures hygiénodiététiques afin d'améliorer la prise en charge du diabète et freiner l'apparition des complications (dont les troubles de l'érection).

- Equilibrer et adapter l'alimentation en s'aidant par exemple des conseils d'un diététicien et/ou d'un ouvrage sur le sujet.

- Pratiquer une activité physique adaptée en adéquation avec les conseils du cardiologue : cela permet de diminuer les complications métaboliques et de mieux équilibrer la glycémie, tout en participant à normaliser l'excès de poids. Une image plus positive de son corps permet aussi de reprendre confiance en soi.

- Proposer l'autosurveillance glycémique, en accord avec le diabétologue, afin de faire prendre conscience au patient des effets positifs de ses efforts.

Encourager le sevrage tabagique

Répéter les bienfaits du sevrage tabagique peut convaincre d'essayer : érections de meilleure qualité (circulation sanguine favorisée), meilleure forme physique, bonne oxygénation du coeur et donc diminution potentielle du nombre de crises angineuses.

Diminuer l'alcool

L'alcool diminue la capacité érectile de la verge. Plutôt que d'interdire complètement sa consommation, ce qui peut conduire à un échec et une frustration, il peut être conseillé de supprimer dans un premier temps les apéritifs.

S'impliquer dans la prise en charge de l'hypertension

- Conseiller de diminuer les apports en sel dans l'alimentation, ce qui, avec les médicaments, peut aider à atteindre un objectif tensionnel inférieur à 130/80. Monsieur C. peut d'ailleurs surveiller lui-même les valeurs grâce à un autotensiomètre.

Le mode d'utilisation idéal est de pratiquer trois mesures avant le petit déjeuner, trois mesures au coucher, trois jours de suite, les trois jours qui précèdent la consultation.

Bien utiliser Cialis

Cialis ne se conçoit qu'en prévision d'un rapport sexuel et non en traitement de fond. Tributaire d'une stimulation sexuelle, il doit être pris au moins trente minutes avant l'acte. Son effet peut néanmoins persister jusqu'à 36 heures après la prise, sans pour autant maintenir en permanence l'érection.

Cialis doit être absorbé pendant ou à distance des repas, le matin ou le soir. Il faut se limiter à une prise par jour. Il est vivement déconseillé de l'utiliser quotidiennement.

Ne jamais le conseiller à un proche souffrant des mêmes troubles.

Son emploi est déconseillé en association avec le jus de pamplemousse qui peut potentialiser ses effets.

Par Nicolas Mimoun et Vivien Veyrat, pharmaciens, chargés d'enseignement à la faculté de pharmacie de Paris-XI

PATHOLOGIE : Qu'est-ce qu'un trouble de l'érection ?

Les troubles de l'érection se définissent par l'impossibilité d'obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour une activité sexuelle satisfaisante. Ils peuvent être très gênants, même s'ils n'empêchent pas toute pénétration. Celle-ci est en effet alors ince rtaine, laborieuse ou instable.

ÉPIDÉMIOLOGIE

En 1994, la « Massachusetts Male Aging Study » (MMAS) a révélé la fréquence élevée des troubles de l'érection (TE) : 52 % des Américains de plus de 40 ans sont concernés, les troubles étant complets (totale incapacité de pénétration) chez 10 %, modérés et minimes chez 25 %, seulement occasionnels et peu significatifs chez 17 %. Cette prévalence est hautement corrélée à l'âge. Au niveau mondial, France comprise, la prévalence des TE complets et modérés varie de 10 à 20 % tous âges confondus, dont 2 à 12 % avant 30 ans, 5 à 15 % de 30 à 49 ans, 20 (+/- 4) % de 50 à 59 ans, 30 (+/- 5) % de 60 à 69 ans et plus de 50 % après 70 ans.

FACTEURS DE RISQUE

-#gt; Les facteurs de risque prépondérants sont l'âge et les différents facteurs de risque vasculaire. Dans la MMAS, le risque est multiplié par 4 chez les cardiaques (par 5,5 s'ils fument), par 3,5 chez les hommes sous vasodilatateurs et donc a priori artérioscléreux, par 3 chez les diabétiques, par 1,5 chez les hypertendus qui fument. Il est également significativement augmenté en cas de diminution du HDL-cholestérol. De même, le fait de fumer ou d'avoir fumé augmenterait le risque de 1,6. Les autres facteurs recensés sont la dépression, la consommation excessive d'alcool, les problèmes prostato-urinaires, l'ulcère gastroduodénal, la chirurgie pelvienne et les maladies neurologiques. Des facteurs psychosociaux comme le fait de se sentir en mauvaise santé, le stress, les problèmes émotionnels, le célibat, la séparation, le veuvage, les problèmes financiers et le fait d'avoir été abusé sexuellement sont également significativement associés aux troubles de l'érection.

-#gt; A l'inverse, le seul facteur associé à une diminution significative du risque est l'exercice physique à raison d'au moins 2 heures par semaine.

PHYSIOLOGIE DE L'ÉRECTION

Mécanismes hémodynamiques

-#gt; L'érection est la mise sous tension des corps caverneux, deux cylindres de structure spongieuse faits d'un réseau d'espaces vasculaires interconnectés, entourés d'une tunique fibreuse, l'albuginée (voir schéma p. 12). Ces espaces sont tapissés d'un endothélium vasculaire. Les cloisons qui les séparent sont faites de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses (FML) dont l'état de contraction détermine la possibilité de distension de l'espace par l'afflux artériel. Ces espaces sont alimentés par les artères caverneuses, drainés par des veines émissaires qui courent le long de l'albuginée avant de la traverser.

-#gt; L'érection résulte essentiellement de la relaxation des FML entourant les artères et les espaces caverneux, sous le double contrôle du système nerveux central et de facteurs d'origine locale, principalement endothéliale.

-#gt; A l'état de flaccidité, l'innervation sympathique alpha-1-adrénergique les contracte de façon tonique, réduisant au minimum l'afflux sanguin.

Les stimuli sexuels activent le parasympathique qui induit localement la libération de facteurs relaxant les FML artérielles et caverneuses, augmentant considérablement l'afflux de sang.

-#gt; Le principal facteur relaxant est le monoxyde d'azote, ou oxyde nitrique (NO), libéré à la fois par l'endothélium vasculaire et des terminaisons nerveuses.

La relaxation des FML entourant les espaces caverneux permet leur engorgement, et donc l'intumescence.

Les espaces caverneux dilatés compriment alors les veines émissaires contre la tunique albuginée déjà partiellement rigidifiée, interrompant le drainage veineux. Les corps caverneux deviennent alors un espace clos propice à l'augmentation de leur pression. L'apparition de la rigidité en dépend.

La détumescence qui suit l'éjaculation résulte du renforcement de l'activité sympathique qui recontracte les FML et réduit donc le volume des espaces caverneux. Ceci libère les veines émissaires et rétablit le drainage veineux, faisant chuter pression intracaverneuse et rigidité.

Mécanismes moléculaires

Les stimuli sexuels activent une neurotransmission dopaminergique D2 au niveau de l'hypothalamus, laquelle active à son tour des voies parasympathiques descendantes.

Le NO libéré par l'endothélium et les terminaisons nerveuses stimule à l'intérieur des FML une guanylcyclase qui va former son second messager intracellulaire, la guanosine monophosphate cyclique (GMPc), activant à son tour une protéine-kinase G qui diminue le calcium intracellulaire, d'où relaxation du muscle lisse caverneux et érection.

La GMPc est ensuite détruite par la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5), limitant les effets de la stimulation sexuelle.

PHYSIOPATHOLO-GIE ET ÉTIOLOGIES

Les troubles de l'érection résultent d'une relaxation insuffisante des fibres musculaires lisses caverneuses.

En cause, un excès de facteurs contractants, une insuffisance en facteurs relaxants, une altération de la réceptivité à ces facteurs et/ou une altération des qualités fonctionnelles des FML.

La séparation simpliste en troubles de l'érection organiques - conséquences d'anomalies vasculaires, neurologiques, endocriniennes, tissulaires - ou psychogènes est obsolète. La majorité des cas a une origine plurifactorielle, associant un ou plusieurs facteurs organiques, parfois encore inapparents comme la dysfonction endothéliale, à des facteurs psychologiques et relationnels, en particulier réactionnels aux premiers troubles.

Facteurs psychologiques

-#gt; Le stress et l'anxiété inhibent les érections quelle que soit leur origine. C'est particulièrement le cas de l'anxiété induite par l'anticipation de l'échec, qualifiée d'« angoisse de performance », qui s'installe chez la plupart des hommes confrontés à un trouble de l'érection. Associée à un ensemble de réactions émotionnelles et cognitives , elle est à l'origine d'un véritable cercle vicieux contribuant à aggraver les troubles.

Peuvent aussi inhiber désir et érections toute préoccupation existentielle grave, plus particulièrement si elle met l'homme en cause dans son rôle viril traditionnel (maladie, invalidité, menace pour l'emploi, stérilité) et les problèmes relationnels avec la partenaire. Le retentissement sexuel sera d'autant plus important que la personnalité et le couple sont fragiles, facilitant angoisse et pression de performance.

Le mécanisme biologique de cet impact du stress pourrait être un renforcement du tonus noradrénergique, dont l'effet contractant sur les FML interférerait avec les mécanismes parasympathiques relaxants.

-#gt; La dépression diminue aussi le désir et les érections.

Facteurs vasculaires

-#gt; L'athérome des vaisseaux péniens, favorisé par le diabète, l'HTA, l'hyperlipidémie et le tabac, peut réduire l'afflux de sang nécessaire à l'érection. L'hypoxie chronique qui en résulte endommage aussi les FML des corps caverneux, d'où une altération de leur capacité à se relaxer, un écrasement partiel des veines émissaires et une « fuite veineuse » du sang.

-#gt; Des anomalies plus subtiles, comme la dysfonction endothéliale, jouent un rôle aussi important, particulièrement chez des patients sans maladie vasculaire apparente. Normalement l'endothélium protège la structure et les fonctions des vaisseaux par des mécanismes multiples incluant la production de deux vasodilatateurs clés, le NO et la prostacycline. Un excès en radicaux libres type anions superoxyde (observé surtout chez les diabétiques et au cours du processus de vieillissement), un déficit de production ou une désactivation du NO peuvent être à l'origine d'une dysfonction endothéliale. Le déficit en activité NO joue donc un rôle clé à la fois au niveau de la dysfonction endothéliale et des troubles de l'érection qui partagent d'ailleurs les mêmes facteurs de risque, ce qui explique leur fréquente association.

La dysfonction endothéliale, qui repose aujourd'hui sur le fait de déceler par l'examen clinique, l'interrogatoire et la biologie standard l'existence de facteurs de risque vasculaires, peut s'observer chez des sujets apparemment sains, mais précède souvent le développement d'une maladie vasculaire cliniquement manifeste. Elle est un facteur prédictif de maladie coronarienne. Son association aux troubles de l'érection souligne la nécessité de les considérer comme le témoin possible d'une coronaropathie ou d'une autre vasculopathie encore infracliniques. Ceci a d'importantes implications en matière de prévention.

Facteurs tissulaires et structurels

Différentes altérations du tissu caverneux, liées à l'ischémie, au diabète ou à la fibrose, particulièrement dans le cadre d'une maladie de La Peyronie, peuvent altérer la compliance de ses espaces et donc l'occlusion du drainage veineux.

Facteurs neurologiques

Ils perturbent les mécanismes neuronaux déclenchant la libération de NO et la relaxation du muscle lisse caverneux.

-#gt; Au niveau central, les principales neuropathies causes de troubles de l'érection sont les accidents vasculaires cérébraux, la maladie de Parkinson, les paraplégies traumatiques et la sclérose en plaques.

-#gt; Au niveau périphérique, la neuropathie diabétique est incriminée.

Facteurs endocriniens

-#gt; Un déficit en testostérone peut diminuer l'intérêt sexuel et les érections par impact central - et certainement périphérique -, en réduisant la biodisponibilité du NO, comme cela a été mis en évidence chez l'animal.

Une hyperprolactinémie peut avoir les mêmes effets sexuels en inhibant la production de testostérone, mais aussi, semble-t-il, par un effet inhibiteur direct.

Facteurs iatrogènes

-#gt; Sont principalement en cause les psychotropes antidopaminergiques (neuroleptiques) et les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine du fait de l'effet inhibant sexuel de la neurotransmission sérotoninergique.

-#gt; Certains hypotenseurs de première génération (méthyldopa, guanéthidine, clonidine, thiazidiques, bêtabloqueurs non sélectifs), les digitaliques, les fibrates, les antiandrogènes et la chimiothérapie anticancéreuse peuvent aussi perturber la fonction érectile et/ou le désir.

-#gt; Parmi les causes chirurgicales, ce sont la chirurgie pelvienne carcinologique (prostate, vessie, rectum) et la chirurgie vasculaire abdominopelvienne qui en sont les principales pourvoyeuses.

COMPLICATIONS

Les troubles de l'érection sont souvent à l'origine d'une importante altération de la qualité de vie tant de l'homme que de sa partenaire.

Cette souffrance tient généralement moins à la perte du plaisir sexuel qu'aux ressentis de dévalorisation, d'humiliation, sinon de culpabilité qui résultent chez l'homme de son sentiment d'être « impuissant », ainsi qu'à l'impact sur son couple des modifications de son caractère et de ses attitudes (repli sur soi, irritabilité, évitement de la tendresse et de l'intimité).

A cela s'ajoute souvent chez la femme une remise en cause de sa féminité due à sa fréquente confusion entre manque d'érection et manque de désir pour elle. L'impact des troubles de l'érection dépasse donc largement la sphère sexuelle, constitue pour l'homme un véritable problème d'identité et s'étend souvent à toute la vie relationnelle et même professionnelle (perte du dynamisme et de la confiance en soi).

Malgré cette souffrance, peu d'hommes affectés de troubles de l'érection en parlent à un professionnel de santé. Le manque d'information, la gêne, les idées préconçues et les tabous restent très présents.

Si la majorité de ces hommes souhaite plus d'information et d'aide, ils attendent que leur médecin prenne lui-même l'initiative d'aborder cette question.

Le fait que les troubles de l'érection puissent être le premier signe révélateur d'une maladie vasculaire qui, négligée, pourrait ultérieurement concerner les artères coronaires ou cérébrales, doit aussi être pris en compte.

Par le Pr Jacques Buvat, spécialiste en médecine sexuelle et de la reproduction, président de la Société internationale de recherche sur la sexualité et l'impuissance

THÉRAPEUTIQUE : Comment traiter la dysfonction érectile ?

En France, environ 250 000 patients consultent chaque année pour une dysfonction érectile mais un nombre important d'entre eux est encore insuffisamment pris en charge. Pourtant, la majorité des troubles érectiles peut être traitée avec succès grâce aux différentes méthodes disponibles.

TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES

L'érection n'est obtenue qu'avec une stimulation sexuelle préalable.

Le recours à une hormonothérapie par la testostérone orale (Pantestone), intramusculaire (Androtardyl) ou transdermique (Androgel gel dermique) a longtemps constitué la seule réponse efficace susceptible d'être proposée. Cette prescription doit être aujourd'hui réservée aux seuls patients atteints d'hypogonadisme. Elle peut se révéler hépatotoxique et potentialiser le développement d'une tumeur prostatique.

- La yohimbine

-#gt; La yohimbine (Yocoral, Yohimbine Houdé) est un alcaloïde végétal, antagoniste des récepteurs alpha-2-adrénergiques, antagoniste sérotoninergique au niveau central, mais également au niveau des artères péniennes et des corps spongieux.

-#gt; L'activité brève impose un nombre important de prises quotidiennes.

-#gt; La molécule a une efficacité controversée. Elle constitue simplement un traitement d'appoint à prendre trois fois par jour en continu. Son administration n'est pertinente que chez les patients souffrant de dysfonctions érectiles psychogènes.

-#gt; A forte posologie, la yohimbine peut induire nervosité, tremblements, insomnies, vertiges, céphalées, troubles digestifs et parfois hypertension et tachycardie.

- L'apomorphine

-#gt; L'apomorphine est un dérivé morphinique de synthèse dépourvu d'action psychoactive.

-#gt; Elle exerce une activité agoniste dopaminergique centrale, principalement dans l'hypothalamus, le relais central de l'érection.

-#gt; Le chlorhydrate d'apomorphine (Ixense, Uprima) est administré par voie sublinguale (la voie injectable donne lieu à trop de nausées), en moyenne 20 minutes avant l'acte sexuel, à raison de un comprimé dosé à 2 mg (3 mg si une première administration à 2 mg s'est révélée inefficace).

-#gt; L'apomorphine inhibe les influx du système sympathique qui bloque l'érection et stimule ceux du parasympathique qui la favorisent.

-#gt; Son efficacité est estimée à environ 4 heures. Il est recommandé de respecter un intervalle minimal de 8 heures entre deux prises du médicament.

-#gt; Les principaux effets indésirables (nausées, céphalées, vertiges, bâillements, rhinite) sont légers et transitoires.

-#gt; L'efficacité d'une dose de 3 mg d'apomorphine demeure cependant souvent insuffisante pour entraîner une érection de qualité et une posologie plus forte est susceptible d'induire des nausées.

QUELLES SONT LES PRINCIPALES INTERACTIONS ?

- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

-#gt; Ils sont volontiers prescrits aux diabétiques, dialysés, transplantés rénaux, sujets traités par résection transurétrale de prostate pour hypertrophie bénigne, traumatisés médullaires atteints de spina bifida ou encore traités par prostatectomie radicale ou par radiothérapie externe pour un cancer de la prostate.

-#gt; Il s'agit d'inhibiteurs dits sélectifs et puissants d'une forme spécifique de phosphodiestérase, la 5-phosphodiestérase (PDE-5) présente dans les corps caverneux. Ces inhibiteurs enzymatiques sont très faiblement actifs sur les autres isoenzymes de la phosphodiestérase. L'action des inhibiteurs de la PDE-5 accompagne la physiologie spontanée de l'acte sexuel.

-#gt; Toute stimulation sexuelle induit au niveau des corps caverneux la libération de monoxyde d'azote (NO) qui active une guanylate-cyclase soluble et augmente le taux de guanosine monophosphate cyclique (GMPc). D'où une relaxation des cellules musculaires lisses, permettant l'afflux de sang. La GMPc est ensuite dégradée par la PDE-5. En inhibant la dégradation de la GMPc par la PDE-5, les inhibiteurs de la phosphodiestérase accentuent donc les effets myorelaxants du NO.

-#gt; Le sildénafil (Viagra), le tadalafil (Cialis) et le vardénafil (Levitra) s'administrent selon une posologie déterminée de façon pragmatique par l'expérience antérieure, en initiant le traitement par un dosage moyen.

-#gt; Ils ne sont actifs qu'en présence de NO, donc d'une stimulation sexuelle préalable.

-#gt; La différence entre les molécules tient à leur cinétique.

Le sildénafil et le vardénafil ont une structure chimique proche et des paramètres cinétiques voisins ; toutefois, le vardénafil requiert des doses moindres.

Le tadalafil agit plus longtemps, ce qui peut être à l'origine de problèmes en cas de moindre tolérance du produit mais autorise aussi une plus grande spontanéité dans les rapports sexuels. En raison de la rémanence de son activité, il n'est pas conseillé d'y recourir chaque jour.

-#gt; Les effets indésirables des inhibiteurs de la PDE-5 sont liés à leur activité vasodilatatrice : céphalées, bouffées de chaleur, rougeur du visage, etc. Des douleurs épigastriques et des dyspepsies, des modifications transitoires de la vision colorée (action sur la phosphodiestérase PDE-6 de la rétine), des vertiges, une congestion nasale sont également à noter. Les effets cardio-vasculaires, dose-dépendants, essentiellement décrits pendant le premier trimestre du traitement, sont toujours transitoires et cèdent par la suite.

-#gt; La tolérance cardiovasculaire est aujourd'hui confirmée, pourvu que soient impérativement respectées les contre-indications.

-#gt; La prescription chez un sujet coronarien est possible sous réserve d'une épreuve d'effort négative et en dehors de la coprescription de dérivés nitrés.

-#gt; Il vaut mieux pratiquer une épreuve d'effort chez tous les patients sans maladie cardiovasculaire mais connus comme sédentaires ou présentant des facteurs de risque multiples.

-#gt; Lorsqu'il existe une maladie coronarienne évolutive ou une insuffisance cardiaque aiguë, la prescription reste contre-indiquée, comme les rapports sexuels.

-#gt;Chez le coronarien stable, asymptomatique à l'épreuve d'effort, ne prenant pas de dérivés nitrés, un inhibiteur des 5-phosphodiestérases peut être utilisé.

TRAITEMENTS LOCAUX

L'administration locale constitue une alternative au traitement systémique, lorsque celui-ci est contre-indiqué ou mal supporté. Contraignante, elle expose à un risque de douleur si la verge présente des déformations anatomiques ou à un risque d'infection si l'administration est réalisée de façon maladroite. L'érection est induite en 5 à 10 minutes, sans stimulation sexuelle. Elle se maintient pendant soixante minutes au maximum.

COMMENT AGISSENT LES MÉDICAMENTS ? La yohimbine agit au niveau du cerveau par antagonisme adrénergique. Elle favorise également le relâchement des fibres musculaires lisses. Agoniste dopaminergique, l'apomorphine agit au niveau de l'hypothalamus et stimule le système parasympathique. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil) empêchent la transformation de la GMP cyclique en molécule inactive. Ils favorisent ainsi l'érection. Le moxisylyte (un alphabloquant vasodilatateur) et l'alprostadil (une prostaglandine PGE1) agissent localement sur la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux.

- Le moxisylyte

-#gt; Le moxisylyte (Icavex) est un alphabloquant dont les propriétés vasodilatatrices sont mises à profit pour obtenir une érection par action locale. Il bloque les récepteurs alpha-1 et d'une façon moindre les récepteurs alpha-2, d'où la relaxation des fibres lisses des corps caverneux.

-#gt; L'injection intracaverneuse implique un apprentissage en milieu médical. L'administration impose de demeurer allongé pendant environ 30 minutes (risque d'hypotension orthostatique). Il ne faut pas excéder trois injections par semaine avec un intervalle d'au moins 24 heures entre chacune d'elles.

-#gt; L'action vasodilatatrice est à l'origine de céphalées, de bouffées vasomotrices, parfois de vertiges, d'une sécheresse de la bouche et de congestion nasale. Un risque de somnolence peut rendre dangereuse la conduite automobile.

- L'alprostadil

-#gt; L'alprostadil est une prostaglandine (PGE1) dotée de propriétés relaxantes des fibres musculaires des corps caverneux ainsi que de l'artère caverneuse dont elle augmente le débit.

-#gt; Son utilisation est à éviter si la partenaire est enceinte ou susceptible de l'être, en raison du passage de la molécule dans le sperme et le liquide séminal.

-#gt; Le principal risque d'effet indésirable est un priapisme.

-#gt; Avec la forme injectable (Caverject, Edex), la solution doit être reconstituée extemporanément. L'injection impose un apprentissage préalable en milieu médical. L'administration intracaverneuse d'alprostadil peut être à l'origine d'une rougeur de la verge, de douleurs dans les bourses ou du périnée, d'une hypotension orthostatique, de céphalées (vasodilatation des vaisseaux du cerveau). Il est déconseillé d'y recourir chez les patients souffrant d'antécédents cardiovasculaires non équilibrés.

Caverject et Edex sont des médicaments d'exception remboursés dans les indications suivantes :

- paraplégie et tétraplégie ;

- traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires ;

- séquelles de la chirurgie (anévrysme de l'aorte, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ou de la radiothérapie abdominopelvienne ;

- séquelles de priapisme ;

- neuropathie diabétique avérée ;

- sclérose en plaques.

-#gt; Le bâton pour usage urétral (Muse) doit être utilisé lorsque l'urètre est suffisamment humidifié pour faciliter son introduction et la dissolution du produit : il faut donc uriner immédiatement avant l'emploi.

Il faut favoriser l'érection en restant debout ou, mieux, en marchant. Il ne faut pas excéder deux doses par 24 heures et 7 doses sur 7 jours.

L'administration transurétrale d'alprostadil peut être à l'origine d'une douleur pénienne ou d'une sensation de brûlure, voire d'un saignement.

Des signes généraux (hypotension, vertiges...) sont également rapportés.

Le passage transmuqueux est parfois irrégulier. Les résultats cliniques peuvent donc être décevants. Globalement, cette forme est moins efficace que l'alprostadil injectable.

AUTRES TRAITEMENTS

La chirurgie par revascularisation pénienne s'adresse à des situations particulières (traumatisme du bassin ayant lésé les artères irriguant le pénis...). L'implantation d'une prothèse pénienne est la solution la plus répandue.

-#gt; Il est possible de recourir à des implants semi-rigides ou des implants gonflables.

Ces deux types d'implants ne modifient pas l'innervation du pénis.

-#gt; L'utilisation de pompes à vide combinées avec un garrot posé à la base du pénis demeure restreinte car la plupart des patients renoncent à cette pratique dont les résultats sont inconstants.

Par Denis Richard et Philippe Azarias

CONSEILS AUX PATIENTS

Les inhibiteurs de la PDE-5

En pratique, l'utilisation quotidienne est fortement déconseillée.

Il ne faut absolument pas les recommander à une autre personne présentant des symptômes identiques, sans avis médical.

Le jus de pamplemousse peut potentialiser leurs effets.

Les comprimés d'apomorphine

Boire un petit peu d'eau juste avant afin d'optimiser la dissolution du comprimé placé sous la langue.

En général, il est complètement dissous en 10 minutes. Si une fraction résiduelle est encore présente dans la bouche après 20 minutes, elle peut être avalée. Le délai d'action médian est d'environ 20 minutes.

Les injections intracaverneuses

La seringue, l'aiguille et la solution sont à usage unique, sauf pour Edex où le stylo injecteur automatique est réutilisable. Une à deux injections par semaine représentent la fréquence moyenne d'utilisation. Ne pas dépasser une injection par jour.

-#gt; Pour Caverject et Icavex

Laver les mains et le pénis à l'eau savonneuse et bien sécher.

En position assise ou debout, maintenir le pénis en repérant la zone latérale d'injection afin d'éviter les veines, artères et nerfs. Enfoncer perpendiculairement toute l'aiguille d'un mouvement net puis injecter lentement. Ne pas bouger pendant l'injection. Retirer la seringue et maintenir une pression avec le pouce et une compresse antiseptique pour éviter la formation d'un hématome.

-#gt; Pour Edex

Fixer l'aiguille sur le stylo injecteur Easyduo. Nettoyer le bout de la cartouche avec une compresse alcoolisée. Insérer la cartouche dans le stylo et ajuster la dose. Injecter perpendiculairement au maximum pendant 10 secondes, puis compresser manuellement pendant 2 minutes. Ne pas réutiliser l'aiguille et la cartouche.

L'application intra-urétrale

Uriner juste avant l'application.

Etirer le pénis au maximum en pinçant la base du gland pour ouvrir l'urètre. Introduire la tige de l'applicateur et appuyer sur le bouton-poussoir pour expulser le produit. Cinq secondes après, retirer avec précaution l'applicateur par un mouvement de va-et-vient latéral. Faire rouler le pénis entre la paume des mains pendant dix secondes pour assurer une distribution homogène du médicament sur la paroi de l'urètre. Si une brûlure apparaît, continuer ce mouvement jusqu'à sa disparition. Marcher jusqu'à l'installation de l'érection.

Le succès n'est pas garanti

Ces médicaments ne sont pas des aphrodisiaques. L'efficacité n'est pas systématiquement au rendez-vous après une prise.

Le stress, l'insuffisance des préludes amoureux sont autant de sources d'échec.

Pour autant, le traitement mérite d'être tenté plusieurs fois. Les traitements oraux sont indissociables d'une excitation sexuelle et d'un désir préalable.

Retrouver une spontanéité

Il est important que les deux partenaires participent à la démarche thérapeutique et en intègrent l'enjeu.

L'utilisation d'un médicament ne doit pas remettre en cause la spontanéité du geste amoureux ni son authenticité au sein du couple.

Penser à la partenaire

Sa présence est souvent souhaitable aux consultations, d'autant qu'une prise en charge psychologique du couple peut être utile. En cas de reprise d'une activité sexuelle chez un couple âgé, il faut penser à conseiller un gel lubrifiant.

Face au priapisme

En pratique, une érection de plus de trois à quatre heures consécutive à une prise médicamenteuse doit être signalée au médecin prescripteur. Son numéro de téléphone doit toujours être conservé sur soi.

Avant cela, on peut tenter de déclencher l'éjaculation, ou bien de prendre une douche froide ou de pratiquer une activité physique (jogging).

Une hygiène de vie s'impose

Le traitement est indissociable des mesures hygiénodiététiques strictes en cas de diabète ou d'hyperlipidémie. La réduction voire la suppression de la prise d'alcool et/ou de tabac est à envisager.

Par Vivien Veyrat et Nicolas Mimoun

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

Jean Claude Kaufmann, sociologue et directeur de recherche au CNRS, est spécialiste du couple et de la vie quotidienne. Il est l'div notamment de « La Femme seule et le Prince charmant » (Pocket) et de « L'Invention de soi » (Armand Colin)

« Les hommes craignent de ne pas être à la hdiv »

Comment expliquer l'intérêt accru pour les troubles de l'érection ?

L'individu est devenu acteur de son existence dans une société de compétition généralisée où chacun se construit en s'autoévaluant et en se mesurant sans cesse aux autres. Cet arrière-fond explique les « crispations » sur des indicateurs plus visibles comme l'exercice de la virilité. Une focalisation d'autant plus marquée que la parole des femmes s'est libérée sur la question, ce qui ne va pas sans perturber les hommes les plus fragiles. Il peut se développer une réalité de fond anxiogène car l'homme se sent jugé, mis à l'épreuve, contraint à la performance systématique. Ce stress est susceptible d'entraîner des défaillances, particulièrement à certains moments !

Lesquels ?

Aussi bien lors d'une première rencontre que dans le couple installé. Lors d'une première rencontre, les partenaires se mettent de plus en plus en scène. Il s'agit d'un moment extrêmement fort quant à la peur de ne pas être à la hdiv. Les hommes reportent leur angoisse sur l'épreuve de vérité, la relation sexuelle. Dans le couple installé, les femmes se désintéressent plus vite du sexe que les hommes. Elles finissent simplement par « accomplir leur devoir conjugal », les hommes le ressentent, ont moins de désir. La panne peut là encore survenir. Il en résulte une vraie remise en question de la part de la femme qui redoute que son compagnon ne la désire plus en général.

Jean-Claude Kaufmann interrogé par Laurent Lefort

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

Syndicat national des médecins sexologues

76, avenue Raymond-Poincaré, 75016 Paris

Tél. : 01 45 53 85 17- Fax : 01 45 53 11 92

http://www.snms.org - E-mail : snms@snms.org

Chaque année, le Syndicat national des médecins sexologues édite un annuaire des praticiens disponible sur Internet ou sur support papier. Il peut se révéler fort utile lorsque le sujet des troubles de l'érection est abordé au comptoir avec un patient ou un couple.

INTERNET

Société internationale de recherche sur la sexualité et l'impuissance

http://www.issir.org

Fondée en 1982 pour promouvoir la recherche et les échanges de connaissances sur le dysfonctionnement érectile, la SIRSI dispose d'un site Internet rédigé en langue anglaise. Ses bulletins y sont accessibles de même que l'ensemble des actualités sur le thème (symposiums, congrès, conférences...).

Diagnostic différentiel

Organique ou psychogène

Aujourd'hui le bilan des troubles de l'érection se limite à une évaluation clinique (interrogatoire, examen clinique), à un bilan métabolique (glycémie et lipides) et à des dosages hormonaux (testostérone, prolactine). L'existence d'érections rigides en dehors des essais de pénétration, par exemple la nuit ou au réveil, est en faveur d'une prépondérance psychologique dans le mécanisme des troubles de l'érection.

Autres dysfonctions sexuelles

Les troubles de l'érection doivent être distingués des autres dysfonctions sexuelles masculines (troubles du désir, éjaculation prématurée ou retardée, anéjaculation), dont le traitement est différent. Ces dernières ne sont pas améliorées par les inhibiteurs de la PDE-5. La confusion est néanmoins possible car beaucoup d'hommes connaissent mal la signification des termes « désir », « érection » et « éjaculation ». La seule vraie difficulté concerne parfois l'éjaculation prématurée qui est suivie d'une perte de l'érection pouvant être confondue avec une insuffisance de maintien. Mais en cas de véritables troubles, l'insuffisance d'érection précède l'éjaculation au lieu d'y faire suite.

Stratégie médicamenteuse

- Le traitement débute par l'arrêt des médicaments suspectés d'induire une dysfonction érectile iatrogène.

- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sont les traitements oraux privilégiés, sans qu'il y ait lieu de préférer une molécule en particulier.

- Les injections intracaverneuses sont essayées en cas d'efficacité insuffisante ou d'impossibilité d'emploi des formes per os.

Elles sont également utilisées dans le cadre de tests diagnostiques.

- Le dispositif intra-urétral bénéficie d'une tolérance et d'une acceptabilité moyennes.

Contre-indications absolues

Yohimbine

- Insuffisances hépatique et rénale sévères.

Apomorphine

- Angor instable, antécédent récent d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque sévère, hypotension ou toute autre pathologie pour laquelle une activité sexuelle est déconseillée.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

- Age #lt; 18 ans.

- Traitement par un dérivé nitré (trinitrine, dinitrate d'isosorbide, mononitrate d'isosorbide, nitroprussiate de sodium, pentaérythrityle tétranitrate), un donneur de monoxyde d'azote (linsidomine, molsidomine) ou par un produit ayant une activité de type nitré (nicorandil).

- Utilisation de poppers vendus dans les sex-shops ou dans certaines discothèques.

- Patients dont la fonction cardiaque fait déconseiller toute activité sexuelle.

- Patients chez lesquels la tolérance du traitement n'a pas été étudiée : antécédents récents d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral, hypotension sévère (PA #lt; 90/50 mmHg), insuffisance hépatique sévère, troubles héréditaires dégénératifs de la rétine.

Tous les traitements locaux

- Anomalie morphologique du pénis.

- Prédisposition au priapisme (drépanocytose, myélome multiple, leucémie...).

Moxisylyte

- Tension systolique #lt; 100 mmHg.

- Voie intraveineuse ou intramusculaire.

Alprostadil (voie transurétrale)

- Urétrite chronique ou aiguë ou balanite.