Les infections buccodentaires
Cahier formation
l'essentiel Les caries, les gingivites et les parodontites sont les principales infections buccodentaires. Si la carie de l'émail se soigne bien, la laisser évoluer peut conduire à une pulpite. Très douloureuse, celle-ci impose une dévitalisation de la dent. Les gingivites sont fréquentes et représentent le premier stade de l'atteinte des tissus de soutien de la dent. Le stress et le tabagisme favorisent leur survenue. Les parodontites correspondent à un stade plus avancé s'accompagnant de dents mobiles et d'halitose. Le traitement de la carie repose essentiellement sur l'excision du tissu carieux (soin, pulpectomie...). Les infections bactériennes peuvent nécessiter une antibiothérapie. L'omniprésence bactérienne au sein de la cavité buccale justifie une prophylaxie. Une hygiène buccodentaire minutieuse (dentifrice fluoré, fil dentaire, brossettes...) est dans tous les cas indispensable.
ORDONNANCE
Une jeune femme souffrant d'un abcès dentaire
Madame H. souffre d'un abcès dentaire, complication d'une carie siégeant sur la seconde molaire supérieure gauche. Le chirurgien-dentiste consulté initie un traitement anti-infectieux par voie systémique accompagné d'un traitement symptomatique et local.
LA PRESCRIPTION
Docteur Bernard Reticha
Chirurgien-dentiste
2, place de la Mairie
07124 Lafarre
Tél. : 01 41 29 75 78
07 4 99999 8
Le 2 novembre 2003
Mme H.
30 ans, 58 kilos
-#gt; Birodogyl : 1 comprimé matin, midi et soir
-#gt; Surgam 200 mg : 1 comprimé matin, midi et soir pendant les repas
-#gt; Alodont : 1 bain de bouche trois fois par jour
-#gt; Di-Antalvic : 1 à 2 gélules en cas de douleurs
qsp 5 jours
LE CAS
- Ce que vous savez de la patiente
Madame H., 30 ans, mère d'un enfant de 4 ans est une patiente habituelle de l'officine.
Elle n'a pas d'antécédents médicaux particuliers, n'a aucun traitement en cours. Elle est passée récemment pour acheter une boîte de paracétamol destinée à calmer des algies dentaires.
- Ce dont la patiente se plaint
Elle regrette de ne pas avoir consulté assez vite son chirurgien-dentiste car elle aurait évité la rage de dent causée par une « carie galopante ».
- Ce que le chirurgien-dentiste lui a dit
La prise d'un traitement anti-infectieux et anti-inflammatoire est indispensable pour la disparition de l'abcès dentaire et de la douleur. Ensuite, il fera tout pour conserver la molaire atteinte.
- Sa demande spontanée
Madame H. a un retard de règles de 2 jours. Elle veut acheter un test de grossesse. Elle n'a évidemment pas signalé ce retard au chirurgien-dentiste.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
Cette ordonnance présente une association à prendre en compte qui peut éventuellement poser problème.
Birodogyl/Alodont
L'association du métronidazole et d'Alodont, dont le titre alcoolique est de 21 %, peut entraîner un risque théorique d'effet antabuse. Même si le bain de bouche n'est pas avalé, la muqueuse buccale facilite a priori le passage de l'alcool. Mais il n'y aura sans doute pas de conséquence clinique dans ce cas.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Les posologies de l'ordonnance sont correctes.
AVIS PHARMACEUTIQUE
-#gt; Les caries dentaires résultent d'une affection destructrice de l'émail liée à une infection par des bactéries et notamment Streptococcus mutans. La plaque dentaire semble en être le principal facteur étiologique.
-#gt; L'inflammation de la pulpe (ou pulpite, extrêmement douloureuse), la parodontite apicale, l'abcès périapical, la cellulite (inflammation des tissus de soutien) et l'ostéomyélite de la mâchoire (inflammation suppurative de l'os due à un staphylocoque) peuvent se produire quand la carie progresse profondément dans la dentine. Mme H. souffre justement d'un abcès périapical.
-#gt; L'oedème ne pouvant se développer sans compromettre la vascularisation, l'inflammation entraîne une nécrose de la pulpe qui est physiologiquement située dans une cavité fermée par la dentine. La dentine est la substance principale des dents. Elle entoure la pulpe et est recouverte par l'émail dans la couronne et par le cément à la racine.
En général, la rage de dent est suivie par l'apparition d'un abcès avec disparition de l'algie rebelle.
-#gt; Il est impératif d'avoir recours à un traitement antibiotique et de bien le suivre car l'infection peut se propager et entraîner des complications (sinusite...). Cette antibiothérapie probabiliste curative et préventive doit être la plus précoce possible. Elle est assurée par Birodogyl, association à la fois bactériostatique (spiramycine) et bactéricide (métronidazole).
-#gt; Surgam a une action antalgique et anti-inflammatoire. Cependant, certains stomatologues n'incluent pas d'AINS dans la prise en charge thérapeutique de la pulpite aiguë.
-#gt; Di-Antalvic ne sera pris qu'en cas de douleurs persistantes.
-#gt; Alodont permet de maintenir une antisepsie de la cavité oropharyngée. Le risque d'effet antabuse avec le métronidazole est négligeable.
-#gt; Si la patiente s'avère être enceinte, des précautions sont à prendre.
- Avec Birodogyl, il est conseillé, par prudence, d'en éviter l'usage lors du premier trimestre de grossesse en raison de son passage à travers le placenta.
- Avec Surgam, la prise d'AINS ne doit être envisagée que si nécessaire durant les 5 premiers mois de grossesse car le risque d'avortement spontané est potentiellement augmenté.
- Avec Di-Antalvic, la prescription est possible durant la grossesse mais toujours en traitement bref.
INITIATION DU TRAITEMENT
L'absence de grossesse de madame H. doit être vérifiée avant la prise de Birodogyl et de Surgam.
-#gt; Il est donc indispensable de réaliser le test de grossesse au plus tôt.
-#gt; Si ce test est positif, madame H doit recontacter au plus vite son dentiste pour qu'il modifie la prescription.
SUIVI DU TRAITEMENT
Surveillance clinique
L'examen clinique de la cavité buccale après antibiothérapie permet d'apprécier l'évolution favorable de l'infection.
Le chirurgien-dentiste peut alors débuter les soins endodontiques destinés à traiter les canaux radiculaires pour maintenir la dent dans la cavité buccale, mais à l'état dévitalisé : trépanation de la dent, nettoyage des tissus canalaires nécrosés, désinfection puis, dans un second temps, obturation de la chambre pulpaire et pose d'une couronne.
Compter deux à trois séances pour l'obturation et trois à quatre pour couronner la dent.
Surveillance biologique
Ce traitement médical n'implique pas de surveillance biologique particulière. La surveillance de la numération-formule sanguine, notamment de la formule leucocytaire lors de la prise de Birodogyl, n'est pas utile car la posologie est normale et la prise limitée à 5 jours. Avec le métronidazole, une leucopénie peut en effet survenir à forte dose et en traitement prolongé.
CONSEILS À LA PATIENTE
Avec le test de grossesse
-#gt; Faire le test de grossesse dès le retour à la maison.
-#gt; Conseiller un test qui peut être utilisé à n'importe quel moment de la journée, dès le premier jour de retard supposé.
-#gt; Ne commencer le traitement qu'après lecture d'un résultat négatif.
S'il est positif, il faut prendre l'avis du dentiste.
Avec Birodogyl
Les effets indésirables surtout dus au métronidazole sont exceptionnels : signes neuropsychiques (céphalées, vertiges, confusion mentale, convulsions) ainsi que des cas de pancréatites réversibles à l'arrêt du traitement.
Sans alarmer madame H., il faut lui conseiller l'arrêt immédiat du traitement en cas de survenue d'ataxie, de vertiges, de confusion mentale.
D'autres effets indésirables sont à signaler :
- digestifs : dysgueusie (goût métallique lié à l'excrétion salivaire de l'antibiotique, excrétion par ailleurs utile pour lutter contre les germes), glossites, avec sensation de bouche sèche, stomatites, anorexie ;
- apparition d'une coloration brun rougeâtre des urines.
Avec Surgam
Lors de la conduite automobile, des sensations vertigineuses ou de somnolence sont possibles !
Avec Alodont
Si le liquide « pique » trop, il est possible de diluer le produit à 50 % dans de l'eau.
Avec Di-Antalvic
Ne pas dépasser six gélules par jour. Comme la spécialité renferme déjà du paracétamol, ne pas prendre pendant le traitement d'autres médicaments qui en contiennent.
Eviter l'alcool
Eviter la prise de boissons alcoolisées et/ou de médicaments en contenant (ampoules buvables, sirops...) car il y a risque :
- d'effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissements, tachycardie) avec le métronidazole ;
- de majoration de l'effet sédatif du dextropropoxyphène.
Attention au risque de somnolence majoré par ces associations, lors de la conduite d'un véhicule !
Hygiène buccodentaire rigoureuse mais sans excès
Le brossage des dents (2 à 3 minutes après chaque repas), l'utilisation d'un bain de bouche, de fil et/ou de brossettes interdentaires sont importants.
Pas d'emploi excessif de la solution buccale au risque de provoquer un déséquilibre de la flore bactérienne normale de la cavité buccale.
Ne pas abuser des aliments cariogènes (sucreries...).
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Birodogyl (spiramycine, métronidazole)
- Association d'un antibiotique de la famille des macrolides (spiramycine) et d'un antibactérien de la famille des nitro-5-imidazolés (métronidazole).
- Indiqué dans le traitement des infections stomatologiques aiguës, chroniques ou récidivantes, notamment des abcès dentaires.
- En traitement curatif, la posologie recommandée pour l'adulte est de 2 à 3 comprimés par jour en 2 ou 3 prises au cours des repas.
-#gt; Surgam 200 mg (acide tiaprofénique)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dérivé de l'acide arylcarboxylique.
- Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs au cours des manifestations inflammatoires dans le domaine stomatologique.
- En traitement d'attaque, la posologie recommandée pour l'adulte est de 600 mg par jour au maximum, en 3 prises soit 3 comprimés. A partir du quatrième jour, elle peut être réduite à 300 ou 400 mg soit 1,5 à 2 comprimés par jour.
-#gt; Alodont (cétylpyridinium chlorure, chlorobutanol, eugénol)
- Solution buccale à visée antiseptique.
- Indiqué dans le traitement local d'appoint des infections de la cavité buccale et des soins postopératoires en stomatologie.
- Chez l'adulte, la posologie est de trois bains de bouche par jour.
-#gt; Di-Antalvic (paracétamol, dextropropoxyphène)
- Antalgique de palier II (OMS). Association d'un antalgique périphérique, antipyrétique (paracétamol), et d'un opioïde central (dextropropoxyphène).
- Indiqué dans le traitement symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas à l'utilisation d'un antalgique périphérique seul.
- La posologie moyenne est de 4 gélules par jour mais peut aller jusqu'à 6 gélules par 24 heures en cas d'algie rebelle.
Par L. Chorfa-Bakir-Khodja et le Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble, et C. Ngo-To-Sang, chirurgien-dentiste (Grenoble)
PATHOLOGIE
Qu'est-ce qu'une infection buccodentaire ?
Les infections buccodentaires désignent l'atteinte des dents (caries), de leurs tissus de soutien (gingivites, parodontites) et de l'ensemble des muqueuses orales (stomatites).
La plaque ou biofilm dentaire et les bactéries qu'elle contient font partie intégrante de la cavité buccale au même titre que les tissus durs (dents, os alvéolaire) et les tissus mous (gencives, muqueuses labiales, jugales, linguales...).
LE BIOFILM DENTAIRE
Extrémité supérieure du tube digestif, la cavité buccale n'est pas un milieu stérile. Des millions de micro-organismes y résident en suspension dans la salive ou au contact des dents et des muqueuses au sein du biofilm dentaire. Ces micro-organismes (bactéries, levures, virus...) constituent la flore commensale de la cavité buccale. Entre 250 et 300 espèces bactériennes différentes peuvent y résider. Chez un même patient, on peut dénombrer plus d'une centaine d'espèces différentes. Seule une vingtaine d'entre elles ont un rôle pathogène au niveau des dents ou des tissus mous (gencives et muqueuses).
Le biofilm dentaire constitue un réservoir bactérien au contact direct des dents et des muqueuses. Il ne s'agit pas d'un simple agglomérat inerte de débris alimentaires mais d'une organisation polysaccharidique en perpétuel remaniement, au sein de laquelle la population bactérienne s'organise, communique (par messages intercellulaires), se développe et se multiplie. Lorsque la plaque dentaire se solidifie, le tartre se constitue petit à petit.
Dans la bouche saine
Il s'établit un équilibre dynamique entre cette irritation bactérienne et les défenses de l'organisme. La salive, par son action mécanique (lubrification et nettoyage des tissus mous et durs) et sa composition, mais également les mesures d'hygiène buccodentaire (brossages, bains de bouche) permettent de maintenir cette présence bactérienne dans des proportions compatibles avec la santé buccodentaire.
La pathologie dentaire
La pathologie dentaire ou parodontale intervient lors d'une rupture de cet équilibre dynamique entre bactérie et défenses de l'hôte, soit par une modification quantitative ou qualitative de la flore buccale, soit par une diminution des mécanismes de protection buccodentaires (défenses de l'hôte, diminution du flux salivaire, absence de brossage...).
LA CARIE DENTAIRE
L'infection carieuse est endémique.
Epidémiologie
Longtemps considérée comme la 4e pathologie mondiale selon l'OMS, l'amélioration des techniques d'hygiène buccodentaire a nettement fait diminuer sa prévalence dans les pays industrialisés (chez les jeunes en particulier). Elle constitue pourtant toujours un enjeu majeur en matière de santé publique. La répartition des caries se concentre préférentiellement chez des groupes de patients dits à risque consommant beaucoup de sucres ou à hygiène aléatoire.
Physiopathologie et étiologies
La carie dentaire résulte d'une déminéralisation de l'organe dentaire. La dent est l'un des organes les plus minéralisés de l'organisme (plus de 90 %). Autour d'une cavité pulpaire centrale, s'organisent de façon concentrique la dentine (minéralisée à 45 %), avec ses nombreuses ramifications nerveuses, et l'émail, « coque » protectrice d'hydroxyapatite non innervée, minéralisée à 96 %. La dissolution des cristaux d'apatite provient essentiellement des produits de dégradation de deux bactéries Gram + saccharolytiques, commensales de la plaque dentaire : Streptococcus mutans et Lactobacillus casei.
La carie est donc une infection développée à partir d'un substrat glucidique par ces bactéries dont le métabolisme va dégrader les hydrates de carbone d'origine alimentaire (sucres...) en acide acétique de pH voisin de 1.
Signes cliniques
-#gt; La dissolution des cristaux d'hydroxyapatite peut se limiter à l'émail (leucome précarieux ou carie de l'émail).
Cette lésion initiale est facile à soigner, indolore et souvent découverte fortuitement à l'occasion d'un examen de dépistage ou d'une visite de contrôle.
-#gt; Lorsque la carie s'étend à la dentine, elle atteint le complexe pulpaire richement innervé, provoquant des douleurs plus ou moins vives en fonction du degré d'évolution.
Les lésions du parenchyme pulpaire (ischémies vasculaires) sont dans un premier temps facilement soignables ; les douleurs sont provoquées par des stimuli thermiques (chaud, froid), chimiques (acide, sucres...) et mécaniques. Le curetage de la lésion carieuse permet d'éliminer l'irritant bactérien et de résoudre l'inflammation pulpaire.
Evolution
-#gt; Lorsque l'agression bactérienne perdure, l'inflammation pulpaire devient alors irréversible (pulpite) ; les douleurs sont spontanées, irradiantes, souvent douloureuses, à exacerbation nocturne et résistantes aux antalgiques (c'est la « rage de dent »).
Le curetage du tissu carieux et l'éviction du tissu pulpaire (pulpectomie ou dévitalisation) sont nécessaires pour résoudre l'inflammation.
-#gt; L'hyperhémie pulpaire et l'oedème vasculaire vont générer une surpression dans l'espace clos et inextensible que constitue la cavité pulpaire.
En l'absence de traitement, la pulpe dentaire se nécrose et la douleur disparaît.
L'exsudat nécrotique peut provoquer au niveau de l'apex un abcès périapical (parodontite apicale), stade ultime de l'infection carieuse.
La dent devient douloureuse à la pression (« syndrome de la dent longue »), le ligament dentaire est irrité (desmodontite ou arthrite dentaire). Le desmodonte est l'ensemble des tissus de soutien fixant la dent dans son alvéole.
Complications
Si le drainage (par voie endocanalaire ou par l'extraction de la dent) n'est pas réalisé, la collection abcédée peut s'extérioriser et/ou contaminer les tissus osseux (ostéites) ou les tissus mous sous-jacents (cellulites ou « chiques »).
-#gt; Les autres complications sont rarissimes.
Si l'infection se propage à partir des dents mandibulaires, elle peut induire une angine de Ludwig, un abcès parapharyngé, une médiastinite, une péricardite, un empyème et une thrombophlébite jugulaire.
Si l'infection se propage à partir des dents maxillaires supérieures, elle peut induire une sinusite purulente, une méningite, un abcès cérébral, une cellulite orbitaire voire une thrombose du sinus caverneux.
LES INFECTIONS PARODONTALES
Ces pathologies concernent les tissus de soutien de la dent : la gencive (gingivite), le cément (qui tapisse la surface de la racine), l'os alvéolaire et le ligament alvéolodentaire (parodontite).
Physiopathologie et étiologies
Ces processus inflammatoires ont une origine infectieuse, à la suite d'une rupture de l'équilibre de la flore commensale de la plaque dentaire et de l'émergence d'espèces pathogènes. Les bactéries parodontopathogènes sont essentiellement des bactéries anaérobies, Gram -, puisant au contact de la gencive un substrat de dérivés hormonaux (oestrogènes, progestérone) et sanguins (vitamine K, hémine, ménadione...) nécessaire à leur métabolisme. Le processus carieux est directement lié aux hydrates de carbone alimentaires, mais la physiopathologie parodontale de cette flore est plutôt corrélée aux constituants de la gencive et du parodonte.
La pathogénicité de ces micro-organismes est particulièrement sensible aux variations hormonales, à la consommation de tabac, au stress ainsi qu'à certaines pathologies systémiques (diabète...).
La gingivite
Cette inflammation du parodonte superficiel (la gencive) marque le premier stade de l'atteinte des tissus de soutien de la dent.
- Epidémiologie
La prévalence des gingivites avoisine 100 % ; cette inflammation a concerné, concerne ou concernera chacun d'entre nous, dès le plus jeune âge.
- Signes cliniques
Saignements, oedèmes gingivaux, douleurs diffuses sourdes et généralisées la caractérisent.
- Facteurs de risque
Cette inflammation superficielle est dans la majorité des cas directement liée à la quantité de bactéries contenues dans la plaque dentaire et le tartre. Certains facteurs hormonaux peuvent amplifier ce phénomène (gingivite gravidique de la femme enceinte).
- Evolution
Cette inflammation n'affecte ni le pronostic de la dent, ni l'intégrité du système d'attache gingivodentaire. La diminution significative de la quantité de plaque dentaire permet de recouvrer en quelques jours une santé parodontale sans séquelle. Enfin, les gingivites ne se transforment pas toutes en parodontites.
- Complications
Les formes ulcéronécrotiques associent à ces symptômes des plages d'ulcération mutilantes, très douloureuses, et une halitose prononcée. Ces formes avancées, irréversibles, se trouvent essentiellement dans des condivs de stress, de tabagisme important, d'immunodépression...
La parodontite
Elle correspond à un stade plus avancé de l'atteinte des tissus de soutien. Elle se caractérise par une atteinte irréversible du système d'attache gingivodentaire. Pour les formes agressives ou sévères, la conservation des dents est parfois compromise.
- Epidémiologie
Sa prévalence, dans les pays industrialisés, est comprise entre 5 et 20 %, le maximum se situant à 50-60 ans.
- Physiopathologie
Cette infection des tissus profonds est due à une dérive anaérobie de l'environnement péridentaire par formation de poches parodontales le long des racines dentaires. Cela favorise l'émergence, au sein du biofilm, d'espèces pathogènes essentiellement anaérobies Gram -(Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola...).
La parodontite intervient sur un terrain aux conditions locales favorisant l'anaérobiose buccodentaire (prolifération de tartre sous-gingival, inadaptations prothétiques...) et aux capacités de défense réduites, affaiblies ou inadaptées.
- Signes cliniques
Cette atteinte irréversible associe à une inflammation gingivale, des mobilités dentaires, des récessions gingivales plus ou moins marquées (avec hypersensibilités dentinaires), une halitose et une lyse de l'os alvéolaire plus ou moins importante. Il se crée le long des dents et des racines infectées, au niveau de la face interne de la gencive, des plages d'ulcération qui peuvent avoisiner 24 cm2 dans les formes les plus sévères.
- Evolution et complications
Les parodontites joueraient un rôle dans la survenue de certaines pathologies systémiques comme l'infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les pneumopathies et autres troubles obstétricaux (accouchements prématurés...).
LES STOMATITES
Ces infections moins spécifiques concernent essentiellement les muqueuses de la langue, du palais, des faces internes de la joue, des lèvres... Elles sont relativement fréquentes dès lors que le patient est âgé, que la sécrétion salivaire, les défenses immunitaires ou l'hygiène buccodentaire diminuent. Les aphtes et les ulcérations de la cavité buccale sont deux inflammations des muqueuses fréquentes.
Etiologies
Ces infections sont d'origines bactérienne, mycosique (candidoses buccales à Candida albicans) ou virale (vésicules herpétiques, virus Epstein-Barr, Cytomégalovirus...).
Signes cliniques
Les stomatites se manifestent par des rougeurs, brûlures, irritations et saignements gingivaux.
Evolution
Les stomatites, peu spectaculaires, sont chroniques et imposent une gêne continuelle.
Par le Dr Olivier Reboul, chirurgien-dentiste
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter et prévenir les infections bactériennes dentaires ?
Le traitement curatif d'une infection déclarée fait appel à l'antibiothérapie et à un geste chirurgical. La prophylaxie a pour cible essentielle la prévention des caries dentaires.
Les recommandations de l'Afssaps concernant la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie distinguent des stratégies curatives et prophylactiques différentes selon le niveau de risque infectieux à porte d'entrée dentaire caractérisant le patient. La prise en charge s'organise autour de trois niveaux.
-#gt; Sujet sans facteur de risque : sujet sain.
-#gt; Sujet présentant un profil de risque A : risque d'infection identifiée localement et/ou de surinfection générale (septicémie).
Ce risque concerne les sujets transplantés ou greffés, à l'exception des patients sous monothérapie par ciclosporine, les sujets immunodéprimés, les sujets atteints d'une pathologie chronique non contrôlée et les sujets dénutris.
-#gt; Sujet présentant un profil de risque B : risque d'infection lié à une localisation secondaire de la bactérie située à distance du foyer primaire (endocardite infectieuse, infection sur prothèse articulaire). Ce risque concerne les sujets présentant une cardiopathie définie comme « à risque d'endocardite infectieuse » et certains sujets porteurs de prothèse articulaire.
LE TRAITEMENT CURATIF
Le traitement curatif local par le chirurgien-dentiste est fondamental : extraction dentaire, drainage d'un abcès collecté...
Un AINS ne doit jamais être prescrit en première intention, car il risque de masquer les signes et l'infection doit avant tout être contenue pour éviter toute complication sévère.
Infection de sévérité moyenne
-#gt; En première intention sont prescrits une pénicilline A (amoxicilline), un 5-nitro-imidazolé d'action systémique (ornidazole, métronidazole) associé à un macrolide (spiramycine dans Rovamycine).
-#gt; En cas d'allergie aux lactamines, sont utilisés un macrolide isolé, la pristinamycine (Pyostacine) ou une lincosamide (Dalacine, Lincocine). -#gt; L'association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin, Ciblor) est de deuxième intention. Les céphalosporines ne sont pas recommandées car leur activité est insuffisante sur les bacilles anaérobies Gram -.
-#gt; Les tétracyclines sont réservées à la parodontite juvénile localisée (après huit ans).
Infection sévère
Les mêmes médicaments sont retenus, avec adaptation posologique et administration parentérale.
Les fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Péflacine) n'ont pas d'indication en odontostomatologie, mais leur administration hors AMM se discute en fonction des résultats de l'antibiogramme.
LE TRAITEMENT PRÉVENTIF
Il repose sur une hygiène buccale stricte avec éviction du tabac, brossage pluriquotidien minutieux, apports fluorés suffisants.
Des facteurs favorisants iatrogènes (médicaments anticholinergiques, radiothérapie de la sphère buccale ou ORL entraînant une hypo- ou une asialie) ou pathologiques (diabète, alcoolisme) justifient un traitement spécifique : salives artificielles (Artisial...), sialagogues (Sulfarlem, teinture de jaborandi, dentifrice sialagogue tel Selgine), fluoration intensive des arcades.
Fluoroprophylaxie de la carie
Les fluorures ont une action bactéricide sur les germes de la plaque dentaire avec inhibition de la synthèse des acides cariogènes. Ils diminuent le seuil de solubilité de l'émail dentaire en milieu acide et interviennent sur la reminéralisation des lésions carieuses de l'émail. Pour autant, le recours seul aux produits fluorés ne suffit pas à éliminer la plaque dentaire ou à traiter les caries constituées.
Les dentifrices, gels ou solutions fluorés sont compatibles avec la prise de fluor par voie générale. Pour prévenir tout risque de fluorose par cumul des doses (en cas de forte imprégnation de plus de 8 mg par jour pendant des mois ou des années : aspect tacheté, fragilité de l'émail), il est indispensable d'établir un bilan personnalisé des apports (eaux minéralisées, sel de table enrichi en fluor, médicaments buccaux riches en fluor dont les pâtes dentifrices). Le seuil admis est actuellement de 0,05 mg/kg/j de fluorures, sans excéder 1 mg/j. La teneur maximale recommandée pour un dentifrice chez les moins de 6 ans est de 500 ppm de fluor (50 mg/100 g). A partir de 6 ans, l'enfant peut utiliser des dentifrices dosés de 1 000 à 1 500 ppm (100 à 150 mg/100 g). L'ingestion accidentelle d'une forte quantité de produits fluorés peut être à l'origine d'une fluorose aiguë, avec signes digestifs (vomissements, diarrhées, douleurs abdominales) conduisant exceptionnellement au décès.
Elimination de la plaque dentaire
Les solutions de prébrossage facilitent le décollement et la désagrégation de la plaque dentaire. Un détartrage régulier au cabinet dentaire reste conseillé.
Application d'antiseptiques
Les solutions buccodentaires (bains de bouche) ou les gels après-brossage prolongent l'activité du dentifrice et augmentent la résistance du parodonte. A visée antimicrobienne (hexétidine, povidone iodée, chlorhexidine, etc.), prophylactique de la carie (fluorures) et/ou antalgique (chlorobutanol, salicylate de choline, etc.), ils traitent ou préviennent les affections et infections buccales (aphtes, gingivites, stomatites, glossites...). Leur usage ne doit pas être prolongé afin de ne pas déséquilibrer la flore saprophyte de la cavité buccale.
La persistance des symptômes impose une consultation. Le traitement est bien toléré, avec de possibles irritations locales, rarement une dysgueusie transitoire ou une desquamation de la muqueuse buccale.
Sous chlorhexidine, une coloration brune réversible de la muqueuse, des dents (notamment chez les buveurs de café ou de thé), des obturations et des prothèses dentaires est rare.
Il faut éviter l'usage prolongé d'un anesthésique local susceptible d'exposer à des effets secondaires neurologiques ou cardiovasculaires ou à un engourdissement de la sphère oropharyngée (fausses routes).
Les solutés contenant des terpènes (eugénol) peuvent abaisser le seuil épileptogène et sont déconseillés en cas d'allaitement et contre-indiqués chez l'enfant (convulsion).
Antibiothérapie prophylactique
L'antibioprophylaxie n'est recommandée que lors de la pratique d'actes invasifs.
-#gt; Elle combat la survenue d'une infection locale (cutanéomuqueuse, osseuse).
L'association spiramycine-métronidazole (Rodogyl, Birodogyl) est bien adaptée.
-#gt; L'antibioprophylaxie est également destinée à prévenir une endocardite ou une infection sur prothèse articulaire chez les sujets à risque B.
Chaque année, 130 à 160 cas d'endocardites ont pour origine un geste chirurgical buccal chez des patients à risque.
Les autres situations
-#gt; En cas de saignement persistant ou de geste sur tissu infecté, l'antibiothérapie préventive devient alors curative.
-#gt; Lorsqu'une série de soins dentaires est nécessaire, un intervalle de 9 à 14 jours est ménagé entre les séances et donc entre les cures d'antibiotiques. Il est destiné à réduire le risque de sélection de souches bactériennes résistantes et à laisser la flore de la cavité buccale se reconstituer physiologiquement.
Par Denis Richard
CONSEILS AUX PATIENTS
L'hygiène buccodentaire
-#gt; Renforcer la résistance de l'émail aux attaques acides par un apport de fluor adapté à l'âge du patient.
-#gt; Procéder au moins deux fois par jour à un brossage doux et minutieux pendant 2 à 3 minutes, de la base de la gencive vers la dent en effectuant de légers mouvements circulaires. Rinçage léger après le brossage. Changer la brosse, véritable nid à bactéries, tous les trois mois.
-#gt; Surveiller la fréquence des repas (bannir le grignotage) et l'alimentation (attention aux sodas, sucreries !). Tonifier les gencives en privilégiant les aliments qui se croquent, se broient et se déchirent.
-#gt; Faciliter l'élimination de la plaque dentaire par l'emploi de solutions de prébrossage (rinçage de bouche durant 30 secondes), de dentifrices incluant dans leur formule des actifs antibactériens. Faire pratiquer un détartrage une à deux fois par an.
Prévenir les complications
-#gt; Les porteurs de prothèses dentaires, les personnes âgées, les femmes enceintes, les patients atteints de diabète, d'hypovitaminose, d'hémopathie, immunodéficients sont sujets à l'apparition de gingivites.
-#gt; La prise de neuroleptiques, d'antidépresseurs, de contraceptifs oraux, de nifédipine, de ciclosporine favorise saignements et inflammations.
-#gt; Des dents mal soignées, des gencives douloureuses ont parfois des répercussions : endocardite, problèmes articulaires, sinusites... Un seul mot d'ordre : réaliser un bilan dentaire très régulièrement.
La salive, précieux allié
-#gt; La sécrétion salivaire, dont le volume peut atteindre 1,5 l par jour chez l'adulte, joue un rôle essentiel dans le bon équilibre de la cavité buccodentaire. Non seulement elle filtre les micro-organismes indésirables, mais elle neutralise également les acides organiques produits par les bactéries de la plaque dentaire et stimule la transformation des hydrates de carbone insolubles en sucres solubles capables d'être éliminés rapidement.
-#gt; Pour stimuler le flux salivaire, il est conseillé de mastiquer, en particulier des chewing-gums sans sucre. La production de salive est alors multipliée par 4.
-#gt; Les personnes âgées, les patients sous antidépresseurs ou neuroleptiques se plaignent souvent de bouche sèche. Lorsqu'elle s'installe, cette hyposialie peut entraîner de multiples caries et infections buccodentaires (notamment chez les porteurs de prothèse). Dans ce cas, mieux vaut éviter les légumes secs et épais, les fromages forts, les plats épicés, les boissons alcoolisées et le tabac. Préférer une alimentation liquide ou mixée, boire régulièrement.
Les bains de bouche
-#gt; A base d'iode, ils sont déconseillés en cas d'exploration par l'iode radioactif. En cas de traitement prolongé, une surcharge iodée avec possibilité de dysfonctionnement thyroïdien peut survenir.
-#gt; Certains peuvent aussi provoquer une éventuelle coloration des dents.
-#gt; Les bains de bouche sont à garder 2 minutes sans avaler. Ils s'utilisent soit purs, soit dilués de moitié ou au quart dans de l'eau tiède.
-#gt; Ne pas utiliser simultanément ou successivement plusieurs antiseptiques buccaux (risque d'antagonisme ou d'inactivation).
-#gt; Ne jamais prolonger inutilement un traitement local antiseptique.
De l'intérêt des accessoires
-#gt; Le révélateur de plaque (liquide ou comprimé) colore les zones qui ont échappé au brossage. Il suffit de prolonger le brossage jusqu'à disparition totale du produit.
-#gt; Le fil dentaire est précieux pour éliminer la plaque bactérienne et les débris alimentaires localisés entre les dents. Rappeler son mode d'utilisation : sélectionner 40 cm de fil ciré et enrouler l'extrémité autour du majeur de la main. Amener le fil au fond du sillon puis glisser vers le bord libre. Mise en garde : attention à l'utilisation répétitive, notamment dans le cas de gencives fragilisées !
-#gt; Les brossettes interdentaires s'utilisent en va-et-vient horizontaux. Afin de renforcer leur efficacité, les imprégner au préalable d'une solution buccale antiseptique. Ne pas oublier de les nettoyer et de les faire sécher après usage.
-#gt; Les hydropulseurs éliminent les débris alimentaires, mais un jet trop fort peut provoquer des saignements et fragiliser les gencives sensibles. Correctement utilisé, il permet de les tonifier.
-#gt; Les brosses à dents électriques sont en général déconseillées dans le cas de gingivites. Idem pour les brosses à poils durs.
Par Nathalie Hervé
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
Yaël Attal-Simon, chirurgien-dentiste à Rueil-Malmaison (92)
« Les chewing-gums, d'accord, mais seulement en dépannage »
Les gommes à mâcher ont-elles un intérêt en matière d'hygiène buccodentaire ?
Oui, pour peu qu'elles soient sans sucre. Elles stimulent la salivation. Ce qui est bénéfique car la salive est un milieu riche en anticorps qui aident à lutter contre les caries. Les chewing-gums exercent également un effet mécanique de nettoyage de la partie occlusale des dents. Certains contiennent du fluor dont l'effet est positif sur l'émail des dents. Enfin, lors d'un repas, le pH de la cavité buccale diminue. Mâcher un chewing-gum fait remonter le pH. Cela permet de lutter naturellement contre les bactéries qui prolifèrent en milieu acide. Voilà pour les effets positifs. Mais attention à la tentation de supprimer trop souvent le brossage ! Les gommes ne remplacent en aucun cas l'utilisation de la brosse à dents. Elles ne devraient être utilisées qu'en dépannage, lorsqu'après un repas il est impossible de se brosser les dents.
Dr Yaël Attal-Simon, interrogée par Laurent Lefort
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Union française pour la santé buccodentaire (UFSBD)
7, rue Mariotte, 75017 Paris - Tél. : 01 44 90 72 80 - Fax : 01 44 90 98 62 - http://www.ufsbd.fr
E-mail : ufsbd@wanadoo.fr
Cette association loi 1901 organise des actions de prévention et d'éducation, notamment en milieu scolaire.
Le site Internet propose de nombreuses informations sur la denture, les maladies, les soins et les coûts. Elles concernent les enfants, les jeunes adultes et les seniors.
INTERNET
Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie : recommandations et argumentaire de l'Afssaps
Dans cet épais rapport, quatre pages de recommandations s'appuient sur un argumentaire développé. Sont incontournables : la notion de sujet à risque d'infection, les indications de l'antibiothérapie curative systémique, les critères de choix des antibiotiques, l'antibioprophylaxie et les traitements adjuvants. En annexe se trouve la liste complète des antibiotiques recommandés en première intention avec leurs posologies.
LIVRES
Parodontologie : le contrôle du facteur bactérien par le praticien et par le patient
Paul Mattout, Catherine Mattout, Hessam Nowzari, collection « Guide clinique », éditions CdP
Ce guide illustré de photos définit le rôle de l'hygiène buccodentaire et du détartrage, sur un parodonte sain et en présence de maladie gingivale. Techniques de brossage, brosses à dents, fils, bâtonnets, brossettes et leurs intérêts respectifs sont passés en revue. L'ouvrage n'oublie pas les explications à donner aux patients qui sont autant de conseils à reformuler au comptoir.
Médicaments et gingivites
Trois molécules sont fréquemment incriminées dans la survenue d'hyperplasie et de saignements des gencives : la nifédipine, l'hydantoïne et la ciclosporine. La prise en charge passe par un contrôle renforcé de la plaque dentaire. Les bains de bouche trouvent là tout leur intérêt, en plus du brossage.
Gingivites et grossesse
Le risque de gingivite peut augmenter de plus de 30 % pendant la grossesse. En cause, les variations hormonales. Ainsi, l'élévation de la progestérone rend les vaisseaux plus perméables, favorisant l'inflammation. La chute des oestrogènes fragilise la résistance des gencives. Cette gingivite peut survenir dès les premiers mois de gestation mais la surveillance doit être particulièrement attentive autour du troisième et du sixième mois.
Le tabac, facteur aggravant
Le tabac n'est pas seulement nocif pour l'appareil cardio-vasculaire et respiratoire. Il endommage également les tissus parodontaux avec à la clé une inflammation.
Non traitée (soins locaux, antibiotiques), celle-ci peut conduire à des complications graves (néphrite, endocardite...), voire à une chute de dents. Un arrêt du tabac même transitoire, c'est-à-dire avant, pendant et après l'administration d'un traitement, augmente notablement les résultats des soins dentaires.
Principales contre-indications absolues
Produits locaux
- A base de terpènes ou de dérivés de l'acide benzoïque (y compris la teinture de Benjoin)
-#gt; Parahydroxybenzoates, acide benzoïque, benzoate de sodium : risque d'eczéma de contact, d'irritation des muqueuses ou risque de réactions immédiates avec urticaire et bronchospasme (dentifrices, pâtes, bains de bouche, gommes fluorés).
-#gt; Terpènes (eugénol, menthol) : risque de convulsions (chez l'enfant en bas âge) ou de confusion mentale (sujet âgé).
- Povidone iodée
-#gt; Intolérance à l'iode.
-#gt; Usage prolongé pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse.
-#gt; Usage prolongé pendant l'allaitement.
- Salicylate de sodium (Glyco-Thymoline 55)
-#gt; Allergie aux salicylés.
Produits per os
- Amoxicilline
-#gt; Allergie à la famille des bêtalactamines.
-#gt; Mononucléose infectieuse (risque accru de phénomènes cutanés).
- Métronidazole (Flagyl)
-#gt; Intolérance au gluten (excipient).
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
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