L'endométriose

ORDONNANCE

Une patiente souffrant de stérilité due à des lésions d'endométriose

Madame E. consulte un gynécologue pour des dysménorrhées et une infertilité malgré l'absence de contraception depuis deux ans. La coelioscopie confirme le diagnostic d'endométriose et permet l'exérèse des lésions. Elle est complétée par la prescription d'un analogue de la GnRH.

LA PRESCRIPTION

Docteur Jacques Marty

Gynécologue

2, place du Marché

94130 Nogent-sur-Marne

Tél. : 01 41 29 75 78

94 3 99999 8

Le 2 septembre 2003

Mme Elisabeth E.

32 ans, 58 kilos

-#gt; Enantone LP 3,75 mg :

1 injection le 1er ou 2e jour du cycle en intramusculaire par IDE. A renouveler toutes les 4 semaines. Qsp 1 mois AR 2 fois.

-#gt; Ponstyl : 2 gélules si douleur. Une boîte.

-#gt; Agréal : si bouffées de chaleur, 1 gélule par jour, 20 jours par mois.

A renouveler.

LE CAS

Ce que vous savez de la patiente

- Madame E. est une de vos patientes habituelles. Elle a un fils de 5 ans.

- Elle n'a pas de traitement en cours hormis une prescription occasionnelle de Ponstyl pour des dysménorrhées.

- Elle a été opérée il y a 3 ans d'un kyste ovarien d'endométriose.

- Elle a subi une hystérosalpingographie il y a quelques semaines.

Ce dont la patiente se plaint

- Elle souhaite une deuxième grossesse depuis presque deux ans, sans résultat jusqu'à présent.

Ce que le médecin lui a dit

- Son infertilité est en rapport avec des lésions d'endométriose. Au cours de la coelioscopie qu'il vient de pratiquer, il a pu détruire la plupart des lésions.

- Le traitement prescrit par injection intramusculaire vise à mettre au repos les ovaires pour permettre la régression du tissu endométriosique subsistant. Ce traitement peut occasionner des bouffées de chaleur, qui seront limitées par la prise d'Agréal.

La demande supplémentaire de la patiente

- Une boîte de Veinamitol en ampoules buvables pour soulager des douleurs de jambes lourdes.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Il n'y pas d'interaction médicamenteuse dans cette ordonnance, mais, du fait de l'excipient alcoolisé des ampoules buvables de Veinamitol (2,1 g d'alcool par ampoule), son association avec un neuroleptique (Agréal) est déconseillée. Elle peut induire une majoration de l'effet sédatif du neuroleptique.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

AVIS PHARMACEUTIQUE

-#gt; L'endométriose externe se définit par la présence de tissu endométrial à distance de l'endomètre (trompes, ovaires, péritoine, col utérin...) et sans connexion avec lui. Cette pathologie entraîne des douleurs pelviennes cycliques et fréquemment une stérilité mécanique, ce qui est le cas pour madame E.

-#gt; La prise en charge est, dans la plupart des cas, médicochirurgicale. Pour madame E., le traitement chirurgical par coelioscopie, pratiqué en même temps que le diagnostic, a permis d'opérer la destruction ou l'exérèse des implants endométriosiques. La chirurgie est ici complétée par la prescription d'un blocage ovarien pendant trois mois, permettant l'involution des lésions résiduelles. Ce blocage ovarien est assuré par un analogue de la GnRH (gonadotrophin releasing hormone), Enantone LP, qui entraîne rapidement une castration chimique équivalente à une ménopause brutale, réversible à l'arrêt du traitement. Comme tous les analogues de la GnRH, Enantone LP entraîne une hypoestrogénie marquée, avec risque de bouffées de chaleur et diminution du capital osseux, en particulier si le traitement est prolongé.

-#gt; La prescription d'Agréal, neuroleptique ayant une activité antagoniste de la dopamine et antigonadotrope, est destinée à soulager les bouffées vasomotrices. Dans le même but, la prescription d'un progestatif, d'un estrogène ou d'un estroprogestatif, appelée « add-back therapy », semble plus classique et validée. Toutefois il existe de nombreux protocoles, et aucun consensus n'est clairement établi.

-#gt; Les douleurs pelviennes chroniques et dysménorrhées sont prises en charge par Ponstyl. Elles devraient disparaître progressivement au cours du premier mois, avec la mise en place du traitement par la leuproréline.

-#gt; En ce qui concerne la prise de Veinamitol, il est facile d'éviter l'interaction avec Agréal en conseillant la prise du veinotonique sous forme de sachets de poudre orale à la place des ampoules buvables.

INITIATION DU TRAITEMENT

-#gt; L'endométriose n'est traitée que lorsqu'elle est responsable de douleurs invalidantes ou lorsqu'elle est concomitante d'une stérilité.

-#gt; L'évaluation clinique (au spéculum, toucher vaginal, toucher rectal) est complétée par un bilan de base de la stérilité (dosages hormonaux, hystérosalpingographie, échographie pelvienne).

-#gt; La coelioscopie avec biopsie confirme le diagnostic et permet le traitement immédiat des lésions.

-#gt; L'absence de grossesse doit toujours être vérifiée avant la prescription d'Enantone LP 3,75 mg.

SUIVI DU TRAITEMENT

-#gt; L'administration régulière d'Enantone toutes les 4 semaines entraîne constamment une aménorrhée hypogonadotrophique, après quelques semaines.

La survenue de métrorragies au cours du traitement est anormale et doit conduire à la vérification du taux d'estradiol plasmatique. Si ce dernier est #lt; à 50 pg/ml, il faut rechercher d'éventuelles lésions organiques associées.

-#gt; Comme tous les neuroleptiques, Agréal peut induire des troubles endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, aménorrhée, galactorrhée...). Une surveillance mammaire est conseillée lors de cures répétées. La fenêtre thérapeutique (10 jours tous les 20 jours) permet de limiter l'apparition des effets indésirables du neuroleptique (risque de syndrome extrapyramidal, dyskinésies neuromusculaires, tremblements...).

Surveillance osseuse

La perte de masse osseuse liée à l'administration d'Enantone est corrélée à la durée du traitement. Ce risque est surtout majoré lors de l'administration prolongée et répétitive dans le cas des endométrioses itératives qui nécessitent alors une surveillance de la masse osseuse par ostéodensitométrie. Dans le cas de madame E., la leuproréline étant prescrite pour la première fois, aucune surveillance spécifique n'est nécessaire.

Surveillance biologique

Il existe un marqueur non spécifique de l'endométriose, le CA-125, dont les concentrations sériques élevées ne se voient que dans les stades avancés (normale : CA-125 æ 35 UI/ml). La valeur du CA-125 diminue fortement lors d'un traitement par analogue de la GnRH. Sa réascension évoque une récidive de l'endométriose. Ultérieurement, cet indicateur pourra permettre la surveillance de l'endométriose de madame E.

CONSEILS À LA PATIENTE

Respecter le calendrier de traitement

Il faut insister sur le respect des posologies prescrites, en particulier en ce qui concerne Enantone, à injecter régulièrement toutes les quatre semaines.

Etre vigilante sur les effets secondaires

-#gt; Contacter le médecin en cas de symptôme inhabituel (éruption, rash cutané, prurit, douleurs abdominales basses persistantes...) pouvant nécessiter un contrôle médical immédiat.

-#gt; Signaler au gynécologue la survenue éventuelle de métrorragies ou ménorragies. Enantone entraîne régulièrement une aménorrhée. Toute métrorragie au-delà du premier mois est anormale.

-#gt; Signaler la prise du traitement lors de toute consultation médicale.

-#gt; Rassurer la patiente sur les effets secondaires de l'Enantone. Les bouffées de chaleur apparaissant à la fin du premier mois de traitement peuvent parfois être gênantes, mais disparaissent à l'arrêt du traitement.

Prendre Ponstyl au cours des repas

La prise de Ponstyl au cours des repas améliore sa tolérance gastrique. Eviter la prise d'autres AINS ou de salicylés.

Eviter l'alcool

Eviter la prise de boissons alcoolisées et/ou de médicaments contenant de l'alcool (ampoules buvables, sirops...) car il y a risque de majoration de l'effet sédatif du neuroleptique (Agréal).

Attention au risque de somnolence lors de la conduite d'un véhicule !

Privilégier le calcium

La consommation d'aliments riches en calcium (laitages, fromages, eaux minérales riches en calcium...) permet une limitation de la perte osseuse et une bonne récupération du capital osseux.

Contre les jambes lourdes

Rappeler les conseils qui permettent de soulager les troubles circulatoires : rehausser les pieds du lit avec des cales de 5 à 10 cm, éviter la station assise prolongée, ne pas croiser les jambes, pratiquer une activité physique régulière comme la marche, la natation ou le vélo. Eviter les sources de chaleur excessive et l'exposition prolongée au soleil. Porter des collants ou des bas de maintien.

Patienter avant de débuter une grossesse

Une grossesse ne pourra intervenir qu'à l'issue du traitement par Enantone. En cas d'absence de grossesse dans les mois qui suivront la fin du traitement, une assistance médicale à la procréation peut être envisagée (FIV).

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Enantone LP 3,75 mg (leuproréline)

Analogue de la GnRH naturelle

- Indiqué notamment dans le traitement de l'endométriose à localisation génitale et extragénitale du stade I à IV.

- La posologie est de une injection en sous-cutané ou en intramusculaire à renouveler toutes les 4 semaines. Quel que soit le stade, la durée de traitement ne doit pas excéder 6 mois.

- Il n'est pas souhaitable d'entreprendre une seconde cure

par Enantone ou par un autre analogue de la GnRH.

-#gt; Ponstyl (acide méfénamique)

- Anti-inflammatoire non stéroïdien.

- Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et notamment dans celui des dysménorrhées après recherche étiologique.

- Dans cette indication, la posologie est de 500 mg (deux gélules) trois fois par jour.

-#gt; Agréal (véralipride)

- Neuroleptique ayant une activité antagoniste de la dopamine et une activité antigonadotrope.

- Indiqué dans le traitement des bouffées vasomotrices invalidantes associées aux manifestations psychofonctionnelles de la ménopause confirmée.

- La posologie est de une gélule par jour, en cure de 20 jours.

-#gt; Veinamitol (troxérutine)

- Vasculoprotecteur, médicament agissant sur les capillaires.

- Indiqué notamment dans le traitement des symptômes en rapport avec l'insuffisance veinolymphatique (jambes lourdes, douleurs, impatience du primodécubitus).

- La posologie est de une ampoule par jour.

Ne pas délivrer Veinamitol ampoules buvables

Veinamitol ampoules buvables contient de l'alcool qui majore l'effet sédatif de l'Agréal. Préférer la poudre orale.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, L. Dergame-Amro, gynécologue, et le Pr J. Calop, CEEPPO, CHU de Grenoble

PATHOLOGIE

Qu'est-ce que l'endométriose ?

L'endométriose se définit par la « greffe » de tissu endométrial à distance de l'endomè tre et sans connexion avec lui. Elle est responsable de douleurs pelviennes (dysménorrhées, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques). Elle est souvent assoc iée à une stérilité.

Il existe deux types d'endométriose : l'endométriose externe, qui intéresse principalement le péritoine, les ovaires et les ligaments utérosacrés, mais qui peut atteindre presque toutes les parties du corps chez la femme, et l'endométriose interne ou adénomyose où les cellules endométriales migrent à l'intérieur même du muscle utérin (voir page 7).

ÉPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de l'endométriose est difficile à apprécier. Elle touche les femmes en période d'activité génitale. L'endométriose est estimée à 2 % de la population féminine générale, tous âges confondus, et à 10 % dans le groupe des femmes de 30 à 40 ans. Exceptionnelle chez la jeune fille, souvent associée à une malformation génitale, elle disparaît en règle générale après la ménopause, sauf chez la femme obèse (persistance d'une activité estrogène liée au tissu adipeux) ou en cas de traitement hormonal substitutif.

L'endométriose semble plus fréquente dans la race blanche et dans une population de niveau socio-économique élevé. On retrouve également une fréquence plus élevée en cas d'antécédents familiaux. Enfin, on l'observe plus fréquemment en cas d'antécédent d'intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale.

PHYSIO-PATHOLOGIE

Lésion fréquente non tumorale, de nombreuses hypothèses ont tenté d'expliquer l'endométriose, mais sa physiopathologie n'est qu'imparfaitement élucidée.

La théorie la plus souvent admise est dite « de l'implantation ». Pendant les règles, des fragments d'endomètre refluent de manière physiologique par les trompes vers la cavité abdominale, occasionnant des lésions microscopiques quasiment physiologiques. Dans certaines conditions, les fragments endométriosiques pourraient vaincre les mécanismes locaux de défense de l'organisme et être suivis d'implantation et de prolifération.

FACTEURS DE RISQUE

Ils sont à la fois d'ordre mécanique et immunologique.

Excès de reflux menstruel

Il peut être dû à des malformations utérines (responsables de certaines endométrioses de l'adolescente), à certaines sténoses cervicales iatrogènes qui provoqueraient un obstacle à l'écoulement. De même, le port d'un dispositif intra-utérin est un facteur de risque par augmentation de la quantité et de la durée des règles.

Facteurs immunologiques

On a observé des anomalies de l'immunité cellulaire et humorale, des anomalies des macrophages (plus nombreux mais à pouvoir cytotoxique diminué), des anomalies des cellules NK (natural killer) et enfin des anomalies du péritoine lui-même qui deviendrait plus favorable à l'adhésion endométriale.

Facteurs hormonaux

L'implication de facteurs hormonaux n'a pas été démontrée.

SIGNES CLINIQUES

Le tableau clinique dépend surtout de la localisation des lésions et, dans une moindre mesure, de l'avancée lésionnelle. Au stade précoce, l'endométriose saigne au rythme de l'endomètre. Par la suite, elle s'organise en provoquant adhérences péritonéales, endométriome ovarien et nodule profond.

Il existe des endométrioses totalement asymptomatiques et de découverte fortuite : clinique, échographique ou coelioscopique.

Douleur

Parfois invalidante, elle est retrouvée chez 75 à 85 % des patientes. Les mécanismes en sont multiples : implants, saignements, lésions profondes, mise en tension des endométriomes ovariens, compressions d'organe de voisinage.

- Dysménorrhée

Dans l'endométriose, elle est typiquement secondaire (survenant après une période de vie sans douleurs), surtout en fin de règles, s'aggravant avec le temps, mais parfois primaire, survenant en début de règles ou en période prémenstruelle. L'intensité de la douleur n'est pas corrélée à l'importance des lésions. Chez la jeune fille, la dysménorrhée pourrait être annonciatrice d'une endométriose ultérieure.

- Dyspareunie profonde

Elle est constante en cas d'atteinte des ligaments utérosacrés ou de la cloison rectovaginale.

- Douleurs chroniques

Pelviennes, abdominales, lombaires ou sacrées, elles sont exacerbées en période périovulatoire ou périmenstruelle. Le caractère cyclique permet d'évoquer le diagnostic. Peuvent s'y associer des irradiations postérieures rectales (défécation douloureuse menstruelle) ou antérieures avec dysurie.

Stérilité

Près de 60 % des patientes endométriosiques sont stériles. D'autre part, on retrouve une endométriose, le plus souvent asymptomatique, dans 30 % des cas de stérilité.

Autres symptômes

Ils peuvent faire évoquer une endométriose.

-#gt; Des ménorragies qui peuvent traduire une adénomyose associée.

-#gt; Des troubles digestifs s'ils sont cycliques (ténesme, diarrhées, constipation ou rectorragies).

-#gt; Des troubles urinaires cycliques.

DIAGNOSTIC

L'examen clinique et l'interrogatoire de la patiente permettent d'évoquer une endométriose, mais le diagnostic de certitude est histologique. D'autres examens paracliniques permettent d'apprécier l'extension des lésions.

Examen clinique

-#gt; L'examen au spéculum retrouve des petits kystes bleutés sur le col ou des nodules bleutés du cul-de-sac postérieur, accessibles à la biopsie.

-#gt; Le toucher vaginal peut objectiver une rétroversion de l'utérus fixée par des adhérences, des nodules du cul-de-sac postérieur, la plupart du temps très sensibles à la pression ou à la mobilisation. Enfin, il peut retrouver la masse annexielle d'un endométriome ovarien.

Dosage du CA-125

Antigène de surface cellulaire présent dans de nombreux tissus de l'organisme mais surtout au niveau du col, de l'endomètre, des trompes de Fallope, du péritoine, de la plèvre et du péricarde, le CA-125 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire.

Sa concentration normale maximale dans le sang est de 35 UI/ml. Le dosage du CA-125 présenterait un intérêt comme test de dépistage en cas de douleurs chroniques et serait un argument en faveur de la sévérité de l'atteinte et une aide à la surveillance des patientes traitées. Il est toutefois non spécifique de l'endométriose car également élevé dans certains cancers gynécologiques, certaines lésions gynécologiques bénignes (fibromes, kystes) et dans d'autres causes non gynécologiques.

Echographie

Examen capital, peu onéreux, indolore et facilement reproductible, elle associe la voie classique transpariétale - à travers la paroi abdominale - et la voie vaginale. Sa sensibilité est de 90 %.

Coelioscopie

Elle a un but à la fois diagnostique - par visualisation suivie de biopsie ou analyse des pièces d'exérèse - et thérapeutique par exérèse du tissu endométrial. Les risques de cet examen invasif pratiqué sous anesthésie générale ne sont pas nuls.

La coelioscopie examine minutieusement toute la cavité pelvienne : cul-de-sac de Douglas et vésico-utérin, fossettes ovariennes. Les foyers se présentent sous la forme de granulations bleu noirâtre de 1 mm de diamètre. Ils peuvent s'accompagner d'une réaction inflammatoire péritonéale avec abondante sécrétion sérosanglante. Les adhérences sont non spécifiques hormis si une biopsie confirme leur origine. Granulations brunâtres et kystes ovariens doivent faire l'objet de biopsies.

L'endométriose tubaire est plus volontiers proximale que distale. Le « test au bleu » (injection intra-utérine de liquide coloré et observation de son trajet par coelioscopie) est capital pour l'appréciation d'une obstruction en cas de stérilité.

En fin d'examen, on tente de classer la lésion par sa taille, le caractère superficiel ou profond, la localisation des lésions (ovarienne ou péritonéale, droite ou gauche) et l'aspect des adhérences. Cette classification en stade de I à IV (classification révisée de l'American Fertility Society) reste empirique. Il existe également une classification de l'endométriose extrapelvienne (classification de Markham).

ÉVOLUTION

L'endométriose n'est pas une maladie en elle-même mais constitue une gêne de par ses manifestations. Toutes les formes peuvent être découvertes fortuitement chez une patiente totalement asymptomatique, sans risque particulier évolutif.

A l'inverse, la pathologie peut être extrêmement invalidante, que ce soit du fait des douleurs, cycliques ou continues, des hémorragies ou de la stérilité. Pendant la grossesse, l'endométriose s'améliore mais des cas de ruptures de kystes ont été signalés.

COMPLICATIONS

La plus fréquente est la stérilité, sans que les facteurs pouvant l'expliquer soient toujours clairement définis.

Infertilité

Des facteurs mécaniques peuvent entraîner une obstruction tubaire ou des adhérences. Des facteurs physiologiques entrent également en jeu : les modifications du liquide péritonéal pourraient intervenir sur la motricité tubaire et la maturation folliculaire, et les macrophages activés pourraient se révéler toxiques pour les gamètes mâles et femelles.

Syndromes abdominaux aigus

Comme les autres kystes ovariens, le kyste endométriosique peut se tordre ou se rompre. Mais les adhérences expliquent la rareté de ces complications.

Dégénérescence

Elle est rare (3 à 8 pour 1 000) et se présente sous forme de carcinome endométrioïde.

Formes extra-abdominales

Elles sont probablement dues à une dissémination hématogène ou lymphatique.

Le diagnostic de l'endométriose extra-abdominale est malaisé si elle n'est pas connue ou si l'on ne reconnaît pas le caractère cyclique des symptômes, du fait de la rareté de ces localisations.

-#gt; L'endométriose pulmonaire peut impliquer la plèvre ou le parenchyme.

-#gt; L'endométriose cutanée peut faire suite à une césarienne (lésions du muscle grand droit) ou à une épisiotomie (lésions du périnée).

Par le Dr Catherine Riniéri

THÉRAPEUTIQUE

Quels sont les traitements de l'endométriose ?

Le traitement médical consiste à mettre au repos la fonction ovarienne et à supprimer les règles pour permettre l'atrophie des lésions. Bien souvent, l'exérèse chirurgicale par coelioscopie est indispensable, en particulier en cas de stérilité.

LES BASES DU TRAITEMENT

-#gt; Le traitement médical de l'endométriose est fondé sur la constatation suivante : deux périodes physiologiques de l'existence d'une femme, la grossesse et la ménopause, améliorent la symptomatologie de l'endométriose. Ces deux périodes correspondent à une mise au repos de la fonction ovarienne. L'antéhypophyse ne libère plus d'hormones stimulant les ovaires (gonadotrophines). N'étant plus stimulés, les ovaires ne libèrent plus d'estrogènes, à l'origine du développement du tissu endométriosique. Par analogie, le traitement médical vise à mettre au repos la fonction ovarienne, au moins pendant quelques mois pour permettre l'atrophie du tissu endométriosique. De plus, l'arrêt de la menstruation qu'entraînent les traitements a un effet bénéfique important.

OÙ AGISSENT LES TRAITEMENTS DE L'ENDOMÉTRIOSE ?

-#gt; En cas de stérilité associée à l'endométriose, le traitement de première intention doit être chirurgical, au cours même de la coelioscopie de diagnostic, par résection du tissu endométriosique accessible, complété par la correction des conséquences délétères de l'endométriose : exérèse d'un kyste ovarien devenu trop important, traitement des adhérences... Faire appel à la chirurgie évite de mettre en route un traitement médical qui induit une stérilité temporaire par blocage de la fonction ovarienne.

-#gt; Qu'il soit médical et/ou chirurgical, le traitement n'est pas curatif : une récidive est observée dans 10 à 20 % des cas. Seule une suppression radicale et totale de la fonction ovarienne par hystérectomie et/ou salpingo-ovariectomie, utilisées en dernier recours, la prévient définitivement, mais ce traitement n'est que rarement acceptable ou nécessaire avant 40 ans.

Lorsque l'endométriose n'est à l'origine que d'une gêne légère, occasionnelle, il est possible de s'abstenir de la traiter ou de la traiter par la prescription d'antalgiques. Lorsque la maladie évolue, que les lésions s'étendent, s'aggravent, que des kystes ovariens se développent et que les douleurs pelviennes deviennent invalidantes, un traitement doit être instauré sans urgence : les lésions endométriosiques n'ont pas de caractère malin.

LES MÉDICAMENTS

Le traitement médicamenteux a pour but de limiter les douleurs et l'étendue des lésions. Tous les traitements nécessitent la vérification préalable de l'absence de grossesse et de cancer du sein ou de l'endomètre.

Progestatifs

-#gt; Les progestatifs constituent un équivalent artificiel, au plan hormonal, de la grossesse. Généralement utilisés en traitement continus pendant deux à six mois au minimum, ils entraînent une aménorrhée avec anovulation et une hypoestrogénie. Ils sont avant tout efficaces sur la douleur mais leur tolérance clinique reste parfois médiocre au long cours (prise de poids, augmentation du risque de thrombose, saignements intermenstruels, modification du métabolisme lipidique, acné). La patiente doit être informée des effets indésirables potentiellement annonciateurs de complications : troubles oculaires, voire perte brutale de la vision, diplopie, céphalées importantes qui peuvent précéder lésions vasculaires de la rétine ou accidents thromboemboliques veineux. Les femmes sujettes au chloasma devront impérativement se protéger du soleil. Une fois le traitement terminé, les patientes peuvent demeurer hypofertiles quelques mois.

-#gt; Il est impossible de privilégier l'une des nombreuses molécules commercialisées (beaucoup sont prescrites hors AMM).

Certains spécialistes utilisent (hors AMM) un dispositif intra-utérin délivrant un progestatif (Mirena).

Associations estrogène-progestatif

-#gt; Ces associations (pilules contraceptives) n'ont pas fait l'objet d'études comparatives systématisées, notamment les spécialités les plus récentes, qui seraient les mieux tolérées. Elles modifient le cycle menstruel en supprimant l'ovulation et sont prescrites hors AMM dans les formes légères d'endométriose, sur lesquelles elles exercent une action antalgique. Administrées en continu ou de manière cyclique après un traitement par danazol ou par des agonistes de la GnRH, elles peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiées chez les femmes ne désirant pas de grossesse. Il est souvent utile de les prescrire en utilisant une prise en continu (sans règles).

Danazol

-#gt; Le danazol est un dérivé de la 17-éthinyltestostérone. Il possède une activité antigonadotrope puissante, inhibe l'ovulation, inhibe les enzymes impliquées dans la stéroïdogenèse et induit une hypoestrogénie.

-#gt; Mais il expose également à des effets indésirables androgéniques et anabolisants découlant logiquement de sa structure (action sur les récepteurs aux androgènes, hirsutisme, raucité de la voix, acné, troubles du cycle menstruel...). A côté de ses effets androgéniques, le danazol possède des effets indésirables résultant de son action antiestrogène : prise de poids, modification du profil lipidique plasmatique, sécheresse vaginale (potentialisée par l'effet androgénique), bouffées de chaleur.

-#gt; Son intérêt réside dans son efficacité sur la douleur, sa rapidité d'action et son faible coût. Largement prescrit dans le traitement de l'endométriose il y a quelques années, le danazol l'est moins aujourd'hui du fait de ses effets secondaires androgéniques marqués. Ses contre-indications cardiovasculaires et hépatiques peuvent aussi constituer un écueil à son utilisation.

Analogues de la GnRH

Administrés en continu, les agonistes analogues de la GnRH inhibent par down-regulation la synthèse des récepteurs et bloquent la synthèse des gonadotrophines en agissant directement sur l'hypophyse. Ils entraînent dans un premier temps une hyperestrogénie (stimulation passagère de la sécrétion de LH et FSH avant inhibition), avec un risque d'aggravation des symptômes (douleurs) et de survenue de métrorragies. A partir du deuxième mois, ils réalisent une « castration » réversible par hypoestrogénie, équivalente d'une ménopause artificielle temporaire mais brutale, qui entraîne une atrophie des lésions endométriosiques. L'efficacité clinique (sur les douleurs) et coelioscopique (sur les lésions) des analogues de la GnRH est comparable à celle du danazol, avec une tolérance bien meilleure et pratiquement sans contre-indications.

Indiqués a priori dans toutes les formes d'endométriose, ils sont cependant privilégiés - du fait de leur coût élevé et du risque d'ostéoporose qu'ils entraînent - dans les endométrioses fortement algiques ou récidivantes lorsque les traitements hormonaux évoqués précédemment sont insuffisamment efficaces ou mal tolérés, en préparation ou éventuellement en suite de chirurgie, ou en préparation à une fécondation in vitro.

- Molécules utilisées

-#gt; Nafaréline

Elle est présentée sous forme de solution endonasale (Synarel) administrée en traitement journalier continu - même si la patiente est enrhumée. Outre un risque d'irritation de la muqueuse nasale, au demeurant réduit, ce schéma thérapeutique peut favoriser l'oubli répété de la prise du médicament, avec un risque d'ovulation et de grossesse.

En cas de grossesse pendant le traitement, la patiente doit être avertie du risque de survenue d'une fausse couche. Pour autant, les agonistes de la GnRH ne se sont pas révélés tératogènes.

-#gt; Leuproréline et triptoréline

Ces deux analogues de la GnRH sont administrés par voie parentérale, sous forme à libération prolongée (tous les 28 jours ou tous les 3 mois selon le dosage), en initiant le traitement en tout début de cycle.

La leuproréline (Enantone) présente l'avantage d'une administration possible par voie sous-cutanée, moins douloureuse que la voie intramusculaire, seule possible avec la triptoréline (Décapeptyl).

Des métrorragies sont possibles le premier mois de traitement. Au-delà, les saignements sont anormaux (les règles sont totalement supprimées à partir du deuxième mois) et doivent toujours faire rechercher une lésion organique associée.

- Effets secondaires

Outre l'exacerbation transitoire des symptômes de l'endométriose (douleurs pelviennes, dysménorrhée), les analogues de la GnRH entraînent logiquement, après quelques semaines de traitement, des symptômes semblables à ceux de la ménopause : bouffées de chaleur (plus de 80 % des patientes), sueurs, céphalées, sécheresse vaginale et dyspareunie, réduction du volume mammaire, asthénie transitoire et myalgies, rares réactions allergiques.

L'hypoestrogénie est également responsable d'une déminéralisation osseuse notable, expliquant que le traitement par des agonistes de la GnRH soit limité à six mois, sans possibilité de renouveler la cure. Un apport suffisant en calcium améliore la récupération de la déperdition osseuse en 12 à 15 mois. L'association à un diphosphonate est parfois prescrite hors AMM.

Ces effets indésirables caractéristiques de l'hypoestrogénie peuvent être réduits - même s'ils s'avèrent persister - par l'association continue ou séquentielle d'un stéroïde sexuel (add-back therapy sous forme orale ou topique). Cette association améliore surtout les bouffées de chaleur. Son effet sur la déperdition osseuse nécessite des doses d'estrogènes beaucoup plus importantes, qui demandent une surveillance clinique étroite.

Dans la pratique, on peut ainsi proposer l'association d'un progestatif, d'un estrogène ou d'une combinaison estroprogestative, de façon directement concomitante de celle de l'agoniste de la GnRH, ou au 28e jour lorsque l'hypoestrogénie devient significative au plan clinique.

Ces protocoles sont nombreux, parfois difficilement comparables ; toutefois, aucun d'entre eux ne semble actuellement susceptible d'être spécifiquement privilégié.

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES TRAITEMENTS DE L'ENDOMÉTRIOSE ?

TRAITEMENT CHIRURGICAL

C'est le traitement de référence en cas d'endométriose associée à une stérilité.

Coelioscopie

Un geste chirurgical par coelioscopie peut être effectué sitôt le diagnostic (lui-même coelioscopique) confirmé.

La cavité abdominale est préalablement distendue par injection de gaz. Le chirurgien procède à l'examen visuel direct des lésions grâce à un endoscope introduit par une petite incision (quelques millimètres) de la paroi abdominale ou à travers le cul-de-sac de Douglas, puis à l'excision des lésions siégeant notamment sur le péritoine et les ovaires par électrocautère, laser ou bistouri ultrasonique.

En sectionnant les adhérences, il rend leur mobilité aux organes du petit bassin (ovaires, trompes, utérus, intestins, vessie). Les kystes ovariens sont excisés ou traités au laser.

En cas de lésions digestives ou de la vessie, le traitement se pratique après laparotomie.

Chirurgie radicale

La chirurgie radicale est la seule qui soit réellement curative. Elle est réservée aux patientes dont la symptomatologie pelvienne n'est pas améliorée par la simple excision des implants endométriosiques et qui, évidemment, ne souhaitent plus de grossesse.

A la suite d'une hystérectomie et/ou d'une salpingo-ovariectomie, un traitement estrogène de substitution peut être entrepris. Le traitement progestatif en continu doit être administré conjointement au traitement estrogène car le tissu résiduel peut croître et une hyperplasie ou des tumeurs malignes peuvent être observées si les estrogènes sont administrés isolément.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La stratégie thérapeutique dépend du stade de l'endométriose et du désir de grossesse de la patiente, sans qu'il y ait de véritable consensus.

Désir de grossesse

Les données concernant l'évaluation des différents traitements sur la fertilité sont très controversées, les essais cliniques étant pour la plupart anciens et peu comparables entre eux. Après chirurgie, le traitement médical par Danatrol ou analogue de la GnRH ne semble pas améliorer le taux de grossesse. En pratique, la stratégie thérapeutique suit ces grandes lignes.

-#gt; Si l'endométriose est légère à modérée, le traitement est d'abord chirurgical, et l'excision des foyers d'accès aisé est effectuée lors de la première coelioscopie de diagnostic. Le traitement médical postopératoire ne semble pas indiqué car il ne favorise pas les chances de grossesse ultérieures, et retarde d'autant le moment de la conception.

-#gt; Si l'endométriose est plus évoluée (stade III ou IV), le traitement chirurgical est parfois précédé d'un traitement de trois mois par analogue de la GnRH pour diminuer les lésions et faciliter leur exérèse, ou suivi de ce même traitement pour éradiquer les lésions résiduelles. En l'absence de grossesse dans les mois qui suivent l'intervention, une technique de procréation médicale assistée est proposée.

Endométriose douloureuse

Chez la femme jeune, la chirurgie d'exérèse des lésions est pratiquée lors de la coelioscopie de diagnostic. En cas d'endométriose modérée à sévère, elle peut être complétée par un traitement par analogue de la GnRH. Le relais est ensuite pris par un traitement frénateur (progestatifs, estroprogestatifs...).

Les dysménorrhées peuvent être limitées par administration d'un traitement symptomatique non spécifique.

Des méthodes de traitement alternatives peuvent être utilement proposées aux patientes : assistance psychologique, aide à la gestion du stress, acupuncture (réduction des effets indésirables des traitements, traitement de la douleur).

Chez la femme plus âgée, ne souhaitant plus de grossesse et souffrant d'endométriose sévère, une chirurgie d'exérèse totale (utérus, ovaires et lésions sous-péritonéales) peut être envisagée.

PERSPECTIVES

Un antagoniste de la GnRH, le cétrorélix (Cétrotide, indiqué dans la prévention de l'ovulation prématurée lors des stimulations ovariennes contrôlées), fait l'objet d'essais cliniques dans le traitement de l'endométriose.

En revanche, la goséréline (Zoladex) est utilisée pour traiter l'endométriose dans de nombreux pays. Une extension d'AMM en France n'est pas à l'ordre du jour, même si la molécule est effectivement active sur cette pathologie.

Par Denis Richard et Philippe Azarias

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

« Ne pas surestimer l'endométriose de la jeune fille »

Pierre Opinel, gynécologue, praticien hospitalier (hôpital d'Aix-en-Provence)

A partir de quel âge peut-on souffrir d'endométriose ?

L'endométriose est une pathologie qui peut aussi concerner les jeunes filles dès la puberté. Toutefois, c'est une maladie surestimée chez la jeune fille réglée dont beaucoup de dysménorrhées ont été étiquetées « endométriose ». Il faut être très prudent sur le diagnostic. Annoncer à une jeune fille de 20 ans qu'elle a une maladie corrélée à des problèmes de fertilité ne peut se faire qu'avec des arguments indéniables.

Faut-il alors réaliser systématiquement une coelioscopie ?

La coelioscopie ne se fait pas à n'importe qui et n'importe comment. La suspicion du diagnostic repose sur le trépied « interrogatoire, examen clinique et échographie ». La symptomatologie douloureuse est au premier plan avec des douleurs plutôt en seconde partie des règles. Ensuite le toucher vaginal et l'échographie permettent de retrouver certaines lésions. En fonction des résultats, la coelioscopie est ou non réalisée, précédée ou pas d'un traitement par analogues de la GnRH. Chez la jeune fille, lorsque l'on n'a rien trouvé de notable ni à l'examen clinique ni à l'échographie, on ne réalise pas de coelioscopie. Pour calmer les dysménorrhées, on prescrit une contraception orale classique ou en continu.

Dr Pierre Opinel, interrogé par Christine Julien

CONSEILS AUX PATIENTES

Inciter à consulter

-#gt; Les dysménorrhées, les douleurs pelviennes cycliques ou non et les dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels) ne sont pas une fatalité. Elles sont anormales et nécessitent une consultation gynécologique. Près de 50 % des femmes souffrant de dysménorrhées n'ont jamais consulté pour ce motif et 40 % recourent à l'automédication.

-#gt; Incitez ces patientes à consulter un gynécologue. L'endométriose souffre d'un diagnostic tardif (6 à 10 ans en moyenne). Elle toucherait 5 % des femmes en période d'activité génitale et une femme sur dix entre 30 et 40 ans.

Rassurer sur la maladie

-#gt; La stérilité n'est pas systématique.

Attention aux informations qui circulent parfois sur les méfaits de l'endométriose, notamment sur la stérilité qu'elle provoquerait systématiquement ! Certes, l'infertilité est rencontrée chez un grand nombre de patientes, mais il n'est pas justifié qu'une femme atteinte se pense automatiquement stérile. L'endométriose réduit la fertilité, mais beaucoup de femmes traitées mènent à terme les grossesses souhaitées. En cas de recours à une FIV, le stade de l'endométriose et le type des lésions n'ont pas d'influence sur le résultat de la procréation médicale assistée.

-#gt; Les récidives ne sont pas inéluctables.

Le traitement, qu'il soit chirurgical, médical ou mixte, permet dans la plupart des cas de traiter les lésions et de soulager la douleur des endométrioses légères à modérées.

Choisir la bonne période du cycle

Consulter le gynécologue, débuter le traitement ou réaliser les examens (échographie et coelioscopie) ne se font pas à n'importe quel moment du cycle.

- Consultation chez le gynécologue : en cas de dysménorrhée ou de dyspareunie, l'examen gynécologique se réalise en période menstruelle. Pratiqué à n'importe quel moment du cycle, il méconnaîtrait deux tiers des endométrioses-maladies ! L'examen clinique, sensible et spécifique, comprend un toucher vaginal, rectal, un examen bimanuel de l'utérus et un examen au spéculum.

- Instauration du traitement hormonal :

-#gt; s'assurer de l'absence de grossesse ;

-#gt; analogues de la GnRH : à débuter dans les 5 premiers jours du cycle ;

-#gt; progestatif ou pilule monophasique : débuter le 1er jour des règles ;

- réalisation des examens : l'échographie est pratiquée plutôt en première partie du cycle tandis que la coelioscopie sera réalisée juste après les règles - sauf cas d'urgence dû à la rupture d'un kyste.

Préparer une coelioscopie

-#gt; L'hospitalisation dure en moyenne 72 heures. En cas de laparotomie ou de complications, ce délai peut s'allonger.

-#gt; Conseiller aux femmes de se raser le pubis à domicile (pour éviter un rasage à sec à l'hôpital), d'emporter des vêtements amples (le gaz carbonique laisse un ventre gonflé), de prévoir une culotte basse (afin que l'élastique ne vienne pas appuyer sur les incisions de la coelioscopie) et des serviettes périodiques.

Accompagner le traitement

-#gt; Rappeler les enjeux : le traitement vise à mettre au repos la fonction ovarienne (arrêt des règles), quelques mois au moins, afin que le tissu endométriosique s'atrophie et que la douleur disparaisse.

-#gt; Signaler que la carence oestrogène induite par les traitements a souvent une répercussion notable sur l'humeur.

-#gt; Les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale induites par les analogues de la GnRH sont similaires à une ménopause classique. Conseillez un gel vaginal lors des rapports sexuels.

-#gt; Lors d'un traitement par progestatifs, les troubles oculaires (perte de vision, diplopie ou taches lumineuses) et l'apparition de céphalées nécessitent la suspension du traitement et une consultation médicale. Surveiller également l'association avec les inducteurs enzymatiques qui diminuent l'efficacité du traitement (anticonvulsivants, barbituriques...). Une protection solaire maximale est recommandée en cas d'antécédent de chloasma.

-#gt; Avec les analogues de la GnRH, prévoir une contraception mécanique le premier mois. Une exacerbation passagère des symptômes est possible, ainsi que la survenue de saignements le premier mois.

-#gt; Avec la nafaréline, poursuivre l'administration nasale biquotidienne, même en cas d'obstruction nasale. L'utilisation d'un vasoconstricteur nasal est possible 30 minutes après la pulvérisation de l'analogue. En cas d'oubli de plusieurs doses, une ovulation peut se produire. La grossesse éventuelle comporterait un risque d'avortement.

Garder une écoute attentive

-#gt; Conseillez une nouvelle consultation si la patiente se plaint d'effets indésirables inattendus ou d'effets s'avérant plus déplaisants qu'elle ne le prévoyait (bouffées de chaleur...).

-#gt; Un accompagnement psychologique ou associatif peut être intéressant : la maladie (douleurs parfois invalidantes), une éventuelle stérilité, les effets secondaires des médicaments perturbent la vie de ces femmes au long parcours douloureux.

Le partage des expériences de chacune grâce aux associations permet bien souvent à ces patientes de mieux participer aux décisions médicales.

Par Christine Julien

POUR EN SAVOIR PLUS

ASSOCIATIONS

Endofrance

17, allée des Eguerêts, 95280 Jouy-le-Moutier

http://www.endofrance.org

Depuis trois ans, cette association française de lutte contre l'endométriose essaye d'apporter une aide psychologique aux malades notamment grâce à un réseau de représentantes en région, de favoriser le développement de l'information et de soutenir la recherche. Le site de l'association présente, outre un descriptif de la maladie, un point de synthèse sur l'endométriose et l'infertilité, des témoignages, un lexique, de nombreuses références médicales et associatives ainsi qu'un forum de discussion. Le comité scientifique de l'association regroupe six médecins très impliqués et reconnus dans le traitement de l'endométriose, qui signent des articles exclusifs pour l'association, publiés sur le site. Un site à conseiller à toutes les femmes concernées.

INTERNET

Le versant professionnel de Gyneweb

http://www.pro.gyneweb.fr

Sur le site Pro.gyneweb dédié à la gynécologie (version professionnelle du site grand public Gyneweb), accessible à tous les professionnels de santé après inscription, l'endométriose ne pouvait être ignorée. Alain Audebert présente sur près de 200 pages une synthèse sur les endométrioses (histologie, épidémiologie, anatomopathologie, diagnostic, coelioscopie...), où toutes les théories sont analysées.

Un seul regret : la partie concernant le traitement médicamenteux est trop succincte.

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ

- Enantone LP 3,75 : une injection sous-cutanée toutes les 4 semaines faite par une IDE. Changer de site d'injection chaque mois.

- Agréal : prendre avec un verre d'eau. Respecter la fenêtre thérapeutique de 10 jours.

- Ponstyl : prendre avec un verre d'eau au cours du repas, uniquement en cas de douleurs pelviennes, sans dépasser 6 par jour.

- Veinamitol : diluer le contenu du sachet dans un verre d'eau. Prendre au milieu du repas.

Diagnostic différentiel

- Les kystes non endométriosiques sont éliminés la plupart du temps par l'échographie. Le kyste hémorragique se présente de façon proche mais la répartition des échos est différente.

Le cancer de l'ovaire peut être un diagnostic différentiel du kyste endométriosique lorsque celui-ci présente des végétations ou des cloisons. Le couplage du Doppler couleur à l'échographie montre alors l'absence de vascularisation endokystique ou des végétations. La tomodensitométrie peut aider dans les formes atypiques vues à l'échographie.

- L'infécondité peut avoir différentes origines. C'est la coelioscopie qui assoit le diagnostic si la stérilité n'est pas expliquée par d'autres facteurs (tubaires, ovulatoires, utérins...).

- Les douleurs pelviennes ont des causes multiples : pariétales, rhumatologiques, infectieuses chroniques ou psychosomatiques. Orienté par l'examen clinique à la recherche de nodules douloureux, le diagnostic est confirmé par la coelioscopie.

L'endométriose interne ou adénomyose

Définie par la présence ectopique de foyers d'endomètre, enchâssés dans le myomètre, elle est surtout découverte en période de préménopause. Elle est souvent une séquelle de la chirurgie gynécologique.

- Jusqu'à une période récente, le diagnostic était posé après hystérectomie. L'anatomopathologie trouve un utérus augmenté de façon harmonieuse, le plus souvent aux dépens de la face postérieure. La profondeur de la pénétration endométriale atteint les deux tiers internes.

- Les signes sont hémorragiques dans 60 % des cas : ménorragies d'aggravation progressive, avec anémie, résistantes aux traitements hémostatiques ou progestatifs et aux traitements chirurgicaux de l'endomètre.

On peut observer une dysménorrhée primaire et aggravée ou une dyspareunie.

Elle est asymptomatique dans 35 % des cas.

- L'examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume. Le diagnostic paraclinique repose sur l'hystérographie, l'échographie et plus rarement l'hystéroscopie.

- Le diagnostic différentiel est celui des ménométrorragies : fibromes, hyperplasie, polypes. En postménopause, on doit éliminer avant tout un cancer de l'endomètre.

Encore mal connue, l'adénomyose semble pouvoir bénéficier dorénavant d'un diagnostic plus précoce. Elle conduisait il y a peu quasiment toujours à l'hystérectomie. On peut penser que dépistée plus tôt, les patientes pourront bénéficier d'un traitement moins mutilant, médical ou endoscopique.

Examens complémentaires

- Imagerie par résonance magnétique

L'IRM est indiquée pour le diagnostic des formes profondes sous-péritonéales ou sous-adhérentielles qui échappent à la coelioscopie. Elle aide à l'évaluation de l'atteinte vésicale, rectale ou de la cloison rectovaginale, et à celle des traitements. Elle permet également de différencier l'endométriose du kyste dermoïde.

- Hystérosalpingographie

Elle donne des signes indirects d'endométriose : utérus en parasol évocateur d'adhérences, isthme en baïonnette de la sclérose des utérosacrés, rétention ampullaire ou image cernant une tuméfaction ovarienne. Elle est indispensable dans le cadre d'un bilan de stérilité pour vérifier la perméabilité tubaire (obstruction partielle ou totale) et retrouve parfois des lésions proximales à type de diverticules, polypes ou dilatations.

- Explorations particulières à certaines localisations

La recherche des formes sévères rectosigmoïdiennes requiert lavement baryté, rectoscopie et coloscopie qui autorisent certaines biopsies. Mais la muqueuse est rarement envahie ; l'échoendoscopie endorectale, qui combine échographie et endoscopie, permet alors de visualiser les nodules utérosacrés ou ceux de la cloison rectovaginale.

Urographie, cystoscopie avec biopsie précisent une suspicion d'atteinte de l'appareil urinaire.

Contre-indications absolues

Danazol

- Thrombose évolutive ou antécédents de maladie thromboembolique.

- Insuffisance rénale ou cardiaque sévère.

- Porphyrie.

- Insuffisance hépatique, hépatite chronique ou récente.

- Hémorragie génitale pathologique d'étiologie non précisée.

- Tumeur androgénodépendante.

- Galactosémie congénitale, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.

Progestatifs (sauf Duphaston)

- Accidents ou antécédents d'accidents thromboemboliques veineux (phlébite, embolie pulmonaire).

- Accidents ou antécédents thromboemboliques artériels (en particulier infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).

- Altérations graves de la fonction hépatique.

- Hémorragies génitales non diagnostiquées.

Duphaston

- Galactosémie congénitale, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.

Analogues de la GnRH

- Hémorragie génitale pathologique d'étiologie non précisée.

Prise en charge de la douleur

La douleur gynécologique est le symptôme le plus explicite de l'endométriose. Elle n'est pas proportionnelle à l'étendue des lésions et peut être très invalidante.

En dehors des traitements visant à faire régresser les lésions, qui ont un effet antalgique à terme, la douleur liée à l'endométriose peut-être prise en charge par des antalgiques purs (paracétamol, codéine...) ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ponstyl, Antadys...).

La plupart des AINS se révèlent efficaces pour lutter contre les dysménorrhées, et peuvent suffire à soulager les stades légers d'endométriose. Ils sont alors prescrits dès le début des douleurs jusqu'à disparition des symptômes.

Tous les AINS sont contre-indiqués en cas d'antécédent d'allergie ou d'asthme déclenché par une substance proche (aspirine, autre AINS...). De plus, même en l'absence d'antécédents d'allergie, les patientes souffrant d'un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique ou à une polypose nasale présentent plus de risque de manifestation allergique que la population générale. Chez ces patientes, les AINS peuvent déclencher une crise d'asthme et doivent être administrés avec précaution.

Les AINS sont également contre-indiqués en cas d'ulcère gastroduodénal en évolution, d'insuffisance rénale ou hépatique.

Donner les bonnes informations

-#gt; Les douches vaginales et l'utilisation de tampons périodiques n'augmentent pas le risque d'endométriose.

-#gt; Les risques de transformation maligne des lésions endométriosiques sont quasiment nuls.

-#gt; L'administration d'un THS chez la femme ménopausée peut « réveiller » une endométriose jusqu'alors ignorée (il s'agit le plus souvent d'adénomyose).

-#gt; L'endométriose semble plus fréquente dans une population socio-économiquement favorisée, mais ce type de population consulte plus facilement donc est mieux dépistée.

-#gt; Toute douleur pelvienne n'est pas une endométriose.

-#gt; L'endométriose n'est pas toujours pathologique. Certaines lésions sont peu symptomatiques et n'entraînent ni douleur, ni altération de la qualité de vie.