La maladie de Lyme
Cahier formation
l'essentiel Rare mais répandue dans toute la France, la maladie de Lyme est une zoonose transmise à l'homme par des tiques. L'agent pathogène est une bactérie appartenant au genre Borrelia, présente dans les glandes salivaires des tiques. L'érythème chronique migrant caractérise la phase primaire de l'affection. Les stades 2 et 3 sont ensuite des complications de la maladie, respectivement précoces et tardives devenant chroniques. Il s'agit essentiellement d'atteintes neurologiques, cutanées, rhumatologiques et cardiaques. Le diagnostic clinique confirmé par la sérologie doit être fait au plus tôt. Le traitement de la maladie de Lyme repose toujours sur une antibiothérapie pendant deux à trois semaines. La doxycycline, l'amoxicilline, la ceftriaxone, le céfotaxime et l'érythromycine sont les principales molécules utilisées. Eviter les morsures de tiques demeure une mesure primordiale, en l'absence de vaccin efficace sur les souches européennes.
ORDONNANCE
Un amateur de randonnées souffrant d'arthralgies
Marc L., amateur de randonnées, souffre d'asthénie et d'arthralgies non soulagées par la prise d'AINS. Il consulte pour la seconde fois son médecin. Après un interrogatoire approfondi et un bilan sanguin, le diagnostic de maladie de Lyme en phase 2, est posé. Une céphalosporine de 3e génération est prescrite.
LE CAS
Marc L., 35 ans, 1,80 m, 72 kg, présente des arthralgies, des frissons et une asthénie un mois après son retour d'un voyage itinérant de quelques jours en zone forestière. La prise d'un traitement antalgique et anti-inflammatoire à base d'ibuprofène est un échec thérapeutique malgré une bonne observance. Il retourne consulter son médecin car ses douleurs se manifestent à nouveau après une accalmie d'une semaine. Lors de l'interrogatoire minutieux, le patient mentionne sa dernière randonnée en forêt. Il se souvient aussi avoir présenté à son retour une rougeur circulaire d'un diamètre de 10 cm à bordure externe rouge vif, à l'arrière de genou gauche, disparue spontanément en quelques jours. Il signale par ailleurs que ses douleurs au niveau des genoux sont associées à une légère altération de son état général et à des paresthésies. Le diagnostic de maladie de Lyme en phase 2 est confirmé par les analyses biologiques et sérologiques (le test ELISA est positif).
LA PRESCRIPTION
-#gt; Rocéphine IM : 2 g par jour en une seule injection par voie intramusculaire, par une IDE pendant 21 jours.
-#gt; Doliprane 500 mg : 1 à 2 comprimés 3 fois par jour. Espacer les prises d'au moins 4 heures. Ne pas dépasser 8 comprimés par jour.
-#gt; Voltarène 50 mg : 1 comprimé matin, midi et soir au milieu des repas, qsp 7 jours.
DÉTECTION DES INTERACTIONS
L'ordonnance ne comporte pas d'interaction médicamenteuse.
ANALYSE DES POSOLOGIES
Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.
AVIS PHARMACEUTIQUE
La borréliose ou maladie de Lyme est une infection due à un spirochète du genre Borrelia transmis par la morsure d'une tique. La bactérie se multiplie localement (peau) ou à distance (sang, liquide céphalorachidien...). Cette maladie se traduit par un érythème chronique migrant qui peut être suivi, quelques semaines ou mois plus tard, de manifestations neurologiques, cardiaques ou articulaires, notamment.
-#gt; Les diverses manifestations de la maladie de Lyme se traitent généralement avec succès par antibiothérapie. Celle-ci est d'autant plus efficace qu'elle est prescrite précocement. Il n'existe pas de consensus pour le traitement de la maladie de Lyme en France.
-#gt; La présence de paresthésies et d'arthralgies intenses au niveau des genoux et la chronologie des symptômes montrent que Marc L. est en phase 2. Cela justifie la prescription d'une céphalosporine de 3e génération, la ceftriaxone, administrée par voie injectable, plutôt que celle de l'amoxicilline utilisée en phase primaire.
INITIATION DU TRAITEMENT
-#gt; Après une morsure de tique, une antibioprophylaxie n'est envisagée que chez la femme enceinte et les enfants en bas âge. Autrement, le traitement de la maladie de Lyme n'est mis en place qu'à l'apparition des signes cliniques caractéristiques de la pathologie.
-#gt; Au stade initial, le diagnostic de cette zoonose est fondé sur les signes cliniques et sur l'interrogatoire du patient. Il ne nécessite pas de confirmation biologique. Les tests sont réservés aux cas pour lesquels la suspicion de maladie de Lyme est forte.
-#gt; Les examens biologiques utilisent des techniques sérologiques indirectes : le test ELISA, malgré des résultats peu spécifiques, le Western-Blot pour confirmer ELISA. La mise en culture pour rechercher la bactérie dans un liquide pathologique et la PCR sont difficiles à mettre en oeuvre en routine.
-#gt; Les objectifs de l'antibiothérapie sont :
- l'éradication de B. burgdorferi au niveau des articulations et du système nerveux central (SNC) ;
- la prévention de toutes les complications et leur passage à la chronicité : les manifestations rhumatologiques, cardiaques (pouvant nécessiter une hospitalisation), neurologiques, oculaires.
-#gt; La prise en charge thérapeutique dépend du stade de la maladie qui évolue en trois phases aux symptômes caractéristiques.
Le choix se porte sur une molécule antibiotique qui se distribue dans les tissus-cibles (peau, articulations, SNC), possède une activité bactéricide rapide, sans toxicité.
En phase secondaire, comme dans le cas de Marc L., 2 g de ceftriaxone sont injectés en IM ou en IV pendant 21 jours. L'AMM préconise de débuter le traitement à l'hôpital puis de le poursuivre en ville.
Le traitement symptomatique par diclofénac et paracétamol a été prescrit à cause de l'intensité des douleurs.
SUIVI DU TRAITEMENT
Dans tous les cas, l'optimisation du traitement de la maladie de Lyme est conditionnée par l'adhésion au traitement. En cas d'inobservance, la maladie évolue vers la phase tertiaire. Une surveillance clinique doit être instaurée par le médecin traitant pour s'assurer de la régression des manifestations cliniques, en particulier les signes neurologiques.
Pour Marc L., une consultation est prévue à la fin du traitement. Plus tard, le suivi dépend de la persistance éventuelle des symptômes voire de leur aggravation potentielle.
Lors de la dispensation de l'ordonnance, il faut s'assurer que Marc L. n'a pas d'antécédent d'allergie aux pénicillines en raison du risque d'allergie croisée avec les céphalosporines (dans 5 à 10 % des cas), qu'il a une fonction rénale normale, qu'il n'a pas de contre-indication physiologique à la prise d'AINS (asthme, antécédents d'allergie).
VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS
-#gt; Rocéphine IM (ceftriaxone)
- Céphalosporine de 3e génération, bêtalactamine.
- Indiqué dans le traitement des infections sévères dues aux germes sensibles à la ceftriaxone, notamment la maladie de Lyme disséminée lors de la phase précoce et la phase tardive.
- Pour la maladie de Lyme, la posologie adulte est de 2 g par jour en une injection intramusculaire. La durée habituelle de 14 jours de traitement peut être portée à 21 jours dans
les formes sévères ou tardives.
-#gt; Doliprane 500 mg (paracétamol)
- Antalgique de niveau I, antipyrétique.
- Indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à modérée et/ou des états fébriles.
- Chez l'adulte, la posologie journalière usuelle est de 1 à 2 comprimés par prise, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures au minimum.
En cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée jusqu'à 4 g par jour.
-#gt; Voltarène 50 mg (diclofénac)
- Anti-inflammatoire non stéroïdien du groupe des acides arylcarboxyliques.
- Indiqué notamment dans le traitement symptomatique de courte durée des arthralgies.
- Lors du traitement des poussées aiguës de rhumatismes, la posologie chez l'adulte est de 150 mg soit un comprimé, trois fois par jour, pendant une durée de sept jours au maximum.
CONSEILS AU PATIENT
La guérison définitive est corrélée à une observance rigoureuse du traitement. Le respect des posologies et de la durée du traitement est impératif. L'absence d'amélioration rapide est un motif de nouvelle consultation.
Supporter les injections
- La dilution de la poudre de Rocéphine IM dans un solvant à base de lidocaïne permet de réduire une douleur importante au point d'injection. Celle-ci peut aussi être minimisée en injectant chaque moitié de la dose de Rocéphine en deux points musculaires.
- Contacter le médecin en l'absence d'amélioration et en cas d'apparition de tout symptôme inhabituel (intolérance digestive, apparition de taches, érythèmes de réaction allergique...).
La survenue d'un épisode diarrhéique peut être symptomatique d'une colite pseudo-membraneuse (rare) qui impose l'arrêt immédiat du traitement et la mise en place d'une autre antibiothérapie.
- Respecter le calendrier des examens cliniques et biologiques établi par le médecin.
- Signaler le traitement à tout autre médecin consulté.
Soulager les douleurs
- Eviter la prise simultanée de salicylés lors du traitement par le diclofénac, les AINS étant inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines protectrices de la muqueuse gastrique. Le respect du plan de prise permet d'éviter l'apparition d'effets indésirables.
- Consulter à nouveau le médecin si les arthralgies persistent au-delà de sept jours. Le traitement prolongé par un AINS peut nécessiter la prise d'un protecteur gastrique pour prévenir l'apparition de lésions gastroduodénales.
Se protéger lors d'une prochaine randonnée
Mettre en garde Marc L. afin qu'il soit vigilant lors de ses prochaines randonnées.
- Eviter les morsures de tiques
Les tiques sont présentes dans l'herbe et les broussailles des forêts. Elles se logent sur les animaux à sang chaud et l'homme qui passent à leur portée. La meilleure prévention contre les tiques est donc d'éviter leurs morsures.
- Eviter les endroits infestés de tiques (bois, hautes herbes), surtout pendant la période estivale.
- Rester au centre des sentiers lors des promenades.
- Débroussailler autour des maisons et des jardins.
- Porter des vêtements adéquats : chemises à manches longues, pantalons, bottes. Bien rentrer le bas des pantalons dans les chaussettes ou les bottes, la chemise dans le pantalon.
- Préférer les vêtements de couleur claire de façon à voir les tiques rapidement.
- Vaporiser un répulsif sur la peau et/ou un insecticide sur les vêtements.
- Examiner soigneusement son corps après une balade (aine, ceinture, plis surtout).
- Protéger les animaux de compagnie avec des insecticides.
- Emporter une trousse de pharmacie (pince à épiler, alcool, pansements...) et des produits insecticides en forêt.
- Enlever une tique en sécurité
- Retirer une tique le plus rapidement possible pour réduire le risque de transmission de la maladie.
- Utiliser une pince à épiler ou une pince spéciale tiques. Pour faciliter le retrait de la tique, on peut appliquer un peu de vaseline, puis laisser agir trois minutes avant de retirer avec une pince à épiler. La tique doit être tirée au plus près de la peau, lentement, sans jamais l'écraser. Puis désinfecter soigneusement à l'alcool la zone de morsure.
- Il faut éviter absolument d'asperger la tique d'éther, d'alcool, de pétrole..., de la brûler avec une cigarette ou de l'écraser. Ces moyens conduisent en effet la tique à régurgiter toutes ses bactéries, virus, toxines dans le corps humain ; le risque infectieux serait donc augmenté.
Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, M. Farines, S. Balmont et le Pr J. Calop, CEEPPPO, CHU de Grenoble
PATHOLOGIE
Qu'est-ce que la maladie de Lyme ?
La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme est une maladie infectieuse, non contagieuse. Elle est due à une bactérie du groupe des spirochètes, Borrelia burgdorferi.
Les tiques du genre Ixodes sont les vecteurs de cette zoonose.
Redécouverte dans le Connecticut, aux Etats-Unis, en 1975, la maladie de Lyme est une zoonose transmise à l'homme par une piqûre de tique infectée par Borrelia burgdorferi. Acariens parasites, ces tiques appartiennent au genre Ixodes. Les spirochètes du genre Borrelia sont portés par un très grand nombre d'animaux, allant des petits mammifères aux plus gros, comme le gibier, ainsi que les reptiles et les oiseaux. Tous ces hôtes sont des réservoirs plus ou moins importants de la bactérie.
ÉPIDÉMIOLOGIE
-#gt; C'est essentiellement dans l'environnement forestier que se trouvent les tiques vectrices de borréliose, d'où le risque important de contamination pour les personnes qui y travaillent et les adeptes de randonnées en forêt.
-#gt; La contamination est plus fréquente entre le printemps et le début de l'automne. Selon l'Institut Pasteur, le pourcentage de tiques infectées dans la moitié nord de la France varie de 2 à plus de 20 %.
-#gt; La distribution de la maladie de Lyme est mondiale, en relation directe avec celle du vecteur qui nécessite un biotope tamponné et frais. Elle est actuellement la maladie à vecteur la plus fréquente aux Etats-Unis et dans certaines régions tempérées et froides de l'hémisphère Nord.
-#gt; En Europe, plus de 50 000 cas sont dénombrés chaque année avec, semble-t-il, un gradient positif d'ouest en est. Ainsi le nombre varie de moins de 5 pour 100 000 en Irlande à 325 pour 100 000 en Autriche. Cependant des poches de fortes endémies peuvent se trouver dans des zones de moyenne ou faible endémie comme dans le Sud-Berry (40 cas pour 100 000 en 1996).
-#gt; En France, le taux d'incidence varie de 10 000 à 27 000 cas annuels. L'ensemble du territoire est touché à l'exception de la petite bande côtière méditerranéenne et des reliefs (altitude supérieure à 1 000-1 200 m). Le gradient serait décroissant du nord au sud ainsi que dans les autres pays du sud de l'Europe.
-#gt; Les tiques vectrices de la maladie de Lyme diffèrent selon les zones : en Europe, il s'agit de Ixodes ricinus ; aux Etats-Unis, on trouve Ixodes scapularis et, dans 5 % des cas, Ixodes pacificus qui vient de Californie ; en Asie, c'est Ixodes persulcatus.
PHYSIO-PATHOLOGIE
- Plus la durée de fixation de la tique dans la peau est longue, plus le risque de transmission du spirochète, donc de la maladie de Lyme, à l'homme est grand. Il faudrait environ 24 heures de contact avec une tique infectée pour que les spirochètes soient transmis à l'homme.
- Après morsure par une tique infectée, le spirochète se trouvant dans la salive de la tique, la bactérie se multiplie localement au niveau de la peau. Elle peut ensuite gagner la circulation sanguine et se développer à distance dans le sang, le liquide céphalorachidien, le système nerveux, le liquide articulaire, le coeur...
- Elle n'est pas éliminée par phagocytose mais provoque une réaction immunitaire humorale avec un pic d'IgM entre la 3e et la 6e semaine de l'inoculation. Apparaissent ensuite des IgG à partir de la 6e semaine suivis d'une augmentation de leur taux en quelques mois, culminante vers le 3e ou le 4e mois. Dans certains tissus, Borrelia est capable de survivre pendant une dizaine d'années.
- La bactérie responsable de la maladie de Lyme, B. burgdorferi, correspond à un complexe d'espèces. Trois espèces sont pathogènes pour l'homme : B. burgdorferi stricto sensu aux Etats-Unis et en Europe, B. garinii et B. afzelli en Europe. Chacune aurait un lieu d'impact spécifique : B. burgdorferi stricto sensu se voit dans les manifestations arthritiques, B. garinii dans les troubles neurologiques, B. afzelii dans les manifestations cutanées tardives.
SIGNES CLINIQUES
-#gt; Une piqûre de tique est en général non douloureuse.
-#gt; Après une période d'incubation de 2 à 30 jours, la clinique évolue en général en trois phases : une phase précoce (parfois inapparente), puis le stade 2 d'infection disséminée précoce et enfin le stade 3 d'infection tardive avec des manifestations chroniques.
La phase primaire
-#gt; La phase précoce correspond à l'apparition d'un érythème chronique migrant (ECM) sur le site de la morsure.
-#gt; Une macule, ou papule, rouge et arrondie se propage de façon centrifuge (plus de 5 cm de diamètre, en moyenne 15 cm jusqu'à 65 cm), alors que le centre se décolore. C'est une lésion chaude et habituellement indolore. Elle guérit sans séquelles en 3 à 4 semaines. Elle siège le plus souvent au niveau des cuisses, du creux poplité, de la lisière du cuir chevelu.
-#gt; Véritable marqueur de la maladie, l'ECM est parfois associé à des signes généraux tels que de la fièvre, de l'asthénie, un malaise général, des maux de tête, des myalgies, des arthralgies, en fait un syndrome grippal.
-#gt; Beaucoup moins souvent sont retrouvés un gros foie, une grosse rate, une toux, un oedème testiculaire ou des troubles urinaires.
La phase secondaire
-#gt; La phase secondaire de dissémination de la bactérie dans l'organisme débute de quelques semaines à quelques mois après la morsure.
-#gt; Une fièvre inconstante s'accompagne de symptômes - neurologiques, ostéoarticulaires, dermatologiques ou cardiaques - associés de manière variée.
- Il peut s'agir de manifestations neurologiques, souvent révélatrices de la maladie. Elles peuvent être banales : céphalées, raideur de la nuque, pertes de mémoire, troubles de la concentration. Elles peuvent être plus marquées chez 15 % des malades non traités : méningites, polynévrites souvent très douloureuses, paresthésies, atteintes motrices périphériques avec paralysies, atteinte des nerfs crâniens avec paralysies faciales, atteinte centrale avec encéphalomyélite ou myélite.
- Des manifestations ostéoarticulaires surviennent dans 80 % des formes non traitées, après quelques semaines jusqu'à deux ans après le début de la maladie. Les arthralgies surviennent tôt au cours de la maladie, touchent une ou plusieurs articulations et durent quelques heures à quelques jours. Les arthrites vraies sont plus tardives et plus chroniques, évoluant sans rémission pendant de longs mois ou années. Elles touchent les grosses articulations, de préférence le genou.
- Un érythème chronique constitue une des manifestations dermatologiques, comme à la phase primaire.
- Rares en Europe, les manifestations cardiaques touchent 5 % des malades et interviennent dans les premières semaines. Ce sont principalement des troubles de la conduction, plus rarement des péricardites ou des myocardites avec des modifications électriques.
- Les manifestations oculaires et les atteintes pulmonaires sont peu fréquentes.
La phase tertiaire
Survenant des années après l'ECM, le stade 3 de la maladie de Lyme se traduit par des atteintes dermatologiques telles qu'une acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer) ou un lymphocytome cutané bénin, des atteintes neurologiques avec des affections démyélinisantes du système nerveux central, des troubles de l'humeur et/ou de la mémoire et des atteintes rhumatologiques, celles du stade 2 devenues chroniques.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic doit être précoce en raison des complications survenant en l'absence de traitement.
-#gt; Il est au début exclusivement clinique. Il découle d'un interrogatoire précis sur l'éventualité d'antécédents de piqûre de tiques et sur la recherche des zones susceptibles d'avoir retenu des tiques infectées (cuir chevelu, plis de l'aine, poils du pubis, dos des jambes très poilues, creux poplité). Il repose aussi sur la recherche d'un érythème migrant.
-#gt; L'association de signes neurologiques, rhumatologiques et cardiaques doit faire penser à une maladie de Lyme et réaliser immédiatement un sérodiagnostic (diagnostic indirect).
- Le sérodiagnostic est peu sensible. Il est positif dans 30 à 40 % des cas pendant l'érythème chronique migrant, puis dans 60 à 70 % en phase de régression.
Il existe des faux positifs dus à d'autres spirochètes en particulier l'agent de la syphilis.
- L'immunofluorescence indirecte ou une technique ELISA, plus sensible et plus spécifique pour les IgM, permettent de détecter les IgM et les IgG développés contre les antigènes de B. burgdorferi présents dans le sérum prélevé.
- Un ELISA positif associé à des signes cliniques typiques impose le traitement. A l'opposé, un ELISA négatif ne doit pas pousser à d'autres examens. Seul un ELISA douteux impose la réalisation d'un Western-Blot pour distinguer les antigènes des différentes espèces de Borrelia par leur poids moléculaire.
- La sérologie dans le liquide céphalorachidien ou le liquide articulaire évoque beaucoup plus sûrement le diagnostic mais ne peut l'exclure s'il est négatif.
-#gt; La mise en évidence de Borrelia sur milieu de culture (diagnostic direct) est difficile et peut demander plusieurs mois.
-#gt; La PCR (amplification génétique) est beaucoup moins performante que pour d'autres infections bactériennes.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
-#gt; La vitesse de sédimentation est normale en général.
-#gt; Les enzymes hépatiques et les LDH sont augmentées transitoirement à la phase précoce surtout.
ÉVOLUTION
Si la lésion initiale guérit, cette évolution spontanée favorable est parfois trompeuse car, en l'absence de traitement et suivant l'espèce de spirochète en cause, différents tissus peuvent être envahis.
-#gt; Ainsi les signes tardifs et chroniques, de gravité variable, parfois très invalidants, décrits ci-dessus, peuvent apparaître. Sous traitement antibiotique, l'amélioration des douleurs neurologiques est souvent spectaculaire.
-#gt; La cicatrisation des lésions induites par les bactéries peut demander des mois voire des années.
Les lésions des tissus neurologiques, articulaires et cardiaques sont souvent irréversibles et très invalidantes.
Par le Dr Béatrice Paillat
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter la maladie de Lyme ?
La nécessité d'un traitement de la maladie de Lyme, quel que soit le stade de la maladie, est justifiée par la présence constante de Borrelia burgdorferi. Il s'agit d'un traitement antibiotique, qui doit être instauré indépendamment des signes cliniques de l'infection.
LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
-#gt; Le manque de recul par rapport à la connaissance de la maladie fait que le traitement de la maladie de Lyme est encore aujourd'hui mal codifié. Ceci s'explique par le fait que les études in vitro sont difficiles à mener, la spirochète perdant certains de ses plasmides et fréquemment sa pathogénicité lors de la culture. De plus, les études in vivo randomisées et construites avec une méthodologie satisfaisante sont peu nombreuses. Néanmoins la synthèse des différentes données de la littérature permet d'établir des recommandations dont l'efficacité thérapeutique doit être validée en Europe, la majorité des études étant américaines, donc les souches peuvent être différentes.
-#gt; In vitro, Borrelia burgdorferi est sensible aux cyclines et notamment à la doxycycline, à l'amoxicilline, à la ceftriaxone, au céfotaxime ainsi qu'à l'érythromycine. Elle est modérément sensible à la pénicilline G et à l'oxacilline. Enfin, elle est résistante aux aminosides, aux quinolones et à la rifampicine.
-#gt; A partir de ces données de sensibilité, l'objectif de la stratégie thérapeutique est d'obtenir une bonne diffusion générale, en particulier dans le liquide céphalorachidien, ainsi qu'une bonne tolérance.
-#gt; L'hospitalisation d'un patient dépend de la gravité des signes cliniques qu'il présente.
-#gt; L'indication « maladie de Lyme » apparaît explicitement dans les monographies de certains antibiotiques seulement.
- Ainsi l'amoxicilline est indiquée dans le traitement de la phase primaire et de la phase primosecondaire (érythème chronique migrant associé à des signes généraux : asthénie, céphalées, fièvre, arthralgies...) de la maladie de Lyme.
- La ceftriaxone est indiquée en pratique hospitalière dans la maladie de Lyme disséminée lors de la phase précoce avec méningite (stade secondaire) et de la phase tardive avec manifestations neurologiques et articulaires (stade tertiaire) et, en pratique de ville, à la poursuite des traitements débutés à l'hôpital.
- La doxycycline est indiquée dans les infections à spirochètes (maladie de Lyme, leptospirose).
L'érythème chronique migrant
-#gt; Le traitement de la phase précoce, au stade d'apparition de l'érythème chronique migrant, requiert une administration antibiotique par voie orale. Il amène habituellement une guérison rapide et permet de prévenir les autres complications.
-#gt; Les traitements les plus efficaces semblent être la doxycycline (Vibramycine N, Doxygram...), l'amoxicilline (Clamoxyl, Hiconcil...) et le céfuroxime axétil (Zinnat, Cépazine...). L'azithromycine (Zithromax) paraît constituer également une alternative intéressante, notamment par son schéma thérapeutique court.
-#gt; En revanche, l'efficacité plus douteuse de l'érythromycine à ce stade et la voie parentérale exclusive de la ceftriaxone relèguent ces deux médicaments aux indications de deuxième intention.
-#gt; Les échecs thérapeutiques s'expliquent généralement par une durée de traitement trop courte, des posologies trop faibles ou bien une diffusion méningée insuffisante, alors que le passage neurologique de la bactérie a été précoce.
-#gt; Le traitement de l'enfant de moins de 8 ans est superposable à celui de l'adulte, avec néanmoins une contre-indication aux tétracyclines et l'utilisation de posologies pédiatriques.
Les phases 2 et 3
-#gt; Le traitement des phases 2 (infection disséminée précoce) ou 3 (infection tardive) se fait préférentiellement avec une céphalosporine de troisième génération.
-#gt; Ceftriaxone (Rocéphine) et céfotaxime (Claforan, réservé à l'usage hospitalier) présentent dans cette indication une efficacité comparable. Néanmoins, l'administration unique quotidienne de la ceftriaxone est un argument de choix au regard des trois administrations du céfotaxime.
L'efficacité du traitement
-#gt; L'efficacité du traitement antibiotique permet généralement une amélioration des symptômes observés lors des stades 1 et 2 de la maladie. En revanche, l'amélioration au stade 3 est beaucoup plus inconstante, les manifestations observées pouvant perdurer de manière chronique.
-#gt; La réinfestation par Borrelia burgdorferi est possible chez les patients ayant reçu précocement un traitement efficace, mais il n'a pas été observé de nouvel épisode de maladie de Lyme chez les sujets ayant développé des anticorps.
Les manifestations neurologiques
-#gt; Si les manifestations neurologiques se limitent à des paralysies faciales, un traitement par voie orale, comme ceux préconisés dans la phase 1, peut tout à fait suffire du fait de l'évolution la plupart du temps favorable.
-#gt; Sinon, les manifestations neurologiques relèvent généralement d'un traitement injectable par la ceftriaxone à la posologie de 2 g par jour durant 14 jours. La doxycycline per os ne représente dans ce cas qu'une alternative de deuxième intention en cas d'allergie à la céphalosporine.
-#gt; Ce même traitement peut être utilisé pour les phases neurologiques tardives, ou bien substitué par le céfotaxime ou la benzylpénicilline (Pénicilline G Panpharma). Quelle que soit l'alternative retenue, la durée de traitement dans ce cas est poussée à trois semaines.
L'atteinte articulaire
-#gt; Pour traiter l'arthrite dont la manifestation est fréquente, il est possible d'utiliser la ceftriaxone ou la benzylpénicilline, sur une période variant de 14 à 21 jours.
-#gt; Dans le cas où un traitement par voie orale est préféré, le choix se porte sur la doxycycline ou l'amoxicilline, mais sur une durée de 30 jours.
-#gt; Il faut garder à l'esprit que la réponse thérapeutique peut être lente, et que la guérison complète ne peut survenir qu'après plusieurs mois. Il est possible d'utiliser les AINS classiques, aux doses habituelles, en traitement d'appoint.
Les manifestations cardiaques
-#gt; L'atteinte cardiaque avec des troubles de la conduction auriculoventriculaire impose l'hospitalisation en service spécialisé pour une surveillance cardiaque, et éventuellement la mise en place temporaire d'une sonde de stimulation.
-#gt; Le traitement antibiotique se révèle indispensable, avec toujours pour traitement de première intention la ceftriaxone ou la benzylpénicilline par voie parentérale pendant 14 jours.
-#gt; Il est possible d'opter pour un traitement per os en deuxième intention, soit par la doxycycline, soit par l'amoxicilline, et ce pour une durée de 14 à 21 jours.
-#gt; En cas d'atteinte sévère, il est possible d'y adjoindre un traitement corticoïde par voie orale. La prednisone (Cortancyl) est alors prescrite à la dose de 40 à 60 mg par jour.
Le cas particulier de la femme enceinte
-#gt; En raison du risque d'atteinte foetale pouvant conduire à une interruption thérapeutique de grossesse, le traitement antibiotique s'impose chez la femme enceinte.
La grossesse contre-indiquant les tétracyclines, le traitement repose sur une bêtalactamine.
-#gt; La voie parentérale est alors toujours privilégiée, sauf dans le cas d'un érythème chronique migrant pour lequel le traitement est constitué d'amoxicilline per os durant 21 jours.
LES MESURES PROPHYLACTIQUES
-#gt; Afin de prévenir les morsures de tiques, il est recommandé de porter des vêtements longs laissant apparaître le moins possible les zones cutanées découvertes. Les vêtements de couleur claire permettent de mieux repérer les tiques qui s'y déposent.
-#gt; Il est aussi recommandé d'appliquer un insecticide sur les vêtements et un répulsif sur les surfaces cutanées découvertes. Il faut aussi, question de bon sens, éviter les zones infestées par les tiques.
-#gt; Enfin, un examen minutieux du corps doit être pratiqué au retour de promenade.
-#gt; Quant aux mesures environnementales de contrôle, pour diminuer ou éradiquer les tiques ou leur réservoir, elles apparaissent difficiles.
LA VACCINATION
-#gt; Il existe deux vaccins utilisant la lipoprotéine de surface spécifique de Borrelia burgdorferi. Ils sont d'une efficacité satisfaisante vis-à-vis des souches provenant des différentes régions des Etats-Unis. En revanche, ils ne peuvent pas être utilisés en Europe où les souches sont plus diverses.
-#gt; Un nouveau vaccin incluant les souches européennes est en cours de développement. Cette vaccination présente un intérêt indiscutable pour les zones hyperendémiques et pour les professions exposées.
Par Frédéric Chauvelot
L'AVIS DU SPÉCIALISTE
« Les tiques sont aussi présentes en milieu urbain, sur les oiseaux, les chiens... »
Pr Daniel Christmann, chef du service des maladies infectieuses au CHU de Strasbourg
En cas de piqûre de tique chez un enfant de moins de trois ans, faut-il recommander une antibiothérapie systématique ?
Le choix thérapeutique chez le petit enfant se montre effectivement très limité. En prévention, les cyclines sont contre-indiquées. Si la morsure s'avère occasionnelle à la suite d'une promenade en forêt par exemple, l'antibiothérapie systématique peut se justifier pour plus de tranquillité. En revanche, je ne la recommande pas si l'enfant vit en permanence à la campagne ou dans une zone à risque car les morsures sont fréquentes et la prise d'antibiotique deviendrait permanente.
La maladie de Lyme peut-elle aussi sévir en milieu urbain ?
Bien sûr ! Les tiques sont transportées par les oiseaux en se fixant autour de leurs becs et sont donc colportées dans les jardins publics ou privés. De même, les chiens qui reviennent de promenade en campagne en déposent dans la propriété de leurs maîtres. Le conseil à donner est de bien tondre les pelouses pour garder un sol relativement sec. En effet, il faut aux tiques un degré d'hygrométrie suffisant (80 %) pour qu'elles prolifèrent.
Pr Daniel Christmann, interrogé par Myriam Loriol
CONSEILS AUX PATIENTS
Eviter les morsures de tiques
- Attention aux promenades en forêt !
La période des morsures se situe entre mai et septembre. Déconseiller les promenades hors des sentiers forestiers car les tiques se tiennent à l'extrémité des broussailles ou des herbes.
- Porter des vêtements protecteurs
-#gt; Les randonneurs mais aussi le personnel des Eaux et forêts, agriculteurs ou autres personnes travaillant en milieu forestier, doivent porter des chaussures montantes et veiller à recouvrir entièrement les bras et les jambes avec des vêtements resserrés aux poignets et aux chevilles.
-#gt;Recommander les couleurs claires pour mieux repérer les tiques qui se déplacent.
- Utiliser des répulsifs
Les répulsifs actifs sur les moustiques conviennent, en particulier le DEET. Appliquer le produit avant de partir mais renouveler aussi son application toutes les 4 heures. L'imprégnation des vêtements avec des aérosols spécifiques complète efficacement les mesures prophylactiques.
- Surveiller les animaux domestiques
De nombreux animaux domestiques (et sauvages) forment le réservoir de la maladie de Lyme. Ainsi les bovins, les chevaux ou les chiens peuvent être mordus par une tique adulte. Ils peuvent aussi abriter des larves et des nymphes et les transmettre à l'homme. Il faut donc recommander l'utilisation d'antiparasitaires dans les zones infestées. Les chiens de retour de promenade en forêt doivent subir une inspection et toute tique doit être enlevée le plus rapidement possible.
- Procéder à une inspection minutieuse
De retour d'une zone à risque, faire systématiquement la chasse aux tiques en observant plus particulièrement les plis (aisselles, genoux...), le cuir chevelu, le nombril et les zones génitales. Il est préférable, pour les professions fortement exposées, de se laver au gant de crin pour assurer l'élimination des larves et des nymphes (peu visibles à l'oeil nu).
Attention, les morsures de nymphes peuvent passer totalement inaperçues !
En cas de morsure avérée
- Retirer la tique au plus vite
La tique ne transmet la maladie qu'après un délai estimé à 24 heures, le temps nécessaire aux Borreliæ de migrer du tube digestif vers les glandes salivaires.
- Bannir l'utilisation d'éther
L'application d'éther induit une réaction de défense. La tique régurgite alors sa salive. Le risque de contamination bactérienne est donc plus important.
- Extirper correctement la tique
-#gt; Utiliser une pince à épiler préalablement désinfectée à l'alcool.
-#gt; Saisir la tête de la tique au plus près de la peau. L'application d'un peu de vaseline sur la tique (3 minutes avant) facilite le retrait.
-#gt; Tirer doucement pour enlever complètement la tique. Surtout ne pas l'écraser car les bactéries risquent de se répandre sur la peau.
-#gt; Eviter le contact direct des doigts avec la tique car de petites blessures favorisent la pénétration des bactéries.
-#gt; Laver ensuite à l'eau et au savon la zone de morsure avant d'appliquer un antiseptique type chlorhexidine ou Dakin.
- Faire preuve de vigilance
-#gt; Surveiller l'apparition d'une auréole rouge dans le mois qui suit la morsure et consulter le cas échéant.
-#gt; Demander un avis médical si des troubles divers apparaissent sans cause apparente plusieurs mois après une morsure : douleurs musculaires, inflammations articulaires surtout au niveau des genoux et des poignets, fatigue importante, vision double, anomalies du rythme cardiaque...
-#gt; Insister sur l'importance d'un traitement précoce.
- En cas de grossesse
La borréliose pouvant atteindre le foetus, orienter les femmes enceintes, quel que soit leur stade de grossesse, vers un médecin en vue d'instaurer une antibiothérapie.
Consulter au moindre doute
-#gt; L'apparition d'un érythème migrant ou d'une auréole rouge doit amener à consulter.
-#gt; La disparition de l'érythème ne correspond pas à la guérison.
-#gt; Des douleurs musculaires ou inflammatoires accompagnées de très grande fatigue sans étiologie évoquent la présence de la borréliose. Leur caractère nocturne et l'absence de réponse aux antalgiques et aux anti-inflammatoires sont des signes caractéristiques à prendre à compte.
Rassurer les patients
-#gt; L'administration d'antibiotiques à un stade précoce permet d'enrayer les symptômes de la maladie de Lyme et d'éviter sa progression.
-#gt; Les troubles neurologiques de stade 2, parfois impressionnants (paralysie faciale), disparaissent la plupart du temps sous antibiothérapie.
-#gt; Qui dit morsure de tique ne dit pas forcément maladie de Lyme, car moins de 20 % des tiques sont porteuses de la bactérie.
-#gt; Les douleurs et la fatigue peuvent perdurer plusieurs mois après un traitement antibiotique correct car la disparition des lésions est lente.
Respecter le traitement antibiotique
-#gt; Contacter un médecin si les symptômes ne s'améliorent pas.
-#gt; Eviter toute automédication durant la prise d'antibiotiques.
-#gt; Avec les cyclines : administrer les comprimés au cours d'un repas ; ne pas s'exposer au soleil en raison du risque de photosensibilisation.
-#gt; Les macrolides présentent de nombreuses interactions médicamenteuses dont des contre-indications formelles : avec le cisapride, les dérivés de l'ergot de seigle et les antihistaminiques H1 non sédatifs. La prise d'érythromycine doit avoir lieu de préférence avant les repas pour une meilleure absorption.
-#gt; Avec les céphalosporines : sous ceftriaxone, signaler la survenue d'un épisode diarrhéique pouvant révéler une pseudo-colite membraneuse. Le céfuroxime se prend toujours après les repas.
Par Myriam Loriol
POUR EN SAVOIR PLUS
ASSOCIATIONS
Les Nymphéas
71, avenue Lajarrige, 44500 La Baule.
Tél./fax : 02 40 11 06 80.
Site Internet : http://www.lesnympheas.org ; e-mail : infos@lesnympheas.org
L'association française pour la maladie de Lyme, Les Nymphéas, existe depuis 1998. Ses principaux objectifs : le recensement, l'aide et l'information des malades. Elle se bat pour que la maladie de Lyme, aux conséquences parfois invalidantes, et toutes les maladies transmises par les tiques soient mieux connues et mieux comprises en sensibilisant la population, le corps médical et les chercheurs. Elle demande que soit faite une prévention surtout dans les zones les plus à risque par des panneaux d'informations à l'entrée des sentiers forestiers, que les médecins soient formés, que soit créé un centre de soins spécialisé. Cette association est à l'écoute des patients et de leurs familles. Sur son site, outre la description de la maladie de Lyme, elle propose de nombreux témoignages de patients.
INTERNET
Maladies liées à la morsure des tiques en France
http://www.ifrance.com/maladies-a-tiques/
Ce site, élaboré par un médecin, s'intéresse à toutes les zoonoses transmises par les tiques. En cliquant sur « Pathologie » de la page d'accueil, se cachent huit affections liées aux morsures de tiques. Pour chacune sont détaillés l'épidémiologie, les manifestations cliniques (photos à l'appui), les modalités du diagnostic biologique, le traitement et la prévention.
Le chapitre sur la borréliose de Lyme propose également quatorze critères pour calculer un score de probabilité de maladie de Lyme.
Des tests de vérification des connaissances concluent chaque fiche. En cliquant sur « Epidémiologie », vous trouverez tout ce qu'il faut savoir sur les tiques. Enfin, les conseils de prévention et les adresses utiles sont nombreux.
La tique, son développement et la contamination
Le cycle de la tique, qui dure 2 à 4 ans, comporte trois stades : larve, nymphe, adulte. La transmission de Borrelia burgdorferi ne peut être due qu'à la larve, la nymphe ou la femelle adulte.
Une tique adulte femelle pond ses oeufs dans le sol. Au bout de un mois, des larves (taille : 1 mm) naissent, lesquelles, après 2 à 3 semaines, se fixent sur un hôte : l'animal, l'homme plus rarement. En un seul repas de 3 à 5 jours, la larve se nourrit du sang de ce dernier puis se transforme en nymphe. A son tour, la nymphe (taille : 1 à 2 mm) recherche un hôte 2 à 3 semaines après sa métamorphose. Elle fait à son tour un repas sanguin de 4 à 5 jours. Trois à cinq mois plus tard, la nymphe mue et se transforme en tique adulte sexuée. Seule la femelle tique se nourrit alors du sang d'un animal ou d'un homme. Elle mesure 3 à 4 mm. Après accouplement, elle se gorge de sang (taille d'un petit pois) puis pond 1000 à 15000 oeufs, se dessèche et meurt.
A tous les stades de sa vie, la tique peut se contaminer si le sang de l'hôte dont elle se nourrit contient Borrelia burgdorferi.
Diagnostic différentiel de la maladie de Lyme
- La fièvre, les maux de tête, la fatigue générale peuvent faire évoquer des affections virales.
- Les signes cutanés peuvent orienter vers un lupus.
- Les signes neurologiques évoquent souvent en premier une sclérose en plaques ou une maladie d'Alzheimer.
- Les arthropathies font penser à un rhumatisme articulaire aigu ou toutes sortes d'arthrites ou d'inflammations aiguës et chroniques qui touchent les articulations dont la polyarthrite rhumatoïde.
Contre-indications absolues
- Pénicillines : antécédents d'allergie aux pénicillines et mononucléose infectieuse (péni-A).
- Céphalosporines : antécédents d'allergie. Pour les formes destinées à la voie intramusculaire contenant un anesthésique local : allergie aux anesthésiques locaux, porphyries, bloc auriculoventriculaire non appareillé, choc cardiogénique, enfant #lt; 30 mois.
- Erythromycine : antécédents d'allergie.
- Azithromycine : antécédents d'allergie, galactosémie, déficit en lactase ou syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose.
- Doxycycline : antécédents d'allergie, enfant de moins de 8 ans et femme enceinte à partir du 2e trimestre de grossesse.
La place des corticoïdes
La corticothérapie n'a pas de place dans le traitement de la maladie de Lyme, à l'exception de trois situations précises :
- en cas d'atteinte cardiaque sévère,
- dans les formes d'évolution lente d'atteinte articulaire, en injections intra-articulaires,
- dans les atteintes oculaires sévères à type d'uvéites aiguës.
La posologie est établie en fonction de l'atteinte clinique et dépend du choix de la molécule.
Effets indésirables fréquents
- Benzylpénicilline : manifestations allergiques, encéphalopathies, hallucinations et convulsions à posologie élevée, douleurs et thrombophlébite locale au point d'injection.
- Amoxicilline : manifestations allergiques, éruptions cutanées maculopapuleuses, troubles digestifs.
- Céphalosporines : manifestations allergiques, troubles digestifs, élévation transitoire des transaminases, manifestations hématologiques.
- Erythromycine : nausées, vomissements, diarrhées, gastralgies.
- Azithromycine : manifestations allergiques, troubles digestifs.
- Doxycycline : troubles digestifs, photosensibilisa-tion, réactions allergiques.
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