Les mycoses génitales - Le Moniteur des Pharmacies n° 2477 du 15/02/2003 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 2477 du 15/02/2003
 

Cahier formation

l'essentiel Les mycoses vaginales sont très fréquentes chez la femme. La plupart sont dues à une levure, Candida albicans. Elles entraînent des leucorrhées blanchâtres et un prurit intense. Les modifications hormonales liées au cycle, une immunodépression, un diabète sucré ou une cure d'antibiotiques sont des facteurs favorisants. La plupart des mycoses sont des épisodes aigus bénins, mais 5 % sont des formes récidivantes. Le traitement de référence des mycoses vaginales est local, par ovules et crème. Une prise unique orale de fluconazole est parfois prescrite. En cas de mycose récidivante, un traitement systémique oral par antifongique azolé est instauré. Une contraception efficace est alors indispensable car le risque tératogène n'est pas exclu. L'utilisation du kétoconazole est limitée par son hépatotoxicité. Pendant l'épisode de mycose, une toilette avec un savon à pH neutre ou alcalin est conseillée.

ORDONNANCE

Une jeune femme sous antibiotique se plaignant de pertes vaginales

La survenue d'un prurit vulvaire et de pertes blanches au décours d'un traitement antibioti que initié pour une sinusite semblent consécutifs à une mycose vaginale à Candida albicans.

LE CAS

Mademoiselle Anne D., 20 ans, 52 kg, étudiante, consulte une gynécologue pour un prurit vulvaire et vaginal associé à des pertes blanches épaisses d'aspect grumeleux. Elle se plaint également d'une douleur lors des rapports sexuels ainsi que de brûlures lors de la miction, par contact de l'urine avec la muqueuse de la vulve. Elle signale d'autre part à la gynécologue qu'elle suit un traitement antibiotique par Orelox pour une sinusite bactérienne. Il lui reste deux jours de traitement.

Mademoiselle D. n'a pas d'autre antécédent médical, en particulier aucun antécédent de mycose vaginale.

Après examen gynécologique, le médecin suspecte une mycose vaginale à Candida albicans consécutive à l'antibiothérapie.

LA PRESCRIPTION

Ordonnance du gynécologue

-#gt; Gyn-Hydralin : toilette matin et soir pendant 2 semaines

-#gt; Monazol crème : 1 application par jour sur la vulve après la toilette. qsp 8 jours

-#gt; Monazol ovule : 1 ovule unique au coucher

Lors de la remise de l'ordonnance au pharmacien, mademoiselle D. demande une boîte de préservatifs.

DÉTECTION DES INTERACTIONS

Il n'y a pas d'interaction médicamenteuse ni dans cette ordonnance ni avec Orelox déjà prescrit. L'association Monazol ovule et Monazol crème permet une synergie entre les deux formes galéniques de l'antifongique. En effet, pour traiter les extensions vulvaires ou périanales de la mycose, il est recommandé d'appliquer localement une crème antifongique parallèlement au traitement par ovules antifongiques.

ANALYSE DES POSOLOGIES

Toutes les posologies de l'ordonnance sont correctes.

La durée du traitement antifongique externe, dans les indications gynécologiques, est de 8 jours.

Toutefois, le caractère chronique ou récidivant de la mycose pourrait nécessiter la poursuite du traitement. En cas de persistance des signes cliniques, un deuxième ovule de Monazol peut être prescrit à 7 jours d'intervalle.

AVIS PHARMACEUTIQUE

L'équilibre vaginal physiologique repose sur un écosystème fragile constitué essentiellement d'une abondante flore lactobacillaire, dite flore de Döderlein, dont l'équilibre dépend de facteurs hormonaux et physicochimiques comme le pH. La flore de Döderlein est en constante compétition avec la flore pathogène, le glycogène étant le même substrat métabolique pour ces deux flores. L'écosystème vaginal est déterminé par l'équilibre entre ces deux flores.

Une antibiothérapie générale par une céphalosporine de troisième génération, comme Orelox prescrit à mademoiselle D. pour sa sinusite, peut être responsable d'un déséquilibre de la flore vaginale. Les symptômes typiques associant prurit vaginal, avec ou sans prurit vulvaire, brûlure ou irritation (pouvant s'aggraver avec les rapports sexuels), pertes vaginales blanches, épaisses, adhérentes aux parois vaginales et pH inférieur à 4,5, sont en faveur d'une vaginite à Candida albicans.

L'ordonnance

- Le traitement de référence des vaginites à Candida est un antifongique local. L'association des deux formes galéniques de l'antifongique, Monazol crème et Monazol ovule, assure une éradication du Candida albicans. Par ailleurs, le choix d'une spécialité à administration unique comme Monazol favorise la compliance au traitement et permet d'éviter la récidive, principale complication de la mycose vaginale.

- L'administration d'un antifongique oral en dose unique (fluconazole, Beagyne) à la place de la forme locale est possible, mais n'est envisagée qu'en cas de problème d'acceptabilité de la forme ovule ou d'irritation vulvovaginale importante, car la forme orale a l'avantage de ne pas occasionner d'effets indésirables vaginaux (irritation locale). En revanche, elle présente un risque d'interactions médicamenteuses et éventuellement d'effet tératogène.

- La toilette avec Gyn-Hydralin, savon à pH alcalin, empêche la croissance des levures comme Candida albicans dans la sphère vaginale et calme l'irritation locale. Une fois l'épisode de mycose aigu passé, il n'est pas conseillé de poursuivre l'utilisation régulière du Gyn-Hydralin dont le pH n'est pas adapté à une utilisation quotidienne. Choisir un savon à pH neutre ou légèrement acide (le pH physiologique étant d'environ 5,5).

La demande de préservatifs

Les préservatifs et diaphragmes en latex présentent un risque de rupture au contact des excipients de l'ovule de Monazol. Lors de la délivrance, il convient de prévenir mademoiselle D. de la contre-indication qui existe pour son partenaire à utiliser des préservatifs le soir de la mise en place de l'ovule. De même une contraception locale spermicide risque d'être inactivée. Elle est déconseillée.

INITIATION DU TRAITEMENT

- Dès la découverte de l'infection, un traitement est mis en place habituellement sans examens complémentaires.

- Le prélèvement cervicovaginal avec culture n'est généralement pas effectué en examen de routine, mais il est demandé lors de récidives et/ou d'échecs thérapeutiques (vulvovaginites mycosiques récidivantes). Hormis la confirmation du diagnostic de mycose vaginale, l'intérêt de cet examen est de rechercher une autre infection, en particulier une maladie sexuellement transmissible pouvant être masquée par les symptômes de la mycose.

- Le médecin peut également prescrire un bilan sanguin (recherche d'une infection par le VIH, d'une syphilis, d'une hépatite B...) et parfois un examen urinaire (recherche d'une infection à Chlamydiæ).

SUIVI DU TRAITEMENT

- La mycose vaginale est rarement source de complications, mais elle peut récidiver. Au-delà de quatre épisodes par an, on parle de mycose récidivante.

Les facteurs favorisants la récidive sont :

- une prise incorrecte du médicament antifongique,

- une forme résistante du Candida,

- l'existence d'un diabète ou d'un déficit immunitaire qu'il faudra éventuellement dépister,

- l'existence d'un foyer digestif de candidose pouvant être à l'origine d'une vulvovaginite récidivante.

- Pour améliorer l'observance, la prescription d'un antifongique en ovule à prise unique est justifiée pour traiter une infection à Candida non compliquée. Une irritation locale avec sensation de brûlure ou exacerbation du prurit peut être un effet indésirable de l'ovule de Monazol. Elle disparaît spontanément.

- Le respect des conseils d'hygiène permet d'éviter les récidives.

- Aucune étude n'a démontré l'intérêt de la prise en charge thérapeutique concomitante du ou des partenaires non symptomatiques en cas de candidose.

CONSEILS À LA PATIENTE

PLAN DE PRISE CONSEILLÉ -#gt; Gyn-Hydralin : effectuer la toilette intime en utilisant la solution pure, comme un savon, puis rincer abondamment. -#gt; Monazol crème : appliquer la crème sur la vulve après la toilette par Gyn-Hydralin. -#gt; Monazol ovule : introduire l'ovule profondément dans le vagin, de préférence en position allongée.

Bien choisir son savon gynécologique

La toilette intime effectuée avec Gyn-Hydralin (pH alcalin 8,5) est destinée à calmer le prurit et à éviter la prolifération de Candida. Une fois la mycose traitée, l'utilisation de Gyn-Hydralin ne doit pas être poursuivie. Elle doit être relayée par un gel lavant nettoyant qui respecte la flore vaginale et ne modifie pas le pH physiologique naturellement acide de la muqueuse vaginale (pH = 5,5).

Une toilette sans excès

Bannir les toilettes excessives et les injections vaginales. Attention à l'utilisation trop rapprochée de produits décapants ou inadaptés qui ne respectent pas l'écosystème vaginal.

Eviter la macération

Préférer les douches aux bains, sécher soigneusement la région vulvaire. Eviter les endroits chauds et humides (piscines, hammams...), porter des vêtements amples et des sous-vêtements en coton bien rincés.

Lutter contre la contagion

Se laver souvent et soigneusement les mains, en particulier après tout contact avec les parties génitales.

Disposer d'affaires de toilettes et de linge de maison personnels (savon, serviettes de toilette, sous-vêtements, draps...).

Eviter les rapports sexuels pendant le traitement et jusqu'à guérison. Ne pas utiliser de préservatifs ou de diaphragmes en latex en même temps que l'ovule.

Pendant les règles

Ne pas interrompre le traitement et eviter l'utilisation de tampons.

Pour éviter les rechutes

Traiter les éventuels foyers associés (cutané, périanal, intestinal).

Reconsulter rapidement en l'absence d'amélioration. Un deuxième ovule de Monazol peut être prescrit à sept jours d'intervalle.

Traitement antibiotique

Poursuivre le traitement par Orelox selon le schéma initial.

Contacter le médecin en l'absence d'amélioration de la sinusite et en cas d'apparition de tout symptôme inhabituel (intolérance digestive, apparition de taches sur la peau, érythèmes) ou de réaction allergique.

La survenue d'un épisode diarrhéique intense peut être symptomatique, de façon exceptionnelle, d'une colite pseudo-membraneuse qui impose l'arrêt immédiat du traitement et la mise en place d'une antibiothérapie adaptée après coloscopie.

Signaler le traitement à tout autre médecin consulté afin d'éviter les interactions médicamenteuses.

VALIDATION DU CHOIX DES MÉDICAMENTS

-#gt; Gyn-Hydralin (glycocolle)

- Solution alcaline (pH 8,5) antiprurigineuse.

- Indiquée dans le traitement symptomatique des prurits génitaux d'origine infectieuse.

- S'utilise comme un savon, en lavage externe avec rinçage abondant, matin et soir pendant 10 à 14 jours.

-#gt; Monazol crème (sertaconazole)

- Antifongique de la classe des imidazolés actif sur les levures du genre Candida et Malassezia furfur, les dermatophytes, les streptocoques et les staphylocoques.

- Indiqué dans le traitement local des infections cutanéo-muqueuses à Candida et à dermatophytes, notamment dans les vulvites et balanites.

- La posologie est de une application par jour sur les lésions avec débord sur 1 centimètre, après lavage avec un savon alcalin et séchage des lésions.

- La durée de traitement est de 8 jours pour les infections gynécologiques.

-#gt; Monazol ovule (sertaconazole)

- Antifongique de la classe des imidazolés.

- Indiqué dans le traitement local des infections à Candida de la muqueuse vaginale.

- La posologie est de un ovule le soir au coucher, en administration unique, introduit profondément dans le vagin de préférence en position couchée. Un deuxième ovule peut être administré à 7 jours d'intervalle en cas de persistance des signes cliniques.

Prévenir la patiente

L'utilisation de préservatifs en latex est contre-indiquée pendant le traitement par Monazol ovule.

Par L. Chorfa-Bakir-Khodja, M. Farines, A. Karabba et Pr J. Calop CEPPPO, CHU de Grenoble

PATHOLOGIE

Qu'est-ce qu'une mycose génitale ?

Les mycoses génitales sont en grande majorité dues à une levure, Candida albicans. Elles sont caractérisées chez la femme par un prurit vulvaire et des leucorrhées blanchâtres. La majorité d'entre elles sont bénignes, mais 5 % sont des formes récidivantes.

EPIDÉMIOLOGIE

On estime que 75 % des femmes présenteront au moins une fois durant leur vie un épisode de mycose vaginale. C'est une cause majeure de consultation gynécologique. Pathologie bénigne, 5 % de ces mycoses vaginales présenteront des récidives fréquentes et entreront alors dans le cadre des candidoses vulvovaginales récidivantes, définies par quatre épisodes par an. Ces cas de récidives incessantes sont responsables de perturbations psychosexuelles importantes.

Cette pathologie est beaucoup plus rarement décrite chez l'homme (voir encadré ci-dessous).

PHYSIO-PATHOLOGIE

Candida albicans est une levure commensale des tractus génital et digestif. Elle présente un dimorphisme : une forme sporulée ( blastopores), peu pathogène, et une forme hyphale ou filamenteuse dérivant des blastopores dotée d'un important potentiel d'envahissement muqueux. La filamentation renforce l'adhérence à l'épithélium vaginal, contribue à l'inflammation locale par pénétration des couches superficielles et induit des dégâts cellulaires importants. Cependant, Candida albicans n'entraîne pas systématiquement de symptomatologie. Il est isolé dans 20 à 25 % des prélèvements de femmes asymptomatiques. Dans ces cas on trouve plus de formes sporulées que filamenteuses. Chez les patientes symptomatiques, l'intensité des symptômes n'est pas toujours corrélée à l'abondance de levures dans le vagin.

Le passage des formes latentes (blastopores) aux formes pathogènes (hyphales) et le polymorphisme clinique font envisager un mécanisme pathogénique complexe, conjonction de causes liées à la levure elle-même et aux défenses immunitaires de l'hôte.

Liées à la levure

-#gt; Les antigènes exprimés par la levure sous forme sporulée subissent une modulation antigénique quand la levure prend une forme hyphale. Cette variation permettrait aux formes hyphales d'échapper à la surveillance immunologique de l'hôte.

-#gt; Certaines souches de Candida sont suspectées de moduler leurs antigènes de surface en fonction de l'environnement. Les antigènes à présence fluctuante, en perturbant les systèmes de reconnaissance des cellules immunocompétentes, les rendraient totalement inefficaces.

-#gt; La synthèse d'enzymes protéasiques par le Candida albicans est un des facteurs les plus importants de sa virulence. Ces enzymes peuvent scinder plusieurs protéines dont certaines jouent un rôle important dans les défenses de l'organisme : immunoglobulines G et A. La production de protéinase est un élément fondamental de la colonisation, de la pénétration, de l'invasion de l'épithélium vaginal par le Candida albicans et de la sévérité de l'infection.

Liées aux défenses immunitaires de l'hôte

- Le rôle des hormones sexuelles

Il sera traité avec les facteurs de risque.

- Les facteurs immunitaires

Plusieurs indices laissent penser que Candida albicans peut provoquer une réaction d'hypersensibilité immédiate. En effet, aucune anomalie de l'immunité circulante n'a été mise en évidence dans les mycoses récidivantes ; en revanche, des perturbations de l'immunité à médiation cellulaire, spécifiques au Candida albicans, ont été décrites. La mise en évidence de modifications de l'hypersensibilité immédiate ont été les plus spectaculaires : augmentation des IgE vaginaux anticandidosiques, augmentation d'éosinophiles et de mastocytes dans la muqueuse vaginale. Leur présence explique la libération de médiateurs de l'allergie comme l'histamine, à l'origine des réactions cliniques : rougeur, prurit, oedème.

SIGNES CLINIQUES

Chez la femme, la vulvovaginite est d'apparition brutale. Elle associe plusieurs symptômes.

-#gt; Un prurit intense, permanent, réveillant la patiente et rendant les rapports sexuels insupportables (dyspareunie). S'y associent des leucorrhées inhabituelles et parfois des brûlures en fin de miction. Ces signes cardinaux sont de degrés divers selon les patientes.

-#gt; A l'examen gynécologique : la vulve est rouge. Le débord périnéal, anal ou du pli interfessier et des plis inguinaux, fréquent, se fait sous la forme d'un intertrigo érythémateux sec, aux bords émiettés, typiquement limité par une collerette desquamative.

-#gt; L'érythème vulvaire est humide, avec oedème des petites lèvres, fissures interlabiales ou périnéales. L'érythème vaginal, lui, est parsemé de leucorrhées d'aspect blanc grumeleux, non malodorantes.

-#gt; En cas de candidose récidivante, le diagnostic est moins évident lorsque les lésions prédominent sur le versant cutané. L'érythème bilatéral symétrique, sec ou érosif, confère à l'éruption un aspect eczématiforme, d'autant plus trompeur que les signes classiques de vulvite, vaginite et leucorrhée peuvent faire défaut et que le prélèvement vaginal est négatif dans 20 % des cas.

FACTEURS DE RISQUE

Ils sont souvent causes des récidives.

- Existence d'un foyer digestif

Beaucoup d'arguments biologiques et épidémiologiques battent en brèche cette responsabilité notamment dans la survenue des récidives. La supériorité des traitements mixtes associant traitement local de la mycose et traitement du foyer digestif par voie orale n'a pas été établie.

- Transmission sexuelle

Sa responsabilité au cours des récidives est minime. On n'a pas pu prouver l'intérêt du traitement du partenaire, sauf en cas de prépuce long ou serré et de balanite.

- Facteurs hormonaux

L'influence des hormones sexuelles sur la pathogénicité du Candida albicans est connue et complexe. Elle explique la fréquence des mycoses en phase lutéale du cycle. En revanche, il est démontré que les estroprogestatifs faiblement dosés n'ont aucune action favorisante. On ne doit pas suspendre une contraception orale peu dosée en cas de mycoses récidivantes.

- L'immunodépression

Les traitements immunodépresseurs, la corticothérapie à fortes doses ou les infections provoquant une immunodépression comme le sida induisent une perturbation de l'immunité cellulaire, avec comme conséquence une augmentation des mycoses génitales et aérodigestives.

- Le diabète sucré

L'hyperglycémie favorise les mycoses en augmentant la charge glycogénique de l'épithélium vaginal. S'y joignent des modifications immunitaires rencontrées au cours du diabète non équilibré. Il est cependant rare qu'un diabète se révèle par une mycose notamment récidivante. Il faut néanmoins penser à vérifier la glycémie.

- Les antibiotiques

Certaines familles comme les bêtalactamines et les tétracyclines favorisent le développement des mycoses vaginales, soit en agissant directement sur le passage des blastopores vers la forme hyphale (cyclines), soit en modifiant l'équilibre écologique par diminution des lactobacilles vaginaux. Ces derniers protègent contre les mycoses par une inhibition de la filamentation, une compétition spatiale pour l'adhérence des cellules vaginales et une compétition pour l'utilisation du glycogène vaginal. En cas de nécessité de ces prescriptions chez une patiente ayant des antécédents de mycose vaginale, il convient de prévenir la survenue d'une mycose par l'adjonction d'un antifongique local en fin de traitement antibiotique.

- Autres facteurs

Ils sont plus ou moins démontrés :

-#gt; Les dispositifs intra-utérins semblent ne favoriser que les vaginoses. Leur ablation ne s'impose pas.

-#gt; Le port de sous-vêtements synthétiques et de jeans serrés n'est pas un facteur de risque démontré. Le port de tampon hygiénique ne prédispose pas aux candidoses mais il est souvent mal toléré en cas de crise.

-#gt; Les savons classiques à pH trop alcalins sont déconseillés car ils ne respectent pas les lactobacilles des muqueuses. De même l'utilisation fréquente de bains moussants, de savons trop acides ou de savons antiseptiques trop détergents est à proscrire.

-#gt; L'usage du gant de toilette, surtout réutilisé et parfois siège de colonies, doit être abandonné au profit du lavage direct avec des mains propres.

COMPLICATIONS

La surinfection bactérienne d'une lésion candidosique aboutit à la formation d'un intertrigo bactériolevurique. L'épiderme est blanchâtre, décollé, laissant à nu une surface rouge et suintante. La présence d'une collerette de peau blanche, cernant des pustules érodées dont la coalescence aboutit au décollement épidermique, est caractéristique de l'infection bactériolevurique. Prurit et sensation de cuisson sont intenses. Tous les germes peuvent être retrouvés au prélèvement : streptocoques, entérocoques, Proteus, staphylocoques, corynebactéries, klebsielles...

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Un prurit vaginal peut avoir de multiples causes autres que les candidoses. Si les mycoses sont des maladies bénignes, il ne faut pas oublier qu'un prurit peut être l'unique symptôme de lésions précancéreuses ou cancéreuses. Il est donc important de préconiser un examen gynécologique ou dermatologique en cas de prurit résistant aux thérapeutiques antimycosiques habituelles, afin d'en vérifier l'étiologie.

Causes infectieuses

- Autre mycose

L'eczéma marginé de Hebra est dû à Trichophyton rubrum ou Epidermophyton floccosum. La tache érythémateuse est limitée par un bourrelet squameux. A l'examen direct, il existe des filaments mycéliens dans les squames. La culture en est plus lente ( 20 jours).

- Vaginose

Due au remplacement de la flore vaginale lactobacillaire par une flore anaérobie (Gardnerella vaginalis, Corynebacterium, Hæmophilus vaginalis), elle se caractérise par des sécrétions vaginales homogènes grisâtres, un pH supérieur à 4,5, un test à la potasse positif.

- Vulvovaginite à Trichomonas vaginalis (parasite)

Présence de leucorrhées grisâtres, mousseuses et aérées.

- Autres étiologies infectieuses

Elles sont plus rares. Le gonocoque donne des leucorrhées franchement purulentes jaune verdâtre. Chlamydiæ trachomatis donne peu de prurit puisqu'il touche plutôt les cellules cervicales.

- Gale et phtiriase

Le prurit est plus franchement pubien que vulvaire. Les sillons sont caractéristiques pour la gale. On note la présence de parasites et de lentes pour la phtiriase.

Affections dermatologiques

Les affections dermatologiques prurigineuses sont nombreuses. Elles ne s'accompagnent pas de symptomatologie vaginale, critère important de différenciation avec les étiologies infectieuses.

- Eczéma de contact

Erythème squameux dessinant les sous-vêtements.

- Dermite séborrhéique

Plaques des zones pileuses. Chercher d'autres localisations.

- Psoriasis

Plaque unique, bien délimitée. Rosée, lisse, brillante ou rouge sombre et squameuse. Chercher d'autres localisations.

- Lichen scléreux

Plaque blanche, sèche, brillante ayant perdu son élasticité au pincement.

- Vulvite sénile

Liée à la carence oestrogène. La vulve est pâle et sèche.

- Lichénification

La plus fréquente. Elle complique une dermatose préexistante. Rouge ou violacée, brillante avec quadrillage de surface.

Affections néoplasiques

Certaines se révèlent pas des lésions prurigineuses.

- Maladie cutanée de Paget

Femme âgée, plaque rouge, bien limitée, squameuse, prurigineuse d'évolution lente.

- Maladie de Bowen

Femme âgée. Lésion leucoplasique au début, lentement extensive puis érythroleucoplasique.

- Papulose bowénoïde

Femme plus jeune. Ce carcinome in situ donne une plaque polychrome, surélevée, faiblement prurigineuse.

- Cancer épidermoïde invasif

Plaque rouge, irrégulière, infiltrée avec érosions et ulcérations. Au moindre doute la biopsie s'impose.

Autres prurits

- Sans lésions

Rechercher un problème d'hygiène ou une maladie provoquant une sécheresse cutanée (hypothyroïdie).

- Prurit en recrudescence après les rapports sexuels

Son origine est complexe. Hormonal certes, il survient chez des femmes anxieuses ou ayant de réels problèmes sexuels. Le prurit est alors un moyen d'exprimer une souffrance morale ou relationnelle avec le partenaire.

Par le Dr Catherine Riniéri

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les mycoses génitales ?

Le traitement d'un premier épisode de mycose génitale repose généralement sur l'util isation d'antifongiques locaux. En cas de mycose récidivante, un traitement systémique par antifongiques per os accompagne la prise en charge des facteurs favorisants.

TRAITEMENTS LOCAUX

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement de référence d'un premier épisode de mycose génitale est local. Les antifongiques utilisés altèrent la perméabilité de la membrane fongique, stoppant la multiplication des levures responsables de l'infection. Les antifongiques azolés ont également une activité antibactérienne sur les bactéries Gram +.

Différentes formes galéniques à usage gynécologique (ovule, comprimé gynécologique, capsule vaginale, gel vaginal) sont disponibles.

Les ovules, capsules et comprimés gynécologiques sont placés au fond du vagin, le soir au coucher, en gardant une position allongée pendant un quart d'heure après leur mise en place pour faciliter la diffusion du principe actif.

La plupart des formes ovules sont contre-indiquées avec les préservatifs ou diaphragmes en latex en raison d'un risque de rupture de ces derniers. De même, l'utilisation de spermicide est déconseillée car le traitement vaginal est susceptible d'inactiver la contraception locale.

Si une vulvite ou une atteinte périanale est associée, on complète le traitement vaginal par l'application biquotidienne d'un antifongique en crème ou en émulsion.

Antifongiques azolés

Huit antifongiques azolés sont disponibles sous formes d'ovules gynécologiques : butoconazole, éconazole, fenticonazole, isoconazole, miconazole, omoconazole, sertaconazole et tioconazole.

La posologie est en général de un ovule le soir au coucher pendant trois jours consécutifs pour les formes classiques. L'observance est meilleure avec les formes à libération prolongée en administration unique. Le miconazole, molécule ancienne, existe également en dosage faible (Gyno-Daktarin 100 mg) qui nécessite un traitement long (7 à 14 jours).

En général, la tolérance est bonne. Des effets indésirables à type d'irritation locale, de sensation de brûlure et de prurit à l'introduction de l'ovule sont rapportés. Le prurit est plus fréquent avec les formes monodoses et survient dans 10 % des cas. La plupart de ces antifongiques azolés existent également en crèmes ou émulsions fluides qui peuvent compléter le traitement de l'extension cutanéomuqueuse de la candidose.

La guérison clinique est obtenue chez plus des trois quarts des patientes après un traitement local par antifongiques azolés bien conduit. L'éconazole (Gyno-Pevaryl), le fenticonazole (Lomexin) et le sertaconazole (Monazol) sont des spécialités non listées et peuvent donc être délivrées à l'officine sans prescription médicale. Toutefois l'initiation d'un traitement par antifongique local, surtout en cas de mycose récidivante, ne doit être mise en oeuvre qu'après un examen gynécologique et ne devrait donc pas relever du conseil officinal.

Un traitement inadapté par des antifongiques locaux peut être à l'origine d'un retard dans la prise en charge d'une infection génitale d'étiologie différente (bactérienne, parasitaire, cancéreuse...) et avoir des conséquences graves.

Polyènes

La nystatine et l'amphotéricine B sont les deux polyènes disponibles par voie vaginale. Mis à part Mycostatine comprimé vaginal, composé uniquement de nystatine et destiné spécifiquement aux candidoses vaginales, toutes les autres spécialités à base de polyènes sont des formes associées à un ou plusieurs antibiotiques (néomycine, polymyxine B ou tétracycline) et sont destinées aux vaginites à germes sensibles ou aux vaginites non spécifiques. La durée de traitement est de 12 à 20 jours. Chez la petite fille et l'adolescente, la forme « Polygynax Virgo » permet de remplacer la mise en place d'un ovule par l'instillation du contenu de la capsule vaginale pendant 6 jours.

Antiseptique iodé

La povidone iodée à usage gynécologique (ovule et solution gynécologique) est utilisée pour ses propriétés antifongique et antibactérienne. Un risque de surcharge en iode existe en cas d'utilisation prolongée. La solution vaginale est utilisée pure en usage externe, ou diluée pour les injections vaginales à l'aide du matériel adapté.

TRAITEMENTS ORAUX

OÙ AGISSENT LES ANTIMYCOSIQUES ? - Les antimycosiques azolés empêchent la transformation du lanostérol en ergostérol, constituant indispensable de la membrane plasmatique, entraînant une détérioration du Candida. - Les polyènes se fixent sur l'ergostérol de la membrane cytoplasmique. La levure arrête de se multiplier et meurt. - L'iode se fixe sur les protéines membranaires et sur certaines protéines enzymatiques du Candida, entraînant leur détérioration.

- Dans les épisodes aigus de mycose vaginale, le traitement de référence est un antimycosique local mais un traitement oral unidose est une alternative parfois utile.

- Dans les mycoses génitales chroniques, il n'existe pas de traitement de référence. Après avoir recherché les facteurs favorisants comme l'existence d'un diabète ou une infection par le VIH, un traitement per os par antifongique azolé à action systémique éventuellement associé à un antifongique local est conseillé.

- Les femmes en âge de procréer doivent impérativement utiliser un moyen de contraception efficace durant le traitement.

Le fluconazole

Le fluconazole est indiqué dans les mycoses aiguës en administration unique de 150 mg par voie orale (Beagyne). Après une prise orale, la concentration vaginale du fluconazole est élevée. C'est une alternative au traitement local qui peut être intéressante en termes d'acceptabilité et de commodité d'emploi. Elle a également l'avantage de ne pas provoquer d'effets indésirables vaginaux à type d'irritation locale, à l'inverse des azolés utilisés par voie locale. En revanche, le choix d'un traitement systémique présente plusieurs inconvénients majeurs : un risque d'interactions médicamenteuses multiples (le fluconazole est un inhibiteur enzymatique impliqué dans de très nombreuses interactions médicamenteuses), une hépatotoxicité potentielle et un éventuel risque tératogène imposant une contraception efficace. Des effets indésirables à type de nausées, céphalées et douleurs abdominales ont été rapportés chez 20 % des femmes traitées. L'efficacité clinique du fluconazole par voie orale n'est pas supérieure à celle d'un antifongique local. Le choix de la forme orale peut surtout être utile en cas d'irritation vulvovaginale importante.

Dans les candidoses récidivantes, le fluconazole est également indiqué, même si ce traitement n'est pas plus efficace que 8 jours de traitement par un antifongique local. Il peut être prescrit à raison de un comprimé à 150 mg par mois en période postmenstruelle, avec rapprochement des prises toutes les semaines ponctuellement si nécessaire. Une élévation anormale des enzymes hépatiques est possible et nécessite une surveillance en cas de traitements répétés.

Le kétoconazole

Le kétoconazole n'est pas indiqué en traitement des épisodes de mycoses vaginales aiguës. Il est utilisé dans les mycoses récidivantes, pendant 3 à 6 mois soit cinq jours par mois, soit trois jours par semaine, soit en continu tous les jours. La posologie usuelle est de 200 mg par jour, voire 200 mg deux fois par jour en traitement d'attaque, mais son utilisation reste limitée en raison d'une importante hépatotoxicité. Un dosage des transaminases tous les 15 jours est indispensable. Certains signes évocateurs d'une atteinte hépatique grave doivent alerter le patient et l'inciter à consulter : fièvre, fatigue, ictère, urines foncées, selles décolorées. Le kétoconazole doit être pris au cours d'un repas pour améliorer l'absorption et limiter les troubles digestifs fréquents (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées...).

Malgré un traitement bien conduit d'une durée de 3 à 6 mois, les rechutes sont fréquentes. Un soutien psychologique peut être nécessaire car la chronicité du problème peut altérer la qualité de vie.

L'utilisation des antifongiques systémiques doit être réfléchie. L'émergence de résistances pourrait en effet avoir des conséquences dramatiques pour le traitement des patients immunodéprimés atteints de mycoses profondes.

Antifongiques non résorbables

Ils visent à assurer la décontamination digestive qui pourrait être tenue pour responsable de mycoses récidivantes. L'administration per os d'antifongiques non résorbables (amphotéricine B, miconazole) dans le but d'éliminer un foyer digestif peut avoir un intérêt dans la prévention des épisodes de candidoses vulvovaginales secondaires à la prise d'antibiotiques, mais plus rarement dans la prévention et/ou le traitement des candidoses vulvovaginales récidivantes. Cette pratique est controversée.

CONSEILS D'HYGIÈNE

Ils sont primordiaux dans la prévention des rechutes.

- Pendant l'épisode de mycose aiguë, une toilette vaginale avec un savon doux à pH neutre ou alcalin est recommandée. Les savons antiseptiques, souvent acides, sont à éviter, car ils favorisent le développement des levures. Ils sont à réserver au traitement des mycoses compliquées de surinfection bactérienne.

- Eviter les vêtements serrés, synthétiques, les endroits chauds et humides (piscine...) qui peuvent favoriser la macération.

- Préférer les douches aux bains, et bien sécher la région vulvaire.

- Laver les sous-vêtements à 70°.

- Traiter parallèlement le (les) partenaire(s) uniquement symptomatique(s) par un antifongique sous forme d'émulsion fluide ou de crème à raison de 1 à 2 applications par jour jusqu'à régression des signes cliniques.

QUELLES SONT LES INTERACTIONS AVEC LES ANTIMYCOSIQUES ?

PERSPECTIVES

En matière de candidose vulvovaginale récidivante, plusieurs équipes de recherche s'orientent vers l'immunothérapie. La stratégie repose sur l'utilisation de certaines protéines de Candida albicans qui, se comportant chez le receveur comme des antigènes, pourraient induire au niveau vaginal la production d'anticorps anti-Candida albicans. Le receveur ainsi immunisé serait protégé contre une infection vaginale causée par cette levure. Les recherches en sont encore au stade de l'expérimentation animale.

Par Chrystelle Rey

CONSEILS AUX PATIENTES

Eviter l'automédication

-#gt; Tout symptôme évoquant une infection gynécologique tel que prurit, leucorrhées, douleur en urinant ou lors de rapports sexuels nécessite une consultation gynécologique afin de poser un diagnostic étiologique précis, et de pouvoir disposer d'un traitement adapté.

-#gt; Se méfier de probables « mycoses » dont les symptômes pourraient masquer une autre infection associée (MST).

-#gt; Ne pas s'automédiquer, surtout s'il s'agit de symptômes qui traînent ou récidivent.

Bien suivre le traitement

-#gt; Ne pas démarrer le traitement avant le prélèvement vaginal si celui-ci est prescrit.

-#gt; Introduire les ovules en position allongée au fond du vagin. En règle générale, les comprimés gynécologiques, au contraire des ovules, doivent être humidifiés avant d'être placés.

-#gt; Le traitement ne doit pas être interrompu pendant les règles, mais les tampons doivent être évités pendant le traitement car ils peuvent adsorber le principe actif. -#gt; Eviter les rapports sexuels, souvent douloureux, et dans tous les cas ne pas utiliser de préservatif ou de diaphragme en latex lors d'un traitement par ovules (risque de rupture).

Pas d'hygiène intime intempestive !

-#gt; Proscrire les douches vaginales et limiter la toilette locale à 2 fois par jour : une hygiène intime trop fréquente déséquilibre la flore microbienne du vagin.

-#gt; Eviter les savons acides qui favorisent la multiplication des levures. Préférer les savons alcalins ou des bains tièdes à base de bicarbonate de soude (une cuillère à soupe pour un demi-litre d'eau tiède) qui apaiseront les démangeaisons.

-#gt; Préférer les douches aux bains, et bien sécher la zone vulvaire.

-#gt; Bannir les gants de toilette et préférer une toilette manuelle.

Préférer le coton

Eviter le port de sous-vêtements synthétiques trop serrés ; choisir de préférence du coton et les laver à 70 °C. Eviter les endroits humides comme piscine ou jacuzzi.

En cas de grossesse

Rester vigilante au cours de la grossesse, la situation hormonale favorisant les candidoses.

Attention aux traitements antimycosiques : les traitements oraux sont contre-indiqués et beaucoup de traitements locaux déconseillés !

Si les récidives sont fréquentes

Penser à l'existence d'un foyer digestif qui nécessiterait un traitement par voie orale, et surtout à un diabète sous-jacent.

Certaines pilules pouvant favoriser le développement d'une mycose, le choix devra se porter sur une pilule faiblement dosée.

Chez les femmes sujettes aux candidoses vaginales, certains antibiotiques favorisant l'apparition de mycoses, la mise en place systématique d'un ovule antimycosique à la fin du traitement antibiotique est recommandée.

Chez la petite fille

Les infections génitales basses chez la petite fille sont le plus souvent dues à un défaut d'hygiène. Eduquer la petite fille dès le plus jeune âge à s'essuyer d'avant en arrière afin d'éviter la contamination par des germes fécaux.

En cas de récidives, évoquer la possibilité d'un corps étranger intravaginal.

Par Michèle Scali

L'AVIS DU SPÉCIALISTE

L'utilisation de savons d'hygiène intime est-elle conseillée ?

Dr Brideron, gynécologue-obstétricien, rédacteur pour « Gyneweb Grand public », chef de rubrique pour « Gyneweb professionnel »

Il faut distinguer les « produits d'hygiène intime », pour reprendre la terminologie en usage, et les « produits antiseptiques » en sachant que certains peuvent être classés dans les deux groupes.

Les produits antiseptiques s'emploient sur indication médicale ou sur conseil pharmaceutique en présence d'une infection plus ou moins prouvée et souvent en complément d'un traitement médicamenteux. Le pH du produit conseillé est essentiel : il doit être alcalin pour les infections mycosiques et acide pour les infections bactériennes. Il n'y a donc pas d'antiseptique gynécologique « universel » et le conseil doit être adapté au germe responsable ou tout au moins supposé.

Quant aux savons d'hygiène intime, je n'en recommande jamais l'usage systématique. Pour moi, c'est surtout une mode ! L'utilisation systématique de tous ces produits risque de favoriser les infections opportunistes et les réactions allergiques compte tenu de la composition de certains d'entre eux (parfums, colorants, etc.).

De plus, je ne crois pas que l'utilisation d'un produit spécial pour laver une région spéciale soit un comportement psychologique très heureux...

Dr Brideron, interrogé par Florence Bontemps

POUR EN SAVOIR PLUS

INTERNET

Toute la santé au féminin

http://www.gyneweb.fr

Le site Gyneweb comprend une partie baptisée « grand public », accessible à tous, dont le contenu est très riche, d'excellente qualité, souvent déjà très technique et nécessitant des connaissances médicales de base pour en apprécier pleinement l'intérêt. Rédigé par des spécialistes en exercice, le site aborde aussi bien les thèmes gynécologiques comme les douleurs pelviennes, les cancers génitaux, les MST, les troubles du cycle, que la grossesse, la contraception, la fertilité ou la sexualité. Chose rare sur le web grand public, les articles sont référencés de façon précise, avec la date des communications ou des publications médicales auxquelles ils font référence. Un dictionnaire des mots techniques est disponible sous le nom de « Gynedico ». Plus abordables pour le grand public, les « Fiches pratiques », destinées à répondre aux questions revenant le plus souvent (dans la partie « Foire aux questions »), sont, elles, rédigées dans un langage beaucoup plus accessible. Il est tout à fait possible de s'inscrire sur « Gyneweb Pro » pour obtenir des informations plus pointues, mais l'ensemble du site grand public fournit déjà de très amples renseignements sur toute la santé au féminin. Seul regret : les inévitables fenêtres de publicité qui s'ouvrent au démarrage du site...

LIVRES

Mieux comprendre la démarche thérapeutique en dermatologie

« Thérapeutique pour le pharmacien. Dermatologie ». Daniel Lambert, Jean-Paul Belon, éditions Masson

Voila un ouvrage concis spécifiquement destiné au pharmacien, qui regroupe la majorité des pathologies dermatologiques, en particulier les infections cutanées comme les candidoses. Pour chaque pathologie, la démarche thérapeutique du médecin est décrite avec soin, permettant de mieux comprendre le choix du traitement. Des exemples d'ordonnance et un chapitre consacré aux effets indésirables et contre-indications de tous les médicaments utilisés en dermatologie en font un ouvrage pratique.

Les candidoses génitales chez l'homme

Chez l'homme, l'infection par un Candida est beaucoup plus rare. Elle se traduit par une balanite postcoïtale. Une uréthrite y est parfois associée.

- La balanite se traduit par un érythème punctiforme ou diffus du gland et de la face interne du prépuce. Il apparaît dans les heures qui suivent un rapport sexuel avec une partenaire présentant une candidose vulvovaginale. Cette balanite prurigineuse, parfois douloureuse, s'efface spontanément en quelques jours s'il n'y a pas de nouveau rapport sexuel.

- L'uréthrite peut être aiguë (avec écoulement pseudo-hémorragique, mictions fréquentes et douloureuses) ou subaiguë (associant prurit et brûlures du méat).

L'examen du partenaire, qui devrait être systématique, est en pratique rarement fait.

Une contagiosité faible

Le caractère sexuellement transmissible de la candidose n'est pas toujours admis.

Chez les patientes ayant une vulvovaginite candidosique récidivante, le partenaire n'est retrouvé infecté par un Candida que dans 20 % des cas. Chez l'homme, l'infection ne se développe de façon durable que sur un terrain prédisposé. L'homme est le plus souvent asymptomatique. L'existence d'un phimosis, rétrécissement du prépuce, favoriserait cependant la réinfestation. La nécessité d'utiliser des préservatifs lors d'un épisode de mycose vaginale n'est donc pas prouvée.

Examens complémentaires

L'aspect clinique suffit en général à porter le diagnostic de candidose vaginale. La confirmation biologique repose sur la pratique du prélèvement vaginal, effectué à distance d'un traitement anticandidosique.

- L'examen direct confirme la présence de pseudo-mycélium, mieux vu après lyse cellulaire à la potasse. S'ils sont absents et qu'on ne trouve que des blastopores, ce n'est pas une candidose.

- La culture sur milieu de Sabouraud permet l'identification du type de levure en 24 à 48 heures (Candida albicans dans 85 à 90 % des cas, accessoirement, Torulopsis glabrata, Candida stellatoides, tropicalis, pseudo-tropicalis, krusei...).

- Une sensibilité aux antilevuriques peut alors être établie (antifongigramme).

Contre-indications absolues

- Antifongiques systémiques

-#gt; Grossesse et d'allaitement. Une contraception efficace est impérative chez la femme en période d'activité génitale.

-#gt; Fluconazole : enfant (car absence d'études).

- Antifongiques topiques

-#gt; Les formes vaginales sont contre-indiquées en association avec les préservatifs ou diaphragmes en latex dont ils peuvent provoquer la rupture.

-#gt; Butoconazole, fenticonazole, omoconazole, tioconazole : 1er trimestre de la grossesse (par précaution).

-#gt; Povidone iodée (en utilisation prolongée) : grossesse, allaitement.

-#gt; Associations contenant de la tétracycline : grossesse à partir du deuxième trimestre.

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